26.11.2015

18. November 2015

Selektives Antibiogramm in Regensburg

Dr. med. Verena Greifenberg Dr. med. Thomas Holzmann Institut für klinische Mikrobiologie und Hygiene Regensburg

Selektives Antibiogramm: was ist das? Hintergrund: Antibiotikaresistenztestung erfolgt routinemäßig automatisch im Gerät über vom Hersteller generierte „Testkartuschen“ ● Testkartuschen existieren nicht immer für jeden einzelnen Erreger, sondern häufig nur für Erregergruppen (z.B. gram-negative, gram-positive,…) ● Für einzelne Materialien (z.B. Blutkultur, Liquor, Urin…) gibt es keine speziellen Testkartuschen mit einem ausgewählten AB-Panel ● Die Kartuschen werden teilweise für viele verschiedene Länder mit unterschiedlichen AB-Zulassungen bzw. Leitlinien generiert Fazit: Testkartuschen müssen ein breites Spektrum von AB abdecken und können nicht auf einzelne Einsender zugeschnitten werden  Entstehende Antibiogramme sind unnötig breit und können auch für die individuellen Ansprüche ungeeignete AB enthalten

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26.11.2015

Umsetzung Basis: Alle Entscheidungen in Rücksprache mit Infektiologie im Hause

Leitlinien (inkl.hausinterne)

aktuelle Literatur

PK/PD-Daten

Arzneimittelliste

Erstellung einer Erreger-abhängigen „Logik“ für die stufenweise Angabe von Antibiotika aus dem automatisch gemessenen Antibiogramm bzw. aus „Stempeltesten“

Programmierung >100 Algorithmen im EDV-System (

)

Selektives Antibiogramm am UKR– Allgemeine Änderungen I

• Alle Antibiotika, die nicht in Deutschland erhältlich sind, werden auf dem Befund nicht mehr angegeben: Cefoxitin Aztreonam Ticarcillin/Clavulansäure Mezlocillin

• Antibiotika, die nur im Urin wirksam sind, werden nicht bei anderen Materialien angegeben: Nitrofurantoin

• Imipenem wird nie für ZNS-Materialien angegeben, weil es aufgrund der krampfinduzierenden Wirkung kontraindiziert ist

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26.11.2015

Selektives Antibiogramm am UKR– Allgemeine Änderungen II

• Antibiotikanamen werden verständlicher angegeben: • • • •

Oxacillin Ampicillin Tetracyclin Erythromycin

   

Flucloxacillin Ampicillin oder Amoxicillin Tetracycline Makrolide

• Antibiotika werden abhängig von Material/Keim angegeben Unterscheidung zwischen • • • • •

Blutkulturen bzw. Materialien aus dem Herz-/Kreislaufsystem Liquor und ZNS Materialien Urin orthopädische Materialien sonstige Materialien

Selektives Antibiogramm am UKR – Allgemeine Änderungen III

• Antibiotika werden abhängig von nachgewiesenen Resistenzen stufenweise eingeblendet • Aus den jeweiligen Substanzklassen/-gruppen werden nicht immer alle Substanzen angegeben • erregerspezifisch: die für den Keim bestwirksamen Substanzen der Klasse • abhängig vom Kompartiment: nur die Substanzen, die für dieses Kompartiment geeignet sind (Stichwort Wirkspiegel, Gewebegängigkeit etc.) • Angabe von schmal wirksamen „Leitsubstanzen“, über die auf breiter wirksame Vertreter der Klasse rückgeschlossen werden kann

3

26.11.2015

Beispiel: MSSA (= „normaler S.aureus“ ) in der Blutkultur ALT

1. Substanzen, die nicht in Deutschland existieren 2. Substanzen, die im Blut keine Wirkspiegel erreichen 3. Substanzen, die für die Therapie von MSSA nur (sehr) schlecht geeignet sind 4. Substanzen die für die Behandlung einer MSSABakteriämie nicht bzw. nur schlecht geeignet sind 5. Reservesubstanzen, die immer empfindlich sind, die aber i.d.R. der optimalen Therapie unterlegen sind (Einsatz nur bei Allergie etc.)

