ROYAL DENTAL ASSOCIATES NOMBRE DE PACIENTE: ______ SEXO: FECHA DE NACIMIENTO: NOMBRE PREFERIDO: NUMERO DE TEL: (CASA): (CELL) __________________ DIRECTION: APT#: CIUDAD: _____ ESTADO: CODIGO POSTAL: ___________________ PADRE/ESPOSA/O: FECHA DE NACIMIENTO: CORREO ELECTRONICO: _________ EN CASO DE EMERGENCIA, QUIEN SERIA NOTIFICADO, APARTE DE LOS PADRES O ESPOSA/O? __________ NUMERO DE TELEFONO: _________ A QUIEN TENDRIAMOS EL PLACER DE AGRADECER POR SU REFERENCIA? _________ MUJERES: ESTAS EMBARASADA O TRATADO DE QUEDAR EMBARASADA? SI ES ASI, FECHA DE DAR A LUZ: ESTA AMAMANTANDO? NOMBRE DE OB/GYN DR: NUMERO DE TELEFONO: ESTA TOMANDO ANTICONCEPTIVOS ORALES? _________ LISTA DE SUS MEDICAMENTOS, LAS RAZONES, DOSIS Y FREQUENCIAS (USE OTRA PAGINA APARTE SI SE NECESITA)_______ _________ A TENIDO CIRUGIA MAJOR O A ESTADO HOSPOTALIZADO EN LOS ULTIMOS CINCO ANOS? RAZON/FECHA: _________ ALGUNA VEZ A TENIDO LISIONES GRAVES EN LA CABEZA O CUELLO? _________ ESTA USTED BAJO CUIDADO MEDICO?: SI ES ASI, POR FAVOR EXPLIQUE: ________ _________ NOMBRE DEL MEDICO/NUMERO DE TELEFONO: FECHA DEL ULTIMO EXAM FISICO: _________ Allergicoalguno de los siguientes? ASPIRINA: PENICILLINA: CODENIA: LATEX: SULFAMIDA: ANESTESICOS LOCALES: ACRILICO: COMIDA/OTRAS ALERGIAS: El pacientetiene o a tenidoalgunavez, cualquiera de los siguientes? EL PACIENTE USA PRODUCTOS DE TOBACCO? □SI □NO

SI NO SIDA/ HIV POSITIVO □ □ ALZHEIMER’S □ □ ANAFILAXIA □ □ ANEMIA □ □ ANGINA □ □ ARTRITIS/GOTA □ □ VALVULA DE CORAZON ARTIFICIAL □ □ VALVULA DE ARTIFICIAL □ □ ASMA □ □ ENFERMEDAD ARTERIAL □ □ TRANSFUCION DE SANGRE □ □ PROBLEMAS RESPIRATORIO □ □ MORETONESCON FACILIDAD □ □ CANCER □ □ CHIMIOTERAPIA □ □ DOLORES DEL PECHO □ □ HERPES LABIAL/FIEBRE □ □ CONGENITA □ □ CONVULSIONES □ □









SI NO

CORTISONA □ □ DIABETES □ □ DROGADICCION □ □ FACILMENTE PIERDE EL ALIENTO □ □ ENFISEMA □ □ EPILEPSIA/CONVULSION □ □ SANGRANDO EXCESSIVO □ □ SED EXCESSIVA □ □ DESMAYOS/VERTIGO □ □ TOS FREQCUENTE □ □ DIARREA FRECUENTE □ □ DOLORES DE CABEZA FRECUENTE □ □ GLAUCOMAS □ □ HERPES GENITAL □ □ FIEBRE DEL HENO □ □ ATAQUE/FALLA DEL CORAZON □ □ SOPLO CARDIACO □ □ MARCA PASOS EN EL CORAZON □ □ PROBLEMAS O □ □ ENFERMEDAD DEL CORAZON







