SISTEMATIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN ACCIDENTE AEREO DE LA EMPRESA TANS

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SISTEMATIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

ACCIDENTE AEREO DE LA EMPRESA TANS

Lima - 2006

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MINISTERIO DE SALUD Oficina General de Defensa Nacional Director General Dr. Celso V. Bambarén Alatrista Directora Ejecutiva de Estudios Estratégicos y Doctrina Lic. Milagros Samaniego Verme

Autor: Dr. Hernán Samar Liu

2006

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Resumen Ejecutivo El presente constituye el producto del trabajo realizado por el área de Estudios e Investigaciones de la Oficina Ejecutiva de Estudios Estratégicos y Doctrina, el mismo que ha contado con la valiosa colaboración del Centro de Prevención y Control de Emergencias y Desastres de la DIRESA Ucayali y de la Dirección General de la Oficina General de Defensa Nacional del Ministerio de Salud. El presente documento describe en forma ordenada el conjunto de sucesos y actividades sistemáticas desarrolladas con motivo de la intervención realizada por los órganos del Ministerio de Salud y de otros Sectores ante el accidente aéreo sucedido en el mes de agosto del año 2005 por la aerolínea comercial TANS en la localidad de Pucallpa, con la finalidad de dar a conocer los niveles de actuación de los mismos. En la realización del presente estudio, al igual que los realizados previamente se ha utilizado la metodología de la sistematización, la misma que sobre la base de la aplicación de instrumentos dinámicos y participativos como son la observación, las entrevistas grupales y los talleres de trabajo, ha demostrado ser de utilidad práctica en la producción de nuevos conocimientos. El informe consta de cuatro partes las mismas que contienen los siguientes: Primera Parte: Presenta la Información General orientada a informar sobre la metodología utilizada, el relato de los acontecimientos ocurridos, la descripción de las características geográficas del lugar del accidente y describe las características del Puesto de Salud La Florida, que cumplió un rol protagónico por su cercanía al lugar del accidente. Segunda Parte: Se orienta a presentar las principales fuentes de información que nos han servido de base para la elaboración del presente trabajo.

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Tercera Parte: Incluye la reflexión y la comprensión de las acciones realizadas durante la intervención en la que se destacan los principales aciertos, errores y factores retardadores y facilitadores de la intervención. Cuarta Parte: Constituye la parte medular del presente trabajo toda vez que en ella se incluyen las lecciones por aprender que a criterio del autor constituirán elementos orientadores para experiencias futuras. Quinta Parte: Contiene las conclusiones a las que el autor llega luego de culminado el trabajo.

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Presentación Nuestro país con cierta frecuencia sufre tragedias muy dolorosas producto de accidentes aéreos, que nos han dejado desde el año 1942 aproximadamente 1393 muertos, un elevadísimo número de heridos y familias enteras afectadas. Si tomamos en cuenta solo los tres últimos años encontramos lamentables accidentes como el ocurrido el 9 de enero del 2003 en la localidad de Chachapoyas, desde entonces se produjeron cinco accidentes más, la mayoría de ellos militares, un incidente producido en Lima con un avión de carga de la empresa ATSA y por último el accidente aéreo comercial ocurrido el 23 de agosto del año 2005, en la localidad de Pucallpa. Suceso sobre el cual precisamente trata el presente trabajo de sistematización. La tarde del día martes 23 de agosto del año 2005 el país entero y la comunidad internacional se conmovió con la noticia que, en calidad de primicia, lanzaban las radio emisoras y la televisión. Una vez más, numerosas familias tanto peruanas como extrajeras se enlutaron con la pérdida irreparable de sus seres queridos. El avión perteneciente a la aerolínea de bandera peruana TANS, que volaba de Lima a Pucallpa había caído faltando un minuto para su aterrizaje llevando a bordo 92 pasajeros y 8 tripulantes, cuando los relojes marcaban las 15. 02 minutos. En medio de la tragedia, las noticias deslizaban a los familiares un mínimo de esperanza por hallar a sus seres queridos aún con vida, pues reportaban la existencia de un elevado número de sobrevivientes cuyas cifras exactas aún en ese momento no eran exactas. En ese contexto la Oficina General de Defensa Nacional, en cumplimiento de los objetivos funcionales contemplados en el Reglamento de Organización y Funciones del MINSA, enfrentó el reto de intervenir desde diversos frentes en las labores de rescate, evacuación y atención de los fallecidos, sobrevivientes heridos y familiares de los mismos. A la luz de los logros alcanzados por la intervención ante la emergencia suscitada por el accidente aéreo de Pucallpa, por la singular e intensa

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experiencia vivida por el personal de salud de la zona y existiendo la necesidad de generar conocimientos que permitan optimizar nuestra intervención en situaciones similares, consideramos de importancia sistematización de la intervención ante el accidente sufrido por el avión de la línea aérea TANS en Pucallpa, agosto 2005.

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PRIMERA PARTE : Información General 1.1. De la metodología utilizada. La sistematización constituye una herramienta metodológica que permite generar conocimiento significativo acerca de la practica de un actor social, a partir de la reconstrucción contextualizada de lo vivido. Implica un proceso de observación, análisis e interpretación de los fenómenos que se expresan en la realidad en la cual estamos trabajando (Fernández, 1989), y desde esta perspectiva, implica una visión que logre identificar lo "no visto"; de una manera similar a la propuesta de "estrategias emergentes" de Henry Mintzberg (1987). En la concepción de Mintzberg, el gestor debe identificar no solamente aquellas estrategias que propone, sino sobre todo aquellas que resultan de la confrontación entre las estrategias propuestas y la realidad, y que se han adecuado a esta y logrado ser eficaces; a estas las denomina "estrategias emergentes". Por lo tanto, la sistematización no es la compilación de lo actuado, como podría hacerse simplemente por colección de informes o una sumatoria de atenciones efectuadas como parte de una intervención, sino que es un proceso esencialmente analítico. Para llevar adelante la presente sistematización, por las características del fenómeno a estudiar, consideramos conveniente llevar adelante las siguientes acciones: - Visita al lugar del accidente. - Visita a los Puestos y Establecimientos de Salud cuyo personal participó directa e indirectamente en la atención de la emergencia.

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Entrevistas a los principales actores de la respuesta ante la emergencia. Taller de Trabajo con la participación de los representantes de las principales Instituciones que intervinieron en la atención de la emergencia. Exposiciones de los representantes de las instituciones que participaron activamente en la intervención.

1.2. De los acontecimientos. Según los reportes de CORPAC, a las 14.24 el avión Boeing 737-200 de matrícula N° OB–1809 inició el vuelo N° 204 de la ciudad de Lima rumbo a la ciudad de Pucallpa y con destino final Iquitos, llevando a bordo 92 pasajeros y 8 tripulantes, pero a las 15.36 luego de un vuelo, hasta ese momento, sin ningún contratiempo y a escasos minutos de aterrizar el piloto reporta a la Torre de Control que tiene problemas para visualizar la pista de aterrizaje, para luego perderse el contacto con la nave. Se había producido uno de los accidentes aéreos más graves de los últimos años al estrellarse el avión en una zona pantanosa muy cercana al aeropuerto de Pucallpa. A partir de ese momento, para todas las instituciones comprometidas en la atención de emergencias y desastres se inicia una penosa experiencia toda vez que, por la magnitud del accidente, la cantidad de víctimas producidas y a su vez el elevado número de sobrevivientes heridos, hecho inusual en estos tipos de desastres, se presentaba a la vista de todos los actores un hecho sin precedentes en la localidad de Pucallpa. 1.3. De las características del lugar. El lugar dónde cayó el avión de la empresa TANS pertenece al caserío La Florida, una zona rural alejada de la ciudad de Pucallpa,

