VIH/SIDA EN LA INFANCIA

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1. INTRODUCCIÓN De acuerdo con la Actualización anual de la Epidemia de SIDA, publicada por ONUSIDA/OMS en Diciembre 2006, el número de personas con VIH continúa creciendo globalmente, al igual que el número de muertes causadas por el SIDA. Se estima que en 2007 había en el mundo un total de 39,5 millones de personas con VIH/SIDA y que alrededor de 3 millones de personas murieron de enfermedades relacionadas al SIDA; de estos, más de 500.000 eran niños. Globalmente hay 2,3 millones de niños con VIH/SIDA, constituyendo el 6% de las personas con la infección en todo el mundo, 13% de las nuevas infecciones de VIH/SIDA y 17% del total de las muertes por VIH/SIDA. Más de 50% de los niños con VIH/SIDA sin tratamiento mueren antes de los 2 años como resultado de infecciones oportunistas y enfermedades comunes intercurrentes como neumonía, diarrea, desnutrición y malaria, enfermedades todas incluidas en AIEPI. En América Latina y el Caribe, aún sin alcanzar las devastadoras cifras de África subsahariana, hay un elevado número de niños infectados con el VIH, estimándose las nuevas infecciones en niños en 2007 entre 5.700 y 10.400, acumulándose un total a final del año de unos 44.000 niños infectados en Latino América y unos 11.000 en el Caribe. Estas cifras nos estimulan a redoblar los esfuerzos para prevenir la transmisión vertical del VIH que debe entenderse como parte de una estrategia conjunta para mejorar la salud de los niños, sus madres y en general de toda la familia. De manera muy especial debe integrarse con la prevención de la sífilis congénita mediante un abordaje conjunto desde una perspectiva interprogramática de los programas de prevención de VIH, de salud prenatal, de salud sexual y reproductiva y de salud familiar y comunitaria. Aunque los niños con VIH/SIDA responden muy bien a los tratamientos con antirretrovirales (TAR), hasta la fecha muchos niños con VIH/ SIDA encuentran barreras para el acceso a los TAR debido a la falta en amplias zonas de pruebas diagnósticas virológicas para menores de 12 meses, a la escasez de medicamentos ARV a precios asequibles y con formulaciones adecuadas para niños y a la carencia de personal de salud entrenado. Este anexo complementario para VIH/SIDA de AIEPI está dirigido a solucionar la problemática de escasez de personal entrenado. Teniendo en cuenta el elevado número de niños con VIH sin tratamiento, los trabajadores de la salud necesitan urgentemente formación para diagnosticar y manejar a estos niños. El anexo complementario de AIEPI para VIH/SIDA está diseñado para ayudar a los trabajadores de salud a diagnosticar, clasificar, tratar y dar seguimiento a niños expuestos al VIH, a identificar el rol de la familia y la comunidad para cuidar al niño con VIH/SIDA y a realzar las habilidades de los trabajadores de la salud en dar asesoramiento a las personas encargadas de cuidar niños con VIH/SIDA.

OBJETIVOS • Diagnosticar y clasificar niños de 0 a 2 meses de edad y de 2 meses hasta 5 años de edad con infecciones por VIH. • Diagnosticar, clasificar y manejar enfermedades comunes e infecciones oportunistas en niños de 0 a 2 meses de edad y de 2 meses hasta 5 años de edad con las siguientes clasificaciones

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de VIH: POSIBLE INFECCIÓN DE VIH/ EXPUESTO A VIH, SOSPECHA DE INFECCIÓN SINTOMÁTICA O INFECCIÓN DE VIH CONFIRMADA. • Prevenir enfermedades en menores de 2 meses y niños nacidos de madres VIH positivas. • Habilidades de comunicación y consejería para madres VIH positivas sobre opciones de alimentación para menores de 12 meses. • Seguimiento a niños expuestos a VIH, incluyendo cuidado de casos crónicos, atención clínica e iniciación de terapias antirretrovirales. Antes de EVALUAR Y CLASIFICAR a un niño con VIH usted necesita hacer una evaluación completa del niño, utilizando lo que aprendió en el curso clínico de manejo de casos de AIEPI. Esto significa que cada vez que atienda un niño usted necesitará examinar los signos generales de peligro, después preguntar sobre los síntomas principales y, posteriormente, EVALUAR Y CLASIFICAR los hallazgos de acuerdo con los problemas más frecuentes: tos o dificultad para respirar, diarrea, fiebre, problemas de oído, malnutrición y anemia; después revisar el estado de vacunación del niño y evaluación del desarrollo. Finalmente evaluar si tiene otros problemas como maltrato, asma, etc.

1.1. INFORMACIÓN BÁSICA ACERCA DEL VIH VIH Y EL CUERPO HUMANO • Los linfocitos son un tipo de glóbulos blancos del cuerpo; algunos de ellos tienen en su superficie un marcador de superficie llamado CD4, y por este motivo se les llama linfocitos CD4. Estos linfocitos CD4 son responsables de alertar al sistema inmunológico de que hay gérmenes que tratan de invadir el cuerpo. • El VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana) es un virus que infecta y toma el control sobre las células del sistema inmunológico. Aunque el VIH infecta a una gran variedad de células, su objetivo principal es el linfocito CD4. • El cuerpo humano está compuesto por millones de células diferentes. Cada célula humana es capaz de producir nuevas células para mantenerse vivas y reproducirse. Los virus se aprovechan de esta situación para esconder su propio material en el núcleo de la célula, y cuando las células se reproducen, se producen también nuevas copias del virus. • Cuando los linfocitos CD4 son infectados con VIH, el virus del VIH usa las células CD4 para hacer nuevas copias del mismo, y estas copias luego infectarán a su vez otras células. • Las células CD4 que han sido infectadas con el VIH no pueden funcionar adecuadamente, y mueren de forma temprana. La pérdida de estas células CD4 debilita el sistema inmunológico y hace que los niños y adultos sean más propensos a desarrollar enfermedades causadas por microorganismos que normalmente no originarían enfermedad o desarrollen enfermedades con mayor frecuencia por gérmenes habituales. Estas infecciones son llamadas infecciones oportunistas, porque se desarrollan aprovechando la oportunidad de que el sistema de defensa está débil.

