Curso Universitario
Sistema de Información en los Sistemas de Salud
Addendum Interoperabilidad y Estandares
Interoperabilidad y Estandares
Tabla de Contenidos Índice Índice 2 ¿Los estándares son la única solución?......................................................................................... 2 ¿Los estándares son la única solución? 3 Niveles 3 N ivelesde decomunicación.......................................................................................................... comunicación 3 Oganizaciones relacionadas a los estándares en salud................................................................. 5 Oganizaciones relacionadas a los estándares en salud 5 Orientadas al Desarrollo........................................................................................................... 5 Orientadas al Desarrollo 5 ANSI...................................................................................................................................... 5 A NSI 5 CEN....................................................................................................................................... 5 C EN 5 ISO........................................................................................................................................ 5 IASTM.................................................................................................................................... SO 5 6 A STM 6 NIST. ...................................................................................................................................... 6 NIST 6 Orientadas a la Administración................................................................................................. 6 Orientadas HISB...................................................................................................................................... a la Administración 6 6 HIMSS................................................................................................................................... 6 H ISB 6 IHE........................................................................................................................................ 6 HIMSS 6 NCVHS. . ................................................................................................................................. 6 IHE 6 WEDI..................................................................................................................................... 6 N CVHS 6 Principales estándares y organizaciones....................................................................................... 8 WEDI 6 Estándares de Documentos........................................................................................................... 9 Principales estándares y organizaciones 8 Referencias Bibliográficas............................................................................................................ 10 Estándares de Documentos 9 Referencias Bibliográficas 10 14B
27B
48B
49B
50B
51B
52B
28B
53B
54B
5B
56B
57B
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Interoperabilidad y Estandares
¿Los estándares son la única solución? Los estándares son la mejor solución y la única cuando pensamos en redes de salud ya sea a nivel organizacional, regional, nacional o internacional. Pero, dentro del área de la salud existen niveles previos de comunicación que mencionaremos a continuación, para los cuales también hay desarrollo de estándares que ya fueron descriptos, pero lo que analizaremos bajo este título es en qué situaciones la comunicación puede darse sin la implementación de estándares y en esos casos cómo es la manera más adecuada de resolverlo.
Niveles de comunicación 14B
Decíamos en el párrafo anterior que la necesidad de comunicación entre dos o más sistemas puede darse a diferentes niveles: Dispositivos Sistemas Departamentos Instituciones Organizaciones Regional Nacional Internacional Ya dijimos que a nivel organizacional (entendiendo esto como redes de instituciones, por ejemplo entre los financiadores de salud y sus prestadores) regional, nacional o internacional se necesitan estándares y que la falta de ellos es la causa de sistemas de salud desintegrados. Pero esto lo veremos en detalle en la clase de sistemas de información en Salud Pública. Ahora bien, para el resto de los niveles el camino a recorrer puede ser diferente. Veamos algunos ejemplos. Supongamos que en un hospital existe la necesidad de comunicar dos dispositivos, pueden ser dos monitores de diferentes marcas, o un monitor con una computadora para el almacenamiento de señales biológicas como los electrocardiogramas, la saturación de oxígeno o los valores de presión sanguínea. Esto puede hacerse utilizando estándares de intercambio de datos más o menos comunes como los que mencionamos (DICOM, CEN/ENV 1064, ASTM 1467) o desarrollando una interfaz específica como se hace habitualmente, por ejemplo, utilizando un desarrollo especial para guardar las señales de electrocardiogramas en una historia clínica electrónica.
