26.11.2015
18. November 2015
Selektives Antibiogramm in Regensburg
Dr. med. Verena Greifenberg Dr. med. Thomas Holzmann Institut für klinische Mikrobiologie und Hygiene Regensburg
Selektives Antibiogramm: was ist das? Hintergrund: Antibiotikaresistenztestung erfolgt routinemäßig automatisch im Gerät über vom Hersteller generierte „Testkartuschen“ ● Testkartuschen existieren nicht immer für jeden einzelnen Erreger, sondern häufig nur für Erregergruppen (z.B. gram-negative, gram-positive,…) ● Für einzelne Materialien (z.B. Blutkultur, Liquor, Urin…) gibt es keine speziellen Testkartuschen mit einem ausgewählten AB-Panel ● Die Kartuschen werden teilweise für viele verschiedene Länder mit unterschiedlichen AB-Zulassungen bzw. Leitlinien generiert Fazit: Testkartuschen müssen ein breites Spektrum von AB abdecken und können nicht auf einzelne Einsender zugeschnitten werden Entstehende Antibiogramme sind unnötig breit und können auch für die individuellen Ansprüche ungeeignete AB enthalten
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26.11.2015
Umsetzung Basis: Alle Entscheidungen in Rücksprache mit Infektiologie im Hause
Leitlinien (inkl.hausinterne)
aktuelle Literatur
PK/PD-Daten
Arzneimittelliste
Erstellung einer Erreger-abhängigen „Logik“ für die stufenweise Angabe von Antibiotika aus dem automatisch gemessenen Antibiogramm bzw. aus „Stempeltesten“
Programmierung >100 Algorithmen im EDV-System (
)
Selektives Antibiogramm am UKR– Allgemeine Änderungen I
• Alle Antibiotika, die nicht in Deutschland erhältlich sind, werden auf dem Befund nicht mehr angegeben: Cefoxitin Aztreonam Ticarcillin/Clavulansäure Mezlocillin
• Antibiotika, die nur im Urin wirksam sind, werden nicht bei anderen Materialien angegeben: Nitrofurantoin
• Imipenem wird nie für ZNS-Materialien angegeben, weil es aufgrund der krampfinduzierenden Wirkung kontraindiziert ist
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26.11.2015
Selektives Antibiogramm am UKR– Allgemeine Änderungen II
• Antibiotikanamen werden verständlicher angegeben: • • • •
Oxacillin Ampicillin Tetracyclin Erythromycin
Flucloxacillin Ampicillin oder Amoxicillin Tetracycline Makrolide
• Antibiotika werden abhängig von Material/Keim angegeben Unterscheidung zwischen • • • • •
Blutkulturen bzw. Materialien aus dem Herz-/Kreislaufsystem Liquor und ZNS Materialien Urin orthopädische Materialien sonstige Materialien
Selektives Antibiogramm am UKR – Allgemeine Änderungen III
• Antibiotika werden abhängig von nachgewiesenen Resistenzen stufenweise eingeblendet • Aus den jeweiligen Substanzklassen/-gruppen werden nicht immer alle Substanzen angegeben • erregerspezifisch: die für den Keim bestwirksamen Substanzen der Klasse • abhängig vom Kompartiment: nur die Substanzen, die für dieses Kompartiment geeignet sind (Stichwort Wirkspiegel, Gewebegängigkeit etc.) • Angabe von schmal wirksamen „Leitsubstanzen“, über die auf breiter wirksame Vertreter der Klasse rückgeschlossen werden kann
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26.11.2015
Beispiel: MSSA (= „normaler S.aureus“ ) in der Blutkultur ALT
1. Substanzen, die nicht in Deutschland existieren 2. Substanzen, die im Blut keine Wirkspiegel erreichen 3. Substanzen, die für die Therapie von MSSA nur (sehr) schlecht geeignet sind 4. Substanzen die für die Behandlung einer MSSABakteriämie nicht bzw. nur schlecht geeignet sind 5. Reservesubstanzen, die immer empfindlich sind, die aber i.d.R. der optimalen Therapie unterlegen sind (Einsatz nur bei Allergie etc.)