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Cuando una persona se infecta con el VIH, el virus comienza a atacar su sistema inmunológico. Como el VIH ataca a las células CD4, es importante realizar un recuento del número de células CD4 en la sangre de un niño infectado con VIH, para determinar cuál es el estado de su sistema inmunológico. En los adultos, durante los primeros años siguientes a la infección, el sistema inmunológico – aunque esté siendo lentamente afectado por el virus del VIH – todavía funciona relativamente bien. El adulto infectado podría no tener síntomas, o tener solamente síntomas menores, como ganglios linfáticos agrandados o enfermedades leves de la piel. La mayoría de los adultos no saben que están infectados por VIH. Usualmente después de algunos años el sistema inmunológico del adulto se va dañando cada vez más y más, hasta debilitarse de manera que esta persona llega a ser más susceptible a gérmenes y enfermedades de las que normalmente el cuerpo se defiende. Estas infecciones son llamadas infecciones “oportunistas” porque se aprovechan de la debilidad del sistema inmunológico para causar enfermedades. Este período se extiende normalmente de 7-10 años después de la infección inicial con VIH, antes de que la persona llegue a desarrollar enfermedades serias por el VIH. En los niños infectados con VIH el curso de la infección es diferente de lo que ocurre en los adultos, ya que el sistema inmunológico de los niños no está bien desarrollado, por lo que el VIH daña el sistema inmunológico mucho más fácilmente, especialmente si la infección fue adquirida durante el embarazo o el parto. En estos niños se debilita y se afecta el sistema inmunológico de manera más rápida; y adquieren enfermedades comunes e infecciones oportunistas con mucha más frecuencia, desarrollando enfermedades definitorias de SIDA de forma más rápida. Cuando esto no se trata adecuada y oportunamente, tres de cada cuatro niños que se infectan desarrollan pronto problemas consecuentes a la infección por VIH y mueren antes de los 5 años de edad. De la misma manera que los adultos, el sistema inmunológico del niño se daña y se debilita, provocando que el niño se enferme por gérmenes que normalmente no ocasionarían enfermedades graves. Por ejemplo, un niño puede tener infección por cándida que vive de forma normal en la boca, pero con el sistema inmunológico dañado, la cándida causará úlceras en la boca o candidiasis oral recurrente. Como el daño al sistema inmune continúa empeorando, la enfermedad por VIH progresa. El porcentaje o el total del recuento de CD4 es cada vez menor y el niño se vuelve cada vez más susceptible a las enfermedades que amenazan la vida del niño, características de SIDA - como son neumonía por pneumocystis, infección recurrente bacteriana y daño cerebral por VIH (encefalopatía).

1.2. ¿CÓMO SE INFECTAN LOS NIÑOS CON VIH? La transmisión vertical, o transmisión madre a hijo o materno-infantil (TMI) o transmisión perinatal, es la forma más común por la que los niños se infectan por VIH. Otras formas en las que se pueden infectar: • • • •

Abuso sexual Transfusión de sangre o de productos sanguíneos infectados por VIH Administración de leche de banco o nodriza no tamizada para VIH e infectada por VIH Inyecciones no seguras (administración de medicinas por vía parenteral o extracción de muestras de sangre con material usado previamente y no esterilizado) y en general uso de material corto-punzante contaminado con VIH.

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Existen varias vías diferentes por medio de las cuales puede ser trasmitido el VIH de la madre al niño. Son: • Durante el embarazo • Durante las contracciones (trabajo de parto) y el parto • Durante la lactancia materna La transmisión materno-infantil (TMI) se da cuando mujeres infectadas de VIH pasan el virus a su bebé. Esto puede ocurrir durante el embarazo, trabajo de parto, el parto, o por leche materna. El riesgo de trasmitir el virus del VIH de la madre al hijo sin tratamiento o intervención alguna es de 35% (un tercio) y puede ser dividido como sigue: el riesgo estimado de llegar a ser infectado durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto es de alrededor de 20%, y el riesgo estimado de llegar a ser infectado después del parto y lactancia materna es de alrededor del 15%. El mayor riesgo se presenta durante el trabajo de parto y el parto; el riesgo aumenta a través de mezcla de sangre materna con la del recién nacido durante el parto, la succión mecánica que se realiza al recién nacido, al ocasionarle pequeñas heridas y favorecen el contacto con sangre o secreciones maternas, absorción o aspiración de sangre o fluido cervical. El riesgo puede aumentar debido a prácticas obstétricas no seguras como son la episiotomía de rutina, la ruptura de membranas, placenta previa, etc. Una cesárea programada disminuye el riesgo. A través de la lactancia materna hay riesgo de transmisión del VIH al niño. Hay estudios que muestran que la alimentación mixta (lactancia materna más otros alimentos y/o líquidos) comparada con la lactancia materna exclusiva aumenta este riesgo debido al daño potencial de las paredes intestinales y mucosa oral por partículas de comida o la introducción de un alergeno o bacteria que cause inflamación facilita el acceso al virus del VIH de la leche materna hacia la sangre del lactante. En Colombia, la lactancia materna para hijos de madres infectadas por VIH no es una práctica aceptada. La leche de fórmula está en el Plan Obligatorio de Salud –POS, tanto del régimen subsidiado como del contributivo, y por ley debe suministrarse. En países donde esto no es posible se recomienda, durante los primeros 6 meses de vida, la lactancia materna estrictamente exclusiva, sin combinarla con ningún alimento ni agua. La madre debe recibir indefectiblemente tratamiento antirretroviral para que la carga viral en su leche sea tan baja que el riesgo de transmisión del virus a su hijo se reduzca al máximo. Más allá de esta edad se iniciará el remplazo por una alimentación suplementaria segura y completa, y se suspenderá la lactancia materna tan pronto como sea posible. Siempre debe explicarse detalladamente la transmisión del VIH a través de la lactancia materna, y la consejería para las madres sobre las opciones de la alimentación.