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aproximadamente a unos diez kilómetros, o quince minutos utilizando una camioneta rural, pero cercana al aeropuerto de la misma ciudad. Al estar ubicada en la selva peruana el terreno se caracteriza por una densa vegetación silvestre, árboles, ramas y vegetación espinosa, cuyo suelo es de características pantanosas y por lo tanto inundada con aguas de unos cincuenta a cien centímetros de profundidad promedio, provenientes de las lluvias intensas que en esos tiempos cae en toda la zona de la selva peruana. El único acceso al lugar del siniestro lo constituye una vía tipo trocha afirmada para un solo vehículo la misma que está rodeada en gran parte de su recorrido por zonas inundadas o barrosas, que conduce y solo llega hasta un fundo agropecuario particular cuyas instalaciones distan aproximadamente dos kilómetros del mismo punto del accidente, por lo que el acceso hasta el lugar del siniestro solo puede hacerse a pie y sorteando la densa y agreste vegetación. Los caseríos más próximos al lugar del impacto se ubican aproximadamente a dos kilómetros de la zona del accidente y lo constituyen viviendas de madera, muy precarias y alejadas unas de otras. Entre estas casas además se encuentra el Puesto de Salud CLAS La Florida, que se constituyó en el puesto de salud más próximo al lugar del accidente, y a donde llegaron en primer lugar los heridos que por cuenta propia o ayudados por lo pobladores, salieron luego del impacto.

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ESCENARIO DEL ACCIDENTE

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ACCESO A ESCENARIO DEL ACCIDENTE

1.4. El puesto de Salud CLAS “La Florida” El Puesto de Salud CLAS La Florida, se encuentra ubicado en el caserío del mismo nombre cuya construcción de madera precaria y deteriorada está distribuida en cuatro ambientes pequeños y rústicos, donde laboran tres personas, un Obstetra quien es el Jefe del CLAS y dos auxiliares de enfermería, quienes a su vez trabajan por turnos una por la mañana y la segunda por la tarde. El equipamiento del puesto es elemental, solo se encuentra en condiciones de proporcionar atenciones primarias. Por su ubicación el Puesto de Salud “La Florida” se constituyó en el puesto de atención más próximo al lugar del accidente motivo por lo cual al salir los heridos, tanto por su propia cuenta como también ayudados

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por algunos pobladores que llegaron al lugar del siniestro, se vieron desbordados en su capacidad de atención limitándose en todo caso a brindar una atención elemental (proporcionar gasas y ropa de abrigo) y abocándose en todo caso a buscar los medios de transporte para poder conducir a los heridos hacia los hospitales de mayor resolución.

PUESTO DE SALUD LA FLORIDA

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SEGUNDA PARTE: Fuentes de información 2.1. El taller de trabajo Relación de invitados: Cayo Aguirre Soto Juana Pisconte Tipismana Luis E. Ciudad Fernandez Luis Fernando Cahua Rocca Marcos Bardales Pizarro Oscar Mendoza Revilla

DIRESA DIRESA DIRESA DIRESA

DIRESA Hospital Yarina Cocha Esmeralda Gómez Hospital Regional de Alvarez Pucallpa Angel Gutierrez Director Regional de Rodriguez Salud Crnel. Luis Chang VI Región Territorial Canales de la PNP Crnel. FAP Charles IV Region Aérea Lambruschini Acuy Territorial Contralm. Erick Giovanini IV Zona Naval y Freyre Fuerza Tarea 100 Raúl Caúper Del Aguila Bomberos Voluntarios - Ucayali Cmdte. Alfredo Urrutia INDECI Altamirano Herbert Castro Huaman P.S. LA Florida Jorge Luis Alarico Serenazgo Miller Alvarez Vasquez Serenazgo Ciro Clemente Fuchs Serenazgo Carlos Marcone Diaz Corpac

Coordinador Directora DIREMID Coordinador Est. Sanit. Director de DAICS. Sub- Director Director Directora Ejecutiva Jefe Comandante General Comandante Jefe Jefe Jefe Jefe

Jefe

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Luis Quintana Verástegui Essalud Isabel Ruiz Periodista Luis Enrique Ruiz Sol Sol Hospital Yarina Cocha Dennis Ortiz Luna DIRESA Luis Vivanco Pimentel Canal 6 Antonio Fernandez S. Medico Legista Lucas M. Eberheard Unidad Quemados Raúl Robles Valenzuela DIRESA

Director Medico asistencial Coordinador Gerente.

Coordinador

Taller de trabajo

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2.2. Entrevista a responsable del Puesto de Salud “La Florida” . Día: 24 de enero del 2006 Hora: 8.25a.m. Nombre: Obstetra Herber Castro Cargo: Gerente del CLAS La Florida P: Díganos, el día del accidente, de la caída del Avión de TANS, ¿qué se encontraba haciendo? R: Bueno, nosotros nos encontrábamos aquí laborando, ese día hacía una tempestad fuerte y por lo tanto siempre permanecemos en el Puesto de Salud, casi la población o los pacientes no acuden con tiempos de lluvia. P: ¿No tenía pacientes ese día? R: No, ese día había salido a almorzar más o menos a la una de la tarde y era las tres y no había pacientes, era una lluvia fuerte. P: ¿Cómo se entera Ud. de la ocurrencia del accidente? R: La lluvia comienza con una tempestad muy fuerte, con precipitaciones de granizada, granizos grandes.... P: ¿Estaba cayendo granizo? R: Granizo cae en Pucallpa, con rayos, truenos ......la verdad que no se sintió el sonido de la caída del avión en sí... P: ¿No se sitió nada? R: No, no, con la presencia de los rayos y todo eso , supongo, no??...y posterior a eso hay un comunicado de los moradores que había caído un avión. Entonces nosotros de primera impresión no estábamos seguros de que había caído el avión, nos comunicaron de que habían salido un médico con un niño mojados. P: ¿Que habían salido del avión? R: Si, que habían salido y que caminaban. Posteriormente a ello, tratamos de ir para allá, pero justo llegaron los heridos acá al puesto de salud. Se trataba de personas quemadas, que estaban en shock. Total hemos atendido cerca de quince pacientes...

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P: Atendieron Uds. Más o menos quince pacientes? R: Si los atendimos acá. La idea era transferirlos o llevarlos al hospital, porque acá le damos las medidas de emergencia, de cuidado, básicamente tópico de primeros auxilios, curaciones de las heridas que estaban demasiado quemadas y en algunos casos darles abrigo porque era una lluvia torrencial. Era casi imposible transportarlos porque no había movilidad, llamé a la policía esperando que alguien nos enviara siquiera una ambulancia o nos enviara patrullero o parte de serenazgo pero no contestaban, dudaban del hecho, pensaban que era en Campo Verde. P: ¿Qué deciden hacer? R: En primer lugar recibirlos, los mandábamos a los moradores que nos ayudaran a traerlos. Algunos heridos por sus propios medios ya habían logrado salir con motocares y a los otros los recepcionábamos acá y tratábamos de juntarlos y llevarlos. El principal problema fue que era imposible salir, porque en primer lugar era un lodazal toda la entrada hasta acá y estaba lleno de personas que no tenían nada que ver, motocares, carros, combis, todo esto era una congestión. Tratábamos de buscar apoyo, ir al hospital pero era imposible, creo que en primer lugar Ucayali no está preparada para este tipo de accidentes, se nota que ni la misma Dirección Regional, ni el Hospital están preparados, ni nosotros mismos, para estos tipos de accidentes. P: ¿Ustedes logran comunicarse con algún órgano de la DIRESA, del Hospital? R: En primer lugar yo llamo a la policía... P: ¿Tienen acá teléfono? R: No, estaba con mi celular, no acá no hay teléfono, trato de llamar a la policía para que nos envíen, nos apoyen con el patrullero para transferir. Lamentablemente no me creían. P: Ud. Llama a la policía, la policía no le cree y por lo tanto no realiza ninguna acción inmediata. R: No, yo trataba de buscar la movilidad, de buscar aunque sea un motocar para transportarlos, y justo pasaba el administrador del Banco

