Międzynarodowe czasopismo dotyczące zagadnień terapii i badań biomedycznych przygotowywane we współpracy z Polskim Towarzystwem Homeopatii i Homotoksykologii lipiec-wrzesień 2010 Zeszyt 3 (61-82) ISSN 1232-5295

3 Stany niepokoju u dzieci Kolka niemowlęca Chorobowość i leczenie mentalnych zaburzeń wśród dzieci Czynnościowe bóle brzucha u dzieci Zapobieganie depresji w okresie adolescencji Wpływ prenatalnej ekspozycji na alkohol a opóźnienia w rozwoju mowy “Building a common platform for homeopathy and antroposophic medicine in the EU”

Spis treści Temat numeru Stany niepokoju u dzieci

65

Anita Bania lek. med.

Okiem Klinicysty Kolka niemowlęca

70

Halina Woś, Kierownik Kliniki Pediatrii, dr hab. n. med. prof. SUM Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka w Katowicach

Chorobowość i leczenie mentalnych zaburzeń wśród dzieci w USA w latach 2001-2004

72

Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Kathleen R. Merikangas et al. Prevalence and Treatment of Mental Disorders Among US Children in the 2001-2004 NHANES, Pediatrics, vol 125, nr 1, January 2010, p 75-81.

Czynnościowe bóle brzucha u dzieci

73

Halina Woś, Kierownik Kliniki Pediatrii, dr hab. n. med. prof. SUM Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka w Katowicach

Doniesienia naukowe Korelacja pomiędzy wprowadzaniem do diety pokarmów stałych podczas 1. roku a rozwojem alergii do 5. roku życia dziecka

75

Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Bright I. Nwaru et al. Age at the Introduction of Solid Foods During the First Lear and Allergic Sensitization at Age 5 Years, Pediatrics vol 125, nr 1, January 2010, p 50-59.

Wpływ prenatalnej ekspozycji na alkohol a opóźnienia w rozwoju mowy u dwuletnich dzieci

76

Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Colleen O’Leary et al. Prenatal Alcohol Exposure and Language Delay in 2-Year-Old Children: The Importance of Dose and Timing on Risk; Pediatrics vol 123, number 2, February 2009; 547-554.

Dzieci a aspiryna

77

Anita Bania lek. med.

Zapobieganie depresji w okresie adolescencji

79

Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: TR Gladstone, WR Beardslee. The Prevention of Depression in Children and Adolescents: a Review Can J Psychiatry 2009; 54(4):212 -21.

Homotoksykologia w Europie “Building a common platform for homeopathy and antroposophic medicine in the EU” – czyli jednoczmy siły w walce

82

Barbara Cieniewska lek. wet. Rada Naukowa: Redaktor Naczelna: Rada Redakcyjna: Adres redakcji i wydawcy:

prof. dr Hartmut Heine, Baden-Baden; dr farm. Wilfried Stock, Sinzheim Anita Bania dr Izabela Fołta, dr Witold Wandel, dr Mieczysław Bąkowski, Aneta Żebrowska, Anna Legun, Katarzyna Miler – Matuszewska, Katarzyna Mitrowska. Heel Polska Sp. z o.o., 02-822 Warszawa, ul. Poleczki 21, tel.: (22) 545 07 15; fax: (22) 545 07 18. „Medycyna Biologiczna” jest kwartalnikiem ukazującym się od 1994 r. MB zamieszcza prace autorów polskich i zagranicznych, prowadzi wymianę artykułów z „Journal of Biomedical Therapy”. Prace są recenzowane. ISSN 1232-5295

Drodzy Czytelnicy, „Mężczyźni i kobiety wszystkich narodowości uznają, że ludzkość powinna dać dziecku wszystko, co posiada najlepszego i stwierdzają, że ciążą na nich, bez względu na rasę, narodowość i wyznanie – wymienione następnie obowiązki…” Oto fragment preambuły Deklaracji Praw Dziecka zadedykowanej Naszym Pociechom w 1924 roku. Nie ulega wątpliwości, iż powinniśmy chronić dzieci przed złem tego świata. Kochamy je, otaczamy stałą opieką, troszczymy się o teraźniejszość Naszych Milusińskich i o ich przyszłość. Dziś, w dwudziestym pierwszym wieku, nikt nie kwestionuje prawa dziecka do życia, nauki, zabawy, godności i szacunku. Ciągle staramy się o poprawę standardów dnia codziennego dziecka, staramy się zapewnić dzieciom jak najlepsze warunki do ich prawidłowego rozwoju. Same dzieci nie wyobrażają sobie, że mogłoby być inaczej. Swoje prawa i przywileje traktują jako przynależne, czasem nawet jako uciążliwe, protestując przeciwko nauce czy opiece ograniczającej ich apetyt na życie i pomysły na zabawę. Nawiązując do powyższych treści, pomyślałam, aby prawie cały wakacyjny numer Medycyny Biologicznej poświęcić właśnie dzieciom w kontekście schorzeń wieku rozwojowego oraz zaburzeń mentalnych spotykanych w dzieciństwie czy w okresie adolescencji. Szczególnie polecam Państwu lekturę artykułów prof. Haliny Woś. Pierwszy z nich poświęcony jest odwiecznej, spędzającej sen z powiek młodym matkom kolce niemowlęcej. Drugi zaś traktuje o czynnościowych bólach brzucha u dzieci, które w bardzo wielu przypadkach mają podłoże psychosomatyczne, ale wymagają niezbędnej diagnostyki. Tematem przewodnim trzeciego numeru Medycyny Biologicznej są lęki i stany niepokoju u dzieci. Temat z pogranicza psychologii rodziny i pediatrii, nieco pomijany przez medycynę, zaniedbywany, spychany na drugi plan, czasem na margines przez ważniejsze tematy medyczne dotyczące niebezpiecznych schorzeń. Ale temat niezwykle istotny z racji olbrzymiej wrażliwości psychiki dziecka, której zdrowe ukształtowanie zależy w bardzo dużym procencie od naszej miłości, troski, opieki i zrozumienia. Zapraszam Państwa także do lektury opracowań na temat korelacji pomiędzy wprowadzaniem do diety pokarmów stałych podczas pierwszego roku życia a rozwojem alergii do piątego roku życia, wpływu prenatalnej ekspozycji na alkohol a opóźnieniami w rozwoju mowy u dzieci dwuletnich oraz jak zapobiegać depresji w okresie dojrzewania. Istotnym tematem jawi się także znajomość zespołu Reye’a, jako reakcji organizmu dziecka na kwas acetylosalicylowy lub salicylany, o czym nigdy nie powinniśmy zapominać, a także powinniśmy zwiększać świadomość tego tematu wśród rodziców. Pamiętajmy, iż w okresie wakacyjnym nasze pociechy wymagają szczególnej troski, nie tylko tej o życie i zdrowie, ale także tej związanej z ich bezpieczeństwem. Odpowiedzialność za powyższe spoczywa na nas. Życzę Państwu owocnej lektury oraz spokojnego letniego wypoczynku. Z wyrazami szacunku, Redaktor Naczelna Anita Bania

Temat numeru

Stany niepokoju u dzieci Anita Bania lek. med.

Przyczyny występowania niepokoju u dzieci

Specjaliści nie są w pełni zgodni co do bezpośrednich przyczyn, które wywołują lęk i niepokój u dzieci. Niektórzy naukowcy twierdzą, że bezpośrednim powodem niepokoju może być przejściowy niedobór serotoniny w  organizmie dziecka – substancji wydzielanej przez mózg, która ma istotne znaczenie dla prawidłowego przebiegu wielu procesów w obrębie mózgowia. Inni badacze z kolei są zdania, że niepokój czy lęk wywołują zaburzenia w zachowaniu, polegające na tym, że dzieci nie są w stanie reagować we właściwy sposób w sytuacjach trudnych, które wyzwalają wzmożone napięcie psychiczne. Mało tego, małe dzieci nie posiadają jeszcze w pełni wykształconych wzorców zachowania i postępowania. Dopiero je poznają, uczą się ich. Sytuację dodatkowo pogarsza rytm i styl współczesnego życia, w którym wymaga się od dziecka coraz więcej i coraz wcześniej, a ambicje i „parcie do przodu” są bardzo cenionymi wartościami.

