Salud Pública y Medicina de Emergencia: Que cómo así, que cómo así, que cómo fue? Salud Pública y Medicina de Emergencia: Pasado y presente

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ARTÍCULO ORIGINAL

Salud Pública y Medicina de Emergencia: “¿Que cómo así, que cómo así, que cómo fue?” Salud Pública y Medicina de Emergencia: Pasado y presente Gladys Helena López López, Md., Mph.(1)

Resumen Salud Pública y Medicina de Emergencias: Breve historia y estado actual. La Salud Pública responde a la necesidad de una civilización para mejorar el bienestar de la población general como una muestra del progreso social y de su avance científico. La Salud Pública y la Medicina han estado “divorciadas” desde la Revolución Francesa, y esto ha dado lugar a nefastos resultados en la planificación e implementación de políticas de salud en el mundo, a lo largo de su historia. Desde comienzos del siglo XX se han realizado muchos esfuerzos para intentar cerrar esta brecha, y en la primera década del mismo (2009), se reunieron los expertos en Medicina de Emergencias para probar que el Departamento de Urgencias, es un excelente laboratorio de Salud Pública, por su posición estratégica en el sistema de salud, y porque maneja un momento vulnerable (que generalmente amenaza la vida) en nuestra interacción con los pacientes. La Medicina de Emergencias y Urgencias puede servir para iniciar programas de tamizado, detección e intervención en muchos problemas de salud pública (trauma, violencia doméstica, obesidad, tabaquismo, abuso de drogas e infecciones de transmisión sexual), lo cual podría ayudar a reducir la congestión de las salas de urgencias y el empeoramiento de las comorbilidades crónicas en estos servicios del futuro. Este artículo pasa revista a la historia de la salud pública en el mundo y en Colombia, mostrando además esta nueva aplicación de nuestra especialidad (Medicina de Emergencias) en la salud de la población en el siglo XXI. Palabras clave: Salud Pública, Medicina de Emergencias, Sala de Urgencias como laboratorio de salud pública, cambio curricular en Medicina de Urgencias, consciencia de salud pública en los emergenciólogos, Medicina de Urgencias del siglo XXI.

Public Health and Emergency Medicine: “How so, how so, how was it?” Public Health and Emergency Medicine: Past and present Abstract Public Health and Emergency Medicine: Brief history and current state. Public Health responds the need of a civilization to improve the wellbeing of the public as a sample of progress and scientific advancement. Public Health and Medicine has been “divorced” since the French

Médica-Cirujana, Universidad Nacional de Colombia. Emergencióloga, New York Medical College-ABEM Certified, EE.UU. Máster en Promoción en Salud Internacional, George Washington University, EE.UU. Directora de Gestión de Calidad​, Departamento de Urgencias, St. Mary’s Emergency Deparment, Evansville, Indiana, EE.UU. ► Correspondencia: Dra. Gladys Helena López López. Correo electrónico: [email protected] ► Citar como: López GH. Salud Pública y Medicina de Emergencia: “¿Que cómo así, que cómo así, que cómo fue?” Salud Pública y Medicina de Emergencia: Pasado y presente. Perspectiva en Urgencias 2015; 1(2): 78-88. ► Recibido: 22/03/2015, Aprobado: 08/05/2015.



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Revolution, and this has caused inadequate results in the planning and implementation of policies in health throughout the world and its history. Since the beginning of the 20th century, many efforts has been tried to close this gap. Emergency Medicine experts in within the first decade of the century (2009), met to prove that the Emergency Department (ED) is an excellent laboratory in Public Health, because of its strategic position in the health care system, as well as counting with a vulnerable moment (usually lifethreatening) in the interaction with our patients. Emergency Medicine could help to initiate screening, detection and intervention programs in several public health issues (trauma, domestic violence, obesity, smoking, drug abuse and STIs) that would help to decrease overcrowding and worsening chronic co-morbidities in the EDs of the future. This article reviews the history of public health in the world and Colombia besides showing this new application of our specialty (Emergency Medicine) in population health for this XXI century. Keywords: Public Health, Emergency Medicine, Emergency Room as laboratory of Public Health, Curricular change in EM, Emergency Physicians with Public Health’s conscience, XXI Emergency Medicine.

