41 STOMATERAPİ VE STOMA BAKIM HEMŞİRELİĞİ Dr. Ayişe KARADAĞ

Cerrahi girişimler, yaşamın sürdürülmesi ve yaşam kalitesinin yükseltilmesini amaçlamakla birlikte fonksiyon kaybı ve beden imajında değişim gibi yeni sorunlara da yol açabilmektedir. Çeşitli amaçlarla oluşturulan barsak stomaları, bireyin yaşam tarzını değiştiren ve yaşam kalitesini olumsuz etkileyen cerrahi girişimler arasında yer alır. Stomalı birey fizyolojik, psikolojik ve sosyo-kültürel olmak üzere pek çok sorunla karşılaşabilmektedir. İleostomi ve kolostomi açılan hastaların en sık yaşadıkları problemler; istemsiz gaz çıkışı ve kötü kokuya bağlı sosyal izolasyon, beden imajında değişme, benlik saygısında azalma, cilt ve seksüel problemler ile iş ve arkadaş ilişkilerinin etkilenmesidir. Ameliyat sonrasında hastaların stomaya uyumu uzun zaman alabilir. Stomalı birey kendini normal bir kişi olarak kabul etmeyebilir, işe yaramadığını ve artık normal bir yaşam sürdüremeyeceğini düşünebilir. Beden imgesinin değişmesi ile birlikte hasta, vücudunda olan değişikliği kabullenmeyebilir ve stomasını görmek isteme-

yebilir. Stomanın dışkı sızıntısına ve kokuya neden olacağı korkusuyla insanlardan uzak durur, içe kapanır ve yalnız kalmak isteyebilir. Stoma kanser nedeniyle açılmışsa hastalar hem majör bir cerrahi girişimin getirdiği sorunlar hem de kanserle baş etmek zorunda kalır.1-7 Stomalı bireylerin karşılaştıkları bu sorunlar uygun bakım, sürekli eğitim ve danışmanlık hizmeti ile önemli ölçüde azaltılabilir, hatta zamanla tamamen çözülebilir. Stomalı bireylerin karşılaştıkları problemlerin çözümünde stomaterapi diye isimlendirilen rehabilitasyon programının yeri ve önemi tartışılmazdır. Stomaterapi; ileostomi, kolostomi ve üriner diversiyon açılan hastalara yönelik uzmanlaşmış bakım olarak tanımlanmaktadır.8 Stomaterapi kavramı 1958 yılında Dr. Rubert Beach Turnbull ve bir ileostomi hastası olan Norma N. Gill tarafından başlatılmıştır.9 İlk enterostomal terapist olan Norma N. Gill’den beri stomaterapide ve Stoma Bakım Hemşireliğinde pek çok gelişme kaydedilmiş ve stomaterapi hemşirelikte bir uzmanlık 693

694

Stomaterapi ve Stoma Bakım Hemşireliği

alanı olmuştur. Stomaterapinin temel amacı; yara, ostomi ve inkontinans problemi olan bireyin problemlerini çözmek, bireyi sorunları ile baş edebilecek yeterliliğe getirmek ve sınırları ölçüsünde üretken, kaliteli bir yaşam sürdürmesini sağlamaktır. Stomaterapide temel felsefe, stomayı gaitanın dışarı atıldığı bir açıklık olarak değil, kişinin normal yaşantısını sürdürebilmesi için cerrahi olarak oluşturulan yeni bir organ gibi görebilmektir. Bu bakış açısıyla stomaterapide, hastanın en hızlı şekilde kendi bakımını üstlenmesi ve kaliteli bir yaşam sürdürmesi hedeflenmektedir. Stomaterapi; hasta ve ailesini ameliyata ve ameliyattan sonraki yaşamlarına ilişkin bilgilendirme, ameliyat öncesi stoma bölgesinin belirlenmesi, komplikasyonların önlenmesi ve bakımı, psikolojik destek sağlama, ilgili teknik becerilerin kazandırılması, stoma bakım ürünlerinin doğru kullanımı ve hastanın düzenli takibini içermektedir.10-12 Stomaterapi ünitelerinde takip edilerek sürekli bakım ve danışmanlık hizmeti alan hastaların fizyolojik, psikolojik ve sosyal sorunlar ile daha iyi baş edebildikleri, komplikasyon oranının düşük ve yaşam kalitelerinin daha iyi olduğu belirilmektedir.13-17 Stomaterapi, ekip işbirliği içerisinde yürütülen bir sağlık hizmeti olmasına rağmen, bu sistemde Stoma Bakım Hemşiresinin (SBH) rolü ön plana çıkmaktadır. Stoma Bakım Hemşiresi; temel lisans eğitimini tamamlamış, Dünya Enterostomal Terapistler Konseyi (World Council of Enterotomaltherapists - WCET) ve/veya kendi ulusal meslek örgütleri tarafından tanınmış eğitim programından mezun olarak, yara, ostomi ve inkontinans sorunu olan bireye bakım verebilecek yeterliliğe sahip, Enterostomal Terapi/Yara Ostomi Kontinans Hemşireliği sertifikası olan hemşiredir.18,19 Sürekli bir gelişim içerisinde olan SBH sadece stomalı değil, aynı zamanda yara, fistül, inkontinans, beslenme tüpü ve çeşitli deri problemleri olan bireylerin bakımı ile de ilgilenmektedir. Stoma bakım hemşireliği

ilk olarak hemşireler tarafından değil, gereksinimleri karşılanmayan hastalara bakım vermek amacıyla kendini bu konuya adamış hastalar tarafından başlatılmıştır. Sağlık bakımı değiştikçe, yeni gereksinimler ortaya çıktıkça enterostomal terapi hemşirelikte özel bir alan durumuna gelmiş, uygulama alanı genişletilerek yara bakımı (1982) ve inkontinans bakımı (1986) konularını da kapsamıştır.18-21 STOMALI BİREYİN BAKIMI Kapsamlı bir eğitim programından geçerek sertifika alan SBH, yataklı tedavi kurumlarının ilgili kliniklerinde, polikliniklerde, stomaterapi ünitelerinde, endüstride, eğitim ve araştırma merkezlerinde ve evde bakım hizmetlerinde çalışmaktadır. SBH eğitim, araştırma, yönetim ve kanıta dayalı bakım rollerini yerine getirmektedir. SBH’nin bu rolleri yerine getirirken WCET tarafından geliştirilen uygulama kodlarına22 (Tablo 1) ve Uuslararası Ostomi Birliği (International Ostomy Association-IOA) tarafından geliştirilen “Ostomili Bireylerin Hakları”na23 (Tablo 2) uygun davranması beklenir. SBH’nin bu roller kapsamında yerine getirdiği işlevler ameliyat öncesi, ameliyat sonrası ve taburculuk sonrası uzun dönem bakımı olmak üzere üç başlık halinde ele alınabilir. Ameliyat Öncesi Bakım Stoma açılacak hastanın ameliyata hazırlığı ve ameliyat öncesi dönemdeki bakımından ilgili sağlık disiplinlerinin tümü sorumludur. Bu nedenle ekip üyeleri, aralarında kurdukları etkili iletişim ile hastayı ve aileyi ameliyata ve ameliyattan sonra oluşabilecek değişikliklere ilişkin bilgilendirmelidir. Ülkemizde, yapılacak ameliyat hakkında hastanın bilgilendirilmesi yasal olarak hekimin sorumluluğundadır. Ancak tanısına ve yapılacak ameliyata ilişkin hekimi ile ilk görüşmesini yaptıktan sonra sto-

Stomaterapi ve Stoma Bakım Hemşireliği

695

Tablo 1. Stoma Bakım Hemşireliği Uygulama Kodları22 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Enterostomal terapist; yaş, cinsiyet, cinsel tercih, ırk, renk, inanç, sosyal ve politik ayrım gözetmeksizin bireylerin ihtiyacı olan bakımı sağlar. Enterostomal terapist; bireylerin inançlarına, değerlerine, kültürüne saygı gösterir. Hastanın haklarını korur ve sadece hastanın bakımı ile ilgili olan bilgileri diğer sağlık personeli ile paylaşır. Enterostomal terapist; uygulamalarını ülkesinin hemşirelik etik kodlarına göre yapar. Enterostomal terapist; enterostomal terapi ve ilgili alanlardaki yeni gelişmeleri takip ederek hem teoride hem de uygulamada yeterliliğini sürdürür. Enterostomal terapist; hemşirelik bakımına ilişkin mesleki standartları geliştirir ve uygular. Enterostomal terapist; en üst düzeydeki mesleki standartları elde etmek için, aktif olarak mesleki, meslekler arası ve toplumsal çalışmalara katılma çabası içindedir.

Tablo 2. Stomalı Bireylerin Hakları23 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Ameliyattan önce ameliyatın tüm faydalarını ve stoma ile yaşama gerçeğini anlamasını sağlayacak danışmanlık hizmeti alma hakkı. Stoma bölgesinin, hastanın tüm konforunu düşünecek şekilde seçilmesini isteme hakkı. Ameliyat öncesi ve sonrası dönemde, hastanede ve toplumda deneyimli, profesyonel kişilerden ve stoma bakım hemşiresinden tıbbi destek alma hakkı. Ülkesinde mevcut olan ürünler ve malzemeler konusunda tam ya da kısmi bilgi alma hakkı. Herhangi bir kısıtlama ya da önyargı getirilmeden ürünleri seçebilme hakkı. Ulusal ostomi dernekleri, verilen hizmetler ve sağlanan destekler konusunda bilgilendirilme hakkı. Stoma ile birlikte istenilir standartta bir yaşam sürdürebilmek için kendisine destek olabilecek aile üyelerinin, kişisel bakım vericilerin ve arkadaşlarının bilgilendirilmesini isteme hakkı.