4 4 4 4 4 3 3 3 4 4 5 5 5 3

Wirkstoff

BK

Penicillin G

x

Mittel der Wahl, wenn E

Flucloxacillin

x

Cefazolin

x

Mittel der Wahl, wenn Penicillin R

4 3

Vancomycin

x

Bei Penicillinallergie

4 4 2 1

Gentamicin

x

Rifampicin

x

Als Kombination bei Endokarditis

NEU

4 1

Selektives Antibiogramm am UKR: MSSA ALT

NEU Wirkstoff

BK

Liquor

Penicillin G

x

x

Flucloxacillin

x

x

Urin

x1 x

Amoxicillin/Clv Cefazolin

1nur

Herz/ZNS

2nur

Penicillin-Allergie

x x

x

x

x2

x2

Cefuroxim Vancomycin

Varia

x

x

x

x

x2

x2

Clindamycin

x

Cotrimoxazol

x

x

Moxifloxacin

x3,7

3nur

Ortho

Tetracycline

x4

4nur

Ortho bei Resi orale AB

Gentamicin

x

x5

5nur

Herz

Rifampicin

x

x6

6nur

Ortho

Nitrofurantoin 7wenn

x x

Clinda R

4

26.11.2015

Enterobacteriaceae in der Blutkultur (Beispiel 1: E.coli) Was auf dem Befund steht:

Was der geneigte Leser zwischen den Zeilen lesen kann:

Wirkstoff

Wirkstoffklasse

Wirkstoff

Wirkstoffklasse

Ampicillin o. Amoxicillin

Aminopenicilline

E

Ampicillin o. Amoxicillin

Aminopenicilline

E

Amoxicillin/ Clavulansre

Aminopenicilline +Betalaktamaseinhibitor

E

Amoxicillin/ Clavulansre

Aminopenicilline +Betalaktamaseinhibitor

E

Cefuroxim

Cephalosporin Gruppe 2

E

Fluorochinolon

E

Piperacillin/ Tazobactam

Acyl-Aminopenicilline +Betalaktamaseinhibitor

E

Ciprofloxacin

Cefuroxim

Cephalosporin Gruppe 2

E

Cefotaxim o. Ceftriaxon

Cephalosporin Gruppe 3a

E

Ceftazidim

Cephalosporin Gruppe 3b

E

Cefepim

Cephalosporin Gruppe 4

E

Imipenem

Carbapenem

E

Meropenem

Carbapenem

E

Ertapenem

Carbapenem

E

Ciprofloxacin

Fluorochinolon

E

Enterobacteriaceae in der Blutkultur (Beispiel 2) Was auf dem Befund steht:

Wirkstoff

Was der geneigte Leser zwischen den Zeilen lesen kann: Wirkstoff

Wirkstoffklasse

Ampicillin o. Amoxicillin

Aminopenicilline

R

Amoxicillin/ Clavulansre

Aminopenicilline +Betalaktamaseinhibitor

R

Piperacillin/ Tazobactam

Acyl-Aminopenicilline +Betalaktamaseinhibitor

E

E R

Cefuroxim

Cephalosporin Gruppe 2

R

Cefotaxim o. Ceftriaxon

Cephalosporin Gruppe 3a

E

Ceftazidim

Cephalosporin Gruppe 3b

E

Cefepim

Cephalosporin Gruppe 4

E

Imipenem

Carbapenem

E

Meropenem

Carbapenem

E

Ertapenem

Carbapenem

E

Ciprofloxacin

Fluorochinolon

R

Ampicillin o.Amoxicillin

R

Amoxicillin/Clavulansre

R

Piperacillin/Tazobactam

E

Cefuroxim

R

Cefotaxim o. Ceftriaxon Ciprofloxacin

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26.11.2015

Selektives Antibiogramm Enterobacteriaceae: Sonderfall „AmpC-Bildner“ Was ist AmpC? Eine bei vielen Bakterien vorkommende Art von Betalaktamase (weiteres Beispiel für Betalaktamase: „ESBL“) Was ist eine Betalaktamase? Enzym, das Betalaktam-Antibiotika spaltet und diese somit unwirksam macht Was ist das Besondere an AmpC-Betalaktamasen? Auch, wenn Cephalosporine (außer Cefepim) empfindlich getestet wurden, kann es unter Cephalosporintherapie rasch zum Versagen der Antibiose kommen => v.a. bei schweren Infektionen: Cefepim, Carbapeneme oder Ciprofloxacin (wenn E!) einsetzen Welche Erreger bilden AmpC-Betalaktamasen? Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii besitzen immer (= „konstitutiv“) eine genetisch kodierte AmpC-Betalaktamase, die unter Therapie „dereprimiert“ werden kann. Bei anderen Erregern kann diese auch erworben werden. Muss ich mir das merken? Gerne, aber nicht zwingend am UKR → unsere selektiven Antibiogramme berücksichtigen diesen Resistenzmechanismus und werden entsprechend kommentiert

Beispiel: selektives Antibiogramm bei AmpC-Bildnern

Nachweis von Enterobacter cloacae (= AmpC-Bildner) Wirkstoff

Ampicillin o. Amoxicillin

R

Amoxicillin/Clavulansre

R

Piperacillin/Tazobactam

R

Cefepim

E

Imipenem

E

Meropenem

E

Ciprofloxacin

E

Keine Angabe von Cephalosporinen außer Cefepim (= z.B. Maxipime®) bei AmpC- Bildnern im Antibiogramm!

