SUBGERENCIA DE CAPACITACION Y PUBLICACIONES
OBJETIVOS
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Reconocer los propósitos de la técnica de Investigación de Accidentes.
Describir el modelo cultural de causalidad de los Accidentes del Trabajo.
Aplicar el proceso de la Investigación de Accidentes.
Aplicar el método práctico para identificar causas básicas de comportamientos permisivos.
Aplicar la técnica para realizar entrevistas personales.
Llenar el formulario “Informe de Investigación de Accidentes del Trabajo”.
LOGROS DE LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES
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Describir con precisión lo que sucede.
Determinar efectivamente las causas reales o comportamientos permisivos.
Evaluar probabilidades de que vuelva a ocurrir y el potencial de pérdidas.
Desarrollar medidas de control adecuadas.
Demostrar la preocupación de la administración.
Retroalimentar positivamente la cultura de seguridad.
Capacitar al personal.
CAUSAS DE LOS ACCIDENTES MODELO CULTURAL DE CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES DEL TRABAJO
Cultura
Comportamientos
Causas Básicas
Causas Directas
Accidente
Consecuencia
Cultura de
Comportamientos
Factores de la Persona
Actos inseguros
Acontecimiento
Lesiones Personales
Seguridad
Permisivos
Factores del trabajo
Condiciones inseguras
No Deseado
Daños Materiales Pérdidas
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COMPORTAMIENTOS PERMISIVOS Los supervisores permiten que se desarrolle una gestión insuficiente en la organización. Los supervisores permiten que los trabajadores cometan actos inseguros. Los supervisores permiten que se generen y se mantengan condiciones inseguras en los lugares de trabajo. Los trabajadores permiten que sus compañeros cometan actos inseguros y se autopermiten cometerlos ellos mismos. Los trabajadores permiten que en sus lugares de trabajo se generen y mantengan condiciones inseguras.
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FACTORES DE LA PERSONA
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Falta de conocimientos.
Falta de habilidades.
Capacidad física / fisiológica inadecuada.
Capacidad mental / psicológicas.
Cargas psicológicas.
Motivación deficiente.
Procedimientos de trabajo inadecuados o falta de procedimientos.
FALTA DE CONOCIMIENTOS
Falta de experiencia.
Ordenes mal interpretadas.
Orientación en el trabajo insuficiente.
Entrenamiento insuficiente.
FALTA DE HABILIDAD
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Orientación en el trabajo insuficiente.
Práctica insuficiente.
Falta de preparación personal.
CAPACIDAD FISICA/FISIOLOGICA
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Visión defectuosa.
Audición defectuosa.
Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias.
Incapacidad respiratoria.
Capacidad de movimiento corporal limitado.
Altura, peso, talla, alcance inadecuados.
Deficiencias del tacto, gusto y olfato.
Problemas de equilibrio.
Incapacidades temporales o permanentes.
CAPACIDAD MENTAL/SICOLOGICA
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Problemas emocionales.
Temores y fobias.
Nivel de inteligencia.
Incapacidad de comprensión.
Falta de juicio.
Escasa coordinación.
Bajo tiempo de reacción.
Problemas de memoria.
Aptitud mecánica deficiente.
Aptitud de aprendizaje deficiente.
CARGAS FISICAS O FISIOLOGICAS
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Lesión o enfermedad.
Fatiga por falta de descanso o pausas.
Fatiga por exceso de duración de la tarea.
Fatiga por exceso de ruido, calor, frío, etc.
Insuficiencia de oxígeno.
Restricción de movimiento.
Ingestión de drogas.
CARGAS SICOLOGICAS
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Sobrecarga emocional.
Rutina, monotonía.
Frustraciones.
Preocupación debido a problemas.
Enfermedad mental.
Exigencia de una concentración profunda.
Conflictos.
Actividades insignificantes.
MOTIVACION DEFICIENTE
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Ejemplo deficiente por parte del supervisor.
Incentivos deficientes.
Sin interés por sobresalir.
Presión indebida de los compañeros.
Falta de reforzamiento positivo.
Falta de desafíos.
Ahorro de tiempo y esfuerzo.
Desagrado por seguir procedimientos.
Procedimientos de trabajo inadecuado o falta de procedimiento.
FACTORES DEL TRABAJO
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Desgaste por uso normal.
Abuso o maltrato de maquinarias, equipos y herramientas.
Diseños inadecuados.
Deficiencia en las adquisiciones.
Mantención inadecuada.
Procedimientos de trabajo inadecuados o falta de procedimientos.
¿QUE ES UN ACCIDENTE?
Acontecimiento no Deseado
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CONSECUENCIAS DE UN ACCIDENTE
Lesiones Personales Daños Materiales Pérdidas
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LA UTILIDAD DE PREGUNTAR ¿POR QUE?