materapi ünitesine gelen birçok hasta ve hasta yakını ilk anda akıllarına gelmeyen pek çok soruyu SBH’ye sormaktadır. Hastayı ve aileyi bilgilendirme ve sordukları soruları cevaplama SBH’nin etik sorumluluğu olup, kendisinden beklenen işlevlerden biridir. Ameliyattan önce yeterli bilgi ve danışmanlık alan hastalarda psikolojik problemlerin daha az geliştiği ve kendi bakımını üstlenen hastalarda psikolojik uyumun daha iyi olduğu konusundaki kanıtlar12 stoma bakım hemşiresinin eğitim rolünü ön plana çıkartmıştır. Çünkü stoma bakımı konusunda yeterli bilgisi ve deneyimli olmayan sağlık personeli, hastaya ve ailesine gereken bilgiyi ve desteği verememektedir. Bu nedenle SBH hem hasta ve ailesini hem de diğer sağlık profesyonellerini eğitme sorumluluğuna sahiptir. Stoma bakım hemşiresi; ameliyattan önce hastaya sindirim sisteminin anatomisini ve fizyolojisini,

ameliyatın oluşturacağı fizyolojik değişiklikleri, stomanın ne olduğunu, görünümünü ve fonksiyonunu açıklar ve stoma bakım ürünlerini tanıtır. Hastaların en önemli endişe kaynakları olan; koku kontrolü, yara bakımı, kıyafet seçimi, ameliyatın psikoseksüel etkileri ve komplikasyonlar konusundaki bilgi gereksinimlerini karşılar. SBH, hastaya, ameliyattan sonra kendi bakımını üstlenmesi konusunda destek olacağını, ostomi torbasını boşaltma, stomanın çapını ölçme, peristomal cilt temizliği, adaptörü/ torbayı değiştirme, yardımcı bakım ürünlerini kullanma ve kolostomi irrigasyonu gibi ihtiyaç duyulabilecek teknik becerileri kazandırmada yardımcı olacağını belirterek rahatlamasını sağlar.11,14,17,24 SBH’nin ameliyat öncesi dönemdeki en önemli işlevlerinden biri stoma bölgesinin işaretlenmesidir. Uygun olmayan bir bölgede

696

Stomaterapi ve Stoma Bakım Hemşireliği

açılan stoma, stomanın kalıcı ya da geçici olmasına bakılmaksızın, torbanın/adaptörün cilde yerleştirilmesini zorlaştırmakta, stoma bakımını engellemekte ve cilt komplikasyonlarının gelişme riskini artırmaktadır. Cilt kıvrımları arasında açılmış olan bir stoma, torbanın/adaptörün cilde uygun yerleştirilememesi ya da ciltte istenilen süre kalmaması ve sık açılması nedeniyle bireyin yaşamını bir kâbusa çevirebilmektedir. Torbanın/adaptörün herhangi bir ortamda açılacağından korkan stomalı birey, kendisini eve hapsederek sosyal izolasyon yaşamaktadır. Bunun yanı sıra gerek torbanın/adaptörün sık sık açılması gerekse gelişen cilt komplikasyonlarının tedavisi, bakımın maliyetini ve sağlık personelinin iş yükünü artırmaktadır. Peristomal komplikasyonlar nedeniyle sürekli takip edilen bireyler hasta olduğu psikolojisini yaşamakta ve normal yaşantılarına dönme süreci uzamaktadır. Stoma Bölgesinin Belirlenmesi Stoma bakım hemşiresinin ameliyattan önce, hastayı kapsamlı bir şekilde değerlendirerek stoma bölgesini işaretlendiği vakalarda, stomaya ve peristomal alana ilişkin komplikasyonların daha az görüldüğü, hasta uyumunun daha yüksek ve yaşam kalitesinin daha iyi olduğu tartışma götürmez bir doğrudur. SBH’nin olmadığı kurumlarda stoma bölgesinin işaretlenmesi işlemi ameliyatı gerçekleştirecek cerrah tarafından yapılmalıdır. Kurumlar, stoma bölgesinin işaretlenmesine ilişkin protokollerini mutlaka oluşturmalıdır. Acil ameliyatlar hariç hasta ameliyathaneye gitmeden en az bir gün önce, stoma bölgesi işaretlenmelidir. Çünkü cerrah ameliyat masasında hastayı sadece sırt üstü düz yatış pozisyonunda değerlendirebilmektedir. Genellikle bu pozisyonda, alt abdomende birçok alan stoma açılması için uygun gibi gözükür. Oysa hasta ayağa kalktığında, yürüdüğünde, eğildiğinde ve oturduğunda stoma cilt kıvrımları arasında kalabilmektedir. Cilt kıvrımları arasındaki bir bölgeden açılan stomaya, torbanın/adaptörün

yerleştirilmesi oldukça güçtür ve torba/adaptör sık aralıklarla açılarak bireyin dışkı sızıntısı, cilt problemleri ve sosyal izolasyon başta olmak üzere pek çok sorun yaşamasına yol açar. Stoma bölgesinin önceden işaretlenmesinin diğer bir avantajı ise hastanın ameliyattan sonraki kabullenme sürecini olumlu etkilemesidir. Çünkü hasta ve hasta yakınları, stoma bölgesini işaretleyen SBH’ye stomanın şekli, fonksiyonu, kullanacakları malzemeler, bakıma ilişkin kimden destek alabilecekleri gibi pek çok soruyu sorarak cevaplarını alma fırsatı elde ederler. Stoma anatomik olarak rektus kasının içinde, genellikle sağ ya da sol alt abdominal kadranda, hastanın görebileceği ve kolayca ulaşabileceği bir yerde açılmalıdır. İleostomi ve üriner diversiyonlarda sağ alt abdominal kadran, transvers kolostomide üst orta kadran, desending ve sigmoid kolostomide ise sol alt kadran kullanılır. Ancak tekerlekli sandalyeye bağımlı olan, ileri derecede sarkmış bir karın yapısı bulunan ya da stomayı göremeyecek derecede şişman olan hastalarda stoma üst abdominal kadrandan da açılabilir. Abdominal hatlar hastanın pozisyonuna bağlı olarak değişmektedir. Bu nedenle stoma bölgesini belirlerken, hastaya sırtüstü yatma, oturma ve ayakta durma pozisyonları verilerek her bir pozisyonda, stomanın uygun lokasyonda ve hastanın görme alanı içinde olup olmadığı değerlendirilmelidir. Hasta tekerlekli sandalyeye bağımlı ise ya da takma bacak kullanıyorsa tekerlekli sandalyede oturtularak ve ya takma bacak takılı iken stoma bölgesi belirlenmelidir. Stoma bölgesi belirlenirken göbek deliği, eski stoma bölgesi, skar dokusu, cilt kıvrımları, kemik çıkıntıları ve dren alanlarından kaçınılmalıdır. Stoma bölgesi belirlenirken “uygun anatomik bölge ilkesi” korunmak koşuluyla bireyin kıyafet tercihi, mesleği, yaptığı sportif faaliyetler gibi özel durumları da mümkün olduğunca dikkate alınmalıdır. Bazı meslek gruplarının mesleğin gerektirdiği teçhizatı üzerlerinde taşımları gerekir. Polisler, itfaiyeciler bu grupta yer alan meslek gruplarındandır. Bu tür meslek

Stomaterapi ve Stoma Bakım Hemşireliği

gruplarında olası stoma bölgesi işaretlenirken, bireyin üzerinde taşıması gereken malzemeleri kıyafetinin üzerine yerleştirilerek, stomanın bu malzemelerin altında, basınç altında kalıp kalmadığının değerlendirilmesi gerekir. Stoma bölgesinin işaretlenmesi işlemi Tablo 3’te verilmiştir.

697

Ameliyat Sonrası Bakım Majör bir abdominal ameliyat geçirerek stoma açılan hasta genel durumuna göre yoğun bakım ünitesine ya da ilgili cerrahi servise nakledilir. Servis hemşiresinin hastayı kabul etmesi ile birlikte stomalı bireyin bakımı başlar. Hasta hastanede yattığı sürece cerrah ve SBH’nin gün-

Tablo 3. Stoma Bölgesinin İşaretlenmesi İşlemi27,33,41-43 1. 2. 3. 4. 5.

Hastaya işlemi açıklayınız. Ellerinizi yıkayınız. Malzemeleri kolayca kullanabileceğiniz şekilde hazırlayınız. Steril olmayan eldiven giyiniz. Hastayı sırt üstü yatış pozisyona getiriniz ve rektus kasının sınırlarını belirleyiniz. Rektus kasının sınırlarını belirlemek için çeşitli yöntemler kullanılabilir. Bu yöntemlerden en yaygın kullanılanları şunlardır: - Hasta sırt üstü düz yatış pozisyonda iken başını yataktan kaldırarak çenesini göğsüne dayamasını söyleyiniz. Hasta bu hareketi yaparken her iki elinizle rektus kasının sınırlarını hissediniz. - Hasta sırt üstü düz yatış pozisyonda iken sırası ile her bir bacağını düz bir şekilde yukarıya doğru kaldırmasını söyleyiniz. Hasta bacağını yukarıya doğru kaldırırken rektus kasının sınırlarını hissediniz. - Hastaya öksürmesini ya da gülmesini söyleyiniz. Hasta bu aktiviteleri yaparken her iki elinizle rektus kasının sınırlarını hissediniz. 6. Hasta sırt üstü yatar pozisyonda iken stoma bölgesini işaretleyiniz; - İşaretleme diskini anatomik olarak uygun olan abdominal kadran üzerine yerleştiriniz (Resim 1). İşaretleme diskinin bulunmadığı durumda hastanın stoma tipine göre kullanma ihtimali bulunan bir adaptörü de bu amaçla kullanabilirsiniz. - İşaretleme diskini yerleştirirken göbek, kemik çıkıntıları, kıvrımlar, kırışıklıklar, skarlar, kemer çizgisi ve önceki radyasyon tedavisi alanı gibi bölgelerden kaçınınız. - Suda çözünebilen bir kalemle işaretleme diskinin merkezine (x) işareti koyarak ya da daire şeklinde çizerek olası stoma bölgesini işaretleyiniz. 7. İşaretlediğiniz stoma bölgesini hasta oturma, ayakta durma ve eğilme pozisyonunda iken yeniden değerlendiriniz. Gerekirse bölgeyi değiştiriniz. 8. Hasta oturma ve ayakta durma pozisyonunda iken stoma bölgesinin karındaki yağ kıvrımlarının tepesinde olduğundan emin olunuz (Resim 2). 9. Hastanın, stoma bölgesini görüp göremediğini değerlendiriniz. Bunu test etmek için hasta oturma ve ayakta durma pozisyonunda iken stoma bölgesine dokunmasını söyleyiniz. 10. Hasta sırt üstü yatış pozisyonunda iken belirlenen stoma bölgesini işaretleyiniz. İşaretlemede iki farklı yöntemden birini kullanabilirsiniz. 1. Dövme yöntemi: - Bölgeyi alkolle temizleyiniz ve kurumasını bekleyiniz. - Bölgeye az miktarda Hint mürekkebi dökünüz. - 25 numara steril iğne kullanarak mürekkep döktüğünüz deriyi üç kez deliniz. Deride artık kalan mürekkebi önce kuru gaz bezi ile ardından da alkolle temizleyiniz. Gerekirse dövme yaptığınız alanı zıt renkte bir kalemle daire içine alarak işaretleyiniz. 2. Silinmeyen kalemle işaretleme yöntemi: - Belirlediğiniz stoma bölgesini silinmeyen kalemle (x) işareti koyarak ya da daire içine alarak işaretleyiniz. İşaretlenen bölgeyi şeffaf pansuman ile kapatınız. 11. Eldivenleri çıkartınız. 12. İşaretleme kalemini ve diskini alkolle temizleyiniz. 13. Malzemeleri toplayınız ve yeni bir kullanım için hazır bulundurunuz. 14. Ellerinizi yıkayınız. 15. İşlemi kaydediniz.

