Rural Responses to  Victims of Crime Trauma Karen Martin and Leeanne Rule Victims Assistance and Counselling Program Sunraysia Community Health Services National Rural Remote Social Work Conference, Inverloch 25 and 26 July 2013

Introductions Karen Martin,  Social Worker Eleven years working with Victims of Crime. Passionate in assisting victims and instrumental in developing current therapy model to  address the long term affects of trauma.  Theories and Practice: Post Traumatic Stress, Trauma debriefing, Integrated Trauma  Map, Gradual Exposure therapy, Memory Exposure therapy, Image Rehearsal therapy,  Solution Focussed therapy, Family therapy and Single Session therapy. 

Leeanne Rule, Social Worker Two years working with Victims of Crime. Seven and half years practicing social work predominately in a rural remote health  setting providing generalist work and counselling. Theories and Practice: Post Traumatic Stress, Gradual Exposure therapy, Cognitive  Behaviour therapy, Solution Focussed therapy, Single Session therapy.

Victims Assistance and Counselling Program

Sunraysia Community Health Services

Victims Assistance and Counselling Program Sunraysia Community Health Services has a contract with the Victorian  Department of Justice (Victims Support Agency) to provide program. To assist victims overcome the negative impacts of crime trauma by: • Assisting victims navigate Criminal Justice systems. • Providing psycho‐education and Trauma Therapy. • Providing support to Victims, Families and others who have suffered  personal harm because of a criminal act (harm may be: emotional,  physical or a financial loss).

Victims Assistance and Counselling Program

Sunraysia Community Health Services

Rural/Remote area covered Sunraysia Community Health Services  covers Northern Loddon Mallee down to Swan Hill/Kerang

Victims Assistance and Counselling Program

Sunraysia Community Health Services

Violent Crimes Against  the Person in  Our Local Community Homicide Domestic Violence Sexual Assault Child Abuse Aggravated Burglary General Assault Threats to Kill Culpable Driving Bullying and Stalking

Service Delivery Issues Identified for  a Rural Setting Provider • • • • • • • • •

Limited access and knowledge of local services  Lack of coordinated care and fragmented service  provision Distance to travel to provide service Limited time to provide outreach services Recruitment and retention of experienced workers Lack of trauma specialists to refer to Increased costs to provide service Potential conflict ‐ knowledge of offender and  victim in community Demand/expectation to provide service with  limited capacity

Victims Assistance and Counselling Program

Client • • • • • • •

Limited local services Distance to travel to receive service because  centralised in bigger regional centres Time to travel and attend appointments Lack of transport options Long wait lists Limited knowledge of service providers, end up  shopping around to find appropriate service Out of pocket expenses

Sunraysia Community Health Services

History of Practice Framework 1998‐2004

2004 ‐ 2009

2009 ‐ Now

Case Management only • Provided by VACP  • Numerous service providers • Limited resources • Disconnection of service  providers • Retelling of story Therapeutic Intervention • Provided by private  practitioners • Managed and funded by VSA • Managed list of preferred  therapeutic providers by VSA  with minimal choice – long  wait lists • No continuity of care • No case coordination between  VACP and VSA 

Case Management and Brokerage • Provided by VACP  • Less service providers • Resources available for  emergency relief • Continued retelling of story

Case Management and  Therapeutic Intervention • Provided by VACP  • Employment of Social Workers • Seamless service delivery • Holistic process of case  management and trauma  therapy • Reduced retelling of story • Wait list reduced   • Reduced number of service  providers • Options to broker  trauma/mental health  specialists for complex issues

Victims Assistance and Counselling Program

Therapeutic Intervention • Provided by private  practitioners • Coordinated by VACP • Limited local private  practitioners ‐ long wait lists • Limited trauma specialists • Better case coordination but  continued disjointed care

Sunraysia Community Health Services

Assistance for Victims Trauma Therapy

Individual support & Information

Case Management V.O.C.A.T

Family Support

Victims of Crime Assistance Tribunal

Mediation

VACP Referrals

Victim Impact Statements

Community Education

Court Support Police Support Victims Assistance and Counselling Program

Liaison

Sunraysia Community Health Services

Developing Therapeutic Model Best practice of Trauma intervention identifies that early access to supportive  services and seamless service delivery enhances the victims’ recovery. We have been proactive in developing a Case Management and Therapeutic  Trauma Model, which has aimed to enhance service provision and recovery for  clients traumatised by their experience.   Concept initiated in 2009 and Therapeutic Trauma Model development  beginning in 2010/2011 and throughout the past two years has been practiced  extensively.

Victims Assistance and Counselling Program

Sunraysia Community Health Services

Reason for Therapeutic Model In the Northern Loddon Mallee Region,  the following was identified:  Victims were overwhelmed by the process of engaging with several service 

providers, due to the retelling of their story  Victims’ experience of the service system was not consistent and 

disconnected  There were limited local providers specialised in trauma therapy  Ongoing long waiting lists at local private service providers 

Victims Assistance and Counselling Program

Sunraysia Community Health Services

Evidence Base for Trauma Model Incorporates works of:  Renowned trauma therapy specialists  Associate Professor John Briere (pre 2011 work)  Babette Rothschild  Dr Leah Giarratano (Psychologist specialising in PTSD)  Australian Centre for Posttraumatic Mental Health (ACPMH)  Post Trauma Victoria: Austin Health Works on premise that any psychological intervention can reduce the  potential for long‐term psychological impact (PTSD).