Postacie lęku u dzieci

Głównym źródłem lęku są różnego rodzaju wrogie impulsy. Lęk u dzieci może występować w trzech różnych postaciach. Są to: niepokój, lęk bezpodmiotowy oraz nagłe ataki nerwicowe. Lęk więc swoje źródło będzie miał w  nieprawidłowych stosunkach wewnątrzrodzinnych, a  głównie w  nadmiernie surowych postawach rodziców wobec dzieci. Może być on również podstawowym objawem nerwicy. Postawy rodzicielskie, dzięki zaspokajaniu lub frustracji psychicznych i  społecznych potrzeb dziecka, stanowią warunki sprzyjające rozwojowi pewnych cech jego zachowania. Dziecko, którego rodzice przejawiają doń pozytywny i rozumny stosunek, czuje się bezpieczne, przekonane o miłości i akceptacji. Dla prawidłowego rozwoju dziecka niezbędne są: aprobata ze strony osób znaczących, czyli przede wszystkim rodziców, która zapewnia dziecku poczucie bezpieczeństwa i  zaspokajanie potrzeb biologicznych. Dezaprobata powoduje brak poczucia bezpieczeństwa, co prowadzi do powstania lęku. Odmienne reakcje u dzieci wywołują niewłaściwe postawy rodzicielskie. Nieumiejętność stosowania przez rodziców skutecznych środków wychowawczych, poczucie własnej bezsilności w  stosunku do dziecka, przede

wszystkim niezrozumienie mechanizmów jego zachowania, stawianie dzieciom wygórowanych zadań, wytykanie wad, ośmieszanie, nieustanne krytykowanie, powoduje utratę wiary we własne siły i możliwości, dając poczucie krzywdy i  bezradności. Nieumiejętność postępowania z  dzieckiem cechuje najczęściej rodziców niezrównoważonych emocjonalnie, nerwowych. Raz okazują dziecku nadmierną serdeczność, raz niechęć, wprawiając je w huśtawkę nastrojów i  zaburzając jego poczucie bezpieczeństwa. Takie postawy przyczyniają się do powstawania u  dzieci lęków społecznych. Poczucie zagrożenia, stały niepokój, uniemożliwiają dziecku przystosowanie się do warunków i wymagań otoczenia i są źródłem wielu przyszłych konfliktów. Dzieje się tak praktycznie od okresu noworodkowego. Kiedy to dziecko staje się wiernym odwzorowaniem naszych własnych niepokojów i postaw.

Język płaczu noworodka i niemowlęcia

Płacz malutkiego dziecka to główny przejaw niepokoju i najskuteczniejszy sposób zwrócenia na siebie uwagi. Literackie określenie: „Nie umiem mówić, więc płaczę”, bywa często cytowane jako wystarczające wytłumaczenie przyczyny płaczu dziecka. Nie jest to jednak całkowicie zgodne z prawdą. Język płaczu dziecka jest bardzo bogaty i wieloznaczny. Płacz może zarówno wyrażać głód, ból, złość, jak i może być wołaniem o pomoc, albo też może przekazywać informację „dajcie mi wreszcie spokój”. Często przyczyną płaczu dziecka nie jest to, że jesteśmy złymi matkami, zaniedbujemy nasze rodzicielskie obowiązki, lecz fakt, iż przez wiele miesięcy ciąży my i nasze dziecko dzieliliśmy ze sobą trud pewnych sytuacji, które były źródłem stresu, niepokoju i frustracji dla obu stron. Noworodki i niemowlęta są bardzo wrażliwe na stany emocjonalne matki. Dziecko kobiety zmęczonej i znerwicowanej wykazuje zazwyczaj większą skłonność do płaczu.

Źródła niepokoju

Jeśli niepokoją nas zachowania dziecka w okresie niemowlęctwa, najważniejsze jest znalezienie odpowiedzi na pytanie: o czym mogą one świadczyć? Tylko pediatra może pomóc wykluczyć ewentualne choroby somatyczne (ich symptomy mogą być przeróżne). Do niego

Medycyna Biologiczna, lipiec-wrzesień 2010, zeszyt 3

65

Temat numeru zawsze należy skierować pierwsze kroki, niezależnie od tego, jakie mamy przypuszczenia dotyczące niepokojących zachowań dziecka. Jeśli zostanie postawiona diagnoza wykluczająca organiczne podłoże niepokojących zachowań, będzie prawdopodobne, że przyczyną wszystkiego jest niepokój psychogenny dziecka, zaburzenie o charakterze nerwicowym.

Źródła niepokoju cd.

Niektóre dzieci, zwłaszcza te, których poród przebiegał długo i z komplikacjami, nawet w kilku pierwszych miesiącach życia mogą pozostawać w stanie dużego niepokoju i napięcia. Każdy mocniejszy bodziec może wywołać u nich płacz. Płaczą podczas kąpieli, gdy się je rozbiera, reagują gwałtownym lękiem i krzykiem na każdy głośniejszy dźwięk. Niemowlęta prezentują niepokój podczas kolki niemowlęcej, ząbkowania, odczynów poszczepiennych, przechorowywania chorób infekcyjnych. Nietolerancja mleka krowiego zdarza się często u  dzieci karmionych butelką, ale występuje też u  niemowląt karmionych wyłącznie piersią, gdyż alergogenne białka przenikają do mleka matki. Dzieje się tak u maluszków, których matki same piją dużo mleka, bawarki i nie unikają produktów mlecznych w  swojej diecie. Dzieci te wykazują nadwrażliwość na białka mleka krowiego lub nie są w stanie trawić znajdującej się w nim laktozy. Dzieci z nadwrażliwością na laktozę lub białka mleka krowiego nie rozwijają się we właściwym tempie, cechują się niską odpornością na infekcje, mają rozliczne dolegliwości ze strony jamy brzusznej. Często bywają przeziębione, zapadają na różne infekcje, na zapalenie ucha środkowego. Dzieci te są wówczas niespokojne i  mogą więcej płakać. Często zaczynają być niespokojne, więcej płaczą, gdy do ich diety po raz pierwszy wprowadza się nowe pokarmy stałe. Dzieci często wykazują nadwrażliwość na białka jaja kurzego i  ziarna zbóż, głównie pszenicy. Najbezpieczniej jest wprowadzić do diety dziecka ryż przed innymi produktami zbożowymi, a każdy nowy pokarm stały wprowadzać należy dosłownie po łyżeczce. Także odstawianie od piersi dziecka, zazwyczaj związane z powrotem matki do aktywności zawodowej, jest dla dziecka trudnym okresem, pełnym niepokoju. Często mamy do czynienia z nieco starszym maluchem zaniepokojonym, zalęknionym lub wątpiącym we własną wartość i swoje możliwości. W obliczu stresu i przeróżnych trudnych sytuacji dzieci nie chcą jeść, źle śpią albo się jąkają. Dzieci mogą reagować na stres zupełną biernością albo nadmierną aktywnością, złośliwością lub nawet agresją. Przyczynami zachowań cechujących się niepokojem mogą być: jednorazowy, silny stres psychiczny, związany np.: z wypadkiem samochodowym lub śmiercią bliskiej osoby;

66

Medycyna Biologiczna, lipiec-wrzesień 2010, zeszyt 3

lub drobne, powtarzające się w codziennym życiu „mikrourazy psychiczne” związane z nieprawidłowymi postawami emocjonalnymi rodziców, wadliwymi metodami wychowawczymi, niepoprawnym stylem komunikowania się w rodzinie. Starsze niemowlęta reagują płaczem i  rozdrażnieniem na dłuższą niż zwykle przerwę w spaniu. Jeżeli są bardzo zmęczone, zaczynają grymasić, płakać i  mają trudności z  zaśnięciem. Dzieci nieco starsze swoje napięcie psychiczne, zdenerwowanie i  rozdrażnienie rozładowują zazwyczaj płaczem i krzykiem, czasami ssaniem palca za dnia, onanizmem czy ogólną bezładną bieganiną. U dzieci najczęstszą postacią lęku jest lęk związany z faktem odłączenia od matki. Dzieci często boją się, że rodzice, a zwłaszcza mama, która jest uosobieniem bezpieczeństwa, opuści je i  nie wróci. Dlatego nie lubią zasypiać w samotności, a nawet zostawać w żłobku, przedszkolu. Źle znoszą każde rozstanie, także wtedy, gdy rodzice zostawiają je u krewnych czy znajomych. Konflikty w  rodzinie powodują rozpad świata dziecka i huśtawkę uczuć, którymi obdarza rodziców, rodzą niepokój o dalszy los. Gdy dziecko mówi „nikt mnie nie lubi”, takie obawy wynikają z zachwianego poczucia własnej wartości, są to lęki dzieci, które nie czują się wystarczająco kochane oraz te, którym rodzinny dom nie daje poczucia bezpieczeństwa. Lęk przed ciemnością to jeden z najpowszechniejszych lęków nie tylko u dzieci, ale i u dorosłych. Pod jego postacią skrywają się zwykle różne lęki typowe dla danego wieku. Dopiero 9-latki zaczynają rozumieć, że koszmarne sny i  wizje wywołujące strach, istnieją tylko w wyobraźni. Bardzo często takie obawy są przeniesieniem lęków przed dorosłymi. Brak dostatecznej wiedzy na temat zmienności zjawisk świata otaczającego może również wywołać lęk w momencie np. konieczności rozstania z bliską osobą, wejścia w nowe, nieznane środowisko. Budzenie się dziecka w nocy nie zawsze ma charakter świadomy i bywa wynikiem koszmarów lub lęków nocnych, zwłaszcza po ukończeniu przez nie 18. miesiąca życia czy w okresie zdobywania nowych doświadczeń. Lęki nocne na tym etapie rozwoju dziecka pojawiają się częściej niż koszmary. Występują na początku nocy. Dziecko zaczyna płakać, krzyczy ze strachu, rzuca się w łóżku, trudno z nim nawiązać kontakt, gdyż nie jest zupełnie wybudzone, może nie rozpoznawać rodziców. Po kilku minutach zasypia i śpi spokojnie do rana. Nie potrzebuje pocieszania, bo mimo gwałtownych reakcji nie odczuwa prawdziwego lęku. Lepiej więc powstrzymać się od interwencji. Nazajutrz nie warto wracać do tego wydarzenia, bo maluch niczego nie będzie pamiętał, gdyż lęki nocne zwią-

