Student Accident & Sickness Coverage

2016-2017 School Year

Despite best efforts to protect them, children get hurt...sometimes seriously. Obtaining the care they need can be expensive. Your school has arranged for these valuable plans to assist you with the expense of unexpected emergencies. Even if your child has other coverage, our plans can help cover the large deductibles, co-pays and other uncovered expenses so common to many other plans today.

Arranged and Administered by:

With Our Plans •

Use the doctor or hospital you want...no restrictions

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Emergency Room (room & supplies) and Ambulance covered at 100% of UCR* charges!

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Rates are affordable

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Enrollment is easy - mail, fax and online

PROTECT YOUR CHILD TODAY! *Usual, customary & reasonable

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643 718

Determine the Plan(s) you want to purchase You may go to the doctor or hospital of your choice!

Student Accident & Sickness Plan Our Best Coverage! Students (Grades P-12) may enroll in this plan. Covers Injuries sustained and Sickness commencing anywhere in the world, 24 hours a day, while your student is insured under this School Year’s plan (including interscholastic sports, except high school tackle football). Repatriation and Medevac benefits are included. This plan does not cover routine or preventative care. Benefits are payable according to the “Description of Benefits” up to $50,000 per Covered Sickness and $200,000 per Covered Accident. Coverage begins at 11:59 p.m. on the day Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc. (herein called “The Company”) receives the completed enrollment form and premium. Coverage ends at 11:59 p.m. on the last day of the month for which payment has been made. Coverage may be continued for up to 12 calendar months, or through Sept. 30, 2017, whichever comes first, provided the required payments are made. There is a $50 deductible per covered Accident or covered Sickness. NOTE – Participation in commercial camps or clinics may be covered under this plan.

1st payment: $208.00 (Covers remainder of month in which you enroll and 1 additional month) Subsequent Payments: $169.00 a month, billed every 2 months

Interscholastic Tackle Football Accident Plans

High $338

Mid $235

Low $180

Full-Time 24/7 Accident Plans Students (grades P-12 and school employees) may enroll in these plans. Covers Injuries caused by covered Accidents occurring 24 hours a day, anywhere in the world and while participating in all interscholastic sports except high school tackle football. Coverage begins at 11:59 p.m. on the day the Company receives the completed enrollment form and premium. Coverage ends at 12:01 a.m. on the date School begins regularly scheduled classes for the 2017-2018 School Year. NOTE – Participation in commercial camps or clinics may be covered under this plan.

Benefit Levels: Rates per School Year:

High $317

Mid $219

Students (grades P-12) may enroll in these plans. Covers Injuries caused by covered Accidents occurring: • On School premises during the hours and on days when the School’s regular classes are in session, including one hour immediately before and one hour immediately after regular classes, while continuously on the School premises • While participating in or attending School-sponsored and directly supervised School Activities including interscholastic athletic activities and non-contact spring football (except interscholastic high school tackle football) • While traveling directly and without interruption to or from residence and School for regular attendance; or School and off campus site to participate in School-sponsored and directly supervised School Activities, provided travel is arranged by and is at the direction of the School; and while traveling in School Vehicles at any time. Coverage begins at 11:59 p.m. on the day the Company receives the completed enrollment form and premium. Coverage ends at 11:59 p.m. on the closing date of regular classes for the 2016-2017 School Year. NOTE – Participation in commercial camps or clinics is not covered under these plans. See “Full-Time 24/7” plans.

Benefit Levels: Rates per School Year:

Dental Accident Plan

Students (grades 9-12) may enroll in these plans. Covers Injuries caused by covered accidents occurring: • While practicing or playing in interscholastic high school tackle football activities which are School-sponsored and directly supervised, including spring practice and summer conditioning, weight training and passing league • While traveling for football in a School Vehicle or traveling directly and without interruption between School and off-campus site for such activities provided travel is arranged by and is at the direction of the School Coverage begins at 11:59 p.m. on the day the Company receives the completed enrollment form and premium. Coverage ends at 11:59 p.m. on the closing date of regular classes for the 2016-2017 School Year. NOTE – Participation in commercial camps or clinics is not covered under these plans. See “Full-Time 24/7” plans.

Benefit Levels: Rates per School Year:

School-Time Accident Plans

Low $165

High $77

Mid $63

Low $39

($75,000 Maximum)

Students (grades P-12) may enroll in these plans. Covers Injuries to teeth caused by covered Accidents occurring 24 hours a day, anywhere in the world, including participation in all sports and all forms of transportation. Benefits are payable at 100% of the Usual, Customary and Reasonable charges for Treatment of Injured teeth, including repair or replacement of existing caps or crowns. We do not pay for damage to or loss of dentures or bridges or damage to existing orthodontic equipment. The coverage provides a “Benefit Period” of Accident dental benefits for up to one year from the date of first Treatment. The benefit period for an Injury may be extended each year, provided that: coverage is renewed prior to October 1, the student remains enrolled in grades P-12, and written notice is received by the Company at the time of Injury that further Treatment will be deferred to a later date. Coverage begins at 11:59 p.m. on the day the Company receives the completed enrollment form and premium. Coverage ends at 12:01 a.m. on the date School begins regularly scheduled classes for the 2017-2018 School Year.

$16.00 purchased separately $12.00 when added to any plan(s) purchased

Pharmacy SmartCard ™ Available to students, their families and school staff through our partnership with National Pharmaceutical Services (NPS), the SmartCard offers savings of up to 95% of prescription drug costs and is accepted at over 63,000 pharmacies nationwide. In addition, the program can provide “Instant Alerts” to potential medication interactions to better protect your family along with unique “Proof of Savings” reports mailed directly to you every six months. After your payment has been processed, NPS will send you your ID card. Present your card each time you or a family member needs a prescription filled to receive your savings. For more detailed information, go to www.pti-nps.com or call 800-546-5677. The SmartCard is not an insurance product and is not insured by BCS Insurance Company.

$36.00 for entire family, for one full year!

Determine the benefit level that best fits your needs We urge you to consider the Student Accident & Sickness Plan or the High Option plans, especially if your child has no other insurance. Call us at 800-827-4695 for help.

Description of Benefits

(Applies to all plans except the Dental Accident Plan and Pharmacy SmartCard)

We will pay benefits only for Covered Injuries sustained or Covered Sickness commencing while insured under this School Year’s plan. Benefits payable will be based on the Usual, Customary and Reasonable Charges incurred for covered medical and dental services, as defined by the Policy, subject to exclusions, requirements and limitations. We do not pay for a service or supply unless it is Medically Necessary and listed in the Description of Benefits below. Applicable benefits mandated by the state of residence will be included in the covered expenses. You may take your child to any provider you choose; however, seeking Treatment through a First Health contracted provider may reduce your out-of-pocket costs. To find participating First Health medical providers nearest you, call 800-226-5116 or log on to www.myfirsthealth.com.

Covered Benefit Levels

Low Option

Plan Name

Mid Option

High Option

MAXIMUMS PER ACCIDENT

Student Accident & Sickness Plan

Tackle Football Accident Plan

$25,000

$50,000

$75,000

$50,000 Maximum per Sickness

Full-Time 24/7 Accident Plan School-Time Accident Plan Deductible Per Covered Accident/Sickness

$50,000 $25,000 $0

$100,000 $50,000 $0

$150,000 $75,000 $0

$200,000 Maximum per Accident

Covered Expenses Hospital Room & Board - Paid up to Inpatient Hospital Miscellaneous Charges

Services described below are paid as scheduled. All other miscellaneous charges - Paid up to

Intensive Care Unit - Paid up to Hospital Emergency Room

(room & supplies) incurred within 72 hours of an Injury

BENEFIT MAXIMUMS $600/Day

$750/Day

80% Semi Private Room Rate

$750/Day

$900/Day

$1,600/Day

80% to $4,000/Day

$1,500/Day

$1,800/Day

$2,400/Day

80%

100%

100%

100%

100%

$750

$900

$1,600

80% to $4,000

$60 $40 $200 60%

$70 $45 $250 75% 25% of Surgical Allowance 25% of Surgical Allowance

$80 $50 $300 90%

80% 80% 80% 80% 80% 80%

$50/Visit to $500

$60/Visit to $600

$75/Visit to $900

80% to $2,000

60% to $500 60% 100%

70% to $600 60% 100%

80% to $700 80% 100%

80% 80% 100%

60%

80%

100%

80%

60% to $500

80% to $600

100% to $800

80%

60%

80%

100%

80%

60%

80%

90%

80%

$300

$300

$300

80%

$0

$0

$0

100% to $10,000

(excluding Physical Therapy) First Visit Each Follow Up Visit Consultation (when referred by attending Physician)

when prescribed by a Physician X-Ray Examinations (including reading)

Diagnostic Imaging MRI, Cat Scan Ambulance (from site of an emergency directly to hospital) Laboratory Procedures, Registered Nurse Services, and Rehabilitative Braces Durable Medical Equipment

BENEFIT MAXIMUMS

$500/Day

Outpatient Surgical (room & supplies) Physician Non-Surgical Treatment & Exam

Surgeon Services Assistant Surgeon Services Anesthesiologist Services Physiotherapy (includes related office visits)

$50

Out-Patient Prescription Drugs (for Injuries only) Dental Services (including dental x-rays) for Treatment due to a covered Accident

Eyeglass Replacement (for replacement of broken

eyeglass frames or lenses resulting from a covered Accident requiring medical attention)

Medical Evacuation & Repatriation

Benefits for Accidental Death, Dismemberment, Loss of Sight, Paralysis and Psychiatric/Psychological Counseling (Applies to all plans except the Dental Accident Plan and Pharmacy SmartCard) In addition to medical benefits, if, within 365 days from the date of Accident covered by the policy, bodily Injuries result in any of the following losses, we will pay the benefit set opposite such loss. Only one such benefit (the largest) will be paid for all such losses due to any one Accident.

• Accidental Death $10,000 • Single dismemberment or entire loss of sight in one eye $20,000 • Double dismemberment or entire loss of sight in both eyes, or paraplegia or hemiplegia or quadriplegia $30,000 Counseling - In addition to the AD&D benefits, we will pay 100% of the Usual, Customary and Reasonable costs of psychiatric/psychological counseling needed after covered dismemberment, loss of sight or paralysis up to $ 5,000

Premiums Cannot Be Refunded Or Converted

2016-2017 Enrollment Form

Instructions

Complete all information (please print) and return to Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc.

Student Name

First

-

Middle

11 Last

-

Student Birthdate

Mailing Address

Apt.#

City

State

-

Zip Code

-

Parent Daytime Phone Number

Parent E-mail Address

District Name

School Name

Grade

Thank you for enrolling your child! To avoid any delay in coverage, please follow these 3 easy steps below: Select the plan(s) you wish to purchase below: • The Student Accident & Sickness Plan will provide our highest level of coverage. • Our Accident Plans may be purchased on an individual basis or combined with additional coverage (for example, Full-Time Accident + Dental).

2

Complete and detach the enrollment form on the reverse side or you may enroll

3

Purchase and Return

online (see below). Please note, we are unable to accept enrollments over the phone. Apply online at www.myers-stevens.com for IMMEDIATE processing! We accept VISA and MasterCard.

If online enrollment is not available, you may either: • Fax both sides of the completed Enrollment Form to (949) 348-2630. You may pay by credit card by completing the payment area on reverse or fax a personal check made payable to Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc. Please do not mail original checks if faxing. We cannot accept Money Orders by fax. • Email a scanned image of the completed Enrollment Form to [email protected]. You may pay by credit card by completing the payment area on reverse or scan a personal check made payable to MyersStevens & Toohey & Co., Inc. Please do not mail original checks if emailing. We cannot accept Money Orders by email. • Mail both sides of the completed Enrollment Form in the enclosed envelope. You may pay by credit card by completing the payment area on reverse or enclose a check or Money Order made payable to Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc.

PLEASE DO NOT SEND CASH Method of Payment

Note: $25.00 service charge for Returned Checks and declined Credit Cards Check/Money Order (Make payable to: Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc.) or

Our BEST Plan

Mastercard® or Visa®

Student Accident & Sickness

Important: If paying by credit card, complete this form. Your amount of charge will appear as “M-S Student Insurance” on your statement. -

-

Card Number

3 digit control #

Amount Print Name of Cardholder

X

(One-Time Payment For Entire School Year) PLANS:

High Option

Signature of Cardholder

Mid Option

Low Option

Tackle Football Only

$338.00

$235.00

$180.00

Full-Time (24/7)

$317.00

$219.00

$165.00

School-Time

$77.00

$63.00

$39.00

Dental Accident

$16.00 Purchased Separately

Zip Code

I authorize Myers-Stevens & Toohey & Co. Inc. to deduct the premium payment, plus a 3% processing fee, from my credit card. If enrolling in the Student Accident & Sickness Plan, I am authorizing the initial premium payment and understand that I will be invoiced every 2 months for the subsequent payments.

$208.00

Our Accident Plans

-

EXP. DATE MO. YR.

$

1st Payment

You will be billed $338.00 every 2 months thereafter. Coverage cannot exceed 12 calendar months or run past Sept. 30, 2017.

$12.00 When added to any plan(s) purchased Pharmacy SmartCard

Total Amount Due

$36.00

$

Print Parent or Guardian Name I have enrolled for the coverage checked above as provided by the Family Insurance Trust where applicable. I understand premiums cannot be refunded or converted.

Auto-Charge Option Available for your convenience is the option to have your bi-monthly payments automatically charged to your credit card. By initialing here ______________, I hereby authorize Myers-Stevens & Toohey to charge the above credit card $338, plus a 3% processing fee, on the 5th of the month that my payment is due. This authorization will remain in effect for the 2016/2017 school year until I notify Myers-Stevens & Toohey in writing prior to the next payment date.

X__________________________________________________ Parent or Guardian Signature

Date

PREMIUMS CANNOT BE REFUNDED OR CONVERTED B

How To File A Claim

Frequently Asked Questions...

1. Report School-related Injuries within 60 days to the School office. To find a First Health provider nearest you, call 800-226-5116 or log on to www.myfirsthealth.com. 2. Obtain a claim form from the School or the Company. Claim forms must be filed with the Company within 90 days after the date of first Treatment. 3. At the same time, please file a claim with your other family sickness and/ or Accident carrier. 4. Follow ALL claim form instructions, attach all itemized bills and send to:

I’m in a hurry! What is the quickest way to enroll? We offer online enrollment at www.myers-stevens.com. Simply click the orange “Enroll Now” button on the home page, complete the enrollment process and your ID card will be emailed to you immediately!

Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc. 26101 Marguerite Parkway Mission Viejo, CA 92692-3203 949-348-0656 or 800-827-4695 Fax 949-348-2630 CA License #0425842

The Insurance Company (Does not apply to the SmartCard)

BCS Insurance Company Oakbrook Terrace, Illinois Rated A- (Excellent) by A. M. Best, an independent insurance company rating agency

If my child has no other insurance, what’s my best buy? Unless you need coverage for high school tackle football, the Student Accident & Sickness Plan is our broadest, best option. Next best is the Full-Time 24/7 Accident Plan with “High Option” benefits. If I have other insurance, why do I need this coverage? Our plans can expand your choice of providers for your child and can help cover deductibles, co-pays and other out-ofpocket expenses. Can I take my child to any doctor or hospital? YES! However, your out-of-pocket costs could be less by using a First Health contracted provider. To find participating doctors/hospitals nearest you, call 800-226-5116 or log on to www.myfirsthealth.com Are accident-only rates paid every month? NO! Accident-only rates are one-time charges for the entire School Year. Can interscholastic high school tackle football be covered? YES! But only under the Interscholastic Tackle Football Plan. “High Option” benefits are recommended.

Master Policy form # 28.203 This brochure contains a brief description of the benefits available. Complete details may be found in the Policies on file at your School or district office. Certain provisions may be different if required by state law. Please keep this information as a reference. Policyholder: Family Insurance Trust, Sitused in District of Columbia

Do the Interscholastic Tackle Football or School-Time plans cover camps and clinics sponsored and organized by groups other than my child’s school? NO! However, such camps and clinics may be covered under our Full-Time 24/7 or Student Accident & Sickness plans. Call us for guidance! Still need help or have questions? Go to www.myers-stevens.com or call us for prompt, personalized assistance at (800) 827-4695.

Exclusions Benefits are not payable for any of the following or loss that results from them: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Damage to or loss of dentures or bridges or damage to existing orthodontic equipment. War or any act of war, declared or undeclared. Participation in a riot or civil disorder; fighting or brawling, except in self-defense; commission of or attempt to commit a felony or violating or attempting to violate any duly enacted law. Suicide, attempted suicide or intentionally self-inflicted Injury while sane or insane. Injury or Sickness contributed to by the use of alcohol or drugs unless taken in the dosage and for the purpose prescribed by the Covered Person’s Physician. Practice or play in interscholastic high school tackle football (unless separate football coverage is purchased), intercollegiate sports, semi-professional sports, or professional sports. (Does not apply to the Dental Accident Plan.) Injury or Sickness covered by Worker’s Compensation or Employer’s Liability Laws, or by any coverage provided or required by law including, but not limited to group, group type, and individual automobile “No Fault” coverage (excluding School Vehicle coverage). Treatment, services or supplies provided by the School’s infirmary or its employees, or Physicians who work for the School, or by any member of the Covered Person’s immediate family; or for which no charge is normally made. Mental or nervous disorders (except as specifically provided by the Policy). Treatment of Sickness, ailment, or infections (except pyogenic infections or bacterial infections which result from the accidental ingestion of contaminated substances). (Does not apply to the Sickness-Only Coverage under the Student Accident & Sickness Plan.) The diagnosis and Treatment of non-malignant warts, moles and lesions, acne or allergies, including allergy testing. Injury sustained as a result of riding in or on, entering or alighting from, a two or three-wheeled motor vehicle. (Does not apply to the Dental Accident Plan.) Treatment of osteomyelitis, pathological fractures and hernia. (Does not apply to the Sickness-Only Coverage under the Student Accident & Sickness Plan.) Detached retina (unless directly caused by an Injury). (Does not apply to the Sickness-Only Coverage under the Student Accident & Sickness Plan.) Any expenses related to the Treatment of tonsils, adenoids, epilepsy, seizure disorder or congenital weakness; or expenses for Treatment of congenital anomalies and conditions arising or resulting directly there from. Supplies, except as otherwise provided in the Policy.

Requirements and Limitations Aggravations of injuries which did not occur while insured under this plan are paid up to $500 maximum benefit per policy term. Injuries sustained as a result of riding in or on, entering or alighting from or being struck by a Motor Vehicle are limited to a $5,000 maximum benefit (up to $10,000 if vehicle is a School Vehicle). Some Motor Vehicle injuries are not covered - see exclusions above for details. School-time and high school tackle football injuries must be reported to the School within 60 days of the date of Injury. The first Physician’s visit must be within 120 days after the Accident occurs. This insurance does not apply to the extent that trade or economic sanctions or regulations prohibit us from providing insurance, including but not limited to, the payment of claims. A claim form must be filed with Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc. within 90 days after the date of loss. The plan pays for covered expenses incurred within up to a year from the date of the first Physician’s visit. However, should the Injury sustained require the removal of surgical pins, continued Treatment for serious burns, or Treatment of a non-union or mal-union fracture, the benefit period will be extended to 104 weeks. Each covered condition may be subject to a deductible - see plan details.

Definitions An Accident is defined as a sudden, unexpected and unintended incident. Covered Accident means an Accident that results in Injury or loss covered by this Policy. An Injury is defined as Accidental bodily harm sustained by the Covered Person that results directly from an Accident (independently of all other causes) and occurs while coverage under the Policy is in force. Medically Necessary is defined as the services or supplies provided by a Hospital, Physician, or other provider that are required to identify or treat an Injury or Sickness and which, as determined by the Company, are: (1) consistent with the symptoms or diagnosis and Treatment of the Injury or Sickness; (2) appropriate with regard to standards of good medical practice; (3) not solely for the convenience of the Insured Person; (4) the most appropriate supply or level of service which can be safely provided. When applied to the care of an Inpatient, it further means that the Insured Person’s medical symptoms or condition requires that the services cannot be safely provided as an Outpatient. Sickness is defined as illness or disease contracted by and causing loss to the Insured Person whose Sickness is the basis of claim. Any complications or any condition arising out of a Sickness for which the Insured Person is being treated or has received Treatment will be considered as part of the original Sickness. School Activities means any activity that is sponsored and under the direct, immediate supervision of the School that: (a) the School requires the Insured Person to attend; or (b) is under the sole control and supervision of School authorities. It does not include an activity related to athletics or cheerleading that is under joint sponsorship or supervision arrangement with any non-School group.

Non-Duplication of Benefits (Excess Provision): In order to keep premiums as affordable as possible, these plans pay benefits on a non-duplicating basis. This means, if a person is covered by one or more of these plans and by any other valid insurance or health agreement, any amount payable or provided by the other coverages will be subtracted from the covered expenses and we will pay benefits based on the remaining amount.

IMPORTANT NOTICE: This Plan provides short-term limited duration sickness benefits. It does not constitute comprehensive health insurance coverage (often referred to as “major medical coverage”) and does not satisfy a person’s individual obligation to secure the requirement of minimum essential coverage under the Affordable Care Act (ACA). For more information about the ACA, please refer to www.HealthCare.gov.

Premiums Cannot be Refunded or Converted

For a brochure in Spanish, or for assistance in Spanish, please call 800-827-4695 Para un folleto en Español, o para asistencia en Español, por favor llame a 800-827-4695 CA PND 718 03/16

Cobertura de Enfermedades y Accidentes para Estudiantes

2016-2017 Año Escuelar

A pesar de que se haga todo lo posible por protegerlos, los niños se lastiman y, a veces, gravemente. Obtener la atención que necesitan puede ser costoso. Su escuela ha hecho los arreglos necesarios para poner a su disposición estos valiosos planes y asistirle con los gastos que generan las emergencias inesperadas. Incluso si su hijo tiene otra cobertura, nuestros planes pueden ayudarle a cubrir los deducibles grandes, los copagos y otros gastos no cubiertos, que son tan comunes en muchos en muchos de los otros planes en la actualidad.

Con nuestros planes •

Puede usar el médico u hospital que desee... sin restricciones.

•

La atención en la Sala de emergencias (sala y suministros) y la Ambulancia están cubiertas en un 100 % de los gastos usuales, habituales y razonables, UCR*.

•

Las tarifas son asequibles.

•

La inscripción es fácil y puede hacerse por correo postal, fax, correo electrónico y por Internet.

PROTEJA A SU HIJO HOY! *Usuales, habituales y razonables

643 723

Determinar el Plan (o planes) que usted quiere comprar Podrá ir al médico o al hospital que elija.

Plan de cobertura por accidente y enfermedad Cubre lesiones y enfermedades sufridas que comiencen en cualquier parte del mundo, 24 horas al día, mientras el estudiante esté asegurado bajo este plan del año escolar (incluidos los deportes interescolares, excepto los tacles de fútbol americano de la escuela secundaria). Se incluyen los beneficios de repatriación y evacuación médica. Este plan no cubre la atención de rutina o preventiva. Los beneficios son pagaderos de acuerdo con la “Descripción de beneficios” hasta $50,000 por enfermedad cubierta y $200,000 por accidentes cubiertos. Hay un deducible de $50 por accidente o enfermedad. Puede asistir a cualquier médico u hospital, pero la utilización de los proveedores contratados por First Health puede reducir los gastos directos. Llame al 800-266-5116 o inscríbase en www.myfirsthealth.com para encontrar al proveedor más cercano. La cobertura comienza a las 11:59 p. m. del día en que Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc. (de aquí en adelante llamada “la compañía”) reciba el formulario de inscripción completado y la prima. La cobertura finaliza a las 11:59 p. m. del último día del mes para el que se ha realizado el pago. La cobertura puede continuar por hasta 12 meses calendarios o hasta el 30 de septiembre de 2017, lo que ocurra primero, siempre y cuando se hayan realizado los pagos. NOTA: La participación en campamentos o clínicas comerciales podría estar.

1er pago: $208.00 (Cubre el resto del mes en el cual usted se inscribe y 1 mes adicional) Pagos subsiguientes: $169.00 por mes, facturados cada 2 meses

Planes de cobertura de accidentes interescolares por tacles de fútbol americano En estos planes pueden inscribirse los estudiantes (9-12 grado). Cubre lesiones provocadas por accidentes que ocurran: • Durante prácticas o juegos de actividades interescolares de tacles de fútbol americano en escuelas secundarias que están directamente patrocinadas y supervisadas por la escuela, incluidas las prácticas de primavera y la preparación de verano, el entrenamiento de pesas y la liga de paso • Durante viajes por juegos de fútbol americano en vehículos escolares o viajes directos y sin interrupción entre la escuela y el sitio ubicado fuera del recinto escolar para realizar este tipo de actividades, siempre que el viaje esté organizado y bajo la supervisión de la escuela. La cobertura comienza a las 11:59 p. m. del día en que la compañía recibe el formulario completado y la prima. La cobertura finaliza a las 11:59 p. m. del último día de clases normales del año escolar 2016-2017. NOTA: La participación en campamentos o clínicas comerciales no está cubierta bajo estos planes. Consulte los planes “De tiempo completo 24/7” (Full-Time 24/7).

Niveles de beneficios: Tarifas por año escolar:

Alto Mediano Bajo $338 $235 $180

Plan de cobertura de accidentes de tiempo completo las 24 horas, los 7 días de la Los estudiantes (P-12 grados y empleados de la escuela) pueden inscribirse en estos planes. Cubre lesiones provocadas por accidentes que ocurran las 24 horas del día, en cualquier parte del mundo mientras se participe en todos los deportes interescolares, excepto los tacles de fútbol americano de escuela secundaria. La cobertura comienza a las 11:59 p. m. del día en que la compañía recibe el formulario completado y la prima. La cobertura finaliza a las 12:01 a. m. del día en que la escuela comienza regularmente las clases programadas del año escolar 2017-2018. NOTA: La participación en campamentos o clínicas comerciales podría estar cubierta bajo estos planes.

Niveles de beneficios: Tarifas por año escolar:

Alto Mediano Bajo $317 $219 $165

Plan de cobertura de accidentes durante el horario escolar En estos planes pueden inscribirse los estudiantes (P-12 grados). Cubre lesiones provocadas por accidentes que ocurran: • En las instalaciones escolares durante el horario y los días en los que se dictan clases normales en la escuela, incluida una hora inmediatamente después de las clases normales, mientras se permanezca continuamente en las instalaciones escolares • Al participar o asistir a las actividades patrocinadas y directamente supervisadas por la escuela, incluidas las actividades atléticas y de fútbol americano de primavera sin contacto (excepto actividades interescolares de tacles de fútbol americano en escuelas secundarias) • Al viajar directamente y sin interrupción: hacia o desde la casa a la escuela para asistir a clases regularmente; o desde la escuela a un sitio ubicado fuera del recinto escolar para participar en actividades patrocinadas y directamente supervisadas por la escuela, siempre y cuando el viaje esté organizado y bajo la supervisión de la escuela; y mientras se viaje en vehículos escolares en cualquier momento. La cobertura comienza a las 11:59 p. m. del día en que la compañía recibe el formulario completado y la prima. La cobertura finaliza a las 11:59 p. m. del último día de clases normales del año escolar 2016-2017. NOTA: La participación en campamentos o clínicas comerciales no está cubierta bajo estos planes. Consulte los planes “De tiempo completo 24/7” (Full-Time 24/7).

Niveles de beneficios: Tarifas por año escolar:

Alto Mediano Bajo $77 $63 $39

Plan de accidentes dentales

(Máximo de $75,000)

En estos planes pueden inscribirse los estudiantes (P-12 grados). Cubre lesiones provocadas en los dientes por accidentes que ocurran las 24 horas del día, los 7 días de la semana en cualquier parte del mundo, incluida la participación en deportes y en todos los tipos de transporte. Los beneficios son pagaderos al 100% de los gastos usuales, comunes y razonables para el tratamiento de dientes lesionados, incluida la reparación de fundas o coronas existentes. No pagamos por daños o pérdidas de dentaduras o puentes o daños en la ortodoncia actual. La cobertura proporciona un “Período de beneficio” de beneficios dentales de accidentes durante hasta un año desde la fecha del primer tratamiento. El período de beneficio por una lesión puede extenderse cada año, siempre que: la cobertura se renueve antes del 1 de octubre, el estudiante siga inscrito en P-12 grados y la compañía reciba un aviso por escrito en el momento de la lesión de que se postergarán o realizarán tratamientos más adelante. La cobertura comienza a las 11:59 p. m. del día en que la compañía recibe el formulario completado y la prima. La cobertura finaliza a las 12:01 a. m. del día en que la escuela comienza regularmente las clases programadas del año escolar 2017-2018.

$16.00 comprado por separado $12.00 cuando se suma a cualquier plan comprado

SmartCard ™ para farmacias ADisponible para estudiantes, sus familias, y empleados de la escuela a través de nuestra asociación con National Pharmaceutical Services (NPS), SmartCard ofrece ahorros de 95% en recetas médicas y es aceptado en más de 63,000 farmacias en todo el país. Adicional mente el programa puede proporcionar “Alertas Instantáneas” a las posibles interacciones de la medicación para mejor proteger su familia junto con un exclusivo reporte de “Comprobante de Ahorros” enviado por correo a su domicilio cada seis meses. NPS mandaría su tarjeta de identificación cuando su pago sea procesado. Presente su tarjeta cada vez que usted o un miembro de su familia necesite una medicina recetada para recibir sus ahorros. Para más detalles puede visitar www.pti-nps.com o llamar 800-546-5677. The SmartCard no es un producto de seguros y no es asegurado por BCS Inurance Company.

$36.00 para toda la familia, ¡durante un año completo!

