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Jorge Valdivia Ruiz R1 UCI
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In a in ic E ed L M U o CA
FIEBRE
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Se
Control de la Tª corporal
In a in ic E ed L M U o CA
Centro termorregulador del HIPOTALAMO: • Receptores de calor y frio • Temperatura de la sangre
Nervios periféricos. Vasos hipotalámicos.
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Tª bucal: 36,8 ± 0,4⁰C (mín. 6h / máx. 18h). Tª rectal: 0,4⁰C mayor que la bucal. Tª timpánica: modo no ajustado ↓/ajustado. La variación diaria normal: 0,5⁰C. Casos especiales: •
Mujer edad fértil: Tª matutina ↓ 2 sem. Preovulación y ↑ 0,6⁰C con la misma hasta menstruación. Tª ↑ tras las comidas. Ancianos: pueden perder la capacidad de padecer fiebre.
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Se
Temperatura corporal
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Se
FIEBRE
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In a in ic E ed L M U o CA
• ↑punto de ajuste hipotalámico: neuronas del centro vasomotor se activan y VC: ↓perdida de calor y ↑Tª en 1-2 ⁰C y posible temblor. • Cuando punto de ajuste retorna a Ø: VD y sudoración.
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Se
Fiebre Vs. Hipertermia
• ↑Tª corporal que supera a la capacidad de pérdida de calor.
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• El punto de ajuste hipotalámico no varia.
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Se
Patogenia
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Mialgias Artralgias
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Se
Clasificación
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• Según duración:
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– Corta: menor de 2 semanas. – Larga: mayor de 2 semanas.
• Fiebre de origen desconocido (FOD):
a rn te
• Tª>38,3 ⁰C en varias ocasiones. • Más de 3 semanas. • Sin Dx tras una semana de estudio.
A. Anamnesis.
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Se
Manejo de la fiebre
• • •
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Características de la fiebre. Búsqueda focalidad infecciosa. Antecedentes epidemiológicos: profesión, animales, viajes, ingesta de agua-alimentos no saneados, picaduras/mordeduras, enfermedades infecto-contagiosas en el entorno, hospitalización reciente, contacto con enfermos febriles y conducta sexual, lugar de residencia habitual, tratamiento quirúrgico previo, portador de prótesis, sondas o reservorios. Ingesta de medicamentos.
•
a rn te
Factores de riesgo que predisponen a bacteriemia: Edades extremas de la vida. Hábitos tóxicos. Enfermedades crónicas. Medicamentos inmunosupresores y corticoides. Esplenectomia.
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Se
Manejo de la fiebre
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Tª, FC, FR, TA y Sat.O2. Estado general, coloración, grado de perfusión periférica, nivel de hidratación y nutrición, hábitos higiénicos. Piel y adenopatías. Ojos y territorio ORL. Signos meníngeos o focalidad neurológica. AC y AP. Exploración abdominal: zonas dolorosas, masas o megalias. Área genital, próstata y área perirectal. Osteo-articular y muscular.
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• •
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B. Exploración física.
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Se
Manejo de la fiebre
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•
Hemograma y BQ. SyS urinario (valorar urocultivo). Rx tórax. Serología: Mononucleosis (ac.heterófilos) o Brucelosis (Rosa de Bengala). Hemocultivos si hay algún factor predictivo para infección bacteriana o pacientes que impresionen de gravedad aún sin foco claro. Si hay focalidad realizar pruebas complementarias pertinentes. EKG. Gasometría arterial (acidosis metabólica).
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C. Pruebas complementarias elementales:
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Se
Signos de alarma
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Inestabilidad hemodinámica y mala perfusión periférica (shock ). Alteración del nivel de conciencia. Signos de CID. Coagulopatía, trombopenia. Signos meníngeos. Signos de abdomen agudo. Signos de insuficiencia respiratoria. Hiperpirexia (Tª > 41,1 ⁰C) Patología crónica descompensada con la fiebre. Fórmula séptica: leucopenia o leucocitosis severa con desviación izqda, neutropenia 38,5⁰), de aparición brusca. – Leucocitosis/leucopenia con desviación izda.
• Focalidad. • No focalidad:
a rn te
– Infecciones sistémicas: brucelosis, salmonelosis, endocarditis, ricketsiosis. – No infecciosas: artritis, neoplasias, vasculares, deprivación alcohólica, medicamentos, tóxicos.
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Se
Enfermedad potencialmente grave
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• Sígnos de alarma. • SRIS y sepsis:
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a rn te
– Tª>38⁰ o 90lpm. – FR>20rpm o PaCO2 12000/ml, 10% de Cayados.