Temat numeru zane są z najgłębszą fazą snu. Nie warto też doszukiwać się przyczyn lęków nocnych w psychice dziecka i jeśli nawet zdarzają się często, nie świadczą o żadnej chorobie malucha. Należy odróżniać lęki nocne od koszmarów sennych. Te drugie zazwyczaj pojawiają się pod koniec nocy, podczas snu paradoksalnego. Dziecko budzi się z krzykiem, wzywając pomocy mamy. Jeśli umie mówić, opowie, co je tak bardzo wystraszyło. Wystarczy je wtedy przytulić i uspokoić. Pewnie nie będzie chciało już pozostać w swoim łóżeczku – jeśli wyjątkowo w takim momencie rodzice pozwolą dziecku spać w swoim łóżku, nie stanie się to nawykiem. Następnego dnia można powrócić do tematu snu, by w rozmowie z dzieckiem pozbawić dramatyzmu całe to wydarzenie. Przyczyną koszmarów mogą być drastyczne sceny filmu, niektóre dzieci reagują również w ten sposób na nieobecność rodziców czy inne przykre doświadczenia, które zdarzyły się w ciągu dnia. Tak naprawdę nie ma skutecznego lekarstwa na zaburzenia snu dziecka. Pod żadnym pozorem nie można podawać dziecku leków uspokajających i nasennych. Zakłócają one naturalny rytm snu, proces budzenia się i oddychania, osłabiają pracę serca. Poza tym są powodem osłabienia uwagi (lub przeciwnie – pobudzenia) w  ciągu dnia. Organizm dziecka przyzwyczaja się do nich niezwykle szybko, więc z czasem należy zwiększać dawki, co prowadzi do uzależnienia. Każde dziecko pomiędzy trzecim a szóstym rokiem życia może mieć koszmary senne, lęki nocne albo może lunatykować. Są to zjawiska naturalne, rozwojowe. Wynikają ze zmiany trybu życia oraz ilości wrażeń, które niesie codzienność. Co to jest marzenie senne? Jest to rodzaj procesu myślowego, wykorzystującego informacje zawarte w  pamięci dziecka. Początkowo marzenia mają charakter statyczny, często występują w nich zwierzęta. Z czasem w dziecięce sny wkraczają emocje oraz ruch. Początkowo przeważają uczucia pozytywne. Wstyd, strach, złość pojawiają się stosunkowo późno – u dzieci siedmioletnich i starszych. Wiąże się to prawdopodobnie z  rozpoczęciem nauki szkolnej. Dziecko bardzo długo uważa, że sen „przychodzi” ze świata zewnętrznego, „z nieba, dymu, powietrza”. Pięcio-, sześciolatek jest przekonany, że „zsyła go anioł, dobre duchy, tajemniczy przybysz z kosmosu”. Dwa lata później przyjmuje „dorosły” punkt widzenia, oceniając, że sny biorą się „z mózgu, z wyobraźni” itp. Większość dziewięciolatków zdaje sobie sprawę z subiektywnego charakteru snów. Rozumieją ich związek z daną osobą i jej przeżyciami. Czy lunatykowanie może być niebezpieczne? Sam fakt odbywania „nocnych spacerów” nie ma negatywnego wpływu na rozwój psychiczny i fizyczny dziecka. Atak mija najpóźniej po kilkunastu minutach, a mały somnambulik niczego rano nie pamięta. Opowieści rodziców o  jego eskapadzie

wywołują na ogół śmiech i niedowierzanie. Dorośli powinni więc zadbać o  bezpieczeństwo „nocnego wędrowca”, usuwając ewentualne przeszkody. Warto zrezygnować z kupowania dziecku piętrowego łóżka i  zabezpieczyć schody. W trakcie lunatykowania nie wolno budzić dziecka.

Źródła niepokoju cd.

Lęk i brak poczucia bezpieczeństwa we wczesnym okresie rozwoju dziecka hamuje rozwój jego świadomości, rozumienia świata, zmniejsza zdolność obserwacji. Lęk powoduje w konsekwencji m.in. praktyczny sposób myślenia – formę zaburzeń interpersonalnych, polegających na generalizowaniu przez dziecko swoich negatywnych doświadczeń w stosunkach z otoczeniem na inne osoby. W ciągu swojego rozwoju dziecko przeżywa różne okresy pełne zewnętrznych i wewnętrznych konfliktów (spirala rozwoju psychofizycznego dziecka), w  związku z  czym wzrasta siła i ilość napięć psychicznych doznawanych przez dziecko. Np. u dwuipółlatka może pojawić się jąkanie i zacinanie, celowe niszczenie przedmiotów (zabawek, ubranek), ataki agresji i napady wściekłości (temper tantrum). Podczas tych ostatnich dziecko rzuca się na ziemię, wrzeszczy, pluje, kopie na oślep i wali rękami, uderza głową o podłogę. Zachowania te pod odpowiednią opieką rodziców mijają bez śladu w ciągu kilku, maksymalnie kilkunastu miesięcy. W ramach odreagowywania napięć i stresów u niektórych dzieci mogą pojawić się zachowania takie jak: „kręcenie”, a nawet wyrywanie sobie włosów, uporczywe rozdrapywanie do krwi różnych krostek i strupków na skórze, skubanie „do żywego” skórek przy paznokciach etc. W takich przypadkach zawsze należy zasięgnąć porady specjalisty. Podstawy lękowe mogą rozwijać się poprzez społeczne naśladownictwo – stwierdza się, np.: że lęki dzieci podobne są do lęków rodziców. Rodzice przyswajają dziecku pewne standardy postępowania, zachowania, myślenia. Stwierdzono w  badaniach ponad wszelką wątpliwość, że istnieje współzależność między lękiem dzieci a lękiem rodziców oraz między lękiem a postawami wychowawczymi w rodzinie. Dlatego też należy podkreślić ogromną rolę rodziny i każdego z rodziców w eliminowaniu lęku, a także w opanowaniu sposobów radzenia sobie z tą emocją w życiu. Lęk jako fenomen psychiczny ulega dynamicznym przemianom w miarę rozwoju i pod wpływem sytuacji społecznych. Istnieje zatem możliwość i  potrzeba takiego organizowania oddziaływań wychowawczych w rodzinie i w życiu społecznym, aby prowadziły one do obniżenia lęku w życiu każdego człowieka. Człowiek zarówno mały, jak i duży najsilniej odczuwa lęk przed nieznanym. Negatywną rolę odgrywa brak poczucia bezpieczeństwa, wynikający z nieznajomości przez dziecko

Medycyna Biologiczna, lipiec-wrzesień 2010, zeszyt 3

67

Temat numeru terytorium, miejsca, w którym przebywa i osób. Niewiele dwu- i  trzylatków z  radością przestępuje próg przedszkola. U niektórych wręcz dochodzi do rozwoju tzw. fobii przedszkolnej. Muszą oswoić się z tym, że będą spędzały kilka godzin dziennie poza domem. Może to naruszyć dotychczasowy komfort i poczucie bezpieczeństwa w ich życiu. Maluch, który dotychczas spędzał cały czas wśród znanych mu ludzi i przedmiotów, i zawsze był pod opieką zaufanych osób, przy których czuł się bezpiecznie, nagle ma pozostawać w obcym miejscu, pod opieką obcych pań i bawić się z obcymi dziećmi. W tej sytuacji niepokój, płacz są naturalną, prawidłową reakcją emocjonalną. Rozstanie z rodzicami, którzy też przeżywają pójście dziecka do przedszkola, to dla malucha nowe doświadczenie. Zwykle potrzebuje on 2, a nawet 4 tygodni, by zaadaptować się w nowym miejscu. W tym okresie u naszego malucha mogą pojawić się nasilone objawy nerwicowe (niepokój, lęki, bezsenność, moczenie nocne) i somatyczne (bóle głowy, brzuszka, wymioty, zaburzenia snu i łaknienia, tiki, jąkanie). Przedszkolną edukację dziecka należy rozpoczynać od krótkiego okresu. Pobyt 8 lub 9 godzinny w warunkach przedszkolnych może zmęczyć nawet dorosłego, a na pewno przekracza wytrzymałość psychiczną malucha. Stojąc u progu trudów związanych z pójściem do przedszkola i separacją od bliskich, maluchy próbują nawet zatrzymać czas, powracając częściowo do wcześniejszych sposobów zachowywania się. Domagają się noszenia na rękach, powracają do smoczka i butelki, sugerują, że są im potrzebne pieluszki. Na szczęście są to „powroty” na chwilę. W początku uczęszczania do przedszkola mogą u dziecka wystąpić silne „lęki separacyjne”. Pod ich wpływem dziecko wręcz fizycznie „wczepia się w matkę”, nie opuszcza jej ani na chwilę i wpada w rozpacz, gdy traci ją z oczu. Nie należy siłą przełamywać tych obaw, odrywając dziecko od siebie czy uciekając przed nim. Należy powoli, etapami przygotowywać je i oswajać z nadchodzącą nową sytuacją. W przedszkolu czy wcześniej jeszcze w żłobku (nie zapominajmy, że istnieje także taka instytucja i bardzo wiele malutkich dzieci spędza po kilka godzin w  żłobku) dziecko przyzwyczaja się do nowego środowiska, poznaje rówieśników, wychowawców, przestaje bać się hałasu, uczy się funkcjonowania w nowych warunkach. Narasta natomiast lęk przed samotnością, rozłąką z rodzicami (lęk separacyjny), nauką, brakiem akceptacji. Obawa przed rozłąką jest najczęściej spotykanym lękiem dzieci w  przedszkolu. Dzieje się tak, ponieważ dzieci nie zawsze wiedzą, kiedy ich bliscy wrócą. Sytuacje takie są trudne zarówno dla rodziców, którzy muszą zostawić dziecko, jak i dla samego dziecka. Lęk przed rozłąką jest normal-

68

Medycyna Biologiczna, lipiec-wrzesień 2010, zeszyt 3

nym zjawiskiem. Takie zachowanie dziecka można interpretować w  sposób pozytywny. Oznacza ono, że dziecko jest świadome więzi, jakie wytworzyło z bliskimi mu osobami. Najlepiej będzie się czuło w przedszkolu dziecko, które w pierwszym dniu okazuje strach – lęk separacyjny, a później stopniowo nabiera zaufania, wzrasta jego zainteresowanie nowymi osobami i  w ogóle życiem przedszkolnym. Jest to znak prawidłowego stosunku matka – dziecko, silnego motywu przynależności, który nie przeszkadza, wręcz pomaga w przystosowaniu się dziecka do przedszkola.