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Lo mismo puede suceder para comunicar un sistema de agendamiento con el sistema de facturación, es decir, desarrollando una interfaz específica, o bien, para comunicar al departamento de laboratorio de análisis clínicos con el sistema de ADT (Admission- Discharge- Transfer). Incluso si quisiéramos comunicar dos instituciones por ejemplo hospitales de comunidad podríamos hacerlo desarrollando una interfaz que nos comunique operativamente. De hecho, esto es lo que sucede en la mayoría de las instituciones de la salud, diferentes sistemas se comunican entre si a través de interfaces desarrolladas especialmente para dicha comunicación. Ya vimos cuál es la desventaja de desarrollar interfaces personalizadas y su posible solución. Dependerá de la cantidad de aparatos, sistemas, departamentos o instituciones a integrar, la decisión de utilizar un estándar o interfaces especiales. Es más, dentro de una misma institución podrán convivir estándares para el intercambio de datos como HL7 y DICOM con conexiones adaptadas y personalizadas. Ahora bien, desde los aparatos hasta las instituciones podemos ser interoperables utilizando o no un estándar. En el caso de la interoperabilidad semántica ¿existen estas “interfaces especiales”? Pues si, sólo que como estamos hablando de semántica los llamaremos “diccionarios especiales”. Ya se los presentamos en la Anatomía de los Sistemas de Información y también las conocen como las tablas maestras. Si no lo recuerdan, repasemos… Estas Tablas Maestras (TM) representan el vocabulario común que se utiliza en cada acto médico y son necesarias para el intercambio de información entre los sistemas o componentes de una institución cuando no hay estándares disponibles. Las tablas maestras permiten que los sistemas, departamentos e instituciones puedan entender y utilizar la información que se intercambian funcionalmente. El desarrollo de cada una de las tablas maestras lo verán en sección destinada a tal fin. Aquí solo nos focalizaremos para que entiendan cuán importantes son estos diccionarios especiales para que todos los sistema hablen el mismo idioma. Veamos un ejemplo: Cada vez que un médico pide un laboratorio de rutina para un paciente que está internado la historia clínica electrónica envía un mensaje de HL7 al laboratorio con los datos de dicho pedido (interoperabilidad sintáctica). A través de las tablas maestras el laboratorio comprende (interoperabilidad semántica): • • • • •
A qué persona hay que tomarle la muestra (TM personas). En qué cama se encuentra internada dicha persona (TM lugares físicos). Qué estudios hay que hacerle a la muestra (TM prestaciones). Quién fue el médico que la solicitó y a que servicio pertenece (TM prestadores físicos). Quién lo financiará (TM financiadores).
Este componente de interoperabilidad semántica es de vital importancia, es por donde debería iniciarse el proceso de rediseño de los sistemas de información que disponen de una capa administrativa y aspiran a informatizar la capa clínica.
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Oganizaciones relacionadas a los estándares en salud Existen varias organizaciones destacadas que se dedican al desarrollo y mantenimiento de estándares en el área salud. Se conocen como SDOs (standards development organizations). Las más importantes son:
Orientadas al Desarrollo 27B
ANSI 48B
(American National Standards Institute - www.ansi.org) Es una organización privada sin fines de lucro fundada en 1918. Originalmente sirvió para coordinar los censos de sistemas estándares en Estados Unidos. Actualmente es la responsable de aprobar oficialmente estándares americanos a nivel nacional. Sus miembros son más de 1100 empresas, 30 agencias estatales, 250 profesionales, entre otros. No escribe estándares, asiste a los desarrolladores y usuarios del sector privado y público. Evita la duplicidad de trabajo y provee un foro para resolver diferencias. Representa los intereses de Estados Unidos en estandarizaciones internacionales. Para que un estándar sea aprobado por el ANSI tiene que pertenecer a una Organización Acreditada como es el caso de HL7, a un Comité de Acreditación de Estándares (ASCs) o finalmente, cuando una organización no cumple con la estructura requerida por el ANSI, debe reunir una representación balanceada de todas las partes interesadas. HTU
UTH
CEN 49B
