Richtlinien und Empfehlungen zur Dekubitusprophylaxe und –therapie EPUAP/NPUAP: Leitlinie Dekubitusprävention Mit dem European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) gründete sich im Dezember 1996 eine europäische Fachgesellschaft aus Dekubitusexperten mit dem Ziel, alle europäischen Länder in ihren Anstrengungen zur Dekubitusprophylaxe und -therapie durch Forschung und Lehre zu unterstützen. Das National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) besteht bereits seit 1987 als nationale Non-Profit-Organisation der USA mit ähnlichem Aufbau und gleichem Ziel. Dekubitusprophylaxe und -therapie sollen mit Bildungsmaterialien und internationalen Konferenzen sowie durch Anstrengungen in der öffentlichen Politik, in Ausbildung und Forschung unterstütz werden. In einer vierjährigen Zusammenarbeit von EPUAP und NPUAP wurden evidenzbasierte "Leitlinien zur Prävention und Behandlung von Dekubitus" erarbeitet, die 2009 veröffentlicht werden konnten. Bei der ausführlichen Leitlinie handelt es sich um eine • • •

Detaillierte Analyse und Diskussion der verfügbaren einschlägigen Forschungsergebnisse Kritische Bewertung der Annahmen und des verfügbaren Wissens Beschreibung der Methodologie zur Entwicklung einer Leitlinie

Aus der umfangreichen Leitlinie wurde eine Kurzanleitung zur Prävention von Dekubitus für die klinische Praxis entwickelt: • • • • • •

Risikoeinschätzung Untersuchung der Haut Ernährung im Hinblick auf die Prävention von Dekubitus Lagerung zur Prävention des Dekubitus Lagerungssysteme (druckverteilende Unterlagen) Besondere Patientengruppen: Patienten im OP

Quelle: European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and Treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009

DNQP-Expertenstandard Dekubitus Das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) setzt sich als bundesweiter Zusammenschluss von FachkollegInnen in der Pflege mit dem Thema Qualitätsentwicklung auseinander. Im kontinuierlichen Fachdialog mit Partnerorganisationen aus europäischer wie nationaler Ebene soll die Qualität auf der Basis von Praxis- und Expertenstandards in allen Einsatzfeldern der Pflege gefördert werden. Mit dem "Expertenstandard Dekubitus in der Pflege" gibt das DNQP durch theoretische Grundlagen, konzeptionelle Modelle der Pflege und die Evidenz, die den Expertenstandard belegen, eine Orientierungshilfe für die pflegerische Praxis. Die ursprüngliche Fassung wurde 2000 entwickelt und erschien 2004 zusammen mit einer Analyse themenspezifischer Veröffentlichungen der Jahre 1999 bis 2002. Eine Aktualisierung WULFF KLINIKMATRATZEN – WERTSCHÖPFUNG DURCH PROZESSOPTIMIERUNG www.wulff-med.de - [email protected] - 04836 / 99641 -0

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findet bei Notwendigkeit, mindestens jedoch im Fünf-Jahres-Turnus statt. Der Expertenstandard richtet sich dabei an alle Pflegekräfte in Einrichtungen der ambulanten sowie stationären Pflege und beschreibt den Beitrag der Pflege zur Dekubitusprophylaxe. Hier werden im Folgenden speziell die Inhalte der aktuellen Fassung von 2010 vorgestellt, die sich, wenn auch im weitesten Sinne, mit präventiven Maßnahmen durch druckverteilende und druckentlastende Interventionen beschäftigen: Entstehung eines Dekubitus Der Entstehung eines Dekubitus kann aus Sicht des DNQP durch gezielte Bewegungsförderung und Verwendung entsprechender Hilfsmittel vorgebeugt werden. Es lässt sich jedoch nicht jeder Dekubitus bei allen Patienten/Bewohnern vermeiden: "Einschränkungen bestehen bei Personen, bei denen die gesundheitliche Situation • • •

Gegen eine konsequente Anwendung der erforderlichen prophylaktischen Maßnahmen spricht (z.B. bei lebensbedrohlichen Zuständen) Eine andere Prioritätensetzung erfordert (z.B. Menschen in der Terminalphase ihres Lebens) Eine Wirkung der prophylaktischen Maßnahmen verhindert oder einschränkt (z.B. gravierende Störungen der Durchblutung unter Einnahme zentralisierender Medikamente)."