HEMOFILIA □ □ HEPATITIS A □ □ HEPATITIS B o C □ □ HERPES □ □ PRESION ALTA □ □ COLESTEROL ALTO □ □ RONCHAS/ERUPCION CUTANEA □ □ HIPOGLUCEMIA □ □ LATIDO IRREGULAR DEL CORAZON □ □ IRREGULAR HEARTBEAT □ □ PROBLEMAS DE LOS RINONES □ □ LEUCEMIA □ □ ENFERMO DEL HIGADO □ □ PRECION BAJA □ □ ENFERMEDAD PULMONAR □ □ PROLAPSO DE LA VALVULA MITRAL □ □ OSTEOPOROSIS □ □ PARATIROIDEA □ □ ATENCION PSIQUIATRICA□ □



SI NO









TRATAMIENTO DE RADIACION PERDIDA DE PESO RECIENTE DIALISIS RENAL FIEBRE REAUMATICA REUMATISMO ESCARLATINA HERPES ENFERMEDAD DE CELULAS FALCIFORMES PROBLEMAS DEL SENO NASAL ESPINA BIFIDA ENFERMEDAD ESTOMACAL/INTESTINAL ATAQUE FULMINANTE HINCHAZON DE LAS EXTAMIDADES ENFERMEDAD DE TIROIDES AMIGDALITIS TUBERCOLOSIS TUMORES/CRECIMIENTOS ULCERAS ENFERMEDAD VENEREA LA ICTERICIA AMARILLA

SI NO □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □





El paciente ha tenido algunavez o ha tenido alguna enfermeda grave no mencionada? □Si □No Si esasipor favor explique: INFORMATIONAL ADDITIONAL/COMMENTARIOS:







EN LO MEJOR DE MI CONOCIMIENTO, LAS PREGUNTAS DE ESTE CUESIONARIO SE HAN CONTESTADO CORRECTAMENTE. ENTIENDO QUE EL PROPORCIONAR INFORMATION INCORRECTA PUEDE SER PELIGRO PARA MI SALUD (O EL PACIENTE). ES MI RESPONSABILIDAD INFORMAR LA OFFICINA DENTAL DE CUALQUIER CAMBIO EN EL ESTADO MEDICO.

FIRMA DEL PACIENTE, PADRE O TUTOR:















FECHA:















Royal Dental Associates Dr. Sousan Amiri,DDS/PA 4930 Central Avenue Charlotte, NC 28205 Phone 704-769-2523

CONSENTIMIENTO INFORMADO Es importante para nosotros que usted, nuestro paciente, entienda el tratamiento que estamos recomendando, y cualquier procedimiento invasivo que puede, con su acuerdo, llevar a cabo. Queremos que usted participe en todas las decisiones relativas a los procedimientos invasivos que pueda necesitar. Nos tomamos muy enserio el consentimiento informado en nuestra oficina. Por lo tanto, se requiere que firme este formulario cuando se entienda que existe un riesgo asociado con procedimientos dentales y todas sus preguntas han sido contestadas. Tratamientos y procedimientos dentales no deben de ser tomados como rutina o sin el riesgo de complicaciones. Al igual que con todos los tratamientos médicos al cuerpo, incluyendo el tratamiento dental, no hay garantías de que los resultados serán según lo previsto y con la satisfacción de cada individuo. Al tratar con el cuerpo humano hay muchas variables involucradas, algunas predecibles y otras no. Las complicaciones en odontología son muy bajos, pero sí existen. Por supuesto estos son sucesos relativamente poco frecuentes, pero las personas que están contemplando el tratamiento debe ser conscientes de ello antes de dar su consentimiento. Cada vez que la perforación está involucrado, incluso una carie simple puede conducir a la pulpa (nervio), abscesos, problemas dentales, fracturadas, y / o dolor después del tratamiento al morder y a temperaturas extremas (frío y / o calor). Esto pueden ser transitorios o puede persistir requiriendo tratamientos adicionales. Los ejemplos anteriores son sólo ejemplos de posibles complicaciones con el tratamiento dental y no se limitan a estos. En general, las complicaciones incluyen pero no se limitan a dolor, hinchazón, infección y otros.