El ser humano comprendió desde muy temprano en su evolución como ente social, la necesidad de la colectividad para sobrevivir y, dentro de esa colectividad, el requisito del bien común. A través de los siglos, supo de la obligación moral y política de proveer salud general a la comunidad, como una meta a alcanzar, que representa bienestar general; medida indispensable para progresar y desarrollarse, no solo en su individualidad, sino como parte de una cultura o civilización. La salud pública nació con la Revolución Francesa (septiembre 1792- fundación de la República, marzo 1793 - creación del comité de Seguridad Social) a raíz de la necesidad de proveer bienestar al pueblo sin la intervención del Estado monárquico, además de asignar el nuevo término de “oficial de salud” en reemplazo del“médico” para representar al primer salubrista con un título específico en la historia (1). Se sabe con certeza que desde épocas anteriores a Cristo, los egipcios (2), los griegos (3), los romanos (3), los hindúes (4) y en Latinoamérica, los mayas, aztecas e incas (5) establecieron prácticas de higiene personal, dieron ideas de la transmisibilidad y/o relación dietaria de algunas enfermedades, iniciaron la asistencia al enfermo y lograron la construcción de sistemas de acueductos para evitar contacto con aguas contaminadas. Durante la época del oscurantismo (500-1500 d.C.), la enfermedad fue considerada como un castigo

divino, lo cual no permitió mayor desarrollo en el proceso científico del pensamiento humano y por ende, una completa pérdida del progreso en el aprendizaje del proceso salud-enfermedad. La época del Renacimiento (con su era de la Ilustración) (6) y la Revolución (1750-1830) dejó un legado a la ciencia y a las artes que aún continúa afectándonos tres siglos después. “Básico en el pensamiento y la acción de la era de la Ilustración, se aceptó como concepto el valor social supremo de la inteligencia y como corolario, la fe en la razón y el progreso social” (3) y una de las características de este período histórico, fue promover y compartir el conocimiento de la ciencia con el público. Los líderes de esta época tenían la firme creencia de que sus esfuerzos se reflejarían en el bienestar de la humanidad y sin duda no estaban equivocados. Fue durante este período que se dieron las grandes revoluciones del mundo, desde la francesa hasta la gran mayoría de las Colonias Americanas, incluyendo por supuesto Estados Unidos y Colombia. Nuestros primeros vestigios de salud pública con protección a una población en riesgo (indígenas) en Colombia, datan de la Ley de Indias (Ley de Burgos en 1512) cuando el Rey Fernando II determinó el comportamiento hacia los indígenas debido a los abusos reportados a la corona, por observaciones obtenidas de sacerdotes dominicos en las colonias españolas (7).

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Perspectiva en Urgencias

En el siglo XVI, la Corona española estableció normas en la trata de esclavos (venta y demás actividades económicas relacionadas) para evitar contagios a la población receptora de los emigrantes en la Nueva Granada (8). En el siglo XVII, con el arribo de la Real Expedición Botánica, la Medicina fue considerada una ciencia en nuestro país y se crearon estrategias para combatir la viruela como la campaña salubrista de este proyecto (9). Es un honor resaltar el valioso trabajo y la tenacidad de José Celestino Mutis (10), quien solicitó esta expedición dos años después de su arribo a Bogotá (1763) y esperó 20 años para la autorización y comienzo de tan magnánimo proyecto. Mutis lideró la Expedición por 25 años y aunque su principal referente está asociado a sus minuciosos trabajos botánicos y de cartografía de la región, abarcó muchos otros campos de la ciencia: Medicina, Minería, Astronomía y Matemáticas (11), al igual que la descripción de las condiciones socio-económicas del virreino como parte de su reporte. Fue Mutis al principio del siglo XIX (1805), quien también favoreció la creación de “un plan de estudios médicos”, base de la segunda Facultad de Medicina (Santo Tomas de Aquino fue la primera en 1580) en Colombia dentro de la Universidad del Rosario. El siglo XIX se caracterizó por la influencia de los médicos graduados de la escuela Mutis y del Padre Miguel de Isla (12) del Colegio Mayor del Rosario, al igual que el gobierno de Santander, con la fundación de la Universidad Central (cerrada en 1850) después de graduar 200 médicos que fundarían la mayoría del resto de las facultades de Medicina en Colombia, y se gestaron campañas contra la viruela, el cólera, la lepra, el paludismo, el coto, la fiebre amarilla y otras enfermedades eruptivas (13). Uno de los médicos más influyentes en la historia de la Medicina y la Salud Publica en nuestro país es el Dr. Antonio Vargas Reyes (1816-1873, graduado de la Universidad Central, pero repitió sus estudios en Paris), quien creó La Lanceta (1852) y posteriormente La Gaceta Médica (1864), como las primeras dos revistas científicas en Medicina del país, y en 1867 fundó y se hizo primer decano de la Escuela de Medicina de la Universidad Nacional (14). Al mismo tiempo, a finales de 1840, Colombia erradicaba la viruela con su primer comité de vacunación

