Síndrome nefrítico agudo y entidades con pérdida rápida de la función renal
Dr. Jesús Montenegro
Síndrome nefrítico: consideraciones previas
• Alrededor de 1 millón de hematíes se excretan por orina al día: 500 hematíes X minuto • Traducido al estudio microscópico suele observarse entre 1-3 hematíes por campo • Prevalencia de hematuria: 6-13% de la población • ¿A quién estudiar? • Causa glomerular: 10% • Cilindros hemáticos • Hematíes dismórficos > 5% (Acantocitos) • Clínica renal
Causas de orina roja o marrón Endógenas
Alimentos
Medicamentos
Hematíes
Colorantes artificiales
Antibióticos
Hemoglobina
Moras
Quinina
Mioglobina
Arándanos
Metil-dopa
Bilrrubina
Pimientos
Levo-dopa
Porfirinas
Ruibarbo
Deferoxamina
Melanina
Ciertas alubias
Adriamicina
Síndrome Nefrítico • • • • • • • •
Hematuria Glomerular Hematíes dismórficos, acantocitos Cilindros hemáticos Cilindros leucocitarios, menos frecuente Proteinuria leve Hipertensión arterial Oliguria, Insuficiencia renal Edemas
Diferencias entre Hematuria glomerular y urológica Glomerular
Urológica
Color de la orina
Desde rojo oscuro a marrón
Rojo brillante
Coágulos
No
Sí
Proteinuria
Sí
No
Morfología hematíes
Dismórficos
Isomórficos
Hipertensión
Sí
No
Edema
Sí
No
Disuria
No
Sí
Función renal
Reducida
Normal
Infección respiratoria
Sí
No
Ras cutáneo
Sí
No
Síndrome nefrítico: parámetros a estudiar • • • • • • • • • • • • •
Hematimetría completa VSG y PCR Función renal Función hepática Complementos: CH50, C3 y C4 Ac. ADNA AC. AntiMB Antiestreptolisinas O Crioglobulinas Ac Hepatitis C y B VIH Cultivos Imagen renal
Cilindro hemático y hematíes
GN con Síndrome Nefrítico, según C3 y C4 1. C3 y C4 bajos: • LED • Crioglobulinemia (Hepatitis. C) • Endocarditis bacteriana • Nefritis de Shunt • GNMP tipo I 2. C3 bajo y C4 normal: • Postestreptocócica • GNMP tipo II
Síndrome Nefrítico: C3 y C4 normales 1. Sistémicas: • PAN • Vasculitis ANCA + • Wegener • Vasculitis por hipersensibilidad • Púrpura de Henoch-Schönlein 2. Locales renales: • IgA • GNRP • GN AC.Anti-MB • Pauci inmune GN
Serología según el tipo de GN
GN predominando el síndrome nefrítico o nefrótico Tipo de GN
S. Nefrótico
S. Nefritico
Cambios Mínimos
++++
-
Membranosa
++++
+
GNFS
+++
++
GN Fibrilar
+++
++
Mesangioproliferativa
++
++
GNMP I y II
++
+++
GN Proliferativa
++
+++
GN Proliferativa difusa
+
++++
GN Extracapilar
+
++++
Modificado por Jennette JC. The Kidney, capítulo 31 GN primarias, edición 2012
Hematuria: resultado de la biopsia Resultado Biopsia
Proteinuria>1 g/D Cr < 1,5 mg/dL
Proteinuria 1-3 g/D Cr< 1,5 mg/dL
Cr> 3 mg/dL
Normal
30
2
0
Membrana delgada
26
4
0
IgA
28
24
8
GN proliferativa
9
26
23
GN extracapilar
2
24
44
Otras: MB, Fy S
5
20
25
Total
100 (n=43)
100(n=43)
100 (n=43)
Laoratorio de Nefropatología de la Universidad de Carolina del Norte, excluidos LED
Prevalencia del tipo de GN a lo largo de 20 años:registro de Toronto
Fracaso renal agudo en el anciano: Causas de la biopsia y resultados de la misma
López-Gómez J M , Rivera F CJASN 2008;3:674-681
©2008 by American Society of Nephrology
Registro español: mayor prevalencia de GNRP en mayores de 65 años
López-Gómez J M , Rivera F CJASN 2008;3:674-681
©2008 by American Society of Nephrology
Glomerulonefritis rapidamente progresiva (GNRP)o Extracapilar • • • • • • • •
Síndrome nefrítico Pérdida rápida de F. renal Oliguria o anuria Cilindruria eritrocitaria Hematíes dismórficos Proteinuria Diferenciar: MAT, ER aterombólica, NTIA y NT Incidencia 7/millón
• Diagnóstico es una integración declínica, serología, Inmunohistología y Microscopía electrónica
Clasificación de GNRP, mediatizadas por inmunocomplejos 1. Inmunocomplejos circulante •
Anticuepos antimembrana Basal glomerular
2. Inmunocomplejos localización glomerular • • • • • • • • •
Nefropatía IgA Púrpura de Schönlein-Henoch LED Postinfeciosas Membrano Proliferativa I Membrano Proliferativa II Membranosa Fibrilar Otras
3. Inmunocomplejos localización extracapilar • • • •