698

Stomaterapi ve Stoma Bakım Hemşireliği

Resim 1. İşaretleme diskinin stoma bölgesine yerleştirilmesi. (A. Karadağ arşivi)

Resim 2. Oturma pozisyonunda stoma bölgesi

lük olarak, servis hemşirelerinin ise her vardiya da stomayı fonksiyonel açıdan değerlendirmeleri önemlidir.25,26 İdeal bir stoma, primer olarak oluşturulmuş, tomurcuk şeklinde, kırmızımsı pembe renkte ve ağız içi mukozası gibi nemlidir. Ameliyat gerçekleştirildikten sonra, ameliyathanede stoma çevresindeki cilt iyice kurulanır ve tek parçalı, esnek, şeffaf ostomi torbası yerleştirilir. Ameliyattan sonra şeffaf ostomi torbasının kullanılmasının nedeni hem barsaktan gelen içeriği gözlemlemek hem de stoma iskemisi, nekrozu ve kanama gibi erken dönem komplikasyonlarını torbayı çıkartmadan saptayabilmektir. Ameliyattan sonra stoma oldukça ödemlidir, bu nedenle stomaya yerleştirilecek torbanın açıklığı stomanın çapından 3 mm daha geniş olmalıdır.27 Torbanın açıklığının dar olması; stomanın kan dolaşımını engelleyerek stomal iskemiye yol açabilir. Ameliyathanede stomaya torba yerleştirilmesinin amacı; stoma çevresindeki derinin ve deri altı dokuların barsak içeriği ile temas ederek kirlenmesini önlemektir. Ameliyattan sonra stomadan gaz çıkışı olup olmadığını tespit edebilmek için, ostomi torbasına filtre yerleştirilmez. Barsak persitaltizmi başladıktan sonra filtre torbaya yerleştirilir. Eğer kurumda stoma bakım hemşiresi varsa 24 saat içinde hastayı ziyaret etmesi gerekir.

SBH’nin ameliyat sonrası erken dönemdeki bakım hedefleri; erken dönem komplikasyonlarını belirlemek, hastanın ve ailenin stomaya uyumunu kolaylaştırmak ve stoma bakımına ilişkin temel bilgileri, teknik becerileri kazanmalarını sağlamaktır. Son yıllarda sağlık kurumlarında giderek artan erken taburculuk eğilimi nedeni ile SBH’nin mümkün olan en kısa sürede bireyi ve aileyi taburculuğa hazırlaması beklenmektedir. Ancak bu beklenti, stoma gibi bireyin kabullenmesinin zaman gerektirdiği durumlarda hemşirelerin işlerini güçleştirmektedir. Çünkü hasta eğitiminde planlanan hedeflere ulaşmada bireyin hazır oluşluğu önemlidir. Bu nedenle SBH, stomalı bireyin bakımını yerine getirirken aynı zamanda bireyi stomasına bakmaya teşvik etmeli ve onu bakımına katmaya çalışmalıdır.

(A. Karadağ arşivi)

Bireyin ve Ailenin Stomaya Uyumunun Sağlanması Hastanın ameliyat öncesi dönemdeki psikolojik hazırlığı ameliyattan sonra stomaya uyumunu etkilemektedir. Ameliyattan önce hekiminden ve SBH’den bilgi ve danışmalık alarak stomanın ne olduğunu, nasıl göründüğünü, nasıl fonksiyon gördüğünü ve ostomi torbasının işlevini bilerek ameliyatı kabul eden bir hastanın ameliyattan sonraki tepkileri genellikle daha olumludur ve hasta daha kısa sürede kendi

Stomaterapi ve Stoma Bakım Hemşireliği

bakımını üstlenmeye hazır hale gelebilmektedir. Ancak acil ameliyat edilen, stoma açılma ihtimali olacağı söylenmeden ameliyat edilen ya da stoma açılacağını iyice anlamadan ameliyat olan hastalar ameliyattan sonra ilk anda şok, inanamama, daha sonra ise öfke gibi tepkiler yaşamaktadır. Bedeninin bir parçasını ve fiziksel fonksiyonları üzerindeki kontrolünü kaybetme; hastada korku, anksiyete, öfke, güçsüzlük, suçluluk, yalnızlık ve yetersizlik gibi tepkilere neden olabilmektedir. Hasta öfkesini kendisine ve çevreye yöneltebilir. Yakın çevresindeki kişilerin hastalığına ilgisiz kaldıklarını düşünmek ve bazı gereksinimlerin karşılanmasında bağımlı olmak çevreye yöneltilen öfkeyi artırabilir. Birey hastalığının oluşmasında ya da ilerlemesinde sorumluluğu olduğunu düşünüyorsa kendine yönelik öfkesi ön plana çıkabilir. Bazı hastalar belirsizlik, korku, öfke gibi duygularını doğrudan ifade ederken, bazıları yapılan tıbbi uygulamaları reddetme, işbirliği yapmama, sürekli bir şeylerden şikâyet etme ve aşırı istekte bulunma gibi dolaylı ifade yollarını kullanabilirler. Hastaların tepkilerine benzer tepkiler aile üyeleri tarafından da gösterilebilir. Bu nedenle ameliyattan sonra sağlık personeli, bir yandan hastanın fizyolojik gereksinimlerini karşılarken diğer taraftan da hastanın ve ailesinin tepkilerini, duygu ve düşüncelerini değerlendirmelidir. Bu tür duygusal tepkilerin normal olduğu hasta ve ailesi ile paylaşılmalıdır. Hastayı anlayan bir kişi ile fonksiyon kaybı hakkında konuşma, onun için durumu daha kolay kabul edilebilir ve baş edilebilir kılabilir. Sağlık personeli stomalı birey ve ailesi ile “Etkili İletişim” kurmalıdır. Etkili iletişim hasta doyumu, uyumu ve iyileşmede temel kavram olarak kabul edilmektedir. SBH’nin hasta ile ilişkisinde kabul, ilgi, saygı, içtenlik göstermesi ve güven geliştirmesi etkili iletişim kurmada ve hastaya yardım etmede ön koşuldur. Kabullenmede, hastayı yargılamaktan kaçınma ve kişi olarak değerli olduğunu kabul etme söz konusudur. Hastanın kendini diğer insanlar

699

tarafından kabul edilebilir olarak algılamasında hemşire ayna görevi görür. Kabul edici ve destekleyici yaklaşım hastalıkla baş etmede ve uyum sağlamada hastayı, önemli ölçüde rahatlatır. Bireyin yaşadığı duygunun “doğru” ya da “yanlış” olduğu tartışılmadan duygusu kabul edilmelidir. Duygusunun kabulü, hastayı kendisini ifade etmesi için cesaretlendirir. SBH ayrıca aile üyelerinin ameliyata ve stoma açılmasına ilişkin tepkilerinin hastayı nasıl etkilediğini fark etmeli ve aile üyeleri arasında duyguların paylaşılmasını sağlamalıdır. Hemşirenin hastanın güçlüklerinin, sınırlılıklarının farkında olması ve bunlara odaklanması hastaya kendisine ilgi gösterildiği mesajını verir. Hemşirenin hastaya saygı ve ilgi göstermesi, tutarlı olması, açıklama yapması, soru sormaya fırsat vermesi hastanın güven duymasını sağlar. Güven ilişkisi geliştiğinde hasta kendini daha rahat ve açık ortaya koyabilir. Bütün bunlara ek olarak empatik bir yaklaşım sergileyen sağlık personelinin stomalı bireye ve ailesine vereceği destekler şunları içermelidir; • Danışmanlık - Duygusal destek - Teknik destek - Sorun çözme • Var olan destek sistemlerinin güçlendirilmesi • Eski arkadaş ve dostların varlığının hissettirilmesi ve bunlara ulaşmasını sağlama • Sorunla başa çıkma mekanizmaları ve sorun çözme yöntemlerini öğretme • Ostomi ile ilgili gönüllü kuruluşlar hakkında bilgi verme • Ostomili bireylerin birbirlerine destek sağlamaları amacıyla yürütülen planlı ziyaretçi programını gerçekleştirme. Stomanın Bakımı SBH ameliyattan sonra birinci günde osto-

700

Stomaterapi ve Stoma Bakım Hemşireliği

mi torbasını değiştirmelidir. Torba değişimi sırasında stoma, mukokütanöz birleşme yeri, peristomal cilt ve olası kompliksayonlar değerlendirilir. Stomanın Değerlendirilmesi İdeal bir stomanın yuvarlak, tomurcuk şeklinde ve dışa doğru çıkık olması beklenir, ancak pratikte oval ya da kenarları düzensiz stoma tipleri de yaygındır. Deri yüzeyine göre konumu değerlendirildiğinde üç tip stomadan söz edilebilir. Stoma, deri yüzeyi ile aynı seviyede ise düz, deri yüzeyinden kabarık ise tomurcuk, deri yüzeyinin altında ise retrakte stoma şeklinde isimlendirilir. Düz, retrakte ya da aşırı derecede uzun stoma torbanın yerleştirilmesini zorlaştırarak bakımı etkiler. Ostomi torbasını rahatça uygulayabilmek için stomanın yeterli uzunlukta olması gerekir. Örneğin ideal bir ileostominin uzunluğu 2.5 cm’dir. Kolostomide stoma ileostomide olduğu kadar çıkık değildir.26,28 Stoma ameliyattan sonraki 4-6 saat içinde oldukça ödemlidir. Ödem gittikçe çözülür ve ameliyattan sonra beşinci güne kadar stomanın çapı belirgin bir şekilde değişir. Stoma gerçek çapına 6-8’inci haftalarda ulaşır. Bu nedenle, bu süre içinde stomanın çapı haftada bir ölçülür ve kesilebilir adaptör/torba kullanılır. Stoma çapının ölçülmesi ve buna göre adaptör kullanılması, stomanın dolaşımının sürdürülmesi açısından son derece önemlidir. Çünkü postoperatif ödem stoma iskemisine ve obstrüksiyona neden olabilir. Bu nedenle erken postoperatif dönemde kullanılacak adaptörün/torbanın açıklığı ölçülen stoma çapından 3 mm daha geniş olmalıdır.24-27,29-32 Ancak stoma normal çapına ulaştıktan sonra adaptörün sınırları ile stoma arasındaki açıklık 2mm’den az olmalıdır. Aksi taktirde stomadan cilde dışkı sızıntısı olur ve cilt tahrişi gelişir. Sağlıklı bir stoma nemli ve kırmızıya yakın parlak pembe renktedir.14,26,28,30 Ameliyattan sonra barsağın manuplasyonu ve postoperatif ödem nedeniyle stoma dokusunun perfüzyo-