Se
Tratamiento
–
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• Si focalidad: tto AB empírico previa recogida de cultivos. • Sin focalidad:
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Sin signos de alarma: • 2semanas: – Buen estado general: tras estudio completo remitir a consulta de MI. – Sospecha de gravedad y mal estado general: hemocultivo e ingreso. – Con factores de riesgo para bacteriemia: • Hemocultivos. • No sepsis ni sintomas de alarma: alta con AB empírico (quinolona o amoxiclavulanico). • Fiebre alta persistente y/o leucocitosis: observación y valorar ingreso según evolución. • Sintomas de SRIS/Sepsis: ingreso. – Gram+: Vancomicina 1gr/12h iv. – Gram -: Cefotaxima 2gr/6h iv + Gentamicina 3-5 mg/kg/día // Imipenem 1gr/6h o PiperacilinaTazobactam 4gr/6h iv.
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Se
Fiebre de origen desconocido
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1. Tª>38,3 ⁰C en varias ocasiones. 2. >3 sem. 3. Sin Dx tras 1sem de estudio.
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Se
• ETIOLOGIA:
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Percent
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Major causes of FUO in the elderly (1950) • Infections
35
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12
•Infective endocarditis
7
•Other
6
•Tuberculosis
10
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•Intra-abdominal abscess
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• Collagen vascular disorders
28
•Giant cell arteritis plus polymyalgia rheumatica
19
•Polyarteritis nodosa
6
•Others
3
• Malignancy
•Solid tumors (usually with liver involvement)
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•Lymphoma plus other hematologic disorders
19 10 9
• Miscellaneous (pulmonary emboli/venous thrombosis, drug fever)
8
• No diagnosis
9
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Se
• Estudio de Netherlands.
ci
– Dic.2003 – Jul.2005. – 3750 camas. – 73 pacientes con FOD (excl. inmunoD). – Resultados: • Enf. Inflamatorias (no infecciosas): 22% Infecciones: 16% Malignas: 7% Miscelanea: 4% No Dx: 51%
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• • • •
• Subpoblaciones:
Se
– Edad:
ci
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• Niños: Sd Víricos. • Adultos jóvenes: Enf de Still del adulto. • Mayores de 65a: Arteritis cél gigantes (15%).
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– VIH:
– Neutropenia: •
1. 2. 3.
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• 79% Infecciones: Mycobacteria (+50%)→ Avium Complex (2/3 atipicas). • 8% Tumores malignos: Linfomas no Hodgkin. • 9% no Dx. Estudio Español (137 VIH con FOD): Micobacterias ( 18 TBC y 14 MAC). Linfoma no Hodgkin. Leishmaniasis visceral.
Candidiasis hepatoesplénica (+7d).
• Causas más frecuentes:
Se
– Enf inflamatorias.
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– Infecciones: • TBC y Absceso abdominal. • Endocarditis (2-5% cultivos -) – >90% Ecocardio-transesofágico +. – Malignas: • Linfoma no-Hodgkin y Leucemia. • Ca renal. • HepatoCa u otros Ca con Mts hepáticas. – Fcos: eosinofilia y rash 25%.
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• Menos frecuentes:
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– Fiebre facticia: mujeres, personal sanitario. – Desordenes en la homeostasis calórica: disfunción hipotalámica, disipación anormal del calor (ictiosis), hipertiroidismo… – Hepatitis alcohólica. – Embolismo pulmonar. – Hematomas. – Feocromocitoma e insuf adrenal.
• DIAGNÓSTICO:
Se
VSG (58% maligno;25% infecciones o inflamatorias). PCR y LDH. Test de tuberculina. Pacientes de alto riesgo: Ac VIH y carga viral. 3 hemocultivos de diferentes sitios sin AB. FR. Utilidad : F+: CPK. -Rx tórax 8% 11% Ac heterófilos. -TAC 20% 17-28% -PET 33% 14% ANA. TAC tórax y abdomen. PET ? Biopsia ?
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• • • • • • • • • • • •
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– Hª Clínica completa. – Pruebas complementarias añadidas:
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Se 49%
Buen pronóstico
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In a in ic E ed L M U o CA 14%
3%
43%
40%
Fiebre ≠ según lugar y momento de toma. Controlada por el Hipotálamo. Fiebre vs. Hipertermia. Fiebre ≠ Infección. HªClinica dirigida a cada paciente. Manejo en urgencias. FOD.
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Se
Conclusiones
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Se •
Bibliografía
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Approach to the adult with fever of unknown origin. Author: David H Bor, MD. Etiologies of fever of unknown origin in adults. Author: David H Bor, MD.
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Parte II: Sección 2: Alteraciones de la temperatura corporal. Fiebre e hipertermia.
•
Atención del paciente con fiebre.
a rn te
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Gracias por vuestra atención
a rn te
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