MATERIA£Y ZJAZDOWE53 Konferencja

Rozpoznawanie i leczenie alergii. Medycyna kontra metody alternatywne. Gdañsk, 21 marca 1997 ... ludzie nauki musz¹ nie tylko borykaæ siê z wiedz¹ o cz³owieku, lecz tak¿e - co zreszt¹ jest daleko trudniejsze musz¹ sk³aniaæ œwiat do zapoznania siê z tym, co odkryli. Jeœli to trudne zadanie nie powiedzie siê im, cz³owiek sam siebie wyniszczy swymi po³owicznymi umiejêtnoœciami ... Bertrand Russel, 1872 Niekonwencjonalne metody rozpoznawania i leczenia alergii staj¹ siê przedmiotem zainteresowania coraz wiêkszej grupy pacjentów. Mimo braku danych statystycznych, umo¿liwiaj¹cych ocenê liczby i charakteru udzielonych porad oraz zwi¹zanych z tym kosztów, metody alternatywne przesta³y byæ zjawiskiem marginalnym. Problem dotyczy nie tylko schorzeñ z krêgu alergii. Badania prowadzone wœród pacjentów w Stanach Zjednoczonych wykaza³y, ¿e 34% ankietowanych przynajmniej raz korzysta³o z niekonwencjonalnych metod leczniczych, z czego po³owa czyni to systematycznie. Szacunkowa ocena zwi¹zanych z tym kosztów wskazuje, ¿e s¹ one porównywalne z nak³adami na leczenie szpitalne. Wzrost zainteresowania medycyn¹ alternatywn¹ sta³ siê zauwa¿alny w krajach starego kontynentu. Potwierdzaj¹ to wyniki badañ przeprowadzonych w Niemczech, z których wynika, ¿e ponad 19% ankietowanych pacjentów z astm¹ skorzysta³o z niekonwencjonalnych metod leczniczych. Metody alternatywne sta³y siê przedmiotem zainteresowania towarzystw lekarskich krajów oœciennych. Opracowania grupy roboczej Niemieckiego Towarzystwa Alergologii i Immunologii Klinicznej z 1996 roku dostarczaj¹ listê 37 niekonwencjonalnych metod diagnostycznych i 16 metod terapeutycznych. Oznacza to istnienie znacz¹cego rynku niekonwencjonalnych us³ug medycznych i roszczeñ pacjentów, którzy oczekuj¹ pokrycia zwi¹zanych z tym wydatków przez kasy chorych. Sytuacjê pogarsza fakt, ¿e zarówno pacjenci jak i lekarze pozbawieni s¹ z regu³y rzetelnej informacji o wartoœci proponowanych im metod i œrodków leczniczych. Metody te nie spe³niaj¹ wymogów medycyny akademickiej co nie oznacza, ¿e w ka¿dym przypadku oceniane s¹ jednoznacznie negatywnie. Niektóre spoœród nich jak.: balneoterapia, leczenie klimatyczne, zio³olecznictwo i psychoterapia traktowane s¹ jako potencjalnie przydatne i nie stanowi¹ce zagro¿enia dla pacjenta. Do metod “niepowa¿nych” zaliczone miêdzy innymi metody rozpoznawania lub/i leczenia alergii przy pomocy “si³ duchowych”, radiestezji, oceny têczówki, biorezonansu lub te¿ “maœci z zaœwiatów”, proponowanej pacjentom z atopowym zapaleniem skóry. Do metod mog¹cych stanowiæ uzupe³nienie terapii schorzeñ z krêgu alergii lub Ÿród³o inspiracji dla prac badawczych, zaliczono miêdzy innymi niektóre zabiegi dietetyczne, akupunkturê i homeopatiê. Bior¹c pod uwagê fakt, ¿e granica miêdzy metodami medycyny akademickiej i alternatywnej nie zawsze jest wyraŸna, stanowisko takie wydaje siê uzasadnione. Wydaje siê te¿ spraw¹ oczywist¹, ¿e

postêp wiedzy mo¿e przynieœæ potrzebê rewizji utartych dzisiaj stanowisk i pogl¹dów. W 1995 roku Zarz¹d G³ówny Polskiego Towarzystwa Alergologicznego powo³a³ Komisjê ds weryfikacji niekonwencjonalnych metod diagnostycznych i leczniczych. Do chwili obecnej Zarz¹d okreœli³ swoje stanowisko w sprawie rozpoznawania lub/i terapii objawów i schorzeñ z krêgu alergii biorezonansem (MORA, BICOM), akupunktur¹, homeopati¹, stosowania testów cytotoksycznoœci i ALCAT oraz testów prowokacji i neutralizacji. Opublikowanie stanowiska Zarz¹du zapocz¹tkowa³o seriê artyku³ów w fachowej prasie lekarskiej i przyczyni³o siê do podjêcia dyskusji, której zasiêg wykracza ju¿ poza œrodowisko lekarskie. Dyskusja taka toczy siê od wielu miesiêcy w œrodowisku gdañskich alergologów i lekarzy innych specjalnoœci. Inicjatywa zorganizowania konferencji pt.: “Rozpoznawanie i leczenie alergii. Medycyny kontra metody alternatywne” podjêta przez Samodzieln¹ PracowniêAlergologii Instytutu Chorób Wewnêtrznych Akademii Medycznej, Wojewódzk¹ Przychodniê Skórno-Wenerologiczn¹, Specjalistyczny Zespó³ Opieki Zdrowotnej nad Matk¹ i Dzieckiem oraz Okrêgow¹ Izbê Lekarsk¹ w Gdañsku, spotka³a siê z ogromnym zainteresowaniem. Celem organizatorów jest nie tylko przedstawienie stanowiska ZG PTA w sprawie metod niekonwencjonalnych stosowanych w codziennej praktyce lekarskiej. Zdajemy sobie sprawê, ¿e dylemat czy leczyæ pacjenta, czy jego chorobê pozostanie spraw¹ wiedzy, intuicji i sumienia ka¿dego lekarza. Poszukiwanie uczciwego kompromisu nie jest jednak mo¿liwe bez intelektualnego wysi³ku. Z radoœci¹ przyjêliœmy propozycjê Pana Profesora Kowalskiego, umieszczenia treœci wyst¹pieñ programowych konferencji na ³amach “Alergii, Astmy, Immunologii”. Dziêkujemy znawcom problemu alergii i innych dyscyplin medycyny klinicznej, którzy przyjêli nasze zaproszenie i przygotowali tezy swoich wyst¹pieñ w formie gotowej do druku. Dziêkujemy naszym sponsorom, którzy przyjêli na siebie ciê¿ar zobowi¹zañ finansowych zorganizowania konferencji. Rozpoczynamy konferencjê z wiar¹, ¿e jest ona wydarzeniem ponadregionalnym i stanowi próbê okreœlenia wartoœci metod stosowanych w rozpoznawaniu i leczeniu alergii w oparciu o kryteria obiektywne. Komitet Organizacyjny: dr hab.med. Micha³ Kurek dr med. Teresa Ma³aczyñska dr med. Barbara Sarankiewicz

54

Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(1), 53-68

Pojêcie alergii i jego ewolucja w czasie MICHA£ KUREK Samodzielna Pracownia Alergologii Instytutu Chorób Wewnêtrznych Akademii Medycznej w Gdañsku, ul. Dêbinki 7, 80-211 Gdañsk Odpornoœæ i nadwra¿liwoœæ. Definicja alergii von Pirquet'a. Prowadzone na prze³omie ubieg³ego stulecia badania nad uzyskiwaniem odpornoœci przy pomocy szczepionek i jej przenoszeniem z u¿yciem surowic, dostarczy³y informacji o pojawianiu siê nieoczekiwanych powik³añ. Okaza³o siê, ¿e wytworzeniu po¿¹danej odpornoœci mo¿e towarzyszyæ pojawienie siê nadwra¿liwoœci na zastosowan¹ powtórnie szczepionkê lub surowicê. Pod koniec ubieg³ego stulecia von Behring opisa³ „paradoksaln¹” reakcjê psów, które osi¹gaj¹c stan odpornoœci przeciwko tê¿cowi, ginê³y po powtórnym podaniu dobrze tolerowanej uprzednio toksyny tê¿cowej. Podobn¹ nadwra¿liwoœæ obserwowa³ Richet u psów otrzymuj¹cych kolejn¹ dawkê toksyny ukwia³ów i opisa³ j¹, nazywaj¹c anafilaksj¹. Richet zwróci³ uwagê na fakt, ¿e zwierzêta, które prze¿y³y anafilaksjê znosi³y powtórn¹ iniekcjê toksyny lepiej od tych, które otrzymywa³y j¹ po raz pierwszy. Oznacza³o to istnienie zale¿noœci miêdzy anafilaksj¹, a procesem wytwarzania stanu swoistej odpornoœci [1]. Potwierdzi³y to obserwacje kliniczne. Opisanie przez von Pirqueta i Schick`a zespo³u choroby posurowiczej oznacza³o, ¿e przeniesionej w sposób bierny odpornoœci, mo¿e towarzyszyæ pojawienie siê nadwra¿liwoœci na ponownie podan¹ surowicê [2]. Zrozumiano, ¿e procesowi wytwarzania swoistej odpornoœci mog¹ towarzyszyæ niekorzystne zmiany w sposobie reagowania organizmu. Wymaga³o to weryfikacji wiedzy o zjawiskach odpornoœci. W 1906 roku wiedeñski pediatra Clemens von Pirquet wprowadzi³ pojêcie alergii („allos ergein” - inaczej reagowaæ). Okreœli³ w ten sposób nabyty, pod wp³ywem kontaktu z okreœlonym czynnikiem, sposób reagowania organizmu i wynikaj¹c¹ z tego nadwra¿liwoœæ na ten czynnik - alergen [3]. Od tego czasu mo¿liwe sta³o siê odró¿nienie alergii od idiosynkrazji, która okreœla tak¿e zmieniony sposób reagowania organizmu. Bêd¹ca jej przejawem osobnicza nadwra¿liwoœæ, wynika jednak z wrodzonych lub nabytych zaburzeñ enzymatycznych. W praktyce oznacza to pojawienie siê objawów ju¿ przy pierwszym kontakcie. Pocz¹tki wiedzy o mediatorach alergii. Reakcje anafilaktoidalne. Dokonanie syntezy histaminy i opisanie jej zdolnoœci wyzwalania objawów podobnych do towarzysz¹cych anafilaksji, oznacza³o pocz¹tki wspó³czesnej wiedzy o mediatorach zapalenia i alergii. Odkrycie to zbieg³o siê w czasie z opisaniem przez von Behring«a reakcji anafilaktoidalnej. Nie ró¿ni³a siê ona istotnie od anafilaksji. Mia³a jednak charakter nieswoisty, pojawiaj¹c siê ju¿ po pierwszym kontakcie z obcym bia³kiem. Na zwi¹zek histaminy z objawami alergii wskazywa³y doœwiadczenia Lewis«a, który opisa³ klasyczn¹ triadê objawów wyzwalanych

przez histaminê wstrzykniêt¹ œródskórnie. Ten sam autor zauwa¿y³, ¿e reakcja skóry na œródskórnie podan¹ morfinê, nie ró¿ni siê od odczynu na podan¹ t¹ sam¹ drog¹ histaminê [4]. Znaczenie tych badañ doceniono po latach. Dzisiaj jest spraw¹ oczywist¹, ¿e opiaty z grupy morfiny oraz inne leki pozbawione w³aœciwoœci immunogennych, bezpoœrednio uwalniaj¹ histaminê. Sprawia to, ¿e objawy ich nietolerancji mog¹ nie ró¿niæ siê od towarzysz¹cych alergii. Klasyfikacja reakcji alergicznych. Reakcje pseudoalergiczne. W 1923 roku Coca i Cooke wprowadzili pojêcie atopii. Okreœlili oni w ten sposób szczególn¹, wystêpuj¹ w niektórych rodzinach, sk³onnoœæ do uczulania siê na pospolite alergeny œrodowiska. W roku 1921 Praustnitz, podaj¹c sobie œródskórnie surowicê kolegi uczulonego na ryby, wywo³a³ w tym miejscu dodatni odczyn na miêso ryby. Doœwiadczenie to mia³o ogromne znaczenie teoretyczne i stanowi³o impuls do poszukiwañ „tajemniczego” noœnika alergii. Doprowadzi³o to do odkrycia IgE w po³owie lat 60 [5,6]. Dokonanie przez Gell`a i Coombs`a klasyfikacji odczynów immunopatologicznych na 4 podstawowe typy reakcji, zwi¹za³o pojêcie alergii i jej objawów klinicznych, z typem warunkuj¹cej j¹ reakcji odpornoœciowej [7]. Bior¹c pod uwagê fakt, ¿e objawy towarzysz¹ce reakcjom niealergicznym mog¹ nie ró¿niæ siê od symptomatologii alergii typu I, II, III i IV, pojawi³ siê problem nazewnictwa takich reakcji. Problem rozwi¹za³ Kallos, wprowadzaj¹c w 1978 roku pojêcie reakcji pseudoalergicznej („pseudoallergic reaction - PAR”) [8]. Umo¿liwia ono ró¿nicowanie objawów alergii ze zbli¿onymi klinicznie reakcjami nie zwi¹zanymi z alergi¹ (np. idiosynkrazji). Uk³ad efektorowy zapalenia. Wspó³czesna koncepcja patogenetyczna alergii. W okresie ostatnich kilkunastu lat mia³a miejsce stopniowa ewolucja pogl¹dów na zwi¹zki reakcji alergicznej z tkankowym odczynem zapalnym. Obowi¹zuj¹ca wspó³czeœnie koncepcja patogenetyczna zak³ada, ¿e alergiczna reakcja IgEzale¿na uruchamia mechanizmy efektorowe uniwersalnej reakcji obronnej ustroju, któr¹ jest zapalenie, ze wszystkimi jego atrybutami (rubor, calor, dolor, tumor i functio laesa). Elementy tego samego uk³adu, wykorzystywane s¹ te¿ przez inne typy reakcji alergicznych i bodŸce nieantygenowe. Mechanizmy efektorowe zapalenia obejmuj¹: elementy osoczowe (uk³ad bia³ek dope³niacza, kinin), komórki migruj¹ce tworz¹ce naciek zapalny, komórki tuczne i tkanki poszczególnych narz¹dów oraz uk³ad nerwowy. Oznacza to, ¿e spotykane najczêœciej choroby alergiczne (atopowe), traktowane s¹ wspó³czeœnie jako przewlek³e schorzenia zapalne. Wywar³o to widoczny wp³yw na strategiê farmakoterapii i wzrost zainteresowania lekami, wywie-

Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(1), 53-68 raj¹cymi mo¿liwie wielokierunkowy efekt przeciwzapalny. Badania ostatnich lat dostarczy³y wiedzy o: roli limfocytów T i cz¹steczek HLA w prezentacji antygenu, genetycznych i œrodowiskowych uwarunkowaniach alergii, nowych mediatorach zapalenia i cytokinach oraz procesach aktywacji komórek zapalenia. Nie oznacza to poznania wszystkich tajemnic alergii, przynosi jednak wymierne korzyœci. Dla lekarza praktyka s¹ nimi przede wszystkim nowe mo¿liwoœci w zakresie rozpoznawania alergii, jej profilaktyki oraz immuno- i farmakoterapii. Psychika, stres i alergia Istnienie powi¹zañ miêdzy uk³adem neuroendokrynnym i odpowiedzi¹ uk³adu odpornoœciowego, a drogami aktywacji mechanizmów zapalenia, przesta³o byæ obecnie przedmiotem kontrowersji. Dokumentuj¹ to wyniki badañ nad uwalnianiem histaminy przez bodŸce zmys³owe u zwierz¹t z doœwiadczaln¹ alergi¹, u których wytworzono odruch warunkowy, kojarz¹c proces uczulania z dzia³aniem œwiat³a i zapachu [8]. Neurogenne mechanizmy zapalenia zosta³y bli¿ej okreœlone w patogenezie alergicznych reakcji b³ony œluzowej i skóry. Peptyd zwi¹zany z genem kalcytoniny (CGRP), znany dotychczas jako mediator nieadrenergicznego i niecholinergicznego uk³adu nerwowego (NANC) dróg oddechowych, wystêpuje tak¿e w skórze. W warunkach „in vitro”, hamuje on zdolnoœæ komórek Langerhansa do prezentacji antygenu. Istnienienie dwukierunkowych powi¹zañ miêdzy uk³adami nerwowym i odpornoœciowym ilustruje odkryta niedawno

55

zdolnoœæ komórek nerwowych do uwalniania cytokin. W centrum uwagi znalaz³a siê proopiomelanokortyna (POMC), bêd¹ca prekursorem aktywnych neuropetydów. Hormony tej grupy (ACTH, MSH i beta-endorfina) dzia³aj¹ poprzez receptor melanokortyny, wystêpuj¹cy zarówno w uk³adzie nerwowym, jak te¿ na komórkach immunokompetentnych i efektorowych zapalenia. Wykazano uwalnianie POMCpeptydów przez keratynocyty pod wp³ywem œwiat³a UV i IL1. Stwierdzono, ¿e wywieraj¹ one efekt przeciwzapalny i wp³ywaj¹ na syntezê IgE zale¿n¹ od IL-4. Wyniki prac doœwiadczalnych potwierdzaj¹ badania kliniczne. Opisano korelacjê miêdzy podwy¿szonym poziomem beta-endorfiny w surowicy, a stopniem nasilenia objawów atopowego zapalenia skóry [10]. Wp³yw samopoczucia i czynników stresu na przebieg schorzeñ z krêgu alergii, dostrzegany jest przez lekarzy praktyków od dawna. Jednoczeœnie, dzisiejszy stan wiedzy nie pozwala zaakceptowaæ metod medycyny alternatywnej, opartych o leczenie kolorami, zapachami, muzyk¹ i w sposób zamierzony lub niezamierzony odwo³uj¹cych siê do emocji pacjenta. Uzupe³nienie wiedzy o przekazywaniu informacji miêdzy uk³adami nerwowym i odpornoœciowym przez cytokiny oraz neuropetydy, mo¿e oznaczaæ poznanie dróg aktywacji zapalenia przez doznania zmys³owe, emocje i stres. Nie wyklucza to pojawienia siê w przysz³oœci metod leczenia, które zmusz¹ nas do rewizji dzisiejszych pogl¹dów na niektóre metody medycyny alternatywnej.

Piœmiennictwo 1. Richet C.: Conference Nobel sur l« anaphylaxie. Int.Arch.Allergy Appl.Immunol. 1952, 3: 4 -21. 2. von Pirquet C., Schick B.: Die Serumkrankheit. Wien.Klin.Wchschr. Wien, Deutike, 1905. 3. von Pirquet C.: Allergie. Muench. Klin. Wschr. 1906, 29: 1457. 4. Lewis T.: The blood vessels of the skin und their responses. Show & Sons, London 1927. 5. Ishizaka K., Ishizaka T.: Identification of gamma-E antobodies as a carier of reaginic reactivity. J.Immunol., 1967, 99: 1187. 6. Johansson S.G.O., Bennich H.: Studies on a new of human immunoglobulins. Nobel Symposium 3. Alqvist and Wiksell, Stockholm 1967.

7. Coombs R.R.A., Gell P.G.H.: The classification of allergic reactions underlying disease. W: Clinical aspects of immunology. (wyd.) Gell P.G.H., Coombs R.R.A., Davis, Philadelphia, 1963: 317. 8. Kallós P., Kallós L.: Histamine and some other mediators of pseudoallergic reactions. w: Pseudoallergic reactions: involvement of drugs and chemicals. (wyd.) Dukor P., Kallos P. i inni, Karger, Basel, 1980: 28. 9. Russel M., Dark K.A., Cummins R.W. i inni: Learned histamine release. Science, 1984, 225: 733. 10. Luger T.A.: Allergie und Stress: die Rolle von Neuropeptiden als Entzuendungsmediatoren Allergo J. 1995, 8: 427.

56

Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(1), 53-68

Czu³oœæ i swoistoœæ metod diagnostycznych stosowanych w alergologii PIOTR KUNA Klinika Pneumonologii i Alergologii Akademii Medycznej w £odzi ul. Kopciñskiego 22, 90-153 £ódŸ W odczuciu lekarzy praktyków, ale przede wszystkim w odczuciu pacjentów potwierdzenie klinicznych objawów alergii testami diagnostycznymi ma podstawowe znaczenie w rozpoznawaniu przyczyn choroby. Wiemy jednak, i¿ mimo coraz lepszego poznania patomechanizmu chorób alergicznych i zwiêkszenia iloœci ró¿norodnych badañ, w dalszym ci¹gu zdarzaj¹ si¹ pacjenci, u których mamy problemy z potwierdzeniem alergii testami in vitro, czy in vivo. Powstaje pytanie jak dalece mamy takich pacjentów diagnozowaæ i z jakich testów korzystaæ? Nale¿y pamiêtaæ aby diagnostyka nie by³a bardziej obci¹¿aj¹ca od samej choroby. Bardzo wa¿ne aby stosowane przez nas testy by³y odpowiednio wystandaryzowane oraz cechowa³y siê wysok¹ czu³oœci¹ i swoistoœci¹. Czu³oœæ testu okreœlamy jako stosunek wyników prawdziwie dodatnich do sumy wyników prawdziwie dodatnich i fa³szywie ujemnych. Natomiast swoistoœæ diagnostyczn¹ metody okreœlamy jako stosunek wyników prawdziwie ujemnych do sumy wyników prawdziwie ujemnych i fa³szywie dodatnich. W oparciu o te parametry powinno siê oceniaæ wynik ka¿dego badania. Dziêki ich znajomoœci mo¿emy unikn¹æ b³êdnego rozpoznania choroby u zdrowego pacjenta lub te¿ uznania osoby chorej za zdrow¹. Za najlepsze i najczêœciej stosowane w diagnostyce chorób alergicznych uwa¿a siê testy skórne punktowe (prick test), testy naskórne stosowane do diagnostyki alergii kontaktowej, ocenê poziomu swoistych IgE, oraz specyficzne testy prowokacyjne donosowe, dooskrzelowe i pokarmowe. Inne metody stosowane w diagnostyce chorób alergicznych o uznanej wartoœci, ale nale¿¹ce do badañ drugiego rzutu lub badañ uzupe³niaj¹cych to testy œródskórne, pomiar ca³kowitego poziomu IgE, test uwalniania histaminy z bazofilów pod wp³ywem swoistego alergenu oraz pomiar alergenowo swoistych immunoglobulin klasy G. Wszystkie badania diagnostyczne prowadzone z zastosowaniem alergenu powinny byæ wykonywane przy u¿yciu wystandaryzowanych wyci¹gów alergenów, a wiêc ekstraktów o znanym sk³adzie odpowiadaj¹cym materia³owi bêd¹cym Ÿród³em alergenu i o znanej ca³kowitej sile alergenowej, która jest sta³a dla ró¿nej serii wyci¹gów. Europejska Akademia Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI) zaleca u¿ywanie wyci¹gów wystandaryzowanych wed³ug miêdzynarodowego systemu standaryzacji alergenu oznakowanych w jednostkach maj¹cych odniesienie biologiczne. Standaryzacja alergenów jest konieczna w celu zapewnienia prawid³owego rozpoznania uczulenia i skutecznego leczenia. Alergeny powinny byæ oznakowane w jednostkach wagowych lub molach, a ich aktywnoœæ powinna byæ sprawdzona metodami opartymi na reaktywnoœci IgE. Testy skórne wykonywane metod¹ nak³ucia puntowego nale¿y uznaæ za z³oty standard w diagnostyce alergologicznej, cechuj¹ siê one wysok¹ czu³oœci¹ i swoistoœci¹. S¹ one zalecane przez EAACI jako najlepszy test diagnostyczny w alergologii ze wzglêdu na bezpieczeñstwo, prostotê, du¿¹ czu³oœæ i swoistoœæ. Testy skórne powinny byæ wykonywane przez

odpowiednio przeszkolony personel, musz¹ byæ odczytywane po w³aœciwym czasie i bezwzglêdnie porów-nywane z kontrol¹ dodatni¹ (np. histamin¹ czy kodein¹) oraz ujemn¹ czyli rozpuszczalnikiem. Do badania powinny byæ u¿ywane specjalne no¿yki Morrow-Brown, o d³ugoœci ostrza 1 mm, które wbijamy pod k¹tem prostym w skórê. Najwiêksze trudnoœci w tej technice sprawia standaryzacja najmniejszego rozmiaru reakcji, który okreœla³by stan atopowy, zwi¹zane jest to z ró¿nymi wyci¹gami alergenowymi i odmienn¹ technik¹ wykonania. Zwykle przyjmuje siê œrednicê 3 mm za wskazuj¹c¹ na obecnoœæ swoistych IgE. Wykazano jednak, i¿ dodatnie testy RAST i dodatni wynik próby prowokacyjnej otrzymuje siê przy minimalnej œrednicy b¹bla w granicach 4-5 mm. Najczêstrze b³êdy w wykonywaniu i interpretacji testu to: niewystarczaj¹ce nak³ucie skóry przez no¿yk (wyniki fa³szywie ujemne), zak³adanie testów zbyt blisko siebie, spowodowanie skrwawienia przez no¿yk (reakcja fa³szywie dodatnia), czy te¿ rozlanie na skórze roztworu alergenu. Wydaje siê s³uszne wykonywanie testów z alergenami najczêœciej uczulaj¹cymi w danej populacji uwzglêdniaj¹c oczywiœcie indywidualny wywiad chorego w tym nara¿enie na sierœæ zwierz¹t. Œledzenie komunikatów polinologicznych u³atwia odnalezienie alergenu odpowiedzialnego za chorobê. Ostatnio odchodzi siê od rutynowego wykonywania testów na alergeny grupowe, gdy¿ s¹ one przyczyn¹ zbyt wielu wyników fa³szywie ujemnych ze wzglêdu na zbyt niskie stê¿enie konkretnego alergenu. Nale¿y pamiêtaæ równie¿ o uwzglêdnieniu czêstoœci wystêpowania alergii w poszczególnych grupach wiekowych, np. u ma³ych dzieci jako zasadnicze powinny byæ w³¹czone alergeny mleka, jaja kurzego, pszenicy czekolady i orzechów. Trzeba te¿ pamiêtaæ o wystêpowaniu krzy¿owych reakcji miêdzy wieloma alergenami np. brzoza i jab³ko. Odsetek dodatnich testów skórnych stwierdzanych w populacji generalnej w œwietle badañ siêga od 33% do 64% podczas gdy na astmê i alergiczny nie¿yt nosa choruje od 15% do 25% populacji. Œwiadczy to, i¿ pewien procent stanowi¹ testy bez istotnego znaczenia klinicznego. Niektórzy autorzy s¹dz¹, i¿ u osób z dodatnimi testami czêœciej rozwija siê alergia w przeci¹gu najbli¿szych 2-4 lat ni¿ w pozosta³ej populacji z ujemnymi testam skórnymi. Wed³ug ró¿nych autorów wywiad zgodny z testami skórnymi pozwala na postawienie prawid³owego rozpoznania w 55-97% alergii na sierœæ zwierz¹t i w 78-89% uczuleñ na py³ki roœlin. W przypadku alergii na roztocza kurzu domowego zgodnoœæ zawiera siê miêdzy 55% a 94%. Czu³oœæ testów skórnych oceniana jest na 78-97%, a swoistoœæ na 41-91%. Wy¿sza czu³oœæ ni¿ swoistoœæ sugeruje, i¿ testy powinny byæ traktowane jako badania przesiewowe, a ich wynik weryfikowany bardziej swoistymi metodami o ile takie metody s¹ dostêpne. U czêœci pacjentów konieczne bywa poszerzenie diagnostyki poprzez wykonanie kolejnych badañ, w kolejnoœci nale¿y tu wymieniæ przede wszystkim oznaczanie poziomu swoistych przeciwcia³ klasy IgE w surowicy krwi. Do niedawna stosowano najczêœciej metodê radioimmunologiczn¹ RAST,

Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(1), 53-68 obecnie stosuje siê g³ównie modyfikacjê immunoenzymatyczn¹ jak UniCAP (Pharmacia), AlaSTAT (Diagnostic Product Corporation) oraz pomiary chemiluminescencyjne jak Magic Lite (Ciba Corning). Oko³o 10-15% populacji ma w surowicy swoiste przeciwcia³a klasy IgE przeciwko alergenom inhalacyjnym i pokarmowym przy braku jakichkolwiek objawów klinicznych. Dlatego wykonywanie tych badañ jest wskazane tylko w wybranych sytuacjach np. (1) diagnostyka alergii u osób z rozlanymi zmianami na skórze, (2) przyjmuj¹cymi przewlekle leki zmieniaj¹cymi odczynowoœæ skóry, (3) u osób z dermografizmem, (4) przy rozbie¿noœci miêdzy danymi z wywiadu, objawami klinicznymi, a wynikami testów skórnych, (5) potwierdzenie wskazañ do immunoterapii swoistej. Podawanie poziomu swoistych przeciwcia³ w jednostkach (IU-International Unit), a nie w klasach pozwala na dok³adniejsz¹ interpretacjê i na zmniejszenie liczby wyników fa³szywie dodatnich. Problemem s¹ tak¿e wyniki fa³szywie ujemne. W Klinice Pneumonologii i Alergologii AM w £odzi stwierdzono, i¿ u 30% chorych na astmê oskrzelow¹ uczulonych na roztocza kurzu domowego, co potwierdzono testami prowokacyjnymi i jednoczeœnie nadwra¿liwych na niesterydowe leki przeciwzapalne, nie udaje siê wykazaæ obecnoœci swoistych IgE przeciwko roztoczom w surowicy krwi. Fa³szywie ujemne wyniki RAST s¹ t³umaczone lokaln¹ produkcj¹ IgE na poziomie œluzówki, gdzie przeciwcia³a s¹ wi¹zane przez mastocyty i nie przedostaj¹ siê do kr¹¿enia. Kliniczne objawy alergii zale¿¹ nie tyle od poziomu reagin w surowicy ile od ich iloœci w narz¹dzie wstrz¹sowym, jak równie¿ od reaktywnoœci danego narz¹du na uwalniane mediatory. Czu³oœæ i swoistoœæ dla testu RAST wynosi œrednio 57% i 86%. Najnowszy test firmy Pharmacia UniCAP ma ju¿ znacznie wy¿sz¹ czu³oœæ i swoistoœæ, tym niemniej ró¿ni siê on w skutecznoœci wykrywania swoistych IgE dla poszczególnych alergenów. Najdok³adniejsze wyniki mo¿na uzyskaæ poszukuj¹c swoistych IgE przeciwko alergenom py³ków chwastów, nastêpnie py³ków traw i py³ków drzew dopiero w nastêpnej kolejnoœci dla alergenów roztoczy kurzu domowego. W przeciwieñstwie do swoistych IgE oznaczanie ca³kowitego poziomu IgE nie ma istotnego znaczenia w diagnostyce chorób alergicznych. Zwiêkszony poziom IgE wystêpuje w wielu jednostkach chorobowych niezwi¹zanych z atopi¹ np. w niedoborach immunologicznych, w szpiczaku, chorobach paso¿ytniczych czy choæby u osób zdrowych pal¹cych tytoñ. Poziom ca³kowitego IgE nie koreluje objawami choroby atopowej, zaœ prawid³owe stê¿enie ca³kowitego IgE nie wyklucza choroby atopowej.

57

Narz¹dowe testy prowokacyjne (test prowokacji nosowej, oskrzelowej, pokarmowej) s¹ kolejnym uznanym narzêdziem w badaniu alergii. Mimo ich ogromnych zalet jak: dowód alergii narz¹dowej, powtarzalnoœæ, rola wykluczaj¹ca chorobê, rostrzygniêcie sprzecznych wyników, trzeba pamiêtaæ o ryzyku zwi¹zanym z testami prowokacyjnymi (np. mo¿liwoœæ dekompensacji astmy). Nale¿y je wykonywaæ tylko w okresie bezobjawowym, s¹ bardzo czasoch³onne i wymagaj¹ dobrej wspó³pracy z pacjentem. Bezwzglêdnie musz¹ byæ wykonywane przez dobrze przeszkolony personel na odpowiedniej aparaturze umo¿liwiaj¹cej kontrolê wielkoœci podawanych dawek odpowiednio wystandaryzowanego alergenu. Czêstoœæ wystêpowania poszczególnych typów reakcji astmatycznej po prowokacji alergenem wykazuje du¿¹ rozpiêtoœæ wyników porównywanych w badaniach wielooœrodkowych. Reakcja wczesna wystêpuje u 9%-53% prowokowanych, izolowana reakcja póŸna 7%-50% badanych a reakcja dwufazowa u 18%-84% chorych. Porównuj¹c wartoœæ diagnostyczn¹ testów skórnych i testów prowokacji oskrzelowej uzyskano zgodnoœæ od 49% do 71% i by³a ona tym wy¿sza im odpowiedŸ skóry na alergen by³a silniejsza. Zgodnoœæ wyników swoistych IgE z testem swoistej prowokacji oskrzelowej wynosi w zale¿noœci od oœrodka od 53% do 82% i zwiêksza siê wraz ze wzrostem poziomu swoistych reagin w surowicy krwi. W nielicznych laboratoriach mo¿na oznaczaæ procent histaminy uwolnionej z bazofilów pod wp³ywem stymulacji swoistymi alergenami w warunkach in vitro. Badanie to jest jednak bardzo kosztowne i trudne do wykonania. Cechuje siê wysok¹ czu³oœci¹ i swoistoœci¹ w wykrywaniu reakcji alergicznych. W badaniach porównawczych test uwalniania histaminy z bazofilów jest testem bardziej wiarygodnym od pomiaru alergenowo swoistych IgE. Test ten ma znaczenie w badaniach naukowych, w diagnostyce i monitorowaniu leczenia alergii na jady owadów b³onkoskrzyd³ych oraz w alergii na leki. Kolejnym badaniem, które jest wy³¹cznie wskazane do diagnostyki alergii kontaktowej, s¹ próby naskórkowe, z których najczêstsze s¹ próby p³atkowe. Odtwarzaj¹ one naturalny przebieg uczulenia i zmniejszaj¹ ryzyko dra¿nienia przez badane substancje na drodze nieswoistej w porównaniu z drog¹ œródskórn¹. Do ich stosowania potrzebna jest ogromna wiedza praktyczna uwzglêdniaj¹ca znajomoœæ wystêpowania alergenów kontaktowych w kosmetykach, lekach, przedmiotach codziennego u¿ytku oraz w szkodliwoœciach zawodowych. Du¿ej umiejêtnoœci wymaga równie¿ ró¿nicowanie pomiêdzy zmianami toksycznymi i alergicznymi. Wykonywanie tych testów stanowi domenê alergologii dermatologicznej.

Piœmiennictwo 1. Practice parameters for the diagnosis and treatment of asthma. Diagnosis and evaluation. Spector S.L., Nicklas R.A. eds. J. Allergy Clin. Immunol. 1995, 96: 732-748. 2. Committee report. J. Allergy Clin. Immunol. 1994, 93: 955-966. 3. Good allergy practice - Standards of care for providers and purchasers of allergy services within the national health service. Royal College of Physicians and Royal College of Pathologists. Clin. Exp. Allergy, 1995, 25: 586-595.

6. Mazurek H.: Testy swoiste prowokacji oskrzelowej w diagnostyce astmy. Nowa Klinika 1995, 4: 19-25. 7. Naclerio R.M., Norman P.S., Fish J.E. In vivo methods for the study of allergy. In: Middleton E., Reed C.F., Adkinson N.F., Yunginger J.W., Busse W.W. eds.:Allergy Principles and Practise 4th ed. St. Louis: Mosby 1993, 595-627. 8. De Weck A.L.: Diagnostic approaches to allergy. Int. Arch. Allergy Immunol. 1993, 101: 346-351.

4. Kay A.B., Lessof M.H.: Allergy. Conventional and alternative concepts. A report of the Royal College of Physicians Committee on Clinical Immunology and Allergy. Clin. Exp. Allergy, 1992, 22 Suppl. 3: 1-44.

9. Stanowisko Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej. Standaryzacja alergenów i testy skórne. Dreborg S., Frew A eds. Medycyna Praktyczna wyd. specjalne (2), 1994: 53-83.

5. Bousquet J., Nichel F.B.: In vitro methods for study of allergy. Allergy 1995, 22: 573-594.

10. Johansson S.G.O.: The future of allergy diagnostic techniques. Clin. Exp. Allergy 1991, 21: 123-127.

58

Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(1), 53-68

Obiektywizacja oceny reaktywnoœci b³ony œluzowej nosa STANIS£AW BETLEJEWSKI Kierownik Katedry i Kliniki Otolaryngologii Akademii Medycznej w Bydgoszczy ul. Curie-Sk³odowskiej 9, 85-094 Bydgoszcz Jednym z niezwykle czêsto u¿ywanych pojêæ dla okreœlenia zjawisk zachodz¹cych pod wp³ywem ró¿nych czynników fizycznych, chemicznych czy biologicznych jest okreœlenie “nadreaktywnoœci” b³ony œluzowej nosa. To pojêcie wi¹¿e siê czêsto z alergi¹ czy atopi¹ [1,2] i na podstawie stwierdzenia tej “nadreaktywnoœci” na bodziec stykaj¹cy siê z organizmem cz³owieka stawia siê czêsto rozpoznanie kliniczne. Jakimi kryteriami kierujemy siê jednak oceniaj¹c odczyn b³ony œluzowej jako reakcjê fizjologiczn¹ czy reakcjê, któr¹ zaliczyæ ju¿ trzeba do “nadreaktywnoœci”? Czy mo¿na na podstawie liczby kichniêæ, czy iloœci wydzieliny z nosa okreœliæ granice “reaktywnoœci”? Czy dysponujemy klinicznie u¿yteczynymi metodami, które pozwoli³yby na obiektywn¹ ocenê czy reakcja na okreœlony bodziec jest reakcj¹ fizjologiczn¹ czy te¿ mo¿emy mówiæ o “nadreaktywnoœci”? Jedn¹ z reakcji b³ony œluzowej nosa na czynniki dra¿ni¹ce jest jej obrzêk, potocznie okreœlany najczêœciej jako “blokada nosa”, “niedro¿noœæ nosa” czy “zatkanie nosa” [3,4]. Wielokrotnie ocena tej czynnoœci, nawet w powa¿nych opracowaniach oceniana jest na podstawie subiektywnej oceny osoby badanej. Na subiektywn¹ ocenê dro¿noœci nosa wp³ywa wiele czynników. Jednym z przyk³adów mo¿e byæ odczucie poprawy dro¿noœci nosa przez podra¿nienie receptorów czuciowych zimna przez np. wdychanie mentolu. Obiektywnie nie stwierdza siê zmiany warunków przep³ywu przez nos, a mimo to pacjent odczuwa wyraŸn¹ zmianê, subiektywnie odczuwan¹ jako poprawê dro¿noœci. Mog¹ równie¿ wp³ywaæ inne czynniki np. rasowe czy nawet pewne psychologiczne aspekty. Zespó³ autorów z Toyoake z Japonii i z Toronto w Kanadzie okreœlili subiektywnie i obiektywnie dro¿noœæ nosa u 48 osób w Kanadzie i 43 w Japonii. W porównywanych grupach stwierdzono statystycznie istotnie czêœciej wyraŸne upoœledzenie dro¿noœci w ocenie Kanadyjczyków, przy braku ró¿nic w obiektywnych badaniach. O ile niedro¿noœæ nosa pacjenci z Kanady wi¹zali z utrudnieniem w oddychaniu, to Japoñczycy podawali jedynie takie dolegliwoœci jak “niemo¿noœæ skupienia siê na pracy czy nauce” (unable to concentrate on job or study) lub te¿, ¿e “inne osoby zwróci³y uwagê na mowê nosow¹ czy gorsze oddychanie nosem” “nasal obstruction or nasal speech pointed out by other persons”. W niektórych opracowaniach u¿ywa siê jeszcze oceny dro¿noœci nosa na podstawie ró¿nych wersji czy modyfikacji p³ytki Glatzela, bardziej nowoczesne metody to rynomanometria przednia czy tylna lub te¿ rynometria akustyczna. Ró¿ne wersje p³ytki Glatzela - to okreœlanie wielkoœci pola zaparowania p³ytki podstawianej pod nos podczas wydechu. Badanie to ogranicza siê tylko do oceny pola zaparowania podczas wydechu, a ró¿norodnoœæ czynników wp³ywaj¹cych