Volumen 1 Número 2, 2015

(1843), e Inglaterra, por su parte, luchaba contra su segunda ola de cólera que dejaba alrededor de 60.000 muertos. John Snow (padre de la epidemiología moderna), realizó un estudio de aguas contaminadas “con materia mórbida” y la teoría de la transmisión de esta enfermedad vía oro-fecal (15). Es esencial mencionar que Snow no contaba con la ayuda de un microscopio y sus análisis fueron generados dentro del rigor de la observación científica, la dedicación a la tarea investigativa y el razonamiento lógico. Snow, construyó las bases de la práctica de la Epidemiología que aún se siguen usando en este momento (16). El siglo XX nos recibió en Colombia con una Junta Central de Higiene (1887, Ley 30) como rama del gobierno nacional (1er. bosquejo del Ministerio de Salud colombiano) (17) y la Pandemia de Influenza de 1918 que dejó un número de aproximadamente 40.000 defunciones en Bogotá en octubre, con una población total de aproximadamente 140.000 habitantes, debido a las escuetas medidas de salubridad en los barrios obreros de la capital (18). Es importante remarcar dentro del siglo XX varios eventos importantes (tabla 1), pero el más determinante dentro de nuestro desarrollo y aplicación de la Salud Pública en Colombia, fue la Ley 100 (1993) que instauró el sistema de Seguridad Social y convirtió nuestro sistema de salud en un proveedor nacional único con regulación del Estado,pero con participación de instituciones privadas de salud intermediarias (Empresas promotoras de Salud-EPS e Instituciones prestadoras de Salud-IPS) y la creación del Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales (SISBEN)para identificar los sectores más pobres y desprotegidos de la población con miras a proveerles beneficios de salud, vivienda, ayuda al anciano, desayunos infantiles escolares y educación (19). Este sistema nacional de salud colombiano causó un incremento en la morbi-mortalidad del país en sus primeros diez años de instauración (peores que los primeros 50 años del siglo XX), posicionándose en el puesto 41 en el reporte de los sistemas de salud mundial de la salud en el año 2000 (suma de indicadores o colectivo). En la primera década del siglo XXI, logró un mejor desempeño alcanzando el puesto 25 en el reporte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2013, por encima de Chile, Brasil, Ecuador, Perú, entre otros; siendo superado por Cuba y la Unión Europea (20).

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Tabla 1. Inventario de la revisión de políticas, normativas y documentos técnicos. Ley 48 de 1986

Estampilla pro dotación y funcionamiento CBA, modificada por la Ley 687 de 2001 y por la Ley 1276 de 2009 centros vida.

Resolución 412 de 2000

Por la cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública

Conpes 3550 de 2008

Lineamientos para la formulación de la política integral de salud ambiental con énfasis en los componentes de calidad de aire, calidad de agua y seguridad química

Ley 30 de 1986

Estatuto Nacional de Estupefacientes - Decreto 3788 de 1986 reglamentario de la Ley 30 de 1986

Decreto 330 de 2001

Por el cual se expiden normas para la constitución y funcionamiento de Entidades Promotoras de Salud, conformadas por cabildos y autoridades tradicionales indígenas

Ley 1251 de 2008

Por la cual se dictan normas tendientes a procurar la protección, promoción y defensa de los derechos de los adultos mayores

De 1987

Protocolo de Montreal

Ley 691 de 2001

Mediante la cual se reglamenta la participación de los Grupos Étnicos en el Sistema General de Seguridad Social en Colombia

Conpes 113 de 2008

Política Nacional de seguridad Alimentaria y Nutricional (PSAN)

Decreto 2177 Por el cual se desarrolla la Ley de 1989 82 de 1988, aprobatoria del Convenio No. 159, suscrito con la Organización Internacional del Trabajo, OIT, sobre readaptación profesional y el empleo para personas inválidas

Ley 790 de 2002

Renovación de la Administración Pública

Ley 1257 de 2008

Por la cual se dictan normas de sensibilización, prevención y sanción de formas de violencia y discriminación contra las mujeres, se reforman los Códigos Penal, de Procedimiento Penal, la Ley 294 de 1996 y se dictan otras disposiciones

Decreto 2737 Por el cual se expide el Código de 1989 del Menor

Ley 789 de 2002

Por la cual se dictan normas para apoyar el empleo y ampliar la protección social y se modifican algunos artículos del Código Sustantivo de Trabajo