Victims Assistance and Counselling Program

Sunraysia Community Health Services

Reactions to Trauma Overwhelmed, Guilty, Intrusive Thoughts, Self Blaming, Isolated, Drinking, Sad, Paranoid,  Flashbacks, Restless, Irritable, Angry, Shocked,  Forgetful, Withdrawn, Frustrated, Headaches,  Panicky, Tired, Tense, Anxious It is believed that people who are well supported and  connected can expect recovery. This support can be at a number of tiers.

Victims Assistance and Counselling Program

Sunraysia Community Health Services

Tier One Psychological First Aid (PFA) Provided immediately or within days/weeks following a trauma. Designed to be informal, simple and practical. Aim to establish safety and security. Reduce stress‐related reactions. Aim to normalise and validate reactions/responses.

Victims Assistance and Counselling Program

Sunraysia Community Health Services

Psychological First Aid Principles Hope

Safety

Self‐ Efficacy

Calming 

Connectedness

Victims Assistance and Counselling Program

Sunraysia Community Health Services

Tier Two Skills for Psychological Recovery (SPR) Provided within weeks or months following a trauma. More formal and requires more time (1‐5 sessions). Aim to prevent long‐term trauma affects and associated behaviours. Aim to develop management skills to address symptoms.

Victims Assistance and Counselling Program

Sunraysia Community Health Services

Tier Two Skills for Psychological Recovery (SPR) Components of SPR: • Information Gathering around needs • Problem‐solving to reduce stress • Activity scheduling to reduce stress and emotional impact  • Managing reactions to minimise distress • Helpful thinking to reduce negative behaviours • Healthy connections to prevent withdrawal

Victims Assistance and Counselling Program

Sunraysia Community Health Services

Tier Two Skills for Psychological Recovery (SPR) Limbic Kindling : Repeated adoption of behaviours strengthens  belief Integrated Trauma Mapping Brain structure: Amygdala, hippocampus ‐ Triggers (5 senses) ‐ Activation – senses danger ‐ Body reactions ‐ Alarm ‐ Fight/Flight/Freeze Mindfulness/Grounding/Relaxation/Sleep 

Victims Assistance and Counselling Program

Sunraysia Community Health Services

Tier Three PTSD & Trauma‐Focused Therapy  Category of DSM‐V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) • Avoidance   • Intrusive thoughts • Flashbacks – impact on normal life Involves activation of the Trauma network Trauma focused therapy includes • Imaginal Exposure  • Image Rehearsal Therapy (Dreams and Nightmares) • In Vivo exposure  • Trauma‐Focused cognitive behaviour therapy.

Victims Assistance and Counselling Program

Sunraysia Community Health Services

Tier Three Measurement Tools:  SUDS – Subjective Units of Distress Scale  DASS – Depression, Anxiety and Stress Scale  PTSD – Checklist‐ Civilian Version (PCL‐C) 

Practice  Skills: Knowledge of Post Traumatic Mental Health 

Victims Assistance and Counselling Program

Sunraysia Community Health Services

Effects of Interventions 

(Foa et al 1991)

7 6 5 Waiting

4

Support

3

Anxiety Mgmt

2

Exposure

1 0 Days Victims Assistance and Counselling Program

Week

Month

Follow up Sunraysia Community Health Services

Helpfulness of Model

Overall client’s  were  80% happy

Tier 1 – Psychological First Aid Opportunity to share story – 77% Better understanding of impact of stress physically and emotionally – 92% Lessen trauma impact – 69% Normalising reactions to trauma – 92% Tier 2 – Skills for Psychological Recovery Understanding affect of trauma on brain/automatic reactions – 92% Understanding of Flight/Fight/Freeze response – 85% Better coping strategies – 85% Challenging avoidance behaviours – 85% Introduction of anxiety management strategies – 77% Introduction of relaxation strategies – 69% Tier 3 – Trauma‐Focused Therapy Distress lessened with exposure work – 77% Help work through trauma – 69% Victims Assistance and Counselling Program

Sunraysia Community Health Services

Client Feedback  “A very positive experience all round.”  Male 40‐54yo  “I like the fact that the counselling wasn’t just verbal. It was presented in 

other ways such as diagrams that helped along with the verbal  communication.” Male 40‐45yo  “Did not require counselling after couple of sessions.” Male 25‐39yo  “Did not really benefit at all, just bad feelings about the past re‐lived.” Male 