na zaparowanie p³ytki nie pozwala na u¿ycie tej metody jako porównywalnej czy daj¹cej powtarzalne wyniki. Rynomanometria stwarza³a nadzieje na stworzenie metody obiektywnej dla oceny dro¿noœci nosa. Poznanie jednak zasad aerodynamiki przez nos, zale¿noœci pomiêdzy objêtoœciowym natê¿eniem przep³ywu a ciœnieniem ró¿nicowym i wynikaj¹ce z wielkoœci udzia³u przep³ywu turbulentnego opory jakie nos stawia powietrzu oddechowemu oraz sta³a zmiennoœæ nie tylko tych parametrów ale równie¿ kierunku przep³ywu podczas ka¿dego oddechu powoduje, ¿e wyniki rynomanometryczne obci¹¿one s¹ istotnymi b³êdami pomiarowymi. Dla uzyskania choæby przybli¿onych wyników Komitet Standaryzacyjny poleca badaæ przy okreœlonych ciœnieniach, to jest 75, 100 lub 150 Pascali. Jednak¿e ten Komitet Standaryzacyjny jest œwiadom, ¿e równanie, na podstawie, którego obliczanie oporu nosa w rynomanometrii jest dokonywane nie daje w pe³ni prawdziwego wyniku. Jedna wartoœæ nie mo¿e obrazowaæ wyniku pomiaru. Równie¿ analizuj¹c wybrane 2 - 3 punkty z zapisu nie uzyskujemy prawid³owego wyniku badania [5]. Dalsz¹ metod¹, która wydawa³a siê stwarzaæ nadziejê na obiektywizacjê - to rynometria akustyczna. Przedstawiona po raz pierwszy w 1988r. przez Hilberga [6] - polega na ocenie przekroju jam nosa na podstawie przekszta³conej przez odbicie wewn¹trznosowe fali akustycznej. O ile badanie to mo¿e w przybli¿ony sposób oceniæ wielkoœci jam nosa, to sami autorzy tej pracy przyznaj¹, ¿e nie mo¿na na podstawie tego badania oceniæ dro¿noœci nosa dla przep³ywaj¹cego powietrza, gdy¿ poza wielkoœci¹ jam nosa na czynnoœæ przewodzenia powietrza wp³yw ma kszta³t jam i jego zmiennoœæ oraz aerodynamika przep³ywu powietrza. Dla oceny czynnoœci oddechowej, uwzglêdniaj¹cej dynamikê zmian podczas ka¿dego pojedyñczego cyklu nosowego, w Klinice pocz¹tkowo Gdañskiej a obecnie Bydgoskiej u¿ywamy rynospirografii [7]. Metoda ta pozwala nie tylko na przeœledzenie dynamiki zmian w ka¿dej fazie cyklu oddechowego, ale pozwala na okreœlenie czasu trwania ka¿dej czêœci cyklu oddechowego, a przez to poœrednio na wyci¹gniêcie wniosków co do lokalizacji przeszkody w oddychaniu, oraz co do wp³ywu na czêstotliwoœæ oddychania. Pozwala to na unikniêcie b³êdu wynikaj¹cego z metody uœredniania liczby oddechów, gdy¿ uwidacznia okresy bezdechu i przyspieszenia oddechów, podczas gdy uœredniona liczba oddechów mo¿e dawaæ ca³kowicie b³êdne wyniki. Metoda ta pozwala na ocenê reakcji naczynioruchowej, wp³ywaj¹cej w zdecydowany sposób na dro¿noœæ nosa, a bêd¹cej podstawowym patomechanizmem reakcji okreœlanej jako zapalna, atopowa czy naczynioruchowa [8]. Jednak¿e i tu na wielkoœæ tej reakcji wp³yw ma wiele czynników endogennych: takich jak uk³ad nerwowy, uk³ad hormonalny czy egzogennych takich jak temperatura powietrza

Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(1), 53-68 oddechowego, jego wilgotnoœæ, ciœnienie parcjalne CO2 w powietrzu oddechowym, stê¿enie jonów wodorowych b³ony œluzowej nosa czy wp³yw leków stosowanych czasami wiele wczeœniej na b³onê œluzow¹ nosa [9]. Wp³yw uk³adu nerwowego na reakcjê b³ony œluzowej nosa widoczny jest choæby pod wp³ywem stresu czy nawet pewnych emocji. Wy³¹czenie czynnoœci oœrodkowego uk³adu nerwowego u osób nieprzytomnych w zdecydowany sposób wp³ywa na zahamowanie czy zmianê reakcji b³ony œluzowej nosa. Wp³yw uk³adu hormonalnego mo¿na przyk³adowo przeœledziæ np. podczas ci¹¿y, a nawet reakcje b³ony œluzowej nosa zmieniaj¹ siê podczas zmiany poziomu estrogenów w trakcie cyklu menstruacyjnego. Znane s¹ reakcje okreœlane jako “honey moon rhinitis” - szczególnie u mê¿czyzn. Tak wiêc to co jednego dnia u tej samej osoby okreœlimy jako reakcjê fizjologiczn¹, w kolejnym dniu oceniaæ mo¿emy jako “nadreaktywnoœæ”. Zagadnienie wydzielania b³ony œluzowej, stosunek dwu warstw œluzu pokrywaj¹cego nab³onek b³ony œluzowej nosa i wynikaj¹ce z tego zaburzenia ruchów rzêsek i transportu œluzówkowo-rzêskowego - to szeroki wachlarz czynników, który wp³ywa na ostateczny stan okreœlany jako reakcja b³ony œluzowej na badany bodziec. Pozornie niewielkie zmiany temperatury powietrza w nosie, jego wilgotnoœæ, stê¿enia jonów wodorowych zwi¹zane z ciœnieniem parcjalnym CO2 w powietrzu mog¹ spowodowaæ zupe³nie ró¿n¹ reakcjê na ten sam bodziec w zmienionych warunkach i rzutowaæ na dro¿noœæ nosa, wydzielanie czy np. kichanie. Tak wiêæ ocena reaktywnoœci czy nadreaktywnoœci zale¿y od wielu mechanizmów. Poza reakcj¹ na badany bodziec np. element alergizuj¹cy - odczynowoœæ bêdzie zale¿a³a od wielu czynników endo- i egzogennych. Reakcja bêdzie wypadkow¹ dzia³ania wielu sk³adników. Jednym z nich bêdzie badany czynnik alergizuj¹cy, ale uwzglêdniæ trzeba Piœmiennictwo

1. Rihoux J.P.: The allergic reaction. Braine-l’Alleud.: UCB. 1993. 2. Mygind N. i wsp.: Essential Allergy. Oxford: Blackwell Ltd. 1996. 3. Mygind N.: Immunohistopathology of allergic rhinitis and condition allied. Clin.Otolaryngol. 1978, 3: 325-342. 4. Naito K. i wsp.: International comparison of objective and subjective nasal pattency between Canada and Japan. XVI Congress of the European Rhinologic Society. Ghent. 1996, 54. 5. Clement P.A.R.: Committee report on standarization of rhinomanometry. Rhinology 1984, 22: 151-155. 6. Hilberg O. i wsp.: Acoustic rhinometry: evaluation of the geometry of the nasal cavity by acoustic reflections. Rhinology 1988, Suppl. 1: 21. 7. Betlejewski S., Ludwikowska B.: Elektrorynospirografia w obiektywnej ocenie reakcji naczynioruchowych nosa. Otolaryng.Pol., 1995, 49, Supl. 19: 419-422.

59

równie¿ reakcjê wynikaj¹c¹ ze stanu ca³ego organizmu, w tym uk³adu nerwowego i hormonalnego, wp³ywu œrodowiska otaczaj¹cego ale przede wszystkim trzeba uwzglêdniæ stan samej b³ony œluzowej. Inaczej bêdzie reagowa³ zmieniony dysplastycznie a czasami metaplastycznie nab³onek, równie¿ inaczej bêdzie reagowa³a b³ona œluzowa leczona uprzednio przez d³u¿szy okres czasu œrodkami anemizuj¹cymi podawanymi donosowo [10]. Zagadnienie “rhinitis medicamentosa” staje siê zjawiskiem coraz czêstszym, w krajach skandynawskich narasta ten problem odk¹d leki donosowe s¹ w wolnej sprzeda¿y bez koniecznoœci przepisywania recepty. Prace doœwiadczalne i kliniczne wskazuj¹ na to, ¿e leki te nie tylko zmieniaj¹ reaktywnoœæ b³ony œluzowej podczas stosowania i w okresie po leczeniu, ale ta zmieniona, “wygórowana” reakcja, któr¹ mo¿na okreœliæ jako “nadreaktywnoœæ” utrzymuje siê przez d³u¿szy okres czasu mimo zaprzestania podawania leku. Bardzo niekorzystne zmiany stwierdzono miêdzy innymi po “benzalkonium chloride” stosowanym w wielu kroplach donosowych [10,11]. Szczególnie ostro¿nie trzeba oceniaæ reakcje b³ony œluzowej przy próbach prowokacyjnych gdy czynnik badany podawany jest donosowo. Pomiary przy u¿yciu rynomanometrii obiektywnej, rynometrii akustycznej czy innych metod aparaturowych, stwarzaj¹ce pozory obiektywizacji nie zawsze s¹ rzeczywistym odbiciem reakcji b³ony œluzowej nosa na badany czynnik i trzeba zachowaæ du¿¹ ostro¿noœæ w wyci¹ganiu wniosków co do oceny czy reakcja mieœci siê jeszcze w granicach reaktywnoœci fizjologicznej, czy mo¿na ju¿ mówiæ o “nadreaktywnoœci”. Jedynie dobra znajomoœæ fizjologii i patologii b³ony œluzowej nosa i aerodynamiki oddychania przez nos mo¿e pomóc w miarê racjonalnej, obiektywnej ocenie reaktywnoœci nosa.

8. Eccles R.: Rhinitis as a mechanism of respiratory defence. Eur.Arch.OtoRhino.Lar. 1995, 252: 2-7. 9. Betlejewski S.: Wp³yw czynników œrodowiskowych na czynnoœæ fizjologiczn¹ b³ony œluzowej nosa. Otolaryng.Pol. 1992, Supl. 14: 89-92. 10. Graf P., Juto J.E.: Decongestion effect and rebound swelling of the nasal mucosa during four-week use of oxymetazoline. ORL 1994, 56: 131134. 11. Graf P., Hallen H., Juto J.E.: Benzalkonium chloride in a decongestant nasal spray aggravates rhinitis medicamentosa in healthy volunteers. Clin.Exp.Allergy, 1995, 25, 5: 395-400.

60

Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(1), 53-68

Drogi i bezdro¿a diagnostyki alergii pokarmowej. Test ALCAT MICHA£ KUREK Samodzielna Pracownia Alergologii Instytutu Chorób Wewnêtrznych Akademii Medycznej w Gdañsku ul. Dêbinki 7, 80-211 Gdañsk Nieporozumienia i kontrowersje zwi¹zane z definicj¹ Problem „alergii pokarmowej” pozostaje Ÿród³em nieporozumieñ i kontrowersyjnych dyskusji. Wynika to nie tylko z niepe³nej wiedzy o odrêbnoœciach odpowiedzi immunologicznej przewodu pokarmowego. Nieuporz¹dkowany przez lata system pojêæ, klasyfikuj¹cych niepo¿¹dane reakcje pokarmowe sprawi³, ¿e okreœlenie „alergia” stosowane jest czêsto nieprawid³owo jako rozpoznanie objawów reakcji toksycznych i nietolerancji pokarmowych, nie odbiegaj¹cych klinicznie od symptomatologii alergii. Przyjêta w 1995 roku klasyfikacja, wyró¿nia dwie zasadnicze grupy niepo¿¹danych reakcji na pokarmy. S¹ nimi reakcje toksyczne, które wynikaj¹ z oczywistych w³aœciwoœci farmakologicznych po¿ywienia i odpowiadaj¹ pojêciu zatrucia pokarmowego. Drug¹ grupê, stanowi¹ pokarmowe reakcje nietoksyczne. Reakcje nietoksyczne wystêpuj¹ u osób, wykazuj¹cych szczególn¹ nadwra¿liwoœæ na powszechnie tolerowane pokarmy. Nadwra¿liwoœæ ta wynika ze zmienionego sposobu reagowania organizmu, co sprawia, ¿e okreœlenie „pokarmowa reakcja nietoksyczna” nawi¹zuje do tradycyjnego pojêcia idiosynkrazji. Zmieniony sposób reagowania i wynikaj¹ca z tego nadwra¿liwoœæ, mog¹ byæ skutkiem antygenowo swoistej odpowiedzi uk³adu odpornoœciowego. Reakcje tego typu, zaliczane s¹ do podgrupy alergii pokarmowych. Pozosta³e pokarmowe reakcje nietoksyczne zaliczane s¹ do podgrupy nietolerancji pokarmowych [1,2]. Reakcje toksyczne i nietolerancje pokarmowe „naœladuj¹ce objawy” alergii. Ró¿nicowania z alergi¹ pokarmow¹, wymagaj¹ niekiedy objawy pokarmowych reakcji toksycznych, wyzwalanych przez farmakoaktywne w³aœciwoœci po¿ywienia (np. wystêpuj¹ce w po¿ywieniu aminy biogenne, niektóre u¿ywki i leki). Ich objawy nie wynikaj¹ jednak ze zmienionego sposobu reagownia organizmu, lecz z oczywistych w³aœciwoœci farmakologicznych sk³adników po¿ywienia. Trudniejsze jest rozpoznanie pseudoalergicznego charakteru objawów nietolerancji, których objawy, zgodnie z obwi¹zuj¹c¹ klasyfikacj¹, wynikaj¹ ze zmienionego sposobu reagowania organizmu. Ich przyczyn¹ mog¹ byæ wrodzone lub nabyte zaburzenia enzymatyczne, nietypowe efekty farmakologiczne i ma³o poznane uwarunkowania psychogenne. Wiele emocji wœród pacjentów i nieporozumieñ wœród lekarzy, budz¹ pseudoalergiczne objawy nietolerancji syntetycznych substancji dodatkowych, stosowanych przez przemys³ spo¿ywczy. Objawy nietolerancji tych substancji, mog¹ wystêpowaæ u pacjentów z alergi¹ IgE-zale¿n¹. Wyniki dobrze udokumentowanych badañ klinicznych wskazuj¹, ¿e nadwra¿liwoœæ na barwniki, siarczyny, benzoesany i inne syntetyczne substancje dodatkowe, mo¿e byæ przyczyn¹ zaostrzeñ pokrzywki, astmy i atopowego zapalenia skóry. Towarzysz¹ca pokarmowej alergii IgE-zale¿nej, nietolerancja syntetycznych sk³adników po¿ywienia, wydaje siê byæ

