“SISTEMA DE NOTIFICACION Y REGISTRO DE EVENTOS ADVERSOS DEL HOSPITAL CARLOS LANFRANCO LA HOZ” SINREA

Dirección Ejecutiva HCLLH Unidad de Gestión de la Calidad

SINREA

1

INFORMACION

2

ANTECEDENTES

3

IDENTIFICACION DEL PROBLEMA

4

METODOLOGIA PARA EL ANALISIS Y SOLUCION DEL PROBLEMA

5

CARACTERISTICAS DEL SISTEMA

6

INNOVACION

7

RESULTADOS

8

INDICADORES

9

10

VIDEO

SOSTENIBILIDAD

LECCIONES APRENDIDAS

 Con el nombre de Hospital de Apoyo Puente Piedra, fue inaugurado el 17 de Septiembre de 1971.  Se inició como un Puesto de Salud, y posteriormente paso al nivel de Centro de Salud Materno Infantil.  Actualmente es un Hospital de nivel II-2, que brinda atención a mas de 350,000 habitantes de los distritos de Ancón, Santa Rosa, Carabayllo y Puente Piedra.  Desde hace tres años lleva el nombre del insigne medico peruano Carlos Lanfranco La Hoz.  Es el único Hospital situado entre la localidad de Chancay y los hospitales de Lima (Cayetano Heredia y Sergio Bernales)  En el presente mes ha cumplido 41 años de servicios a la comunidad; atendiendo día a día nuevas y complejas necesidades de atención; por lo tanto ha tenido que mejorar su capacidad resolutiva asistencial implementando nuevos y mejores servicios.

UBICACIÓN: KM 32 .5 Panamericana Norte – Distrito Puente Piedra POBLACION: 398,220 Habitantes RECURSOS HUMANOS: 640 servidores 448 Asistenciales 192 Administrativos

ESPECIALIDADES LABORATORIO CLINICO MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES MEDICINA FISICA Y REHABILITACIÓN MEDICINA GENERAL E INTEGRAL MEDICINA INTERNA NEONATOLOGIA NEUMOLOGIA NEUROCIRUGIA NEUROLOGIA NUTRICIÓN ANATOMIA PATOLOGICA ANESTESIOLOGIA CARDIOLOGIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA PLASTICA Y RECONSTRUCTIVA DERMATOLOGIA GASTROLOGÍA ENDOCRINOLOGÍA GASTROENTEROLOGÍA GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

OFTALMOLOGIA ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA OTORRINOLARINGOLOGIA PEDIATRIA PSIQUIATRIA PSICOLOGIA RADIOLOGIA REUMATOLOGIA UROLOGIA ODONTOLOGIA CRECIMIENTO Y DESARROLLO INMUNIZACIONES

CAMAS FUNCIONALES: 98 EGRESOS: 2011: 7,430 2012: 4,014 (I SEM.) FUENTE: UNIDAD DE ESTADISTICA - HCLLH

INTEGRANTES DEL EQUIPO DE PROYECTO DE MEJORA

“SISTEMA DE NOTIFICACION Y REGISTRO DE EVENTOS ADVERSOS”

DRA. ANA CASTRO VILLACORTA DR. PEDRO PABLO PITTAR ARIAS SR. CESAR ORTIZ DIAZ DR. FREDDY VALENTIN VIVANCO LIC. YONY SILVA ESPINOZA

LIC. MARIA QUIÑONES NEGREIROS DR. JOSE BOLARTE ESPINOZA

SR. MANUEL SILVA ASENCIO

¿QUE ES UN EVENTO ADVERSO?

Una lesión, complicación, incidente o un resultado inesperado e indeseado en la salud del paciente, directamente asociado con la atención de salud. (*) (¨) Referencia Fundación Avedis Donabedian

ANTECEDENTES DEL SINREA

ANTECEDENTES DEL SINREA 









A partir del 2008, el Servicio de Farmacia, registró 23 casos de reacción adversa a medicamentos y en el primer semestre del 2009, se registraron 15 casos. La Unidad de Epidemiología para el primer semestre del 2009 calculó una densidad de incidencia de 6.5% de infección en el torrente sanguíneo, asociado a catéter venoso central en neonatos con peso entre 1500 y 2500 gramosEn el mismo año, en el servicio de Obstetricia se calculó una incidencia de 0.7% de infecciones de herida operatoria relacionadas a parto por cesárea y una incidencia de 0.4% de endometritis relacionada a parto vaginal. El Departamento de Enfermería registró en el 2008 ,17 casos de Ulcera de Decúbito, en el primer semestre del 2009 15 casos de Ulcera de Decúbito y 5 casos de caída de paciente. En el año 2010 se registraron con el formato de hojas individuales 36 casos de eventos adversos, en el año 2011 se registraron 20 casos de eventos adversos y en los primeros meses del año 2012 antes de implementar el nuevo sistema se registraron 08 casos de eventos adversos.