Besonders hervorgehoben wird außerdem, dass "der Einsatz druckverteilender Hilfsmittel in der Regel nur eine Ergänzung von druckentlastenden Maßnahmen darstellt, so lange keine Kontraindikationen für jede Form der Bewegungsförderung vorliegen." Regelmäßige Druckentlastung durch Bewegung ist "zentrales Element der Dekubitusprophylaxe". Quelle: Deutsches Netzwerk für Qualitätssicherung in der Pflege (Hrsg.): Expertenstandard Dekubitus in der Pflege - 1. Aktualisierung 2010; Schriftenreihe des DNQP, Osnabrück 2010

Struktur - Prozess – Ergebnis Ziel des Expertenstandards ist, dass jede dekubitusgefährdete Person eine Prophylaxe erhält, die die Entstehung eines Dekubitus verhindert. Es heißt dazu unter anderem: Quelle: Deutsches Netzwerk für Qualitätssicherung in der Pflege (Hrsg.): Expertenstandard Dekubitus in der Pflege - 1. Aktualisierung 2010; Schriftenreihe des DQNP, Osnabrück 2010 Kriterium 1 S1 - Die Pflegekraft "verfügt über aktuelles Wissen zur Dekubitusentstehung sowie über die Kompetenz, das Dekubitusrisiko einzuschätzen." P1 - Die Pflegekraft "beurteilt mittels eines systematischen Vorgehens das Dekubitusrisiko aller Patienten/Bewohner, bei denen eine Gefährdung nicht ausgeschlossen werden kann. Dies geschieht unmittelbar zu Beginn des pflegerischen Auftrags und danach in individuell festzulegenden Abständen sowie unverzüglich bei Veränderungen der Mobilität, der Aktivität oder bei Einwirkung von externen Faktoren (z.B. Sonden, Katheter), die zur erhöhten und/ oder verlängerten Einwirkung von Druck WULFF KLINIKMATRATZEN – WERTSCHÖPFUNG DURCH PROZESSOPTIMIERUNG www.wulff-med.de - [email protected] - 04836 / 99641 -0

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und/oder Scherkräften führen." E1 - "Eine aktuelle, systematische Einschätzung der Dekubitusgefährdung liegt vor." Kriterium 2 S2 - Die Pflegekraft "beherrscht haut- und gewebeschonende Bewegungs-, Lagerungsund Transfertechniken." P2 - Die Pflegekraft "gewährleistet auf der Basis eines individuellen Bewegungsplanes sofortige Druckentlastung durch die regelmäßige Bewegung des Patienten/Bewohners, Mikrobewegung, scherkräftearmen Transfer, und fördert so weit wie möglich die Eigenbewegung des Patienten/Bewohners." E2 - "Ein individueller Bewegungsplan liegt vor." Kriterium 3 S3a - "Die Pflegekraft "verfügt über die Kompetenz, die Notwendigkeit und die Eignung druckverteilender Hilfsmittel zu beurteilen." S3b - "Dem Risiko des Patienten/Bewohners entsprechende druckverteilende Hilfsmittel (z.B. Weichlagerungskissen und -matratzen, Spezialbetten) sind unverzüglich zugänglich." P3 - Die Pflegekraft "wendet zusätzlich zu druckentlastenden Maßnahmen die geeigneten druckverteilenden Hilfsmittel an, wenn der Zustand des Patienten/Bewohners eine ausreichende Bewegungsförderung nicht zulässt." E3 - "Der Patient/Bewohner befindet sich unverzüglich auf einer für ihn geeigneten druckverteilenden Unterlage." Hilfsmitteleinsatz "Im Vordergrund steht auch bei Einsatz von druckverteilenden Hilfsmitteln die Bewegungsförderung des Patienten/Bewohners. Bevor ein Hilfsmittel eingesetzt wird, muss geprüft werden, ob es tatsächlich die für den Patienten/Bewohner richtige Maßnahme ist." Quelle: Deutsches Netzwerk für Qualitätssicherung in der Pflege (Hrsg.): Expertenstandard Dekubitus in der Pflege - 1. Aktualisierung 2010; Schriftenreihe des DNQP, Osnabrück 2010

Auswahl der Hilfsmittel Folgende Dinge sollten bei der Auswahl der Hilfsmittel beachtet werden: •

• • •

Voraussetzungen der betroffenen Person z.B. körperliche und psychische Konstitution (Körpergewicht, Möglichkeiten der Eigenbewegung des Patienten/Bewohners, gefährdete Körperstellen, Präferenzen/Wünsche des Patienten/Bewohners usw.) Pflege- und Therapieziele z.B. Schmerzreduktion, Bewegungsverbesserung, Ruhigstellung Mögliche Nachteile des Hilfsmittel-Einsatzes z.B. Einschränkung der Eigenbewegung in Spezialbetten, Geräuschbelästigung Abwägung von Kosten und Nutzen