nunda değişme riski vardır. Bu nedenle ameliyattan sonraki ilk 24 saat süresince 4 saatte bir stomanın rengi, nemlilik durumu, stomal ödem, bagetin durumu ve torbanın uygun yerleştirilip yerleştirilmediği değerlendirilir. Stomanın koyu esmer-mor ya da kahverengi-siyah olması dolaşımının bozukluğunu gösterir. Stomadaki renk değişiklikleri izlenmeli ve hekime bildirilmelidir. Stoma iskemisi devam ederse nekroz gelişebilir. Stoma nekrozu genellikle ameliyattan sonra 12-24 saat içinde gelişebilecek bir komplikasyon olup, hastanın yeniden ameliyata alınmasını gerektirebilir. Nekroz durumunda stoma gevşek ya da sert ve kuru olabilir. Nekroz, stomada kapladığı alana göre kısmi ya da tam, yüzeysel veya derin olabilir (Resim 3). Daha ileri evrelerde ölü mukozanın dökülmesi ve kötü koku gelişebilir. Stoma bakım hemşiresi basit ve pratik bir yöntemle nekrozun seviyesini belirleyebilir. Bu değerlendirme için hemşire şeffaf ve ince bir laboratuar tüpünü yağlar ve stomadan içeri sokar. Daha sonra tüpün içine el feneri ile ışık verir ve mukozanın rengini değerlendirir. “Mini-endoskopi” diye isimlendirilen bu yöntemle hemşire nekrozun derinliğini saptayabilir. Nekroz gelişimi mukokütanoz ayrılmaya, stoma retraksiyonuna ya da stenoza yol açabilir.32,33 Stoma oluşturulurken barsak dokusu stoma çevresi boyunca cilde tespit edilir. Mukokü-

Resim 3. Kısmi stoma nekrozu (A. Karadağ arşivi)

Stomaterapi ve Stoma Bakım Hemşireliği

tanöz birleşme hattı değerlendirildikten sonra dikişlerdeki herhangi bir ayrılma ya da dikiş materyaline karşı gelişen alerjik reaksiyon belirlenir ve kaydedilir.25 Mukokütanöz ayrılma immün sistemi baskılanan, diyabet nedeniyle yüzeysel enfeksiyon gelişen ve iyileşmesi geciken hastalarda görülebilen bir komplikasyondur. Ayrılma kısmi olabilir ya da stoma mukokütanöz birleşme yerinden tamamen ayrılabilir. Mukokütanöz birleşme yerinin proksimalindeki kızarıklık veya endurasyon ayrılmayı düşündürmelidir. Hasta ağrı ve yanma ifade edebilir. Ayrılmanın tabanındaki doku değerlendirildiğinde, genellikle fibrin dokusu olduğu görülür. Ayrılmada ayrıca hafiften orta dereceye kadar değişebilen eksüda mevcuttur. Ayrılma yerinden idrar ya da gaitanın gelmesi durumunda ilk akla gelecek komplikasyon fistül olmalıdır.32 Mukokütanoz ayrılma değerlendirilirken ve kaydedilirken hem konumu hem de derinliği ifade edilir. Ayrılmanın konumu saat kadranına göre belirtilir. Ayrılmanın derinliği ise bir aplikatör aracılığı ile belirlenebilir. Temiz bir aplikatör nazikçe ayrılma bölgesinin içine sokulur ve aplikatörün ayrılma içindeki derinliğine göre ayrılma yüzeysel ya da derin şeklinde ifade edilir (Resim 4). Ayrılma bölgesini zedelemeden derinliğini değerlendirme, hemşirenin deneyimli olmasını gerektirir. Örneğin hemşire yaptığı bir değerlendirme sonucunu şöyle ifade edebilir; saat 1-5 yönünde derin mukokütanöz ayrılma mevcuttur. Mukokütanoz ayrılma bölgesi bir yara dokusu olarak ele alınmalı ve modern yara tedavi yöntemleri doğrultusunda uygulama yapılmalıdır. Dikkat edilmesi gereken en önemli nokta, gerekli pansuman materyalleri uygulandıktan sonra, tek parçalı torba kullanılarak ayrılmanın adaptörün altında kalacak şekilde kapatılmasıdır. Mukokütanöz ayrılma fasyanın altına kadar ilerlemişse cerrahi müdahale gerekebilir.32 Stomal Çıktının Değerlendirilmesi Stomadan gelen çıktı; miktarı, kıvamı ve

701

içeriği açısından değerlendirilir. Hemşire stomadan gelen çıktının özelliklerini bilmeli ve kaydetmelidir. Ameliyattan sonra gaz ve gaita çıkışı hastanın barsak fonksiyonu hakkında bilgi verir. Eğer hasta acil bir ameliyat geçirmişse daha önceden barsak hazırlığı yapılmadığı için ameliyattan hemen sonra torbada gaita görülebilir. Ancak barsak hazırlığının yapıldığı planlanmış ameliyatlarda gaz ve gaita çıkış süreleri kolostomide ve ileostomide farklılık gösterir. Kolostomide ameliyattan sonraki 24-48 saat içinde stomadan kanlı mukus gelebilir, ancak gaz çıkışı 2-4 gün, gaita çıkışı 3-6 içinde gerçekleşir. Kolostomide stomanın açıldığı kolonun segmentine göre dışkının kıvamı değişir. Transvers kolostomide dışkı daha yumuşak ve tahriş edici özellikte iken, desending ve sigmoid kolostomide daha katı, şekilli ve tahriş edici etkisi daha

Resim 4. Yüzeysel mukokütanöz ayrılma. (A. Karadağ arşivi)

düşüktür.26,30,32,33 İleostomide gaz çıkışı 2 gün, gaita çıkışı ise 2-3 içinde beklenmelidir. İleostomide ilk çıktı yeşil renkli, yapışkan ve düşük volümlü, adaptasyon evresinde yüksek volümlü ve sıvı (günde 1000 ml’den fazla), uzun dönemde ise diş macunu kıvamında ve günde 500-800 ml kadardır.33 İleostomiden gelen çıktının tahriş

702

Stomaterapi ve Stoma Bakım Hemşireliği

edici etkisi yüksektir. Özellikle adaptasyon evresinde oluşan fazla çıktı hastayı endişelendirebilir. Hastaya, bu durumun geçici olduğu ve stomal çıktının daha sonra normale döneceği açıklanmalıdır. Yüksek volümlü çıktı evresinde, hastanın torbasını sık aralıklarla boşaltmak ve çıktıyı ölçmek gerekir. Dışkının adeta su gibi olduğu bu dönemde, sürekli dolan ileostomi torbasını boşaltmak hem hasta ve ailesi hem de sağlık çalışanları için zaman sorunu yaratacağından, çözüm olarak ileostomi torbası yatak başı drenaj sistemine bağlanabilir. Ancak dışkı katı gelmeye başlayınca yatak başı drenaj sistemi kullanılmaz. Hasta dehidratasyon belirtileri açısından gözlenmeli, sıvı gereksinimi oral ya da parenteral olarak karşılanmalıdır. Ayrıca hasta oral almaya başlayınca diyetine dışkıyı katılaştıran besinler eklenmelidir.26,30,32,33 Peristomal Alanın Değerlendirilmesi Peristomal alan gözlenir ve abdominal konturlar palpe edilir, böylece mevcut ya da olası komplikasyonlar tespit edilebilir. Peristomal alanda oluşabilecek gizli kıvrımları saptayabilmek için hasta ayakta, oturur ve sırt üstü yatar pozisyonda iken değerlendirme yapılır.34 Postür değişikliğine bağlı abdominal kontür değişiklikleri torbanın/adaptörün yapışmasını etkileyebilir. Peristomal alan abdomenin yapısı ile aynı özelliği göstermekte olup; sert, yumuşak ya da çok yumuşak diye sınıflandırılır.35 Peristomal alanın yumuşak olması sert, sert olması ise yumuşak bir torba/adaptör sisteminin kullanılmasını gerektirir.33,36 Peristomal alanın değerlendirilmesi komplikasyonların tespit edilmesini sağlar. İyi bir stoma bakımı ancak peristomal alandaki cilt bütünlüğünün sürdürülmesi ile mümkündür. Çünkü stoma bakımında temel olan torba/adaptör ancak sağlam bir cilt üzerine uygun şekilde yerleştirilebilir. Oysa yaygın bir şekilde görülen peristomal komplikasyonlar cilt bütünlüğünü bozmaktadır. Peristomal komplikasyonların tedavisi önlenmesinden daha pahalıdır. Bu komplikasyonlar sağlık kurumlarının

işgal edilmesi, pahalı malzemelerin kullanımı, işgünü kaybı gibi durumların yanı sıra, hastanın sızıntı ve koku problemi nedeniyle utanmasına ve sosyal yaşamının değişmesine neden olmaktadır. Cerrah ve stoma bakım hemşireleri peristomal komplikasyonların erken saptanmasında ve önlenmesinde önemli sorumluluğa sahiptir. Stomal komplikasyonlar geliştiğinde cerrah hastasını sertifikalı stoma bakım hemşiresine yönlendirmelidir. En sık karşılaşılabilen peristomal cilt komplikasyonları ve yapılacak girişimler Tablo 4’te özetlenmiştir. Taburculuk Eğitimi Stomalı birey hastaneden ayrılmadan önce stoma bakımına ilişkin temel bilgileri ve teknik becerileri edinmiş olmalıdır. Özellikle evde bakım hizmetlerinin olmadığı ülkelerde taburculuk eğitimi daha da önem kazanmaktadır. Hastanın fiziksel, mental ya da psikolojik kısıtlılıklar nedeni ile kendi bakımını üstlenemediği durumlarda taburculuk eğitimi, evde hastanın bakımını üstlenecek diğer kişilere verilmelidir. Hasta eğitimine başlamadan önce hastanın duygularını ifade etmesi sağlanmalı ve kaygıları giderilmelidir. Taburculuk eğitimi planlı bir şekilde, bireye özgü hazırlanmalıdır. Eğitim planı yapılırken bireyin genel sağlık durumu, yaşı, eğitim düzeyi, sosyo-kültürel özellikleri, öğrenme yöntemi ve stomaya ilişkin önyargıları ile yanlış bilgileri dikkate alınmalıdır. Eğitim planında öğretilmesi gereken bilgi ve beceriler basitten karmaşığa doğru adım adım sıralanmalı ve öğretilmelidir (Tablo 5). Ancak hasta eğitiminde bireysel farklılıkların önemli rol oynadığı sürekli hatırlanmalıdır. Bazı hastalar bir eğitim seansında sadece bir uygulamayı öğrenebilirken bazıları birden fazla uygulamayı aynı anda öğrenebilir. Bazı durumlarda ise hasta/bakım vericisi hastanede bulundukları sürede öğrenmeye hazır olmadıklarını belirterek eğitimi reddedebilmekte ya da çok yavaş bir öğrenme süreci geçirerek kazanmaları gereken bazı davranışları zamanında kazanamamaktadır. Bu tür

