Support Service Worker (SSW) Biennial Qualification Form

Support Service Worker (SSW) Biennial Qualification Form     Participant, Common Law Employer, and SSW Information: Name of Participant:  _______...
Author: Hilary Caldwell
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Support Service Worker (SSW) Biennial Qualification Form

    Participant, Common Law Employer, and SSW Information:

Name of Participant:  ___________________________________________________PPL ID#: _________   

Name of Common Law Employer: _________________________________________________________   

Name of SSW being qualified: ____________________________________________PPL ID#: _________   

SSW Termination  If the SSW no longer works for you, please complete the termination information  below and return this page to PPL.  You do not have to complete the remaining  sections of the form.   

Last Date of Employment:       

Reason for Termination:    Failed to report to work for ____ days    Quit with verbal notice    Quit with written notice    No longer had work available for the SSW at time of separation (lay‐off)    Dismissed (fired) for the following reasons: ____________________________________   

  Signature of CLE: _____________________________________Date: ___________     

  Purpose of the Qualification Process: The biennial qualification requirement is specified in ODP’s approved Consolidated and Person/Family  Directed Support Waivers.  All SSWs are required to be qualified every two years regardless of how long  they have been hired and providing services to a waiver participant through the Vendor Fiscal/Employer  Agent (VF/EA) Financial Management Services Model.   Qualification Verification: By placing your initials for the following statements, you are confirming that the Support Service Worker  will continue to meet the following waiver standards and ODP qualification requirements.     1. The SSW will comply with Department standards related to provider qualifications.     SSW’s Initials:  _______  CLE’s Initials:  _______  2. The SSW is trained to meet the needs of the Participant; which includes, but is not limited to: communication, mobility, and behavioral needs.     SSW’s Initials:  _______  CLE’s Initials:  _______  

3. The SSW has been trained on the ISP and agrees to carry out ISP responsibilities.         SSW’s Initials:  _______  CLE’s Initials:  _______   

SSW Biennial Qualification Form v2.0 

 

Participant PPL ID#_________ SSW PPL ID#_________ 

 

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    Qualification Verification (continued):   The following TWO questions MUST be answered by checking the appropriate box.     

1. Is the SSW a Relative of the Participant?   

 

  YES, the SSW is a relative of the participant.  What is the  relationship of the SSW to the participant?        Spouse     Parent of an adult child     Stepparent of an adult child    Grandparent    Brother    Sister    Half‐Brother    Half‐Sister    Aunt    Uncle    Niece    Nephew    Adult child or stepchild of a     Adult grandchild of a         parent with an intellectual         grandparent with an         disability         intellectual disability        2.  Is the SSW a Court‐appointed Legal Guardian of the Participant?   

  NO, the SSW is not a relative  of the participant (for example,  friend, neighbor, hired SSW)   

 

  YES, the SSW is a Court‐appointed Legal Guardian. 

  NO, the SSW is not a Court‐

   

appointed Legal Guardian.   

   

Transportation: Will the Support Service Worker provide Transportation to the participant? 

  YES        NO   

If YES, the following must be submitted to Public Partnerships, LLC with this form:  1. A copy of valid Driver’s License showing state licensed under, license number, and  expiration date.  2. A copy of the current state Motor Vehicle Registration.  3. A copy of Automobile insurance certificates for all automobiles owned, leased, and/or hired  with policy numbers and expiration dates.  4. Date of last vehicle inspection: ________________ 

      SSW Biennial Qualification Form v2.0 

 

Participant PPL ID#_________ SSW PPL ID#_________ 

 

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    Support Broker Services (W7096)   If your SSW is being hired to provide support broker services: 

 You must submit documentation of training in principles of self‐determination, participant  directed services and person centered thinking (if assisting in planning meetings), training in  basic employment law, one year of experience in a management position with human resource  responsibilities, or have a degree in human resources.    Will the Support Service Worker provide Support Brokerage Services? 

  YES           NO   

If YES, the following section must be completed and documentation provided:   

Documentation for the following must be submitted to Public Partnerships, LLC with this  form.  Check the box to indicate documentation received, reviewed and attached.     

   Training in:    

The principles of self‐determination,   Participant directed services, and   Person centered thinking (if assisting in planning meeting). 

   

 

Documentation for one or more of the following must be submitted to Public Partnerships,  LLC with this form.  Check the appropriate box to indicate documentation, received,  reviewed and attached.     