Konkluzja

Bardziej niepokojące są przypadki, w których dziecko nigdy nie okazuje lęku, gdy rodzice wychodzą lub gdy jest mu wszystko jedno, kto się nim zajmuje. Zdarza się, że to wychowawczyni jest symbolem matczynej opieki (roli matki), staje się częścią składową dziecięcego przywiązania i dziecko odczuwa lęk przed rozstaniem z nią.

Źródła lęku

Źródłem lęku u dzieci w wieku przedszkolnym są także niewłaściwe postawy wychowawców, rodziców. Czynnikiem wy-

Temat numeru wołującym lęk są przede wszystkim stosowane kary lub groźby typu „jak nie będziesz grzeczny, przestanę cię kochać”. Straszenie dzieci utratą miłości, zamykaniem w miejscach odosobnionych, stosowanie kar cielesnych, sprzyja powstawaniu emocji lęku, powodując szereg reakcji i  zachowań niepożądanych. Tę emocję nazywamy lękiem przed karą, „lękiem przed utratą miłości”. Często zdarza się, że sam wychowawca, nauczyciel jest postrzegany jako źródło lęku. Połowa badanych dzieci szczególnie lękowo odbiera zachowania nauczyciela. Niestety ciągle zdarzają się poglądy, że budzenie lęku i strachu, utrzymywanie dzieci w napięciu, są skuteczną metodą dyscyplinowania oraz motywowania dzieci do podejmowania różnorodnej aktywności. Ośmieszanie, zawstydzanie dziecka przez nauczycieli, często służy jako środek oddziaływania wychowawczego, co z  kolei przynosi zły skutek, dziecko ma lęk przed pójściem tam, gdzie zostało ośmieszone. Warto pamiętać, że dzieci reagują silnymi emocjami na każde napięcie, które ma miejsce wokół nich. Zła atmosfera w domu, kłótnie między rodzicami, kłopoty w przedszkolu lub szkole zaburzają ich poczucie bezpieczeństwa, powodują poczucie winy. Zależność dziecka od oceny społecznej, może być również przyczyną lęku. Akceptacja środowiska jest silną nagrodą, zaś odrzucenie przez otoczenie – karą, której dziecko stara się uniknąć. Obawiając się odtrącenia, przejawiają lęk, a właśnie to jednostki lękliwe są najmniej popularne wśród kolegów. Ponadto boją się zachowań agresywnych, przejawianych przez niektórych kolegów. Toteż dzieci przeżywające kontakty z rówieśnikami jako zagrażające, czują się często osamotnione. Również podjęcie nauki szkolnej w najstarszej grupie przedszkolnej wywołuje lęk przed oceną, kompromitacją, ośmieszeniem podczas rozwiązywania zadań, odpowiedzi, podczas czytania. Występuje on u dzieci z niską samooceną, brakiem wiary we własne możliwości. Życie przedszkolne dzieci bardzo często wypełnione jest przeżyciami lękowymi, w których doświadczają wielu negatywnych emocji. Ze słabego lęku separacyjnego dziecko leczy się dość szybko, lecz w stosunku do fobii przedszkolnej rodzice często są bezradni. Sposób myślenia dziecka w wieku od dwóch do siedmiu lat określa przede wszystkim tworzenie obrazów, przez co pojawiają się lęki symboliczne. Dzieci często identyfikują się z postaciami z bajek, przeżywają ich przygody, uruchamiając swoją wyobraźnię i fantazję. Psychika dziecka jest bardzo plastyczna i wrażliwa. Działanie zbyt silnych bodźców płynących z bajek, filmów, gier komputerowych, może stanowić źródło lęku dziecięcego (media źródłem lęku). Im bardziej wrażliwe dziecko, tym mocniej przeżywa oglą-

dane programy. Dzieci nadwrażliwe reagują lękiem nawet na niektóre programy, wydawałoby się „niewinne”. O niekorzystnym, a już na pewno dyskusyjnym wpływie telewizji na dzieci pisze się na łamach wszelkich pism popularnych i naukowych. Począwszy od codziennych programów informacyjnych, filmów sensacyjnych aż po programy i filmy dla dzieci, świat pokazywany na ekranie jest przepełniony grozą. Po obejrzeniu czy wysłuchaniu tego typu bajek dzieci zaczynają się bać bajkowych potworów i  czarownic. Dla dzieci potwory i czarownice żyją naprawdę. Oglądając telewizję, prawie codziennie przeżywają straszne sceny walk, terroru, nie rozumiejąc ich sensu. Audycje telewizyjne są także pełne scen erotycznych niszczących pozytywne wzorce dziewczęce i chłopięce. Jest ich dużo w  filmach, ale również – na co rzadziej zwraca się uwagę – w reklamach, które są przez dzieci oglądane z olbrzymią przyjemnością. Większość gier komputerowych jest ogromnie nasycona agresją. Rozważając wpływ mediów na stany lękowe dzieci, nie należy zapominać, że emocje przeżywane przed ekranem telewizyjnym są przyczyną wielu chorób psychosomatycznych, za które w  największym stopniu odpowiadają rodzice i  opiekunowie poprzez niekontrolowany odbiór treści przez dziecko, brak wyjaśnień oglądanych sytuacji oraz dialogu z dzieckiem. U niektórych dzieci – jako reakcja na długotrwałe, silne napięcie psychiczne związane np. z tzw. „stresem szkolnym” albo rozdźwiękami w rodzinie – może pojawić się łysienie plackowate, objawiające się ogniskowym, plackowatym, miejscowym wypadnięciem włosów. Na głowie dziecka łysinki układają się w charakterystyczne placki. Wbrew pozorom nie jest to schorzenie dermatologiczne, ale zaburzenie psychosomatyczne wymagające pomocy psychologa. U innych dzieci stres może wywołać pseudoalergie skórne, trudne do zdiagnozowania, objawiające się zmianami skórnymi o charakterze wysypki, pokrzywki, zazwyczaj pojawiającymi się nocą.

Podsumowanie

To, czego potrzebują nasi Milusińscy, aby prawidłowo rosnąć i rozwijać się w komforcie, to nasza opieka, cierpliwość, mądra miłość, zrozumienie i  wsparcie. Większość z powyżej opisanych lęków wpisuje się w fizjologię okresu rozwojowego dziecka. Mijają one same, nie pozostawiając uszczerbku na psychice dziecka, inne przemijają spokojnie, bezpowrotnie, jeśli dziecko „czuje” naszą miłość, naszą akceptację, a  jeszcze inne wymagają konsultacji specjalisty lekarza pediatry lub psychologa. Bibliografia dostępna u autora.

Medycyna Biologiczna, lipiec-wrzesień 2010, zeszyt 3

69

Okiem Klinicysty

Kolka niemowlęca

Halina Woś Kierownik Kliniki Pediatrii, dr hab. n. med. prof. SUM Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka w Katowicach

Kolka niemowlęca, jedna z najczęstszych dolegliwości, obecna jest nawet u 40% populacji młodych niemowląt. Rozpoczyna się pomiędzy 2. a 12. tygodniem życia i u większości niemowląt obserwowana jest w  godzinach popołudniowych i wieczornych, ale może występować niezależnie od pory dnia. Definicja kolki jelitowej została ustalona przez Wessel i wsp: jest to stan, w którym napady niepokoju oraz płaczu spełniają kryteria tzw. „reguły 3”: napady płaczu trwają ponad 3 godziny w ciągu dnia, występują częściej niż 3 dni w tygodniu i utrzymują się powyżej 3 tygodni 1.