Stomaterapi ve Stoma Bakım Hemşireliği

703

Tablo 4. Yaygın Görülen Peristomal Cilt Komplikasyonları14,16,32,33,44-46 Komplikasyon

Belirti ve Bulgular

Girişimler

Folikülit: Kılların travmatik bir şekilde çıkartılması nedeniyle oluşan kıl foliküllerinin bakteriyel enfeksiyonudur. Başlıca nedenleri; peristomal cildin sık tıraş edilmesi, yanlış tıraş tekniği, torbanın adaptörün ciltten sert çıkartılması (Resim 5).

Kıl foliküllerinin dibinde topluiğne başı büyüklüğünde kızarıklık, papüller ya da püstüller vardır. Kaşıntı olur.

Peristomal kılların elektrikli tıraş makinesi ile tıraş edilmesi ya da makasla kesilmesi. Kılların büyüme yönüne doğru tıraş edilmesi. Torbanın/adaptörün uygun teknikle çıkartılması. Adaptörü çıkartırken çözücülerin kullanılması. Cilt koruyucuların kullanılması. Topikal anti bakteriyel pudra kullanılması.

Mantar enfeksiyonu: Etken Candida albicanstır. Ilık ve nemli ortam, Diabetes mellitus, İmmünosupresyon ve antibiyotik kullanımı riski artıran faktörlerdir (Resim 6).

Sadece stratum corneum etkilenmiştir. Lezyonlar kıl foliküllerinin dışındadır. Başlangıçta lezyonlar papül şeklindedir, sıklıkla plaklara dönüşür. Lezyonların merkezi parlak kırmızı renklidir. Kaşıntı vardır.

Peristomal alan kuru tutulur. Stoma torba kılıfı önerilir. Adaptör/torba uygun şekilde yerleştirilerek sızıntı önlenir. Antifungal pudralar kullanılır.

İrritan Dermatit: Proteolitik sindi- Peristomal cilt nemli, kırmızı görim enzimleri, dışkı içindeki çeşitli rünümlü ve ağrılıdır, yüzeysel maddeler, sabunlar ve çözücüler doku kaybı vardır. gibi kimyasalların yol açtığı deri bütünlüğünde bozulma (Resim 7).

Torba/adaptör sistemi değiştirilir. Hastanın kullandığı ürünler, uygulama tekniği değerlendirilir, düzeltilir. Genellikle yan ürünler ve/veya konveks sistem kullanımı ile sorun çözülür. Dermatite yol açtığı düşünülen ürünler kullanılmaz. Örn; çözücüler. Eğer ciltte kızarıklık var fakat bütünlüğü bozulmamış ise korunur. Cildi korumak için adaptörün altına alkol içermeyen cilt bariyeri sürülür. Cilt bütünlüğü bozulmuş ise cilt koruyucu pudra kullanılır. Cilt bütünlüğündeki bozulma ciddi ise yara örtüleri kullanılır.

Psödöverriko lezyonlar (Hiperplazi): Parastomal dokunun sürekli olarak kronik tahrişe maruz kalması sonucu aşırı derecede çoğalması durumudur. En önemli nedeni torbanın/adaptörün uygun yerleştirilmemesi sonucu cildin sürekli olarak stomadan gelen çıktı ile temas etmesidir (Resim 8).

Cilt yüzeyinden kabarık siğil görünümünde, genellikle gri/beyaz ya da kırmızımsı kahve renklerinde lezyonlar vardır. Lezyonlar stomanın tabanında başlar ve dışa doğru genişler. Ağrılıdır. Kolayca kanayabilir

Dışkının peristomal alana teması önlenmelidir. Bunun için kullanılan torba/adaptör sistemi ve hastanın stoma bakımını yapma tekniği değerlendirilir. Uygun torba ve adaptör sistemi kullanılır. Torbanın/adaptörün ciltte kalabileceği süre uzatılır. Adaptörün altına cilt bariyeri sürülür. Nadiren, stomanın yeri değiştirilir.

Alerjik Dermatit: Cildin herhangi bir alerjene karşı verdiği immünolojik cevaptır. Torbanın/adaptörün yapıştırıcılarına karşı alerji gelişebilmektedir. Herhangi bir alerjene duyarlı olan birey alerjen ürün ile ilk karşılaştığında antikor geliştirir, aynı ürünün daha sonra kullanılması durumunda alerjik cevap gelişir (Resim 9).

Peristomal cilt eritemli, ödemli, aşınmış görünümdedir ve kanama olabilir. Kaşınma, batma, yanma vardır. İnflamatuar reaksiyon ürünün kapladığı alanla sınırlıdır.

Alerjeni tespit etmek için yama (Patch) testi yapılır. Alerjiye yol açtığı düşünülen torba/adaptör ya da diğer ürünler kullanılmaz. Uygun cilt bakımı yapılır. Gerekirse steroid kullanılır. Yapışkanı olmayan ostomi adaptörü/ torbası kullanılır.

Peristomal varisler (Kaput medusa): Portal hipertansiyonlu hastalarda, mukokütanoz birleşim yerinde portal sistemik şant nedeniyle oluşan basınç, venöz dolgunluk oluşturur ve stoma çevresindeki cilt mavimsi mor bir görünüm alır.

Stoma çevresinde mavimsi-mor renk değişikliği, bölgeye bastırıldığı zaman renk açılır, düzensiz, küçük kan damarları belirginleşir. Mukokütanoz birleşim yerinde çok fazla kanama gelişebilir.

Altta yatan neden belirlenir ve tedavi edilir. Kanama durumunda; doğrudan basınç uygulama, gümüş nitrat gibi hemostatik ajanlar, koterizasyon, skleroterapi, mukokütanoz disconnection ve nadiren stomanın yerinin değiştirilmesi uygulanabilecek yöntemlerdir. Kanamaya yol açmamak için; adaptör/torba nazikçe çıkartılır, cilt zedelenmeden temizlenir, güçlü yapıştırıcısı olan adaptör/ torba sistemi kullanılmaz. Hasta peristomal alanın bakımı ve kanamanın kontrolü hakkında eğitilir. Stoma bölgesi değiştirilirse varisler yeni açılan stomanın etrafında da gelişebilir.

704

Stomaterapi ve Stoma Bakım Hemşireliği

Resim 5. Folikülit (A. Karadağ arşivi)

Resim 6. Mantar enfeksiyonu (A. Karadağ arşivi)

Resim 7. İrritan dermatit (A. Karadağ arşivi)

Resim 8. Hiperplazi (A. Karadağ arşivi)

Resim 9. Alerjik dermatit (A. Karadağ arşivi)

vakalar SBH’nin baş etmesi gereken özel durumlar olup, bu şekilde taburcu edilen bir hastanın taburculuktan sonra stomaterapi ünitesine daha sık gelmesi gerekir. Hastanın stoma bakımını öğrenmek istememesinin çeşitli nedenleri vardır. Bu durumun en yaygın nedenleri; hastanın kanser tanısına ya da stoma açılmasına bağlı depresyon yaşaması, stomayla yaşama korkusu ve stomanın görüntüsünden hoşlanmamasıdır. Bu tür vakalarda SBH öncelikle hastanın bakımını üstlenmek istememesinin altında yatan nedenleri belirlemeli ve ortadan kaldırmalıdır. SBH hastaneden ayrılmadan önce hastanın/ bakım vericisinin stoma bakımına ilişkin bilgi

Stomaterapi ve Stoma Bakım Hemşireliği

705

Tablo 5. Basitten Karmaşığa Doğru Stoma Bakımının Öğretilmesi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Ostomi torbasının klembini açma, kapatma Ostomi torbasını tuvalete ya da sürgüye boşaltma Tek parçalı sistemde torbayı ciltten çıkartma Çift parçalı sistemde torbayı adaptöre takıp çıkartma Stomanın çapını ölçme Adaptörü uygun çapta kesme Peristomal alanı temizleme Adaptörün arkasına pasta sürme Mukokütanöz birleşim yerine pudra uygulama Tek parçalı sistemde, torbayı cilde yapıştırma Çift parçalı sistemde, adaptörü cilde yapıştırma ve torba ile adaptörü birleştirme Taburculuktan önce en az bir kez tüm uygulama basamaklarını bağımsız olarak yapma

ve beceri düzeylerini değerlendirmelidir. Hastanın/bakım vericisinin aşağıdaki davranışları göstermesi taburculuk eğitiminin etkili olduğunu gösterir. Bu davranışlar hastanın/bakım vericisinin stoma bakımına ilişkin sorumluluğu üstlenme düzeyini gösterir. • • • • • •

