Secretaria de Salud de Honduras Dirección General de vigilancia de la Salud

Lineamientos para el manejo, control y prevención de influenza A (H1N1 y H3N2)

Vigilancia Nacional de influenza y otros virus respiratorios

Tegucigalpa MDC octubre 2011

Lineamientos para el manejo de infecciones respiratorias agudas La finalidad de este documento es apoyar a los trabajadores de la salud en el fortalecimiento de conocimientos sobre el manejo de pacientes con infección respiratoria aguda o grave con sospecha de cualquier agente viral y brindar lineamientos para la prevención, diagnóstico temprano y tratamiento oportuno para evitar la diseminación de los casos, a través de los establecimientos de salud del primero y segundo nivel de atención. Para ello es necesario conocer las definiciones de caso para ETI e IRAG propuestas por la OMS:

1. Caso de Enfermedad Tipo Influenza, (ETI):   

Aparición súbita de fiebre superior a 38º C Tos o dolor de garganta y Ausencia de otras causas

2. Caso de Infección Respiratoria Aguda Grave, (IRAG): En mayores de 5 años:    

Aparición súbita de fiebre superior a 38 oC Tos o dolor de garganta Disnea o dificultad para respirar y Necesidad de manejo intrahospitalario

En el caso de los pacientes menores de 5 años: la definición de caso se ha adaptado a la del Programa de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI): 

Cualquier niño menor de 5 años en el que se sospeche clínicamente la presencia de neumonía grave o muy grave y requiera de internamiento en el hospital



Niño o niña menor de 2 meses: Frecuencia respiratoria aumentada: Menor de 2 meses: 60 o más respiraciones por minuto o Cualquier signo general de peligro: Menor de 2 meses: (tiraje subcostal grave, aleteo nasal, quejido, letárgico o inconsciente)



Niño o niña de 2 meses a 4 años Neumonía grave o enfermedad muy grave: Frecuencia respiratoria aumentada: 2 – 11 meses: 50 respiraciones por minuto 12 meses a 4 años: 40 o más respiraciones por minuto o Cualquier signo general de peligro: No puede beber o tomar el pecho, vomita todo, convulsiones, letárgico o inconsciente

Vigilancia de la Enfermedad Tipo Influenza (ETI) La vigilancia de las enfermedades tipo influenza (ETI), en Tegucigalpa (CESAMO Alonso Suazo) y dos en San Pedro Sula (CESAMO Miguel Paz Barahona) y la consulta externa del hospital Regional del norte del Instituto Hondureño de Seguridad Social de San Pedro Sula (IHSS). Se entenderá por ETI los siguientes diagnósticos proximales: faringitis aguda, faringo amigdalitis, resfrío común, gripe, influenza, Rinofaringitis aguda y se exceptúan la faringo amigdalitis estreptocócica, la otitis y la sinusitis. Vigilancia de la Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG) La vigilancia de las infecciones respiratorias agudas graves (IRAG) está en los siguientes establecimientos centinelas, hospital Regional del norte del Instituto Hondureño de Seguridad Social de San Pedro Sula y hospital Mario Catarino Rivas

en San Pedro Sula y el Instituto Nacional

Cardiopulmonar en Tegucigalpa. Además se monitorea la carga de enfermedad en cinco hospitales regionales (Hospital regional de Atlántida, hospital de Occidente, hospital de Juticalpa, hospital de Danlí y hospital del Sur en Choluteca) 1. Se entenderán por IRAG los siguientes diagnósticos proximales: neumonías, bronconeumonías, bronquiolitis, bronquitis 2. Las IRAG serán captadas de los ingresos procedentes de cualquier servicio del hospital

3. Para la toma de la muestra de preferencia se debe cumplir con los criterios de inclusión de inicio de síntomas menor de 72 horas de evolución, caso contrario esta se tomara al momento del ingreso 4. El médico que efectúa el ingreso, llenará en debida forma la ficha epidemiológica para vigilancia de influenza y solicitará la toma y análisis de la muestra 5. Se tomará la muestra de hisopado nasal y faríngeo con hisopo estéril de poliéster o dacron con palillo de plástico durante las primeras 4 horas del ingreso remitirá al Laboratorio nacional de virologia, acompañada de la ficha respectiva 6. Se tomará muestra a todas las defunciones e ingresos en UCI por IRAG, así como a pacientes internados por IRAG en sala