Determinar el nivel de beneficio que mejor se adapta a sus necesidades Lo invitamos a considerar el Plan de cobertura por accidente y enfermedad o los planes High Option (Opción alta), especialmente si su hijo no tiene otro seguro. Llámenos al 800-827-4695 para obtener ayuda.

Descripción de los beneficios

(Se aplica a todos los planes excepto el Plan de accidentes dental y SmartCard para farmacias)

Solo pagaremos los beneficios por las lesiones cubiertas sufridas o las enfermedades cubiertas que comiencen mientras el asegurado esté bajo este plan del año escolar. Los beneficios pagaderos se basarán en los cargos usuales, razonables y comunes incurridos por los servicios médicos y dentales, según se define en la póliza, y están sujetos a las exclusiones, los requisitos y las limitaciones. No pagamos por servicios ni suministros a menos que sean médicamente necesarios y estén enumerados en la Descripción de beneficios a continuación. Los beneficios aplicables exigidos por el estado de residencia se incluirán en los gastos cubiertos. La persona cubierta puede ir a cualquier proveedor que elija. Puede llevar a su hijo a cualquier proveedor de su elección; sin embargo, si busca tratamiento a través de un proveedor contratado de First Health se pueden reducir sus gastos directos. Para encontrar a los proveedores médicos participantes de First Health que están más cerca de usted, llame al 800-226-5116 o ingrese en www.myfirsthealth.com.

Niveles De Beneficios Cubiertos Nombre Del Plan

Opción Baja Opción Media Opción Alta MÁXIMOS POR ACCIDENTE

Plan De Atención Médica Para Estudiantes

Plan De Accidentes De Fútbol Americano De Atajo

$25,000

$50,000

$75,000

$50,000 Máximo por Enfermedad

Plan De Accidentes De Tiempo Completo (24/7) Plan De Accidentes En Horas De Escuela Deducible - por condición

$50,000 $25,000 $0

$100,000 $50,000 $0

$150,000 $75,000 $0

$200,000 Máximo por Accidente

Gastos Con Cobertura

MÁXIMOS DE BENEFICIOS

$50

MÁXIMOS DE BENEFICIOS

$500 por día

$600 por día

$750 por día

80% de la tarifa de habitación semi-privada

Los servicios descritos abajo se pagan como está programado. Todos los demás pagos auxiliares – pagan hasta

$750 por día

$900 por día

$1600 por día

80% to $4,000 por día

Sala de Cuidado Intensivo – Paga hasta Sala de Emergencia del Hospital – (cuarto y provisiones)

$1,500 por día

$1,800 por día

$2,400 por día

80%

100%

100%

100%

100%

$750

$900

$1,600

80% to $4,000

$60 $40 $200 60%

$70 $45 $250 75%

$80 $50 $300 90%

80% 80% 80% 80%

Habitación y Estadía En El Hospital – Paga hasta Cargos Auxiliares de Paciente Residente de Hospital –

incurridos dentro de las 72 horas de una Lesión

Intervención Quirúrgica para Paciente Ambulatorio (cuarto y provisiones)

Tratamiento y Examen No Quirúrgico de Médico

(excluyendo terapia física) Primera Visita Cada Visita Complementaria Consulta (al ser enviado(a) por el Médico que da el Tratamiento)

Servicios de Cirujano Servicios de Asistente de Cirujano Servicio de Anestesiólogo Fisioterapia (incluye visita al consultorio relacionada)

cuando sea recomendada por un Médico

Exámenes de Rayos X (incluyen lectura)

25% del Pago Quirúrgico Máximo

80%

25% del Pago Quirúrgico Máximo $50 por visita $60 por visita $75 por visit a $500 a $600 a $900 60% a $500 70% a $600 80% a $700

80%

Imagen Diagnóstica MRI, Tomografía Axial Computarizada Ambulancia (del lugar de la emergencia con cobertura directamente al hospital)

Pruebas de Laboratorio, Servicios de Enfermera(o) Titulada(o), y Abrazaderas de Rehabilitación Equipo Médico Duradero Medicamentos Recetados Para Pacientes Ambulatorios

(sólo para lesiones)

Servicio Dental (incluyendo radiografías dentales) para

Tratamiento debido a un Accidente con cobertura Reemplazo De Anteojos (para reemplazo de marcos de anteojos quebrados o lentes a consecuencia de un Accidente con cobertura que requiera Tratamiento Médico)

Evaluación Médica y Repatriación

80% a $2,000 80%

60%

60%

80%

80%

100%

100%

100%

100%

60%

80%

100%

80%

60% a $500

80% a $600

100% a $800

80%

60%

80%

100%

80%

60%

80%

90%

80%

$300

$300

$300

80%

$0

$0

$0

100% to $10,000

Beneficios por muerte accidental, desmembramiento, pérdida de la visión, parálisis y asesoramiento psiquiátrico o psicológico (Se aplica a todos los planes excepto el Plan de accidentes dental y SmartCard para farmacias) Además de los beneficios médicos, si, dentro de los 365 días del accidente cubierto por la póliza, las lesiones corporales resultan en cualquiera de las siguientes pérdidas, nosotros pagaremos el beneficio establecido ante una pérdida con estas características. Solamente una vez, un beneficio así (el más importante) pagará por todas las pérdidas por accidentes de esta magnitud.

• Muerte accidental • Desmembramiento único o pérdida total de la vista en un ojo • Desmembramiento doble o pérdida total de la vista en ambos ojos o paraplejia, hemiplejia o cuadriplejia Asesoramiento. Además de los beneficios AD&D, pagaremos el 100% de los gastos usuales, comunes y razonables por el asesoramiento psiquiátrico y psicológico necesarios después del desmembramiento cubierto, la pérdida de la visión o la parálisis hasta

Las Primas No Pueden Reembolsarse O Convertirse

$10,000 $20,000 $30,000 $5,000

Formulario de inscripción 2016-2017

Instrucciones

Completar toda la información requerida (en letra de imprenta) y devolver a Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc.

Primer nombre del estudiante

-

Gracias por inscribir a su hijo. Para evitar demoras en la cobertura, siga los 3 pasos sencillos que se describen a continuación:

11 Seleccione

Apellido

-

2

Fecha de nacimiento del estudiante

Dirección postal

3 Compre y devuelva

Dto. N.

Ciudad

Estado

-

el (los) plan(es) que desea comprar: • El plan de Accidentes y Enfermedad para Estudiantes (Student Accident & Sickness) proporciona nuestro nivel de cobertura más alto. • Nuestros planes de Accidentes (Accident Plans) pueden comprarse en forma individual o combinados con cobertura adicional (por ejemplo, Accidentes de Tiempo Completo + Dental) Complete y desprenda el formulario de inscripción que se encuentra en el reverso o puede inscribirse por Internet (ver más abajo). Tenga en cuenta que no podemos aceptar inscripciones por teléfono.

Código postal

-

Número de teléfono de los padres durante el día:

Dirección de correo electrónico de los padres:

Nombre del distrito

Nombre de la escuela

Grado

Forma De Pago

Nota: Recargo de $25.00 por servicio por los cheques devueltos y tarjetas de crédito rechazadas. Cheque/orden de pago (Pagaderos a: Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc.) o

Complete la solicitud en línea en www.myers-stevens.com para un procesamiento INMEDIATO. Aceptamos VISA y MasterCard.. Si la inscripción en línea no está disponible, puede hacer lo siguiente:

• Envíe por correo electrónico una imagen escaneada del Formulario de inscripción completado a:[email protected]. Puede pagar con tarjeta de crédito llenando el área de pago en el reverso o puede escanear un cheque personal pagadero a Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc. No envíe cheques originales por correo postal si los envía por correo electrónico. No podemos aceptar órdenes de pago por correo electrónico. • Envíe por fax ambos lados del Formulario de inscripción completado al (949) 348-2630. Puede pagar con tarjeta de crédito completando el área de pago en el reverso o enviar por fax un cheque personal pagadero a Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc. No envíe cheques originales por correo si los envía por fax. No podemos aceptar órdenes de pago por fax. • Envíe por correo ambos lados del Formulario de inscripción completado en el sobre adjunto. Puede pagar con tarjeta de crédito llenando el área de pago en el reverso o adjuntar un cheque o una orden de pago pagaderos a Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc.

NO ENVIAR DINERO EN EFECTIVO

Mastercard® o Visa®

NUESTRO MEJOR PLAN Importante: Si paga con tarjeta de crédito, llene este formulario. La cantidad de su cargo aparecerá como “Seguro para Estudiante M-S” en su estado de cuenta. -

-

-

Prima del Plan de cobertura por accidente y enfermedad 1er Pago

Planes de accidentes

Número de la Tarjeta

FECHA DE VT. M. AÑO.

de control de 3 cifras

$ Cantidad Escriba el nombre del Poseedor de la Tarjeta

(Pagos únicos durante el año escolar entero) PLANES:

inscribo en el Plan de Accidentes y Enfermedades para Estudiantes, autorizo el pago de la prima inicial y comprendo que se me facturará cada 2 meses para los pagos posteriores.

Firma del Poseedor de la Tarjeta

Opción alta Opción media Opción baja

Solo tacles de fútbol americano

$338.00

$235.00

$180.00

Tiempo completo (24/7)

$317.00

$219.00

$165.00

Horario escolar

$77.00

$63.00

$39.00

Dental

$16.00 comprado por separado

Zona Postal

Autorizo a Myers-Stevens & Toohey & Co. Inc. para que deduzca el pago de la prima, más un cargo por procesamiento de 3 % de mi tarjeta de crédito. Si me

X

$208.00

Se le cobrarán $338.00 cada 2 meses a partir de ese momento. La cobertura no puede superar los 12 meses calendario o excederse del 30 de septiembre de 2017.

$12.00 cuando se suma a cualquier plan comprado

SmartCard para farmacias

$36.00

Cantidad total adeudada $ Nombre en letra imprenta del padre o tutor Me inscribo para la cobertura elegida a continuación proporcionada por Family Insurance Trust, según corresponda.

Opcion De Carga Automaticamente Al escribir mis iniciales aquí ______________, por el presente autorizo a MyersStevens & Toohey para que realice un cargo de $338 a la tarjeta de crédito mencionada anteriormente, más un cargo por procesamiento de 3 %, el día 5 del mes en que mi pago sea adeudado. Esta autorización permanecerá en efecto para el año escolar 2016/2017 hasta que notifique por escrito a Myers-Stevens & Toohey con anterioridad a la siguiente fecha de pago

X__________________________________________________ Firma del padre o tutor

Fecha

Las primas no pueden reembolsarse ni convertirse B

Cómo presentar un reclamo 1. Informar las lesiones relacionadas con la escuela dentro de las 60 dias a la oficina de la escuela. Puede ir al proveedor o al centro que elija. La primera consulta al médico debe realizarse en el transcurso de los 120 días después del accidente o comienzo de la enfermedad. 2. Obtener un formulario de reclamo de la escuela o la compañía. Los formularios de reclamo deben presentarse a la Compañía en el transcurso de los 90 días después de la fecha del primer tratamiento. 3. En el mismo momento, se debe presentar un reclamo ante los otros agentes de seguro de salud de la familia y/o de accidentes. 4. Seguir TODAS las instrucciones del formulario de reclamo, adjuntar todas las facturas enumeradas y enviarlas a:

Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc. 26101 Marguerite Parkway Mission Viejo, CA 92692-3203 949-348-0656 or 800-827-4695 Fax 949-348-2630 Licencia de California N.º #0425842

La compañía de seguros (No se aplica a SmartCard)

Preguntas frecuentes... Tengo prisa! Cuál es la forma más rápida de inscribirme?

Ofrecemos la inscripción en línea en el siguiente sitio web: www.myers-stevens.com. Simplemente, haga clic en el botón anaranjado “Enroll Now” (Inscríbase ahora) en la página de inicio, complete el proceso de inscripción y de inmediato se le enviará por correo electrónico su tarjeta de Id. Si mi hijo no tiene otro seguro ¿qué me conviene más?

A menos que necesite cobertura para fútbol americano de atajo en la escuela secundaria, el plan de Accidentes y Enfermedades para Estudiantes es nuestra opción más amplia. La segunda mejor es el Plan de Accidentes a tiempo completo 24/7 con beneficios de “Opción alta”.

Si tengo otro seguro, ¿por qué necesito esta cobertura?

Nuestros planes pueden ampliar la selección de proveedores para su hijo que tiene a su disposición, y pueden ayudar a cubrir deducibles, copagos y otros gastos directos.

Puedo llevar a mi hijo a cualquier médico u hospital?

SÍ! No obstante, sus gastos directos podrían ser menores si usara un proveedor contratado de First Health. Para encontrar a los proveedores médicos/participantes que están más cerca de usted, llame al 800-226-5116 o ingrese en www.myfirsthealth.com Las tarifas de los planes que son solo para accidentes se pagan todos los meses?

NO! Las tarifas de los planes que son solo para accidentes se pagan una sola vez, por todo el año escolar. Puede cubrirse el fútbol americano de atajo interescolar de secundaria?

BCS Insurance Company Oakbrook Terrace, Illinois Calificación A- (Excelente) por A. M. Best, una agencia de calificación de compañías de seguros independiente Formulario de Póliza Original # 28.203

Este folleto tiene una breve descripción de los beneficios disponibles. Encontrará detalles completos en las pólizas guardadas en el archivo en la escuela o la oficina de distrito. Guarde esta información como referencia. Titular de la póliza: Family Insurance Trust, Situado en el Distrito de Columbia

SÍ! Pero solo bajo el Plan de fútbol americano de atajo interescolar (Interscholastic Tackle Football). Se recomiendan los beneficios de la “Opción Alta”.

Los planes de Fútbol americano de atajo interescolar (Interscholastic Tackle Football) de Horas de escuela (School-Time) cubren los campamentos y clínicas patrocinados y organizados por grupos que no sean la escuela de mi hijo?

NO! No obstante, dichos campamentos y clínicas podrían estar cubiertos bajo nuestros planes Tiempo completo 24/7 (Full-Time 24/7) o de Accidentes y enfermedades (Student Accident & Sickness) para estudiantes. Llámenos para que le brindemos orientación!