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Pregunta 1 Respuesta 1
: :
¿Por qué se paró la maquina? Porque el fusible se fundió, debido a una sobrecarga.
Pregunta 2 Respuesta 2
: :
¿Por qué se generó una sobrecarga? Porque la lubricación de la conexión era inadecuada.
Pregunta 3 Respuesta 3
: :
¿Por qué era inadecuada la lubricación? Porque la bomba de lubricación no estaba en funcionamiento correcto.
Pregunta
4
:
Respuesta 4
:
¿Por qué no funciona la bomba de lubricación correctamente? Porque el eje de la bomba estaba gastado.
Pregunta 5 Respuesta 5
: :
¿Por qué estaba gastado? Porque le entró lodo.
METODO PARA DETERMINAR CAUSAS a.
Anote los actos inseguros que originaron el accidente.
b. Anote las condiciones inseguras que originaron el accidente. c. Por cada acto inseguro comience preguntando: ¿Por qué la persona actuó de esta manera? Anote la respuesta y siga repitiendo los ¿por qué? sucesivamente hasta terminar el proceso, identificando de esta manera los factores personales. d. Por cada condición insegura comience preguntando: ¿Por qué se originó y permaneció la condición insegura? Anote la respuesta y siga repitiendo los ¿por qué? y anote todas las respuestas, identificando de esta manera los factores del trabajo. e. Identifique los comportamientos permisivos de supervisores y trabajadores asociados con los factores de la persona y factores del trabajo.
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EL PROCESO DE LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES RECOPILACION DE ANTECEDENTES IDENTIFICACION DE LAS CAUSAS DETERMINAR LAS MEDIDAS CORRECTIVAS PREPARAR INFORME PRESENTAR INFORME SEGUIMIENTO DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS SUBGERENCIA DE CAPACITACION Y PUBLICACIONES
ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE
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ANTECEDENTES DE LA PERSONA INVOLUCRADA.
ANTECEDENTES DE LA TAREA REALIZADA.
ANTECEDENTES DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS.
ANTECEDENTES DEL AMBIENTE DE TRABAJO.
ANTECEDENTES DE LA PERSONA
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Nombre
Edad
Sección
Fecha de ingreso
Antigüedad en el cargo
Capacitación recibida
Conocimiento
Habilidades
Posibles problemas sicológicos y/o fisiológicos
Motivación
Lesión sufrida
Accidentes anteriores
ANTECEDENTES DE LA TAREA
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Procedimiento de la tarea.
Normas de seguridad de la tarea.
Equipos de protección personal requerido.
Accidentes anteriores en la tarea.
ANTECEDENTES DE MAQUINAS EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
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Sistema de mantenimiento.
Estado actual.
Sistemas de protección.
Habilidades requeridas para su operación.
ANTECEDENTES DEL AMBIENTE DE TRABAJO
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La disposición y apilamiento de materiales.
Orden y limpieza del lugar de trabajo.
Superficies de trabajo.
Iluminación.
Condiciones ambientales.
TECNICAS DE RECOPILACION DE ANTECEDENTES
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Entrevistas.
Inspección del lugar de trabajo.
Revisión de documentación.
Utilización de croquis, planos y fotografías.
Peritajes.
Reconstitución del accidente.
RECONSTITUCION DEL ACCIDENTE
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EXPLICACION DEL TRABAJADOR
VERIFICAR
REPETIR EL PROCESO
REPRESENTAR EL ACCIDENTE
DIFICULTADES PARA REALIZAR LA ENTREVISTA
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Temor al ridículo.
Temor a perder el prestigio.
Temor a la pérdida del empleo.
Temor a sanciones.
EL METODO DE LA ENTREVISTA
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Entrevista en forma individual.
Entrevista en un lugar apropiado.
Lograr que la persona se sienta cómoda.
Plantee preguntas aclaratorias.
Relate usted el accidente.
Tome nota de la información relevante.
Utilice ayudas audiovisuales.
Finalice en forma positiva.
CONTENIDO DEL INFORME
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Identificación del accidente.
Relato del accidente.
Causas directas.
Causas básicas.
Medidas de control.
IDENTIFICACION
INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES DEL TRABAJO
1. 3. 4. 5. 8. 9. 10. 11. 12.
DEPARTAMENTO mantención 2. SECCION maestranza NOMBRE DEL ACCIDENTADO Juan Mena Ríos CARGO U OCUPACION Ayudante Mecánico FECHA EN QUE SUCEDIÓ 1/12/97 6. DIA DE LA SEMANA L M M J V S LUGAR DEL ACCIDENTE 7. HORA EN QUE SUCEDIÓ 11:00 am TAREA REALIZADA Afilar Cuchillos LESION Herida contusa en el pecho de carácter grave DAÑO A LA PROPIEDAD No hubo OBJETIVOS/EQUIPO/SUSTANCIA QUE CAUSO LA LESION O DAÑO Pedazo de acero de la cuchilla
RELATO
13. RELATO DE LOS HECHOS
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Indicar posición de la persona, que estaba haciendo el accidentado, que sucedió y que consecuencias.