Manejo de casos sospechoso 1. Revisión clínica del paciente 2. Establecer el diagnostico de acuerdo a la definición de caso 3. Realizar estudio epidemiológico para identificar exposición a contactos intra y extradomiciliarios o viajes a zonas donde hay circulación o amenazas de brotes por cualquier agente viral 4. Informar al paciente sobre aislamiento intradomiciliario, medidas de higiene (lavado de las manos o uso de alcohol gel al 70%, técnica del brazo al toser o estornudar) 5. Para la protección de contactos usar mascarilla o pañuelos descartables 6. No acudir al trabajo ni escuela hasta que desaparezca los síntomas por lo menos 7 días en casa 7. Vigilancia estrecha del caso 8. Identificar contactos intra y extradomiciliares 9. Tratamiento en las primeras 48 horas aquellos pacientes con datos de alarma como disnea y aquellos pacientes que padezcan de una enfermedad de base o condición pre-existente (Diabéticos, cardiópatas inmunosuprimidos, embarazadas, obesidad ) con oseltamivir

10. Notificación inmediata a la Región Sanitaria correspondiente 11. Referir al paciente al hospital mas cercano en caso de cualquier signo alarma

Recuerda: No usar antibióticos ni corticosteroides para el tratamiento temprano

Tratamiento Tratamiento Sintomático: Las siguientes son recomendaciones básicas para atender a los pacientes en los que se sospecha o se ha confirmado un caso de Influenza A (H1N1 o H3N2). Antipiréticos y Analgésicos Contraindicado el uso salicilatos (riesgo de Síndrome de Reye) Paracetamol Niños mayores de 12 años: 325–650 mg VO o rectal cada 4-6 horas Niños menores de 12 años: 10-15 mg/Kg VO o rectal cada 4-6 horas Neonatos: 10-15 mg/kg VO cada 6-8 horas Ibuprofeno: 20mg / kg/ dosis VO cada 4-6 horas Antivirales para casos confirmados La epidemiología de influenza A (H1N1 y H3N2) está generando las pautas para uso racional del Oseltamivir y Zanamivir, antivirales que han demostrado eficacia terapéutica. Por el momento los criterios que se estarían considerando son:  Disponibilidad del medicamento  Severidad de la enfermedad  Confirmación de los casos  Contacto cercano con los casos confirmados como familiares y trabajadores de salud Por lo que recomendamos su uso en:

 Casos confirmados  Profilaxis al personal de salud en contacto cercano con los casos confirmados.  Familiares que están al cuidado de pacientes confirmados Oseltamivir Durante 5 días (de preferencia iniciar en las primeras 48 horas o en pacientes que han pasado este período y se encuentra en mal estado general o su condición empeora) Según las siguientes dosis: Adultos: 75 mg dos veces al día durante 5 días. Niños de 1 hasta 12 años (la dosis está en función del peso), se administra dos veces al día < 15 kg: 30 mg dos veces al día por 5 días (2 ml) 15 y-23 kg: 45 mg dos veces al día por 5 días (3 ml) 24 -40 kg: 60 mg dos veces al día por 5 días (4 ml) 40 kg: 75 mg dos veces al día, dar una capsula de 75 mg cada 12 horas por 5 días. Niños menores de 1 año: < 3 meses: 12 mg dos veces al día 3-5 meses: 20 mg una vez al día 6-11 meses: 25 mg una vez al día Para personas y niños que no puedan ingerir capsula, disolver el contenido de una capsula de oseltamivir en 5 ml de jugo o agua azucarada y administrarlo de acuerdo a la siguiente tabla: menor o igual a 15 mg Quimioprofilaxis Estaría indicada en situaciones puntuales y a grupos específicos:  Personal de salud que atiende directamente a los casos confirmados.