odpowiednikiem nadwra¿liwoœci oskrzeli i skóry na bodŸce nieswoiste. Nadwra¿liwoœæ tego typu towarzyszy astmie i atopowemu zapaleniu skóry [3]. Uwzglêdnienie tej zale¿noœci w programach rozpoznawania i leczenia alergii pokarmowej, mo¿e poprawiæ skutecznoœæ profilaktyki zaostrzeñ objawów pokarmowych, oddechowych i skórnych, poprzez celowan¹ eliminacjê nietolerowanych sk³adników po¿ywienia z diety [3]. Trudnoœci diagnostyczne alergii pokarmowej. W praktyce rozpoznawane s¹ zazwyczaj pokarmowe alergie IgE-zale¿ne. Problem diagnostyki i roli alergii IgEniezale¿nych w patogenezie przewlek³ych schorzeñ zapalnych przewodu pokarmowego, stanowi przedmiot zainteresowania wyspecjalizowanych oœrodków klinicznych. Byæ mo¿e dlatego opisy przypadków alergii pokarmowej typu III i IV ograniczaj¹ siê do kazuistyki [5, 6]. Rozpoznanie czynnika pokarmowego, który wyzwala objawy alergii lub nietolerancji, mo¿e byæ trudne. S³u¿¹ temu informacje uzyskane z wywiadu. Wymagaj¹ one jednak czêsto uzupe³nienia o diety eliminacyjne i zwiadowcze oraz kontrolowane przy u¿yciu placebo próby prowokacji. Niejednokrotnie, próby udokumentowania przyczynowej roli czynnika pokarmowego jako alergenu, koñcz¹ siê niepowodzeniem, mimo wykorzystania mo¿liwoœci prób skórnych i metod laboratoryjnych. Postêp technologii produkcji ¿ywnoœci niesie ze sob¹ nowe wyzwania. Aktualnym problemem sta³y siê tzw.”ukryte alergeny”, wystêpuj¹ce w wysoko przetworzonych œrodkach spo¿ywczych. Mog¹ byæ nimi uczulaj¹ce bia³ka roœlinne, zwierzêce lub ich hydrolizaty, stosowane w celu poprawy konsystencji, uzupe³nienia masy i w³aœciwoœci organoleptycznych produktu. Dodatki pochodzenia naturalnego nie podlegaj¹ przepisom zmuszaj¹cych producenta do zaznaczenia ich obecnoœci na opakowaniu. Utrudnia to rozpoznanie „ukrytych alergenów” i ocenê ich znaczenia u pacjenta z objawami alergii pokarmowej. Problemem przysz³oœci, mo¿e okazaæ siê manipulowana genetycznie ¿ywnoœæ. Ilustruje to przyk³ad transgenicznej soji, w której dziêki transferowi genów 2S albuminy, brazylijskiego orzecha (Bertholletia excelsa), uzyskano wiêksz¹ zawartoœæ metioniny. 2S albumina transgenicznej soji okaza³a siê byæ jednoczeœnie g³ównym alergenem orzecha, co potwierdzono u osób z objawami alergii [7]. Mo¿liwoœæ udokumentowania przyczynowej roli alergenu w oparciu o dodatnie wyniki testów skórnych jest ograniczona i zale¿y od rodzaju alergenu. Uwa¿a siê, ¿e dodatnie odczyny na orzeszki ziemne, miêso dorsza, mleko i sojê s¹ przydatne w rozpoznaniu alergenu, odpowiedzialnego za objawy kliniczne. Znacznie trudniej okreœliæ wartoœæ diagnostyczn¹ testów z pokarmami, które posiadaj¹ wspólne epitopy z py³kami roœlin. Czu³oœæ testów z warzywami i owocami mo¿na zwiêkszyæ stosuj¹c je w postaci naturalnej. Nie oznacza to jednak rozwi¹zania problemu stanadryzacji stosowanego materia³u i fa³szywie

Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(1), 53-68 dodatnich odczynów, wynikaj¹cych z reakcji krzy¿owych [8]. Diagnostyka laboratoryjna alergii pokarmowej ogranicza siê w praktyce do oznaczania swoistych przeciwcia³ IgE (sIgE) w surowicy. Ich przydatnoœæ w potwierdzeniu przyczynowej roli alergenów, nie dotyczy wszystkich pokarmów. Wartoœæ diagnostyczna tych oznaczeñ ustêpuje z regu³y czu³oœci¹ i swoistoœci¹ wynikom oznaczeñ sIgE, w rozpoznawaniu alergii na jady owadów i pospolite alergeny wziewne. Tabela I. Pozosta³e metody laboratoryjne nie s¹ stosowane w rutynowej diagnostyce alergii pokarmowej lub nie posiadaj¹ potwierdzonej wartoœci diagnostycznej [9]. Tabela I. Testy laboratoryjne stosowane w rozpoznawaniu alergii pokarmowej o potwierdzonej wartoœci klinicznej wg.B.Bjoerksten [8]. przydatnoœæ

uwagi praktyczne mleko i bia³ka mleka krowiego, jajko i poszczególne bia³ka jaja kurzego, orzechy, soja, ryba, pszenica, ry¿ (dotyczy wysokich stê¿eñ sIgE w surowicy) degranulacja bazofilów koreluje z sIgE: ograniczone zastosowanie praktyczne ze wzglêdu na koniecznoœæ pracy z ¿ywymi komórkami i nierozwi¹zane problemy standaryzacji alergenów histamina w surowicy* koreluje z DBPCFC: ograniczone zastosowanie praktyczne ze wzglêdu na czas metabolizmu histaminy oznaczanie sIgE

* w monitorowaniu próby prowokacji

Kontrowersyjne koncepcje patogenetyczne. Test ALCAT. Nieporozumienia zwi¹zane z definicj¹ alergii pokarmowej, stanowi¹ naturalne pod³o¿e dla kontrowersyjnych koncepcji patogenetycznych i metod medycyny alternatywnej. Do metod takich nale¿y testALCAT, stanowi¹cy techniczn¹ modyfikacjê stosowanego wczeœniej testu cytotoksycznoœci. Idea testu nawi¹zuje do, opisanego w latach 40, zjawiska ograniczenia ruchliwoœci, zmiany kszta³tu i ostatecznie niszczenia „in vitro” leukocytów pacjentów z py³kowic¹ przez uczulaj¹ce ich py³ki. W oparciu o to zjawisko opracowano test, który zacz¹³ byæ stosowany w latach 60 w rozpoznawaniu odpowiedzialnych za objawy, alergenów wziewnych i pokarmowych. Rozpowszechnianiu testu Pismienictwo

61

sprzyja³y publikacje sugeruj¹ce 99% zgodnoœci jego wskazañ z wynikami prób prowokacji alergenami i sukcesy terapeutyczne diet eliminacyjnych, opartych o wyniki oznaczeñ. Pogl¹d ten poddano rewizji w latach 70, konfrontuj¹c istotnoœæ kliniczn¹ wskazañ testu u osób z alergi¹, z wynikami oznaczeñ swoistych przeciwcia³ metod¹ RAST i kontrolowanych prób prowokacji. Wyniki tych badañ sprawi³y, ¿e w 1981 roku Amerykañska Akademia Alergii oceni³a test jako nieskuteczny w rozpoznawaniu alergii, proponuj¹c jego stosowanie wy³¹cznie do celów naukowych. W latach nastêpnych, zwolennicy testu ograniczyli jego przydatnoœæ do diagnostyki alergii pokarmowej. Metoda sta³a siê przedmiotem zainteresowania zwolenników „Ekologii Klinicznej”. Ta modna w Stanach Zjednoczonych koncepcja, ma charakter doktrynalny. Opiera siê ona na za³o¿eniu, ¿e „alergia” na, wystêpuj¹ce zw³aszcza w ¿ywnoœci, czynnki zanieczyszczenia œrodowiska, jest przyczyn¹ zaburzeñ psychicznych oraz schorzeñ psychosomatycznych i organicznych. Zwolennicy tej doktryny pos³uguj¹ siê bli¿ej nieokreœlnymi pojêciami: antygenu, odpornoœci i alergii, które odbiegaj¹ od powszechnie obowi¹zuj¹cych definicji. Test ALCAT (antigen leukocyte cellular antibody test) polega na komputerowej ocenie zmiany kszta³tu i liczby leukocytów poddawanych stymulacji „in vitro”. Od kilku lat rozpowszechniany jest on w Polsce jako metoda rozpoznawania „alergii” na: pokarmy, grzyby pleœniowe, farmakoaktywne sk³adniki po¿ywienia, substancje dodatkowe stosowane przez przemys³ spo¿ywczy, antybiotyki, niesterydowe leki przeciwzapalne i czynniki chemicznego zanieczyszczenia œrodowiska [10]. Dodatnie wskazania testu stanowi¹ podstawê do wprowadzania diet eliminacyjnych, co s³u¿yæ ma rzekomej terapii objawów alergii i schorzeñ alergicznych. Diety takie maj¹ te¿ stanowiæ podstawê terapii zespo³ów chorobowych, których patogeneza, w rozumieniu niektórych zwolenników metody, odbiega od obowi¹zuj¹cych pogl¹dów medycyny akademickiej. Wartoœæ diagnostyczna testu nie zosta³a potwierdzona przez badania obiektywne, oparte o kontrolowane próby prowokacji. Koncepcje patogenetyczne g³oszone przez niektórych zwolenników testu, nie posiadaj¹ podstaw naukowych. Zarz¹d G³ówny Polskiego Towarzystwa Alergologicznego oceni³ testy cytotoksycznoœci pokarmów i ALCAT, jako kontrowersyjne i nie polecane do rutynowych czynnoœci diagnostycznych [11].

1. Wuetrich B., Schmid-Grendelmeier P.: Nahrunsmittelallergien. Der Internist, 1995, 36: 1052.

7. Nordlee J.A., Steve M.S., Taylor L. i inni: Identification of a brazil-nut allergen in transgenic soyabeans. N. Engl. J. Med., 1996, 334: 688.

2. Kurek M.:Alergia pokarmowa: reakcje opaczne na sk³adniki po¿ywienia uwarunkowane swoist¹ reakcj¹ immunologiczn¹. Pediatria Polska, 1996, 10: 835.

8. Stanowiska Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej: Immunoterapia, Immunoterapia jadami owadów b³onkoskrzyd³ych, standaryzacja alergenów i testy skórne. Medycyna Praktyczna (wydanie specjalne 2), 1994: 63.

3. Kurek M.: Pokarmowe reakcje pseudoalergiczne (PAR): nietolerancje naturalnych i syntetycznych sk³adników po¿ywienia naœladuj¹ce objawy alergii. Pediatria Polska, 1996, 9: 743. 4. Kurek M.: Suivi Methode de provocation directe de la muqueuse gastroduodenale dans le diagnostic clinique de l«allergie alimentaire. Rev. fr. Allergol., 1985, 26: 109. 5. Eisenmann A., Ring J., von Helm D. i inni: Vasculitis allergica durch Nahrungsmittelallergie Hautarzt, 1988, 39: 318. 6. Haeberle M.: Zur Problematik diaetetischer Empfehlungen bei Lebensmittelunvertraeglichkeiten. Lebesmittelchemische Aspekte bei peroraler Nickel-Sensibilisirung. Zbl. Haut, 1987: 1.

9. Bjoerksten B.: In vitro diagnostic methods in the evaluation of food hypersensitivity. w: Food Allergy: adverse reactions to foods and food additives. (wyd.) D.D. Metcalfe, H.A. Sampson, R.A. Simon, Blackwell Scientific Publications, Boston, 1991: 67. 10. Pasula M.J.: Test ALCAT odpowiedŸ komorkowa na obce substancje: ¿ywnoœæ, pleœnie, uszlachetniacze ¿ywnoœci, œrodkowiskowe zwi¹zki chemiczne, antybiotyki, NSAID«s. Wydawnictwo IPS, Warszawa, 1993. 11. Stanowisko Zarz¹du G³ównego Polskiego Towarzystwa Alergologicznego w sprawie niekonwencjonalnych metod diagnostycznych i leczniczych: Uchwa³a ZG PTA, Jachranka, 29.08.1996.

62

Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(1), 53-68

Rozpoznawanie i leczenie atopowego zapalenia skóry ALEKSANDRA WILKOWSKA Katedra i Klinika Chorób Skórnych i Wenerycznych AM w Gdañsku Atopowe zapalenie skóry jest jedn¹ z najczêstszych dermatoz zw³aszcza wieku dzieciêcego. W przypadkach o pe³noobjawowym obrazie klinicznym rozpoznanie choroby nie sprawia na ogó³ trudnoœci. W rozpoznaniu atopowego zapalenia skóry nale¿y braæ pod uwagê wywiad, obraz kliniczny dermatozy oraz wyniki badañ dodatkowych. W wywiadzie nale¿y zwracaæ uwagê na pocz¹tek wyst¹pienia zmian chorobowych, zale¿noœæ od czynników œrodowiskowych, pory roku, wp³yw warunków mieszkaniowych i pracy, wspó³istnienie innych chorób atopowych, ewentualne wystêpowanie atopowego zapalenia skóry lub innych chorób z krêgu atopii u cz³onków rodziny chorego. Obraz kliniczny atopowego zapalenia skóry u wiêkszoœci chorych jest charakterystyczny. Nale¿y tu zwróciæ uwagê na lokalizacjê zmian chorobowych ( zajêcie twarzy i koñczyn po stronie prostowników u dzieci w 1-szym roku ¿ycia oraz zajêcie twarzy , szyi, zgiêæ stawowych u dzieci starszych i osób doros³ych ) oraz ich morfologiê ( wystêpowanie grudek, pêcherzyków a w przypadkach przewlek³ych lichenifikacji). Do objawów charakterystycznych dla atopowego zapalenia skóry nale¿y œwi¹d. Wystêpuje tak¿e odczynowe powiêkszenie wêz³ów ch³onnych, wypolerowanie p³ytek paznokciowych, przerzedzenie ow³osienia sta³ego zw³aszcza zewnêtrznych czêœci brwi. Celem u³atwienia rozpoznania atopowego zapalenia skóry ustalono kryteria rozpoznawcze (wg. Hanifina i Rajki), które zawsze nale¿y braæ pod uwagê w rozpoznawaniu tego schorzenia. Leczenie atopowego zapalenia skóry ze wzglêdu na z³o¿on¹ etiopatogenezê tej jednostki chorobowej stanowi niejednokrotnie powa¿ny problem. Wymaga czêsto dzia³añ wielokierunkowych i powinno byæ ustalane indywidualnie w zale¿noœci od ciê¿koœci choroby oraz aktualnego stanu klinicznego. W terapii atopowego zapalenia skóry podobnie jak w innych chorobach alergicznych podstaw¹ leczenia jest eliminacja alergenu z otoczenia chorego. Pismienictwo

1. Hanifin J.M., Rajka G.: Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Dermatol. Venerol. (Stockh) 1980, 92: 44. 2. Jab³oñska S., Chorzelski T.: Choroby skóry. PZWL Warszawa 1994. 3. Masci S., Feliciani C., Gravante M. i inni: Cyclosporin A in the treatment of atopic dermatitis: effect on the immune system and clinical criteria. J. Europ. Acad. Dermatol. Venerol. 1994, 3: 314.