4 4 4 4 4 3 3 3 4 4 5 5 5 3
Wirkstoff
BK
Penicillin G
x
Mittel der Wahl, wenn E
Flucloxacillin
x
Cefazolin
x
Mittel der Wahl, wenn Penicillin R
4 3
Vancomycin
x
Bei Penicillinallergie
4 4 2 1
Gentamicin
x
Rifampicin
x
Als Kombination bei Endokarditis
NEU
4 1
Selektives Antibiogramm am UKR: MSSA ALT
NEU Wirkstoff
BK
Liquor
Penicillin G
x
x
Flucloxacillin
x
x
Urin
x1 x
Amoxicillin/Clv Cefazolin
1nur
Herz/ZNS
2nur
Penicillin-Allergie
x x
x
x
x2
x2
Cefuroxim Vancomycin
Varia
x
x
x
x
x2
x2
Clindamycin
x
Cotrimoxazol
x
x
Moxifloxacin
x3,7
3nur
Ortho
Tetracycline
x4
4nur
Ortho bei Resi orale AB
Gentamicin
x
x5
5nur
Herz
Rifampicin
x
x6
6nur
Ortho
Nitrofurantoin 7wenn
x x
Clinda R
4
26.11.2015
Enterobacteriaceae in der Blutkultur (Beispiel 1: E.coli) Was auf dem Befund steht:
Was der geneigte Leser zwischen den Zeilen lesen kann:
Wirkstoff
Wirkstoffklasse
Wirkstoff
Wirkstoffklasse
Ampicillin o. Amoxicillin
Aminopenicilline
E
Ampicillin o. Amoxicillin
Aminopenicilline
E
Amoxicillin/ Clavulansre
Aminopenicilline +Betalaktamaseinhibitor
E
Amoxicillin/ Clavulansre
Aminopenicilline +Betalaktamaseinhibitor
E
Cefuroxim
Cephalosporin Gruppe 2
E
Fluorochinolon
E
Piperacillin/ Tazobactam
Acyl-Aminopenicilline +Betalaktamaseinhibitor
E
Ciprofloxacin
Cefuroxim
Cephalosporin Gruppe 2
E
Cefotaxim o. Ceftriaxon
Cephalosporin Gruppe 3a
E
Ceftazidim
Cephalosporin Gruppe 3b
E
Cefepim
Cephalosporin Gruppe 4
E
Imipenem
Carbapenem
E
Meropenem
Carbapenem
E
Ertapenem
Carbapenem
E
Ciprofloxacin
Fluorochinolon
E
Enterobacteriaceae in der Blutkultur (Beispiel 2) Was auf dem Befund steht:
Wirkstoff
Was der geneigte Leser zwischen den Zeilen lesen kann: Wirkstoff
Wirkstoffklasse
Ampicillin o. Amoxicillin
Aminopenicilline
R
Amoxicillin/ Clavulansre
Aminopenicilline +Betalaktamaseinhibitor
R
Piperacillin/ Tazobactam
Acyl-Aminopenicilline +Betalaktamaseinhibitor
E
E R
Cefuroxim
Cephalosporin Gruppe 2
R
Cefotaxim o. Ceftriaxon
Cephalosporin Gruppe 3a
E
Ceftazidim
Cephalosporin Gruppe 3b
E
Cefepim
Cephalosporin Gruppe 4
E
Imipenem
Carbapenem
E
Meropenem
Carbapenem
E
Ertapenem
Carbapenem
E
Ciprofloxacin
Fluorochinolon
R
Ampicillin o.Amoxicillin
R
Amoxicillin/Clavulansre
R
Piperacillin/Tazobactam
E
Cefuroxim
R
Cefotaxim o. Ceftriaxon Ciprofloxacin
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26.11.2015
Selektives Antibiogramm Enterobacteriaceae: Sonderfall „AmpC-Bildner“ Was ist AmpC? Eine bei vielen Bakterien vorkommende Art von Betalaktamase (weiteres Beispiel für Betalaktamase: „ESBL“) Was ist eine Betalaktamase? Enzym, das Betalaktam-Antibiotika spaltet und diese somit unwirksam macht Was ist das Besondere an AmpC-Betalaktamasen? Auch, wenn Cephalosporine (außer Cefepim) empfindlich getestet wurden, kann es unter Cephalosporintherapie rasch zum Versagen der Antibiose kommen => v.a. bei schweren Infektionen: Cefepim, Carbapeneme oder Ciprofloxacin (wenn E!) einsetzen Welche Erreger bilden AmpC-Betalaktamasen? Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii besitzen immer (= „konstitutiv“) eine genetisch kodierte AmpC-Betalaktamase, die unter Therapie „dereprimiert“ werden kann. Bei anderen Erregern kann diese auch erworben werden. Muss ich mir das merken? Gerne, aber nicht zwingend am UKR → unsere selektiven Antibiogramme berücksichtigen diesen Resistenzmechanismus und werden entsprechend kommentiert
Beispiel: selektives Antibiogramm bei AmpC-Bildnern
Nachweis von Enterobacter cloacae (= AmpC-Bildner) Wirkstoff
Ampicillin o. Amoxicillin
R
Amoxicillin/Clavulansre
R
Piperacillin/Tazobactam
R
Cefepim
E
Imipenem
E
Meropenem
E
Ciprofloxacin
E
Keine Angabe von Cephalosporinen außer Cefepim (= z.B. Maxipime®) bei AmpC- Bildnern im Antibiogramm!