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2. CLASIFICAR A LA GESTANTE PARA DISMINUIR LA TRANSMISIÓN MATERNOFETAL La mayoría de los casos pediátricos nuevos de VIH/SIDA son debido a la transmisión maternoinfantil de la infección, por lo tanto, es la prevención la estrategia más exitosa para el control de esta epidemia. Los médicos generales, médicos ginecoobstetras y demás encargados del cuidado de la madre durante la gestación, deben tener como objetivo primordial el diagnóstico temprano de infección por VIH en las gestantes, mediante herramientas como educación sexual y reproductiva y una adecuada consejería para el tamizaje con prueba de ELISA VIH, para reconocer el estatus serológico, brindar recomendación sobre terapia antirretroviral en casos positivos, el modo del parto, la evitación de la lactancia materna e informar sobre el resultado de la intervención en su hijo. La prueba de ELISA a la madre debe realizarse durante el primer control prenatal o en el momento del parto, si no se la ha realizado; debe repetirse durante el tercer trimestre si la madre tiene factores de riesgo recientes para adquirir la infección, tales como abuso de sustancias, nuevos compañeros sexuales durante la gestación o nuevas ETS. Si la gestante en trabajo de parto no tiene tamizaje, debe solicitarse una prueba rápida; si el resultado es positivo, se debe iniciar el tratamiento según el protocolo sin esperar la prueba confirmatoria. Una vez obtenida ésta, se definirá la conducta tanto para la madre como para su hijo. Toda madre gestante positiva debe ser tratada con el equipo interdisciplinario, entre el obstetra y un infectólogo experto en VIH, para obtener el mejor resultado en la gestante y su producto, teniendo en cuenta que la cesárea y la terapia profiláctica con antirretrovirales pueden casi por completo, eliminar la transmisión maternoinfantil del VIH. yy ¿Es la gestante VIH positiva? yy ¿Recibe actualmente tratamiento antirretroviral? yy ¿Recibió tratamiento en embarazos anteriores? yy ¿Está la gestante en trabajo de parto?

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Según estas preguntas usted puede clasificar en diferentes categorías y planes de manejo para disminuir la transmisión maternofetal:

• Gestante VIH positiva, recibe tratamiento antirretroviral

• Gestante VIH positiva, sin tratamiento antirretroviral con indicación para recibirlo

• Gestante VIH positiva, recibió tratamiento en embarazos anteriores, en el momento no requiere y no recibe tratamiento

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• Continuar tratamiento antirretroviral. • Evitar el uso de Efavirenz y otras drogas potencialmente teratogénicas, especialmente durante el primer trimestre. • Evitar combinaciones con efectos negativos sobre la salud materna (d4T+ddI). • Obtener examen de resistencia antes de iniciar terapia (siempre que sea posible). • Los medicamentos no deberían suspenderse en el primer mes. • Continuar tratamiento antirretroviral intraparto (AZT en infusión continua durante el trabajo de parto, mientras otros antirretrovirales pueden ser administrados oralmente). • Programar cesárea a la semana 38 si la carga viral permanece mayor a 1.000 copias. • Recién Nacido: AZT por 6 semanas iniciando en las primeras 12 horas de vida. • Obtener examen de resistencia antirretroviral antes del inicio de la terapia (siempre que sea posible). • AZT debe ser parte del esquema si no hay contraindicación. • Nevirapina puede utilizarse si CD4 < 250. Si CD4 > 250 sólo podrá emplearse si los beneficios superan los riesgos. • Si existe indicación de iniciar tratamiento antirretroviral triple, debe ser iniciado aún en el primer trimestre. • Continuar tratamiento antirretroviral intraparto (AZT en infusión continua durante el trabajo de parto, mientras otros antirretrovirales pueden ser administrados oralmente). • Programar cesárea a la semana 38 si la carga viral permanece mayor a 1.000 copias. • Recién Nacido: AZT por 6 semanas iniciando en las primeras 12 horas de vida. • Obtener historia anterior. • Obtener examen de resistencia antes de iniciar terapia (siempre que sea posible). • Iniciar tratamiento antirretroviral triple, basado en examen de resistencia (siempre que sea posible). • Evitar Efavirenz y otras drogas potencialmente teratogénicas, especialmente durante el primer trimestre. • Evitar combinaciones con efectos negativos sobre la salud materna (d4T+ddI). • Continuar tratamiento antirretroviral intraparto (AZT en infusión continua durante el trabajo de parto, mientras otros antirretrovirales pueden ser administrados oralmente). • Evaluar necesidad de tratamiento antirretroviral posparto. Si no hay indicación, se deben descontinuar los No Análogos de Nucleósidos 7 días antes de los Análogos de Nucleósidos. • Programar cesárea a la semana 38 si la carga viral permanece mayor a 1.000 copias. • Recién Nacido: AZT por 6 semanas iniciando en las primeras 12 horas de vida.