 Personas que han viajado a un país afectado y han tenido contacto con pacientes A (H1N1 y H3N2) y que además tienen alto riesgo de complicaciones de influenza por enfermedades concomitantes como diabetes, etc.  Personas que han tenido contacto cercano con un caso confirmado de infección por virus de influenza A (H1N1 o H3N2) Se recomienda el uso de Oseltamivir una vez al día durante 10 días según las siguientes dosis:

Adultos: 75 mg Niños de 1 hasta 12 años (la dosis está en función del peso), < 15 kg,: 30 mg 15 -23 kg: 45 mg 24 - 40 kg: 60 mg >40 kg: 75 mg Niños menores de 1 año (recomendación del CDC, no en base a peso): < 3 meses: no se recomienda excepto en situaciones críticas 3-5 meses: 20 mg una vez al día 6-11 meses: 25 mg una vez al día Paciente hospitalizado En caso de aquellos pacientes que presenten algún signo de alarma se debe indicar su inmediata hospitalización en una unidad de aislamiento e inicio de tratamiento antiviral con el mismo esquema de paciente ambulatorio. La distancia entre las camas debe ser mayor a 1,5 metros y de preferencia con una barrera física (biombo o división). Se debe limitar el ingreso de personas a lo estrictamente necesario y el personal de salud que atienda estos pacientes debe utilizar el equipo de protección personal ya descrito y durante su turno no debe alternar su labor en otras áreas del hospital. Sólo se debe aislar a pacientes con cuadro clínico de Influenza y tiempo de enfermedad inferior a siete días. Aquellos pacientes con un tiempo de enfermedad mayor ya han superado su periodo de infecciosidad y que todavía ameriten hospitalización, no requieren aislamiento y pueden ser hospitalizados en áreas comunes del establecimiento.

Al ingreso del paciente se recomienda solicitar los siguientes exámenes: Radiografía de tórax • Hemograma • Análisis de gases arteriales • Perfil bioquímico básico (glucosa, urea, creatinina, DHL, CPK, electrolitos) • Otros exámenes dependientes de la clínica y comorbilidad del paciente • Pruebas de confirmación (hisopado nasal y faríngeo) para nueva Influenza A (H1N1 o H3N2)

Si presenta cuadro clínico de neumonía, asimismo solicitar: • Hemocultivos (dos)  cultivo

de secreción respiratoria (expectoración, aspirado de secreción

traqueobronquial, lavado broncoalveolar) para gérmenes comunes Pacientes críticos Hasta el momento, la causa más común de ingreso a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) ha sido la insuficiencia respiratoria. La atención debe brindarse en una Área de Aislamiento Respiratorio (debería contar con una antecámara y una ventilación que asegure no menos de 12 cambios de aire por hora con un flujo de aire hacia el exterior) separada del área para la atención del resto de pacientes de la UCI y sólo debería atender casos de Influenza en periodo de infecciosidad. El paciente debe ser transferido a una UCI si al momento de su ingreso o durante su evolución el paciente presentara necesidad de ventilación mecánica, shock séptico o al menos tres de los siguientes criterios: • Frecuencia respiratoria > 30 • Persistencia de Pa/fiO2 < 250 • Confusión. • Presión arterial < 90/60 mm/Hg • Compromiso radiológico multilobar • Requerimiento de monitoreo cardiovascular (arritmias) o soporte vital activo (uso de drogas inotrópicas, vasopresores)