Stomayı tanımlama, Stomanın fonksiyonunu açıklama, Torbanın klembini açma, kapatma, Ostomi torbasını boşaltma, Stomanın çapını doğru ölçme, Adaptörü stomanın çapına uygun olarak kesme, • Peristomal cildi doğru teknikle temizleme, • Torbayı ve adaptörü cilde takıp çıkartma, • İhtiyaç duyduğunda başvuracağı kişi ve kurumları bilme. Adım adım öğrenmeyi takiben taburcu olmadan önce hasta/bakım vericisi en az bir kez SBH’nin gözetiminde stoma bakımını, torba/ adaptör değiştirme uygulamasını gerçekleştirmelidir. Bu gözlem SBH’ye hastanın hangi aşamalarda yardıma ihtiyacı olduğu bilgisini sağlar. Böylece SBH hastanın yanlış uygulamalarını düzeltme, eksik uygulamalarını tamamla-

ma olanağı bulur. Taburculuk eğitiminde, eğitim ilke ve yöntemlerinden yararlanılmalıdır. Bazı bireyler görerek, bazıları işiterek, bazıları yaparak, bazı bireyler ise bu yöntemlerin karışımından oluşan eğitim yaşantıları yolu ile daha iyi öğrenirler. Bu nedenle hasta eğitiminde mümkün olduğu kadar zengin eğitim yaşantıları oluşturulmalı, stoma maketlerinden, renkli ve resimli eğitim kitapçıklarından ve hastaların düzeylerine uygun hazırlanmış eğitim CD’lerinden yararlanılmalıdır. Ayrıca hasta taburcu edilirken öğretilenlere ilişkin eğitim materyalleri yanına verilerek istediği zaman yararlanması sağlanmalıdır. Taburculuk Sonrası Uzun Dönem Bakımı Stomalı bireylerin stomaterapi ünitesi ya da ostomi kliniği diye isimlendirilen özelleşmiş ünitelerde takip edilmesinin hasta ve sağlık sistemi açısından pek çok avantajı vardır.37 Düzenli izlem ve değerlendirme komplikasyonların erken dönemde saptanması ve kolayca önlenmesini sağlamanın yanı sıra, uygun torba/adaptör sistemi ve yardımcı bakım ürünlerinin doğru seçimi ve kullanımı için de gereklidir.37,38,39 İskemi, kanama, mukokütanoz ayrılma, retraksiyon, enfeksiyon ve fistül gibi komplikasyonlar erken postoperatif dönemde yapılan izlem ve

706

Stomaterapi ve Stoma Bakım Hemşireliği

değerlendirme ile, herniasyon, prolapsus, stenoz gibi komplikasyonlar ise taburculuk sonrası izlemlerle saptanabilmektedir. Hastanın taburcu olduktan sonraki izlemleri kurumlar arasında farklılık gösterebilmektedir. Genel olarak stomalı hastanın, ameliyattan sonraki 1-4. haftada, 3. ayda ve 6. ayda randevu verilerek daha sonra hastanın ihtiyacına göre 1 yıla kadar uzayabilen sıklıklarla izlenmesi gereklidir. Ancak bu süreler standart değildir. İzlem sıklığı hastanın bakımını üstlenme durumuna ve komplikasyon gelişme durumuna göre değişebilir. Hasta taburcu edilirken destek sistemleri değerlendirilmeli ve güçlendirilmelidir. Belirli aralıklarla yapılan izlemlerde hastanın/ bakım vericisinin torbayı/adaptörü uygulama teknikleri, yardımcı bakım ürünlerinin uygun kullanma durumları değerlendirilmeli ve yanlış uygulamalar düzeltilmelidir. Ostomi Torbasının/Adaptörünün Değiştirilmesi SBH’nin en önemli sorumluluklarından biri hastaya kullanacağı ürünlerin seçiminde yardımcı olmak, ürünlerin nasıl kullanılacağını ve stoma bakımını öğretmektir. Stoma bakım ürünleri stomalı bireyin günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirmesini ve yaşam kalitesini doğrudan etkilemektedir. Hemşire, bakım verdiği bireyi, stomayı ve elindeki ürünleri değerlendirerek en uygun ürüne karar vermelidir. Stoma bakım ürünleri pek çok komplikasyonun önlenmesinde ve tedavisinde etkili olabildiği gibi doğru kullanılmadıklarında komplikasyonlara da yol açabilmektedirler. Örneğin, yüzeysel konveks adaptör gerektiren bir stomada, derin konveks adaptör ve kemer kullanılması mekanik travmaya yol açarak peristomal basınç ülseri oluşturabilir. Stomaterapi ünitelerinin ve stoma bakım hemşirelerinin olmadığı sağlık kurumlarında hastaya uygun ürünün seçilmemesi pek çok olumsuz sonuca yol açmaktadır. Bu olumsuzlukların en önemlisini stomal ve peristomal komplikasyonlardır. Komplikasyon-

lar, hastanın ağrı ve stres yaşamasına, hastaneye sık başvurma ve sağlık kaynaklarının gereksiz kullanımına, tedavinin ve bakımın maliyetinin artmasına yol açmaktadır.40 Tıbbi teknolojinin gelişmesine paralel olarak pek çok stoma bakım ürünü üretilmekte ve hastaların hizmetine sunulmaktadır. Günümüzde sık kullanılan stoma bakım ürünlerine ilişkin bilgiler Tablo 6’da verilmiştir. Tek Parçalı Sistemde Ostomi Torbasının Değiştirilmesi Malzemeler: • Uygun çapta ostomi torbası • Kıvrık uçlu makas (gerekirse) • Stoma çapı ölçüm cetveli • Yardımcı bakım ürünleri (gerekirse) • Steril olmayan eldiven • Koruyucu örtü • Ilık musluk suyu ile ıslatılmış gazlı bez veya alkolsüz ıslak mendil • Kâğıt havlu veya kuru gazlı bez • Gazete kâğıdı • Çöp poşeti İşlem Basamakları 1. İşleme başlamadan önce ellerinizi sabunla yıkayınız. 2. İşlemi hastaya/bakım vericisine açıklayınız. 3. İşlemi hastanın mahremiyetinin sürdürüldüğü bir ortamda gerçekleştiriniz. 4. İhtiyacınız olan tüm malzemeleri kolayca ulaşabileceğiniz şekilde uygun bir yere yerleştiriniz. 5. Hastaya, işlemi kolay uygulayabileceğiniz bir pozisyon veriniz. Ostomi torbası hasta otururken, sırt üstü yatarken ya da ayakta iken değiştirilebilir. Hastanede yatan hastalara uygulama yapabilmek için en uygun pozisyon, supine pozisyonudur. Hasta bu pozisyonda iken başının altına uygun yükseklikte bir yastık koyarak işlemi izlemesini sağlayınız. Ancak torbayı hasta kendisi

Stomaterapi ve Stoma Bakım Hemşireliği

707

Tablo 6. Sık Kullanılan Stoma Bakım Ürünleri ve Özellikleri ÜRÜNLER

AÇIKLAMA

Tek parçalı altı kapalı torba

Adaptör ve torbanın bir arada olduğu sistemdir. Düz, değişik derecelerde konveks, hazır kesilmiş, kesilebilir, kendinden filtreli, filtresiz, şeffaf ve opak çeşitleri vardır. Kolostomi için kullanımı uygundur. Hastanın adaptörün çapını kesmeye ilişkin (yaşlılık, gözlerin iyi görmemesi, ya da adaptör kısmının kesilmesine ilişkin fiziksel kısıtlılık vb.) bir sorunu varsa hazır kesilmiş torbalar tercih edilmelidir. Torbanın 2/3’si dolunca torba çıkartılır ve yenisi takılır.

Tek parçalı boşaltılabilir torba

Adaptör ve torbanın bir arada olduğu sistemdir. Düz, değişik derecelerde konveks, hazır kesilmiş, kesilebilir, kendinden filtreli, filtresiz, şeffaf ve opak çeşitleri vardır. Dışkının yarı katı olduğu kolostomide ve iki parçalı sistemi uygulamakta zorlanan ileostomi vakalarında kullanılır. Hastanın adaptörün çapını kesmeye ilişkin (yaşlılık, gözlerin iyi görmemesi, ya da adaptör kısmının kesilmesine ilişkin fiziksel kısıtlılık vb.) bir sorunu varsa hazır kesilmiş olanları tercih edilmelidir. Torbanın 2/3’si dolunca alt ucundaki klemp açılarak çıktı tuvalete boşaltılır. Torbanın ciltte kalma süresi 48 saattir.

İki parçalı sistem

Torba ve adaptör ayrı birimler halindedir. Adaptörün düz, değişik derecelerde konveks, hazır kesilmiş, kesilebilir çeşitleri torbaların ise altı kapalı, boşaltılabilir, kendinden filtreli, filtresiz, şeffaf ve opak çeşitleri vardır. İleostomi için en uygun sistemdir. İleostomi vakalarında torba olarak alttan boşaltılabilir olanlar tercih edilebilir. Herhangi bir dışkı sızıntısı ve adaptörün altında kaşınma, yanma vb. bir sorun olmadıkça adaptörler ciltte 3-7 gün kalabilir. Altı kapalı torbaların 2/3’si doldukça atılır, alttan boşaltmalı torbalar ise 2/3’si doldukça boşaltılır ve 48 saatte bir değiştirilir.

Pasta

Adaptör ile stoma arasındaki boşlukları doldurarak torbanın yerinde kalmasını sağlar. Pastanın içindeki alkol stomaya temas edince yanma duygusuna yol açtığı için, pasta adaptörün açıklığının kenarına uygulanır, cilde uygulamadan önce en az 1 dakika kadar kuruması beklenir. Pasta ayrıca stoma çevresinde cilt kıvrımları ve çukur bölgelere dolgu malzemesi şeklinde uygulanarak adaptörün yapıştırılabileceği düz bir yüzeyin elde edilmesi amacıyla da kullanılmaktadır.

Pudra

Ameliyat sonrası erken dönemde mukokütanöz birleşme hattına uygulanan stoma pudrası, iyileşmeye yardımcı olur. Pudra hassas ya da nemli deride koruyucu ve emici bir tabaka oluşturur. Pudra kullanıldığında torbanın güvenli bir şekilde cilde yapışması için pudranın fazlası bir gazlı bez aracılığı ile ciltten uzaklaştırmalıdır.

Cilt bariyeri

Stoma çevresindeki cildi barsak içeriğinden korur ve torbanın yapıştırılabileceği uygun bir yüzey sağlar. Bariyerler aynı zamanda yaralanma nedeniyle oluşan peristomal cilt sorunlarını tedavi etmek için de kullanılır.

Koku gidericiler

Ostomi torbasının içindeki dışkının kötü kokmasını engellemek amacıyla kullanılan kimyasallardır. Tablet, jel, sprey ya da sıvı formları vardır. Koku gidericiler boş torbanın alt yarısına yerleştirilmelidir. Kötü kokuyu önlemek için oral ya da spery şeklindeki preperatlar ve aktif karbon filtreleri de kullanılabilir.