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• Gestante VIH positiva en trabajo de parto sin tratamiento

• Gestante VIH positiva sin tratamiento y no requiere. • Madres con cargas virales menores de 1.000 copias

• AZT en infusión continua durante el trabajo de parto o AZT en infusión continúa más una dosis de Nevirapina al inicio del trabajo de parto. Considerar añadir 3TC durante el trabajo de parto y continuar AZT/3TC durante 1 semana más para disminuir la aparición de resistencia a Nevirapina. • Recién Nacido: Dosis única de Nevirapina más AZT por 6 semanas y 3TC por 1 semana. • Evaluar la necesidad de tratamiento materno posparto. • Obtener examen de resistencia antes de iniciar terapia (siempre que sea posible). • El tratamiento antirretroviral combinado es recomendado como profilaxis. • Considerar retardar inicio de terapia triple hasta 2° trimestre de embarazo. • Evitar el uso de Efavirenz y otras drogas potencialmente teratogénicas, especialmente durante el primer trimestre. • Evitar combinaciones con efectos negativos sobre la salud materna (d4T+ddI). • Se recomienda, el uso de AZT como parte del tratamiento. • El uso de AZT como monoterapia es controvertida, puede considerarse, sólo si la madre se opone a la terapia combinada. • Continuar el tratamiento antirretroviral intraparto (AZT en infusión continua durante el trabajo de parto, mientras otros antirretrovirales pueden ser administrados oralmente). • Programar cesárea en la semana 38 si la carga viral permanece superior a 1.000 copias. • Recién Nacido: AZT por 6 semanas iniciando en las primeras 12 horas de vida.

VÍA DE NACIMIENTO • Madre infectada, recibiendo terapia antirretroviral con carga viral indetectable: En este caso el beneficio de la cesárea electiva no es claro ya que el peligro de transmisión vertical, en parto vaginal, con carga viral indetectable es menor del 2%. • Madre infectada, quien había escogido nacimiento por cesárea, pero inicia trabajo de parto: ƒƒ ƒƒ ƒƒ

Iniciar administración de AZT intravenoso. Si el nacimiento es inminente se permitirá el parto vaginal, considerándose el empleo de oxitocina. Si se espera un trabajo de parto prolongado, se puede considerar operación cesárea. El riesgo de transmisión vertical se incrementa si el tiempo de ruptura de membranas es mayor de 4 horas.

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3. EVALUAR Y CLASIFICAR LA POSIBILIDAD DE VIH/SIDA EN EL NIÑO En la actualidad se distinguen dos formas de presentación de la infección por VIH en el niño: 1. De inicio precoz, las primeras manifestaciones clínicas aparecen en los primeros meses de vida, entre 4 y 8 meses, con encefalopatía, neumonía por p. jirovenci, síndrome de desgaste (falla de crecimiento, fiebre, hepatoesplenomegalia, diarrea) e infecciones bacterianas recidivantes. El período de incubación es corto, con edad media de diagnóstico de SIDA a los 12 meses y tasa de supervivencia baja, con mortalidad antes de los tres años. 2. De curso lentamente progresivo, con inicio tardío de los síntomas y entre cuyas manifestaciones clínicas se destaca neumonía intersticial linfoidea, linfadenopatías, hipertrofia parotídea e infecciones bacterianas. El período de incubación es más prolongado, con edad media del diagnóstico de SIDA a los tres años.

En el momento se acepta que, en el grupo de inicio precoz, la enfermedad progresa rápidamente porque el virus es transmitido a través de la placenta, quizá en el primer trimestre, lo que le da tan pésimo pronóstico. El segundo patrón, con el curso lentamente progresivo, la enfermedad progresa más lentamente y puede reflejar la infección alrededor del nacimiento.

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3.1. PRUEBAS PARA CLASIFICAR LA INFECCIÓN POR VIH En menores de 18 meses no puede usarse la prueba de los anticuerpos contra el VIH para diagnosticar en forma definitiva la infección por el VIH; no obstante, puede ser útil para identificar niños potencialmente no infectados de 9 a 12 meses de edad, cuando no han sido amamantados o suspendieron la lactancia materna al menos seis semanas antes de la realización de la prueba de anticuerpos, ya que la mayoría de estos niños pierden los anticuerpos maternos a los 12 meses de edad. El resultado positivo de la prueba de anticuerpos contra el VIH, en el menor de 18 meses, sólo refleja el estado de infección materna debido a la transferencia pasiva de anticuerpos durante el embarazo. Por tanto se precisan análisis que detecten el virus, su genoma o sus proteínas (pruebas virológicas) para diagnosticar o excluir definitivamente la infección por el VIH en niños menores de 18 meses (algoritmo). Estas son las pruebas virológicas que pueden usarse en los niños:

VIH PCR-ADN Es el análisis para detectar las secuencias del virus del VIH integradas en el ADN proviral de las células mononucleares periféricas del paciente (AI). La sensibilidad de los niños infectados es del 93% (95% CI = 76-97%) a los 14 días de edad y alcanza una sensibilidad del 96% y una especificidad del 99% para identificar ADN proviral del VIH en las células VIH a los 28 días de edad.