Reguła 3 >3 godziny >3 dni >3 tygodnie

Klinika

Niepokój dziecka narastać może szybko, doprowadzając do niepohamowanego płaczu, wręcz krzyku. Niemowlę krzyczy, pręży się, zaciska mocno oczy i piąstki, kończyny dolne zgina w stawach kolanowych i biodrowych, wykonując gwałtowne ruchy prostujące. W tych momentach obserwować można zaczerwienienie skóry twarzy i  szyi dziecka. W  trakcie napadów kolki często dochodzi do oddania stolca, a ssanie mleka przynosi jedynie krótkotrwałą ulgę. Wyczerpane napadem niemowlę uspokaja się i zasypia, przy czym sen dziecka może być płytki. Kolka niemowlęca zazwyczaj ustępuje samoistnie około 3-4 miesiąca, ale u części dzieci może utrzymywać się dłużej, nawet do 9 miesiąca życia. W etiopatogenezie powstawania kolki bierze się pod uwagę czynniki związane z zaburzeniami gastrologicznymi, zaburzeniami neurorozwojowymi, a także czynniki psychologiczne. Zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego wg teorii gastrologicznej mogą wystąpić w następstwie niedojrzałości bariery jelitowej w powiązaniu z niedoborami enzymów trawiennych, niedoborem IgA oraz nietolerancją/alergią na białka mleka krowiego, a także zaburzeniami wydzielania

70

Medycyna Biologiczna, lipiec-wrzesień 2010, zeszyt 3

hormonów jelitowych, między innymi motyliny. Teoria neurologiczna bierze pod uwagę dysregulację osi mózg – jelito w  wyniku czego u części niemowląt z zaburzeniami OUN dochodzi do obniżenia progu wrażliwości na bodźce z otoczenia. W tej grupie dzieci obserwuje się również przemijającą dysfunkcję anatomicznego układu nerwowego, co manifestuje się zaburzoną koordynacją zwieraczy. Także procesy snu nocnego, które kształtują się w drugim miesiącu życia oraz procesy sen-czuwanie dojrzewające pomiędzy 3-4 miesiącem życia, mogą mieć wpływ na występowanie kolki, a wraz z ich uregulowaniem ustępuje również kolka niemowlęca. W teorii psychologicznej uwaga skierowana jest na relacje rodzice-dziecko. Niemowlę doskonale wyczuwa stan emocjonalny rodziców. Negatywne emocje rodziców, a także nadmierna troska, w  konsekwencji doprowadzić mogą do zwiększenia niepokoju dziecka przejawiającego się wzrostem natężenia krzyku. Wg Carey`a najrzadziej, bo w  około 3% przypadków, napady kolki występowały u niemowląt w  rodzinach mało troskliwych, natomiast w  rodzinach których rodzice wykazywali wiele obaw o dziecko częstość tych dolegliwości obejmowała nawet 60% rodzin2,3.

Postępowanie terapeutyczne

Rola lekarza polega na upewnieniu się, że dolegliwości dziecka nie mają związku ze stanem naglącym, ostrą chorobą infekcyjną czy urazem. Następnym krokiem postępowania jest zwalczanie lęku rodziców wynikającego z obaw o  stan zdrowia ich dziecka oraz sprawowanie umiejętnej pielęgnacji niemowlęcia i stosowania właściwych technik żywienia. W podejrzenu alergii pokarmowej zaleca się modyfikację diety dziecka i/lub matki karmiącej (wprowadzenie diety eliminacyjnej u matki karmiącej) lub hydrolizatów u dzieci karmionych sztucznie4. W wielu przypadkach wystarczy troskliwe i cierpliwe zajmowanie się dzieckiem: kołysanie na rękach, układanie dziecka na brzuszku i stosowanie właściwie wykonywanego masażu brzuszka. Nale-

Okiem Klinicysty ży również zwrócić uwagę na ujemny wpływ nikotyny (tzw. bierne palenie) w środowisku niemowlęcia. Farmakoterapia w leczeniu kolki niemowlęcej jest kontrowersyjna, potencjalnie niebezpieczna. W przypadkach bardzo uciążliwych kolek można spróbować podać leki uspokajające, rozkurczowe lub przeciwwzdęciowe. W badaniach naukowych leki te nie mają jednak udowodnionej skuteczności. Przesłanki kliniczne uzasadniają sens stosowania herbatek ziołowych zawierających koper lub miętę, wybrane probiotyki skracają czas płaczu niemowlęcia, ale tylko w niektórych badaniach potwierdzono ich skuteczność5. Przeprowadzono wiele badań, w  których oceniono skuteczność

różnych metod: farmakologicznych, żywieniowych i  behawioralnych w zapobieganiu i leczeniu kolki jelitowej, jednak jakość metodologiczna tych badań nie jest do końca zadowalająca. W tabeli 1 przedstawiono podsumowanie różnych metod leczenia kolki6. Wobec braku udowodnionej skuteczności stosowania różnych metod w leczeniu kolki niemowlęcej można rozważyć włączenie leków z grupy środków homeopatycznych, np. Viburcol, szeroko stosowanych w innych krajach europejskich, a skuteczność takiej formy terapii potwierdzić w badaniach klinicznych.

Tab. 1 Rodzaj interwencji

Efekt

Hydrolizaty serwatkowe o znacznym stopniu hydrolizy

Prawdopodobnie skuteczne

Leki przeciwcholinergiczne, takie jak dicykloweryna, dicykloamina (uwaga na działania niepożądane, np. trudności w oddychaniu, drgawki, utrata świadomości, asfiksja, zmniejszenie napięcia mięśniowego, śpiączka)

Konieczność rozważenia bilansu korzyści i strat

Ograniczenie narażenia na bodźce zewnętrzne pozostawienie dziecka w spokoju jazda samochodem hydrolizaty kazeiny o znacznym stopniu hydrolizy herbatka ziołowa masaż niemowlęcia mieszanka ubogolaktozowa preparaty sojowe roztworów sacharozy

Skuteczność niejasna

Symetykon Dodatkowe noszenie dziecka

Prawdopodobnie nieskuteczne

Podsumowanie różnych metod leczenia kolki niemowlęcej wg Clinical Evidence7

Piśmiennictwo:

1. Wessel MA, Cobb JC, Jakson EB. Peroxysmol fussing in infancy, sometimes called „colic”. Pediatrics; 1954; 14:421-34. 2. Hyman PE, Milla P, Benninga M. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006, 130: 1519-1526. 3. Zwolińska B, Woś H. Kolka jelitowa – choroba czy przejaw nadmiernej troski? Lekarz 2003, 3, 29-33. 4. Hill DJ, Roy N, Heine RG. Effect of a low-allergen maternal diet on colic among breastfed infants: a rando-

mized, controlled trial. Pediatrics, 2005, 116, 709-715. 5. Wąsowska-Królikowska K, Modzelewska-Hołyńska M. Kolka niemowlęca. Medycyna Praktyczna – pediatria 2008, 1, 56-59. 6. Szajewska H. Komentarz do: Wpływ diety hipoalergicznej stosowanej przez matki karmiące piersią na występowanie kolki jelitowej u niemowląt. Medycyna Praktyczna – pediatria 2007, 1, 49-51. 7. Kilgour TW, Wade S. Clinical evidence concise. BMJ Publishing Group Ltd, 2005:85-87.

Medycyna Biologiczna, lipiec-wrzesień 2010, zeszyt 3

71

Okiem Klinicysty

Chorobowość i leczenie mentalnych zaburzeń wśród dzieci w USA w latach 2001-2004 Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Kathleen R. Merikangas et al. Prevalence and Treatment of Mental Disorders Among US Children in the 2001-2004 NHANES, Pediatrics, vol 125, nr 1, January 2010, p 75-81.

Artykuł zamieszczony na łamach Pediatrics prezentuje 12-miesięczne estymacje dotyczące chorobowości w  odniesieniu do specyficznych zaburzeń mentalnych wśród dzieci, uwzględnia także ich podłoże socjalne oraz demograficzne korelacje. Badanie przeprowadzono w  USA na 3042 uczestnikach, w wieku od 8 do 15 lat. Zostało ono przeprowadzone w  latach 2001-2004. Miało charakter przekrojowego przeglądu powstałego w oparciu o wywiady z dziećmi i młodzieżą w okresie adolescencji. DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) – klasyfikacja zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego opiera się na pięciu wymiarach klasyfikacji i  stanowi pomoc w  diagnozowaniu choroby, przewidywaniu jej przebiegu, a także zaplanowaniu postępowania. Dwunastomiesięczne wskaźniki chorobowości określone przez Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,

72

Medycyna Biologiczna, lipiec-wrzesień 2010, zeszyt 3

Fourth Edition, definiują procentową częstość występowania poszczególnych schorzeń w  badanej próbie i  w tym przeglądzie kształtują się w następujący sposób: 8,6% dla deficytów uwagi oraz schorzeń z  hiperaktywnością, 3,7% dla zaburzeń nastroju, 2,1% dla zaburzeń zachowania, 0,7% dla zaburzeń panicznych lub ogólnie zaburzeń lękowych i 0,1% dla zaburzeń jedzenia. Wśród chłopców odnotowano 2,1 razy większą zachorowalność na deficyty uwagi oraz schorzenia związane z nadaktywnością w porównaniu do grupy dziewcząt. Dziewczęta natomiast prezentowały ponad dwukrotnie większe wskaźniki zachorowalności niż chłopcy w obszarze zaburzeń nastroju, natomiast nie odnotowano różnic dla obu płci we współczynnikach dotyczących zaburzeń lękowych i  zaburzeń zachowania. Jedynie połowa z opisanych schorzeń wymagała leczenia przez profesjonalistów. Najczęściej statystycznie występującym schorzeniem okazało się ADHD.