Exclusiones No se pagan beneficios bajo esta Póliza para cualquiera de las pérdidas siguientes que resulten de la misma: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Daños a, o pérdida de dientes o puentes o daño a equipo de ortodoncia existente. Guerra o cualquier acto de guerra, declarado o no declarado. Participación en un disturbio o desorden civil, peleas o enfrentamientos, excepto en defensa propia; cometer o tratar de cometer un delito grave o violar o tratar de violar cualquier ley debidamente promulgada. Suicidio, intento de suicidio o Lesión causada a sí mismo(a) intencionalmente mientras la persona está sana o demente. Lesión o Enfermedad desarrollada por el uso de alcohol o drogas a menos que se tomen en la dosis y para la finalidad recomendada por el Médico de la Persona Asegurada. Práctica o juego de fútbol de atajo interescolar de secundaria (a menos que se compre una cobertura de fútbol por separado), deportes entre universidades; deportes semiprofesionales; o deportes profesionales. (No se aplica al plan de Accidentes dentales). Lesión o Enfermedad cubierta por Compensación por Lesiones en el Trabajo o Leyes de Responsabilidad del Empleador, o por cualquier cobertura proporcionada o requerida por la ley incluyendo, entre otras, cobertura de grupo, tipo de grupo, e individual “Sin Falta” de auto (excluyendo la cobertura de Vehículo Escolar). Tratamiento, servicios o provisiones proporcionados por la enfermería de la Escuela o sus empleados, o Médicos que trabajan para la Escuela, o por cualquier familiar cercano de la Persona con Cobertura; o para el cual normalmente no se hace ningún cobro. Problemas mentales o nerviosos que no sean aquellos requeridos por el estado de residencia. Tratamiento de enfermedad, afecciones o infecciones (excepto las infecciones piogénicas o infecciones bacterianas que resultan de la ingesta accidental de sustancias contaminadas). (No se aplica a la cobertura para enfermedades solamente en virtud del Plan de Accidentes y Enfermedades para Estudiantes). El diagnóstico y el tratamiento de verrugas no malignas, lunares y lesiones, acné o alergias, incluidas las pruebas de alergias. Lesiones sufridas por manejar, viajar, ingresar o descender de un vehículo automotor de dos o tres ruedas. (No se aplica al Plan de Accidentes Dentales). Tratamiento de osteomielitis, fracturas patológicas y hernias. (No se aplica a la cobertura para enfermedades solamente en virtud del plan de Accidentes y Enfermedades para Estudiantes). Desprendimiento de la retina (excepto que sea provocado directamente por una lesión). (No se aplica a la cobertura para enfermedades solamente en virtud del plan de Accidentes y Enfermedades para Estudiantes). Todo gasto relacionado con el tratamiento de amígdalas, adenoides, epilepsia, trastornos convulsivos o debilidad congénita; o gastos por tratamientos de anomalías congénitas y afecciones que surjan o resulten directamente de ello. Suministros, excepto que se disponga de otra forma en la póliza.

Requerimientos Y Limitaciones

Los agravamientos de lesiones que no tuvieron lugar mientras se encontraba asegurado por este plan se pagan en un beneficio máximo de hasta $500 por plazo de la póliza. Las lesiones sufridas como consecuencia de viajar en o sobre, ingresar, bajarse o ser golpeado por un Vehículo Automotor se limitan a un beneficio máximo de $5,000 (hasta $10,000 si el vehículo es un Vehículo Escolar). Algunas lesiones causadas por un Vehículo Automotor no reciben cobertura, consulte las exclusiones anteriores si desea más detalles. Deben informarse a la Escuela las lesiones en Horario Escolar y al practicar fútbol americano en la secundaria dentro de los 60 dias posteriores a la fecha de la Lesión. La primera visita al Médico debe tener lugar dentro de los 120 días posteriores a la fecha en que se produce el Accidente. Este seguro no se aplica en la medida en que las sanciones o reglamentaciones comerciales o económicas nos prohíban ofrecer seguros, lo que incluye, aunque no taxativamente, el pago de reclamos. Debe presentarse un formulario de reclamo a Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc. en el plazo de los 90 días después de la fecha de la pérdida. El plan paga los gastos cubiertos en los que se incurra dentro de un período de hasta un año a partir de la fecha de la primera visita al Médico. Sin embargo, si la Lesión sufrida requiere la remoción de pernos quirúrgicos, la continuidad del Tratamiento por quemaduras serias o el Tratamiento por la falta de unión o una mala unión de una fractura, el período de beneficio se extenderá hasta 104 semanas. Cada afección cubierta podrá estar sujeta a un deducible, consulte los detalles del plan.

Definiciones

Un Accidente se define como un incidente repentino, inesperado y no intencionado. Un Accidente con Cobertura significa un Accidente que ocasiona una Lesión o pérdida que está cubierta por esta Póliza. Una Lesión se define como un daño corporal sufrido por la Persona con Cobertura ocasionado directamente por un Accidente (independientemente de todas las otras causas) y que ocurre mientras la cobertura bajo esta Póliza está en vigor. Médicamente Necesario se define como los servicios o provisiones proporcionados por un hospital, Médico, u otro proveedor y que son necesarios para identificar o dar Tratamiento a una Lesión o Enfermedad y los cuales, según lo determina la Compañía, son: (1) consistentes con el síntoma o diagnóstico y Tratamiento de la Lesión o Enfermedad; (2) apropiados con respecto a las normas de procedimientos Médicos buenos; (3) no sólo para la conveniencia de la persona asegurada; (4) el suministro o nivel de servicio más apropiado que pueda proporcionarse con seguridad. Cuando se aplica a la atención de un paciente, significa además que los síntomas o condición médica de la persona asegurada requieren que los servicios no puedan proporcionarse con seguridad como Paciente Ambulatorio. Enfermedad se define como una Enfermedad o dolencia contraída por y que ocasiona una pérdida a la Persona Asegurada cuya Enfermedad es la base de la reclamación. Cualquier complicación o cualquier condición que resulte de una Enfermedad por la cual la Persona Asegurada está recibiendo Tratamiento o ha recibido Tratamiento se considerará como parte de la Enfermedad original. Actividad escolar significa cualquier actividad que sea patrocinada y se encuentre bajo supervisión directa e inmediata de la escuela: (a) a la cual la escuela exija que la persona cubierta asista; o (b) que se encuentre bajo exclusivo control y supervisión de autoridades escolares. No incluye ninguna actividad que se encuentre bajo el patrocinio conjunto o un acuerdo de supervisión conjunta con cualquier grupo no escolar.

Beneficios Sin Duplicado (Cláusula De Exceso):

Con el fin de mantener las primas tan asequibles como sea posible, estos planes pagan beneficios en base a que no haya duplicados. Esto significa que si una persona tiene cobertura de uno o más de estos planes por parte de cualquier otro seguro o acuerdo Médico válidos, cualquier cantidad pagadera o proporcionada por las otras coberturas será restada de los gastos con cobertura y nosotros pagaremos los beneficios con base a la cantidad restante. AVISO IMPORTANTE: iertos planes de seguro detallados aquí ofrecen un beneficio de enfermedad que es para tiempo limitado a corto plazo. Estos planes no constituyen con la cobertura de seguro médico integral (frecuentemente referido como “seguro médico principal”) y no cumplen con la obligación de cada individuo de asegurar la mínima cobertura necesaria bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act en inglés). Para más información sobre la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, por favor visite www.HealthCare.gov.

Las Primas No Pueden Reembolsarse O Convertirse

Para un folleto en español, o para asistencia en español, por favor llame al (800) 827-4695 CA VOL SP 723 03/16

Dear County and District Superintendents and Charter and State Special School Administrators:

ATHLETIC TEAM INSURANCE The California Department of Education strongly supports student participation in athletic activities. Some students may be unable to participate in these activities because they are unable to afford health insurance. This letter is seeking your assistance in informing families about the low-cost resources available to them. California Education Code Section 32221.5 (b) requires: The statement described in subdivision (a) shall also be incorporated into any other letters or printed materials, in boldface type of prominent size, that contain the name or logo, or both, of the school district and are sent to members of school athletic teams to inform them of the provisions of this article, or any other applicable provision of state law, regarding the provision of insurance protection. Under state law, school districts are required to ensure that all members of school athletic teams have accidental injury insurance that covers medical and hospital expenses. This insurance requirement can be met by the school district offering insurance or other health benefits that cover medical and hospital expenses. Some pupils may qualify to enroll in no-cost or low-cost local, state, or federally sponsored health insurance programs. Information about these programs may be obtained by calling the Healthy Families and Medical Programs Information Line by phone at 1-800-880-5305. Existing law requires local educational agencies (LEAs) to provide insurance protection to members of athletic teams for expenses resulting from accidental bodily injuries. The law also requires LEAs to pay for the costs of that insurance. Assembly Bill 2684 (Chapter 108, Statutes of 2006) requires LEAs operating interscholastic teams to inform parents that students participating in sports activities must have proof of health insurance. This bill informs parents of the availability of low or no cost government supported health insurance programs such as Medi-Cal, Healthy Families, or in some counties the Healthy Kids programs. If you have any questions regarding this subject, please contact Mike Lee, Education Programs Consultant, Science, Technology, Engineering and Mathematics Office, by phone at 916-323-5798 or by e-mail at [email protected]. Sincerely,

JACK O'CONNELL JO:me

California Department of Education 1430 N Street Sacramento, CA 95814

Last Reviewed: Wednesday, February 29, 2012

Estimado Superintendentes del Condado y del Distrito y de Los Administradores de las Escuelas Públicas Especiales y Estatutos:

SEGURO DE EQUIPO DEPORTIVO El Departamento de Educación de California apoya firmemente la participación de los estudiantes en actividades atléticas. Algunos estudiantes no podrán participar en estas actividades porque no pueden pagar un seguro de salud. Esta carta está buscando su ayuda para informar a las familias sobre los recursos de bajo costo disponibles para ellos. Código de Educación Sección 32221.5 (b) requiere: La declaración descrito en la subdivisión (a) también se incorporaran a las otras cartas o impresos, en letra negrita de tamaño prominente, que contienen el nombre o logotipo, o ambos, del distrito escolar y se envían a los miembros de equipos atléticos de la escuela para informarles de las disposiciones del presente artículo, o de cualquier otra disposición aplicable de la ley estatal, en relación con la prestación de la protección del seguro. Bajo la ley estatal, los distritos escolares están obligados a garantizar que todos los miembros de los equipos atléticos de la escuela tiene un seguro contra lesiones que cubra los gastos médicos y hospitalarios. Este requisito de seguro pueden ser atendidas por el seguro escolar que ofrece el distrito u otros beneficios de salud que cubren los gastos médicos & hospitalarios. Algunos alumnos pueden calificar para inscribirse en sin costo o a bajo costo a nivel local, estatal o federal patrocinado programas de seguro médico. La información sobre estos programas puede ser obtenida llamando a la Línea de Familias y programas de información médica por teléfono al 1-800-880-5305. La ley vigente requiere que las agencias educativas locales (LEAs) para proporcionar una protección de seguro para miembros de equipos deportivos para los gastos resultantes de lesiones físicas. La ley también requiere que las autoridades educativas locales para pagar los costos de dicho seguro. El Proyecto de Ley 2684 (Capitulo 108, Estatutos de 2006) requiere las autoridades educativas locales que operan los equipos interescolares para informar a los padres que los estudiantes participan en actividades deportivas debe tener prueba de seguro de salud. Este proyecto de ley informa a los padres de la disponibilidad de bajo costo o sin costo respaldados por el gobierno los programas de seguro de salud como Medi-Cal, Healthy Families, o en algunos condados de los programas de Healthy Kids. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con este tema, por favor póngase en contacto con Mike Lee, Consultor de Programas de Educación, Ciencia, Tecnología, Ingeniería y Matemáticas de Office, por teléfono al 916-323-5798 o por e-mail a [email protected]. Sinceramente,

JACK O'CONNELL JO:me

Departamento de Educación de California 1430 N Street Sacramento, CA 95814

Última revisión: 29 de febrero 2012

Campbell Union High School District

Acting Superintendent Tanya Krause Board of Trustees: Stacey Brown Matthew T. Dean Wendy Dillingham-Plew Kalen Gallagher Linda Goytia

National Blue Ribbon School: Westmont High School California Distinguished Schools: Branham High School Del Mar High School Leigh High School Prospect High School California Model Continuation High School: Boynton High School CACE: Campbell Adult/Community Education

Dear Parent or Guardian, As of July 1, 2015, we are pleased to offer you powerful online, anytime-access with state-of-the-art technology, service and support for managing all aspects of your child’s school meal account and apply for free and reduced meals. Online from your desktop, smart phone or any tablet device, you’ll enjoy secure access and control, complete with real time meal account updates, powered by TITAN School Solutions. Among the many conveniences you’ll enjoy:

•

Apply for Free and Reduced Meals online and receive faster approvals than applying manually

•

Pre-pay securely, 24 hours a day, 7 days a week, from anywhere you have Internet access, using your Visa® MasterCard®, or Discover®. All personal information is protected by encryption and secured via PCI compliant software.

•

Sign-up for automatic low-balance alerts and take comfort that payments are credited to your child’s account in real time. There’s no waiting or wondering what might happen in the lunch line.

•

Make payments and manage your account for children attending different schools in our district

•

Log on for easy step-by-step registration and guidance directly at http://family.titank12.com or with a link available from our website at www.cuhsd.org.

If you have any questions, please feel free to contact the Child Nutrition Department, Kerry Y. Billner [email protected] or (408) 406-8881. We look forward to a great new school year, Thank you. Sincerely, Kerry Y. Billner Food Service Supervisor [email protected]

3235 UNION AVENUE, SAN JOSE, CALIFORNIA 95124-2096 Boynton High School S. Thomas, Principal 408-626-3404

Branham High School D. Putney, Principal 408-626-3407

Camden Community Day School S. Thomas, Principal 408-626-3409

PHONE: 408-371-0960

Del Mar High School J. Baldwin, Principal 408-626-3403

Leigh High School P. Hoult, Principal 408-626-3405

AN EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER

FAX: 408-558-3006 Prospect High School J. Hanson, Principal 408-626-3408

WWW.CUHSD.ORG

Westmont High School A. Evanoff, Principal 408-626-3406

CACE B. Harper, Director 408-626-3402

CAMPBELL UNION HIGH SCHOOL DISTRICT

PERMISSION AND INSTRUCTIONS TO ADMINISTER MEDICATION Dear Parent/Guardian: Before your child can receive assistance in taking medication during school hours, it is necessary to have specific written orders from your physician and written authorization from you. The school MUST be notified of any changes of medication at school. In addition, we ask that you notify us of any changes in the medication taken at home which might affect your child’s behavior at school. Medication must be in Pharmacy Labeled container with the students name clearly visible. Permission must be renewed each school year. Over-the-counter medication will be given only if prescribed by a physician or dentist. (California Education Code Section 49423) Name of Student: Birthdate:

Address: School:

Program (if applicable):

To Be completed by Physician The above named student is currently under my care and receiving medication(s) for the following condition(s):

MEDICATIONS(S) TO BE ADMINISTERED AT SCHOOL DURING SCHOOL HOURS: 1.

DRUG:

DOSE:

AMOUNT:

TIME:

ROUTE: OBSERVABLE ADVERSE REACTIONS THAT MIGHT BE SEEN AT SCHOOL:

MEDICATION WILL CONTINUE FOR: 2.