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Praktikabilität und wirtschaftliche Aspekte im Sinne der Überversorgung Einsatz der Hilfsmittel Bereits das kurzzeitige (10 bis 20 minütige) Einwirken von erhöhtem Druck und/oder Scherkräften kann zu einem Dekubitus führen. Die entsprechende Druckentlastung (z.B. Positionswechsel, Bewegungsförderung) muss daher unmittelbar nach der Risikoerkennung beginnen. Lässt der Zustand des Patienten/Bewohners eine ausreichende Bewegungsförderung bzw. Druckentlastung nicht zu, sind geeignete druckverteilende Hilfsmittel anzuwenden: •

• • •

•

"Studien verweisen darauf, dass die Anwendung von großzelligen, dynamischen Matratzen, Auflagesystemen oder viscoelastischen Schaumstoffmatratzen im Vergleich zu Standardmatratzen eine Abnahme von neu auftretenden Druckgeschwüren mit sich bringt." Die entsprechenden Hilfsmittel müssen in der Einrichtung vorhanden sein und/oder unverzüglich beschafft werden können. "Bis zum Einsatz der Hilfsmittel sorgt die Pflegefachkraft durch individuell angepasste Mikro- und wenn möglich Makrobewegungen für Druckentlastung." "Ist Bewegungsförderung allein nicht ausreichend, beispielsweise bei Patienten/Bewohnern mit Kachexie, starkem Bewegungsmangel, völlig fehlender Eigenbeweglichkeit oder wegen krankheits- und/oder therapiebedingter Kontraindikationen nicht möglich (z.B. bei Kreislaufinstabilität, ARDS-Syndrom, Verbrennungen, Polytrauma), muss unverzügliche Druckverteilung mit geeigneten Hilfsmitteln erreicht werden. In allen anderen Fällen behält die Bewegungsförderung als wesentlicher Bestandteil einer effektiven Dekubitusprophylaxe auch bei Anwendung druckverteilender Auflagen und Matratzen oberste Bedeutung." Der Patient/Bewohner ist über den geplanten Einsatz der Hilfsmittel zu informieren und damit einverstanden. Er und ggf. seine Angehörigen sind im Einsatz der Hilfsmittel so weit möglich zu schulen.

Intervalle zwischen Bewegungsförderungen/Positionsveränderungen Starre Intervalle zwischen Bewegungsförderungen bzw. Positionsveränderungen können aus Expertensicht nicht empfohlen werden. Vielmehr sind zu berücksichtigen: • • •

Das individuelle Dekubitusrisiko des Patienten/Bewohners Die therapeutischen und pflegerischen Ziele Die individuellen Möglichkeiten und Eigenbewegung des Patienten/Bewohners

"Auch die Überlegung, generell nachts weniger zu mobilisieren oder zu bewegen als tagsüber, ist aus Sicht der Dekubitusentstehung nicht korrekt. Vielmehr müssen die Häufigkeiten der aktuellen Gefährdungssituation angepasst werden. Das kann bedeuten, dass unter Umständen bei erhöhter Dekubitusgefährdung in der Nacht - zum Beispiel durch eingeschränkte Mobilität oder die Gabe von Sedativa - häufigere bewegungsfördernde Maßnahmen vorgenommen werden müssen als tagsüber. Die Einschätzung der notwendigen Häufigkeit ist deshalb immer aktuell von der Pflegekraft vorzunehmen, die für jeden dekubitusgefährdeten Patienten/Bewohner ein bestimmtes, dem individuellen Risiko angepasstes Intervall festlegt."

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Studien Folgende Studien wurden in der Literaturstudie zum Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege recherchiert: Quelle: Deutsches Netzwerk für Qualitätssicherung in der Pflege (Hrsg.): Expertenstandard Dekubitus in der Pflege - 1. Aktualisierung 2010; Schriftenreihe des DNQP, Osnabrück 2010

•

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Krapfl, L.A,; Gray, M. (2008): Does regular positioning prevent pressure ulcers? Journal of Wound Ostomy and Continence Nursing 35(6): 571-577 o

Systematische Übersichtsarbeit zur Reduzierung der Dekubitusinzidenz durch regelmäßige Wechsellagerung mit der Schlussfolgerung, dass die 4-stündliche Wechsellagerung auf besonderen druckverteilenden Oberflächen genauso effektiv ist wie die 2-stündliche Wechsellagerung auf Standardmatratzen

o

Eingeschlossene Arbeiten zum Beispiel: §

Vanderwee K.; Clark, M.; Dealey, C.; Gunningberg, L.; Defloor, T. (2007): Pressure ulcer prevalence in Europe: A pilot study. Journal of Evaluation in Clinical Practice 13: 227-235 Kein Unterschied in der Dekubitusinzidenz Grad 2, 3 oder 4 zwischen Personen, die alle 2 Stunden 30 °-wechselgelagert wurden (n=122) mit Personen, die alle 4 Stunden auf einer viskoelastischen Auflage 30 °-wechselgelagert wurden (n=113)