He leído y entiendo Consentimiento Informado y consentimiento a los tratamientos dentales. Iniciales ___________ Fecha _____________

POLÍTICA FINANCIERA Los pacientes CON cobertura de seguro: Por favor, entienda que su póliza de seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros. Nosotros no somos parte en ese contrato. Estaremos encantados de ayudarle a obtener los beneficios correspondientes de su compañía de seguros como una cortesía a usted. Sin embargo, usted es responsable por el pago de su cuenta. Podemos solicitar una pre-estimación de los beneficios de su seguro si usted solicita que lo haga. Tratamientos de rutina se realizan generalmente sin la presentación de una solicitud de pre-cálculo de las prestaciones. En cuanto a los planes de seguro en los que estamos un proveedor participante, todos los co-pagos y deducibles deben de ser pagados antes del tratamiento. Si su compañía de seguros no ha pagado la reclamación dentro de los 60 días, el saldo será automáticamente transferido a usted. En algunos modelos, la compañía de seguros puede pagar por los beneficios alternativos que no sean el tratamiento realizado. En este caso, usted será responsable de pagar la diferencia. Incluso si usted tiene cobertura dual (que es posible que usted y su cónyuge tienen seguro) todavía puede haber una parte que es su responsabilidad. Todos los procedimientos que involucran el trabajo de laboratorio se requiere el 50% de pago inicial, entonces el saldo restante 50% se deberá a medida que avanza el tratamiento. El saldo debe ser pagado antes de la inserción final. Si usted está en tratamiento durante un período extenso de tiempo, solicitamos pagos durante el curso del tratamiento.

Los pacientes que NO tienen cobertura de seguro: Los pacientes sin cobertura de seguro están obligados a pagar por los servicios en el momento del servicio. Aceptamos efectivo, Care Credit, MasterCard, Visa, Discover, o tarjetas de débito. Le damos la bienvenida a nuestra oficina y queremos ofrecerle la mejor atención posible. Si usted tiene alguna pregunta acerca de nuestras políticas y su tratamiento, por favor no dude en preguntar.

HE LEÍDO Y COMPRENDIDO El CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ROYAL DENTAL ASSOCIATES; INCLUYENDO LA POLITICA FINANCIERA. __________________________________________________________ Firma del Paciente / Padre o Tutor (si es menor de edad)

__________________________ Fecha

ROYAL DENTAL ASSOCIATES, Dr. Sousan Amiri,DDS/PA





REGULACIONES DE CITAS PARA LOS PACIENTES

Nosotros en ROYAL DENTAL ASSOCIATES (RDA) creemos que las mejores relaciones Estan basadas en el respeto mutuo. Nosotros creemos que su tiempo es valioso y debe ser respetado. Nos esforzamos por mantener nuestro horario organizado y a tiempo para minimisar el tiempo de espera mientras maximizamos su tiempo aqui. Por lo tanto le solicitamos que usted lea y este de acuerdo con las regulaciones de los pacientes indicadas a continuacion. CANCELACIONES: RDA require un aviso de 24 horas para cualquier cancelacion. Nosotros sabemos y entendemos que las emergencias suceden y las revisaremos caso por caso. Las cancelaciones hechas fuera del period de 24 horas seran consideradas como citas a las que usted falto… FALTAS: A continuacion se muestra la falta a las regulaciones PRIMERA Y SEGUNDA FALTA La cita sera reprogramada TERCERA FALTA La cita sera reprogramada pero usted sera visto “BASADO EN UN PROGRAMA DE ESPERA SOLAMENTE.” Usted sera visto en RDA, pero no se le garantizara un espacio. Si usted llega a tiempo a 2 citas en el programa de espera, usted podra volver al horario normal de citas y se le garantizara el tiempo para una cita. HORARIO DE CITAS: ROYAL DENTAL ASSOCIATES (RDA) Le dara un periodo de gracia de 10 minutos para llegar a su cita. DESPUES de 10 minutos, su cita puede ser reprogramada basado en el tiempo disponible para las citas y dependiendo de la razon por la demora. Nosotros en RDA nos esforzamos mucho por mantenernos en el horario programado de citas y asi no tomar su tiempo y apreciamos que usted haga lo mismo con nuestro tiempo. CONFIRMACION DE CITAS: La oficina de RDA requiere que usted confirme su cita antes de las 2:00p.m el dia anterior du su visita. La oficina intentara 2 veces entre 48 horas para contactarle. Desafortunadamente, si no recibimos una respuesta, nosotros estaremos en posicion de mover la cita en “citas de espera.” Porfavor sientase en libertad en dejar mensaje si la oficina esta cerrada or la linea esta ocupada al numero 704-769-2523. Por lo tanto le pedimos que usted lea este acuerdo y cumpla con las regulaciones de las citas de los pacientes. Su firma simplemente representa un acuerdo de buena Fe entre nuestros pacientes y RDA. Fecha: _______________ Firma: ___________________________