Ley 1251 de 2008

Por la cual se dictan normas tendientes a procurar la protección, promoción y defensa de los derechos de los adultos mayores

Ley 10 de 1990

Por la cual se reorganiza el Sistema Nacional de Salud y se dictan otras disposiciones

Ley 745 de 2002

Por la cual se tipifica como contravención el consumo y porte de dosis personal de estupefacientes o sustancias que produzcan dependencia, con peligro

Ley 1295 de 2009

Por la cual se reglamenta la atención integral de los niños y las niñas de la primera infancia de los sectores clasificados como 1, 2 y 3 del SISBEN

Ley 21 de 1991

Por medio de la cual se aprueba el Convenio número 169 sobre pueblos indígenas y tribales en países independientes, adoptado por la 76a. reunión de la Conferencia General de la OIT, Ginebra, 1989

Ley 762 de 2002

Por medio de la cual se aprueba la Convención Interamericana para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra las Personas con Discapacidad, suscrita en la ciudad de Guatemala, Guatemala, el siete de junio de 1999

Ley 1287 de 2009

Adición de la Ley 361 de 2007, Discapacidad

Ley 715 de 1991

Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo 01 de 2001) de la Constitución Política de 1991 y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros

OMS 2003

El Convenio Marco de la OMS para el 2010 – 2015 Control del Tabaco

Plan Estratégico Colombia Libre de Tuberculosis 2010-2015, para la Expansión y Fortalecimiento de la Estrategia Alto a la TB

Ley 29 de 1992

Por medio de la cual se aprueba el Protocolo de Montreal relativo a las sustancias agotadoras de la capa de ozono, suscrito en Montreal el 16 de septiembre de 1987, con sus enmiendas adoptadas en Londres el 29 de junio de 1990 y en Nairobi el 21 de junio de 1991

Ley 906 de 2004

Por la cual se expide el Código de Procedimiento Penal

2008 – 2011

Plan de Respuesta Nacional al VIH para 2008 – 2010

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Perspectiva en Urgencias

Del 9 de mayo de 1992

Volumen 1 Número 2, 2015

Decreto 4175 Por el cual se establece la prima de Convención Marco de las Naciones Unidas sobre el Cambio de 2004 seguridad, se fija un sobresueldo Climático para algunos empleos del Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario, INPEC, y se dictan otras disposiciones

2010 – 2015

Plan Estratégico de Colombia para aliviar la carga de la enfermedad y sostener las actividades de control de Lepra

Conpes 2793 Lineamientos Política de 1993 envejecimiento y vejez

Sentencia T- 025 de 2004

Tutela los derechos de la población en condición de desplazamiento

Ley 1384 de 2010

Se establecen las acciones para la atención integral del cáncer en Colombia

Resolución Por medio de la cual se expiden 5165 de 1994 los criterios, parámetros y procedimientos metodológicos para la elaboración y seguimiento de los planes sectoriales y de descentralización de la salud en los Departamentos y Distritos

De 2005

Reglamento Sanitario Internacional

Ley 1388/ 2010

Por el derecho a la vida de los niños con cáncer en Colombia, disminuir la tasa de mortalidad por cáncer en niños y niñas menores de 18 años a través de una detección temprana y tratamiento integral

Ley 115 1994 Por la cual se expide la Ley General de Educación

Acuerdo 326 de 2005

Por medio del cual se adoptan algunos lineamientos para la organización y funcionamiento del Régimen Subsidiado de los pueblos indígenas

Ley 1393 de 2010

Por la cual se definen rentas de destinación específica para la salud, se adoptan medidas para promover actividades generadoras de recursos para la salud, para evitar la evasión y la elusión de aportes a la salud, se re direccionan recursos al interior del sistema de salud y se dictan otras disposiciones

Ley 994 de 2005

Por medio de la cual se aprueba el Convenio de Estocolmo sobre Contaminantes Orgánicos Persistentes, Estocolmo, 2001

De 2005

Encuesta Nacional de la Situación en Salud, 2005

Ley 1438 de 2011

Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones

Ley 100 de 1993

Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan otras disposiciones

Decreto 1538 Por el cual se reglamenta de 2005 parcialmente la Ley 361 de 1997

Ley 1450 de 2011

Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo, 2010 - 2014

Ley 152 de 1994

Por la cual se establece la Ley Orgánica del Plan de Desarrollo

Conpes 3375 Política Nacional de Sanidad de 2005 Agropecuaria e Inocuidad de Alimentos para el Sistema de Medidas Sanitarias y Fito sanitarias