§

Defloor, T.; Grypdonck, M.F. (2005): Pressure Ulcers: Validation of two risk assessment scales. Journal of Clinical Nursing 14(3): 378382 Geringere Dekubitusinzidenz Grad 2, 3 und 4 bei einer 4stündlichen 30 °-Wechsellagerung auf einer viskoelastischen Matratze im Vergleich zur 2- und 3-stündlichen Wechsellagerung auf einer Standardmatratze

§

Young, T. (2004): The 30 ° tilt position vs the 90 ° lateral and suspine positions in reducing the incidence of non-blanching erythema in a hospital inpatient population: A randomized controlled trial. Journal of Tissue Viability 14(3): 89-96 Kein Unterschied in der Dekubitusinzidenz zwischen der 30 °- und 90 °-Wechsellagerung

Reddy, M.; Gill, S.S.; Rochon, P.A. (2006): Preventing pressure ulcers: A systematic review. Journal of the American Medical Assiciation 296(8): 974-984 Nicosia, G.; Gliatta, A.E.; Woodbury, M.G.; Houghton, P.E. (2007): The effect of pressure relieving surfaces on the prevention of heel ulcers in a variety of settings: A meta-analysis. International Wound Journal 4(3): 197-207 McInnes, E.; Bell-Syer, S.E.M., Dumvill, J.C.; Legood, R.; Cullum, N.A. (2008): Support surfaces for pressure ulcer prevention. Chochrane Database of Systematic Reviews 4. Art. No. CD001735

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Systematische Übersichtsarbeiten über spezielle druckverteilende viskoelastische und dynamische Matratzen und Auflagen mit dem Ergebnis, dass § Sie im Vergleich zu Standardmatratzen die Dekubitusinzidenz senken § Allerdings keine Evidenz darüber besteht, dass bestimmte spezielle Matratzen und Auflagen anderen speziellen Matratzen und Auflagen bei der Senkung der Dekubitusinzidenz überlegen wären Clark, M. (2008): Guidelines for seating in pressure ulcer prevention and management. Nursing Times 105(16): 40-41 o Recherche mit dem Ergebnis, dass mangelnde empirische Evidenz zur Vermeidung von Dekubitus im Sitzen besteht, und der Empfehlung, dass akut erkrankte Personen nicht länger als zwei Stunden und danach für mindestens eine Stunde nicht sitzen sollten Fowler, E.; Scott-Williams, S.; McGuire, J. (2008): Practice recommandations for preventing heel pressure ulcers. Ostomy Wound Management 54(10): 42-57 o Freilagerung scheint die effektivste Methode zur Vermeidung von Fersendekubitus zu sein o

•

•

ddl: Leitfaden "Ambulante Versorgung von Patienten mit Dekubitus" Die Deutsche Dekubitus-Liga e.V. (ddl) bietet mit dem Dekubitus-Leitfaden eine ausführliche und fundierte Informationsquelle und Hilfestellung für Ärzte, Pflegende und Therapeuten, sowie Betroffene und ihre Angehörigen. Auf knapp 160 Seiten werden Themen behandelt wie §

Grundlagen aus Forschung und Praxis o Definitionen und Klassifizierungen o Risiken und prophylaktische Maßnahmen

§

Therapie eines bestehenden Dekubitus o Datenerhebung und Verlaufsdokumentation o Wundversorgung o Hilfsmittel zur Weich- und Umlagerung

§

juristische Aspekte der Dekubitusversorgung o Hilfsmittel-, Arzneimittel- und Verbandmittelversorgung o häusliche Krankenpflege o Verantwortlichkeiten

In Leitsätzen für Politiker, Kostenträger, Pflegende und Hausärzte wird an das Verantwortungsbewußtsein aller an der Versorgung von Dekubituspatienten Beteiligten appelliert. Umfangreiche Erhebungs- und Dokumentationsbögen im Anhang erleichtern die praktische Umsetzung.

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Prophylaktische Maßnahmen "Forschungsergebnisse weisen darauf hin, dass dekubitusgefährdete Personen, die auf Spezialmatratzen (z.B. Wechseldruck oder viskoelastische Schaummatratzen) gelagert werden, im Vergleich zu gefährdeten Personen, die auf 'Standardmatratzen' gelagert werden, weniger häufig Dekubitus entwickeln...

Antidekubitus-Hilfsmittel befreien nicht von einer individuellen, regelmäßigen Lagerung. Auch auf Antidekubitus-Hilfsmitteln muss der Patient gelagert werden!"

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