(Comité Européen de Normalisation - www.centc251.org) Establecido en 1991, es otro importante referente europeo en estándares de informática en salud a través de su Comité Técnico 251 (TC251). Su principal objetivo es desarrollar estándares para comunicar diferentes sistemas de información en salud. Está organizado en 4 grupos de trabajo; • Modelos de información. • Terminología. • Seguridad, privacidad y calidad. • Tecnología para interoperabilidad. Los grupos están conformados por consultores pagos por la Unión Europea y trabajan en proyectos específicos. Han hecho muchas contribuciones entre las que se pueden mencionar el pre estándar ENV 13606 para Historias Clínicas Electrónicas [1-3] y la colaboración con Australia para el OpenEHR. HTU
UTH
ISO 50B
(International Organization for Standardization – www.iso.org) Es la más conocida a nivel internacional. Su comité técnico 215 (TC 215) es el que se enfoca en los estándares de informática en salud. En 1989 este comité estableció 6 grupos de trabajo [4] • Coordinación del modelado e Historias Clínicas Electrónicas. • Mensajería y Comunicación. • Representación del conocimiento médico. • Seguridad. • Tarjetas inteligentes (1999). • eFarmacia y medicamentos (2003). Este comité se reúne una vez por año para crear un estándar ISO. Participan activamente 24 países y otros 20 son observadores. Está asociado con su correspondiente en ANSI, que es la organización de estándares de EE.UU. Recientemente un acuerdo llamado Vienna Agreement, permite incorporar los estándares de CEN y así pueden votarse y desarrollarse en forma paralela. La aprobación de estándares por esta organización es importante ya que son muchos los países que poseen leyes que avalan el uso de estándares ISO.
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51B
ASTM
(American Society for Testing and Materials - www.astm.org ) Fundada en 1898 para el desarrollo de estándares para caracterizar y mejorar materiales. Hoy su espectro abarca productos, sistemas y servicios. Es la agencia productora de estándares no gubernamental más grande de Estados Unidos. Tiene 30.000 miembros de 90 países diferentes. El comité E31 es responsable del desarrollo en informática en salud [5]. HTU
UHT
NIST 52B
(National Institute of Standards and Technology - www.nist.gov) Es una agencia federal americana que desarrolla estándares, mediciones y tecnología para mejorar la productividad y la calidad de los cuidados. Por ejemplo, ha desarrollado estándares para medir colesterol, calibrar las mamografías, realizar evaluaciones de test genómicos entre otros [6].
Orientadas a la Administración 28B
HISB 53B
(Health Care Informatics Standards Board – www.ansi.org) Creado por el ANSI en 1995 es responsable de coordinar el trabajo de grupos que desarrollan estándares de mensajería para el intercambio de datos, imágenes y sonidos, estándares para registros médicos electrónicos y terminologías, estándares para privacidad, confidencialidad y seguridad, entre otras áreas de interés en relación a informática en salud. Un aporte de esta organización fue crear y mantener un inventario de todos los estándares que cumplen con la ley HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act), ley americana que regula todos los aspectos de las transacciones electrónicas en salud. Esta ley formulada en 1996 establece que la HHS (Secretary of Health and Human Services) adopte estándares para la transferencia electrónica de transacciones administrativas. HIMSS 54B
(Health Care Information and Management Society - www.himss.org) Es una organización con miembros de la industria que promueven un óptimo uso de las tecnologías de la información en salud. Fundada en 1961 representa más de 13.000 individuos y 150 compañías que emplean más de 1 millón de personas. IHE 5B
(Integrating Health Enterprise - www.ihe.net) Promueve la integración de recursos de información a través del uso de estándares. Está auspiciado por la Radiological Society of North America (RSNA) y el HIMSS. NCVHS 56B
(National Committee on Vital and Health Statistics - www.ncvhs.hhs.gov ) Es un cuerpo que aconseja al gobierno con respecto a diversos temas de informática en salud, incluyendo la adopción de estándares. Este organismo ha realizado diferentes llamados para la utilización de estándares uniformes. HTU
UTH
WEDI 57B
(Workgroup for Electronic Data Interchange - www.wedi.org) Formado e 1991 con el objetivo de unir a los líderes de la industria para identificar la manera de reducir
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los costos administrativos en salud a través de la implementación del estándar EDI (Electronic Data Interchange). Esta es una de las 4 organizaciones mencionadas en la ley HIPAA como consultora del desarrollo de estándares que cumplan con los requisitos establecidos por dicha ley.
