Servicio Medicina Interna CAULE DE MEDICINA INTERNA

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SESIÓN CLÍNICA DE MEDICINA INTERNA

Noelia Carracedo Falag Falagá án R5 de Medicina Interna 16 abril 2012

MOTIVO de INGRESO

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Se Varón de 64 años que ingresa por

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deterioro de su estado general y fiebre.

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ANTECEDENTES PERSONALES

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NAMC. Vive solo, trabajó en la construcción, independiente ABVD. Fumador activo de 47 paq/año. Bebedor > 80 gr etanol/día.. FRCV: No HTA, DM tipo 2 en tto con ADO, no DL ni hiperuricemia. Brucelosis en la juventud, sin otras enfermedades infecciosas endémicas. En seguimiento por S. de Hematología con diagnóstico de trombocitosis esencial y banda monoclonal Ig M kappa. Fístula en región inguinal derecha secundaria a biopsia de m. ósea 6 semanas previas al ingreso. No IQ. No transfusiones previas. No tratamiento habitual.

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ANTECEDENTES FAMILIARES

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Padre falleció a los 73 años D neoplasia hematológica no filiada. Hermana fallecidaD cancer cutáneo. 2 hermanos fallecidos: ´ 1 hermano D cáncer colon. ´ 1 hermano D cáncer gástrico.

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ENFERMEDAD ACTUAL:

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Cuadro de varias semanas de evolución (no precisadas), que comienza con astenia, anorexia y pérdida de 10 kg de peso.

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Dificultad para la deambulación.

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Incontinencia urinaria.

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En los últimos 8 días, refiere dolor cervical difuso y fiebre no termometrada.

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EXPLORACIÓN FÍSICA:

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Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. CyC: sin hallazgos relevantes. AC: Rítmico a 80 lpm. AP: MVC con crepitantes en base derecha. Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación, RHAE+. EEII: no edemas, cambios tróficos de insuficiencia venosa, pedios +.

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PA: 140/80, FC: 80 lpm, Tª: 38ºC, SaO2 (basal): 97%.

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Exploración NRL: ´

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Bradipsíquico. Fuerza normal (en cama). Sensibilidad normal. Arreflexia en EEII. Babinski izdo . Notable dificultad para la deambulación.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma ´

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Coagulación: ´

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TTPA 28.3, TP 19.1%, INR 1.43, Fibringógeno derivado 880.

Bioquímica: ´

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Glu 307, Cr 0.54, Urea 45, Cl 89, Na 124, K 5.1, Ca 8.4, P 2.71, Mg 1.79, GOT 24, GPT 18, BiT 1.9 (Bi I: 1.5, BiD: 0.4), LDH 405, CK 39, Albúmina 2.96, amilasa 15, CT 94, TG 138. HbA1C: 9.5%. PCR 381.4 y PCT 2.32 . Serie férrica: Fe 38, TF 107, IST 36%, ferritina 2077.4 . Vit. B12 1738, ácido fólico 5.6.

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Hb 12.5, Hto 36.8%, VCM 96.8, HCM 32.8, CHCM 33.8, Leucocitos 13.900 (N 94.1%, L 2.1%, Monocitos 3.7%), Plaquetas 905.000 .

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

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S y S de orina:

Densidad 1015, leucocitos 500, nitritos positivo, pH 5, proteínas 25, glucosa 1000, cuerpos cetónicos 150, Bi negativo, urobilinógeno normal, eritrocitos 250.

Rx tórax: ´

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Sin alteraciones.

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En Resumen…

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Se Varón de 64 años. Dolor cervical + fiebre + síndrome general + dificultad deambulación + incontinencia urinaria. Arreflexia en EEII + babinski izdo + paraparesia. Analíticamente: ´ Leucocitosis + desviación izda + linfopenia. ´ Elevación de RFA (PCR, PCT, Ferritina). ´ Trombocitosis (trombocitemia esencial). ´ Coagulopatía. ´ Hiponatremia.