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26.11.2015
Selektives Antibiogramm bei Enterobacteriaceae: Übersichtstabelle ALT
NEU Wirkstoff
BK
Liquor
Urin
Varia
Ampicillin o. Amoxicillin
x
x
x
x
Amoxicillin/Clavulansre
x
x
x
Piperacillin/Tazobactam
x1
x1
x1
1nur,
Cefuroxim
x2
x2
x2
2nicht
Ceftriaxon
x3
x4
x3
x3
3nur,
Cefotaxim
x3
x4
x3
x3
5wenn
AmpC bzw. AmpC-Verdacht*
Cefepim
x5
x5
x5
x5
Imipenem
x5,6
x5,6
x5,6
6wenn
Ceph3 R
Meropenem
x5,6
x5,6
x5,6
x5,6
Ciprofloxacin
x
x7
x
x
7immer
8nur
Cotrimoxazol
bei AmpC bzw. AmpC-Verdacht*
wenn Cefuroxim R und Cefoxitin E
wenn Cipro R
x
Nitrofurantoin
x
Tigecyclin
x8
x8
x8
x8
Colistin
x8
x8
x8
x8
4wenn
wenn Amoxi/Clv R
bei 4MRGN
Ceph 2 R und Cefoxitin I/R, dann nicht angeben + Hinweis
* AmpC:
Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii AmpC-Verdacht: Cefoxitin I/R
Selektives Antibiogramm Pseudomonas aeruginosa
Wirkstoff
Wirkstoffklasse
Ampicillin o. Amoxicillin
Aminopenicilline
Ri
Amoxicillin/Clavulansre
Aminopenicilline+Betalaktamaseinhibitor
Ri
Piperacillin/Tazobactam
Acyl-Aminopenicilline+Betalaktamaseinhibitor
Cefuroxim
Cephalosporin Gruppe 2
Cefotaxim o. Ceftriaxon
Cephalosporin Gruppe 3a
Ri
Ceftazidim
Cephalosporin Gruppe 3b
S/I/R
Cefepim
Cephalosporin Gruppe 4
S/I/R
Imipenem
Carbapenem
S/I/R
Meropenem
Carbapenem
S/I/R
Ertapenem
Carbapenem
Ri
Ciprofloxacin
Fluorochinolon
S/I/R
Levofloxacin
Fluorochinolon
S/I/R
Moxifloxacin
Fluorochinolon
Ri
Cotrimoxazol
Diaminopyrimidin/Sulfonamid
Ri
Tigecyclin
Glycylcyclin
Ri
S/I/R Ri
Ri = intrinsische Resistenz (wird gar nicht gemessen, da „von Natur aus“ resistent) S/I/R = jedes Testergebnis denkbar, keine Ableitung von anderen Substanzen möglich
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26.11.2015
Selektives Antibiogramm Pseudomonas aeruginosa ALT
NEU Wirkstoff
BK
Liquor
Urin
Varia
Piperacillin/Taz
x
x
x
Ceftazidim
x
Cefepim
x1
x
x
x
x1
x1
x1
Imipenem
x
x
x
Meropenem
x
Ciprofloxacin
x
x
x
x
x
x
Levofloxacin
x
x
Gentamicin
x
x
Amikacin
x2
x2
Colistin
x3
x3
1nur
angeben, wenn Cefta R
x
2nur
angeben, wenn Genta R
x2
3nur
angeben bei 4MRGN
x
x3
x3
Enterococcus spp.: allgemeine Lösung ALT
NEU Wirkstoff
BK
Li
Urin
Varia
Ampicillin
x
x
x
x
Vancomycin
x1
x1
x1
x1
1nur,
wenn Ampi R bzw. Penicillinallergie
Teicoplanin
x2
x2
x2
x2
2nur
bei Vanco R und Ampi R
Linezolid
x2
x2
x2
x2
Ciprofloxacin Gentamicin Rifampicin
x x
x3
3nur
Herz
x
x4
4nur
Ortho
Nitrofurantoin Daptomycin
x x2
x2
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26.11.2015
KNS ALT
NEU Wirkstoff
BK
Liquor
Urin*
Varia
Flucloxacillin
x
x
x
x
Amoxicillin/Clv Cefazolin
x x
x
x
x
Cefuroxim Vancomycin
x
x
x
x
x
x
Clindamycin
x
Cotrimoxazol
x
x
Moxifloxacin
x1
1nur
Tetracycline
x2
2nur
Gentamicin
x
Rifampicin
x
Nitrofurantoin
Ortho
Ortho, wenn alle anderen oralen AB R
x X
*nur S.saprophyticus
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