Okiem Klinicysty

Czynnościowe bóle brzucha u dzieci Halina Woś Kierownik Kliniki Pediatrii, dr hab. n. med. prof. SUM Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka w Katowicach

Charakterystyka

Czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego charakteryzują się przewlekłymi, nawracającymi bólami brzucha, których nie można wytłumaczyć nieprawidłowościami biochemicznymi, anatomicznymi ani strukturalnymi. Natomiast dotyczą ponad 38% dzieci w wieku szkolnym, zaburzają uczęszczanie do szkoły i pogarszają znacznie szeroko rozumiane „quality of live”. Są również przyczyną ponad 50% wizyt u gastroenterologów pediatrycznych1. U tych dzieci obserwuje się depresję, zaburzenia psychiatryczne, różnego rodzaju fobie i zaburzenia zachowania częściej niż w grupie zdrowych rówieśników. Patogeneza nie jest do końca poznana. Bierze się pod uwagę czynniki genetyczne, czynniki stresowe w  trakcie wczesnego okresu życia, a  także czynniki szeroko rozumiane jako zewnętrzny ekosystem. Podkreślane są również czynniki psychiatryczne w powstawaniu tych zaburzeń. Poznane są czynniki emocjonalne wywołujące zaburzenia na drodze psycho-neuro-endokrynno-immunologicznej. Tkanka GALT zlokalizowana w błonie śluzowej przełyku, żołądka, jelita cienkiego i  grubego określana potocznie jako „drugi mózg” albo „mózg trzewny” w następstwie pobudzenia przez czynnik emocjonalny (psychiczny), indukując degranulację komórek tucznych, może zaburzać prawidłową motorykę jelit, powodując biegunkę, ból brzucha, wzdęcia lub zaparcia2. Zaburzenia pod postacią zespołu jelita drażliwego czy czynnościowej dyspepsji często obserwuje się w  rodzinach – co można tłumaczyć wspólnymi czynnikami genetycznymi, jak i  środowiskowymi. Podaje się również hipotezę, że wspólne geny predysponują do zespołu jelita drażliwego i depresji (dotyczy to głównie genu kodującego serotoninę)3. Zaburzenia we wczesnym okresie rozwoju mogą dotyczyć nieprawidłowości na drodze podwzgórzowo-przysadkowo-adrenergicznej, pod postacią wzmożenia neuroprzewodnictwa, wzrostu spontanicznej aktywności czy zmniejszenia (osłabienia) tzw. inhibitorów kontrolujących odczucie bólu4. Nadal prowadzone są badania pozwalające poznać wpływ jelitowej flory na czynno-

ści przewodu pokarmowego, w  tym na jego motorykę5. Nowsze badania, między innymi Konturka, ukazują wpływ ekosystemu zewnętrznego na wydzielanie melatoniny produkowanej również poprzez bakterie jelitowe (nie tylko poprzez szyszynkę), a jej stężenie w surowicy jest modulowane przez spożywane pokarmy. Udowodniono wpływ melatoniny na czynność przewodu pokarmowego poprzez jej działanie antyoksydacyjne, cytoprotekcyjne i  przeciwzapalne6,7. Podsumowując, w rozwoju czynnościowych bólów brzucha, a  także zespołu jelita drażliwego, główną rolę przypisuje się hyperalgezji trzewnej, która jest wynikiem obniżonego progu wrażliwości czuciowej receptorów trzewnych i  nadmiernej reakcji na bodźce. Wiele czynników, takich jak zapalenie, alergia pokarmowa, jelitowe infekcje, urazy, czynniki psychologiczne mają wpływ na powstanie zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego. Wg Kreteriów Rzymskich III do zaburzeń czynnościowych związanych z bólem brzucha u dzieci 5-18 lat zaliczamy dyspepsję czynnościową, zespół jelita drażliwego, migrenę brzuszną, czynnościowy ból brzucha oraz zespoł czynnościowego bólu brzucha8. Czynnościowy ból brzucha, występujący najczęściej, zlokalizowany jest wokół pępka, niezwiązany z aktywnością fizyczną, przyjmowaniem posiłków, defekacją, rzadko występuje w nocy, ma charakter ciągły. Badaniami diagnostycznymi należy wykluczyć tzw. „objawy alarmujące”: krwawienie z przewodu pokarmowego, znaczne zmniejszenie masy ciała, gorączki o  niewyjaśnionym podłożu, poranne wymioty, ciężką przewlekłą biegunkę, przewlekły ból w prawym podbrzuszu i nad prawym talerzem biodrowym oraz dodatni wywiad rodzinny w kierunku schorzeń organicznych przewodu pokarmowego9.

Leczenie

Pomimo tak częstego występowania dolegliwości bólowych i zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego leczenie nie jest łatwe i skuteczne. Stosowanie famotydyny w badaniach wykazało taką samą skuteczność jak placebo10. Lepsze rezultaty opisał Klein stosując olejek miętowy – zmniejszenie

Medycyna Biologiczna, lipiec-wrzesień 2010, zeszyt 3

73

Okiem Klinicysty dolegliwości bólowych wystąpiło u 75% leczonych dzieci. Tu prawdopodobnie zadziałał czynnik spazmolityczny i p/wzdęciowy11. Inne leki spazmolityczne (trimebutyna, mebewaryna, prokinetyki (cisapid, metoklopramid), stosowane u dorosłych z IBS, zmniejszają ból i poprawiają samopoczucie, ale nie przeprowadzono badań potwierdzających ich skuteczność u dzieci. Biorąc pod uwagę, że zarówno czynościowy ból brzucha, jak i zespół jelita drażliwego są wynikiem dysregulacji pomiędzy jelitowym i centralnym systemem nerwowym, w rezultacie których dochodzi do zaburzeń sensorycznych, motorycznych i  immunologicznych, wprowadza się leki z grupy leków sedatywnych, antydepresantów (amitryptylina), po­chodnych serotoniny (citaloprom), agonistów receptora serotoniny (tegaserol) czy leków p/drgawkowych. Ponieważ preparaty te są obarczone licznymi działaniami ubocznymi, należy stosować je z wielką rozwagą w stosunku do indywidualnego pacjenta12,13. Rozważane są również inne tzw. „alternatywne terapie” jak hipnoterapia, trening behawioralny czy stosowanie probiotyków, które u części pacjentów przynoszą poprawę, ale nadal nie są zalecane do rutynowego stosowania. Można próbować sięgnąć do innej grupy preparatów, jakim jest Spascupreel, zaliczany do tzw. preparatów antyhomotoksycznych o udowodnionym działaniu spazmolitycznym. W badaniach Müller-Krampe i wsp. autorzy wykazali porównywalny efekt tego preparatu w leczeniu stanów skurczowych jelit do leku spazmolitycznego bromku hioscyny14, natomiast skuteczność tej terapii również wymaga potwierdzenia w  dobrze zaplanowanych badaniach klinicznych.

74

Medycyna Biologiczna, lipiec-wrzesień 2010, zeszyt 3

Piśmiennictwo

1. Nurko S, Di Lorenzo C. New insights into Functional Pain and Irritable Bowel Syndrome in children. JPGN 2008, 47: 678-715. 2. Bruno van Brandt. Czynniki psychogenne w  patologiach układu pokarmowego. Medycyna Biologiczna, 2010, 1, 10-12. 3. Wojczyński MK, North KE, Petersen NL. Irritable bowel syndrome: a co-twin control analysis. Am. J. Gastroenterology 2007; 102, 2200-9. 4. Miranda A. Early life events and the development of visceral hyperalgesia. JPGN 2008; 47, 682-684. 5. Saps M. Ecology of functional gastrointestinal disorders. JPGN 2008, 47, 684-7. 6. Konturek SJ, Konturek PC, Brzozowska. Localization and biological activities of melatonin in intact and diseased gastrointestinal tract. J. Physiol. Pharmacol. 2007, 58: 381-405. 7. Song GH, Leng PH, Gwee KA. Melatonin improves abdominal pain in irritable bowel syndrome patients who have sleep disturbances. A randomised, double blind, placebo controlled study. GUT 2005, 54: 1402-7. 8. Mostafa R. Rome III the functional gastrointestinal disorders. World J. Gastroenterol. 2008:14, 2124-2125. 9. Di Lorenzo C, Colletti R. Chronic abdominal pain in children. JPGN 2005; 40: 249-61. 10. See MC, Birnbaum AH. Double-blind placebo controlled trial of famotidine in children with abdominal pain and dyspepsia: global quantitative assessement. Dig. Dis. Sci. 2001; 46, 985-92. 11. Klein RM, Klein JJ, Di Palma J. Enteric-coated, pH-dependent pepermint oil capsules for the treatment of irritable bowel syndrome in children. J. Pediatr. 2001; 138, 125-8. 12. Saps M, Di Lorenzo C. Pharmacotheraphy for functional gastrointestinal disorders in children. JPGN, 2009, 48: 101. 13. Lebel A. Pharmacology. New insights into FAP and IBS in children, A. Multidisciplinary approach. JPGN 2008, 47, 703-5. 14. Müller-Krampe B, Oberbaum M i wsp. Effects of spascupreel versus hyoscine butylbramide for gastrointestinal cramps in children. Pediatr. Int. 2007, 49, 328-334.

Doniesienia naukowe

Korelacja pomiędzy wprowadzaniem do diety pokarmów stałych podczas 1. roku a rozwojem alergii do 5. roku życia dziecka

Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Bright I. Nwaru et al. Age at the Introduction of Solid Foods During the First Lear and Allergic Sensitization at Age 5 Years, Pediatrics vol 125, nr 1, January 2010, p 50-59.