• Requerimiento de diálisis Si hay evidencia de falla respiratoria inminente es decir insuficiencia respiratoria aguda que no mejora o empeora a pesar de la administración de oxígeno suplementario (saturación de O2 permanece por debajo de 90% o la PaO2 es menor de 60 mmHg), debe indicarse: • Intubación endotraqueal inmediata • Ventilación mecánica • No debe utilizarse ventilación no invasiva por el riesgo de generación de aerosoles y aumentar el riesgo de transmisión al personal de salud Consideraciones especiales Atención de gestantes y lactantes: La prevención de la infección con la nueva Influenza A (H1N1 o H3N2) en gestantes y lactantes es de alta prioridad, ya que se han registrado casos de enfermedad grave en este grupo poblacional. Toda gestante debe recibir orientación/consejería para prevenir la exposición al virus de Influenza A (H1N1 o H3N2). Las gestantes que cumplan criterios de caso de infección por el virus de la nueva influenza A (H1N1 o H3N2) deben recibir tratamiento antiviral a la brevedad. El tratamiento con medicamentos antivirales no se debe considerar una contraindicación para la lactancia materna. • Separar a las gestantes con Influenza A (H1N1 o H3N2) de las personas sana. • Colocar una máscara quirúrgica sobre nariz y boca de la gestantes con nueva Influenza A (H1N1 o H3N2) durante el trabajo de parto y el parto (si es tolerable), con el fin de reducir la exposición a las secreciones respiratorias potencialmente infecciosas para los recién nacidos, personal sanitario, y otros pacientes. • Evaluar presencia de signos de alarma. • Evaluar dinámica uterina y latidos cardíacos fetales con doppler si corresponde. • Iniciar el tratamiento antiviral lo antes posible. • Procurar un ambiente especial para manejo de trabajo de parto en un área aislada destinada para pacientes con Influenza.

• El manejo debe ser el habitual para la condición obstétrica y estará a cargo del médico-obstetras quienes usarán el equipo de protección personal (respirador, gorro, mandilón, botas descartables, lentes). • Si la gestante presenta dificultad respiratoria moderada a severa, se procederá a evaluación y posibilidad de terminar la gestación por cesárea. • Si se determina parto vaginal, el periodo dilatante, el expulsivo y el puerperio inmediato se llevará a cabo en el área de aislados del centro obstétrico, luego pasará a la sala de aislados. • El puerperio inmediato (2 horas) será manejado en la cama utilizada en la sala de dilatación. Colocar a la madre enferma en aislamiento después del parto. • Los ambientes de sala de partos y sala de dilatación deberán ser desinfectados en forma habitual después de lo cual se pueden emplear nuevamente • Para las cesáreas mantener las mismas recomendaciones y monitorizar a la parturienta en sala de dilatación hasta que pase a sala de operaciones, luego pasar a un ambiente de recuperación aislado • La madre enferma en el momento del parto debe considerar la posibilidad de evitar el contacto estrecho con su bebé hasta que las siguientes condiciones se hayan cumplido:  Ha recibido medicamentos antivirales por 48 horas  La fiebre ha resuelto por completo  Puede controlar la tos y secreciones El cumplimiento de estas condiciones puede reducir pero no eliminar, el riesgo de transmisión de la infección al recién nacido. Hasta que se cumplan estas condiciones, los recién nacidos deben ser cuidados en una habitación separada y la madre estimular la secreción de su leche. Tan pronto como se cumplan todas las condiciones, la madre debe usar una máscara facial, ropa limpia, higiene de las manos y cuidados al toser al entrar en contacto con su bebé, y comenzar la lactancia materna (o si no puede amamantar, la alimentación con biberón).

Los bebés que no están siendo amamantados son en particular más vulnerables a sufrir infecciones y hospitalizaciones por enfermedades respiratorias graves. Se debe recomendar que las mujeres que den a luz empiecen a amamantar al bebé enseguida y que lo hagan frecuentemente. Atención del paciente obeso Se ha observado un mayor número de complicaciones en pacientes hospitalizados con infección por la nueva Influenza A (H3N2) que presentan obesidad (IMC>30) y más aun en pacientes con obesidad mórbida (IMC>40) quienes tienen mayor riesgo de desarrollar tromboembolia pulmonar. Por lo mismo, en todo paciente hospitalizado debe evaluarse el IMC y la necesidad de profilaxis para trombo embolismo pulmonar durante su estancia con heparina (7500 unidades, SC cada 12 horas). Atención del paciente con sospecha de tuberculosis Dada la alta incidencia de tuberculosis en nuestro país, todo paciente con síndrome gripal que haya presentado previamente sintomatología respiratoria de modo subagudo u otras manifestaciones sugestivas de TB (disminución de peso, sudoración nocturna, etc.) o que presenten imágenes radiológicas sugerentes de TB debe ser tratado para Influenza A (H1N1 o H3N2) y además ser sometido a los exámenes respectivos para descartar enfermedad tuberculosa. De requerir hospitalización, debe realizarse en un ambiente de aislamiento individual. Medidas preventivas generales en todas las etapas de vida 1. Lávese las manos con agua y jabón, o gel con alcohol después de toser o estornudar 2. Cubra nariz y boca con un pañuelo desechable al toser o estornudar. Si no tiene pañuelo utilice el ángulo del codo (Técnica de brazo) . 3. Evite saludar de mano o de beso 4. Evite acercarse a otra persona que tenga síntomas de gripe. (Mantenga la distancia de 1 metro 60 centímetros).