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Principales estándares y organizaciones
Estándar Intercambio de datos y mensajería T
T
T
Descripción T
T
Desarrollador T
T
T
Health Level Seven (version 2 y 3)
HL7 V2.x y V3
Formato de mensajería electrónica para datos clínicos, financieros y administrativos
Digital Imaging and Communications in Medicine
DICOM
Formato para la comunicación de imágenes radiológicas y datos
Clinical Data Interchange Standards Consortium
CDISC
Formato para el reporte de datos recolectados en investigaciones clínicas
National Council for Prescription Drug Programs
NCPDP
Estructura para la transmisión de prescripciones
Accredited Standards Committee X12
ASCX12
Mensajería electrónica para autorizaciones, eligibilidad y pagos
Institute of Electrical and Electronics Engineers Standard 1073
IEEE1073
Mensajería para la comunicación de dispositivos médicos
Health Level Seven www.hl7.org National Electronics Manufacturers Association www.nema.org Clinical Data Interchange Standards Consortium www.cdisc.org The National Council for Prescription Drug Programs www.ncpdp.org American National Standards Institute, Accredited Standards Committee www.x12.org/x12org/index.cfm Institute of Electrical and Electronics Engineers Standards Association standards.ieee.org/sa/sa-view.html
Terminología T
T
Clasificación Internacional de Enfermedades
CIE – 9 CIE - 10
Logical Observation Identifiers Names and Codes
LOINC
Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica, Química
ATC
Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms
SNOMED CT
Unified Medical Language System
UMLS
Codificación de diagnósticos y enfermedades utilizados para facturación y epidemiología Terminología basada en conceptos para resultados de exámenes de laboratorio Clasificación de sustancias farmacológicas y medicamentos, organizados según grupos terapéuticos Mapeo de conceptos clínicos con términos estándar para su descripción Base de datos de +100 terminologías médicas con herramientas para el mapeo de conceptos
Organización mundial de la salud www.who.int Regestrief Institute www.loinc.org Organización mundial de la salud www.whocc.no/atcddd/ IHTSDO: International Health Terminology Standards Development Organization www.ihtsdo.org National Library of Medicine www.nlm.nih.gov
Documentos T
T
Continuity of Care Record
CCR
Clinical Document Architecture
CDA
Formato de documento que ofrece una visión general de los datos principales del paciente y consultas recientes. Modelo para el intercambio de documentos clínicos como notas de evolución o epicrisis
ASTM International E31 Committee on Health Informatics www.astm.org Health Level Seven www.hl7.org
Conceptual T
T
Reference Information Model: HL7 version 3
HL7 V3 RIM
Modelo compartido y genérico que facilita la interoperabilidad. Estandariza todos los modelos de datos a una norma
Health Level Seven www.hl7.org
CCOW
Estándar que provee una visión comprensiva con log-in único a través de diferentes sistemas sin la integración de bases de datos
Health Level Seven www.hl7.org
PHIN
Componentes de un sistema de vigilancia epidemiológica y manejo de enfermedades.
Centers for Disease Control www.cdc.gov/phin
Aplicaciones T
T
Clinical Context Object Working Group
Arquitectura T
T
Public Health Information Network
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Estándares de Documentos Comparación de CDA v2 y el CCR v1a [7] Semejanzas
Diferencias
Modelo de información
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CDA
CCR esta orientado al manejo de la información resumida del paciente Ambos permiten crear documentos médicos de forma comprensible para el humano y, siempre que sea posible, interpretable por la computadora.