Dotychczas panowało przekonanie, iż niemowlę powinno być jak najdłużej karmione piersią i możliwie jak najpóźniej powinno wprowadzać się do jego diety stałe pokarmy. Otóż w  świetle najnowszych doniesień wydaje się, iż ta strategia nie ma silnego naukowego uzasadnienia. Zaś zależność pomiędzy wprowadzaniem do diety dziecka nowych pokarmów a występowaniem alergii do 5. roku życia jest zgoła odwrotna. Celem pracy Bright I. Nwaru i wsp. była ocena zależności pomiędzy wiekiem wprowadzania stałych pokarmów do diety niemowlęcia podczas pierwszego roku życia i alergicznymi uczuleniami występującymi u dziecka w ciągu pierwszych pięciu lat jego życia. Przeanalizowano dane pochodzące z fińskiego badania żywieniowego odnośnie skłonności i  prewencji cukrzycy typu  1. Było to prospektywne badanie kohortowe obejmujące dzieci od chwili urodzenia. Badaniem objęto 994 dzieci z potwierdzoną w zakresie HLA podatnością na cukrzycę typu 1, od których zbierano informacje o  karmieniu piersią, wieku wprowadzenia poszczególnych pokarmów stałych i  o poziomie IgE specyficznych przez cały okres 5 lat. Związek pomiędzy wiekiem wprowadzania poszczególnych pokarmów stałych a  alergicznymi uczuleniami był analizowany z użyciem regresji logistycznej. Średnia trwania wyłącznego karmienia piersią wyniosła 1,8 miesiąca (zakres od 0-10 miesięcy). Po korekcie potencjalnych rozbieżności, późne wprowadzenie ziemniaków (>4 miesiąca życia), owsa (>5 miesiąca życia), żyta (>7 miesiąca), pszenicy (>6 miesiąca), mięsa (>5,5 miesiąca), ryb (>8,2 miesiąca), jajek (>10,5 mie-

siąca) było bezpośrednio znamiennie związane z  uwrażliwieniem na alergeny pokarmowe. Późne wprowadzenie ziemniaków, żyta, mięsa i  ryb było znamiennie związane z  uczuleniami na alergeny wziewne. Analizując punkty końcowe dla tego badania, okazało się, iż jajka, owies i pszenica pozostawały w najistotniejszej korelacji z uczuleniami na alergeny pokarmowe, natomiast ziemniaki i ryby były najistotniejszymi pokarmami związanymi z  alergią wziewną. Nie znaleziono żadnych innych przyczyn powyższego zjawiska, wziąwszy pod uwagę rodzinne występowanie alergicznego nieżytu nosa czy astmy. Późne wprowadzenie pokarmów stałych było związane ze wzrostem ryzyka rozwoju alergii pokarmowej i wziewnej.

Doniesienia naukowe

Wpływ prenatalnej ekspozycji na alkohol a opóźnienia w rozwoju mowy u dwuletnich dzieci

Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Colleen O’Leary et al. Prenatal Alcohol Exposure and Language Delay in 2-Year-Old Children: The Importance of Dose and Timing on Risk; Pediatrics vol 123, number 2, February 2009; 547-554.

Dotychczas jedynie znikoma ilość badań kohortowych oceniała związek pomiędzy prenatalną ekspozycją na alkohol a opóźnieniami w rozwoju mowy w grupie dzieci przedszkolnych bez ekspresji zespołu FAS (fetal alcohol syndrome). Alkohol powoduje więcej szkód w  rozwijającym się płodzie niż inne substancje łącznie z narkotykami. Efekty tego wpływu mogą być groźne lub średnio nasilone i wyrażają się obniżeniem IQ, zaburzeniami koncentracji i zdolności uczenia się, aż do wad serca, dysfunkcji mózgu i śmierci włącznie. Wiele dzieci doświadcza poważnych zaburzeń zachowania i  funkcjonowania społecznego, które trwają całe życie. Na świat przychodzi więcej dzieci z FAS, niż z  zespołem Downa. Większość przypadków pozostaje nie zdiagnozowana lub zdiagnozowana niewłaściwie. Nazwa FAS odnosi się do takiej ekspresji zespołu, w  której zmiany morfologiczne są uchwytne. W przypadku braku uchwytnych zmian morfologicznych a zdiagnozowaniu zaburzeń pozasomatycznych i potwierdzeniu ich wywiadem mówimy o FAE (fetal alcohol effect). O’Leary i współpracownicy przeprowadzili badanie, które jest pierwszym badaniem pokazującym istotę wpływu obu czynników, czyli czasu ekspozycji i  warunków ekspozycji, przejawiających się głównie określeniem wpływu dawki alkoholu na rozwój płodu. Autorzy pracy oceniali opóźnienie w rozwoju mowy w randomizowanym selekcyjnym, opierającym się na próbce populacyjnej badaniu, do którego zakwalifikowano dzieci urodzone w latach 1995-1996 w zachodniej Australii, których matki zgodziły się uczestniczyć w długoterminowym badaniu, dotyczącym współzależności zdrowotno-behawioralnych dziecka i które wypełniły kwestionariusz oceniający stan 2-latka (N=1739). Informacja dotycząca spożycia alkoholu była pozyskiwana w okresie 3 miesięcy po urodzeniu dziecka i była zbierana 4 krotnie. Pierwsza informacja dotyczyła okresu 3 miesięcy przed zajściem w ciążę, a następnie dla każdego trymestru podawano ją oddzielnie, czyli sumarycznie zbierano ją czterokrotnie. Prenatalna ekspozycja na alkohol była określana jako: żadna, niska,

76

Medycyna Biologiczna, lipiec-wrzesień 2010, zeszyt 3

NIE

umiarkowanie ciężka oraz jako upojenie alkoholowe. Skala ta bazuje na całkowitej ilości spożywanego alkoholu w  okresie tygodnia, ilości alkoholu spożywanego okazjonalnie i częstotliwości jego konsumpcji. Skala komunikacyjna dotycząca wieku i okresu rozwoju dziecka, określona w kwestionariuszu, była używana do oceny opóźnienia rozwoju mowy dziecka. Analiza regresji logistycznej była zastosowana do wygenerowania ilorazu szans oraz 95% przedziału ufności uwzględniającego czynniki sprawcze. Nie znaleziono żadnego powiązania pomiędzy niskim poziomem konsumpcji alkoholu a opóźnieniem w rozwoju mowy w jakimkolwiek okresie, chociaż miał miejsce nieznamienny 30% wzrost ryzyka, kiedy dochodziło do umiarkowanych oraz ciężkich konsumpcji alkoholu w trzecim trymestrze ciąży. Dzieci narażone na wysokie poziomy alkoholu we krwi podczas stanów upojenia alkoholowego swoich matek w drugim trymestrze ciąży miały nieznamienny statystycznie 3 krotny wzrost ilorazu wystąpienia szansy w porównaniu do analogicznej grupy. I chociaż badanie to nie wykazało związku pomiędzy ekspozycją płodu na niskie dawki alkoholu a opóźnieniami w rozwoju mowy, bazując dla porównania na grupie matek całkowitych abstynentek podczas ciąży. Nieznamienny trzykrotny wzrost opóźnienia rozwoju mowy w dzieciństwie był spotykany wśród dzieci, których matki upijały się w okresie zaawansowanej ciąży. Jednakże, mała próba kobiet przyznająca się do upojenia alkoholowego, która została zakwalifikowana do powyższego badania, w zaawansowanej ciąży ogranicza siłę tego badania. Ażeby wysunąć jednoznaczne wnioski, wymagana jest analiza znacznie większej ilości kobiet w  okresie zaawansowanej ciąży.

Doniesienia naukowe

Dzieci a aspiryna Anita Bania lek. med.

Aspiryna nie u dzieci

U dzieci do 12. roku życia nie powinno się stosować kwasu acetylosalicylowego ani innych salicylanów w leczeniu redukującym gorączkę czy stan zapalny. Jeśli u dziecka stosowano salicylany, i dojdzie u niego do rozwoju ostrego zakażenia wirusowego, możliwy jest rozwój ostrej encefalopatii (uszkodzenie mózgu) i  stłuszczenia wątroby, prowadzące do trwałych ubytków zdrowia lub nawet do śmierci.

Klinika zespołu Reye’a

Ten zespół patologii nosi nazwę zespołu Reye’a. Przyczyna zespołu Reye’a nie jest znana, ale wydaje się, iż wiele przypadków choroby rozwija się u dzieci w następstwie zakażenia wirusami grypy typu A lub B oraz ospy wietrznej. Zastosowanie salicylanów w przebiegu wymienionych chorób infekcyjnych zwiększa ryzyko wystąpienia zespołu Reye’a aż 35 krotnie. Ten przerażający fakt został stwierdzony w  połowie lat 80., od tego czasu niepomiernie wzrosła świadomość stosowania salicylanów zarówno wśród pediatrów, jak i rodziców dzieci. Obecnie salicylany są stosowane u dzieci bardzo rzadko, z wyjątkiem koniecznych sytuacji, kiedy jest to szczególnie wskazane, np. jeśli dziecko choruje na młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów czy chorobę Kawasaki (ostra choroba zapalna małych i dużych naczyń, której etiologia do dnia dzisiejszego nie została wyjaśniona). Obecnie liczba zachorowań na zespół Reye’a zmniejszyła się z  kilkuset przypadków do mniej niż 20 w skali roku. Są to dane pochodzące z USA. Zespół ten występuje niemal wyłącznie u dzieci poniżej 18. roku życia. W USA większość przypadków zachorowań ma miejsce późną jesienią i zimą. Okres ten w całości pokrywa się z sezonem wzmożonych zachorowań na infekcje wirusowe w Polsce. W chorobie dochodzi do zaburzeń czynnościowych mitochondriów komórkowych, co w  konsekwencji daje zaburzenia metabolizmu kwasów tłuszczowych i karnityny. Udowodniono, iż mechanizm patofizjologiczny tego zespołu, jest zbliżony do wielu dziedzicznych, genetycznie uwarunkowanych zaburzeń metabolicznych. Sam przebieg choroby może być bardzo różny, ale zawsze charakterystyczna jest jego dwufazowość. Zazwyczaj pierwsze dni infekcji wirusowej górnych dróg oddechowych lub czasem ospy wietrznej cechują się uciążliwymi nudnościami,

z czasem niepowściągliwymi wymiotami, do tego dołącza się nagła zmiana stanu psychicznego. Zmiany stanu psychicznego mogą przybierać skrajne formy, od łagodnej niepamięci i letargu po pobudzenie i utratę orientacji.