5. Después de tocar objetos en la vía pública lavarse las manos con jabón. 6. Mantener los ambientes ventilados (renovación del aire limpio). 7. Evitar tocarse la nariz o boca con las manos sucias. 8. Evite asistir a lugares concurridos y cerrados. 9. Desinfectar con alcohol objetos que hayan sido posiblemente contaminados y que sean de uso común. 10. No escupa en el suelo y en otras superficies expuestas al medio ambiente, utilice un papel higiénico o pañuelo desechable y deposítelos en una bolsa de plástico y ciérrela. 11. No comparta vasos, platos y o cubiertos ni alimentos y bebidas. 12. Las personas sospechosas de influenza A (H1N1 o H3N2) deben de lavar sus utensilios (Plato, vaso, cubiertos) separados del resto de la familia. 13. En general no se recomienda el uso de mascarillas para las personas que no han desarrollado síntomas compatibles con influenza. 14. Desinfectar los auriculares de teléfonos antes de utilizarlos. 15. Siga estas recomendaciones y no se auto-medique. 16. En caso de presentar síntomas de gripe acudir a su servicio de salud más cercano 17. Utilizar un área de triage para aquellos pacientes con infección respiratoria para no contagiar a los otros pacientes que acuden a consulta medica por otras causas 18. designar una sala para pediatría y adultos para internamiento que sean ventilados o con presión positiva la separación entre camas mayores de 1,5 metros

Nota: Estas recomendaciones para influenza A (H3N2) son también aplicables para pacientes sospechosos o confirmados por influenza A (H1N1)

Flujograma de Proyecto Vigilancia Nacional Intensificada de IRAG en Honduras -

Paciente sospechoso IRAG -

Captación según criterios de inclusión

Toma de muestra

Fiebre superior a 38ºC Tos o dolor de garganta Disnea(Dificultad para respirar) Requiere manejo intrahospitalario

-

-

De Re

preferencia las primeras 72 horas de inicio de síntomas

Conservación, embalaje de muestra Envío de muestra

o

Hospitales envían al Laboratorio Nacional de virología en Tegucigalpa

o

Procesamiento IFI y RTPCR

Envío de resultados

-

 Al Coordinador Nacional de influenza y otros virus respiratorios de la Dirección General de Vigilancia de la Salud  Enviar resultado a los epidemiólogos de Región Departamental de Salud y

Paciente IRAG con resultado

-

Captación: Profesional a cargo de epidemiologia identifica posibles IRAG hospitalizados en las ultimas 24 hrs en libros de ingreso, revisa HC comprobando criterios de inclusión de caso IRAG, llena ficha, avisa a laboratorio para toma de muestra (ideal 1 persona a cargo capacitada) Toma de muestra Por personal de laboratorio o de epidemiologia (ideal 1 persona a cargo capacitada) Conservación, embalaje de muestra Por personal de laboratorio local Envío de muestra (Por Expreco) Hospital envía a laboratorio nacional Tegucigalpa: Procesamiento IFI y PCR al 100% de muestras idealmente

- Envío de resultados a nivel nacional, regional y local - Análisis, evaluación y elaboración de informe: la Dirección de Vigilancia en Salud, realizara el análisis de datos y elaboración del informe semanal