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Continental, quien estaba buscando a su esposa que también se había accidentado, él me llevó casi hasta la entrada del siniestro. P: Ese periodo de tiempo, en la que usted buscaba carros y no encontraba, no tenía forma de movilizarlos, más o menos ¿cuanto tiempo pasó? R: De lo que llegaron acá, habrá sido pues veinte minutos, y al final los transporté ya sea en carros particulares, y tenía ya que asumir el costo, porque no van a pagar los pacientes. P: Y hasta ese momento no llegaba algún tipo de apoyo. R: Habían entrado ya, cuando salimos ya habían entrado la policía, la compañía de bomberos y el serenazgo. P: ¿Cuánto tiempo pasó para que llegaran el apoyo? R: Habrá pasado veinte minutos o treinta minutos, en sí nadie sabía qué había caído porque al final los mismos moradores comunicaron, salieron y llamaron. P: O sea, en cuanto a lo que ha sido atención a los sobrevivientes diríamos que prácticamente por un buen lapso de tiempo ellos no han tenido atención en la zona. R: No, en la zona no han tenido ninguna atención P: ¿A qué hospital los envían? R: Al Hospital Regional. P: ¿Hasta ese momento no llegaba ningún apoyo médico acá? R: No, cuando nosotros estábamos casi en la salida entraban, pero ellos llegaron hasta cierto punto porque no podían entrar, no llegaron hasta el lugar en sí del accidente, no podían, no había forma de entrar, todos los carros se quedaban atollados... P: ¿En algún momento le llega apoyo al puesto de Salud, o no? R: No, la única forma era dejarlos en el Hospital, dejarlos ya en manos de los profesionales que tienen a su cargo eso, después llego y le digo al encargado de emergencias que nos den una movilidad porque no teníamos para seguir trayendo pacientes porque yo pensaba que habían muchos más, y él dijo que no tenían, no había combustible y esas cosas.

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P: ¿Quién le dijo eso? R: Los empleados de emergencia, estaban también en una desesperación porque no tenían forma abastecerse, no había mucho personal y las camas estaban ocupadas. Finalmente ellos entraron a la zona, yo ya no pude volver. P: Algo más que quisiera usted referirnos de ese primer momento, algo que le haya impactado, que le haya llamado la atención. R: La primera impresión es pues ver a los pacientes. Ver la gravedad del cuadro, pacientes quemados con grado tres, cuatro. Otro tema era la impotencia de no poder actuar y de ver el desorden ocasionado por los curiosos. P: De todas las acciones que realizo ¿Qué considera usted que estuvo adecuado o acertado? R: Yo creo que la decisión de transportarlos como sea al Hospital fue una buena acción. Quizás nuestra limitación como Puesto de Salud es grande pero se buscó la forma de subsanar esos problemas, tratar de llamar a las instituciones, eso creo que fue lo mejor, porque al final creo que tengo un poco de alegría porque muchos de ellos han mejorado. P: Me imagino que hubo algo que le hubiera gustado hacer pero que no pudo. R: Creo que lo primero que me hubiera gustado hacer es recibir la respuesta de las demás instituciones. Yo creo que si hubiera trabajado en forma ordenada cada institución hubiera cumplido su función en ese instante, si la policía hubiera evitado esa aglomeración las demás instituciones hubieran podido trabajar.

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ENTREVISTA A JEFE DE PUESTO DE SALUD LA FLORIDA

2.3 Exposición del representante de la Marina de Guerra del Perú En primer lugar permítanme presentarme soy graduado de la Escuela Naval de la promoción 88 de la Marina de Guerra del Perú, también he sido calificado en la Infantería de Marina en el Curso de Comandos de la Infantería de Marina. Desde el punto de vista mío, las comunicaciones fueron el principal problema para concretar el hecho del apoyo, después vinieron problemas que les voy a comentar para el posterior desarrollo del evento. Me acuerdo que estábamos revisando una raciones logísticas, habíamos comprado material de limpieza, estábamos repartiendo material de limpieza para las diferentes instalaciones y de repente el Jefe de Estado

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Mayor nos da una llamada y nos dice que hay un accidente, se ha caído un TANS, lo primero como elemento de acción le pregunto ¿cuál es la coordenada?, ¿cual es la posición? y nos contesta, todavía no la tenemos, entonces en ese momento dos cosas pasan por la mente de alguien que sabe algo de aerodinámica y que conoce lo que podría ser un accidente, cuánta gente viene en el avión, a qué altura se ha caído, en qué circunstancias, cuál fue su ángulo de ataque, en esos momentos no teníamos nada, tratar de comunicarnos con alguien, pero no se tenía a la mano el teléfono. En ese momento se da la orden, se llama “ zafarrancho de auxilio exteriores”, inmediatamente fuimos a alistar la radio, cuerdas, ganchos, todo lo que pueda servir para jalar, cargar, desplazar, camillas y todas esas cosas, estuvimos listos más o menos en diez minutos para salir, sacamos un camión y empezamos a ver que cuanto más nos aproximábamos a la zona del accidente el descontrol de la población era total. Llegamos a la zona del accidente y la gente estaba tratando de robarse los pedazos de aluminio, o si había una billetera o algo que se pudieran llevar, antes de tratar de ayudar. Regreso al tema del transporte, estábamos yendo y en la ruta encontramos un camión que era un vehículo de apoyo a los bomberos, malogrado y bloqueó la ruta y nos dejó a seis kilómetros del accidente, saben qué hicimos, bajamos todo el equipo y corrimos los seis kilómetros. Me parece algo ilógico, que habiéndose malogrado un camión no hayan tenido un elemento con qué sacarlo, para que puedan seguir entrando el apoyo, o sea, se dejó el camión ahí y no les importó. Posteriormente al arribar al área de crisis encontramos mucha gente, la misma gente no dejaba pasar a la camioneta de apoyo, segundo había helicópteros de la policía que comenzaron a llegar también de apoyo, excelente labor del personal de pilotos. Habían camionetas, pero ¿quién me puede decir o imaginarse qué es lo que faltaba? comunicación y

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organización. Nadie sabía, claro, el piloto sabía que tenía que sacar los muertos y a los heridos, en las camionetas había gente que no sabía si entraba o salía, la Marina tomó la decisión de sacar a los muertos de la zona más peligrosa, la policía de despejar el área. Bueno continúo, habían una serie de elementos de apoyo pero no tenían comunicación entre sí, como repito ese es una problema que hay que observar en primera instancia. Lo otro que pude observar que considero que debe haber es un elemento de control de la información, o sea que cuando haya una emergencia o un accidente en el que haya heridos, se identifique y se sepa a dónde lo van a llevar. El otro problema fue el logístico, no se había contemplado la provisión de agua y refrigerio para el personal de rescate. Otro problema que pude observar fue la seguridad, no se daba abasto la policía para la seguridad del perímetro, la gente se llevaba de todo, es más, una falta total de solidaridad, he visto a la gente que se llevaba la billetera de los muertos, la seguridad tanto perimetral como en el área esa es función de la policía, en este caso había un área tan grande que la policía no se podía dar abasto, creo que ahí también hubiera tenido que ayudar serenazgo y grupos de vigilancia. 2.4. Exposición del Director del Hospital Amazónico de Yarina Cocha. Bueno, en primer lugar mis saludos a nombre de la Dirección del Hospital y de todo el personal. Para nosotros la experiencia de TANS es una experiencia dolorosa pero a la vez demostrativa de que la solidaridad humana está presente en el personal de salud.