ANCA + Poliangeitis micrscópica Granulomatosis de Weggener Síndrome de Churg-Straus
GNRP
IC y IF granular
IF lineal y AC-AntiMB
Hemorragía pulmonar Sí Síndrome Goodpasture
No GN ACAnti-MB
IgA-No Vasc
IgA+Vasculitis
LED
IgA
Púrpura de S-H
Nfritis lúpica
IF débil ANCA +
No sistémica
No Asma
GN-ANCA
Poliangeitis
Infección
Aguda Postinfecciosa
MC
GN MP I
Depósitos densos
GN MP II
Granuloma Wegener
Depósitos subendoteliales
GNMB
E-A-G Churg-S
Otras
Fibrilar y otras
GNRP: frecuencia de semilunas según tipo de GN Clase de GN
% pacientes con semilunas
% Pacientes >50% de Glomérulos con semilunas
% medio de glomérulos con semilunas
Ac.Anti-MB
97
85
77
GN-ANCA +
90
50
49
IC-LE III y IV
56
13
27
IC-Púrpura S-H
61
10
27
IC-IgA
32
4
21
IC-Postinfecciosa
33
3
19
IC-Fibrilar
23
5
26
IC-GNMP I
24
5
25
IC-Lupus-MB-V
12
1
17
Membranosa(MB)
3
0
15
Datos extraídos de 6000 biopsias del Laboratorio de Nefropatología Universidad de Carolina del Norte
GNRP: frecuencia porcentual por edad Clasificación inmunológica
Todas las 1-20 (n=73 edades(n= 632)
21-60 (n=303)
>60 (n=256)
Ac.Anti-MB
15
12
15
15
Inmucomplejos 24
45
35
6
Pauci-inmune
60
42
48
79
Otras
1
0
3
0
Laboratorio de Nefropatología de la Universidad de Carolina del Norte. Dr. JC Jennette
Descripción de Anti-Neutrophils Cytoplasmic Antibody (ANCA) • ANCA: proteínas de gránulos de los neutrófilos y lisosomas de los Monocitos • Mayores antígenos: MPO y PR3 • Según la tinción de antígenos: perinuclear (PANCA) y citoplasmática (C-ANCA) • Según tinción con Anticuerpos Anti-MPO da un patrón de P-ANCA y Ac. AntiPR3 causan un patrón de C-ANCA
Descripción de Lysosomal membbrane protein-2 (LAMP-2) • LAMP-2: existente en superficie de membrana neutrófilos y células endoteliales • Los Ac. Anti-LAMP-2 se asocian a GN ANCA+ (90%) • Causan lesiones endoteliales • Homólogos a las fimbrias adhesivas de las bacterias • Se relacionan con el comienzo de Vasculitis • Se necesitan más estudios
Patogénesis de GNRP Inmunocomplejos circulantes o generados en propio glomérulo
Plantados en pared vascular glomerular y mesangio: inflamación Activación de mediadores inflamatorios: coagulación, kininas, complemento y células
Rotura de local y focal de la membrana capilar glomerular Paso a espacio de Bowman: Neutrófilos, Moncitos y moléculas inflamatorias
Estímulo proliferativo de células de cápsula de Bowman + detritus dan la semiluna
Mechanismos de formación de los depósitos de los inmunocomplejos en glomérulo.
Couser W G JASN 2012;23:381-399
©2012 by American Society of Nephrology
Nueva clasificación propuesta para GN ANCA +
Berden A E et al. JASN 2010;21:1628-1636
©2010 by American Society of Nephrology
Ejemplos típicos de cada una de las 4 categorías de las lesiones glomerulares
Berden A E et al. JASN 2010;21:1628-1636
©2010 by American Society of Nephrology
Necesidad de la biopsia en GNRP • • • • • • •
Diagnóstico , correlación clínico-patológica Asegurar la reversibilidad de las lesiones Conocer la lesiones irreversibles y crónicas Evaluación del riesgo/beneficio terapéutico Gran beneficio si revierten las lesiones Importante: evitar los riesgos de los fármacos Reconocer nuestra incapacidad para curar la progresión inevitable del estado de GN
Estadíos de evolución GNRP
Evolución y tratamiento GNRP • La evolución y resultados del tratamiento dependerán de los hallazgos de la biopsia renal, más que de la clínica • Las vasculitis ANCA recidivan hasta 40% y en TR hasta 20% • Mortalidad : derivada de la propia enfermedad y de los efectos indeseables del tratamiento
Tratamiento de GNRP, en general • Conocer manejo de inmunosupresores y complicaciones • Tratamientos individualizados para cada GN • GNRP injertadas en GN menor respuesta • Mejor respuesta: Vasculitis y Ac. Anti-MB • Tres pilares del tratamiento: -Antinflamatorio: corticoides -Inmusupresión: Ciclofosfamida o nuevos -Aclarar los IC circulantes: Plasmaféresis
Muchas gracias Route effets de neige
Pissarro 1879
GNMP