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Orina patológica.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Diagnó Diagn óstico Diferencial

Criterios de sepsis:

Criterios de gravedad:

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Piel con livideces o relleno capilar > 3 seg. Diuresis < 0,5 ml/kg/h al menos 2 h o necesidad de reemplazo renal. Ácido lactico > 2ml/hora. Alteración brusca del estado mental o alteraciones EEG. Plaquetas < 100.000 o CID. Daño pulmonar agudo o SDRA. Disfunción cardíaca.

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Coagulopatía. RFA elevados: ´ PCR 381,4. ´ Ferritina 2077,4. ´ Fibrinógeno 880. ´ PCT 2,32.

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Tª > 38 ºC o < 35ºC. FC > 90 lpm. FR> 30 rpm. Leucocitos > 12.000 ó < 4.000.

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Diagnó Diagn óstico Diferencial

Interpretación de Procalcitonina :

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PCT < 0,5 :

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En caso de duda D repetir 6-24 h más tarde.

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Infección sistémica no probable. Puede haber infección local. Poca probabilidad de progresión.

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PCT >0,5 y 2 y < 10: ´

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PCT > 10 : ´ ´

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Infección sistémica probable, salvo otra causa conocida. Riesgo alto de progresión a sepsis severa. Buscar una causa, buscar foco infeccioso. Si necesario iniciar terapia específica y de soporte.

SIRS casi exclusivo de sepsis severa o shock séptico. Iniciar terapia.

Diagnó Diagn óstico Diferencial

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Se Paciente que cumple criterios de sepsis. ´ Alto riesgo de progresión a sepsis severa (PCT 2,6).

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Foco infeccioso D URINARIO (S y S orina patológico)

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¡¡¡ Focalidad neurológica !!! ´ No explicada por sepsis urinaria.

Diagnó Diagn óstico Diferencial

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Se J. J. Zarranz. Trastornos motores. Neurologíí a 4ª Neurolog 4ª edici edicióón.

Diagnó Diagn óstico Diferencial

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Diagnó Diagn óstico Diferencial

PARAPARESIA

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Lesiones MEDULARES región cervical baja (debajo C7) ´ Afectación ambos EEII. ´ Trastornos sensitivos (en función localización lesión). ´ Alteración esfinteriana y disautonomía.

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Por debajo de la lesión medular ´ Signos de 1ª motoneurona por interrupción bilateral de vía piramidal. ´ Pérdida sensorial si hay afectación de la sustancia blanca medular. ´ Lesión extensa con afectación neuronas motoras del asta anterior signos de 2ª motoneurona (arreflexia e hipotonía). ´

Shock medular.

Diagnó Diagn óstico Diferencial

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Diagnó Diagn óstico Diferencial

Enfermedades Agudas y Subagudas de la M. Espinal:

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MIELOPATÍÍAS COMPRESIVAS MIELOPAT

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Mielopatías transveras agudas ´ Infarto medular ´ Enfermedades por mecanismos inmunitarios: LES, esclerodermia, EMTC, Behcet, vasculitis ANCA+, sarcoidosis. ´ Mielitis infecciosa (VHS1y2, VHZ, VEB, CMV, polio…menos frec bacterias). ´ Mielitis postinfecciosa o postvacunal. ´ Enfermedades desmielinizantes. ´ Idiopática.

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Neoplasias epidurales, intradurales o extramedulares ´ Tumores primarios. ´ Metástasis. Hematoma epidural Hematomielia. Espondilosis cervical. Hernias discales. Abscesos epidurales

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MIELOPATÍÍAS NO COMPRESIVAS MIELOPAT

Diagnó Diagn óstico Diferencial

Enfermedades Agudas y Subagudas de la M. Espinal:

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MIELOPATÍÍAS COMPRESIVAS MIELOPAT

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Dolor agudo focal/radicular + focalidad NRL en función localización. Factores predisponentes: ´ ACO. ´ Traumatismos. ´ Tumores/discrasias sanguíneas. No encaja resto clínica.