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Esa mañana a las once de ese día lamentable, una pared le cayó a un grupo de trabajadores de “A trabajar urbano”, y el personal de emergencia les brindó la atención. Más o menos a las tres y cuarenta y cinco de la tarde una llamada del Dr. Ángel Gutiérrez me decía “pon en alerta roja el Hospital” porque ha habido la caída de un avión de TANS, “creo que es por el treinta y cuatro me dijo” así es que sal con la ambulancia y tu médico de guardia, convoque a todos los profesionales de la salud, bueno eso es un poco la parte de la anécdota de los primeros instantes de enterado del accidente. El servicio de emergencia brinda sus servicios durante las veinticuatro horas, siempre está el médico cirujano de guardia en turnos de doce horas, la enfermera de guardia en turnos de seis horas, técnico de enfermería en turnos de doce horas, cuatro médicos especialistas de emergencia, cada uno para los servicios básicos, pediatría, gineco obstetricia, medicina general y cirugía general, el servicio de farmacia, el servicio de UVI, o sea la unidad de vigilancia intensiva, que es una unidad de servicio intermedio. Veamos qué pasó cuando estuvimos en la desgracia entre las debilidades, justamente el ambiente de emergencia de nuestro hospital es antiguo, está deteriorado y además es estrecho, el stock de medicamentos reducido, no tenemos los Kits de atención desastres, tenemos una ambulancia que no tiene mayor capacidad resolutiva porque es estrecha, no está asignado un médico y un enfermero o sea se improvisa de acuerdo a las circunstancias. Ese día la llamada del Director Regional pone en alerta roja, acatándose esto coordinamos con el médico de guardia la convocatoria inmediata de todo el personal y preparamos las condiciones para la atención de las

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víctimas, un paréntesis, la gente comentaba ¿usted cree que algún vivo hay?” como diciendo ¿qué vamos hacer?, más bien llegarán los cadáveres, alisten la morgue, porque no va haber morgue que soporte, ni la de ESSALUD ni la de Pucallpa, entonces dije “ya manden a limpiar la morgue”. Todo el mundo decía: si el avión se cayó entonces todos están muertos. Todo el mundo estaba pensando que esta desgracia iba ser solo con muertos. Sin embargo se tomó la decisión de disponer de las camas, el personal estaba alerta, esperando más o menos la mitad de los heridos, sin embargo nos habíamos olvidado de ESSALUD. Respecto a la disposición de la ambulancia, yo me fui con la ambulancia, ahí estuvo Juan como enfermero y había una técnica en enfermería y el chofer, se subió creo un interno en medicina para ayudar. Nos fuimos al lugar del desastre pero ya a la altura de la Universidad fue imposible seguir yendo a la mayor velocidad, la gente se agolpaba a la pista, no nos dejaban pasar; eso fue una experiencia terrible. Nosotros como médicos estábamos pensando a quién más vamos a salvar, pero por ahí vimos que venía una camioneta con pacientes algunos parados, otros dos echados, de pronto habían más. Lamentablemente no llegamos al lugar, como comento era imposible. En determinado momento nos dijeron “ ya no pasen porque la mayoría que se han quedado ya son cadáveres” y ese es asunto de la marina y de la policía, así que bueno, nos vinimos al Hospital y ahí constatamos la sobre participación de médicos prácticamente estaban todos los médicos del hospital, increíble pero cierto, estaban las enfermeras, obstetrices, había personal técnico, los internos y los trabajadores de servicios generales, atendimos a diez víctimas, ocho adultos y dos niños, ellos pasaron a UVI.

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Me acuerdo que había un niño gordito con quien tuvimos una confusión que nos llevó inclusive a comunicarnos con Radio Programas del Perú. Resulta que lo dimos como hermano de una menor, que en realidad era su prima. El incidente se debió a que la niña informaba como si fuera su hermanito todo el mundo le tomó el apellido de la niña. Se originó un gran problema. En el hospital regional así como la confusión con este niño hubieron otros, que lamentablemente nos llevó a dar información errada a los familiares y que generaron momentos de tensión. Tuvimos el apoyo de la DIRESA de DIREMID, nos hicieron llegar al día siguiente frazadas, medicamentos y un celular, pero luego a los cuatro días me pidieron que devuelva el equipo, yo le dije que sería bueno tener un celular para esos tipos de cosas porque era una línea única y nos enterábamos en directo, lamentablemente nos quedamos sin celular. En concreto las limitaciones halladas fueron la inaccesibilidad al lugar del desastre debido a la aglomeración de curiosos, no teníamos medicamentos inmediatos, hubo un discreto desorden para tomar decisiones al interior del hospital, la precariedad de la ambulancia y obviamente el cruce de información debido al registro incompleto de los datos de los pacientes. Sobre las oportunidades que tuvimos se puede mencionar la comunicación rápida entre los Directores, la actitud pro activa del personal, evidenciada en la voluntad para resolver del personal en la atención del desastre. Respecto a lo que nos faltó hacer, puedo decir principalmente centralizar la información. La línea telefónica de emergencia, tiene códigos para los celulares de los médicos, entonces no había forma de llamar, preferimos usar los teléfonos de la DIRESA. Por ejemplo allí falta señalar en caso

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de una desgracia, qué teléfono va ha funcionar, ya que por razones de austeridad las líneas telefónicas son de uso restringido. En el caso de la alerta roja tratar de señalar, de definir bien qué es alerta roja y evitar los malos entendidos; y nos faltó contar con los kits de emergencia. En las recomendaciones, planteamos descentralizar las Oficinas de Defensa Nacional a nivel de Hospitales. Financiar la reactivación de los Comités de Defensa Nacional de los Hospitales, contar desde ya con kits de atención para casos de emergencias y desastres, contar con dos ambulancias con adecuada capacidad operativa y resolutiva que incluya personal durante veinticuatro horas de retén. Luego capacitar al personal en el manejo de emergencias y desastres, y lo que planteamos que haya una atención coordinada entre los diversos sectores participantes. En esta parte también quiero decirles que en la hora de las desgracias ya no debe haber eso de que soy de salud, Essalud o sanidad. Pienso que esto debe ser una unidad de atención única, porque ante la desgracia no podemos ponernos etiquetas, entonces esta experiencia se las comunico y espero que pudiéramos atender como un solo cuerpo. 2.5 Exposición del Representante de la Policía Nacional del Perú Dinandro. Cuando ocurrieron los hechos comunicaron a la Unidad Antidrogas a eso de las 2:30 ó 2:40 de la tarde, entonces nuestro Jefe ordenó que de inmediato todo el personal disponible nos condujéramos al lugar de los hechos para apoyar a los heridos. En el momento que se suscitó el accidente había un patrullero esperando en el aeropuerto, al ver que no aterrizaba el vuelo se comunicó con las otras unidades y llegaron los personas con sus