4. Melnik B.: Gamma-Linolensaure zur Prophylaxe und Terapie des atopichen Ekzems?. w: Fortschritte der praktischen Dermatologie und Venerologie Braun - Falco O., Plewing G., Mauer M. (red.). Springer Verlag, Berlin, Heidelberg,New York, 1993, 137. 5. Przybilla B.: Lichttherapie des atopischen Ekzems. W: Fortschritte der praktischen Dermatologie und Venerologie Braun-Flaco O., Ring J. (red.). Springer Berlag, Berlin, Heidelberg, New York, 1993, 12: 132.

W przypadkach, w których eliminacja alergenu jest niemo¿liwa a alergen powoduj¹cy zmiany wystêpuje powszechnie (kurz, py³ki roœlin, grzyby pleœniowe) nale¿y rozwa¿yæ wdro¿enie immunoterapii swoistej. Kwalifikacjê do immunoterapii swoistej przeprowadza siê wg. ogólnie przyjêtych zasad. Jednoczeœnie w trakcie stosowania immunoterapii jak równie¿ w przypadku istnienia przeciwwskazañ uniemo¿liwiaj¹cych stosowanie immunoterapii, niemo¿liwoœci wykrycia czynników przyczynowych choroby oraz nieskutecznoœci immunoterapii nale¿y stosowaæ leczenie objawowe. Podstawowe znaczenie w leczeniu objawowym ma leczenie przeciwzapalne, przeciwœwi¹dowe i przeciwbakteryjne. Leczenie przeciwzapalne obejmuje stosowanie leków przeciwhistaminowych i kortykosterydowych. Leki kortykosterydowe stosuje siê zwykle miejscowo. Tylko w ciê¿kich, opornych na leczenie przypadkach atopowego zapalenia skóry stosuje siê preparaty kostykosterydowe ogólnie. W niektórych przypadkach zastosowanie znalaz³y stabilizatory b³on komórkowych komórek tucznych (ró¿ne preparaty chromoglikanu dwusodowego i Zaditen). Du¿e znaczenie posiada te¿ leczenie przeciwœwi¹dowe. Nasze mo¿liwoœci w tym zakresie s¹ niestety ograniczone. Ze wzglêdu na sk³onnoœci chorych z atopowym zapaleniem skóry do nawrotowych infekcji skórnych istnieje niekiedy potrzeba leczenia przeciwbakteryjnego, przeciwwirusowego oraz przeciwgrzybiczego. W przypadku braku poprawy mimo usuniêcia czynników mog¹cych mieæ wp³yw na przebieg atopowego zapalenia skóry i w³aœciwie przeprowadzonego leczenia podstawowego nale¿y zastosowaæ leczenie wspomagaj¹ce. Leczenie wspomagaj¹ce obejmuje miêdzy innymi psychoterapiê, leczenie klimatyczne, naœwietlanie promieniami ultrafioletowymi, stosowanie preparatów zawieraj¹cych olej z wiesio³ka oraz leków immunosupresyjnych (zw³aszcza cyklosporyny A).

6. Przybilla B., Eberlein B.: Das schwere atopische Eksem: Diagnostik und Therapie. W: Fortschritte der praktischen Dermatologie und Venerologie Braun-Falco O., Plewig G., Mauer M. (red.). Springer Verlag, Berlin, Heindelberg, New York, 1993, 129. 7. Romañski B.: Alergologia dla internistów. PZWL Warszawa 1987. 8. Rudzki E.: Podstawy farmakoterapii alergicznych chorób skóry. w: Farmakoterapia chorób alergicznych. Wyd. II. Chyrek-Borowska S., Wiœniewski K. (red.). PZWL Warszawa, 1993. 9. Rudzki E., Samochocki Z., Rebandel P., Saciuk E.: Wystêpowanie podstawowych i mniejszych cech wyodrêbnionych przez Hanifina i Rajkê u chorych na atopowe zapalenie skóry. Przegl. Dermatol. 1992, LXXIX, 1-2: 28. 10. Wortmann F.: Neurodermitis atopica. Atopische Therapie in der Praxis unter besonderer Berucksichtigung eines neuen Oldbades. Der Informierte Arzt Gazzette Medicale, 1990, 6a.

Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(1), 53-68

63

Oznaczanie swoistych przeciwcia³ IgE w rozpoznawaniu alergii u dzieci TERESA MA£ACZYÑSKA Specjalistyczny Zespó³ Opieki Zdrowotnej nad Matk¹ i Dzieckiem w Gdañsku ul. Polanki 119, 80-309 Gdañsk Swoiste przeciwcia³a klasy IgE s¹ noœnikiem nadwra¿liwoœci, najczêœciej rozpoznawanych schorzeñ alergicznych wieku dzieciêcego. W zale¿noœci od ich jednolub wielonarz¹dowej symptomatologii okreœlane s¹ jako alergia pokarmowa, astma, alergiczny nie¿yt nosa i spojówek lub atopowe zapalenie skóry. Wprowadzenie do diagnostyki alergii w latach 70 oznaczeñ ca³kowitego poziomu IgE oraz swoistych IgE (sIgE) w surowicy sprawi³o, ¿e metody te znalaz³y powszechne zastosowanie w praktyce. Wspó³czesna diagnostyka alergii IgE-zale¿nych, oparta jest na 4 wzajemnie siê uzupe³niaj¹cych kanonach. S¹ nimi: wywiady, testy skórne, diagnostyka IgE i inne metody laboratoryjne oraz diagnostyczne próby prowokacji narz¹dów docelowych alergii. Decyzjê o potrzebie wykonania oznaczeñ IgE i/lub sIgE podejmuje lekarz. Wynika ona z racjonalnej analizy spodziewanych korzyœci diagnostycznych oraz kosztów ponoszonych przez pacjenta. Proponowany poni¿ej schemat postêpowania przedstawia niektóre sytuacje, uzasadniaj¹ce decyzjê o oznaczeniu IgE i/lub sIgE (Ryc.I). Wywiad i objawy W¹tpliwy

Pewny Identyfikacja alergenu Ca³kowite IgE swoiste IgE

+ Swoiste IgE

+

Ponownie wywiad

Testy przesiewowe Fx5 i Phadiatop Ca³kowite IgE Prawdopodobnie nie atopia

Swoiste IgE

Ryc. I. Diagnostyka alergologiczna Tymczasem alergia nie zawsze zwi¹zana jest ze wzrostem ca³kowitego poziomu IgE [2,4]. Wysoki poziom IgE uzasadnia podejrzenie choroby atopowej, zw³aszcza u dzieci do 6 roku ¿ycia [8]. Interpretuj¹c uzyskane wyniki nale¿y pamiêtaæ, ¿e normy dla IgE zale¿ne s¹ od wieku (powy¿ej 10 r.¿ poziom IgE obni¿a siê) (tab. I). We krwi pêpowinowej poziom IgE jest niski (poni¿ej 1 kU/l), a poziom wy¿szy mo¿e œwiadczyæ o uczuleniu wewn¹trzmacicznym p³odu [10]. Przy interpretacji poziomu IgE, nale¿y mieæ tak¿e œwiadomoœæ, ¿e mo¿e on byæ podwy¿szony w wielu innych jednostkach chorobowych (tab.II). Dlatego konieczne jest wykonywanie oznaczeñ sIgE. Badanie to wskazane jest w nastêpuj¹cych sytuacjach: - nasilone objawy skórne uniemo¿liwiaj¹ wykonanie testów punktowych - nie mo¿na odstawiæ aktualnie stosowanych leków przeciwhistaminowych

Tabela I. Normy IgE w zale¿noœci od wieku wg. Kjellman'a [10] Norma IgE Norma IgE+1 Norma IgE Norma IgE+1 Wiek (kU IgE/l) SD (kU IgE/l) Wiek (kU IgE/l) SD (kU IgE/l) 6 tyg. 0,6 2,3 4 r.¿. 10 40 3 m.¿. 1,0 4,1 5 r.¿. 12 48 6 m.¿ 1,8 7.3 6 r.¿. 14 56 9 m.¿ 2,6 10 7 r.¿. 16 63 12 m.¿ 3,2 13 8 r.¿. 18 71 2 r.¿. 5,7 23 9 r.¿. 20 78 3 r.¿. 8,0 32 10 r.¿. 22 85 Tabela II. Przyczyny podwy¿szonego ca³kowitego poziomu IgE Przyczyny podwy¿szonego ca³kowitego poziomu IgE - atopowy wywiad rodzinny [10] - szpiczak IgE - czynniki rasowe i œrodowiskowe - mucowiscydoza (20-30%) - polekowe œródmi¹¿szowe - czu³oœæ i swoistoœæ metody zapalenie nerek oznaczania [9] - ³uszczyca - zaka¿enie paso¿ytami - ch. Kawasaki - aspergilloza i diopatyczna hemosyderoza p³uc - zespó³ hyper - IgE - ch. Hodgkina - odrzucenie przeszczepu - mononukleoza - zespó³ Wiskott-Aldricha - palenie papierosów - uk³adowa candidiaza - ziarniniaki eozynofilowe - ostre infekcje wirusowe [2] - kolagenozy

- u najm³odszych dzieci, ze wzglêdu na ograniczon¹ reaktywnoœæ skóry. - przy ujemnych testach skórnych i wysokim poziomie ca³kowitego IgE w surowicy - przy ujemnych testach skórnych, prawid³owym poziomie IgE i wywiadzie sugeruj¹cym atopiê. W praktyce przydatne s¹ testy screeningowe: Phadiatop i mieszanka pokarmowa /Fx5/. S¹ to testy przesiewowe w kierunku alergii wziewnej i pokarmowej. W sk³ad zestawu Phadiatop wchodzi mieszanka traw, drzew, chwastów, pleœni, roztocze kurzu domowego, sierœæ kota, psa i konia. W sk³ad mieszanki pokarmowej (Fx5) natomiast wchodzi: f1 (bia³ko jaja), f2 (mleko), f3 (dorsz), f4 (pszenica), f13 (orzeszki arachidowe), f14 (soja). Czu³oœæ i swoistoœæ testu Phadiatop oraz Fx5 u dzieci z potwierdzonym rozpoznaniem alergii oceniane s¹ wysoko i przekraczaj¹ 90% [3]. Ujemne wskazania testów przesiewowych nie wykluczaj¹ podejrzenia alergii. Dotyczy to dzieci z podwy¿szonym poziomem ca³kowitego IgE i wywiadem wskazuj¹cym na atopowe pod³o¿e objawów klinicznych. Sytuacje takie s¹ wskazaniem do uzupe³nienia programu diagnostycznego o dodatkowe testy skórne i/lub oznaczenia sIgE. Obecnoœæ sIgE w surowicy nie jest równoznaczna z rozpoznaniem choroby atopowej [1]. Nieœwiadomoœæ tego jest przyczyn¹ nieuzasadnionych rozpoznañ alergii. Konsekwencj¹ tego jest nieuzasadnione wprowadzanie diet

Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(1), 53-68

64

eliminacyjnych, stosowanie leków, a nawet immunoterapia. Idealnym testem diagnostycznym alergii by³by taki, który jest dodatni u pacjentów z objawami chorobowymi a ujemny u wszystkich zdrowych (czu³oœæ i swoistoœæ 100%). ¯aden z dostêpnych testów diagnostycznych alergii nie posiada takich parametrów. Na wynik oznaczeñ sIgE wp³ywa ponadto szereg czynników. Nale¿y do nich zaliczyæ: - wybór antygenu: udokumentowany alergen ?, zestaw pokarmów lub wyizolowany alergen, pokarm œwie¿y lub preparowany (gotowanie, denaturacja) - metoda: czu³oœæ i swoistoœæ testu

- interpretacja wyników: niespecyficzne ³¹czenie z antygenem (np. z lektynami), blokowanie przez inne przeciwcia³a lub z powodów technicznych Czu³oœæ i swoistoœæ oznaczeñ sIgE skierowanych przeciwko alergenom pokarmowym s¹ z regu³y ni¿sze ni¿ ma to miejsce w rozpoznawaniu przyczynowej roli alergenów jadów owadów i alergenów wziewnych (tab.III). Oznaczanie sIgE w surowicy i ocena reaktywnoœci skóry na alergeny (testy skórne) stanowi¹ dwie nawzajem uzupe³niaj¹ce siê metody identyfikacji uczulaj¹cego alergenu. Ich wady i zalety przedstawiono w tabeli IV.