Ley 1448 de 2011

Por la cual se dictan medidas de atención, asistencia y reparación integral a las víctimas del conflicto armado interno

Ley 124 de 1994

Por la cual se prohibe el Expendio Ley 1098 de 2006 de Bebidas Embriagantes a Menores de Edad y se dictan otras disposiciones

Por la cual se expide el código de la infancia y la adolescencia

Decreto 4107 Por el cual se determinan los de 2011 objetivos y la estructura del Ministerio de Salud y Protección Social y se integra el Sector Administrativo de Salud y Protección Social

Por medio de la cual se reconoce al Colombiano y Colombiana de Oro

Ley 1346 de 2011

Decreto 1108 Por el cual se sistematizan, de coordinan y reglamentan algunas 1994 disposiciones en relación con el porte y consumo de estupefacientes y sustancias psicotrópicas

Ley 1091 de 2006

Decreto 1757 Por el cual se organiza y se de 1994 establecen las modalidades y formas de participación social en la prestación de servicios de salud, conforme a lo dispuesto en el numeral 1 del artículo 4 del Decreto-Ley 1298 de 1994

Decreto 1011 Por el cual se establece el Sistema Conpes Política Farmacéutica Nacional de 2006 Social 155 de Obligatorio de Garantía de Calidad 2012 de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud

Resolución Por medio de la cual se expiden 5165 de 1994 los criterios, parámetros y procedimientos metodológicos para la elaboración y seguimiento de los planes sectoriales y de descentralización de la salud en los Departamentos y Distritos

Resolución Plan Nacional de Salud Bucal 3577 de 2006

Ley 1523 de 2012

Por medio de la cual se aprueba la Convención sobre los Derechos de las personas con Discapacidad, adoptada por la Asamblea General de la Naciones Unidas el 13 de diciembre de 2006

Por la cual se adopta la Política Nacional de Gestión del Riesgo de Desastres y se establece el Sistema Nacional de Gestión del Riesgo de Desastres y se dictan otras disposiciones

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Ley 136 de 1994

Por la cual se dictan normas tendientes a modernizar la organización y el funcionamiento de los municipios

Ley 1159 de 2007

Decreto 4800 Por medio de la cual se aprueba de 2012 el Convenio de Rotterdam para la Aplicación del Procedimiento de Consentimiento Fundamentado previo a ciertos Plaguicidas y Productos Químicos Peligrosos, Objeto de Comercio Internacional, suscrito en Rotterdam el 10 de septiembre de 1998

Ley 361 de 1997

Por la cual se establecen mecanismos de integración social de la personas con limitación y se dictan otras disposiciones

Ley 1145 de 2007

Por medio de la cual se organiza el Sistema Nacional de Discapacidad y se dictan otras disposiciones

Decreto 735 de 2012

Ley 383 de 1997

Conpes 109 Por la cual se expiden normas de 2007 tendientes a fortalecer la lucha contra la evasión y el contrabando, y se dictan otras disposiciones

Política Pública Nacional de Primera Infancia “Colombia por la primera infancia”

Resolución Por la cual se establece el reporte 4505 de 2012 relacionado con el registro de las actividades de Protección Específica, Detección Temprana y la aplicación de las Guías de Atención Integral para las enfermedades de interés en salud pública de obligatorio cumplimiento

Ley 253 de 1996

Por medio de la cual se aprueba el Convenio de Basilea sobre el control de los movimientos transfronterizos de los desechos peligrosos y su eliminación, suscrito en Basilea el 22 de marzo de 1989

Ley 1176 de 2007

Modifica la Ley 715 de 2001 Sistema General de Participaciones

Conpes 3726 de 2012

Lineamientos, Plan de ejecución de metas, presupuesto y mecanismos de seguimiento para el Plan Nacional de Atención y Reparación Integral a Víctimas

Ley 294 de 1996

Por la cual se desarrolla el artículo 42 de la Constitución Política de 1991 y se dictan normas para prevenir, remediar y sancionar la violencia intrafamiliar

Ley 1122 de 2007

Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones

Conpes 140 de 2011

Modificación a Conpes Social 91 del 14 de junio de 2005: Metas y estrategias de Colombia para el logro de los objetivos de desarrollo del milenio - 2015

Naciones Unidas 1998

Protocolo de Kioto de la Convención Marco de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático

Conpes 3376 de 2005, Conpes 3458 de 2007, Conpes 3468 de 2007

Política Nacional de Sanidad Agropecuaria e Inocuidad por cadena productiva

Conpes 147 de 2011

Prevención del embarazo en adolescentes

Resolución Resolución 2358 de 1998 por la 2358 de 1998 cual se adopta la Política Nacional de Salud Mental. Art. 77 del Decreto 1292 de 1994