ARN-PCR Es el análisis para detectar el ARN del VIH (AI) extracelular en el plasma. Su especificidad y sensibilidad son comparables con el VIH ADN–PCR, sin embargo, con niveles de VIH ARN ( 4 semanas de vida • Dar suplemento de Vitamina A cada 6 meses a partir de los 6 meses • Evaluar la alimentación y orientar a la madre • Realizar pruebas para confirmar infección VIH • Aconsejar a la madre sobre cuidados en casa • Dar seguimiento en 14 días; luego, cada mes por 3 meses o cuando le toque vacunación • Contraindicar vacuna con BCG • Sólo administrar vacuna de polio inactivada

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Menos de dos clasificaciones o condiciones y uno de los siguientes: • Madre VIH positivo y no resultado de prueba disponible en el niño • Prueba de anticuerpos VIH positiva en niños >18 meses • Alta sospecha de VIH si uno de los padres o hermanos está severamente enfermo o murió recientemente • Padres con historia de alguna ITS, falta de Elisa VIH en el 3er. trimestre, nuevos compañeros sexuales o drogadicción o relaciones sexuales sin protección

• Menos de dos clasificaciones o condiciones y no disponibilidad de resultados de prueba en el niño o la madre • No cumple criterios para clasificarse en las anteriores, y prueba de VIH negativa en la madre o el niño

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POSIBLE VIH / EXPUESTO AL VIH

• Tratar, aconsejar y dar seguimiento (semanal en el primer mes y luego mensual hasta el año) • Dar profilaxis con Trimetoprim Sulfametoxazol si tiene > 4 semanas de vida • Dar suplemento de Vitamina A cada 6 meses a partir de los 6 meses • Evaluar la alimentación y orientar a la madre • Identificar el estado de infección del niño por VIH, tan pronto como sea posible, con la mejor prueba disponible según la edad • Aconsejar a la madre sobre cuidados en casa • Dar seguimiento en 14 días; luego mensual hasta el año y luego cada 2 meses • No vacunación con polio oral ni al niño ni a ninguno de sus contactos o convivientes • Sólo administrar vacuna de polio inactivada • Vacuna de BCG según el esquema normal del país

INFECCIÓN SINTOMÁTICA VIH IMPROBABLE

• Tratar, aconsejar y dar seguimiento a la infección actual • Consejería a la madre en la alimentación y su propia salud • Recomendar pruebas de VIH en madre o hijo

INFECCIÓN VIH DESCARTADA

• Tratar, aconsejar y dar seguimiento a la infección actual • Consejería a la madre en la alimentación y su propia salud.

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3.5. CLASIFICACIÓN CLÍNICA PEDIÁTRICA DE LA OMS Si se ha confirmado la infección con el VIH en el niño, es importante clasificar clínicamente al niño, esta clasificación de la OMS es para niños positivos. Uno de los siguientes: • Desgaste/desnutrición severa inexplicable que no responde al tratamiento estándar • Candidiasis Esofágica • Ulceraciones por herpes Simplex de más de 1 mes • Infecciones bacterianas severas múltiples o infecciones bacterianas recurrentes > 2 episodios en 1 año (no incluyendo neumonía) • Neumonía por Pneumocystis (PCP)* • Sarcoma de Kaposi • Tuberculosis Extrapulmonar • Afectación Cerebral por Toxoplasma en >1 mes* • Encefalopatía por VIH* • Meningitis por Cryptococo* • Infección diseminada por micobacterias no TB

ESTADIO 4 ENFERMEDAD SEVERA (SIDA)

• Iniciar tratamiento TAR independientemente del conteo de CD4

Uno de los siguientes: • Desnutrición moderada inexplicable que no responde al tratamiento estándar • Diarrea inexplicable persistente (> 14 días) • Fiebre persistente sin explicación, intermitente o constante, durante más de un mes • Candidiasis oral persistente (después de las primeras 6-8 semanas de vida) • Leucoplasia vellosa oral • Gingivitis ulcerosa necrosante aguda períodontitis • Tuberculosis ganglionar o pulmonar • Neumonía bacteriana grave recurrente • Neumonitis intersticial linfoide sintomática* • Neumopatía crónica asociada al VIH incluyendo las bronquiectasias* • Anemia* inexplicable < 8 g/dl, neutropenia* < 500/mm3 y/o trombocitopenia crónica* < 50.000/ mm3

ESTADIO 3 ENFERMEDAD MODERADA

• Iniciar tratamiento TAR independientemente del conteo de CD4

Uno de los siguientes: • Hígado y/o bazo agrandados sin explicación • Erupciones papulares pruriginosas Iniciar tratamiento ARV: • Infección extensa por el virus de las verrugas • < 24 meses: tratar a todos • Molusco contagioso extenso • Si el recuento de CD4 está • Infección micótica de las uñas disponible ESTADIO 2 • Ulceraciones recurrentes de la boca ƒƒ 24-59 meses y CD4 ≤ 25% ENFERMEDAD LEVE • Parótida agrandada persistente sin explicación (o ≤ 750 células/mm3) • Eritema lineal gingival ƒƒ A partir de 5 años si CD4 • Herpes zoster < 350 células/mm3 • Infecciones recurrentes o crónicas del tracto respiratorio superior (otitis media, otorrea, sinusitis o tonsilitis)

