Rudih~iaPedrolo

NEFROPATIA

DIABETICA

Monografia apresentada ao Curso de P6sGradu89ao de Especializ8/faO em Analises CHnicas e Toxicol6gicas da Faculdade de Ciencias Biologicas e da Salide da Universidade Tututi do Parana, como requisito parcial para a obtencao do grau de especialista.

Orientadora: ProF Fabiane Gomes de Moraes Rega

Curitiba

2004

SUMARIO

LlSTA

DAS FIGURAS

LlSTA

DAS TABELAS

07

LlSTA

DAS ABREVIATURAS

08

.

..

RESUMO.

10

.

11

1 INTRODU mas sao maio res do que as considerados normais. E definido como tendo glicemia de jejum com nlveis ~ 100 mg/dL, mas < 126 mg/dL ou valores do teste oral de tolerancia

a

glicose

(TOTG)

apos

2h ~

140 mg/dL,

mas

< 200

mg/dL,

sendo

padronizados as seguintes valores: - Glicemia de jejum < 100 mg/dL como normal; ~ GHcemia de jejum entre 100·125

mg/dL como intolerante

parcial

a

glicemia em

jejum; - Glicemia de jejum sendo

0

(TOTG).

;;;::126

mgfdL como diagn6stico temporario de diabetes,

diagn6stico confirmatorio obtido com

0

teste oral de toterancia a glicose

20

TABELA 01 - CRITIORIOS DIAGN6STICOS 1. Sintomas de diabetes e concentrayao

DE DIABETES MELLITUS casual de glicose no plasma ~ 200 mg/dL. 10

definida como casual urna amostra colhida a qualquer hora do dia, sem considerar tempo em que a ultima refeh;:ao foi realizada. Os sintomas classicos poliuria, polidipsia e inexplicada perda de peso.

de diabetes

0

incluem

ou 2. Glicemia de jejum ~ 126 mg/dL. Jejum e definido como a nao ingestao de calorias por

no minima Bh. ou 3. Glicemia 2h ap6s administrayao de glicose ~ 200 mg/dL durante um TOTG. 0 teste deve seguir a padronizaJ;ao da OMS, usanda urna quantidade de glicose que contenha o equivalente a 75 9 de glicose anidra dissolvida em agua.

Obs: Na ausfmcia de hiperglicemia inequlvoca, estes criterios devem ser confirmados pela repetiyao de um teste diferente em um outro dia. A terceira dosagem (TOTG) nilo e recomendada para usc de retina. FONTE: AMERICAN

o

DIABETES ASSOCIATION,

teste oral de tolerancia

anidra dissolvida em sendo considerados - Glicemia

a

2004, p. 541.

glicose, vide tabela 2, faz uso de 75g de glicose

agua e e considerado como teste confirmat6rio para diabetes,

as seguintes valores: 2h ap6s adminislrac;ao

oral de glicose


'""'~'·

Destruicao tecidual fibrose

Figura 5 SumMo dos mediadores envotvidos na fisiopatologia da nefropatia diaMtica. Aumentos da glicose levam a gera~ao de especies de oxig~nio reativo (ROS) e aumento de stntese de produtos avam;:ados de glicayao (AGEs). ROS estimuta a gera~o local de ANG II, com aumento da proteinuria. mas a proteinuria, adicionalmente, aeentua a slntese tubular de angiotensina II (ANG 11).Angiotensina It tambem aumenla formacao de AGEs, sendo 0 fator central na indu.;:ao de vanas citoquinas e fatores de crescimento. Algumas dessas citoquinas estimulam direlamenle a slntese de matriz extracelular (TGF-~). bem como outros mediadores inflamat6rios (MPC-1). Como conseqOl!ncla deste processo, resultam destruiya.o tecidual e fibrose.