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motocards, dando a conocer que a la altura de la Universidad, más o menos a la espalda se había prendido un hongo de fuego, entonces como hay patrulleros por el lugar comunicaron que efectivamente se había caído el avión y de inmediato se han dirigido a la zona. Me dirigí con cerca de quince efectivos de la DINANDRO. Se llevaron tres camionetas y en el momento que estábamos llegando vimos que el lugar era complicado, como había llovido era arcilloso, aparte que no era adecuado no entraban las camionetas y uno tenía que caminar, y veíamos que la gente herida salía sola. No había agua, no había qué echarle a los heridos, hasta que se han subido a una camioneta por sus propios medios y así se los han llevado hacia el Hospital. Personal de salud, de serenazgo, de la policía, todas las unidades llegaron al lugar sin preveer lo que significa la atención de un accidente. El peligro que significa para el personal que presta la ayuda tener contacto con heridas sangrantes. No teníamos guantes ni otro implemento de seguridad tanto para los heridos como para los socorristas. Respecto al traslado de los muertos, nuestra legislación indica que para levantar los muertos tenemos que esperar la presencia del Fiscal. En este caso para que venga el Representante del Ministerio Público hemos perdido más o menos una hora y media por consiguiente estábamos cercanos a la noche. Cuando llegaron los representantes del Ministerio Público a eso de las seis y media de la tarde comenzamos a levantar todos los cuerpos. Para esto nos dividimos el trabajo por grupos. Entonces en función de esa organización hemos comenzado la labor. Como labor especial se pidió la ubicación de las aeromozas y los pilotos, para hacer la necropsia de ley. A las ocho de la noche por la carencia de luz se suspendió el traslado de los muertos, había gente carbonizada que no se le reconocía por lo tanto

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se decidió que se quedaron en el mismo lugar hasta el día siguiente que se reanudo la búsqueda. Los cuerpos que sí estaban completas sí se les trasladó. A la mañana siguiente se rescató a una señora que todavía estaba en estado de shock. La labor del segundo día de trabajo fue básicamente continuar con el rescate de los cuerpos calcinados dentro del motor; lamentablemente debajo del agua ya no se podía reconocer nada. Luego nos hemos dedicado a sacar todas las cosas de los pasajeros, los bultos, el dinero del Banco de la Nación, el dinero que se tenía en cajas, para esto se contó con efectivos de PROSEGUR. 2.6 Exposición del representante de la Compañía de Bomberos de Ucayali Ante todo muy buenos días, soy Nilo Rodríguez Gonzáles, Jefe de Relaciones Públicas de la XII Comandancia de Ucayali, vengo representando al Comandante Departamental, Dr. Jorge Bachetta Marino. Con referencia a lo ocurrido con el avión TANS, ese día conjuntamente con el Comandante a eso de las siete de la mañana salimos a hacer la inspección de los focos del incendio forestal, nosotros salimos de la Compañía de Bomberos de Pucallpa conjuntamente con la Compañía de Bomberos de Yarina con casi todos los efectivos, salimos y estuvimos por el kilómetro diecinueve, justamente salía también un grupo de la DIRESA porque habían problemas de salud que se reportaron, sobre todo problemas respiratorios. Me acuerdo que eran un cuarto para las cuatro, y recibí una llamada del Comando de Lima diciendo que se cayó una avioneta y que había un bombero, justamente el señor paciente que estaba con su celular, no? que era un bombero de Arequipa. Nosotros en nuestra institución

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también tenemos esa gran precariedad pues no tenemos sistemas de comunicación. Debido a que nos encontrábamos de regreso de la zona del incendio forestal no teníamos conocimiento de lo sucedido con el accidente aéreo. No olvidemos que estábamos saliendo de una emergencia, no sabíamos nada, la comunicación con nuestra base no se daba y lo mas triste era que queríamos salir y seguíamos atascados debido a la intensa lluvia. Entonces como el carro de la DISA estaba en mejores condiciones salieron más rápido que nosotros. Nosotros salimos más o menos a las cuatro y cuarto hasta la pista, ahí recién tuvimos comunicación con la base, nos enteramos dónde se cayó el avión. Llegamos más o menos a las cinco de la tarde a la pista para entrar al lugar del accidente y ahí vimos la aglomeración de la gente, toda la vida la aglomeración de la gente es la causa principal que imposibilita la labor y hay muchos bomberos que sufren accidentes porque no hay control de la gente. El grupo mío solo llegó a rescatar cadáveres. Sacamos los cadáveres y de ahí a esperar que viniera el Fiscal, ayudamos a identificar y otro grupo de bomberos que se encargaban de apoyar en la evacuación de los cadáveres, así fue nuestro trabajo hasta las ocho y media en que se paró la búsqueda hasta el día siguiente. Al día siguiente el trabajo fue dedicado a la remoción del avión. Uno de los grandes problemas es que los bomberos son bien capacitados en rescate pero no contamos con el equipo de rescate, tenemos toda la capacitación pero no contamos con los equipos, acá mismo en la ciudadanía en general no hay conciencia del pueblo de lo que significa la Compañía de Bomberos.

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Resumiendo la gran falencia que tuvimos fue la comunicación, que es indispensable para estos casos, pero no contamos con equipos. También vi una cosa muy triste, al día siguiente cuando estábamos haciendo las remociones con el equipo de CORPAC, personal de una institución que no lo voy a nombrar, se agarraban y se guardaban pertenencias de los accidentados y fallecidos. Eso era horrible. Bueno es eso todo lo que puedo decir en la experiencia que hemos pasado. 2.7 Exposición del representante del Hospital Regional de Pucallpa. El que les habla es el Dr. Williams Solis, médico asistente de la Unidad de Quemados del Hospital Regional de Pucallpa, en estos momentos encargado de la jefatura. Bueno yo quería variar la forma en que se ha expuesto porque es importante la forma del rescate, la forma del traslado y la forma y condiciones en que han llegado los pacientes a los centros asistenciales ya sea el Hospital Amazónico, Regional o Puestos de Salud o ESSALUD, porque de acuerdo a esto, nosotros como médicos podemos iniciar un tratamiento de acuerdo al estado y grado del paciente. Me enteré del accidente a esos de las cinco de la tarde, básicamente por la falta de comunicación. Como lo mencionó el Dr. Mendoza dentro del Hospital funciona el sistema de retén por el cual el médico, la enfermera, el técnico están las horas que les corresponde. En este hospital no tenemos ni siquiera un teléfono celular abierto con el cual nos podamos comunicar externamente ya sea con los médicos o con los demás, como lo tiene el Hospital Amazónico que tienen sus números telefónicos y se pueden comunicar estén o no de retén, en ese sentido no fue así. Pienso que se perdió tiempo al ir a los domicilios de los médicos con la ambulancia, obstaculizando su uso para otros fines propios de la emergencia.

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En mi caso vinieron con la ambulancia a decirme doctor el avión de TANS se cayó y así como estaba me levanté y fui al Hospital, habían llegado recién cerca de cinco o seis pacientes y empezamos a atenderlos. Como encargado de la unidad de quemados indiqué que a los pacientes de mayor gravedad los ingresen a la unidad de quemados en las cuales teníamos nueve camas para pacientes de este tipo de patologías, de las cuales seis estaban ocupadas con niños que habían sufrido quemaduras por carbón, por agua. A los tres niños que estaban mejor los hemos trasladado al servicio de pediatría, hemos ocupado las demás camas para los pacientes más graves. Bueno en ese sentido atendimos a los pacientes, les hicimos las emergencias quirúrgicas respectivas, la evaluación respectiva, pero sí quiero resaltar algo, había mucha gente que en lugar de ayudar creaban dificultades. Considero que falta al personal de salud tener un poco más de conciencia y dar paso a las personas que realmente están atendiendo a los pacientes. Bueno dentro de los pacientes que han estado hospitalizados en el área de quemados hemos tenido tres con grandes quemaduras, dos quemados moderadamente. Mi principal preocupación es reconocer el desorden suscitado con la transferencia de pacientes. Al día siguiente nos comunicaron que llegaban médicos especializados de la FAP y se iban hacer cargo de estos pacientes. Yo tengo un gran resentimiento con estos médicos, porque han dado prioridad a otros tipos de pacientes antes que aquellos de mayor gravedad, no sé quienes estaban dedicados a las transferencias de los pacientes de gravedad, porque había un paciente muy grave que había pasado las doce horas ya en la unidad de cuidados intensivos y requería ser transferido, lamentablemente se llevaron a los menos graves. Cuando les pedí que transfieran a pacientes con compromiso de vida, me dijeron que no iban a soportar, y solo se llevaron a los pacientes menos graves, a tal punto que no llegaron a llevarse a uno de los pacientes que se iba descompensando más hasta que en un momento me dijeron que lo

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podían llevar en una avioneta particular, pero cuando fueron ya el paciente era cadáver. Luego vinieron otros médicos del Hospital Loayza de Lima, creo, y estaban ahí con los de la FAP, y comenzaron a cambiar la terapia que nosotros habíamos implementado, al paciente que estaba entubado dijeron que era innecesario y le quitaron los equipos, lamentablemente a esos de la cuatro de la tarde el paciente falleció. En suma faltó una mejor coordinación para transferir a los pacientes a Lima. Vuelvo sobre el tema de comunicación, no sé cual será la forma que tiene la prensa para ingresar al hospital y estar por ahí sacando información, no sé como lograban ingresar a los servicios sobre todo al de cirugía de quemados que tiene hasta tres puertas de ingreso. Cuando vino la Primera Dama, ingresó todo el mundo sin tomar en cuenta la necesidad de cambiarse de ropa ni nada parecido.