DRUG:

DAYS

MONTHS

DOSE:

UNTIL:

AMOUNT:

TIME:

ROUTE: OBSERVABLE ADVERSE REACTIONS THAT MIGHT BE SEEN AT SCHOOL:

MEDICATION WILL CONTINUE FOR:

DAYS

MONTHS

UNTIL:

The school reserves the right to contact the doctor regarding clarification if you are not available. NOTE TO PARENT: It is your responsibility to provide the required medication(s) in individual prescription labeled container(s). AUTHORIZING SIGNATURES: PERMISSION TO GIVE THE ABOVE MEDICATION(S) IS HEREBY GIVEN TO THE INSTRUCTIONAL STAFF AT: Physician Signature:

Phone:

Parent/Guardian Signature:

Date: Date:

(OVER)

CAMPBELL UNION HIGH SCHOOL DISTRICT Authorization for Student to Carry Medication in School TO BE COMPLETED BY PHYSICIAN

Date:

I certify that

, D.O.B.

,

(Student’s Name) must carry

with him/her at all (Name of Medication)

times at school due to

. (Medical Condition)

This condition is such that there is inadequate time for the student to go to the office to obtain the medication. I have instructed the student in the proper administration of this medication and have certified that he/she needs no adult supervision. I have further instructed the student in the dangers of giving the medication to anyone other than himself/herself. I have discussed the above stated risks and liabilities with the parent.

Physician’s Signature

Date

Physician’s Name

Phone

TO BE COMPLETED BY PARENT/GUARDIAN I permit my child to carry the above listed medication as ordered/approved by his/her physician. I have fully instructed my child on the proper administration of this medication and certify that he/she does not need adult supervision. I accept responsibility for the appropriate use of this medication and certify that he/she does not need adult supervision. I accept responsibility for the appropriate use of this medication by my child. I am aware of the risks to my child and other children and assume responsibility for any liability related to the misuse of this medication by my child or by other children.

Parent Signature

Date

Home Phone

Work Phone

(OVER)

Distrito de Escuelas Unidas de Campbell

Autorización e Instrucciones Para Administrar Medicamentos Estimados padres de familia/tutores: Antes de que su hijo pueda recibir ayuda para tomar medicamentos durante el horario escolar, es necesario tener órdenes escritas específicas de su médico y la autorización por escrito de usted. La escuela DEBE ser notificada de cualquier cambio de medicamento en la escuela. Además, le pedimos que nos notifiquen de cualquier cambio en la medicación tomada en el hogar que puede afectar el comportamiento de su hijo en la escuela. Los medicamentos deben estar en su envase con una etiqueta de la farmacia con el nombre del estudiante claramente visible. El permiso debe ser renovado cada año escolar. Medicamentos sin receta del médico sólo se dará si es prescrito por un médico o dentista. (Código de Educación de California Sección 49423) Nombre del estudiante: ________________________

Domicilio: ______________________________________

Fecha de nacimiento________________ Escuela__________________ Programa_________________________ (Sí es aplicable)

Que sea completado por el médico El estudiante arriba mencionado se encuentra actualmente bajo mi cuidado y recibiendo medicamento (s) para la siguiente condicione (s):

Medicamentos que se necesitan administrar durante el horario escolar:

1. Medicamento:_______________Dosis:________________Cantidad____________Hora:_____________ Aplicación:_____________________________________________________________________________ Reacciones adversas observables que puedan ser vistas en la escuela: ____________________________________________________________________________________ Medicamento continuará p or:

2.

⃝ Días

⃝ Meses

⃝ Hasta:_______

Medicamento:_______________Dosis:________________Cantidad____________Hora:____________ Aplicación:_____________________________________________________________________________ Reacciones adversas observables que puedan ser vistas en la escuela: ______________________________________________________________________________________ Medicamento continuará por:

⃝ Días

⃝ Meses

⃝ Hasta:_____________

La escuela se reserva el derecho a comunicarse con el médico con respecto a la aclaración, si usted no está disponible. NOTA A LOS PADRES: Es su responsabilidad de proveer el medicamento necesario en un recipiente individual con la etiqueta y la receta determinada. FIRMAS DE AUTORIZACIÓN: LA AUTORIZACİÓN PARA ADMINISTRAR EL MEDICAMENTO MENCIONADO ARRIBA POR LA PRESENTE SE NOTIFICA AL PERSONAL DE INSTRUCCIÓN EN: _____________________________ Firma del médico___________________________________Teléfono________________________Fecha_________________ Firma de padres/tutor_______________________________________________________________Fecha_________________

(OTRO LADO)

Distrito de Escuelas Unidas de Campbell Autorización para que el estudiante lleva el medicamento a la escuela Que sea completado por el médico Fecha: ______________ Yo certifico que____________________________________, Fecha de nacimiento______________ (Nombre del estudiante) debe llevar____________________________________________________con él/ella todo el tiempo (Nombre de medicamento) en la escuela debido a_________________________________________________________________ (Nombre de la enfermedad) Está condición (enfermedad) es tal que no hay tiempo suficiente para que el estudiante vaya a la oficina para obtener el medicamento. He dado instrucciones al estudiante para la administración correcta de este medicamento y he certificado que no necesita supervisión de un adulto. Además he informado al alumno en los peligros de administrar el medicamento a nadie más que a sí mismo / misma. He discutido los riesgos e impedimentos indicados anteriormente con los padres. _____________________________________________

________________________________

Firma del médico

Fecha

______________________________________________

__________________________________

Nombre del médico

Teléfono

Que sea completado por los padres/tutor Yo permito que mi hijo lleve el medicamento mencionado arriba aprobada por el / la médico. He instruido a mi hijo totalmente en la administración de este medicamento y certifico que él / ella no necesita supervisión de un adulto. Acepto la responsabilidad por el uso apropiado de este medicamento por mi hijo. Soy consciente de los riesgos para mi hijo y los otros niños y asumo la responsabilidad de cualquier impedimento relacionada con el mal uso de este medicamento a mi niño o por otros niños. ___________________________________________

_____________________________________

Firma del padre/tutor

Fecha

___________________________________________

_____________________________________

Teléfono

Teléfono del trabajo

(OTRO LADO)

CAMPBELL UNION HIGH SCHOOL DISTRICT NOTICE TO PARENTS, GUARDIANS, AND STUDENTS Federal, state and local privacy laws specify the restrictions for the release of student information. These laws recognize the appropriateness of releasing certain very limited information. Such information is called "Directory Information" and is defined by the California State Education Code as: "student's name, address, listed telephone number, date and place of birth, major field of study, participation in officially recognized activities and sports, weight and height of athletic team members; dates of attendance; degrees and awards received; most recent previous public or private school attended by student." Directory information about a student as specified in this definition may legally be released by the school to PTSA and other school related organizations, representatives of the news media, employers, prospective employers, private schools or colleges and, unless parents object, the military; however, it may not be released to any other parties without parent or guardian consent. A box on the Registration Card may be checked to preclude information being provided to the military. If parents or guardians desire that no information, including Directory information be released, they need to submit this request in writing to the school principal or designee. Further information on this matter may be obtained from the school counselor. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

RELEASE OF STUDENT INFORMATION: The District does not release information or records concerning a child to non-educational organizations or individuals without parent consent except by court order, receipt of a lawfully issued subpoena, or when otherwise allowed by law. The following categories of directory information may be made available to various persons, agencies or institutions unless the parent or guardian notifies the District in writing not to release such information. 

Name, address, telephone, date and place of birth, major field of study, class schedule, class roster, photographs, participation in officially recognized activities and sports, weight and height of members of athletic teams, dates of attendance, diplomas and awards received, and most recent previous educational institution attended. (E.C. 49060 et seq., and 49073)

INSPECTION OF STUDENT RECORDS: State law requires that the District notify parents of the following rights which pertain to student records. (E.C. 49063, and 49069) 1.

A parent or guardian has the right to inspect and review student records relating directly to his or her child during school hours or obtain a copy of such records within five (5) business days of his/her request.

2.

Any parent who wishes to review the types of student records and information contained therein may do so by contacting the principal at his/her child’s school. The principal of each school is ultimately responsible for maintenance of student records.

3.

A parent with legal custody has a right to challenge information contained in his/her child’s records. Any determination to expunge a student’s record is made after a review of said record(s) by site administrators and certificated staff. Following an inspection and review of student records, the parent may challenge the content of the student’s record. The right to challenge becomes the sole right of the student when the student becomes eighteen (18) years of age. The parent may file a written request with the Superintendent of the District to remove any information recorded in the written records concerning the child which is alleged to be:  Inaccurate  An unsubstantiated personal conclusion or inference.  A conclusion or inference outside of the observer’s area of competence  Not based on the personal observation of a named person with the time and place of the observation.  Misleading.  In violation of the privacy or other rights of the pupil.

Within thirty (30) days, the Superintendent shall meet with the parent/guardian and the certificated employee who recorded the information, if any, and if the person is still employed with the District, any sustain or deny the allegations. If the allegations are sustained, the Superintendent shall order the correction, removal or destruction of the information. If the Superintendent denies the allegations, the parent may appeal the decision to the Governing Board within thirty (30) days. The Board shall determine whether or not to sustain or deny the allegations. If the Board sustains the allegations, it shall order the Superintendent to immediately correct, remove or destroy the information from the written records of the student. (E.C. 49070) INSPECTION OF STUDENT RECORDS (cont.): If the final decision of the Board is unfavorable to the parents, or if the parent accepts an unfavorable decision by the District

Superintendent, the parent shall have the right to submit a written statement of objections to the information. This statement shall become a part of the student’s school record until such time as the information objected to is removed. Both the Superintendent and the Board have the option of appointing a hearing panel in accordance with Education Code sections 4907049071 to assist in the decision making. The decision as to whether a hearing paned is to be used shall be made at the discretion of the Superintendent or the Board and not of the challenging party. NO CHILD LEFT BEHIND ACT OF 2001: Under the NCLB, parents have the following rights: 

Information Regarding Professional Qualifications of Teachers, Paraprofessionals, and Aides: Upon request, parents have a right to information regarding the professional qualifications of their student’s classroom teachers, paraprofessionals, and aides. This includes whether the teacher meets the state qualifications and licensing criteria for the grades and subjects s/he teaches, whether the teacher is teaching under an emergency permit or other provisional status because of special circumstances, the teacher’s college major, whether s/he has any advanced degrees and the subject(s) of those degrees, and whether any instructional aides or paraprofessionals provide services to the parent’s child and, if so, their qualifications. Districts shall also notify parents if their child had been assigned to or has been taught for 4 or more consecutive weeks by a teacher who is not highly qualified.



Limited English Proficient Students: The Act requires prior notice be given to parents of limited English proficient students regarding limited English proficiency programs, including the reasons for the identification of the student as limited English proficient, the need of placement in a language instruction educational program, the student’s level of English proficiency, how such level was assessed, the status of the student’s academic achievement, the methods of instruction used in the programs available, how the recommended program will meet the student’s needs, program performance, parent options to remove a student from a program and/or to decline initial enrollment, and expected rate of transition into classrooms not tailored for limited English proficient students.

NOTICE OF NON-DISCRIMINATION: It is the policy of the Campbell Union High School District to provide equal opportunity for all individuals in education and in employment. District programs and activities shall be free from discrimination based on sex, sexual orientation, race, color, religion, national origin, ethnic group, age, marital or parental status, non-job related handicap, or any other unlawful consideration. (Board Policy 5145.3 and 4030 through 4032) EQUAL OPPORTUNITY/TITLE IX: Equal opportunities for both sexes in all educational programs and activities run by the District is a commitment made by the District to all students. (Title IX of the Education Amendments of 1972) Inquires on all matters, including complaints, regarding the implementation of Title IX in the District shall be referred to the Director of Student Services at (408) 371-0960 ext. 2016. SEXUAL HARASSMENT: It is the policy of Campbell Union High School District to provide all individuals (employees, students, etc.) with a work and academic environment free from all forms of discrimination, including sexual harassment. Sexual harassment includes, but is not limited to: 1.

Making unsolicited and unwelcome written, verbal, physical and/or visual contact with sexual overtones. (Written examples: suggestive or obscene letters, notes, invitations. Verbal examples: derogatory comments, slurs, jokes, epithets. Physical examples: leering gestures, display of sexually suggestive objects or pictures, cartoons, posters, or magazines.)

2.

Continuing to express sexual interest after being informed that the interest is unwelcome. (Reciprocal attraction is not considered sexual harassment).

3.

Offering favors or employment or academic benefits such as promotions, favorable grades or performance evaluations, favorable assigned duties or shifts, recommendations, reclassifications, etc., in exchange for sexual favors.

4.

Making reprisals, threats of reprisal, or implied threats of reprisal following a negative response. For example, either implying or actually withholding support for an appointment, promotion, or change of assignment, or suggesting that a poor performance report will be given.

5.

Engaging in implicit or explicit, coercive sexual behavior which is used to control, influence or affect the career, salary, and/or work environment of another employee.

SEXUAL HARASSMENT (cont.): This policy applies to all phases of the employment and academic relationships, including evaluating, recruiting, testing, hiring, upgrading, promotion/demotion, transfer, layoffs, termination, rates of pay, benefits and selection for training. It is the stated policy of Campbell Union High School District to prevent and prohibit misconduct on the job, including sexual harassment by co-workers, subordinate employees, vendors, or supervisors. Any employee and/or student found to have acted in violation of the foregoing policies shall be subject to appropriate disciplinary action, including warnings, reprimand, suspension, demotion, and/or termination.

SPECIAL EDUCATION: Under federal and state laws, free appropriate special education, both public and private, is available to pupils with exceptional needs. Information of these programs may be obtained from the school counselor, district psychologists or the Director of Special Programs and Pupil Personnel Services. 504 PLANS: Under federal and state law, 504 accommodations are available to pupils with identified needs. Information is available from the school vice principal or guidance advisors at the school site. COMPLAINT PROCESS: Any employee or student who believes that he/she has been subjected to sexual harassment, discriminatory practices, bullying, intimidation, or inappropriate procedures with respect to special education or other educational programs should follow the grievance process set forth in Board Policy 1312 through 1312.3 which is available in the principal's office at each school site and at the District Office located at 3235 Union Avenue, San Jose, CA. Questions or concerns may be directed to: Asst. Supt., Human Resources Development Employment Issues and Sexual Harassment (408) 371-0960 ext. 2010

Asst. Supt., Curriculum and Instruction Student Issues (408) 371-0960 ext. 2059

Revised 6/2015

DISTRITO DE ESCUELAS UNIDAS DE CAMPBELL AVISO A LOS PADRES, TUTORES Y ESTUDIANTES Leyes federales, estatales y locales de privacidad especifica las restricciones de hacer pública la información de los estudiantes. Estas leyes reconocen la conveniencia de hacer pública cierta información muy limitada. Esta información se llama “información directorio” y se define por el Código de Educación del Estado de California como: “el nombre del estudiante, dirección, número que aparece en el libro telefónico, fecha y lugar de nacimiento, campo principal de estudio, participación en actividades y deportes oficialmente reconocidos, peso y altura de los miembros del equipo de atletismo, fechas de asistencia, grados y premios recibidos; más reciente de la escuela privada o pública a la participación de los estudiantes.” La información del directorio acerca de un estudiante como se especifica en esta definición legal puede ser legalmente entregado por la escuela a la PTSA y otras organizaciones relacionadas con la escuela, los representantes de los medios de comunicación, los empleadores y posibles empleadores, escuelas privadas o universidades y, a menos que los padres se oponen, los militares, sin embargo, no puede ser divulgada a otras partes, sin consentimiento del padre o tutor. Un cuadro de la tarjeta de registro podrá verificarse para evitar que se facilite información a los militares. Si los padres o tutores desean que ninguna información, incluyendo información del directorio sea entregado, tienen que presentar la solicitud por escrito al director de la escuela o su designado. Más información sobre este asunto puede ser obtenido por la consejera de la escuela. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ENTREGA DE INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE: El Distrito no entrega información o documentos sobre un niño a organizaciones no educativos o individuos sin el consentimiento del padre, salvo por orden judicial, el recibo de una citación expedida legalmente, o cuando sea permitido por la ley. Las siguientes categorías de información del directorio pueden ser puestas a disposición a diferentes personas, organismos o instituciones a menos que el padre o tutor notifique por escrito al Distrito de no divulgar dicha información. 