FONTE: WOLF, 2004, p. 791,

3,3 DESENVOLVIMENTO

CLiNICO E APRESENTAyAo

A incidemcia e a progressao indivlduos dos novos diagn6stico.

considerados pacientes

da injuria renal variam sUbstancialmente

entre os

do grupo de risco para a doenga renal cronica. Oito por cento com diabetes

Entre os pacientes

mellitus

tipo 2 tern proteinuria

com diabetes

melittus

no momento

do

tipo 2 que nao apresentam

34

proteinuria

inicialmente,

a risco em 20 anos de desenvolver

41%. Depois que ocorre a proteinuria, em

10 anos

e

desenvolverao

de 11%. Portanto, nefropatia

lun9ao renal (MCLELLAN

cerca

de metade

e 10% desses individuos e FLANDERS,

Ha urna serie de dados proteinuria,

0 risco de progressao

a hipertensao

maior for a proteinuria

renal crOniea terminal.

rapidamente

0

com diabetes

tipo 2

0

de nefropatia

tamanho

a presenc;:a

Quanta maior

0

diabetica,

no dlagnostico

de multiplos latores (IANHEZ,

rim como dado clinica, (1999) demonstram

da

como a

do rim. A proteinuria

necessaria

de evolUl;ao

nivel da hipertensao

ha controversias

da insuficiemcia 1999).

quando

da nefropatia diabetica e para a

arterial, mais

paciente evolui para uremia, desta forma, 0 aumento da creatinina

e a dado mais importante depender~

daqueles

menor sera a tempo

insuficiencia

e de

evoluira para perda progressiva

sugestivos

uremia e

atinge urn valor superior a 300 mg/24 h caracteriza quanta

diabetica

2003).

cllnicos

arterial, a

nefropatia

para doen~a rena] croniea

serica

renal e a sua pragressao

J~ em rela9ao ao uso do tamanho do

na literatura.

ausencia de altera~aa de tamanho,

Estudos 0

realizados

par lanhez

que diverge dos achados nos

estudos realizados por Viberti et al (1994). A historia natural da nefropatia diabetica (NO) e complexa renais naa sao correntemente e lente e felizmente

detectaveis

modificflvel

KCOMT e FONSECA, 2004).

e, muitas altera90es

na pratica clinica (Figura 06).

por interven~Oes

usadas

na pratica

0 curse da NO cllnica

(JAWA,

35

FIGURA 06 - HIST6RIA

I

Diabetes

I

NATURAL DA NEFROPATIA

DIABETICA

TIPO 2

I

Clinico

I

MudanIY3S funcionais

I Elevacao

Mudans;as da Pressao

arterial

I I

Microalbuminuria

I

Creatinina

I I In leia 0 Diabetes

I

Proteinuria

I Morte

I

estruturais

I

soro

Doen~

renal

I

cronica

I

Cardiovascular

I 2

I 10

I

I

20

30

(Anos) FONTE: FOLAN, 2004, p. 387.

A evolUl;M

cllnica da Nefropatia

em cinco fases sendo elas: hipertiltrac;ao

Diabetica

pode didaticamente

glomerular

e renomegalia,

ser classificada

lesOes glomerulares

precoces, Nefropatia Diabetica incipiente, Nefropatia Diabetica cHnica ou evidente e, doenC;8 renal

croniea terminal ou fase uremica, conforme demonstrado na tabela 03

(MURUSSI et ai, 2003; JAWA, KCOMT e FONSECA, 2004).

36

TABELA 03 - FASES DA NEFROPATIA

DIABETICA

Caracteristicas

Esta ios

Normoalbumlnuria

Taxa de excreC;ao (AER200mg/min em 2 au 3 amostras dentro de 6 meses au teste dipstick positivo para proteinuria); hlpertensa.o.

Nefropatia avan9ada

Proteinuria progressiva; hipertensa:o; declinio nas taxas de filtrac;a.o glomerular Uclearence de creatinina; Turela, nitrogenio e creatinina na circula9aO).

Doenc;a renal em estagio final

Uremia, sind rome nefr6ticB, necessidade terapia de substituic;ao renal (trans plante di~lise)

• AER - Taxa de excreyao

normal

de

albumina (AER

de au

de albumina

FONTE: JAWA; KCOMT; FONSECA, 2004,1003.

3.3.1 Hiperfiltra9ao Glomerular e Renomegalla

Ap6s

0

diagn6stico

de diabetes

durar;ao YariaYel, on de se observam

tem~se uma tase elinicamente

sendo que cerea de 25% a 45% dos paeientes tam GFR excedendo normalidade.