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TERCERA PARTE: Reflexión y Comprensión El análisis y compresión de la intervención realizada ante el accidente aéreo sufrido por el avión de la empresa TANS en la localidad de Pucallpa en el mes de agosto del año 2005, por su complejidad y magnitud necesariamente requiere ser dividida en siguientes etapas: 3.1. De la toma de Conocimiento: Producido el accidente las distintas autoridades afirman no haber tomado conocimiento de la ocurrencia del accidente, en algunos casos hasta pasados treinta minutos del siniestro y otros inclusive hasta dos horas. Lo peculiar del presente caso es que la toma de conocimiento por parte de las autoridades locales es a través de medios no oficiales constituidos principalmente por medios de comunicación locales y de la Capital de la República. Es así que en la mayoría de casos las autoridades locales se resistían a creer sobre la ocurrencia del accidente y por lo tanto a tomar las medidas necesarias para iniciar la intervención y rescate. Esta situación ocasiona la pérdida de valiosos minutos, que en situaciones como estas pueden constituir la diferencia entre la vida y la muerte. En la mayoría de casos, tanto la Marina, la Fuerza Aérea, la Compañía de Bomberos, el Sector Salud y la Policía Nacional, sus autoridades tuvieron que recibir llamadas telefónicas de sus superiores de la Capital para recién dar crédito a lo que hasta esos momentos eran rumores y empezar a planificar las acciones de intervención.

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3.2. De las acciones de intervención: En este punto se diferencian los siguientes momentos: a. Intervención inicial b. Intervención posterior. c. Intervención Hospitalaria d. Trasferencia de los pacientes a la capital. e. Acciones posteriores. 3.2.1

La intervención inicial.

En esta etapa constituida por los minutos inmediatamente posteriores al impacto del avión se puede considerar que no se ha producido acciones de intervención por parte de las autoridades locales, tal y como se refiere en el punto anterior. Las autoridades demoraron para llegar al lugar del siniestro lo cual demoró en la planificación de la intervención. Situación que motivó que los sobrevivientes, en su mayoría, salieron del lugar del accidente por su propia cuenta y en algunos casos ayudados por los pobladores, que vivían en un caserío muy cercano a la zona del impacto. En esta etapa reviste una especial importancia las acciones realizadas por el personal del Puesto de Salud La Florida, considerando que fue este el establecimiento de Salud más próximo al lugar del accidente donde acudieron los sobrevivientes, ya sea por su propia cuenta o ayudados por los moradores de la zona. Lastimosamente por tratarse de un centro de atención simple, no existían los medios necesarios para brindarles la atención requerida, es así que el personal de ese puesto de salud se limitó a brindarles abrigo y a coordinar las acciones orientadas a su traslado a un establecimientos de salud de mayor capacidad resolutiva.

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La participación de los servidores del puesto de salud mencionado, considerando sus limitaciones, fueron de especial importancia toda vez que hasta esos momentos el apoyo por parte de otras instituciones eran totalmente inexistentes. Sobresale la acción de recurrir a vehículos particulares, pagando inclusive con dinero de su propio peculio, para así lograr el inmediato traslado de las víctimas. Es necesario remarcar que las labores de traslado de los pacientes desde el puesto de salud La Florida hacia los hospitales no estuvo exento de dificultades. En definitiva se trató de una tarea difícil considerando que el puesto de salud solo contaba con dos personas, que para los efectos del accidente decidieron una encargarse del cuidado de la posta, y la otra se abocó al traslado de las víctimas. Además la falta de vehículos adecuados para el traslado, la falta de sensibilidad y solidaridad de la población así como la falta de apoyo de las autoridades también limitó la tarea de los servidores de salud. 3.2.2. La intervención posterior. Pasados largos treinta minutos de ocurrido el accidente recién las autoridades locales, llámese La Marina, La FAP, la Policía Nacional, la Compañía de Bomberos, el Serenazgo local e inclusive las autoridades de Salud, toman conocimiento de la ocurrencia del accidente. Luego de tomado conocimiento de la ocurrencia del accidente, los miembros de las instituciones locales mencionadas, empezaron a planificar la intervención. Etapa que como es natural les llevó aproximadamente treinta minutos, en resumen se puede afirmar que la intervención de todas las autoridades locales tuvo una demora de aproximadamente una hora para llegar al lugar del siniestro. Para ese momento encontraron solo los restos destruidos del avión y los cadáveres de las personas fallecidas por el accidente.

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Esta etapa de la intervención se limitó por lo tanto a rescatar los cuerpos de las personas fallecidas, las pertenencias, enseres y cosas que en el avión llevaban los pasajeros así como también los bienes que por encargo la empresa estaba trasladando. Para la realización de esta intervención los miembros de las diversas instituciones se encontraron también con múltiples dificultades entre ellas podemos mencionar como las más relevantes a las siguientes: 3.2.3. Del acceso al lugar del siniestro. Una de la mayores dificultades que tuvieron que superar las instituciones que intervinieron fue el propio acceso al lugar del accidente debido a las características geográficas descritas previamente. Como se informa se contaba con una sola guía que posibilitaba el acceso, la misma que además de ser accidentada estaba totalmente rodeada de zonas inundadas y pantanosas que impedían la apertura de otras vías alternativas. En este punto es necesario reflexionar sobre el comportamiento de la población que se dirigió a presenciar el accidente. La principal finalidad de las personas aglomeradas en la zona del impacto fue observar el triste espectáculo del accidente. Se trataba de simples curiosos que como es de esperar obstaculizaban el trabajo de los equipos técnicos, retardando más la intervención. 3.2.4. De las labores de rescate. Las labores de rescate, producto de la demora antes mencionada, estuvo orientada a recuperar los cadáveres de las personas fallecidas y los bienes que el avión transportaba. Esta labor también presentó contratiempo y errores.