 

   Training in basic employment law (this 

 One year of experience working in human 

training should include the following topical  areas: discrimination law, wage and hour law,  confidentiality and workplace safety). 

resources (this should include experience  recruiting, screening, interviewing and managing  employees). 

   

 

   One year of experience in a management 

 Certificate or degree in human resources 

position with human resource responsibilities.   

from an accredited post‐secondary academic  institution.   

                SSW Biennial Qualification Form v2.0 

 

Participant PPL ID#_________ SSW PPL ID#_________ 

 

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    Enhanced 1:1 Home and Community Habilitation or Enhanced 1:1 Respite:   If your SSW is being qualified to provide Enhanced 1:1 services under Home and Community Habilitation  or Respite, as authorized on the ISP:   You must submit a copy of the SSWs Nursing License and/or four year degree.   

       

Enhanced 1:1 Home & Community Habilitation Procedure Codes ‐ W7061  Enhanced 1:1 Respite Procedure Codes ‐ W7251, W7264, W8003, W8013 



Will the Support Service Worker provide Enhanced 1:1 Home & Community Habilitation or Enhanced 1:1  Respite? 

  YES        NO  If YES, the following section must be completed and documentation provided:  By placing your initials below, you are confirming that the CLE has received, reviewed and attached a copy of current Nursing License/degree documentation.     SSW’s Initials:  _______  CLE’s Initials:  _______  

What type documentation has been received, reviewed and attached?  

 

    Current Nursing License 

 Four year degree (copy of diploma) 

 

Enhanced 2:1 Home and Community Habilitation or Enhanced 2:1 Respite: “The provision of the service at a staff‐to‐individual ratio of 2:1 with at least one staff member who has  at a minimum a 4 year degree or who is a licensed nurse.  The second staff member must have at least a  high school diploma.”    If your SSW is being qualified to provide Enhanced 2:1 services under Home and Community Habilitation  or Respite, as authorized on the ISP:   You must submit a copy of the SSWs Nursing License and/or four year degree or high school  diploma.        Enhanced 2:1 Home & Community Habilitation Procedure Codes ‐ W7069    Enhanced 2:1 Respite Procedure Codes ‐ W7253, W7266, W8005, W8015       

Will the Support Service Worker provide Enhanced 2:1 Home & Community Habilitation or Enhanced 2:1  Respite? 

  YES        NO  SSW Biennial Qualification Form v2.0 

 

Participant PPL ID#_________ SSW PPL ID#_________ 

 

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    Enhanced 2:1 Home and Community Habilitation or Enhanced 2:1 Respite: (continued)   If YES, the following section must be completed and documentation provided:   

By placing your initials below, you are confirming that the CLE has received, reviewed and attached a copy of current Nursing License/degree documentation or High School Diploma.     SSW’s Initials:  _______  CLE’s Initials:  _______  

What type documentation has been received, reviewed and attached?  

 

 High school diploma 

    Current Nursing License      Four year degree (copy of diploma)   

    Criminal Background Checks: In accordance with the currently approved waivers, SSWs must:   Have criminal clearances as per 35 P.S. §10225.101 et seq. and 6 Pa. Code Chapter 15.     Have child abuse clearances (when the Waiver participant is under age 18) as per 23 Pa. C.S.  Chapter 63.    PPL is able to provide copies of criminal background checks to Common Law Employers upon request.      SSW Attestation: By signing this form, I do verify, that I have read and/or have had the Individual Support Plan read to me,  and I understand the requirements.  I attest that I shall report any change that may affect my  qualification status listed above or in the approved Waivers to my Common Law Employer within 5  business days of the change occurring.    Signature of the SSW or back‐up SSW:  ___  Date:        Common Law Employer Attestation: By signing this form, I do verify, that I have read and/or have had the requirements of the approved  waiver read to me, and I understand these requirements.  I verify that I will submit all required SSW  qualification documentation to the VF/EA.  I also verify that I am in compliance with the waiver  requirements.  I attest that I shall report a change in my SSW’s qualifications status, by submitting a new  Support Service Worker (SSW) Qualification Form to Public Partnerships, LLC within 5 business days of  being notified of the change.    Signature of Common Law Employer:  ___  Date:      SSW Biennial Qualification Form v2.0 

 

Participant PPL ID#_________ SSW PPL ID#_________ 

 

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