Nombre, dirección, teléfono, fecha y lugar de nacimiento, campo principal de estudio, horario de clases, lista de la clase, las fotografías, la participación en actividades y deportes oficialmente reconocidos, peso y estatura de los miembros de equipos atléticos, fechas de asistencial, diplomas y premios recibidos, y la más reciente institución educativa que asistió. (E.C. 49060 et seq., and 49073)

LA INSPECCIÓN DE LOS EXPEDIENTES ESTUDIANTILES: Le ley estatal requiere que el Distrito notifica a los padres de los siguientes derechos que pertenecen a los expedientes estudiantiles. . (E.C. 49063, and 49069) 1.

Un padre o tutor tiene derecho a inspeccionar y revisar los expedientes de los estudiantes relacionados directamente con su hijo o hija durante el horario escolar u obtener una copia de los registros de ese tipo dentro de los cinco días hábiles (5) de su o su petición.

2.

Cualquier padre que desee revisar los tipos de registros de los estudiantes y la información contenida en él puede hacerlo poniéndose en contacto con el director de la/de la escuela de su hijo. El director de cada escuela es responsable en última instancia para el mantenimiento de los registros de los estudiantes.

3.

Un padre con la custodia legal tiene derecho a cuestionar la información contenida en los registros de su hijo. Cualquier determinación de borrar el registro del estudiante se hace después de una revisión del registro de dicho(s) por los administradores del sitio y el personal certificado. Después de una inspección y revisión de los expedientes de los estudiantes, los padres pueden cuestionar el contenido del expediente del estudiante. El derecho a cuestionar se convierte en derecho único del estudiante cuando el estudiante cumpla dieciocho (18) años de edad. El padre puede presentar una solicitud por escrito con el Superintendente del Distrito para eliminar cualquier información registrada en los registros escritos relacionados con el niño que se supone que es:  Incorrecto  Una conclusión no substancial o deducción personal  Una conclusión o inferencia fuera del área de competencia del observador.  No se basa en la observación personal de una persona determinada con la hora y el lugar de la observación  Inducir en error  En violación de la privacidad u otros derechos del alumno

Dentro de los treinta (30) días, el Superintendente se reunirá con el padre/guardián y el empleado certificado quien anoto la información, si procede, y si la persona sigue trabajando con el Distrito, cualquier sostener o negar las alegaciones. Si las alegaciones se mantienen, el Superintendente ordenara la corrección, eliminación o destrucción de la información. Si el Superintendente niega las acusaciones, los padres pueden apelar la decisión ante el consejo directivo dentro de los treinta (30) días.

LA INSPECCIÓN DE REGISTROS DE LOS ESTUDIANTES (cont.): El consejero directivo determinara si procede o no a sostener o negar las alegaciones. Si el consejo directivo sostiene las acusaciones, ordenara al Superintendente a corregir de inmediato, eliminar o destruir la información de los registros escritos de los estudiantes. (E.C. 49070) Si la decisión final del Consejo no desfavorable a los padres, o si el padre acepta una decisión desfavorable por el Superintendente del Distrito, el padre tendrá derecho a presentar una declaración por escrito de objeciones de la información. Esta declaración formara parte del expediente escolar del alumno hasta el momento en que la información objetada se retira. Tanto el Superintendente y el consejo directivo tienen la opción de nombrar una audiencia en conformidad con el Código de Educación secciones 49070-49071 para ayudar en la toma de decisiones. La decisión para ver si una audiencia se va a utilizar se hará en la discreción del Superintendente o el consejo directivo y no del partido que cuestiona. LEY DE NINGÚN NIÑO SE QUEDERÁ ATRÁS DEL 2001: Bajo la ley NCLB, los padres tienen los siguientes derechos: 

Información Sobre las Cualificaciones Profesionales de los Maestros, Auxiliares y Ayudantes: A pedido, los padres tienen derecho a la información sobre las calificaciones profesionales de los maestros de sus estudiantes, auxiliares y ayudantes. Esto incluye si el maestro cumple con los requisitos estatales y los criterios de concesión de licencias para los grados y materias que él/ella enseña, si el maestro esta enseñando bajo un permiso de emergencia o cualquier otra condición provisional debido a circunstancias especiales, la especialización de la universidad del profesor, si él/ella tiene algún título de posgrado y el sujeto(s) de los grados, y si alguno de los ayudantes de maestros o para profesionales ofrecen servicios a niños de los padres y, si es así, sus calificaciones. Los distritos también notificaran a los padres si su hijo había sido asignado o ha sido enseñado por 4 o más semanas consecutivas por un maestro que no está altamente calificado.



Estudiantes con Dominio Limitado en Inglés: La Ley exige que antes se notifique a los padres de los estudiantes con ingles limitado con respecto a programas limitados de dominio del inglés, incluyendo las razones para la identificación del estudiante como limitado dominio del Inglés, la necesidad de la colocación en un programa de enseñanza del idioma, el nivel del estudiante de Ingles competencia, como ese nivel se evaluó el estado del logro académico del estudiante, los métodos de enseñanza utilizados en los programas disponibles, como el programa recomendado, podría satisfacer las necesidades del estudiante, el rendimiento del programa, las opciones de los padres para retirar a un estudiante de un programa y/o rechazar la inscripción inicial, y la tasa esperada de transición en las aulas, no adaptados a los estudiantes con ingles limitado.

AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN: Es la política del Distrito Escolar Unido de Campbell de alta para proporcionar igualdad de oportunidades para todos los individuos en la educación y en el empleo. Programas y actividades del Distrito estarán libres de discriminación basada en sexo, orientación sexual, raza, color, religión, origen nacional, grupo étnico, edad, estado civil o de los padres, no de trabajo relacionados con discapacidad, o de cualquier otra consideración ilegal. (Política de la Junta 5145.3 y 4030 a través de 4032) IGUALDAD DE OPORTUNIDAD/TITULO IX: Igualdad de oportunidades para ambos sexos en todos los programas educativos y actividades dirigidas por el Distrito es un compromiso asumido por el distrito para todos los estudiantes. (Título IX de las Enmiendas de Educación de 1972) Consultas sobre todas las cuestiones, incluidas las quejas, con respecto a la aplicación del Título IX del Distrito será remitida a la Director de Servicios Estudiantiles al (408) 371-0960 ext. 2016. EL ACOSO SEXUAL: Es la política del Distrito de Escuelas Unidas de Campbell a proporcionar a todas las personas (empleados, estudiantes, etc.) con un trabajo y ambiente académico libre de todas las formas de discriminación, incluido el acoso sexual. El acoso sexual incluye, pero no se limitan a: 1.

Haciendo no solicitada y no deseada por escrito, verbal, físico y/o visual contacto con insinuaciones sexuales. (ejemplos: cartas escritas sugestivas u obscenas, notas, invitaciones. Ejemplos verbales: comentarios despectivos, difamaciones, chistes, epítetos. Ejemplos físicos: gestos miradas lascivas, mostrar objetos sexualmente sugestivos o dibujos, caricaturas, carteles y revistas.)

2.

Continuando expresando interés sexual después de haber sido informado de que el interés no es bienvenido. (Atracción reciproca no se considera acoso sexual.)

3.

Ofreciendo favores o empleo o beneficios académicos, tales como promociones, calificaciones favorables o evaluaciones de desempeño, asignar obligaciones o turnos favorables, recomendaciones, reclasificaciones, etc., a cambio de favores sexuales.

4.

Haciendo represalias, amenazas de represalias o amenazas implícitas de represalias a raíz de una respuesta negativa. Por ejemplo: o insinuando o en efecto retener el apoyo para una cita, promoción, o cambio de destino, o que sugiere que un informe de mal rendimiento se le dará.

EL ACOSO SEXUAL (cont.): 5.

Participando en conducta implícita o explícita, conducta sexual coercitiva que se utiliza para controlar, influir o afectar a la carrera, el salario, y el medio ambiento del trabajo de otro empleado.

Esta política se aplica a todas las fases del trabajo y las relaciones académicas, incluyendo la evaluación, selección, pruebas, contratación, ascensos, promociones/descensos de categoría, traslados, despidos, despido, salaries, beneficios y la selección para la formación. Es la política declarada del Distrito de Escuelas Unidas de Campbell Distrito para prevenir y prohibir la mala conducta en el trabajo, incluido el acoso sexual por parte de los compañeros de trabajo, los empleados subalternos, vendedores o supervisores. Cualquier empleado y/o estudiantes que hayan actuado en violación de las políticas anteriores serán objeto de medidas disciplinarias apropiadas, incluyendo advertencias, amonestación, suspensión, descenso y/o terminación. EDUCACIÓN ESPECIAL: Bajo las leyes federales y estatales, educación especial adecuada gratis, tanto públicos como privados, está a disposición a los alumnos con necesidades excepcionales. La información de estos programas se puede obtener de la consejera de la escuela, los psicólogos del distrito o el Director de programas Especiales y Servicios de Personal del Alumnos. LOS PLANES DE 504: Bajo la ley federal y estatal, los alojamientos del plan 504 están disponibles para los alumnos con necesidades identificadas. La información está disponible con la subdirectora de la escuela o asesores de orientación en la escuela. EL PROCESO DE QUEJAS: Cualquier empleado o estudiante que cree que él/ella ha sido objeto de acoso sexual, las prácticas discriminatorias, bullying, intimidación, o procedimientos inadecuados con respecta a la educación especial o de otros programas educativos deben seguir el proceso de queja establecido en la Política del Consejo 1312 a través del 1312.3 los cuales están disponible en la oficina del director en cada escuela y en la Oficina del Distrito ubicada en 3235 de la Avenida Unión, San José, CA. Las preguntas o dudas pueden ser dirigidas a: Asistente Supt. Desarrollo de Recursos Humanos Asuntos de Empleo y el Acoso Sexual (408) 371-0960 es. 2010

Asistente Supt. Currículo e Instrucción Asuntos Estudiantiles (408) 371-0960 es. 2059

Revisado 6/2015

Campbell Union High School District Support Services Annual Pesticide Notification Assembly Bill 2260 (Healthy Schools Act of 2000) requires annual notification to all parents and staff of the names of all pesticides that are planned for use during the year at school sites. This includes the use of herbicides. The Campbell Union High School District has adopted an Integrated Pest Management approach. This means that it is desirable to utilize the least toxic method first and work up to the use of chemicals only if warranted. The following pesticides and their purposes have been identified for potential use during the 2016-2017 school year: Product Drax Borid Cynoff EC Cy-kick Roundup Pro Turflon Contrac Demon WP Drione Suspend SC Wasp Freeze Bait Gel Advance Bait Stations Tempo Bait Stations Demand CS Turf Supreme Chipco/Ronstar

Manufacturer Waterbury Waterbury Vopak Whitmire Monsanto DowElanco Bell Lab Zeneca Aventis Aventis Whitmire Maxforce Maxforce Whitmire Maxforce Bayer Whitmire Zeneca Best RhonePoulenc

Use Ants Roaches Wasps/Bees Ants Weeds Broadleaf Rodenticide Ants/Roaches Termites Insects Wasps Ants, Roaches Roaches Ant Bait Ants Roaches Cockroaches Cockroaches Broadleaf Pre-emergent

Primary Ingredient Orthoboric Acid Orthoboric Acid Cypermethrin Cyfluthrin Glyphosate Triclopr Bromadiolone Cypermethrin Silica Gel Deltamethrin Allethrin Hydramethylnon Fipronil Abamectin B1 Fipronil Cyfluthrin Abamectin Lambda-cyhalothrin Dichlorophenoxyacetic acid Oxadiazon

Other Ant kill gel CAS #10013 Prod. code 1167 CAS #68359-37-5 CAS #38641-94-0 EPA #62719-258 EPA # 12455-69 EPA # 10182-71 EPA # 432-992 EPA #432-763 EPA # 499-362 EPA # 64248-19 EPA # 6248-14 CAS# 71751-41-2 EPA # 64248-12 EPA # 3125-377 EPA # 499-467 CAS # 91465-08-6 EPA # 66196-CA-1 CAS #19666-30-9

The above listed products are only used by staff or contractors that have received appropriate application and safety training. However, if you wish to be notified personally prior to a particular pesticide application, please notify the Maintenance Department, preferably by email at: [email protected] or in writing at: CUHSD, 3235 Union Avenue, San Jose, CA, 95124. For further information please visit the California Department of Pesticide Regulation’s Website at http://www.cdpr.ca.gov.

Distrito de Escuelas Unidas de Campbell Servicios de Apoyo Notificación Anual de Plaguicidas El Proyecto de Ley 2260 (Ley de Escuelas Saludables de 2000) requiere la notificación anual a todos los padres y el personal de los nombres de todos los pesticidas que se han planeado para su uso durante el año escolar en las escuelas. Esto incluye el uso de herbicidas. El Distrito de Escuelas Unidas de Campbell ha adoptado un enfoque Manejo Integrado de Plagas. Esto significa que es deseable utilizar el método menos tóxico primero y trabajar hasta la utilización de productos químicos solo si se justifica. Las siguientes pesticidas y sus efectos han sido identificados para su posible uso durante el año escolar 2016-2017: Producto Drax Borid Cynoff EC Cy-kick Roundup Pro Turflon Contrac Demon WP Drione Suspend SC Wasp Freeze Bait Gel Advance Bait Stations Tempo Bait Stations Demand CS Turf Supreme

Fabricante Waterbury Waterbury Vopak Whitmire Monsanto DowElanco Bell Lab Zeneca Aventis Aventis Whitmire Maxforce Maxforce Whitmire Maxforce Bayer Whitmire Zeneca Best

Utilizar Las hormigas Las cucarachas Las avispas o abejas Las hormigas Mala hierba Broadleaf Rodenticida Las hormigas/cucarachas Las termitas Los insectos Las avispas Las hormigas/cucarachas Las cucarachas Azuelo de hormigas Las hormigas Las cucarachas Las cucarachas Las cucarachas Broadleaf

Chipco/Ronstar RhonePoulenc Pre-emergente

Ingrediente Principal Orthoboric Acid Orthoboric Acid Cypermethrin Cyfluthrin Glyphosate Triclopr Bromadiolone Cypermethrin Silica Gel Deltamethrin Allethrin Hydramethylnon Fipronil Abamectin B1 Fipronil Cyfluthrin Abamectin Lambda-cyhalothrin Dichlorophenoxyacetic acid Oxadiazon

Otro Ant kill gel CAS #10013 Prod. code 1167 CAS #68359-37-5 CAS #38641-94-0 EPA #62719-258 EPA # 12455-69 EPA # 10182-71 EPA # 432-992 EPA #432-763 EPA # 499-362 EPA # 64248-19 EPA # 6248-14 CAS# 71751-41-2 EPA # 64248-12 EPA # 3125-377 EPA # 499-467 CAS # 91465-08-6 EPA # 66196-CA-1 CAS #19666-30-9

Los productos arriba mencionados se utilizan únicamente por el personal o los contratistas que han recibido la aplicación apropiada y el entrenamiento de seguridad. Sin embargo, si desea ser notificado personalmente, antes de la aplicación de pesticidas en particular, por favor notifique al Departamento de Mantenimiento, preferiblemente por correo electrónico a: [email protected] o por escrito a: CUHSD, 3235 Union Avenue, San Jose, CA, 95124. Para más información por favor visite la el Departamento de Regulación de Pesticidas de la web: http://www.cdpr.ca.gov.