No síntomas o solamente: • Linfadenopatía persistente generalizada

ESTADIO 1 ASINTOMÁTICO

Iniciar tratamiento ARV: • < 24 meses: tratar a todos • Si el recuento de CD4 está disponible ƒƒ 24-59 meses y CD4 ≤ 25% (o ≤ 750 células/mm3) ƒƒ A partir de 5 años si CD4 < 350 células /mm3

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3.6. CLASIFICACIÓN DEL MENOR DE 2 MESES DE EDAD Toda gestante debe realizarse una prueba durante el embarazo, si la madre no se la realizó, deberá hacerse al recién nacido al momento de nacer. Utilice el resultado de la prueba realizada a la madre o al recién nacido para clasificarlo en 3 posibles clasificaciones: ◦◦ INFECCIÓN VIH CONFIRMADA ◦◦ POSIBLE INFECCIÓN VIH / EXPUESTO AL VIH ◦◦ INFECCIÓN VIH DESCARTADA

• Prueba virológica positiva

Una de las siguientes: • Madre VIH positiva • El lactante tiene anticuerpos VIH positivos (seropositivo)

• Prueba de VIH negativa en la madre y en el lactante

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INFECCIÓN DE VIH CONFIRMADA

• Remitir para clasificación del escenario y evaluación para tratamiento antirretroviral • Dar profilaxis con Trimetoprim sulfametoxazol desde las 4 – 6 semanas • Suspender lactancia materna y ofrecer fórmula de acuerdo a la legislación del país. • Aconsejar a la madre sobre los cuidados en la casa • Dar seguimiento en 14 días

POSIBLE INFECCIÓN DE VIH/ EXPUESTO AL VIH

• Dar profilaxis con Trimetoprim sulfametoxazol desde las 4 – 6 semanas • Sustituir lactancia materna por fórmula si se dan condiciones AFASS • Remitir/realizar prueba virológica para confirmar el estatus de VIH del niño 6 semanas después de descontinuar la lactancia materna • Considerar enfermedad grave por VIH presuntiva de acuerdo a la definición anterior • Dar seguimiento en 1 mes

INFECCIÓN DE VIH DESCARTADA

• Tratar, aconsejar y dar seguimiento a la infección existente • Aconsejar a la madre acerca de la alimentación del lactante y acerca de su propia salud.

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EJERCICIO Clasifique los siguientes niños: 1. 3 meses de edad, con NEUMONÍA, supuración de oído y aumento de las de parótidas y ganglios linfáticos. La madre es VIH positivo.

2. 5 meses, con DIARREA PERSISTENTE, MUY BAJO PESO Y CANDIDIASIS ORAL. Madre con estatus de VIH desconocido.

3.

7 meses, con NEUMONÍA recurrente, supuración de oído y agrandamiento de parótida. Niño con prueba de VIH POSITIVO usando pruebas virales.

4.

14 meses, con NEUMONÍA GRAVE, supuración de oído y agrandamiento de parótida. Niño con prueba de VIH POSITIVO usando prueba de anticuerpo.

5.

12 meses, con NEUMONÍA RECURRENTE, supuración de oído y agrandamiento de parótida. Con lactancia materna.

6.

21 meses, con NEUMONÍA, agrandamiento de parótida y una prueba de anticuerpo positiva al VIH.

Cuando termine, revise las respuestas con el facilitador.

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4. TRATAMIENTO PARA NIÑOS EXPUESTOS E INFECTADOS POR VIH 4.1. MONITOREO DEL LABORATORIO En niños menores de cinco años, los porcentajes de CD4 y de la carga viral (ARN viral) deben ser medidos en lo posible al momento del diagnóstico de VIH y al menos cada tres a seis meses. Se debe realizar monitoreo más frecuente de CD4 o carga viral en niños entre seis y doce meses, aquellos con sospecha de deterioro inmunológico, virológico o clínico, para confirmar un valor anormal, o cuando inicia o cambia la terapia antirretroviral (TAR). La carga viral debe monitorizarse por el mismo método con el fin de evitar las variaciones entre métodos. La carga viral nos orienta en conjunto con el porcentaje de CD4 en momentos claves como cuando se inicia o se cambia TAR, debido a su clara relación con la progresión de la enfermedad o muerte. Debido a que la meta con la Terapia antirretroviral (TAR) es reducir la carga viral a niveles indetectables y normalizar el sistema inmune, son estos los dos parámetros paraclínicos que más pueden ayudarnos de una manera fidedigna. Sólo los cambios en al menos dos pruebas repetidas mayores de cinco veces (0,7 log10) en niños menores de dos años y mayores de tres veces (0,5 log10) en mayores de dos años deben ser consideradas y correlacionados con cambios biológicos y clínicos sustanciales; las variaciones menores pueden ser reflejo de la historia natural de la enfermedad. La confirmación temprana o exclusión de infección VIH en lactantes es beneficiosa por muchas razones: • Guía a la madre sobre la forma de alimentación para el lactante. • Ayuda a diferenciar el VIH sintomático o SIDA de enfermedades (tales como la tuberculosis, desnutrición e infecciones bacterianas recurrentes) que también pueden afectar a lactantes NO infectados por el VIH. • Orienta las decisiones relacionadas en cuanto a iniciar o detener la profilaxis regular con Trimetoprim-Sulfametoxazol y/o inicio de la terapia antirretroviral en niños infectados. • Alivia el miedo a lo desconocido mientras la familia puede dar pasos para manejarse con el estatus de VIH, en lugar de preguntarse qué es esto. A veces el niño es el primer miembro de la familia en ser identificado como VIH positivo, y por lo tanto puede ser el punto inicial para el diagnóstico de VIH dentro de la familia. El diagnóstico de infección por VIH en un niño puede proporcionar la oportunidad a la madre y al padre del niño de recibir la atención necesaria para el VIH.