40‐54yo  “I have never been able to recall the assault…I still don’t remember the 

assault.” Male 40‐54yo Victims Assistance and Counselling Program

Sunraysia Community Health Services

Case Scenario  January 2008 client referred by Police directly to VACP  Client and husband attended night club. Whilst client in ladies room 

husband glassed by an Indigenous male. Husband had severe  injuries in which his face was cut badly resulting in it peeling away.  Client returned to find husband lying on ground bleeding and  proceeded to hold his face together with a towel.    Chaotic scene with people yelling and screaming to get attention of 

security.   Ambulance attended and transported to hospital. Victims Assistance and Counselling Program

Sunraysia Community Health Services

Case Scenario  2008 January Service delivery.  VACP provided case management • Police liaison • Court Support • VOCAT assistance and referral to solicitor Counselling outsourced to private provider  Client disengaged August  2008. • March 2012  client re‐engaged needing further therapeutic report.  • Under new structure, client engaged in therapy with VACP and  received Tier 1 , Tier 2 and Tier 3 care. • Engaged in Imaginal Exposure Therapy as part of Tier 3. Victims Assistance and Counselling Program

Sunraysia Community Health Services

7/5/12  4 years after crime: DASS Depression Normal, Anxiety Moderate, Stress Mild.    PTSD checklist indicated symptoms: avoidance, disturbing memories, feeling as if future cut short.   Triggers: Smashing Glass, Blood and Indigenous males.  Client reported feeling guilty for going to  toilet at time of attack. Discussed Imagery therapy and consented to partake 

9

7 – 28/5/12 Tier 2:  discussed and practiced arousal reduction techniques. 

8

28/5/2012:  Scribed Trauma Memory as client told story. Added cognitive layer, “what memory  means about you”. Client reported “I am a failure”.   Validity of cognition for client on scale of  0 to 10. Client reported 7.  Client home work: to read trauma memory script, record SUDS, reflect, then complete arousal  reduction techniques.

7

28/5/12 : Client reported reading script provided no emotional attachment, states “listening to your  recorded voice would be more  effective, would arouse all the anxiety and heart rate.  SUDS were  not high enough to be effective”.  

4

31/5/12: Client attended for 30 min review session. Client reports avoiding listening at first. But  reports that “the more you listen to it, the more you become detached from it. It is like you’re not  in it anymore and you’re outside looking in”.  Reports that she always referred to 2007/2008 as the year that Nathan was hit, she always related  these years to the crime.  Memory exposure therapy challenged how she referred to those years.

5

Victims Assistance and Counselling Program

Sunraysia Community Health Services

4/6/2012  Challenged negative self statements: Two Worlds Model.   Discussed Trauma World Rules vs Now World Rules. Re‐experiencing pulls sufferer back to Trauma  World . Client's Trauma Rules were: not being there equals failure, Indigenous male means  something bad is going to happen. These rules do not work in the Now World. Client using arousal reduction techniques.

4

25/6/2012:  Reports can now retell story without fear.  Reports travelling to NT and being a little  anxious when seeing Indigenous male but not to the same extreme. Discussed normal level of  anxiousness ( own trauma world challenge). Asked Client “What memory means about you?” Client reported “I am a failure”.  Asked client’s belief of this on scaling 0 to 10. Client now believes this at a 3.  Client no longer needing counselling.

3

Review SUDS:  9 , 8, 7, 4, 5, 4,3   slow decline, fast decline is no good. Client statement  “I just want to feel a sense of freedom from this story. It’s never going to go away, I understand. But  it would be nice not to live in fear of Indigenous males and not to feel a huge amount of guilt for  going to the toilet.”

Victims Assistance and Counselling Program

Sunraysia Community Health Services

Reflections – Social Worker In old models:  Role limited to case management seen as referral point only  Limited contact with client  Limited rapport building with client  Limited opportunity for skill development  Limited interaction with other services  In new model:  Role more defined  and rewarding  More opportunity to build rapport with clients  More understanding of client care needs due to repeat contact  Able to provide more holistic service  Skills developed specific to trauma  Increased recognition as specialist services for victims Victims Assistance and Counselling Program

Sunraysia Community Health Services

Where to now?  Fine tune model ensuring all clients receive quality care enhancing their 

recovery.  Develop client handouts/worksheets.  Potentially offer a group work model for clients.  Extend model to working with family units affected by crime.  Advocate for an effective model of trauma therapy used across the State for 

VACP.  Continue to seek out Constructive Feedback from clients.

Victims Assistance and Counselling Program

Sunraysia Community Health Services

Helpful websites and training Victims Support Agency –Victims of Crime  www.victimsofcrime.vic.gov.au Australian Centre for Posttraumatic Mental Health  www.acpmh.unimelb.edu.au Post Trauma Victoria‐ Austin Health   www.trauma.org.au Dr Leah Giarratano ‐ Psychologist (PTSD)  www.talominbooks.com Centre for Clinical Intervention  www.cci.health.wa.gov.au Victims Assistance and Counselling Program

Sunraysia Community Health Services

Helpful Resources

Victims Assistance and Counselling Program

Sunraysia Community Health Services

Helpful Resources

Victims Assistance and Counselling Program

Sunraysia Community Health Services

Any Questions? Thank you

Victims Assistance and Counselling Program

Sunraysia Community Health Services