IDENTIFICACION DEL PROBLEMA R.M. N° 095-2012/MINSA

TECNICAS DE TRABAJO EN EQUIPO

* LLUVIA DE IDEAS * TECNICA DEL ¿Por qué?

HERRAMIENTAS DE AYUDA MATRIZ DE PRIORIZACION * DIAGRAMA DE FLUJO * DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO * DIAGRAMA DE GANTT

*

Dirección Ejecutiva HCLLH Unidad de Gestión de la Calidad

Problemas de Interés

Frecuencia

Importancia

Factibilidad

20 3+5+1+5+5+1

20 5+1+3+3+3+5

24 3+3+5+5+5+3

64

22 3+3+5+3+3+5

20 3+5+3+5+3+1

26 3+5+3+5+5+5

68

26 3+5+5+5+3+5

26 3+5+5+5+3+5

24 3+5+3+5+5+3

76

28 4.- Notificación parcial de infecciones hospitalarias 3+5+5+5+5+5

24 3+5+3+5+3+5

20 5+3+3+1+5+3

72

5.- Déficit de Recursos Humanos

20 3+3+5+3+3+3

18 3+5+3+3+3+1

16 3+3+3+1+3+3

54

6.- Desabastecimiento de insumos

20 3+3+5+3+3+3

24 3+5+5+3+3+5

20 3+5+3+5+1+3

64

7.- Larga estancia del paciente en hospitalización

26 5+3+5+5+3+5

24 3+5+3+5+3+5

20 3+5+3+1+5+3

70

1.- Personal no actualizado en normas sobre seguridad del paciente 2.- Observaciones a los servicios hospitalarios no subsanadas 3.- Ocurrencia de eventos adversos en los servicios hospitalarios

Total

Problema: Ocurrencia de Eventos Adversos ¿Por qué? 1. Falta una política institucional sobre notificación , registro y mitigación de la ocurrencia de eventos adversos

¿Por qué?

¿Por qué?

Porque (Causa Raíz) 1.1 Insuficientes 1.1.1 Falta de a. Deficiente actividades en los Liderazgo, Cultura de Planes relacionadas Capacitación y Seguridad del a la seguridad del Sensibilización al Paciente paciente personal 1.2 Los 1.2.1 Falta procedimientos no sistematizar el están protocolizados registro de eventos adversos

b. Falta análisis de datos y acciones de intervencion para mitigar la ocurrencia de Eventos Adversos

1.3 Falta un Plan Maestro de equipamiento

c. Existencia de equipos obsoletos

1.3.1 Falta Plan de mantenimiento y calibración de equipos

ESTRATEGIA Y ORGANIZACION

PROCEDIMIENTOS

INFORMACION

Deficiente cultura de seguridad

Reportes incompletos

Falta supervision

No uso de Guias Clinicas

No actualizados

Falta liderazgo

No protocolizados Deficit de comunicación

Bioseguridad deficiente OCURRENCIA DE EVENTOS ADVERSOS

Sin mantenimiento

Falta personal No actualizados SISTEMASistema MANUAL manual

Obsoletos Falta sistema adecuado

EQUIPOS

REGISTROS

Turnos inadecuados

RECURSOS HUMANOS

FALTA CAPACITACION No capacitado

Agotamiento

ESTRUCTURA PARA EL ANALISIS Y SOLUCION DEL PROBLEMA

DIRECCION EJECUTIVA

ANALISIS DE LA INFORMA CION

UNIDAD DE GESTION DE LA CALIDAD

RETROALIMENTACION DE LA INFORMACION

COMITE DE SEGURIDAD DEL PACIENTE SEGUNDO NIVEL DE CONTROL

I N T E R V E N CI O N

PRIMER NIVEL DE CONTROL HOSPITALIZACION MEDICINA CIRUGIA

HOSPITALIZACION PEDIATRIA

HOSPITALIZACION GINECOLOGIA

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

CONSULTORIOS EXTERNOS

NEONATOLOGIA

CENTRO OBSTETRICO

LABORATORIO

EMERGENCIA

REGISTRO EN LAS AREAS DETERMINADAS

CENTRO QUIRURGICO

UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA ANALISIS Y MONITOREO DE LA INFORMACION

