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Fecha de la entrevista:
/ 20
Año del programa: 20__ __ to 20__ __
Nombre del niño/de la niña: _______________ Masculino Femenino Padre o madre de familia/Tutor(a) legal: _______________ Masculino Femenino Entrevista realizada por: _________________ Escuela/Clase: ___________________
Ο Ο
En el hogar Ο En otra casa particular En la escuela Ο En un lugar public La Estructura Familiar del Niño/de la Niña desde su nacimiento hasta los 3 años de edad (para las familias que tienen niños que acaban de nacer hasta los 3 años de edad)
Lugar donde se realizó la entrevista:
Meses
Edad del niño/de la niña:
Ο
1 mes o menos
Ο
2-6 meses
Ο
7-12 meses
Ο
13-18 meses
Ο
19-24 meses
Ο
25-30 meses
Ο 31-36 meses
Ο
37 meses o más
1. a) ¿De qué raza se considera usted? Indique todas las opciones que le correspondan.
Ο Blanco(a) Ο Negro(a)
Indígena Americano o
Ο Indígena de Alaska Indígena de Hawaii o Ο de otra isla del Pacífico
Ο
Asiático(a)
Ο
De otra raza:_________________
b) ¿Se considera usted latino o hispano? Si contestó que no, indique su país de ¿Nació usted en los origen:__________________ Estados Unidos? 2. ¿Qué parentesco tiene con este niño / con esta niña? Compañero(a) de Padre o madre Padre o madre Ο biológico(a) Ο de acogida Ο vida del padre o de Ο Otro familiar la madre Padrastro o Padre o madre Otra persona: Ο Madrastra Ο adoptivo(a) Ο Abuelo(a) Ο ________________ c)
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APOYO INTERNO SECCIÓN No. 1
S9. A continuación queremos platicar sobre el otro padre o madre de familia de su hijo(a), ya sea que viva con usted o no.
Nombre
¿Qué parentesco tiene con su hijo(a)? Ο Padre o madre biológico(a)
Ο Padrastro o 1. Padre o Madre de familia que vive en el hogar
Madrastra, Padre o Madre de Crianza, Padre o Madre Adoptivo(a)
compañero(a) Padre o madre biológico(a)
Ο Padrastro o 2. Padre o Madre de familia que vive fuera del hogar
Madrastra, Padre o Madre de Crianza, Padre o Madre Adoptivo(a)
Ο Su
¿Cuál fue su último año de estudios? (que haya terminado)
Ο No tiene título de secundaria
Ο Un año o
¿Está inscrito(a) en alguna escuela actualmente?
Ο No
menos
Ο De 2 a 3
Ο Tiene título
Ο Tengo título
de secundaria/ GED Instituto Técnico
de secundaria/ GED Instituto Técnico
años
Ο De 4 años
Ο
en adelante
Ο Universidad
Ο Su Ο
¿Cuánto tiempo han vivido en la misma casa?
Ο No tiene título de secundaria
Ο
Ο Universidad
Ο No Ο Tengo título
de secundaria/ GED Instituto Técnico
de secundaria/ GED Instituto Técnico
Ο Universidad
Ο 20 horas o menos
Ο Entre 20 y 50 horas
Ο 50 horas o más
Ο No trabaja
Ο Tiene título
Ο
¿Cuántas horas trabajadas le pagan actualmente? Ο No trabaja o no trabaja más de 10 horas
Ο
Ο Universidad
o no trabaja más de 10 horas
Ο 20 horas o menos
Ο Entre 20 y 50 horas
Ο 50 horas o
más compañero(a) Si actualmente no se encuentra inscrito(a) en una escuela secundaria y si no ha tenido otros estudios: Considere la educación como una meta.
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RUTINAS SECCIÓN No. 2
R4. Durante el año pasado, ¿cuántas veces se ha cambiado de casa su niño(a)?
R7. Durante el mes pasado, ¿cuántas veces pasó su hijo(a) la noche en otro lugar? Si fueron más de 3
a) ¿En cuántos lugares diferentes pasó la noche?
Si alguna respuesta se encuentran en el área sombreada: Considere la vivienda como una de las metas familiares. El tener una rutina diaria y una casa organizada puede ayudar a las personas de muchas maneras. Las siguientes preguntas tienen que ver con lo que ha sucedido la semana pasada. Si la semana pasada no fue muy normal (por ejemplo si salió de viaje), pregunte sobre la semana antepasada. Si la persona no tiene una rutina relacionada con uno de los siguientes puntos, entonces marque la columna que dice Ningún día.
R8. En cuanto a los últimos 7 días, cuántos
Ningún 1 2 3 4 5 6 7 días su hijo(a) o si niño menos de 6 meses día día días días días días días días usted: a) ¿se cepilló los dientes aproximadamente a la misma hora? b) ¿se bañó o lo bañaron aproximadamente a la misma hora? c) ¿se acostó o lo acostaron aproximadamente a la misma hora? d) ¿mantuvo una rutina regular en la mañana? Si 2 o más respuestas se encuentran en el área sombreada: Considere establecer una rutina diaria como una de las metas familiares. Uno de los problemas comunes de los niños y los adultos es el no dormir lo suficiente. Sumemos el número de horas que su niño duerme cada día.
R9. Pensando en el día de ayer, a) ¿A qué hora se acostó su hijo(a) _______ y a que hora se despertó _______? Escriba el número de horas ______
este espacio para sumar y marque el total abajo
b) ¿Cuántas horas durmió su hijo(a) durante la siesta? _____ Los maestros pueden dar información sobre las siestas y preguntar sobre los fines de semana si es necesario.
Número total de horas dormidas Sume las horas que durmió el niño(a) durante la noche con las horas que durmió durante la siesta