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4.2. CUIDADOS DEL NEONATO EXPUESTO Los niños nacidos de la madre VIH positiva requieren: 1. 2. 3.

Profilaxis antirretroviral (PAR) para prevenir la infección por VIH. Evaluación paraclínica para monitorizar la toxicidad de la PAR. Pruebas virológicas (Carga Viral de ARN por PCR o ADN proviral) para identificar la presencia o ausencia de la infección VIH en el lactante. 4. Proveer recomendaciones de opciones de alimentación a la leche materna, como son las fórmulas infantiles maternizadas, si el suministro de la misma es asegurado. 5. Seguimiento para instaurar la terapia profiláctica para prevenir Neumonía por Pneumocystis jiroveci. 6. Formular su esquema de inmunización acorde a su edad y condición virológica. 7. Evaluar el desarrollo psicomotor que va adquiriendo el recién nacido. 8. Identificar otras patologías incluyendo infecciones o toxicidad por medicamentos. 9. Tamizaje a familiares con riesgo de VIH. 10. Soporte y consejo para padres y cuidadores. 11. Educación de alto nivel con respecto a la enfermedad, opciones, cuidados generales y específicos y según los posibles desenlaces, acompañamiento continuo y grupo de apoyo. La prevención del VIH perinatal requiere de la coordinación de los profesionales que atienden a la madre y al neonato. Si la madre carece de tamizaje previo, debe realizarse una prueba rápida, que en caso de ser positiva debe confirmarse con una prueba confirmatoria. El inicio de la profilaxis en el recién nacido no debería esperar el resultado de la prueba confirmatoria. De igual forma la Zidovudina intraparto/neonatal es recomendada, independiente de la resistencia antirretroviral. La profilaxis consiste en Zidovudina (AZT), cuya dosis son: • Dosis AZT para recién nacido a término: 2 mg/Kg vía oral cada 6 horas por las primeras 6 semanas de vida. Si es el caso de administración intravenosa, la dosis es de 1,5 mg/Kg cada 6 horas. También se ha avalado la dosis de 4 mg/kg cada 12 horas. • Dosis AZT para recién nacido prematuro < 35 semanas: 2 mg/Kg vía oral cada 12 horas (ó 1,5 mg/kg cada 12 horas), incrementando a 2 mg/Kg cada 8 horas a las dos semanas de vida si el recién nacido es mayor de 30 semanas de gestación al nacimiento; o a las cuatro semanas de edad si es menor de 30 semanas de gestación al nacimiento. En circunstancias especiales en el recién nacido, se puede considerar utilizar otros medicamentos antirretrovirales, además de la Zidovudina, como profilaxis en conjunto con el experto en VIH/SIDA. Tales situaciones podrían ser: • Neonatos hijos de madres que recibieron medidas farmacológicas adicionales como el uso de Nevirapina intraparto por supresión viral subóptima a pesar de TAR anteparto. • Neonatos hijos de madres que sólo recibieron medicamentos intraparto, como AZT y Nevirapina monodosis. • Neonatos hijos de madres que no recibieron intervención farmacológica ante o intraparto. • Neonatos hijos de madres con infección VIH resistente. En caso de ser necesario por las situaciones anteriormente nombradas, se recomienda el uso de Lamivudina (3TC) a dosis de 2 mg/kg/dosis cada 12 horas por 1 semana mientras disminuyen los niveles de Nevirapina administrados intraparto.

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Neonato Historia Clínica completa Valorar riesgo de otras infecciones asociadas Profilaxis Antirretroviral Profilaxis para P. jiroveci*

4 ss

6 ss

EDAD 2 ms

3 ms

4 ms

6 ms

X X X

Si se confirma diagnóstico, iniciar TAR 6 semanas

PCR ARN o ADN VIH

X

X

Hemograma y Perfil Metabólico

X

Inmunizaciones

X

Crecimiento y Desarrollo

X

X

X

X X

X

X

X

X

X

Leche de fórmula Prueba rápida**

X

Lactato sérico Tamizaje familiar

Si hay síntomas clínicos de causa desconocida X

Si es reciente diagnóstico

*Se inicia entre 4 a 6 semanas y se suspende cuando se descarta la infección por VIH, si el lactante está infectado debe mantenerse la profilaxis. **Si el VIH materno es desconocido, si es (+) debe confirmarse con prueba definitiva.