EJECUTADO POR RESPONSAB LE DEL AREA

I N T E R V E N C I O N

CARACTERISTICAS DEL SISTEMA CAPACIDAD DE RESPUESTA ANALISIS POR USUARIOS CLAVE

OPORTUNIDAD INDEPENDIENTE ORIENTACION SISTEMICA

OBLIGATORIO

CONFIDENCIAL NO PUNITIVO

GRAFICO PARA EL ANALISIS

FRECUENCIA POR MES 16 14 12 10 8 6 4 2 0

14 12

11 8

7

6

11

0

0

0

0

0

Setie Novi Dicie Ener Febr Mar May Juni Agos Octu mbr emb mbr Abril Julio o ero zo o o to bre e re e

Frecuencia 6

12

7

11

FUENTE: SINREA –UGC-HCLLH-2012

8

14

11

0

0

0

0

0

GRAFICO PARA EL ANALISIS FRECUENCIA DE DIAGNOSTICOS POR SERVICIO 25 0

Título del eje

20

15 0

10 5

0

8 0 2 0 Cefalea post punción de dura madre

0 1 0

0 1 0 1

Reaccio Impresi nes ción en adversa diagnos sa tico medica clínico mentos

EMERGENCIA

21

0

15

11

4 0 2 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Acciden te con objeto Fractura Infecció Caidas Ulcera Desgarr Reacció de n de Fuga de punzoco del de os n Endome clavicul pacient herida rtante pacient decúbit perineal tritis anafilác es en a en el quirurgi es o es tica persona neonato ca l de salud 4

1

15

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

2

1

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

ENFERMERIA

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

ODONTOLOGIA

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

GINECOLOGIA

0

0

0

0

0

0

2

8

11

1

21

1

PEDIATRIA

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

CIRUGIA

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

MEDICINA

0

0

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

0

0

LABORATORIO

0

0

APOYO AL TRATAMIENTO

0

CENTRO QUIRURGICO

FUENTE: SINREA –UGC-HCLLH-2012

GRAFICO PARA EL ANALISIS

Título del eje

DIAGRAMA DE PARETO - QUE EVENTO ADVERSO OCURRIO 120 100 80 60 40 20 0

Infe Ulc Frac End Acci cció era tura om den n de de etri te de … de… cl… tis co…

Rea Des Cef Cai ccio garr alea das nes os pos del ad … pe… t… pa…

Fug Rea Imp a de cció resi paci n ción en… an … en…

Frecuencia 21

15

11

8

4

2

2

2

1

1

1

1

Porcentaje 30.

21.

15.

11.

5.8

2.9

2.9

2.9

1.4

1.4

1.4

1.4

Pareto

52

68

80

86

89

92

95

96

97

98

99

30

FUENTE: SINREA –UGC-HCLLH-2012

GRAFICO PARA EL ANALISIS FRECUENCIA DE EVENTO ADVERSO POR ETAPA DE VIDA 25

0

Título del eje

20 15

0

21

10

0

15

11 0 02 02 4 02 010 010 010 010 0 0 0 0 0 0 0 0 Acciden te con Cefalea Reaccio Fractur objeto Impresi Infecció post Reacció Desgarr Caidas nes Ulcera a de ción en n de Fuga de punzoc punció n os Endom del adversa de clavicul diagnos herida pacient ortante pacient s a decúbit a en el n de anafilác perinea etritis es en tico quirurgi dura neonat tica les es medica o person clínico ca madre mentos o al de salud 5

8

ADULTO MAYOR

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

15

0

ADULTO

0

0

2

0

0

0

0

4

0

0

0

0

JOVEN

1

21

0

1

0

8

1

0

1

2

0

0

ADOLESCENTE

0

0

0

0

2

0

0

0

0

0

0

0

NIÑO

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

11

FUENTE: SINREA –UGC-HCLLH-2012

GRAFICO PARA EL ANALISIS

QUE EVENTO SUCEDIO 25 20 15 10 5 0

21

15 11

8 2

1

1

2

1

4

1

2

Impr Infec Cefal Reac Desg Fuga Acci Caid Reac Ulce Fract esici ción ea ción arro Endo de dent as cion ra ura ón de post anafi s metr paci e del es de de en heri punc lácti peri itis ente con paci adve decú clavi dia… da … ión … ca ne… s obj… ent… rsa… bito cul… Frecuencia 1