´ Etiología: ´ Traumatismos. ´ Malformaciones vasculares. ´ Vasculitis por PAN, LES. ´ Trastornos hemorrágicos. ´ Neoplasias m. espinal. Clínica: dolorosa y aguda. Grandes lesiones: extensión al espacio subaracnoideo.

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Neoplasias epidurales, intradurales o intramedulares ´ Tumores primarios. ´ Metástasis. Hematoma epidural. Hematomielia. Espondilosis cervical. Hernias discales. Abscesos epidurales

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Síndrome general + dolor cervical ´ Tx 1º medular: < frecuente. ´ Metástasis: ´ Localización más frecuente: dorsal (excepto ovario/próstata: lumbar y sacra). ´ Tx sólidos: mama, pulmón , GI, próstata, riñón. ´ Tx hematológicos: linfoma, MM/plasmocitoma. ´ GMSI: no lesiones osteolíticas.

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Diagnó Diagn óstico Diferencial

ABSCESO EPIDURAL

Se

Triada clínica:

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Raro (2-25 casos/100.000 hab). Dolor sordo sobre c. vertebral o con perfil radicular. ´ Duración de semanas previas. Fiebre acompañada de elevación de RFA. Debilidad + otros signos de mielopatía D progresión más rápida.

FIEBRE

DOLOR

DEBILIDAD EEII

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Diagnó Diagn óstico Diferencial

ABSCESO EPIDURAL

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Factores de Riesgo:

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Inmunosupresión: ´ DM. ´ Insuficiencia Renal. ´ Alcoholismo. ´ Neoplasia. ´ VIH. ADVP. Infección de piel/partes blandas.

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Diagnó Diagn óstico Diferencial

ABSCESO EPIDURAL

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No se encuentra puerta de entrada.

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Puertas de entrada:

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Diseminación hematógena D 2/3 pacientes 9 Piel (forunculosis). 9 Tejidos blandos (abscesos faríngeos, dentales). 9 Visceral (endocarditis bacteriana). Extensión directa infección local al espacio epidural D 1/3 pacientes 9 Osteomielitis vertebral. BIOPSIA de 9 Úlceras por decúbito. MÉDULA ÓSEA 9 Complicaciones yatrogénicas: ¾ P.L, anestesia epidural o cirugía vertebral.

¿¿FÍSTULA ??

Diagnó Diagn óstico Diferencial

ABSCESO EPIDURAL

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Agentes microbiológicos:

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S. aureus D 63%. Bacilos Gram negativos D 16%. Streptococos D 9% S. Coagulasa Negativos D 3% Anaerobios D 2% Otros (hongos, parásitos) D 1% Desconocido D 6%

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Hiponatremia

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Osmolaridad Plasmática (290 +/- 10 mOsm/kg) ´ 2 x (Na + glu/18 + urea/2,8) ´ 2 x (124 + 307/18 + 45/2,8) = 314,24 mOsm/kg

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CONCLUSIONES:

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ABSCESO EPIDURAL +/- OSTEOMIELITIS/DISCITIS.

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ci PETICIONES: ´ ´ ´

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Si absceso: cultivo. Si HC positivos: ecocardiograma TE.

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HC X 3 (pre-tratamiento AB). Urinocultivo (pre-tratamiento AB). Serologías: VIH, brucella, lúes, VHB y VHC. Mantoux/INF-TBC. RMN columna vertebral

PETICIONES:

PLAN:

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Medidas soporte sepsis (fluidoterapia, glucemia…). Tto AB empírico: ´ Vancomicina + Cefalosporina 3ªG .

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TAC craneal. P. Lumbar ( “a priori” no datos meningismo). Marcadores tumorales y TAC extensión (neoplasia).

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GRACIAS POR ESTOS 5 AÑOS…

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