CDA tiene un mayor espectro, adaptándose a cualquier tipo de documento médico.
CCR no tiene un mecanismo formal para definir tipos específicos de documentos
Por el contrario para el CDA el resumen del paciente representa solo uno de los usos potenciales del CDA y puede ser particularizado utilizando una plantilla o template.
Los dos se encuentran supeditados a una organizaciones de desarrollo de estándares (SDOs): CDA a HL7 y CCR a ASTM.
CCR no considera de forma explícita los casos de uso pero fue desarrollado conjuntamente con profesionales de la salud.
Ambos presentan una complejidad similar y proporcionan guías detalladas de implementación con mecanismos de validación.
Ambos utilizan XML syntax
Capacidad de especificación y soporte
Extensión
Dificultad de uso e implementación
Metodología de desarrollo
Propósito y Alcances
CCR
Ambos estándares son comprensibles tanto por el humano como por una computadora.
Como el CDA fue creado por HL7, éste es compatible con el resto de los estándares desarrollados en función de HL7 v.3.
La metodología de HL7 v.3 considera los casos de uso utilizando una metodología ya consensuada.
Los elementos que componen CCR v.1a no son estándar pero tienen que estar basados en estándares como LOINC y SNOMED CT.
CDA R2 tiene como ventaja la interoperabilidad entre elementos comunes del HL7 v.3
CCR no provee un mecanismo que diferencie plantillas específicas.
CDA brinda un mecanismo especialmente diseñado para esto.
CCR provee una guía de implementación que cubre el espectro completo del trabajo
CDA proporciona una guía solo para nivel 2 y actualmente se encuentran trabajando para ampliarlo al nivel 3.
CCR no permite la configuración de campos por el usuario
CDA es adaptable y permite la adaptación de sus extensiones y configuración. Esta particularidad surge de su orientación al objeto que proporciona al CDA la capacidad de reconocer los requerimientos específicos del lugar.
CCR no es útil para definir las plantillas específicas de un documento. Este aspecto queda supeditado a la forma que el clínico la utiliza para dicho propósito.
CDA tiene la ventaja de permitir la creación de plantillas para cada caso en particular. En las guías de implementación actuales estas pueden ser definidas utilizando los esquemas de Schematron.
CCR implementó este concepto usando el Code Description Type donde el nivel 1 esta constituido por un texto simple, el nivel 2 un texto simple codificado y el nivel 3 un texto simple codificado con una representación estructurada.
CDA implemento este concepto utilizando especificaciones de nivel 1 (sin especificaciones), nivel 2 (plantillas organizadas por secciones) y nivel 3 (plantillas para ingreso de datos).
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Referencias Bibliográficas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Cen, T.C., 251 (European Standardization of Health Informatics) ENV 13606, Electronic Health Record Communication. Maldonado, J. and V. Universidad Politecnica De, Integration of Distributed Healthcare Information Systems: Application of CEN TC251 ENV13606. 2001, Ft. Belvoir: Defense Technical Information Center. Blobel, B., Advanced and secure architectural EHR approaches. Int J Med Inform, 2006. 75(3-4): p. 185-190. Rodrigues, J.M., et al., Standards and biomedical terminologies: the CEN TC 251 and ISO TC 215 categorial structures. A step towards increased interoperability. Stud Health Technol Inform, 2008. 136: p. 857-62. Tessier, C., ASTM E31 Committee: recent activities address CCR, transcription and documentation, and security and privacy. Healthc Inform, 2004. 21(9): p. 47-8. Hammond, M.E., et al., Standard reference material for Her2 testing: report of a National Institute of Standards and Technology-sponsored Consensus Workshop. Appl Immunohistochem Mol Morphol, 2003. 11(2): p. 103-6. Ferranti, J.M., et al., The clinical document architecture and the continuity of care record: a critical analysis. J Am Med Inform Assoc, 2006. 13(3): p. 245-52.
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