Tabela III. Antygeny pokarmowe stosowane do testów in vitro [5] Pospolite, klinicznie dobrze udokumentowane - mleko krowie (pe³ne i poszczególne bia³ka) - jajko (bia³ko i poszczególne bia³ka) - soja - ryby - orzeszki arachidowe

Podzia³ alergenów pokarmowych Mniej pospolite, klinicznie udokumentowane - pszenica - ry¿ - orzechy - groch - skorupiaki

Klinicznie nieudokumentowane alergeny - cytrusy - warzywa - miêsa

Tabela IV. Zestawienie wad i zalet testów skórnych i oznaczeñ alergenowo swoistych IgE [11]. Testy Skórne

Immunologiczne

Zalety - niedrogie - szybkie - bezpieczne (naruszaj¹ tylko naskórek) - du¿y wybór alergenów - wysoka czu³oœæ - proste do wykonania w gabinecie - ocena wzrokowa, bez u¿ycia aparatury - standaryzowane alergeny - obiektywny odczyt - okreœlane iloœciowo - specyficznoœæ - bezpieczeñstwo - niezale¿ne od podawanych leków, wieku, stanu skóry i nasilenia objawów choroby

Badania w³asne W badaniach w³asnych podjêto próbê oceny przydatnoœci oznaczania w surowicy ca³kowitego poziomu IgE i sIgE, w rozpoznawaniu alergii. Badaniem objêto 1450 dzieci w wieku od 3m.¿ do 14 r.¿, u których dane z wywiadu lub wczeœniejsze rozpoznania kliniczne sugerowa³y rozpoznanie choroby atopowej. U 853 dzieci wywiad i obecnoœæ sIgE potwierdza³y cechy atopii. Natomiast ca³kowity poziom IgE podwy¿szony by³ u 71%, a u 29% by³ w granicach normy (tab.V). Test przesiewowy w kierunku alergii pokarmowej (Fx5) by³ dodatni u 35% dzieci podejrzanych o alergiê pokarmow¹ (n = 666). Test przesiewowy Phadiatop by³ dodatni w 49% dzieci podejrzanych o alergiê wziewn¹ (n = 842) (tab. VI.). Ocenie poddano grupê 150 dzieci z wywiadem sugeruj¹cym

Wady - wyci¹gi alergenów s¹ o ró¿nym stê¿eniu - potrzebna jest wspó³praca pacjenta - koniecznoœæ odstawienia leków - mo¿liwe wyniki fa³szywie dodatnie - subiektywny odczyt - natychmiastowa ocena w gabinecie -

wysoki koszt czas oczekiwania na wynik potrzebna specjalna aparatura potrzebna ocena laboratoryjna ograniczony wybór wyniki fa³szywie ujemne zak³ócenia przez przeciwcia³a blokuj¹ce IgG

rozpoznanie choroby atopwej i ujemnymi wskazaniami testów skórnych. Test Phadiatop wpad³ dodatnio u 43% tych dzieci (tab.VII.). Przedmiotem oceny by³a tak¿e zale¿noœæ miêdzy obecnoœci¹ sIgE przeciwko ró¿nym alergenom a wystêpowaniem objawów ze strony ró¿nych narz¹dów docelowych alergii. U oko³o 45% wszystkich dzieci z objawami ze strony przewodu pokarmowego stwierdzono obecnoœæ sIgE przeciwko pokarmom, co potwierdza³o wczeœniejsze rozpoznanie alergii pokarmowej (tab.VIII.). U 62% dzieci ze zmianami skórnymi stwierdzono sIgE przeciwko alergenom pokarmowym (23%) i wziewnym (41%). U 36% dzieci wystêpowa³y równoczeœnie sIgE przeciwko alergenom pokarmowym i wziewnym (tab. IX.).

Tabela V. Ca³kowity poziom IgE u dzieci atopowych i nieatopowych

Dzieci atopowe nieatopowe

Wartoœæ IgE w granicach normy Liczba Udzia³ procentowy 251 29% 389 65%

Wartoœæ IgE mieszcz¹ca siê w granicach 10-krotnej normy Liczba Udzia³ procentowy 463 54% 191 32%

Wartoœæ IgE przekraczaj¹ca 10-krotn¹ normê Liczba Udzia³ procentowy 139 17% 17 3%

Razem

853 597

100% 100%

Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(1), 53-68 Tabela VI. Badania przesiewowe w kierunku alergii wziewnej i pokarmowej Badania przesiewowe W kierunku alergii pokarmowej (FxE5) W kierunku alergii wziewnej (Phadiatop)

ujemny dodatni Razem

Liczba dzieci z objawami ze strony uk³adu oddechowego

Liczba dzieci z obecnoœci¹ swoistych IgE

Udzia³ procentowy 35%

Nawracaj¹ce obturacyjne zapalenia oskrzeli

568

298

52%

842

415

49%

Py³kowica i nie¿yty nosa Astma oskrzelowa

447 194

327 157

73% 81%

Nawracaj¹ce infekcje dróg oddechowych i krtani

240

143

60%

Napadowy kaszel i œwist wydechowy

72

45

62%

Testy skórne W¹tpliwe 5 20% 20 80% 25 100%

Dodatnie 5 9% 39 91% 43 100%

Tabela VIII. Powi¹zanie objawów klinicznych z obecnoœci¹ sIgE wœród dzieci z objawami ze strony przewodu pokarmowego Liczba dzieci w grupach objawów klinicznych 180

Liczba dzieci z obecnoœci¹ swoistych IgE 63 35%

Nawracaj¹ce i przewlekaj¹ce siê biegunki

85

28

33%

Bóle brzucha Niepo¿¹dane reakcje pokarmowe (alergia?)

46 364

22 179

48% 49%

Tabela IX. Powi¹zanie objawów klinicznych z obecnoœci¹ sIgE wœród dzieci ze zmianami skórnymi Objawy kliniczne

Liczba dzieci ze zmianami skóry

Wysypki skórne Atopowe zapalenie skóry

302 346

Pismienictwo

Objawy kliniczne

Liczba wyników dodatnich 233

Ujemne 85 57% 65 43% 150 100%

Objawy kliniczne S³aby przyrost wagi

Tabela XI. Powi¹zanie objawów klinicznych z obecnoœci¹ sIgE wœród dzieci z objawami ze strony uk³adu oddechowego

Liczba wykonanych badañ 666

Tabela VII. Testy skórne a badanie przesiewowe w kierunku alergii wziewnej (Phadiatop) Phadiatop

65

Liczba dzieci z obecnoœci¹ swoistych IgE 170 231

56% 67%

1. Bahn S.L: Diagnostic tests for food allergy. Clin.Rev.Allergy; 1988, 66: 258-284. 2. Banzhoff A, Dullek A, Petzoldt S, et al: Salivary anti-RSV IgA antibodies and respiratory infections during the first year of life in atopic and nonatopic infants. Pediatr Allergy Immunol; 1994, 5: 46. 3. Bauer C.P: Atopy screening in children: total IgE, Phadiatop and RAST multiple food allergen disc performed on capillary blood samples. Allergol.Immunol.Clin. 1987, 2 (2): 95. 4. Bjorksten B: Risk factors in early childhood for the development of atopic diseases. Allergy 1994, 49: 400-407. 5. Bjorksten B:In vitro diagnostic methods in the evaluation of food hypersensitivity. w: Food allergy. Adverse reactions to foods and food additives. Boston 1991: 67-77. 6. Boe J: Epidemiology of asthma. Allergy 1993, 48: 17-21.

U 62% dzieci z objawami ze strony uk³adu oddechowego stwierdzono obecnoœæ sIgE przeciwko alergenom wziewnym (tab. X.). Reasumuj¹c nale¿y zaznaczyæ, ¿e objawy alergii IgE-zale¿nej mia³y czêsto charakter wielonarz¹dowy. U dzieci z objawami ze strony przewodu pokarmowego, u których obecnoœæ sIgE przeciwko pokarmom potwierdza³a rozpoznanie alergii, stwierdzano równoczesne wystêpowanie objawy oddechowych (19%) lub skórnych (34%). Natomiast u dzieci z objawami ze strony uk³adu oddechowego, u których obecnoœæ sIgE przeciwko alergenom wziewnym potwierdza³a rozpoznanie alergii, objawy skórne i objawy ze strony przewodu pokarmowego wystêpowa³y odpowiednio u 25% i 6%. Wyniki przedstawionych badañ w³asnych wskazuj¹ na trudnoœci w rozpoznaniu przyczynowej roli alergenów w wyzwalaniu objawów, zw³aszcza w sytuacji w której dotycz¹ one równoczeœnie ró¿nych narz¹dów. Mimo udoskonalania techniki oznaczania sIgE i pojawienia siê innych metod diagnostyki laboratoryjnej, o nieokreœlonej do koñca wartoœci nadal brak idealnego testu umo¿liwiaj¹cego rozpoznawanie alergii. Sk³ania to tym bardziej do wykorzystywania w pe³ni mo¿liwoœci wywiadu, testów skórnych oraz prób prowokacji i eliminacji w poszukiwaniu rozpoznania [11].

7. Bruijnzeel P.L.B: Eosinophil adhesion and migration in allergic inflamation. Proceedings I; ECACI«95 Madrid ed by Basomba and J.Sastre; 97-102. 8. Businco L: How can children at high risk of developing allergic diseases be identified? ETAC Science 1- Clinical Workshop Rotterdam 1993. 9. Businco L. Cantani A: Food allergy and atopic dermatitis. Allergy Today 1990, 4(1): 9-11. 10. Kjellman N.I.M, Croner S: Cord blood IgE determination for allergy prediction - a follow-up to seven years of age in 1651 children. Ann Allergy; 1984, 53 (2): 167-171. 11. Ma³aczyñska T : Analiza przydatnoœci oznaczania immunoglobuliny E oraz eozynofilowego bia³ka kationowego w weryfikowaniu rozpoznañ chorób podejrzanych o pod³o¿e alergiczne wœród dzieci zamieszkuj¹cych Gdañski Obszar Zagro¿enia Ekologicznego. Rozprawa doktorska - Gdañsk 1996.

66

Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(1), 53-68

Znaczenie prób naskórkowych w rozpoznawaniu alergii kontaktowej EL¯BIETA GRUBSKA-SUCHANEK Katedra i Klinika Chorób Skórnych i Wenerycznych AM w Gdañsku Wyprysk (eczema) jest znanym od przesz³o dwustu lat pojêciem lekarskim pochodz¹cym z medycyny greckiej. Jest on dzisiaj jednym z najczêstszych i najwa¿niejszych zapalnych schorzeñ skóry. Najczêstsz¹ postaci¹ wyprysku jest wyprysk kontaktowy. Polega on na powierzchownych zmianach zapalnych w skórze, powstaj¹cych w wyniku kontaktu z alergenem, z którym chory zetkn¹³ siê uprzednio w ¿yciu codziennym lub w pracy zawodowej. Patogeneza schorzenia jest z³o¿ona. Zmiany wypryskowe mog¹ powstawaæ w nastêpstwie nieswoistego dra¿nienia pow³ok skóry - powstaje wówczas wyprysk z podra¿nienia. W oko³o po³owie przypadków wyprysku udaje siê wykazaæ t³o alergiczne - mówimy wówczas o alergicznym wyprysku kontaktowym. W piœmiennictwie podaje siê, ¿e ta odmiana wyprysku wystêpuje u 5-15% wszystkich chorych dermatologicznych. Wyprysk kontaktowy alergiczny (w.k.a.) zwi¹zany jest z IV mechanizmem immunologicznym (wg. Coombs’a i Gell’a). Wyró¿nia siê dwie fazy: indukcji i wyzwalania reakcji. W fazie I - indukcyjnej , dochodzi do penetracji prostych zwi¹zków chemicznych (haptenów) w g³¹b naskórka i wi¹zania siê ich z ró¿nymi bia³kami, co prowadzi do utworzenia immunogennego kompleksu. Powsta³y kompleks jest nastêpnie prezentowany przez komórki Langerhansa limfocytom T pomocniczym. Zjawiska te prowadz¹ do powstania klonu uczulonych limfocytów. W wyniku ponownej ekspozycji na dany alergen, limfocyty pomocnicze Th1 wydzielaj¹ szereg cytokin (m.in. IL-2 oraz IFN- gamma) odpowiedzialnych za rozwój reakcji zapalnej. Wykwitem pierwotnym w.k.a. jest grudka wysiêkowa - efekt bezpoœredniego udzia³u makrofagów i wydzielanych przez nie cytokin, w tym TNF-α, jak równie¿ enzymów proteolitycznych, prostaglandyn i innych czynników. W diagnostyce wyprysku kontaktowego zwi¹zanego z IV mechanizmem immunologicznym podstawowe znaczenie, oprócz prawid³owego wywiadu maj¹ próby naskórkowe (testy p³atkowe, próby kontaktowe). Zosta³y one wprowadzone do diagnostyki przez Jadassohna pod koniec ubieg³ego stulecia, a w 1912 roku Bloch opracowa³ technikê testowania. Próby naskórkowe, mimo i¿ nale¿¹ do najstarszych testów alergologicznych, stanowi¹ do chwili obecnej podstawow¹ metodê w diagnostyce alergii kontaktowej. Próby p³atkowe s¹ technicznie proste, ale wymagaj¹ wiedzy przy interpretacji wyników. Dlatego te¿ pos³ugiwaæ siê nimi powinni tylko doœwiadczeni lekarze, albowiem fa³szywie dodatnie odczyny w praktyce niedoœwiadczonych w tym zakresie dermatologów powoduj¹ wiele szkody chorym. Zasada prób naskórkowych polega na wytworzeniu zamkniêtej komory, w której istniej¹ korzystne warunki do wch³aniania substancji w celu wywo³ania odczynu u osoby uczulonej. Sposób wykonywania oraz interpretacji prób p³atkowych opisa³o wielu autorów. W Polsce stosuje siê próby p³atkowe wg. Jadassohna - Blocha w modyfikacji Rudzkiego. Próby zak³ada siê na skórê pleców b¹dŸ zewnêtrznej powierzchni ramienia, woln¹ od zmian chorobowych. Alergeny nanosi siê na kr¹¿ki bibu³y Whatmana i pokrywa materia³em izoluj¹cym.