Kemer

Torbanın ya da adaptörün üzerinde yer alan özel bölümlere takılarak kullanılır. Adaptör/torba için ekstra destek oluşturarak hastanın kendini güvende hissetmesini sağlar.

Torba kılıfı

Ostomi torbasının hastanın cildine temas ederek oluşturduğu nemi emer. Böylece terlemeye ve neme bağlı cilt tahrişini ve mantar enfeksiyonu önler. Torbanın görülmesini engelleyerek beden imajını güçlendirebilir.

Kimyasal çözücüler

Torbanın/adaptörün daha kolay çıkartılmasına yardımcı olur. Torba/adaptör çıkartıldığı zaman ciltte kalan yapıştırıcıların temizlenmesi sağlar. Çözücülerin çoğu petrol kaynaklı olup sıvı ve mendil formları vardır. Kimyasal tahrişi önlemek için çözücüler kullanıldıktan sonra peristomal cilt iyice durulanmalıdır.

708

Stomaterapi ve Stoma Bakım Hemşireliği

uygulayacaksa uygun pozisyon ayna karşısında ayakta duruş pozisyonudur. İleostomi bakımını yaparken hastanın sağ tarafında, kolostomi bakımını yaparken hastanın sol tarafında durunuz. 6. Tek kullanımlık eldiven giyiniz. 7. Koruyucu örtüyü hastanın kıyafetlerini ve yatağını koruyacak şekilde, uygulama yapacağınız bölgenin altına seriniz. 8. Eğer hasta alttan boşaltmalı torba kullanıyorsa, torbanın içindeki çıktıyı tuvalete veya sürgüye boşaltınız. Bu uygulama çevrenin kirlenmesini önler. 9. Başat olmayan elinize bir parça kuru gazlı bez alınız. Elinizdeki gazlı bez ile hastanın derisini sabitlerken diğer elinizle torbanın cilde yapışan adaptör kısmını üst ucundan tutarak yukarıdan aşağıya doğru nazikçe ciltten çıkartınız. Eğer torbayı çıkarmakta zorlanıyorsanız ılık su ile ıslatılmış gazlı bez ya da çözücüler kullanarak torbanın ciltten daha kolay ayrılmasını sağlayabilirsiniz. Ostomi torbasını çıkartırken derinin tespit edilmesi mekanik travmayı önler. 10. Kirli torbayı çöp torbasına atınız. 11. Stomayı ve peristomal alanı musluk suyu ile ıslatılmış gazlı bez veya ıslak mendil ile iyice temizleyiniz. Kullandığınız ıslak mendillerin alkol içermesi cilt tahrişine ve alerjik reaksiyonlara yol açabilir. Peristomal cildin temizliğinde sabunlu su da kullanılabilir. Ancak sabun kullanılacaksa cilt Ph’sına uygun sabun kullanılmalı ve bölge sabunlu su ile temizlendikten sonra iyice durulanmalıdır. Aksi takdirde ciltte kalan sabun artıkları hem cilt sorunlarına yol açabilir hem de adaptörün yapışmasını engeller. 12. Peristomal alanı kuru gazlı bez ya da kâğıt havlu ile iyice kurulayınız. Cildin ıslak kalması adaptörün yapışmasını engeller. 13. Ölçüm cetvelini kullanarak stomanın çapının ölçünüz (Resim 10). Erken ameliyat sonrası dönemde, stomanın kan dolaşımının engellememesi için torbanın açıklığı

stomanın çapından 3mm daha geniş olmalıdır. Ancak stoma normal çapına ulaştıktan sonra torbanın açıklığı ile stoma arasındaki boşluk 2 mm az olmalıdır. Torbanın çapının dar olması stomanın dolaşımını engeller. Tersi durumda ise stoma etrafındaki cilt açıkta kalır ve dışkı cilde bulaşarak tahrişe neden olur. 14. Eğer kesilebilir torba kullanıyorsanız, torbanın adaptörünü stomanın çapına göre eğri uçlu bir makasla kesiniz. 15. Eğer torba kendinden filtreli değilse torbayı takmadan önce sağ ya da sol üst köşesine filtreyi yapıştırınız. Yapıştırdığınız filtreyi toplu iğne ile birkaç kez deliniz. Filtre torba içindeki gazın kokusunu absorbe ederek kokusuz bir şekilde dışarı çıkmasını sağlar, böylece torbanın şişmesini önler. 16. Kestiğiniz torba adaptörünün yapışkan bölümündeki kâğıdı çıkartınız. 17. Torbayı düz bir zemin üzerine yerleştiriniz ve torbanın açıklığının kenarından başlayarak adaptör kısmına pasta sürünüz. Pasta adaptör ile stoma arasında bir bariyer oluşturarak dışkı sızıntısını önler ve cildi korur. 18. İhtiyaç varsa mukokütanöz birleşme bölgesine ve stoma çevresindeki cilde pudra uygulayınız. Peristomal ciltte kalan pudranın

Resim 10. Stomanın çapının ölçülmesi (A. Karadağ arşivi)

Stomaterapi ve Stoma Bakım Hemşireliği

fazlası torbanın yapışmasını engeller. Bu nedenle fazla pudra kuru bir gazlı bez kullanılarak ciltten uzaklaştırılır. 19. Torbanın ortadaki açıklığı stomayı içine alacak şekilde cilde yapıştırınız. Torbanın adaptör kısmının üzerine elinizle yaklaşık yarım dakika basınç uygulayınız. Bu uygulama torba adaptörünün cilde daha iyi yapışmasını sağlar. Eğer hasta yatağa bağımlı ise ve torba dolduğunda yatakta boşaltılması gerekiyorsa torbanın açık ucu yan tarafa gelecek şekilde adaptöre yerleştirilmelidir. Eğer hasta hareketli ise ve torbayı tuvalete giderek boşaltabiliyorsa torbanın açık ucu hastanın üst bacağına paralel olacak şekilde takılmalıdır. 20. Eğer torba kendinden klempli değilse alt ucundaki klembi sıkıca kapatınız. 21. Ostomi torbasını orta yerinden tutarak kendinize doğru çekiniz. Bu güvenlik kontrolü ile torbanın cilde yapışma durumu kontrol edilir. 22. Hastaya rahat edebileceği bir pozisyon veriniz. 23. Malzemeleri toplayınız ve bir sonraki kullanım için hazır bulundurunuz. Stoma sabit bir ölçüye ulaştığında torbayı önceden kesip hazırlamanız işlem sırasında size kolaylık sağlar. 24. Ellerinizi sabunla yıkayınız. 25. İşlemi kaydediniz. İki Parçalı Sistemde Torbanın ve Adaptörün Değiştirilmesi Malzemeler: • Uygun çapta adaptör ve torba • Kıvrık uçlu makas(gerekirse) • Stoma çapı ölçüm cetveli • Yardımcı bakım ürünleri (gerekirse) • Steril olmayan eldiven • Koruyucu örtü • Ilık musluk suyu ile ıslatılmış gazlı bez veya alkolsüz ıslak mendil • Kâğıt havlu veya kuru gazlı bez

709

• Çöp poşeti İşlem Basamakları 1. İşleme başlamadan önce ellerinizi sabunla yıkayınız. 2. İşlemi hastaya/bakım vericisine açıklayınız. 3. İşlemi hastanın mahremiyetinin sürdürüldüğü bir ortamda gerçekleştiriniz. 4. İhtiyacınız olan tüm malzemeleri kolayca ulaşabileceğiniz şekilde uygun bir yere yerleştiriniz (Resim 11). 5. Hastaya, işlemi kolay uygulayabileceğiniz bir pozisyon veriniz. Ostomi torbası/adaptörü hasta otururken, sırt üstü yatarken ya da ayakta iken değiştirilebilir. Hastanede yatan hastalara uygulama yapabilmek için en uygun pozisyon supine pozisyonudur. Hasta bu pozisyonda iken başının altına uygun yükseklikte bir yastık koyarak işlemi izlemesini sağlayınız. Ancak torbayı/ adaptörü hasta kendisi uygulayacaksa uygun pozisyon ayna karşısında ayakta duruş pozisyonudur. İleostomi bakımını yaparken hastanın sağ tarafında, kolostomi bakımını yaparken hastanın sol tarafında durunuz. 6. Tek kullanımlık eldiven giyiniz. 7. Koruyucu örtüyü hastanın kıyafetlerini ve

Resim 11. Çift Parçalı sistemde kullanılan malzemeler (A. Karadağ arşivi)

710

Stomaterapi ve Stoma Bakım Hemşireliği

yatağını koruyacak şekilde, uygulama yapacağınız bölgenin altına seriniz. 8. Torbanın içindeki çıktıyı tuvalete veya sürgüye boşaltınız. Bu uygulama çevrenin kirlenmesini önler. 9. Eğer sadece torbayı değiştirecekseniz ve adaptör ciltte kalacaksa; a) Başat olmayan elinizle adaptörü sabitlerken diğer elinizle torbayı adaptörden ayırınız. b) Adaptöre bulaşmış olan dışkı, mukus vb. çıktıları kuru bir gazlı bezle temizleyiniz (Resim 12). c)Temiz torbayı adaptöre takınız. Eğer torba kendinden filtreli değilse torbayı takmadan önce sağ ya da sol üst köşesine filtreyi yapıştırınız. Yapıştırdığınız filtreyi toplu iğne ile birkaç kez deliniz. Filtre torba içindeki gazın kokusunu absorbe ederek kokusuz bir şekilde dışarı çıkmasını sağlar, böylece torbanın şişmesini önler. Eğer hasta yatağa bağımlı ise ve torba dolduğunda yatakta boşaltılması gerekiyorsa torbanın açık ucu yan tarafa gelecek şekilde adaptöre yerleştirilmelidir. Eğer hasta hareketli ise ve torbayı tuvalete giderek boşaltabiliyorsa torbanın açık ucu hastanın üst bacağına paralel olacak şekilde takılmalıdır. d) Torbanın alt ucundaki klembi sıkıca ka-

patınız. 10. Torbayı ve adaptörü birlikte değiştirecekseniz torbayı adaptörden ayırmanız gerekmez. Bunun için başat olmayan elinize bir parça kuru gazlı bez alınız. Elinizdeki gazlı bez ile hastanın derisini sabitlerken diğer elinizle adaptörü üst ucundan tutarak yukarıdan aşağıya nazikçe ciltten çıkartınız. Eğer adaptörü deriden ayırmakta zorlanıyorsanız adaptörün çevresini ılık su ile ıslatarak ya da yapışkan çıkarıcı mendilleri kullanarak daha kolay ayrılmasını sağlayabilirsiniz. Derinin tespit edilerek adaptörün çıkartılması mekanik travmayı önler. 11. Kirli torbayı ve adaptörü doğrudan çöp torbasına atınız. 12. Stomayı ve peristomal alanı musluk suyu ile ıslatılmış gazlı bez veya ıslak mendil ile iyice temizleyiniz (Resim 13). Kullandığınız ıslak mendillerin alkol içermesi cilt tahrişine ve alerjik reaksiyonlara yol açabilir. Peristomal cildin temizliğinde sabunlu su da kullanılabilir. Ancak sabun kullanılacaksa cilt Ph’sına uygun sabun kullanılmalı ve bölge sabunlu su ile temizlendikten sonra iyice durulanmalıdır. Aksi takdirde ciltte kalan sabun artıkları hem cilt sorunlarına yol açabilir hem de adaptörün yapışmasını engeller.