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26.11.2015

Selektives Antibiogramm bei Enterobacteriaceae: Übersichtstabelle ALT

NEU Wirkstoff

BK

Liquor

Urin

Varia

Ampicillin o. Amoxicillin

x

x

x

x

Amoxicillin/Clavulansre

x

x

x

Piperacillin/Tazobactam

x1

x1

x1

1nur,

Cefuroxim

x2

x2

x2

2nicht

Ceftriaxon

x3

x4

x3

x3

3nur,

Cefotaxim

x3

x4

x3

x3

5wenn

AmpC bzw. AmpC-Verdacht*

Cefepim

x5

x5

x5

x5

Imipenem

x5,6

x5,6

x5,6

6wenn

Ceph3 R

Meropenem

x5,6

x5,6

x5,6

x5,6

Ciprofloxacin

x

x7

x

x

7immer

8nur

Cotrimoxazol

bei AmpC bzw. AmpC-Verdacht*

wenn Cefuroxim R und Cefoxitin E

wenn Cipro R

x

Nitrofurantoin

x

Tigecyclin

x8

x8

x8

x8

Colistin

x8

x8

x8

x8

4wenn

wenn Amoxi/Clv R

bei 4MRGN

Ceph 2 R und Cefoxitin I/R, dann nicht angeben + Hinweis

* AmpC:

Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii AmpC-Verdacht: Cefoxitin I/R

Selektives Antibiogramm Pseudomonas aeruginosa

Wirkstoff

Wirkstoffklasse

Ampicillin o. Amoxicillin

Aminopenicilline

Ri

Amoxicillin/Clavulansre

Aminopenicilline+Betalaktamaseinhibitor

Ri

Piperacillin/Tazobactam

Acyl-Aminopenicilline+Betalaktamaseinhibitor

Cefuroxim

Cephalosporin Gruppe 2

Cefotaxim o. Ceftriaxon

Cephalosporin Gruppe 3a

Ri

Ceftazidim

Cephalosporin Gruppe 3b

S/I/R

Cefepim

Cephalosporin Gruppe 4

S/I/R

Imipenem

Carbapenem

S/I/R

Meropenem

Carbapenem

S/I/R

Ertapenem

Carbapenem

Ri

Ciprofloxacin

Fluorochinolon

S/I/R

Levofloxacin

Fluorochinolon

S/I/R

Moxifloxacin

Fluorochinolon

Ri

Cotrimoxazol

Diaminopyrimidin/Sulfonamid

Ri

Tigecyclin

Glycylcyclin

Ri

S/I/R Ri

Ri = intrinsische Resistenz (wird gar nicht gemessen, da „von Natur aus“ resistent) S/I/R = jedes Testergebnis denkbar, keine Ableitung von anderen Substanzen möglich

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26.11.2015

Selektives Antibiogramm Pseudomonas aeruginosa ALT

NEU Wirkstoff

BK

Liquor

Urin

Varia

Piperacillin/Taz

x

x

x

Ceftazidim

x

Cefepim

x1

x

x

x

x1

x1

x1

Imipenem

x

x

x

Meropenem

x

Ciprofloxacin

x

x

x

x

x

x

Levofloxacin

x

x

Gentamicin

x

x

Amikacin

x2

x2

Colistin

x3

x3

1nur

angeben, wenn Cefta R

x

2nur

angeben, wenn Genta R

x2

3nur

angeben bei 4MRGN

x

x3

x3

Enterococcus spp.: allgemeine Lösung ALT

NEU Wirkstoff

BK

Li

Urin

Varia

Ampicillin

x

x

x

x

Vancomycin

x1

x1

x1

x1

1nur,

wenn Ampi R bzw. Penicillinallergie

Teicoplanin

x2

x2

x2

x2

2nur

bei Vanco R und Ampi R

Linezolid

x2

x2

x2

x2

Ciprofloxacin Gentamicin Rifampicin

x x

x3

3nur

Herz

x

x4

4nur

Ortho

Nitrofurantoin Daptomycin

x x2

x2

8

26.11.2015

KNS ALT

NEU Wirkstoff

BK

Liquor

Urin*

Varia

Flucloxacillin

x

x

x

x

Amoxicillin/Clv Cefazolin

x x

x

x

x

Cefuroxim Vancomycin

x

x

x

x

x

x

Clindamycin

x

Cotrimoxazol

x

x

Moxifloxacin

x1

1nur

Tetracycline

x2

2nur

Gentamicin

x

Rifampicin

x

Nitrofurantoin

Ortho

Ortho, wenn alle anderen oralen AB R

x X

*nur S.saprophyticus

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