Ca³oœæ przymocowuje siê do skóry przylepcem. Testy pozostawia siê na skórze przez okres 48 godzin. Wyniki odczytuje siê 20 minut po zdjêciu prób oraz po up³ywie dalszych 24 i 48 godzin. W przypadku dodatniej próby w miejscu kontaktu rozwija siê odczyn wypryskowy. Stê¿enia alergenów u¿ytych do testowania dobiera siê zgodnie z tabelami stê¿eñ, tak, aby nie wywo³ywa³y odczynów u osób nie uczulonych. W przypadku zbyt niskiego stê¿enia substancji testowej mo¿e wyst¹piæ odczyn fa³szywie ujemny. Fa³szywie negatywne rezultaty testów naskórkowych mog¹ byæ równie¿ wywo³ane ogólnym podawaniem preparatów kortykosteroidowych, b¹dŸ ich miejscow¹ aplikacj¹ w okresie poprzedzaj¹cym testowanie. Zbyt du¿a koncentracja alergenu u¿ytego do prób mo¿e z kolei powodowaæ odczyny toksyczne, interpretowane niew³aœciwie jako objaw alergii (odczyny fa³szywie dodatnie). W fazie ostrej wyprysku istnieje sk³onnoœæ do wzmo¿onej reaktywnoœci na czynniki nieswoiste (“status eczematicus”).W tym okresie nie nale¿y wykonywaæ prób p³atkowych, gdy¿ mo¿e dojœæ do rozwoju odczynów fa³szywie dodatnich oraz do pogorszenia zmian klinicznych. Spoœród wielu substancji, z którymi stykamy siê na co dzieñ, zmiany o charakterze wyprysku wywo³uj¹ najczêœciej sole metali (chromu, niklu i kobaltu), substancje zapachowe, leki, sk³adniki gumy, substancje zapachowe, konserwanty i wiele innych. Liczba zwi¹zków chemicznych szkodliwych dla skóry stale wzrasta w miarê rozwoju cywilizacji i chemizacji ¿ycia. Na œwiecie dostêpne s¹ zestawy zawieraj¹ce setki substancji alergizuj¹cych. Bior¹c pod uwagê osobliwoœci alergii kontaktowej w poszczególnych krajach, opracowano odpowiednie zestawy alergenów s³u¿¹ce do diagnostyki wyprysku i okreœlania czêstotliwoœci uczuleñ na poszczególne substancje. W Polsce pierwsze doniesienia na temat nadwra¿liwoœci kontaktowej ukaza³y siê w 1966 r- opublikowane zosta³y przez Szarmacha i pochodzi³y z Gdañska. Pocz¹tkowo w badaniach testowych pos³ugiwano siê skandynawskim zestawem alergenów kontaktowych, który nastêpnie modyfikowano i dostosowywano do polskich warunków. Od pocz¹tku lat osiemdziesi¹tych do wstêpnej diagnostyki alergii kontaktowej u¿ywa siê w Polsce II zestawów standardowych, zawieraj¹cych ³¹cznie 18 alergenów: dwuchromian potasu, chlorek kobaltu, siarczek niklu, parafenylenodwuaminê, merkaptobenzotiazol, tiuram, balsam peruwiañski, siarczan neomycyny, anestezynê, Nonox - ZA, kalafoniê, chloromycetynê, aseptynê, formalinê, chlorek rtêci, terpentynê, lanolinê i wazelinê ¿ó³t¹. W wyspecjalizowanych oœrodkach stosowane s¹ poszerzone zestawy, zawieraj¹ce znacznie wiêcej alergenów. Poza zestawami przeznaczonymi dla ogó³u badanych, istniej¹ grupy alergenów celowanych, b¹dŸ przeznaczone dla poszczególnych zawodów, b¹dŸ dla ró¿nych odmian wyprysku. Prawid³owy dobór substancji testowych, poprawne wykonanie testu oraz w³aœciwa interpretacja wyników s¹ niezmiernie wa¿ne w diagnostyce, strategii leczenia i profilaktyce alergicznego wyprysku kontaktowego.

Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(1), 53-68 Pismienictwo

1. Bandmann H.J., Dohn W.: Die Epicutantestung. Bergmann, Munchen, 1967.

8. Marks R., Eczema by Martin Dunitz, 1992. 9. Menne T., Maibach H., Hand Eczema, CRS Press, 1994.

2. Bundmann H.J., Fregert S.: Epicutantestung. Springer, Berlin, 1973.

10. Rudzki E.: Wyprysk Kontaktowy, PZWL, W-wa, 1976.

3. Fuchs E., Schadewaldt H.: Einfuhrung des Lappchentests durch den Breslauer Dermatologen Josef Jadssohn in Jahr 1895. Allergo Journal, 7, October, 1995.

11. Rudzki E.: Dermatozy zawodowe, PZWL, W-wa, 1986.

4. Gliñski W.: Wyprysk kontaktowy. Dermatologia - nowoœci, 5, January, 1997. 5. Langner A.: Medical Update - Eczema. Medipress, Suppl. 3, 1995. 6. Grubska-Suchanek E.: Alergia kontaktowa w makroregionie gdañskim. Praca doktorska, Gdañsk, 1988. 7. Magnusson B., Blohm S., Fregert S.: Routine patch testing II. Proposed basic series of test of test substances for Scandinavian countries and heneral remarks on testing technique. Acta Derm. Venerol., 1966, 46: 153.

67

12. Rudzki E., Kleniewska D.: Polski zestaw alergenów kontaktowych. Przegl. Dermatol., 1970, 57: 751. 13. Rudzki E., Kleniewska D.: Polish test series. Cont. Derm. News., 1971, 9: 195. 14. Szarmach H.: Czêstoœæ wystêpowania i przyczyny uczuleñ w œwietle w³asnych obserwacji. Przegl. Dermatol. 1967, 54: 79. 15. Szarmach H.: Wartoœæ diagnostyczna prób p³atkowych w wyprysku zawodowym. Med. Pracy, 1969, 20: 154. 16. Szarmach H., Bowszyc J.: Uczulenie stykowe u pracowników przemys³u futrzarskiego. Przegl. Dermatol. 1966, 53: 303.

Metody medycyny alternatywnej w diagnostyce alergologicznej JERZY KRUSZEWSKI Klinika Chorób Infekcyjnych i Alergologii Instytutu Medycyny Wewnêtrznej Centralnego Szpitala Klinicznego Wojskowej Akademii Medycznej w Warszawie W obecnej dobie obserwuje siê znacz¹cy wzrost popularnoœci diagnozowania i leczenia przy u¿yciu metod nie sprawdzonych (które nie maj¹ koniecznej dokumentacji upowa¿niaj¹cej do praktycznego wdro¿enia) jak równie¿ metodami medycyny alternatywnej (paramedycyny) (wywodz¹cymi siê z koncepcji odrzuconych przez medycynê akademick¹). Szczególnie niepokoj¹cy jest renesans paramedycyny. Uprawiana niegdyœ marginalnie i traktowana wstydliwie, obecnie w wielu dziedzinach medycyny zaczyna byæ traktowana jako konkurencyjny wobec medycyny akademickiej sposób rozwi¹zywania indywidualnych problemów zdrowia. Stanowisko takie prezentuje coraz wiêksza czêœæ pacjentów, ale nie mo¿na nie zauwa¿yæ, ¿e w dobie komercjalizacji us³ug medycznych, w odpowiedzi na takie zapotrzebowanie wzrasta równie¿ zainteresowanie paramedycyn¹ wœród lekarzy (praktykuj¹cych medycynê akademick¹). Istnieje wiele przyczyn natury psychospo³ecznej obecnego wzrostu popularnoœci medycyny alternatywnej w naszym kraju. Ich omówienie mo¿na znaleŸæ w kilku artyku³ach poœwiêconych temu zagadnieniu. Warto pamiêtaæ, ¿e czêœæ przyczyn wynika z wad wspó³czesnej medycyny akademickiej. W tym wzglêdzie mo¿na wymieniæ: Materializacjê metod medycyny akademickiej, jej odhumanizowanie i rezygnacjê z w¹tków mistycznych i magicznych, które stanowi¹ istotny element potrzeb ludzkich, kszta³tuj¹c pewien rodzaj spo³ecznych zapotrzebowañ i maj¹cych wp³yw na podejmowanie indywidualnych decyzji; - Niedocenienie przez medycynê akademick¹ irracjonalnych aspektów rozumowania, zachowania oraz potrzeb chorego cz³owieka w tym zakresie; - Uczciwe podkreœlenie ograniczonych mo¿liwoœci wspó³czesnej medycyny akademickiej czêsto pozbawiaj¹ce chorych nadziei wyleczenia (zwykle nadmiernie uprzednio rozbudzonych);

- Zbytnie zbiurokratyzowanie struktur medycyny akademickiej; - Brak krytycznego ujêcia metod medycyny alternatywnej w przed- i podyplomowych programach nauczania medycyny akademickiej; - Dogodne ramy prawne dla funkcjonowania medycyny alternatywnej w naszym kraju; - Okreœlenie mody (negacja racjonalizmu, ekologizm) oraz pogl¹dy wielu przedstawicieli elit opiniotwórczych szeroko propagowane w mediach; - Tolerancjê wobec medycyny alternatywnej z powodu przekonania o jej ca³kowitym bezpieczeñstwie i braku szkodliwoœci; - W stosunku do medycyny akademickiej - profesjonaln¹, agresywn¹ i nieodpowiedzialn¹ reklamê i propagandê „sukcesów” medycyny alternatywnej w mediach; - Komplikacjê podstaw racjonalnej wiedzy medycznej wobec prostoty za³o¿eñ medycyny alternatywnej, co z koniecznoœci coraz czêœciej prowadzi do przedmiotowego traktowania pacjenta. - Racjonalne metody leczenia farmakologicznego zalecane przez medycynê akademick¹, ogó³ spo³eczeñstwa w obecnej dobie niechêci do stosowania leków odbiera jako zbyt „chemiczne” (nieekologiczne); - Stosunkowo niski poziom edukacji spo³eczeñstwa naszego kraju w zakresie problematyki zdrowia. Choroby alergiczne i astma s¹ szczególnym miejscem, gdzie ró¿nego rodzaju „nowinki” i medycyna alternatywna ³atwo znajduj¹ zastosowanie. Choæ w aspekcie leczniczym zwolennicy paramedycyny traktuj¹ swe metody za rodzaj „panaceum” to jednak astma i choroby alergiczne czêsto s¹ wymieniane jako g³ówne wskazania do ich stosowania. Wœród przyczyn popularnoœci metod nie sprawdzonych i metod medycyny alternatywnej u chorych na choroby alergiczne i astmê nale¿y wymieniæ:

68

Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(1), 53-68

- choroby alergiczne s¹ stosunkowo czêste (np. ok. 15% populacji szwajcarskiej, w Polsce zapewne nieco wiêcej), w dobie komercjalizacji medycyny tworz¹ wiêc istotny z ekonomicznego punktu widzenia rynek us³ug medycznych; - alergia jest obecnie modnym okreœleniem i potocznie wiele rozmaitych dolegliwoœci zostaje fa³szywie lub na podstawie w¹tpliwych przes³anek kwalifikowanych jako alergia, np. w badaniach ankietowych ok. 20% osób podaje wystêpowanie objawów alergii lub nietolerancji pokarmowych, natomiast przy u¿yciu zalecanych metod potwierdza siê je u zaledwie ok. 2-3%; - dopiero niedawno opracowano racjonalne zasady diagnozowania, profilaktyki i leczenia wielu chorób alergicznych; - najczêœciej wystêpuj¹ce rzeczywiste choroby alergiczne zwykle nie maj¹ ciê¿kiego przebiegu tak, ¿e niepowodzenie lecznicze nie powoduje od razu groŸnych dla chorego konsekwencji, jednak nale¿y pamiêtaæ, ¿e np. u¿¹dlenia owadów lub alergia na pokarmy i leki czy reakcje anafilaktyczne mog¹ od samego pocz¹tku przebiegaæ bardzo burzliwie z fatalnym skutkiem dla chorego; - reakcje alergiczne s¹ inicjowane przez alergeny i nastêpnie mediowane przez substancje obecne w organizmie maj¹ce okreœlone fizjologiczne znaczenie, które w dalszych etapach np. wystêpuj¹ce w wy¿szych ni¿ fizjologicznych stê¿eniach modyfikuj¹ reakcje immunologiczne w kierunku alergii; - istniej¹ wielorakie, dot¹d jeszcze nie do koñca wyjaœnione zale¿noœci alergii i uk³adu nerwowego, dziêki czemu w jej leczeniu szczególnie czêsto wystêpuje tzw. „efekt placebo”, co mo¿na wykorzystywaæ w pseudoleczeniu; - w praktyce obecnie stosunkowo ³atwo diagnozuje siê alergiê IgE-zale¿n¹, nie ma jednak wiarygodnych i prostych metod pozwalaj¹cych wykryæ alergiê IgEniezale¿n¹; - choroby alergiczne s¹ chorobami przewlek³ymi i maj¹ zmienny przebieg zale¿ny nie tylko od zmian nara¿enia na czynniki wywo³uj¹ce, a samoistne remisje lub nawet

wyleczenia, zw³aszcza u dzieci, nie s¹ rzadkie, co równie¿ mo¿na przypisaæ pseudoleczeniu; - chorzy na choroby alergiczne czêsto nie maj¹ ¿adnych objawów poza okresem ekspozycji na alergeny, zatem pseudoleczenie nie musi wi¹zaæ siê z jakimkolwiek bezpoœrednim efektem; np. mo¿na rozpoznaæ (bezobjawow¹) alergiê na pszenicê i zaraz potem j¹ „wygasiæ”, a w razie niepowodzenia win¹ mo¿na obarczyæ inne czynniki (b³¹d w diecie itp.); - racjonalne metody profilaktyki pierwotnej i wtórnej chorób alergicznych s¹ uci¹¿liwe i stosunkowo kosztowne i niekiedy musz¹ byæ stosowane przez ca³e ¿ycie, wobec tego ka¿da próba czy tylko obietnica wylecenia jest bardzo atrakcyjna; - racjonalne metody leczenia farmakologicznego alergii i astmy przez czêœæ chorych w obecnej dobie, niechêci do stosowania leków s¹ odbierane jako zbyt „chemiczne” (nieekologiczne). W œrodowisku lekarzy akademickich w naszym kraju mo¿na obserwowaæ ró¿n¹ reakcjê na opisane zjawisko - od tolerancji, poprzez biernoœæ w myœl zasady, ¿e jakoœ musimy to przetrwaæ, do czynnego przeciwstawiania siê. W okresie miêdzywojennym œrodowisko lekarzy akademickich w naszym kraju opracowa³o plan walki z „partactwem” w medycynie. Aktualnie œrodowisko alergologów podjê³o próby przeciwstawiania siê dalszej ekspansji paramedycyny, m.in. opracowuj¹c i publikuj¹c stanowisko oceniaj¹ce na podstawie piœmiennictwa najpopularniejsze metody budz¹ce sprzeciw lub kontrowersje. Brak jest jednak id¹cego za tym kompleksowego programu, w którym wykorzystuj¹c wymienione opracowanie, po dokonaniu analizy mo¿liwoœci usuniêcia przynajmniej niektórych z przyczyn ekspansji paramedycyny, zaproponowano by zespó³ przedsiêwziêæ maj¹cych na celu ograniczenie skali zjawiska, np. dzia³ania umo¿liwiaj¹ce dotarcie do ró¿nych œrodowisk (lekarze, media, elity opiniotwórcze, pacjenci) z przekonywuj¹c¹ krytyk¹ paramedycyny oraz popularyzacj¹ postêpowania akceptowanego przez medycynê akademick¹.