Resim 12. Kirlenmiş olan adaptörün temizlenmesi

Resim 13. Stoma çevresinin musluk suyu ile ıslatılmış gazlı bezle temizlenmesi (A. Karadağ arşivi)

(A. Karadağ arşivi)

Stomaterapi ve Stoma Bakım Hemşireliği

Resim 14. Stomanın çapının ölçülmesi

711

Resim 15. Adaptörün kesilmesi (A. Karadağ arşivi)

(A. Karadağ arşivi)

13. Peristomal alanı kuru gazlı bez ya da kâğıt havlu ile iyice kurulayınız. Cildin ıslak kalması adaptörün yapışmasını engeller. 14. Ölçüm cetvelini kullanarak stomanın çapını ölçünüz (Resim 14). Erken ameliyat sonrası dönemde stomanın dolaşımını engellememek için adaptörün çapı stomanın çapından 3mm’den daha geniş olmalıdır. Ancak stoma normal çapına ulaştıktan sonra uygun ölçü adaptörün kenarı ile stoma arasında 2 mm daha az bir boşluk olmasıdır. Adaptörün çapı dar olursa, stomaya baskı yaparak hem dolaşımını engeller hem de mekanik tahrişe yol açar, geniş olursa stoma etrafındaki cilt açıkta kalır ve dışkı cilde bulaşarak tahrişe neden olur. 15. Eğer kesilebilir adaptör kullanıyorsanız adaptörü stomanın çapına göre makasla kesiniz (Resim 15). 16. Kestiğiniz adaptörün yapışkan kısmındaki kâğıdı çıkartınız, adaptörü düz bir zemin üzerine yerleştiriniz ve adaptörün açıklığının kenarından başlayarak pastayı adaptöre sürünüz (Resim 16). Pasta adaptör ile stoma arasında bir bariyer oluşturarak dışkı sızıntısını önler ve cildi korur. 17. Adaptörün ortadaki açıklığı stomayı içine alacak şekilde adaptörü cilde yapıştırınız. Elinizin ısısı adaptörün daha iyi yapışmasını sağlayacağından, parmaklarınızla yakla-

şık yarım dakika adaptör üzerine hafif baskı uygulayınız. 18. Adaptöre uygun stoma torbasını aşağıdan yukarı doğru dairevi hareketlerle adaptöre yerleştiriniz). İşlem basamağı 9 c,d’yi uygulayınız. 19. Torbayı kendinize doğru hafifçe çekerek adaptöre iyice yerleşip yerleşmediğini kontrol ediniz. 20. Hastaya rahat edebileceği bir pozisyon veriniz. 21. Malzemeleri toplayınız ve bir sonraki kullanım için hazır bulundurunuz. Stoma sabit bir ölçüye ulaştığında adaptörü önceden kesip hazırlamanız işlem sırasında kolaylık sağlar. 22. Ellerinizi sabunla yıkayınız. 23. İşlemi kaydediniz.

Resim 16. Adaptöre pastanın sürülmesi (A. Karadağ arşivi)

712

Stomaterapi ve Stoma Bakım Hemşireliği

KAYNAKLAR 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

Doran J, Hardcastle JD. A controlled trial of colostomy management by natural evacuation, ırrigation and foam enema. Br J Surg 1981;68:731-733 Sprangers MA, Taal BG, Aaronson NK, Velde A. Quality of life in colorectal cancer, Dis Colon Rectum 1995;38:361-369 Smith LE, Heneghan G, Lindberg L. Ostomy management, In: George D, Zuidema MD (Eds.) Shackelford’s Surgery for Alimentary Tract. 4th Ed. 184-197, W.B. Saunders Company, Philadelphia. 1996 Nugent KP, Daniels P, Stewart B, Patankar R, Johnson CD. Quality of life in stoma patients. Dis Colon Rectum 1999;42:1569-1574 Addis G. The effect of home visits after discharge on patients who have an ileostomy or a colostomy. WCET Journal 2003;23,26-33 Karadağ A, Menteş BB, Üner A, İrkörücü O, Ayaz S, Özkan S. Impact of stomatherapy on quality of life with permanent colostomies or ileostomies. Int J Colorec Dis 2003;18:234-238 Van MM, Silva NZ. Irrigation improves quality of life for colostomies. Helios 2004;11:26-27 Steven PJ, Dent DM. Stomatherapy and stomatherapist. S Afr. Med J 1976;50:805-808 Cleveland Clinic Foundation RB. Turnbull JR. School of Enterostomal Therapy Nursing WOCN/ET Student Handbook, 2003 Bulk VDR. Stomatherapy. Rev Med Brux 2001;22:228-233 Tooth PE. Ostomy care and rehabilitation in colorectal cancer. Seminars in Oncology Nursing 2006;22:174-177 Metcalf C. Stoma care: empowering patients through teaching practical skills. Br J Nurs 1999; 8:593-600 Gooszen AW, Geelkerken RH, Hermans J, Lagaay MB, Gooszen HG. Quality of life with a temporary stoma. Dis Colon Rectum 2000;43:650-665 Karadağ A, Menteş B, Ayaz S, İrkörücü O, Alabaz Ö. Kolostomili ve İleostomili Hastaların Bakımına Yönelik Rehber Kitap, 1st Ed. 1. Ayhun Ofset, Ankara, 2003 Karadağ A, Menteş B, Ayaz S. Colostomy irrigation: results of 25 cases with particular reference to quality of life. J Clinical Nurs 2004;14:479-485 Karadağ A: Frequency of stomal complications. WCET Journal 2004;24:41-43 Tüzer H: Abdominal stomalı hastaların stoma bakımına ilişkin bilgi düzeyleri. GÜ Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelik Programı Yüksek Lisans Tezi, 2007, Ankara. ETNEP Programmes around the world, Journal of WCET 2004;24:8-10 WCET Member’s Handbook. Canada: 2000; 2G-11G www.wcetn.org. Erişim tarihi: 7.2.2005 www.wocn.org. Erişim tarihi: 7.2.2005 www.wcetn.org. Erişim tarihi: 21.12.2008 Ostomy International 1993;14 www.ıoa.org. Erişim tarihi: 8.11.2006 Kilpatrick JA, Ostomy Care. In: Perry AG, Potter PA (Eds.) Clinical Nursing Skills Techniques, 6th Ed. 146-1177, Elsevier Mosby, St. Louis, Missouri, 2006 Erkoç UE, Alabaz Ö, Karadağ A. In: Alemdaroğlu K, Akçal T, Buğra D (Eds) Kolon Rektum ve Anal Bölge Hastalıkları, 310-329, Ajans Plaza Tanıtım ve İletişim Hiz. Ltd. Şti., İstanbul, 2003

26. Smeltzer SC, Bare BG. Brunner and Suddarth’s Medical Surgical Nursing. 10th Ed. 1028-1071, 1349-1354, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004 27. Karadağ A. Stoma ve Yara: Hemşirelik Bakımı. In: Fazio VW, Church JM, Delaney CP (Eds.) Akçal T. ve Buğra D (Çev Eds.) Kolon ve Rektum Cerrahisinde Güncel Tedavi 1st. Ed. 579-590, Avrupa Tıp Kitapçılık Ltd. Şti, İstanbul, 2006 28. Engram B. Medical-Surgical Nursing Care Plans. 235-243, Delmar Publishers INC, New York, 1993 29. Nicholls RC. Surgical Procedures In: Myers C (Eds) Stoma Care Nursing, A patient-centered Approach, 90-121, Arnold, London, 1996 30. Timby KB. Fundamental Skills and Concepts in Patient Care. 689-705, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 1996 31. Shultz JM. Preparing the patients for colostomy care: A lesson well learned. Ostomy/Wound Management 2002; 48:22-25 32. Barr JE. Assessment and management of stomal complications: A framework for clinical decision making. Ostomy/ Wound Manage 2004;50:50-67 33. Stelton S. VI Temel Stoma Bakım Hemşireliği Kursu Ders Notları, Ankara, 2008 34. Myers C. Appliance leakage. In: Myers C. (Ed.) Stoma Care Nursing, A patient-centered Approach, 123-135, Arnold, London, 1996 35. Toth-Erwin P. Ostomi Bakım Semineri Notları. Koç Üniversitesi, İstanbul, 2002 36. Corman ML. Colon and Rectal Surgery. 889-949, J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1989 37. Fleischer I, Bryant D. Prescription for excellence: An ostomy clinic. Ostomy/Wound Management 2005;51:32-38 38. Diane St-Cyr: An Evaluation of the Canadian Ostomy Assessment Guide. Ostomy/Wound Management 2002;48:26-32 39. Doughty D. Complex ostomy care: paediatric stomas, high output stoma and difficult pouching situations WCET Journal 2003;26:26-31 40. Steel MCA, Wu JS. Late stomal complications. Clinics in Colon and Rectal Surgery 2002;15:199-207 41. Nettina SM. The Lippincott Manual of Nursing Practice. 6th Ed. 480-505, Lippincott-Raven Publishers, New York, 1996 42. Keighley MRB. Stomas and relative problems. In:Keighley MRB, Williams NS (Eds.) Surgery of the Anus, Rectum and Colon, 139-244, WB Saunders Company, London, 1993 43. Karadağ A. Barsak stoması açılan hastalarda hemşirelik bakımı. Kolon Rektum Hast. Dergisi 2004;14:26-31 44. ConvateTec. Preventing and Managing Peristomal Skin Problems USA, 2002 45. Kaan BR, Cataldo TE. Early stomal complications. Clin Colon Rectal Surg, 2002;15:191-198 46. Rolstad BS, Erwin-Toth P. Peristomal skin complications: Preventing and management. Ostomy/Wound Management 2004;50:68-77