Campbell Union High School District 3235 Union Avenue, San Jose, CA 95124 408-371-0960

Reminders from the District Nurses If your child will need to take medication during the school year, please take the AUTHORIZATION TO ADMINISTER MEDICATION form in this packet and have your physician complete it and sign it. Return it to the health office at your child’s school after you (the parent) have signed it. This includes all medications, even over-the-counter medications. Education code does not allow unlicensed personnel to give any medication unless we have written authorization from the parent/guardian and a signed physician’s order. Students are not allowed to carry medications on their person unless it is absolutely necessary. If your student needs to carry such medication, please fill out the AUTHORIZATION TO CARRY MEDICATION form found in this packet. Physician signatures, as well as parental signatures are required.

PLEASE, if your child has a major or chronic health condition, notify the health office. We have staff trained to assist in making the school environment as safe as possible. Such health conditions may include diabetes, seizure disorders, mobility difficulty, asthma, cardiac conditions or any other problems. If you have any questions, please contact the health office. Be sure to completely fill out the Blue Emergency Form. Accurate and up-to-date information allows us to contact you or your assigned representative in the event of an emergency.

“SHOTS UPDATE” Varicella Any student who is enrolled for the first time into a California school MUST show evidence of 1) completed immunization for Varicella, or 2) evidence that they have had the disease (Chicken Pox). Documentation that an individual has had the disease must be obtained from a physician and so stated on the Yellow Immunization Card. Verbal report by parents/guardians does not constitute proof of the disease.

TDaP Requirement

All children entering 9th grade should have had the TDaP Vaccination as required by California Health and Safety code. No new documentation is required if previous school documentation has been completed.

Tuberculosis Screening A universal Tuberculosis risk Assessment for School Entry form is now required for school registration effective June 1, 2014. The form is required for any student enrolling or transferring, at any grade level, from outside of Santa Clara County.

Distrito de Escuelas Unidas de Campbell 3235 Union Avenue, San Jose, CA 95124 408-371-0960

Recordatorios importantes!!! De las enfermeras del distrito Si su hijo/a necesita tomar medicamentos durante el año escolar, por favor lleve el formulario para la AUTORIZACIÓN PARA ADMINISTRAR MEDICAMENTOS en este paquete a su médico para que lo llene y lo firme. Regréselo a la oficina de salud en la escuela de su hijo/a después de que usted lo ha firmado. Esto incluye todos los medicamentos, incluso los medicamentos sin receta médica. El código de educación no permite que personal no autorizado a dar ningún medicamento a menos que tengan una autorización escrita del padre / tutor y una orden médica firmada por el médico. Los estudiantes no se les permiten cargar sus propios medicamentos a menos que sea medicamentos que salvan vidas. Si su estudiante necesita llevar dicho medicamento, por favor llene el formulario de autorización para llevar la medicación que se encuentra en este paquete. Firmas médicos, así como las firmas parentales son necesarias. Tales condiciones pueden incluir la diabetes, los trastornos convulsivos, dificultad para la movilidad, el asma, afecciones cardiacas o cualquier otro problema. Si usted tiene alguna pregunta, póngase en contacto con la oficina de salud. Asegúrese de llenar completamente el formulario azul de emergencia. La información precisa y actualizada, nos permite ponerse en contacto con usted o su representante designado en el caso de una emergencia.

“VACUNAS AL CORRIENTE” Varicela Cualquier estudiante que se inscribe por primera vez en una escuela de California debe mostrar evidencia de 1) la inmunización completa para la varicela, o 2) pruebas de que han tenido la enfermedad (varicela). Documentación que un individuo ha tenido la enfermedad debe ser obtenido de un médico y así notado en la Tarjeta Amarilla de Vacunación. Informe verbal de los padres o tutores no constituye una prueba de la enfermedad.

Requisito de TDaP Todos los niños que ingresan al noveno grado deben de haber tenido la vacuna TDaP como lo requiere la salud de California y el código de seguridad. No se requiere nueva documentación si la documentación escolar anterior se ha completado.

Estudios para detectar la tuberculosis Prueba de la tuberculosis es necesaria para todos los estudiantes que se trasladan desde fuera del Condado de Santa Clara y entran en cualquier escuela en el condado de Santa Clara. Esta prueba de la piel debe de haber sido completadas dentro de los seis meses anteriores a la entrada. Una radiografía de pecho indicando que una persona es "libre de enfermedades contagiosas" es aceptable. Una prueba de dientes (puntas de prueba) no es aceptable.

Campbell Union High School District NOTICE TO PARENTS AND GUARDIANS School Activities Participation (Please refer to Registration Card) As required by law (Education Code Section 48980) you are hereby notified that you have a right to permit or refuse to permit your child to engage in the school activities listed below: ______________________________________________________ Immunization for Communicable Disease: The law requires the exclusion from school of students who do not meet immunization requirements. Written consent may be given by a parent for a licensed physician to administer an immunizing agent. (E.C.49403 and H.C.3381) Administration of Medication: Medication may be administered during school hours. The school must have a prescription from the physician and signed permission from the parent/guardian on the appropriate form. Medication must be in a pharmacy labeled bottle. This includes over-the-counter medications. Medications may be carried by students if the proper forms are completed and the medication is necessary for life saving medications only (i.e. Epi-pans, inhaler and sugar tablets for Diabetics). Please see the health clerk for the proper forms. (E.C. 49423) Notice to School of Nonepisodic Condition: The parent or legal guardian of any public school pupil on a continuing medication regimen for a nonepisodic condition is required by law to inform the school health office of the medication being taken, the current dosage, and the name of the supervising physician. (E.C. 49880) Physical Examination: Physical examinations may not be given to a child whose parent has filed an objection. However, the child may be sent home if, for good reason, he/she is believed to be suffering from a recognized contagious or infectious disease. (E.C. 49451) Medical and Hospital Services: Insurance to cover pupils injured at school, school-sponsored events, or while being transported is not provided through the district. Insurance to cover such injuries may be provided through the district but at parent expense and with parent consent. (E.C.49472) Absences for Justifiable Reasons: Your student shall be excused from school for justifiable personal reasons, including an appearance in court, observance of a religious holiday or ceremony, attendance at religious retreats, or an employment conference, when the student's absence has been requested in writing by the parent and approved by the Dean of Students in advance.(E.C. 48205) Students may be excused for the purpose of obtaining confidential medical services without obtaining the consent of the student’s parent or guardian. (E.C. 46010.1) The student’s grade/credit cannot be reduced due to excused absences if the work has been completed. (E.C. 48980) Individualized instruction for Pupils with Temporary Disabilities: Individualized home or hospital instruction is available for students with temporary disabilities. Arrangements for this instruction are to be made through the Vice-Principal of the school of residence. Parents of students confined to a hospital are required to notify the school district, office of Special Services, at 408-371-0960, of the name of the student so confined and the name and address of the hospital. A student with a temporary disability who is in a hospital or other health facility, other than a state hospital, which is located outside the student’s district of residence, shall be deemed to comply with the residency requirements of the school district in which the hospital is located. (E.C. 48206.3, 48207, 48208 & 48980(b)) Availability of Course Prospectus: The curriculum, including titles, descriptions, and instructional aims of every course shall be available for review upon request. When requested, the prospectus shall be reproduced and made available. School officials may charge for the cost of duplicating the prospectus. (E.C. 49091.14) Availability of School Rules: School rules pertaining to student discipline are available from the Principal's office in each high school. (E.C. 35291)

(OVER)

Health, Family Life, and Sex Education: Students may be excused from instruction in these areas due to religious beliefs (including personal moral convictions) of the parents. Excuse from instructional components in conflict with these beliefs shall be permitted, upon written request. (E.C.51240) Human Reproduction Instruction: The Campbell Union High School District includes a unit on human reproduction as part of the instruction given in state required Health Education. In addition, this material may be included as a part of instruction in Biology, Awareness for Living, Child Development, and certain Special Education Courses. Such instruction is given, as appropriate to the course of study, at various intervals throughout the school year. Education Code 51550 specifically indicates that when this type of course is taught, parents should be informed and have the right to review the materials and may have their child withdrawn if they so desire. Parents wishing to review any of these instructional materials should call the Principal of the school for an appointment. If after screening the materials, the parent feels that the student should not receive this instruction, a written request should be submitted to the Principal; and the school will honor your request. (E.C. 51550) HIV/AIDS Prevention Instruction: Education Code 51201.5 requires that all pupils in grades 9 to 12 receive AIDS prevention instruction at least once during their high school career. The Campbell Union High School District provides this instruction in the required 9th grade PE Course. In addition this material may also be included as part of instruction in Biology, some Child Development courses and certain Special Education Courses. Education Code indicates that parents should be informed and be allowed to review the materials used in teaching this unit of instruction and may have their child withdrawn during that unit of study if they so desire. Parents wishing to review any of these materials should call the Principal of the school for an appointment. If after screening the materials, the parent feels that the student should not receive this instruction, a written request should be submitted to the Principal. (E.C. 51201.5) Use of Animals in Instruction: As part of the instruction, certain science classes use living organisms of the animals, as appropriate to the course of study, at various times throughout the year. Education Code 32255 specifically indicates that when such projects using any living organisms of animals are carried out in the classroom, parents should be informed and have the right to request an alternative education project for their student. If parents should like to review any parts of the instructional programs and the use of animals in the science classes, please call the school Principal and schedule an appointment with the teacher to review the project(s). If after the review, the parent wants the student to have an alternative education project in the course, a written request needs to be submitted to the Principal for the teacher to arrange such a project. (E.C. 32255) Availability of Management Plan for Asbestos-Containing Material: An updated management plan for asbestoscontaining material in school buildings is available in the Principal’s office of each school site (40 CFR 763.93). Student Residency: A student may be enrolled in the District if (1) the student’s parent, legal guardian or other person having control and charge of the student resides in the District (E.C. 48200); (2) the student is placed in a regularly established children’s institution, licensed foster home, or family home; (3) he or she is an emancipated student who lives within the District; (4) the student lives in the home of an adult who has submitted a caregiver affidavit; or (5) the student resides in a state hospital within the District. (E.C. 48204) The law allows, but does not require a district to accept a student for enrollment where one or both of the student’s parents or legal guardian is physically employed within the district’s boundaries. (E.C. 48204) Alternative Schools: Education Code 58501 "authorizes" a school district to provide for alternative schools. The Education Code defines alternative school as a school or separate class group with a school which is operated to maximize opportunities for students. A parent or guardian of any pupil may request the governing board of a school to establish an alternative school. Students enrolled in the alternative school shall be selected from volunteers. Previous classroom performance shall not be a criterion limiting any student from the opportunity of attending an alternative school. Any parent or guardian may discuss an alternative placement with the student's counselor. The counselor will advise the parent and/or student of the alternative programs available in the Campbell Union High School District. (E.C. 58501)

Revised 6/2013 W-122

El Distrito de Escuelas Unidas de Campbell AVISO A LOS PADRES Y TUTORES Participación en Las Actividades de la Escuela (Favor de consultar la Tarjeta de Matriculación) Como es requerido por la ley (Código de Educación Sección 48980) se le notifica que tiene un derecho de permitir o negar a permitir que su hijo participe en las actividades escolares que se enumeran a continuación: ______________________________________________________ La Inmunización Contra las Enfermedades Transmisibles: La ley requiere la exclusión de la escuela de los estudiantes que no cumplan con los requisitos de inmunización. El consentimiento escrito puede ser dado por un padre de un médico con licencia para administrar un agente de inmunización. (E.C.49403 y H.C.3381) Administración de Medicamentos: Los medicamentos pueden ser administrados durante el horario escolar. La escuela debe tener una prescripción del médico y el permiso firmado de los padres/tutores en el formulario correspondiente. El medicamento tiene que estar en una botella de la farmacia con la etiqueta de la farmacia. Esto incluye los medicamentos de venta libre. Los medicamentos pueden ser llevados por los estudiantes si los formularios correspondientes se han completado y si el medicamento es necesario para medicamentos que salvan la vida solamente. (es decir, Epi-sartenes, inhaladores y pastillas de azúcar para los diabéticos) Por favor, consulte el secretario de salud para los formularios correspondientes. (E.C. 49423) Aviso a la Escuela de la Condición No-episódico : El padre o tutor legal de cualquier alumno en una escuela pública, quien tiene un régimen de tomar medicamentos por una condición no-episódica está obligado por ley a informar a la oficina de salud de la escuela de la medicación que se toma, la dosis actual, y el nombre del médico supervisor. (E.C. 49880) Examen Físico: No se puede dar los exámenes físicos a un niño cuyo padre ha presentado una objeción. Sin embargo, el niño/niña puede ser enviado a casa si, por una buena razón, se cree que tiene una enfermedad contagiosa o infecciosa. (E.C. 49451) Servicios Médicos y Hospitalarios: El distrito no cuenta con el seguro para cubrir los alumnos lesionados en la escuela, o los eventos patrocinados por la escuela. Seguros para cubrir este tipo de lesiones pueden ser proporcionados a través del distrito, pero a costa de los padres y con el consentimiento de los padres. (E.C.49472) Las Ausencias por Causas Justificadas: El estudiante deberá ser excusado de la escuela por razones personales justificables, incluyendo una comparecencia antes un tribunal, la observancia de una fiesta o ceremonia religiosa, la asistencia a un reitro religioso, o una conferencia de empleo, cuando la ausencia del alumno ha sido solicitada por escrito por el padre y aprobado por el Decano de Estudiantes de antemano. (E.C. 48205) Los estudiantes pueden ser excusados con el propósito de obtener servicios médicos confidenciales sin obtener el consentimiento de los padres o tutores del estudiante. (E.C. 46010.1) La calificación del alumno/crédito no puede ser reducida debido a las ausencias justificadas si el trabajo se ha completado. (E.C. 48980) Enseñanza Individualizada para Alumnos con Discapacidades Temporales: La instrucción individualizada en casa o en el hospital se encuentra disponible para los estudiantes con discapacidades temporales. Se realizan los planes de esta instrucción por medio del Vice-Director de la escuela de residencia. Los padres de los estudiantes internados en un hospital están obligados a notificar al distrito escolar, la oficina de Servicios Especiales, al 408-371-0960, del nombre del estudiante internado y el nombre y la dirección del hospital. Un estudiante con una discapacidad temporal que se encuentre en un hospital o centro de salud, aparte de un hospital estatal, que se localiza fuera del distrito de residencia del estudiante, se considerara que cumple con los requisitos de residencia del distrito escolar en el que el hospital está localizado. (E.C. 48206.3, 48207, 48208 & 48980(b)) Disponibilidad de Prospectos del Curso: El plan de estudios, incluyendo títulos, descripciones, y los objetivos didácticos de cada curso estarán disponibles para su revisión con solicitud previa. Cuando se lo solicite, el prospecto deberá ser reproducido y distribuido. Los funcionarios escolares pueden cobrar el costo de las copias del folleto. (E.C. 49091.14) La Disponibilidad de Reglas de la Escuela: Las reglas que pertenecen a la disciplina de los estudiantes están disponibles en la oficina del Director en cada escuela secundaria. (E.C. 35291)