21

2

1

2

FUENTE: SINREA –UGC-HCLLH-2012

8

1

4

1

2

15

11

GRAFICO PARA EL ANALISIS

¿COMO SUCEDIO? 60

52

50 40 30 17

20 10

0

0

Frecuencia

Como un Hecho Inadvertido

Como un Hecho Advertido

No marco/No lleno/no índico

52

17

0

FUENTE: SINREA –UGC-HCLLH-2012

GRAFICO PARA EL ANALISIS

FACTORES CONTRIBUYENTES 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Frecuencia

40 29

0

0

0

0

0

0

No marco/ Factore Factore Factore Gestió No s s del Equipa s n de Lideraz Supervi lleno/n sión Human Proces mento ambien Inform go o os o tales ación índico

40

29

0

0

0

FUENTE: SINREA –UGC-HCLLH-2012

0

0

0

GRAFICO PARA EL ANALISIS

¿QUE PROFESIONAL REGISTRA? 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Series1

41 27

1

0

0

0

0

QUE PROFES Quimic Cirujan Trabaja IONAL Medico Enferm Obstetr o o Psicolo dor(a) era iz Farmac Dentist go(a) REGIST Social RA eutico a

1

41

27

FUENTE: SINREA –UGC-HCLLH-2012

0

0

0

0

COSTO ADICIONAL DE CASOS DE INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA Presupuest Presupuest Costo o asignado Presupuest o por cama adicional Costo por 2012 PRESUPUESTO POI o por día /100 - 12 por 7 dias 21 casos Atenciones en Hospitalizacion 666,244 1,825 18 128 2,683 Atenciones de parto complicado 410,643 1,125 94 656 13,782 TOTAL 1,076,887 2,950 112 784 16,465 PORCENTAJE DE GASTO ADICIONAL EN INFECCIONES DE HERIDA QUIRURGICA

% G.A. = COSTO POR CASO x 100 = PRESUPUESTO ASIGNADO

16,465 * 100 = 1,076,887

FUENTE: OFICINA DE PLANEAMIENTO ESTRATEGICO-HCLLH

1.53%

INCIDENCIA = PROBABILIDAD = RIESGO INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

INCIDENCIA LIMITE INFERIOR LIMITE SUPERIOR

1.50% 0.85% 2.15%

FRACTURA DE CLAVICULA EN NEONATOS

INCIDENCIA LIMITE INFERIOR LIMITE SUPERIOR

0.50% 0.19% 0.81% ENDOMETRITIS

INCIDENCIA LIMITE INFERIOR LIMITE SUPERIOR FUENTE: UNIDAD DE ESTADISTICA E INFORMATICA-HCLLH

0.30% 0.06% 0.54%

DIRECCION DE CALIDAD EN SALUD

SOSTENIBILIDAD ESTRATEGIAS D O C U M E N T O .. T E C N I C O

POLITICA INSTITUCIONAL

PLAN ESTRATEGICO INSTITUCIONAL

PLAN OPERATIVO INSTITUCIONAL

PLAN DE ACTIVIDADES DE AREAS OPERATIVAS

SOSTENIBILIDAD ARTICULACION ENTRE AREAS V.E. INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS REACCIONES ADVERSAS AL MEDICAMENTO

LARGA ESTANCIA

- TODAS LAS AREAS - EPIDEMIOLOGIA - U.G.C.

- TODAS LAS AREAS - FARMACIA - U.G.C.

- TODAS LAS AREAS - ESTADISTICA - U.G.C.

INFORMACION POR UPS

LECCIONES APRENDIDAS Compromiso de la Alta Dirección: La Alta Dirección ha fortalecido su participación consolidando políticas de abastecimiento logístico y financiero hacia las áreas •Fortalecimiento de la cultura asistenciales de seguridad del paciente: El monitoreo de eventos adversos a contribuido a mejorar la cultura de seguridad del paciente por cuanto el personal ahora tiene mayor celo en la ejecución de los procedimientos de atención

LECCIONES APRENDIDAS •Sensibilización del personal: teniendo en cuenta que la cultura de la seguridad del paciente, es el producto de los valores individuales y de grupo, las actitudes, percepciones, competencias y objetivos que determinan el grado de compromiso para minimizar el daño al usuario.

•Comunicación: La comunicación entre los integrantes de los equipos de atención se ha fortalecido habida cuenta que la ocurrencia de un evento adverso compromete tanto al servicio como al personal

LECCIONES APRENDIDAS • Prevención de Sanciones: El trabajo en equipo y el control de la ocurrencia de eventos adversos minimiza la probabilidad de sanciones al personal y el pago de indemnizaciones

. Confianza del usuario: La mitigación de la ocurrencia de eventos adversos fortalece la confianza del usuario en el servicio