Ley 1164 de 2007

Ley 1454 de Tiene por objeto establecer las 2011 disposiciones relacionadas con los procesos de planeación, formación, vigilancia y control del ejercicio, desempeño y ética del Talento Humano del área de la salud mediante la articulación de los diferentes actores que intervienen en estos procesos

Por la cual se dictan normas orgánicas sobre ordenamiento territorial y se modifican otras disposiciones

Acuerdo 117 de 1998 CNSSS

Por el cual se establece el obligatorio cumplimiento de las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y la atención de enfermedades de interés en salud pública

Ley 1196 de 2008

Decreto 4800 Por medio de la cual se aprueba de 2012 el Convenio de Estocolmo sobre Contaminantes Orgánicos Persistentes, suscrito en Estocolmo el 22 de mayo de 2001, la Corrección al artículo 1o del texto original en español, del 21 de febrero de 2003, y el Anexo G al Convenio de Estocolmo del 6 de mayo de 2005

El presente decreto tiene por objeto establecer los mecanismos para la adecuada implementación de las medidas de asistencia, atención y reparación integral a las víctimas de que trata el artículo 3° de la Ley 1448 de 2011, para la materialización de sus derechos constitucionales

Ley 629 de 2000

Por medio de la cual se aprueba el Protocolo de Kioto de la Convención Marco de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático, del 11 de diciembre de 1997

Resolución 425 de 2008

Ley 1562 de Por la cual se define la metodología 2012 para la elaboración, ejecución, seguimiento, evaluación y control del Plan de Salud Territorial, y las acciones que integran el Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas a cargo de las entidades territoriales

Ley de Riesgos Laborales

Ley 1616 de 2013

Fuente: Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021 de Colombia​. Minsalud

El presente decreto tiene por objeto establecer los mecanismos para la adecuada implementación de las medidas de asistencia, atención y reparación integral a las víctimas de que trata el artículo 3°de la Ley 1448 de 2011, para la materialización de sus derechos constitucionales Por el cual se reglamenta el Estatuto General de Contratación de la Administración Pública y se dictan otras disposiciones

Por medio de la cual se expide la ley de salud mental y se dictan otras disposiciones

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Perspectiva en Urgencias

Cómo la Medicina de Emergencia se convierte en la hija de una pareja divorciada en la historia En el marco de la era Industrial se realizaron numerosos avances en el conocimiento y fortalecimiento de la Salud Pública, como el aporte del inglés Edwin Chadwick quien impulsó las leyes de Salud Pública que contemplaban un conjunto de medidas para la sanidad de los trabajadores, además de la contribución del patólogo alemán Rudolf Virchow quien señalaba que “la política es medicina en gran escala”(21). A raíz de este desarrollo que se estaba generando, la instrucción de la Salud Pública se separó de la enseñanza de la Medicina y se crearon dos escuelas fuertes de pensamiento que gestaron un divorcio entre sus practicantes. El médico se encargaría del diagnóstico de sólo un paciente a la vez, mientras el salubrista determinaría los planes y acciones para mejorar la calidad de la salud y atención de la población en general (22). Esta separación ha tenido un alto costo a través de la historia debido a la necesidad innata del conocimiento clínico médico para el proceso de creación e implementación satisfactorio de políticas de salud preventivas y/o del tratamiento de toda enfermedad en cualquier población del mundo. La Salud Pública del siglo XX se concentró en la disminución de la trasmisión de enfermedades contagiosas y mejora de las medidas sanitarias del medio ambiente, mientras la Medicina clínica creció exponencialmente con el desarrollo de múltiples especialidades y el uso de la investigación como herramienta en la confirmación del método científico (23). En los primeros 20 años del siglo en mención, la Asociación Médica Americana (AMA) y la Fundación Rockefeller (Conferencia 1914), trataron de cerrar esta dicotomía sin un verdadero resultado. La creación de estándares de educación clínica para las escuelas de medicina y sus especialidades sin dejar mayor espacio al conocimiento de la Salud Pública, incrementó esta disociación aún en mayor grado durante todo un siglo. Adicionalmente, formó médicos con un excelente grado de pericia clínica, pero sin conciencia social y política respecto a la comunidad a la que servían. Esto es un denominador común en todas las escuelas de medicina del mundo, aún en lugares tan necesitados como los países de mediano y bajo ingreso como Colombia, donde sólo un 35% de la población accede a la educación superior y de los aceptados en escuelas de