Nombre de Paciente(s): ______________________

REGLAS DE LA HIPAA OMNIBUS CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE AL RECIBO DEL AVISO DE PRACTICAS DE PRICACIDAD FORMA DE AUTORIZACION LIMITADA

USTED PUEDE REUSAR FIRMAR RECIBO DE ESTE AVISO/SI LO REUSA, NOSOTROS NO PODREMOS PROCESAR RECLAMO A SU SEGURO SOCIAL DENTAL FECHA:__________ La persona que firma acepta recibo del aviso de practicas de privacidad para esta clinica dental. Una copia de esta forma firmada sera utilizada como una original. MI FIRMA SERVIRA COMO PERMISO PARA COMUNICAR INFORMACION PERSONAL DE TAL RADIOGRAFIAS Y/O TRATAMIENTO A OTRO DOCTOR EN EL FUTURO. _____________________ Nombre del paciente

______________________ Firma del paciente

_____________________ Representante legal (Guardian)

______________________ Relacion al paciente

Sus comentarios refentes a este consentimiento:____________________________________________________

COMO DESEA QUE LE LLAMEN CUANDO ESTE EN LA RECEPCION DE LA OFICINA: ©Primer nombre solamente ©Apellido ©Otro:_________________ FAVOR DE NOMBRAR A LAS PERSONAS QUE PUEDEN TENER ACSESO A SU INFORMACION DE SALUD: (Estos incluyen padastros, abuelos, cualquiera que rinda cuidado al paciente y tiene acseso a su informacion de salud personal): Nombre: ______________________

Relacion: ____________________

Nombre: ______________________

Relacion: ____________________

YO AUTORIZO QUE ME CONTACTEN DE ESTA OFICINA PARA CONFIRMAR CITAS, TRATAMIENTO O ESTADOS DE SER CUENTA POR LAS SIGUIENTE VIA/S:CONTACTADA ACERCA DE ©TEL CELULAR ELECTRONICO

©TEL CASA

©TEL TRABAJO

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YO AUTORIZO QUE ME COMUNIQUEN ACERCA DE MI INFORMACION DE SALUD/DENTAL POR LA SIGUIENTE VIA/S: ©TEL CELULAR ELECTRONICO

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YO AUTORIZO SER CONTACTADA ACERCA DE SERVICIOS, EVENTOS, INCLUYENDO EVENTOS ESPECIALES DE LA CLINICA PARA LA COMUNIDAD VIA/S:

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Al firmar esta forma de la HIPAA el paciente reconoce y autoriza de que esta oficina puede recomendarproductos o servicios para mejorar y promover su salud. Esta oficina no recibe recompensacionde esas companies. Nosotros bajo los avisosmas recientes de las REGLAS DE HIPAA OMNIBUS mas reciente,le proveemos esto para su informacion y consentimiento.

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