Juan, ayudante de mecánico, solicitó al jefe de maestranza Sr. Pablo Díaz autorización para usar el esmeril con el objeto de afilar un cuchillo. Pablo lo autorizó sin mayor trámite. Juan parado frente al esmeril se puso a afilar el cuchillo. En un momento la punta de la cuchilla se trabó entre el apoyo y la piedra, se partió el cuchillo proyectando varios pedazos uno de los cuales le pegó, produciendo una herida contusa grave..
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CAUSAS DIRECTAS
14. ACTOS INSEGUROS (actos u omisiones que posibilitaron directamente el accidente)
CAUSAS BASICAS
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16.
Juan colocó la punta del cuchillo en forma inadecuada, lo que produjo que éste se trabara y quebrara. 15. CONDICIONES INSEGURAS (condiciones del ambiente que posibilitaron directamente el accidente) No hubo
FACTORES DEL TRABAJO Desgaste normal Uso anormal de herramientas y equipos Mantención inadecuada Diseño inadecuado Compras inadecuadas Falta de procedimientos o procedimientos inadecuados
OBSERVACIONES No hubo factores del trabajo
INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES DEL TRABAJO 17. FACTORES DE LA PERSONA
IDENTFICACION
FALTA DE CONOCIMIENTO Y HABILIDAD Falta de Experiencia Ordenes mal interpretadas Orientación en el trabajo insuficiente Entrenamiento insuficiente Práctica insuficiente Falta de preparación personal
CARGAS FISICAS O FISIOLOGICAS Lesión o enfermedad Fatiga por falta de descanso o pausas Fatiga por duración de la tarea Fatiga por exceso de ruido, calor, frío Insuficiencia de oxígeno Restricción de movimientos Ingestión de drogas
CAPACIDAD MENTAL/SICOLOGICA Problemas emocionales Temores y fobias Nivel de inteligencia Incapacidad de comprensión Escasa coordinación Bajo tiempo de reacción Problemas de memoria Aptitud mecánica deficiente Aptitud de aprendizaje deficiente
CAPACIDAD FISICA/FISIOLOGICA Visión defectuosa Audición defectuosa Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias Incapacidad respiratoria Capacidad de movimiento corporal limitado Altura, peso, talla, alcance inadecuados Deficiencias del tacto, gusto y olfato Problemas de equilibrio Incapacidades temporales o permanentes CARGAS SICOLOGICAS Sobrecargas emocionales Rutina, monotonía Frustraciones Preocupación debido a problemas Enfermedad mental Exigencia de una concentración profunda Conflictos Actividades insignificantes MOTIVACION DEFICIENTE Ejemplo deficiente por parte del supervisor Incentivos deficientes Sin interés por sobresalir Presión indebida de los compañeros Falta de reforzamiento positivo Falta de desafíos Ahorro de tiempo y esfuerzo Desagrado por seguir procedimientos Falta de procedimientos o procedimientos inadecuados
OBSERVACIONES: La esposa de Pedro se encontraba embarazada y se encontraba internada en un Centro Asistencial con síntomas de pérdida, lo que lo tenía muy preocupado.
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CONTROL
18. MEDIDAS A TOMAR PARA EVITAR LA REPETICION DEL ACCIDENTE
E
P
RESPONSABLE
Establecer un procedimiento de seguridad en el uso del esmeril de la sección mantención.
U
J. Berríos
Informar a todo el personal de procedimiento establecido.
U
P. Díaz R. Jofré
Asignar la responsabilidad del control del uso del esmeril a los supervisores de mantención.
U
J. Berrios
Implementar un programa de entrenamiento a todo el personal usuario del esmeril
U
G. Gómez
FIRMAS
E: ejecutar P: pendiente
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19. INVESTIGADO POR: P. Díaz
Fecha
8/8/95
REVISADO POR: J. Berríos
Firma
Fecha
9/8/95
Firma
SECUENCIA DEL RELATO 1. Posición de la persona: Juan parado junto al esmeril. 2. ¿Qué estaba haciendo el accidentado? Se puso a afilar el cuchillo. 3. ¿Qué sucedió y que consecuencias? En un momento la punta del cuchillo se trabó entre el apoyo y la piedra, se quebró el cuchillo proyectándose varios pedazos. Uno de los cuales le pegó en el pecho, produciendo una herida contusa grave.
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