Powikłanie zespołu Reye’a

Z czasem może dojść do śpiączki, ataków padaczkowych, zwiotczenia mięśni, źrenice stają się rozszerzone i  nieruchome, dochodzi do odkorowania i odmóżdżenia. Te bardzo poważne objawy uszkodzenia mózgu są wiodące, ale nie jedyne. Dodatkowo dochodzi do powiększenia wątroby (ok. 40% przypadków), bez pojawienia się żółtaczki. Dołączają się zaburzenia gospodarki elektrolitowej i  płynowej organizmu, pod postacią zaburzeń rytmu serca, skazy krwotocznej itp. Zespół Reye’a należy podejrzewać u każdego dziecka, u którego stwierdzono ostre objawy encefalopatii, a nie było one narażone na kontakt z metalami ciężkimi lub innymi toksynami. Szybko przeprowadzona biopsja wątroby pozwala na postawienie pewnego rozpoznania. W zespole Reye’a wątroba wykazuje mikropęcherzykowe stłuszczenie. W zależności od stopnia zaawansowania choroby rozróżnia się pięć stopni choroby (I-V). Chorobę tę należy różnicować z posocznicą oraz z bardzo wysoką gorączką, zwłaszcza u niemowląt. Rokowanie wiąże się bezpośrednio z czasem trwania zaburzeń mózgowych, stopniem ich nasilenia. Wyznacznikiem rokowania jest stężenie amoniaku we krwi.

Rokowanie w zespole Reye’a

W przypadkach śmiertelnych przeciętny czas, który upływa od przyjęcia do szpitala do zgonu dziecka wynosi 4 dni. Dla dzieci, u których doszło do rozwoju objawów zespołu Reye’a, klasyfikujących się jako stopień IV lub V choroby, wskaźnik śmiertelności wynosi ponad 80%. Szczęście mają dzieci, które przeżyły, rokowanie jest u nich zazwyczaj dobre, ale częstość występowania powikłań neurologicznych sięga nawet 30%. Dzieci te mogą manifestować opóźnienie umysłowe, zaburzenia motoryczne, cierpieć na napady padaczkowe, porażenia nerwów czaszkowych. Szczególnie dotyczy to dzieci, u których w przebiegu choroby doszło do rozwoju ataku padaczkowego lub wystąpiło odmóżdżeniowe ułożenie ciała. Leczenie tego bardzo poważnego w prze-

Medycyna Biologiczna, lipiec-wrzesień 2010, zeszyt 3

77

Doniesienia naukowe biegu i konsekwencjach zespołu chorobowego jest bardzo trudne, jedynie podtrzymujące przy życiu, odbywa się ono w oddziałach intensywnej terapii. W dzisiejszych czasach, dysponując rozległą wiedzą na temat kwasu acetylosalicylowego i  salicylanów, unikamy stosowania leków, które mogą doprowadzić do wystąpienia tego tragicznego zazwyczaj w skutkach zespołu chorobowego. U dzieci do 12. roku życia nie wolno nam stosować Aspiryny (producent Bayer), Polopiryny (producent Polpharma) oraz wszystkich leków przeciwprzeziębienio-

wych i przeciwzapalnych, które w swoim składzie zawierają kwas salicylowy czy też acetylowane jego pochodne. Jaka szkoda, iż nie mieli tej wiedzy przez stulecia nasi przodkowie, którzy stosowali wywary z kory wierzby białej, srebrnej czy purpurowej, bogate w  naturalne salicylany, następnie z ufnością zażywali przysłowiową aspirynę, stosując ją na wszystko i u wszystkich członków rodziny, wówczas wielu tragediom można by zapobiec. Bibliografia dostępna u autora.

Zasady przygotowania prac przeznaczonych do publikacji w „Medycynie Biologicznej” 1. O  bjętość materiału nie może przekraczać 15 stron maszynopisu formatu A4, po 1800 znaków na stronie (tj. 30 wierszy po 60 znaków). Marginesy 3 cm po obu stronach. 2. N  azwisko autora/ autorów wraz z nazwą ośrodka i nazwiskiem jego kierownika oraz tytuł pracy w języku polskim i angielskim zamieszcza się na osobnej stronie (nie wlicza się jej do sumy stron akceptowanych do druku). W prawym dolnym rogu strony tytułowej należy zamieścić adres do korespondencji pierwszego autora. Praca powinna być zaopatrzona w streszczenia polskie i angielskie oraz zawierać słowa kluczowe w obu tych językach. 3. R  yciny, podpisy pod rycinami i tabele powinny być sporządzone na osobnych kartkach; 1 rycina lub 1 tabela są traktowane jak 1/2 strony maszynopisu – co jest wliczane do całkowitej objętości materiału (liczby stron) akceptowanego do druku. 4. P  iśmiennictwo zamieszcza się na końcu w kolejności cytowania w tekście bądź alfabetycznie. Należy podać nazwisko i pierwsze litery imion autora/ współautorów, tytuł pracy, tytuł czasopisma, rok, numer strony cytowanego artykułu. Numer pozycji piśmiennictwa powinien być zamieszczony w tekście w odpowiednim miejscu. Od redakcji: P  race są przesyłane do anonimowych recenzentów bez strony tytułowej, zawierającej nazwisko i inne dane autora (obustronne utajnienie).

78

Medycyna Biologiczna, lipiec-wrzesień 2010, zeszyt 3

Doniesienia naukowe

Zapobieganie depresji w okresie adolescencji

Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: TR Gladstone, WR Beardslee. The Prevention of Depression in Children and Adolescents: a Review Can J Psychiatry 2009; 54(4):212 -21.

Obecnie coraz więcej pojawia się publikacji poświęconych nie tylko leczeniu, lecz także zapobieganiu schorzeniom psychicznym, nasilającym się lub ujawniającym w okresie dojrzewania. Okazuje się, iż problem jest niezmiernie istotny, gdyż u dzieci poniżej 18. roku życia ryzyko wystąpienia epizodu depresyjnego wynosi około 20% (dane dotyczą populacji amerykańskiej). Depresja u  dzieci i  młodzieży ujawnia się najczęściej w okresie adolescencji, co z kolei rzutuje na jej dalszy przebieg, a jak wiadomo wczesny początek w tej chorobie wiąże się z nasilonymi jej objawami. Wzrasta wówczas prawdopodobieństwo rozwinięcia się depresji pełnoobjawowej, której społeczne koszty są niezmiernie wysokie, a szansa na całkowite wyleczenie wynosi zaledwie 50 do 60%. Okazuje się, iż w prewencji depresji najistotniejsze i najefektywniejsze są programy, oparte w większości na podejściu kognitywno-behawioralnym i/lub psychoterapii interpersonalnej. Programy dla dzieci i młodzieży są zasadniczo wzorowane na programach terapeutycznych dla osób dorosłych, których skuteczność została wcześniej potwierdzona zgodnie z  zasadami medycyny opartej na faktach (EBM). Skuteczność strategii celowanych jest oczywiście wyższa niż programów ogólnych, ale wyniki należy ocenić jako umiarkowane. Najlepiej poznanym programem prewencyjnym antydepresyjnym dla dzieci w wieku szkolnym jest od dawna program PRP (Penn Resiliency Program). Program ten pokazuje dzieciom związki pomiędzy wydarzeniami dnia codziennego, ich przekonaniami na temat tych wydarzeń oraz emocjonalnymi konsekwencjami tych przekonań. Realizacja programu odbywa się w szkole, w ramach 12 sesji, trwających od 90 do 120 minut. Skuteczność tego programu była oceniana wielokrotnie, także w odniesieniu do różnych grup wiekowych, kulturowych czy nawet etnicznych. Jedno z ostatnich badań przeprowadzono wśród dzieci 11-12 letnich, które wcześniej na podstawie specjalnie skonstruowanego kwestionariusza zidentyfikowano jako grupę wysokiego ryzyka depresji. Grupa dzieci liczyła 271 uczestników i  była randomizowana do programu PRP lub do grupy kontrolnej. Po dwóch latach trwania obserwacji

wśród najbardziej zagrożonych uczestników badania udało się po interwencji zauważyć tendencję do rzadszego występowania zaburzeń depresyjnych (21% vs 36%, p