0

de

(GFR),

limite superior da

A hiperfiltrar;ao glomerular esta relaeionada com nlYeis de glicemia normal

ou de hiperglicemia

moderada

e, da mesma forma as yalores

podem estar assoeiados com GFR normal au diminulda.

da GFR (ANDRADE,

BASTOS

e GOMES,

2000,

glicamieos

eleyados

Cerea de 40% dos pacientes

OM 1 tern rins com tamanho 20% maior que a normal, justifieando

al.,2003).

silenciosa

eleyar;Oes na taxa de filtrar;ao glomerular

SVENSSON,

em partes 2003;

0

aumento

MURUSSI

et

37

3.3.2 Fase de Lesao Glomerular Inicial

e

Esla fase glomerular e torna-se

pronunciado

4 a 15 anas componentes mecanismo

par urn leve espessamento

ap6s

microalbuminuria

da estrutura molecular

a diminuicao

e

de

par exercicio,

DM. Tem-se

dos glome-rulos

responsavel

pela

sulfatadas

proteinuria

alterayoes, proteinas carregadas negativamente aumentada devido

a

que

e da membrana

da microabulminuria.

de proteoglicanas

podendo

sugerida

0

basal

da

renal

se estender alteracoes

de das

basal constituem

aumento

reducao da carga negativa da membrana

resulta da

aparentemente

induzida

a diagn6stica

patogtmico primario

e secundaria

da membrana

18 a 24 meses ap6s a inicio da DM 1, a qual

ap6s 3,5 a 5 anos. A (mica evid~ncia clinica do envolvimento

ea

durante esla fase

proteinas

caracterizada

normal mente se estabelece

da filtravao

0

de

basal. Esta, par sua vez,

e ricas em acido sialico e

t

NO.

Como

resultado

destas

(como a albumina) tem sua filtrayao

reduyao da repulsao eletrostatica. Oesta forma, a microalbuminuria

tern sida apantada como preditara da ND cllnica (MOGENSEN,

2003).

3.3.3 Fase da Nefropatia Diabetica Incipiente

Esta fase e caracterizada per microalbuminuria, a qual e definida per uma taxa diaria de excreyao de albumina urinaria entre de albumina urinaria

e um prediter

daen,as

em autros

vasculares

FONSECA,2004).

20 a 200 Mg/min. Esta taxa de excrer;ae

da deteriorayc3e da funyc3e renal e esta associada a

6rgaas

(MURUSSI

et aI., 2003;

JAWA,

KCOMT

e

38

3.3.4 Fase de Nefropatia Clinica ou Evidente

o inieio

da fase clinica da nefropatia diabetica caracteriza-se

de proteinuria persistente (macroalbuminuria). diabeticos

A

(excre~ao total de protelnas ~0,5 g/dia), com AER 200 ~gfmin

maior incidencia

de macroalbuminuria

ap6s 15 a 20 anos. Nesta fase, observa-se

ate estagio

final de

macroalbuminuiricos fase, a sfndrome

pelo aparecimento

insufici{mcia renal.

Sem

ocorre em pacientes

um decllnio progressivQ

intervenc;:ao,

com DM 1 decai em aproximadamente

e

nefr6tica,

muito comum.

a GFR

e variavel

relaciona com idade, sexo, dura9ao do diabetes au grau inieial de proteinuria. glicemico

tern

impacto

macroalbuminuria,

aumento passa

na

progressao

porem nlveis press6ricos

correlacionados, inversamente

limitado

tanto

que

a medida

ap6s

e de creatinina

do clearence

na probabilidade

do paciente

diretamente

desenvolver

com

0

e nao se 0 controle

estabelecimento

elevados

de

com a redur;;:c3ona GFR. Com a progressao

a relacionar-se

0

na GFR pacientes

mllmin/mes. Nesta

em 1

A reduc;:ao na GFR

em

creatinina

da

estao fortemente correlaciona-se

da insuficiemcia renal ha urn

hipertensao

grau de intensidade

e

0

nivel de proteinuria

da lesao

glomerular

(MURUSSI et ai., 2003; JAWA, KCOMT e FONSECA, 2004).

3.3.5 Doen 300 mg/24h),

retinopatia diabetica e ausE'mcia de evidemcias clfnicas ou laboratoriais

de DM 1

presenga

de

de outra doenga

renal ou do trato renal (PARVING, 1996).

Microalbuminuria definida albumina

conforme entre

(PICCIRILLO seguir.

como preditora do desenvolvimento

consenso

20 . 200

ja estabelecido,

como

J.1g/min em pelo menos

da nefropatia diabetica,

a taxa de excregao duas de tres amostras

et aI., 2002, p. 641). Estes nlveis sao descritos

urinaria

"e de

de urina~

na tabela 02, disposta

a

40

TABELA 04 - INTERPRETA