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Una de esas dificultades lo representaban la propia gente aglomerada en el lugar, que en muchos casos estaban allí para aprovechar la situación y robar los bienes de las víctimas e inclusive las partes destruidas de la propia nave. Uno de los objetos sustraídos por los inescrupulosos, fue la llamada “caja negra”. Pieza que como es sabido es importante para realizar las investigaciones posteriores, que determinen las posibles causas del accidente. En este punto también consideramos importante reflexionar sobre la actuación de los miembros de la prensa, quienes en su afán de cubrir la noticia y tomar las fotografías del accidente, también fueron un factor obstaculizador del trabajo de los rescatistas. Otro aspecto importante lo constituye el desconocimiento de los equipos de rescate para hacer uso de la logística necesaria en este tipo de trabajos. Así se informa que muchos de ellos acudieron al lugar para el retiro de los cadáveres sin portar la indumentaria de seguridad mínima, llámese guantes y botas para zonas fangosas, además no se portaba las canastillas para el traslado de los cadáveres. Otra falla es que no se consideró raciones alimenticias frías, para brindar a los efectivos allí destinados. Un aspecto que reviste especial importancia en esta reflexión es la falta total de coordinación interinstitucional; cada institución realizaba las labores por su propia cuenta y al no existir un liderazgo común definido, cada quien reportaba a sus comandos. En definitiva cuenta se tuvo una intervención desorganizada y caótica que se manifestó en el desconocimiento exacto del número de cuerpos rescatados así como del paradero de las personas heridas. Pese a las dificultades encontradas en el proceso de intervención no se puede dejar de reconocer la actitud y disposición de parte de todos y

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cada uno de los miembros de las instituciones que participaron en esta penosa tarea. 3.2.5. De la intervención hospitalaria. Como ya se ha mencionado, los pacientes heridos llegaron por sus propios medios o ayudados ya sea por el miembro del Puesto de Salud La Florida o por pobladores hasta los Hospitales Yarina de Pucallpa o de ESSALUD. La intervención hospitalaria tampoco estuvo libre de diversos inconvenientes, tales como la total falta de control de personas ajenas que invadieron el Hospital, ya sea curiosos, familiares de las víctimas y sin olvidar a la misma prensa, quienes con el afán de buscar la noticia invadieron diversas áreas, incluso las restringidas. Es necesario además reflexionar sobre las limitaciones de los diferentes hospitales en cuanto a los medios de comunicación para alertar y convocar al personal. De manera particular el hospital Regional de Pucallpa, el cual no tenía forma de comunicarse telefónicamente con los médicos, incluso carecían de registro de sus números telefónicos. De otro lado se ha podido apreciar que la reacción inmediata ante el conocimiento del accidente de parte de los médicos y demás servidores de salud, fue de incredulidad ante la posibilidad de sobrevivientes en el accidente, llevándolos a afirmar que era innecesario apurarse a concurrir a los hospitales toda vez que lo único que podía llegar a ellos eran cadáveres. Otra de las limitaciones que se pudieron apreciar fue la inexistencia de una reserva especial de medicamentos o kits para la atención de emergencias.

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A pesar de las dificultades encontradas en la intervención hospitalaria es necesario destacar la buena disposición de todo el personal del hospital, quienes ante el llamado y convocatoria concurrieron masivamente, tanto médicos, enfermeras, personal técnico y administrativo. Esta muestra de solidaridad y sentido de colaboración fue total a tal punto que al no existir un plan que orientara la participación de cada uno de ellos, también originó problema de desorganización. Otra de la dificultades que se pudieron apreciar producto de la falta de preparación y experiencia del personal de los hospitales lo encontramos en el deficiente sistema de registro y control de los pacientes ingresados por el accidente. La falta de información generó errores al momento de informar a los familiares y a la prensa, agravado por el hecho de no haber establecido de manera clara los niveles y responsables de quienes debían brindar información. Esta situación originó la existencia de diferentes fuentes de información en los hospitales, sin la debida autenticidad. 3.2.6. De las transferencias Por la magnitud del accidente inmediatamente después de conocido los hechos se apreció una gran movilización de los diversos sectores desde la Capital de la República, llegando a desplazarse inclusive la Primera Dama de la Nación, haciendo uso del avión presidencial. Los desplazamientos de personal desde la Capital principalmente contemplaron a médicos especialistas y brigadas especializadas en rescate y gestión de emergencias y desastres, los mismos que llegaron a Pucallpa con la finalidad de apoyar en las labores de atención y tratamiento de los heridos.

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Al llegar las diversas brigadas médicas ya encontraron en los hospitales a los pacientes que habían sido estabilizados y clasificados de acuerdo a su estado de gravedad, dentro de los cuales existían pacientes que requerían ser inmediatamente trasladados a Lima. Las coordinaciones orientadas a los traslados se efectuaron de manera inmediata pero aquí también se pudo apreciar descoordinación y ausencia de criterios técnicos en la determinación de las personas a trasladar. 3.2.7. De la coordinación inter institucional. Se ha podido apreciar en el presente caso la ausencia de coordinación interinstitucional. Las instituciones locales luego de tomar conocimiento de la ocurrencia del accidente realizaron la intervención de acuerdo a lo que sus propios comandos establecía y en la mayoría de casos en función a criterios personales. En resumen se trató de una intervención guiada por la buena voluntad y la intuición más no por los conocimientos propios de la gestión de riesgo. Esta falta de preparación por parte del equipo de intervención generó conflictos, duplicidad de esfuerzos y descuido de otras tareas importantes. 3.2.8. De la participación de los órganos del Nivel Central: Al igual que la movilización de profesionales y especialistas, la emergencia requirió la movilización de recursos, bienes, medicamentos, insumos y combustible para la atención de la misma. Apenas se supo del accidente el Ministerio de Salud a través de su Oficina General de Defensa Nacional, en cumplimiento de sus objetivos funcionales, inició la inmediata coordinación y ejecución de acciones

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orientadas a brindar la ayuda material y técnica que las circunstancias exigían. Se coordinó con las DISAs y los diversos establecimientos hospitalarios de Lima a fin de convocar, por un lado, a médicos, psicólogos y técnicos para ser movilizados tanto al aeropuerto Jorge Chávez como a la ciudad de Pucallpa, y por otro, para disponer de insumos y medicamentos para ser remitidos a los establecimientos de salud que estaban atendiendo a los sobrevivientes del accidente en la ciudad de Pucallpa. De la intervención de los profesionales del Nivel Central y DISAs: Por iniciativa de la Oficina General de Defensa Nacional y en perfecta coordinación con el C.P.C.E.D. de la DISA Callao se determinó la presencia, en el primer aeropuerto del país, de todo un equipo de profesionales con experiencia en la gestión de emergencias y desastres, considerando que por el tipo de evento se preveía una masiva presencia de familiares afectados emocionalmente buscarían conocer el destino de sus seres queridos. Al respecto es importante destacar la inmediata respuesta y buena disposición de los profesionales pertenecientes a las Brigadas de Intervención Inicial, quienes sin importar su pertenencia a otras Direcciones de Salud estuvieron en el aeropuerto para participar en las siguientes acciones: En el Aeropuerto Internacional Jorge Chávez: - Apoyo y asesoramiento a las autoridades del aeropuerto y funcionarios de la aerolínea TANS en la conformación e instalación del C.O.E. - Organización de la atención y apoyo emocional a los familiares de los pasajeros quienes en evidente shock emocional solicitaban información acerca del destino de los suyos.

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Coordinación con los distintos establecimientos de salud de la Capital y con las autoridades que atendían la emergencia en Pucallpa para la evacuación de los pacientes hacia Lima. Recabar información sobre el estado y situación de los pasajeros y proporcionarla a los familiares y autoridades que la requerían.

Un grupo de Brigadistas de Salud Mental acompañó a los familiares de las víctimas durante el viaje a Pucallpa para brindar apoyo emocional y prepararlos para la difícil situación que iban a enfrentar. En la ciudad de Pucallpa estos mismos profesionales se encargaron de las siguientes labores: - Brindar atención psicológica y acompañamiento a familiares, amigos de las víctimas y sobrevivientes en los hospitales y la morgue de Pucallpa. - Coordinar la evacuación de los pacientes hacia la capital. - Finalmente brindar atención psicológica a los servidores de salud que participaron en la intervención.