(OTRO LADO)

Salud, Vida Familiar y Educación Sexual: Los estudiantes pueden ser excusados de la enseñanza en estas áreas por razones de las creencias religiosas (incluyendo las convicciones morales y personales) de los padres. Se excusará de las partes de la instrucción en conflicto con tales creencias, con una solicitud escrita. (E.C.51240) Instrucción de Reproducción Humana: El Distrito de Escuelas Unidas de Campbell incluye una unidad sobre la

reproducción humana como parte de la instrucción dada en Educación para la Salud requerido por el estado. Además, este material puede ser incluido como parte de la instrucción en clases como Biología, Conocimiento del Vivir, Desarrollo del Niño, y algunos cursos de educación especial. Se da tal instrucción, según proceda, para el curso de estudio, en varios intervalos durante el año escolar. El Código de Educación 51550 indica específicamente que cuando se enseña este tipo de curso, los padres deben estar informados y tener el derecho de revisar los materiales y pueden retirarse a su hijo si así lo desean. Los padres que deseen revisar cualquiera de estos materiales de instrucción, debe llamar al Directo de la escuela para hacer una cita. Si después de evaluar los materiales, el padre siente que el estudiante no debe recibir esta instrucción, una solicitud por escrito debe ser presentado al Directo, y la escuela cumplirá con su solicitud. (E.C. 51550) Instrucción sobre la Prevención del SIDA: Código de Educación 51201.5 requiere que todos los alumnos de los grados 9 a 12 años reciben instrucción de la prevención del SIDA por lo menos una vez durante su carrera escolar. El Distrito de Escuelas Unidas de Campbell ofrece esta instrucción en el curso obligatorio del grado 9 de educación física. Además, este material también puede ser incluido como parte de la instrucción en Biología, Desarrollo Infantil, y algunos cursos de educación especial. Código de Educación indica que los padres deben ser informados y se les permita revisar los materiales utilizados en la enseñanza de esta unidad de instrucción y pueden retirar a su hijo esta unidad de estudio si así lo desean. Los padres que deseen revisar cualquiera de estos materiales deben llamar al Director de la escuela para hacer una cita. Si después de evaluar los materiales, el padre siente que el estudiante no debe recibir esta instrucción, una solicitud por escrito debe ser presentado al Director. (E.C. 51201.5) El Uso de Animales en la Instrucción: Como parte de la instrucción, ciertas clases de ciencias utilizan organismos vivos de los animales, según convenga para el curso de estudio, en varias ocasiones durante todo el año. El Código de Educación 32255 indica específicamente que cuando este tipo de proyectos que utilicen cualquier organismo vivo de los animales se llevan a cabo en el salón de clases, los padres deben estar informados y tener el derecho de solicitar un proyecto de educación alternativa para su estudiante. Si los padres desean revisar cualquier parte de los programas de instrucción y el uso de animales en las clases de ciencias, por favor llame al Director de la escuela y haga una cita con el profesor para revisar el proyecto(s). Si después de la revisión, el padre quiere que el estudiante tenga un proyecto de educación alternativa en el curso, una solicitud por escrito debe ser presentado al Director para que el profesor organice un proyecto. (E.C. 32255) La Disponibilidad de Plan de Manejo de Material que Contiene Asbesto: Un plan de manejo actualizado para materiales que contienen asbestos en los edificios escolares está disponible en la oficina del Director de cada escuela. (40 CFR 763.93). Residencia Estudiantil: Un estudiante puede ser inscrito en el distrito si (1) los padres del estudiante, tutor legal u otra persona que tenga autoridad y cargo del estudiante reside en el Distrito (E.C. 48200); (2) el estudiante es colocado en una institución para niños establecida, una casa de acogida, o casa de la familia; (3) que él o ella es un estudiante emancipado que vive dentro del Distrito; (4) el estudiante vive en el hogar de un adulto que ha presentado una declaración jurada de cuidador; o (5) reside el estudiante en un hospital estatal en el Distrito. (E.C. 48204) La ley permite, pero no requiere, que un distrito acepte a un estudiante para matricularse si uno o ambos de los padres del estudiante, o el tutor legal, esta físicamente empleado dentro de los límites del distrito. (E.C. 48204) Escuelas Alternativas: Código de Educación 58501 “autoriza” que un distrito escolar ofrezca escuelas alternativas. El Código de Educación define a una escuela alternativa como una escuela o clase separada con una escuela, que opera para maximizar las oportunidades para los estudiantes. Un padre o tutor de cualquier alumno puede solicitar el consejo de administración de una escuela para establecer una escuela alternativa. Los estudiantes matriculados en la escuela alternativa serán seleccionados de los voluntarios. Desempeño en el aula anterior no será un criterio de limitación de cualquier estudiante de la oportunidad de asistir a una escuela alternativa. Cualquier padre o tutor puede hablar de una colocación alternativa con el consejero del estudiante. El consejero informará a los padres y/o estudiante de los programas alternativos disponibles en Distrito de Escuelas Unidas de Campbell. (E.C. 58501) Revisado 6/2013 W-122

Campbell Union High School District

Acting Superintendent Tanya Krause Board of Trustees: Stacey Brown Matthew T. Dean Wendy Dillingham-Plew Kalen Gallagher Linda Goytia

National Blue Ribbon School: Westmont High School California Distinguished Schools: Branham High School Del Mar High School Leigh High School Prospect High School California Model Continuation High School: Boynton High School CACE: Campbell Adult/Community Education

Estimado Padre o Guardián: Estamos encantados de ofrecerle un gran servicio por internet con acceso en cualquier momento. Usted podrá obtener por internet servicio y soporte para la gestión de todos los aspectos de las comidas escolares de su hijo como por ejemplo cuentas o comidas gratis o a precio reducido. Desde su computadora o teléfono, usted podrá disfrutar de un acceso seguro con actualizaciones de la cuenta de la comida en tiempo ‘real’, impulsado por School Solutions TITAN. Entre las muchas comodidades que podrá disfrutar: •

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Hacer pagos y administrar la cuenta de niños que asisten a diferentes escuelas de nuestro distrito. Al iniciar su sesión en el sistema, el sistema le brindará información para registrarse y crear su cuenta con una guía paso a paso que podrá encontrar en http://family.titank12.com o en un enlace que estará disponible en nuestro sitio web en www.cuhsd.org.

Si tiene alguna pregunta, no dude en ponerse en contacto con Kerry Y. Billner del departamento de nutrición infantial, llamando al teléfono 408-406-8881 o por correo electrónico [email protected]. Si habla español, por favor hable despacio cuando llame. Que tenga usted y su familia un gran año escolar. Sinceramente, Kerry Y. Billner Food Service Supervisor [email protected]

3235 UNION AVENUE, SAN JOSE, CALIFORNIA 95124-2096 Boynton High School S. Thomas, Principal 408-626-3404

Branham High School D. Putney, Principal 408-626-3407

Camden Community Day School S. Thomas, Principal 408-626-3409

PHONE: 408-371-0960

Del Mar High School J. Baldwin, Principal 408-626-3403

Leigh High School P. Hoult, Principal 408-626-3405

AN EQUAL OPPORTUNITY EMPLOYER

FAX: 408-558-3006 Prospect High School J. Hanson, Principal 408-626-3408

WWW.CUHSD.ORG

Westmont High School A. Evanoff, Principal 408-626-3406

CACE B. Harper, Director 408-626-3402

Child’s Name: ________________________ Birthdate: _______________ Last,

First

Male/Female

School: ____________________

month/day/year

Address________________________________________________________ Phone: ______________ Street City Zip

Grade: __________

Santa Clara County Public Health Department  TB Risk Assessment for School Entry   

This form must be completed by a licensed health professional and returned to the child’s school. 1. Was your child born in Africa, Asia, Latin America, or Eastern Europe?

 Yes

 No

2. Has your child traveled to a country with a high TB rate* (for more than a week)?

 Yes

 No

3. Has your child been exposed to anyone with tuberculosis (TB) disease?

 Yes

 No

4. Has a family member or someone your child has been in contact with had a positive TB test or received medications for TB?

 Yes

 No

5. Was a parent, household member or someone your child has been in close contact with, born in or traveled to a country with a high TB rate?*

 Yes

 No

6. Has another risk factor for TB (i.e. one of those listed on the back of this page)?

 Yes

 No

* This includes countries in Africa, Asia, Latin America or Eastern Europe. For travel, the risk of TB exposure is higher if a child stayed with friends or family members for a cumulative total of 1 week or more. If YES, to any of the above, the child has an increased risk of TB infection and should have a TST/ IGRA. All children with a positive TST/IGRA result must have a medical evaluation, including a chest X-ray. Treatment for latent TB infection should be initiated if the chest X-ray is normal and there are no signs of active TB. If testing was done, please attach or enter results below. Tuberculin Skin Test (TST/Mantoux/PPD)

Induration _____ mm

Date given:

Impression:  Negative

 Positive

Impression:  Negative

 Positive  Indeterminate

Date:

Impression:  Normal

 Abnormal finding

 LTBI treatment (Rx & start date):

 Prior TB/LTBI treatment (Rx & duration):

 Contraindications to INH or rifampin for LTBI

 Offered but refused LTBI treatment

Date read:

Interferon Gamma Release Assay (IGRA) Date: Chest X-Ray (required with positive TST or IGRA)

Providers, please check one of the boxes below and sign:  Child has no TB symptoms, none of the above or other risk factors for TB and does not require a TB test.  Child has a risk factor, has been evaluated for TB and is free of active TB disease. _______________________________________ Health Provider Signature, Title

_____________ Date

Name/Title of Health Provider: Facility/Address: Phone number:

Fax number: Rev 4/15/2014 Santa Clara County TB Assessment Form

County of Santa Clara Public Health Department

Tuberculosis Prevention & Control Program 976 Lenzen Avenue, Suite 1700 San José, CA 95126 408.885.2440

Risk Factors for Tuberculosis (TB) in Children 

Have clinical evidence or symptoms of TB





Have a family member or contacts with history of confirmed or suspected TB

Live with an adult who has been incarcerated in the last five years



Live among or frequently exposed to individuals who are homeless, migrant farm workers, residents of nursing homes, or users of street drugs



Drink raw milk or eat unpasteurized cheese (i.e. queso fresco or unpasteurized cheese)



Have, or are suspected to have, HIV infection or live with an adult with HIV seropositivity. See below for testing methods in children with HIV or other immunocompromised conditions.



Are in foreign-born families from TB endemic countries (including countries in Africa, Asia, Latin America or Eastern Europe)



Travel to countries with high rate of TB



Contact with individual(s) with a positive TB test



Abnormalities on chest X-ray suggestive of TB



Adopted from any high-risk area or live in out-ofhome placements

Testing Methods A Mantoux tuberculin skin test (TST) or an Interferon Gamma Release Assay (IGRA) (for children aged 4 and older) should be used to test those at increased risk. A TST of ≥10mm is considered positive. If a child has had contact with someone with active TB (yes to question 3 on reverse) then TST ≥5mm is considered positive. Screening should be performed by CXR in addition to a TST/IGRA (consider doing both) and symptom review in HIV infected or suspected HIV, other immunocompromised conditions or if a child is taking immunosuppressive medications such as prednisone or TNF-alpha antagonists.

Referral, Treatment, and Follow-up of Children with Positive TB Tests 

All children with a positive TST or IGRA result should have a medical evaluation, including a chest X-ray.



Report any confirmed or suspected case of TB disease to the TB Control Program within 1 day, including any child with an abnormal chest X-ray.



If TB disease is not found, treat children and adolescents with a positive TST or IGRA for latent TB infection (LTBI).



Isoniazid (INH) is the drug of choice for the treatment of LTBI in children and adolescents. The length of treatment is 9 months with daily dosing: 10-15mg/kg (maximum 300 mg).



For management and treatment guidelines for TB or LTBI, go to: www.cdc.gov/tb or contact the TB Control Program at (408) 885-4214.

References American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Tuberculosis. In L.K. Pickering (Ed.), 2009 Red Book: Report of the th Committee on Infectious Diseases. 27 ed. El Grove Vilage, IL: American Academy of Pediatrics, 2009:680-701. California Health and Safety Code Section 121515. Pediatric Tuberculosis Collaborative Group. Targeted Tuberculin Skin Testing and Treatment of Latent Tuberculosis Infection in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114 (14):1175-1201. Pang J, Teeter LD, Katz DJ, et al. Epidemiology of Tuberculosis in Young Children in the United States. Pediatrics, 2014:494-504.

Board of Supervisors: Mike Wasserman, Cindy Chavez, Dave Cortese, Ken Yeager, S. Joseph Simitian, County Executive: Jeffrey V. Smith

Campbell Union High School District

Acting Superintendent Tanya Krause Board of Trustees: Stacey Brown Matthew T. Dean Wendy Dillingham-Plew Kalen Gallagher Linda Goytia

National Blue Ribbon School: Westmont High School California Distinguished Schools: Branham High School Del Mar High School Leigh High School Prospect High School California Model Continuation High School: Boynton High School CACE: Campbell Adult/Community Education

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Nếu quý vị có thắc mắc, xin đừng ngại liên lạc Kerry Y. Billner, Ban Dinh dưỡng, [email protected] hoặc ( 408 ) 406-8881. Chúng tôi mong chờ một niên học mới tốt đẹp, Cảm ơn. Chân thành, Kerry Y. Billner Food Service Supervisor [email protected]

3235 UNION AVENUE, SAN JOSE, CALIFORNIA 95124-2096 Boynton High School S. Thomas, Principal 408-626-3404

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Camden Community Day School S. Thomas, Principal 408-626-3409

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Del Mar High School J. Baldwin, Principal 408-626-3403

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