Consideraciones en países pobres o que no tienen disponibilidad de fórmulas maternizadas: En países pobres hay suficiente evidencia que sugiere que evitar o descontinuar la lactancia materna es peligroso para la salud infantil, elevando la mortalidad inherente a infecciones o desnutrición. Existe evidencia que la administración de terapia antirretroviral en la madre y la lactancia materna exclusiva por 6 meses se ha reducido en forma eficiente la transmisión de VIH, con tasas de transmisión a los 6 meses de 4%, riesgo de transmisión que se aumenta en 10 veces cuando se adiciona alimentación mixta con sólidos y en 18 veces cuando se adiciona alimentación con biberón. Lo ideal es asegurar una alimentación con fórmulas maternizadas acompañadas de educación y en caso de no cumplir a cabalidad este acceso a fórmulas maternizadas debe evitarse el uso combinado de fórmulas y leche materna, es una situación con resultados desalentadores y en la mayoría de los escenarios es peor que la lactancia materna exclusiva. Con el objetivo de evitar la transmisión maternoinfantil, la OPS/OMS recomienda evitar la lactancia materna siempre y cuando esta opción sea aceptable, factible, asequible, sostenible y segura (AFASS). En Colombia de acuerdo con la Estrategia de Prevención de la Transmisión Materno Infantil del VIH, todos los niños hijos de madres con VIH deben recibir leche de fórmula, de manera gratuita durante los primeros seis meses de vida. Las madres deben recibir consejería y apoyo por lo menos

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durante los dos primeros años de vida del niño, con el fin de asegurar una alimentación completa, equilibrada, suficiente y adecuada, de igual forma que la consejería debe incluir la información de cómo preparar adecuadamente la leche de fórmula.

4.3. TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (TAR) La terapia antirretroviral (TAR) ha causado un impacto en tasas de sobrevida por VIH/SIDA. La decisión de iniciar TAR debe ir acompañada de la evaluación del ambiente social del niño, identificando sus necesidades, educando y aclarando las dudas del paciente, de la familia o su tutor; asegurando de paso un adecuado apoyo nutricional y psicopedagógico y de una forma consensuada para obtener los mejores resultados. Para iniciar o cambiar una TAR se deben tener ciertos principios y consideraciones, entre otras: • Edad del niño. • Severidad de la enfermedad VIH y riesgo de progresión de la enfermedad con base en CD4 (%), carga viral y condiciones asociadas. • Disponibilidad de presentaciones apropiadas, con buen sabor e información farmacocinética en niños, al igual que la continuidad en la administración de las mismas. • Potencia y complejidad (p.ej., dosificación, frecuencia y requerimiento de líquidos o comida). • Efectos adversos a corto y largo plazos. • Efecto del régimen escogido para una futura opción terapéutica. • Presencia de comorbilidad que afecte TAR, como tuberculosis, hepatitis B y C o enfermedad renal o hepática crónica. • Probabilidad de adherencia del niño y de su cuidador La TAR no erradica la infección por VIH, debido a la larga vida media de las células CD4 latentes. Basados en los estudios clínicos se sabe que el VIH causa una infección crónica que requiere seguimiento y manejo de por vida. Las metas de la TAR incluyen: • Reducir la morbimortalidad relacionada con VIH. • Restaurar y preservar la función inmune. • Maximizar y asegurar una supresión duradera de la replicación viral. • Minimizar la toxicidad relacionada con los medicamentos. • Mantener un crecimiento físico y desarrollo cognitivo normales. • Mejorar la calidad de vida. Para lograr estas metas se recomienda siempre iniciar con esquemas terapéuticos que contengan tres medicamentos al menos de dos clases distintas de antirretrovirales. En ocasiones se permite la combinación de tres medicamentos de la misma clase, p.ej., 3 NRTI (inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa). Deben evitarse los cambios frecuentes de TAR porque agotan rápidamente las opciones terapéuticas, a menos que sean indispensables, como cuando se presenta toxicidad y/o deterioro clínico inmunológico o virológico, para secuenciar los medicamentos de tal forma que se preserven las opciones terapéuticas futuras y se maximice el éxito de la terapia. Igualmente debe hacerse énfasis especial en la adherencia al tratamiento con estrategias adecuadas acordes con el entorno sociocultural, y valorar dicha adherencia antes de realizar un cambio de medicamentos.

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CUÁNDO INICIAR LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (TAR) Cómo la enfermedad por VIH progresa más rápido en niños que en adultos, las recomendaciones terapéuticas son más agresivas. El estudio de “Niños con Terapia Antirretroviral temprana (CHER) en Suráfrica” demostró una reducción de 75% en la mortalidad temprana, en el grupo de inicio temprano, ocurriendo las muertes en el grupo de inicio tardío en los primeros seis meses. Se ha demostrado que los lactantes disminuyen el riesgo de presentar infecciones oportunistas o de desarrollar encefalopatía cuando se comparan con aquellos que recibieron TAR posterior a los seis meses, además de alcanzar más fácilmente la recuperación en conteo y porcentaje de CD4.

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS EN PACIENTES BASADAS EN CD4 Y CARGA VIRAL Categoría Clínica

Edad 100.000

Asintomático (1) 25% *

> 25%

Categoría Clínica B/severa (3) o C/Grave (4)

Parámetros inmuno-lógicos o virológicos

Conducta

Considere tratamiento

Difiera tratamiento Trate

Independiente de síntomas clínicos o carga viral

100.000

>350 cel/mm3

Considere tratamiento

Asintomático (1) 350 cel/mm3

Difiera tratamiento

Categoría Clínica B/severa (3) o C/Grave (4) Independiente de síntomas clínicos o carga viral

Trate

• * VIH-RNA cercano a 100.000 copias/mL. Disminución rápida en el conteo o % CD4 cercana a los umbrales / edad. Desarrollo de síntomas clínicos.

• Evalúe siempre la capacidad del cuidador en cuanto a adherencia al tratamiento.