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medicina, sólo el 25 al 35%termina exitosamente la carrera (24). El estudiante de medicina al graduarse, generalmente se convierte en líder de una comunidad (a veces desprotegida y/o alejada) pero sin un entrenamiento para pensar críticamente en términos de salud pública, ligada a la incapacidad de establecer una evaluación como instrumento de observación y vigilancia de las condiciones salubres y sanitarias de su población. Esta habilidad de observación y diagnóstico social-no sólo del paciente de manera individual sino de la población como un ente colectivo- es una noción que los médicos perdimos como resultado de este divorcio. Solo a principios de este siglo XXI, los líderes de Salud Pública y educadores de las escuelas de medicina empezaron a promover programas directos para acoplar estas dos prácticas de nuevo, implementando la enseñanza de medidas de calidad y mejoramiento, costo-efectividad, satisfacción del paciente durante la atención (25), liderazgo y trabajo en equipo (26). Para la Medicina de Emergencia, que inicialmente se definió y creó como una especialidad encargada de “la identificación y estabilización de condiciones urgentes en pacientes a riesgo de pérdida de una extremidad y/o su vida” (27), el concepto de Salud Pública aplicado a la práctica de esta especialidad, de pensamiento y decisiones rápidas que salvan la vida del paciente, parece extraño y difícil de aplicar. El paradigma de Salud Pública: “lo que hacemos como sociedad de manera colectiva, asegura las condiciones en las cuales nuestra gente puede ser saludable” (28), se aplica a cualquier especialidad médica, pero sobre todo a una que basa su práctica en “la puerta de entrada de toda enfermedad” o sala de urgencias, al sistema de salud de cualquier país del mundo. Esta realidad no sólo se aplica a las enfermedades de presentación aguda (traumáticas o no), sino al manejo y vigilancia de enfermedades crónicas y contagiosas de la comunidad tratada. Los emergenciólogos, adicionalmente, son los responsables del conocimiento del manejo prehospitalario y de desastres (naturales o humanos), de bioterrorismo, de enfermedades asociadas con el clima y sus cambios relacionados con el calentamiento global, entre otros conocimientos que son parcialmente compartidos con otras especialidades. Por ende, el médico de emergencias es el mejor vigilante y tratante del nuevo grupo de pacientes producto del cambio de la pirámide generacional - lo cual afectará profundamente los programas de Salud Pública de la población mundial del siglo XXI. Si bien este nuevo grupo lo

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constituyen pacientes más longevos, también presentan más comorbilidades que en cualquier otra época de la práctica de la medicina. Es apenas lógico pensar (debido al extenso conocimiento del emergenciólogo en todas las especialidades de la medicina), que es un candidato idóneo dentro de la sala de urgencias, para establecer una práctica combinada de Medicina de Emergencia y Salud Pública (29, 30). La sala de Emergencia como un laboratorio de Salud Pública En 2009, El Centro de Control de Enfermedades (CDC) y la Asociación Americana de Colegios Médicos (AAMC), celebraron un contrato (31) de compromiso en el que garantizaban la enseñanza de Salud Pública en la formación de nuevos médicos y, ese mismo año, se hizo la conferencia “Salud Pública en la Sala de Emergencias: Vigilancia, detección e intervención” (32) liderada por 163 expertos de Medicina de Emergencia y de Salud Pública en los Estados Unidos. Estos líderes postularon la idea de que algunas de las enfermedades y/o traumatismos que se tratan en la sala de emergencias son prevenibles y se asocian a comportamientos de riesgo que pueden ser cambiados, y por tanto modificables con una intervención adecuada que puede iniciarse en la sala de emergencias (33). Como ejemplo de estas enfermedades podrían listarse: trauma (especialmente el relacionado con accidentes automovilísticos (34) y por violencia (35) con especial interés en la juventud (36), el cráneo-encefálico (37), el pediátrico (38), el laboral (39) y el relacionado con violencia domestica) (40), factores de riesgo cardiovascular (reconocimiento de pre-hipertensión e hipertensión (41, 42), diabetes (43) y adicción al tabaco (44, 45), durante la visita de urgencias), abuso de substancias psicoactivas (drogas (46) o alcohol) (47, 48), reconocimiento apropiado de las enfermedades psiquiátricas (49, 50), y actividad sexual riesgosa asociada a infecciones de transmisión sexual (51, 52). La misión de esta conferencia (31) fue establecer una agenda de trabajo en la investigación de vigilancia, detección e intervención de estas enfermedades en la sala de emergencias. Se crearon nueve grupos de trabajo con cuatro tópicos específicos:

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1. Continuar la definición de la naturaleza y el alcance de la efectividad de las intervenciones iniciadas en la sala de emergencias en comportamientos de salud de riesgo: aunque ya se han iniciado investigaciones de intervenciones sobre comportamientos relacionados con alcoholismo, tabaquismo, adicción a las drogas y violencia doméstica, es necesario contar con más estudios para probar su verdadera efectividad a través del tiempo. Las intervenciones en la sala de emergencias son cortas pero tienen una ventaja psicológica inmensa, son dadas al paciente en un momento de vulnerabilidad, porque al estar gravemente enfermo puede tener más impacto en el cambio de la actitud dañina para su salud. 2. Crear una red multicéntrica rigorosa para estudios de prueba de la efectividad de intervenciones breves de comportamientos de riesgo en la sala de emergencias: la mayoría de los estudios atañe a intervenciones que han sido producidas en una sala de emergencias a la vez y se necesita una red multicéntrica para crear un nuevo estudio de peso que pruebe realmente su eficacia. Ya existen redes de este tipo para enfermedades neurológicas agudas (“Neurologic Emergencies Neurological Emergencies Treatment Trials Network”) y para el tratamiento de enfermedades pediátricas agudas (“Pediatric Emergency Care Applied Research Network”). 3. Incorporar los principios de Salud Pública, salud poblacional y prevención dentro del currículo de Medicina de Urgencias y Emergencias: actualmente, dentro del currículo base de la enseñanza de Medicina de Emergencia, existe un capítulo de urgencias psiquiátricas y del comportamiento, que incluye alcoholismo, drogas adictivas y violencia doméstica. En ningún currículo actual (32) en los Estados Unidos (hasta el 2009), ha existido la enseñanza de las dos causas mayores de morbi-mortalidad en el país: obesidad y tabaquismo. Tampoco se incluye la enseñanza de determinantes de salud social o comportamientos de riesgo de ciertas enfermedades (como asma, diabetes o enfermedad cardiovascular) y más que todo, prevención en salud (que pueden ser compartidos durante la interacción con el paciente de urgencias) que forman parte importantísima de la razón por la cual el paciente visita la sala de emergencias. Es importante resaltar que nuestras palabras de consejo a un paciente gravemente enfermo y sicológicamente vulnerable por este hecho, tendrán más resonancia que muchas

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sesiones de sicoterapia con la capacidad de cambiar comportamientos de riesgo. Estos tópicos deben ser incluidos en los nuevos currículos para crear emergenciólogos con una responsabilidad social y un impacto en la salud poblacional más alto que el que hoy se practica. 4. Encarar las barreras percibidas de tiempo, espacio, financiamiento y personal de urgencias que inhibe las intervenciones de comportamientos de riesgo: la sala de urgencias y su interacción con el paciente es una visita en general breve, que tiene muchos otros factores difíciles de controlar como la gravedad del paciente, el tiempo dedicado al mismo, el número de personas que proveen el cuidado al paciente, el personal disponible en ese instante, la congestión del servicio, la incapacidad de transferir pacientes admitidos al piso, la falta de reconocimiento económico del personal de urgencias y la disminución de reembolso monetario de ese personal, además del escrutinio fiscal, de resultados y de políticas, no solo por la administración del hospital propio, sino por agencias regulatorias gubernamentales. Esta situación se repite en todas las salas de urgencia del mundo y todos los urgenciólogos podemos sentir esta presión. Por ello, estas intervenciones del comportamiento humano no se pueden considerar como “únicas y perfectas” en la sala de urgencias, porque la realidad es que son “un abrebocas” de la continuidad de tratamiento del paciente y deben ser compartidas por un equipo de trabajo multidisciplinario. Esto, sin embargo, no quiere decir que no deban ser implementadas, y de hecho, son un gran comienzo (con una acción pequeña) para un cambio en la salud poblacional mundial y a largo plazo de la clase de pacientes que nuestros colegas en el futuro verán en sus salas de urgencias. Nuestras intervenciones de vigilancia, detección y tratamiento, deben estar ligadas en un “continuum” a los proveedores de salud primaria y otros especialistas, de modo que la emergencia sea un eslabón más (pero completamente unido a la cadena) de un paciente con capacidad de crear cambios en su bienestar y de ser cada vez más saludable. Este punto debe ser considerado como parte de las políticas de salud del país, para financiar y entender las limitaciones de estas intervenciones, a la vez del potencial e importancia a largo plazo de esta clase de programas para atender exitosamente las necesidades de los pacientes.

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