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CUARTA PARTE: Lecciones por Aprender. Lecciones positivas por acción: Se considera a las acciones que se ejecutaron durante la intervención y que los actores identifican como acertadas, que favorecen y que deben repetirse ante situaciones similares. Destacan las siguientes: a) Inmediata disponibilidad del personal de los diversos sectores para intervenir tanto en el lugar del accidente como en los diversos centros de atención médica, luego de la comunicación de la emergencia. b) Acertada intervención para el traslado de pacientes de los centros de atención periféricos a los centros de atención de mayor complejidad superando las limitaciones de personal y de medios de transporte. c) Asistencia oportuna e inmediata de los sobrevivientes heridos en los hospitales. d) Categorización de las víctimas de acuerdo al estado de gravedad. e) Gestión inmediata ante las autoridades de la Alta Dirección del Ministerio de Salud para el abastecimiento de medicamentos e insumos. f) Oportuna transferencia de algunos pacientes hacia la ciudad de Lima. g) Rápida y eficaz realización de las necropsias de Ley con la participación de cinco médicos legistas y un médico del MINSA. h) Entrega inmediata de cadáveres identificados y estudiados a sus familiares. i) Rápida conformación de las Brigadas de Intervención de la Capital para apoyar en las distintas labores de coordinación y atención de la emergencia en el aeropuerto Jorge Chavez, así

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como también para brindar atención a familiares de los pasajeros. Lecciones positivas por omisión: Acciones que a la luz del análisis post experiencia los actores identifican como positivas, que favorecerían la intervención pero que por diversas razones no se ejecutaron. Se destacan las siguientes: a) La atención y evacuación de los pacientes hacia la capital debe responder a un proceso de calificación realizado por médicos, según criterios de prioridad para casos de emergencia. b) Para casos de emergencias similares se debe de convocar en primer lugar al equipo de emergencias y los profesionales que por su especialidad contribuyan en la atención y disponer que el excedente del personal se mantenga en reserva en lugares para evitar la obstaculización de las labores. c) Contar con un sistema Regional de atención y control de emergencias y desastres que involucre a todas las organizaciones tanto públicas como privadas de manera tal que en sus acciones se evidencien adecuados niveles de coordinación e integración sobre la base de un Plan de Respuesta Multisectorial. d) Contar con un sistema adecuadamente implementado (equipos y recursos humanos) de comunicaciones que permita a las diversas instituciones integrantes del sistema regional de atención y control de emergencias y desastres, planificar, coordinar y ejecutar las acciones de intervención. e) Contar en los centros y puestos de salud de las redes y micro redes con personal debidamente capacitado y entrenado en la gestión de riesgos, de manera tal en capacidad de intervenir ante la ocurrencia de emergencias y desastres de cualquier naturaleza. f) Implementar en la población comportamientos sensibles, solidarios y cooperativos en casos de emergencias y desastres.

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Lecciones negativas: Acciones ejecutadas pero que los actores las consideran negativas, toda vez que perjudicaron u obstaculizaron la intervención. a) b)

c) d) e) f) g) h) i)

Inexistencia de un sistema de comunicación y coordinación interinstitucional. Limitado control de la seguridad en la zona del desastre permitiendo el desborde de la población y obstaculizando las labores de rescate en la zona del accidente y de la atención inclusive en los Centros Hospitalarios. Inexistencia de un sistema de registro y control que permita conocer la ubicación y destino de los pacientes trasladados. Personal de salud no capacitado para intervenir en emergencias de similares características. No se cumplió con los lineamientos del examen del escenario y levantamiento de cadáveres. No hubo presencia de médicos legistas en el lugar del accidente. Los grupos de rescate asistieron al lugar del accidente sin el equipo ni la indumentaria adecuada para realizar las acciones de rescate. Se convocó a todo el personal de salud sin considerar su capacidad resolutiva en atención de emergencia. La inexistencia de normas que regulen las labores de evacuación de los pacientes generando confusión y fricciones.

Recomendaciones: ƒ Promover y conducir actividades orientadas a difundir normas, responsabilidades y funciones de cada uno de los responsables de la intervención ante la ocurrencia de una emergencia o desastre.

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ƒ Implementar de manera inmediata un adecuado sistema de comunicación y coordinación interinstitucional destinado a la atención de emergencias y desastres. ƒ Dar a conocer la naturaleza del C.O.E., las funciones, atribuciones y responsabilidades de cada uno de los sectores, poniéndose un especial énfasis en la implementación de una central de información y atención a la prensa, los familiares y otros. ƒ Otorgar especial atención a la implementación de un sistema de seguridad por parte de las autoridades competentes, de manera tal que se pueda controlar el comportamiento masivo y desorganizado de la población. ƒ Preparar a la población con campañas de sensibilización sobre el comportamiento adecuado ante situaciones de emergencias así como implementar programas de formación de Brigadas Comunales. ƒ Capacitación permanente del personal asistencial en temas de atención para casos de emergencias y desastres. ƒ Establecer reuniones ordinarias interinstitucionales para la ejecución del COE a nivel Regional. ƒ Identificación de los puntos vulnerables para desastres en la Región. ƒ Mejorar los medios de comunicación, transporte y logístico de las diferentes instituciones. ƒ Promover la emisión de una norma que regule la evacuación de los pacientes ante la ocurrencia de accidentes, estableciendo los niveles intervención, jurisdicciones y competencias.

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QUINTA PARTE: Conclusiones En la Región Ucayali aún no se encuentra implementado el sistema de gestión de emergencias y desastres Regional, que permitiría responder de manera eficiente y eficaz ante la ocurrencia de eventos adversos como el estudiado. - Los resultados de las intervenciones ante emergencias y desastres están directamente relacionados a los niveles de organización y coordinación inter institucionales, toda vez que influyen directamente en la consecución de intervenciones positivas. Se hace necesario impulsar la consolidación y operatividad de los órganos de coordinación interinstitucional a nivel regional, provincial y local. La calidad de las intervenciones ante situaciones de emergencia y desastre están directamente relacionadas a los niveles de preparación, equipamiento e implementación de los establecimientos de salud involucrados. En ese sentido consideramos necesario que se realicen los esfuerzos necesarios para dotarlo de equipos, medicamentos e insumos necesarios y suficientes así como incrementar y acelerar las actividades de capacitación y entrenamiento para el personal de salud. Aún no se ha logrado incorporar en la población de Pucallpa ni en los componentes de las diversas instituciones a nivel de la Región Ucayali, niveles significativos de valoración para una cultura de prevención que motive acciones de planeamiento y preparación ante la posible ocurrencia de emergencias y desastres de manera tal que permita una intervención organizada, oportuna y adecuada. No obstante que en los últimos años el MINSA a través de la O.G.D.N. ha realizado esfuerzos importantes en la difusión y

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capacitación del personal de salud para la gestión de emergencias y desastres, queda aún mucho por hacer sobre todo a nivel de los servidores de las redes y micro redes. Ante la ocurrencia de accidentes aéreos de similares características, la participación de las Brigadas de Intervención Inicial y las Brigadas Especializadas constituyen aportes imprescindibles en las actividades de apoyo a la atención hospitalaria, de transferencia de pacientes, de rescate de cadáveres y de atención psicológica a los familiares de las víctimas y heridos.

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Nombre de archivo: Tans corr. 23 Junio.doc Directorio: C:\Documents and Settings\mbernal\Escritorio Plantilla: C:\Documents and Settings\mbernal\Datos de programa\Microsoft\Plantillas\Normal.dot Título: Asunto: Autor: defensa Palabras clave: Comentarios: Fecha de creación: 21/06/2006 10:17 Cambio número: 25 Guardado el: 26/06/2006 12:26 Guardado por: defensa Tiempo de edición: 377 minutos Impreso el: 17/07/2006 9:42 Última impresión completa Número de páginas: 48 Número de palabras: 9.884 (aprox.) Número de caracteres: 54.367 (aprox.)