Revista

ISSN 1519-339X

Ano 17 - Nº 82 - Julho / Agosto / Setembro – 2017

A Revista Enfermagem Atual é uma revista da Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética (SOBENFeE), está indexada na base de dados do Cinahl - Information Systems USA e LATINDEX, classificada como Qualis International B2 da Capes e no Grupo EBSCO Publicações.

Editora Chefe: Alcione Matos de Abreu Vice-presidente da SOBENFeE | Doutoranda da Universidade Federal Fluminense (UFF) Editora Assistente: Bruna Maiara Ferreira Barreto Doutoranda em Ciências do Cuidado em Saúde pela UFF. Mestre pela UFF. Especialista em Controle de Infecção e Terapia Intensiva. Professora da UNIVERSO Editora Adjunta: Karina Chamma Di Piero Mestrado Profissional em Saúde da Criança e da Mulher pelo Instituto Fernandes Figueira (Fiocruz). Especialista em Enfermagem Dermatológica (UGF) e Estomaterapia (UERJ). Financeiro: Sobenfee Vendas: Sobenfee [email protected] Sac: [email protected] Envio de Artigos: [email protected] ENFERMAGEM ATUAL é uma revista científica,é uma revista da Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética (SOBENFeE),publicada trimestralmente, voltada para o publico de profissionais e acadêmicos e pós graduados da área de saúde. CIRCULAÇÃO: Em todo Território Nacional. CORRESPONDÊNCIAS: Rua México, nº 164 sala 62, Centro - Rio de Janeiro - RJ (21) [email protected] Periodicidade: Trimestral Distribuição: Sobenfee Produção: Letra Certa Comunicação Diagramação: Cecilia Pachá ENFERMAGEM ATUAL reserva todos os direitos, inclusive os de tradução, em todos os países signatários da Convenção Pan-Americana e da Convenção Internacional sobre Direitos Autorais. A Revista Enfermagem Atual é uma revista da Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética (SOBENFeE), com publicação trimestral. Publica trabalhos originais das diferentes áreas da Enfermagem, Saúde e Áreas Afins, como resultados de pesquisas, artigos de reflexão, relato de experiência e discussão de temas atuais. Circulação: 4 números anuais: JAN/FEV/MAR – ABR/MAI/JUN – JUL/AGO/SET – OUT/NOV/DEZ A Revista Enfermagem Atual é uma publicação trimestral. Publica trabalhos originais das diferentes áreas da Enfermagem, Saúde e Áreas Afins, como resultados de pesquisas, artigos de reflexão, relato de experiência e discussão de temas atuais.

ISSN 1519-339X

EDITORIAL 1            

    

Caros leitores da Revista Enfermagem Atual Na edição de nº 82, terceira do ano de 2017, destaca-se: Artigo 1: Conversando sobre a Prevenção do HIV/AIDS com Homens Jovens Usuários de Crack. Trata-se de um artigo original, cujo objetivo principal é relatar a intervenção educativa em jovens usuários de crack visando à prevenção do HIV/Aids, utilizando a metodologia de Círculo de Cultura, com uma amostra de dez jovens usuários de crack atendidos em uma comunidade terapêutica de Fortaleza-CE. Artigo 2: Evidências Científicas Brasileiras Acerca da Infecção Primária da Corrente Sanguínea em Pediatria. Trata-se de uma revisão integrativa da literatura realizada nas bases de dados Literatura Latino-Americana do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e nas bibliotecas virtuais Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Scientific Eletronic Library Online (SciELO). Foram combinados os descritores em português “Cateteres” AND “Infecções relacionadas a cateter” AND “Infecção Hospitalar AND Pediatria”. O objetivo principal do estudo foi analisar as evidências científicas brasileiras mais recentes sobre prevenção e controle da Infecção Primária de Corrente Sanguínea (IPCS) em pediatria. Artigo 3: O Enfermeiro de Saúde Coletiva no Tratamento e Acompanhamento do Idoso Soropositivo. Trata-se de um estudo exploratório com abordagem qualitativa, desenvolvido em uma policlínica municipal na cidade de Niterói, RJ, Brasil, através de entrevista estruturada. Os objetivos foram identificar as ações do enfermeiro no atendimento e acompanhamento aos idosos que vivem com HIV/Aids e descrever que medidas têm sido adotadas pelos enfermeiros na unidade básica de saúde para ajudar os idosos a enfrentar esse processo de adoecimento e analisar as percepções dos enfermeiros de saúde coletiva sobre o seu papel quanto ao HIV/Aids na velhice. Artigo 4: O Papel do Enfermeiro com o Cateter Central de Inserção Periférica: revisão integrativa. Trata-se de uma revisão integrativa da literatura realizada nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) e na Scientific Electronic Library Online (SciELO), por meio da associação dos descritores “cateterismo periférico”, “infusões intravenosas”, “neonatologia”, “pediatria” e “terapia intensiva”, no período de outubro a dezembro de 2015. O objetivo principal foi analisar as evidências científicas acerca do papel do enfermeiro na utilização do cateter central de inserção periférica (PICC) em unidades de terapia intensiva pediátrica e neonatal. Artigo 5: Necrólise Epidérmica Tóxica Associada ao Lúpus Eritematoso Sistêmico: um relato de caso. Trata-se de um relato de caso, realizado em um Hospital Federal do Rio de Janeiro. Os objetivos foram descrever o caso clínico de uma paciente com Necrólise Epidérmica Tóxica, tendo como enfoque o acompanhamento da evolução das lesões cutâneas , discutir o acompanhamento da evolução da doença e o uso das coberturas disponíveis para a realização dos curativos; e analisar a eficácia do tratamento empregado com Polihexanidabetaina (PHMB) e placas de hidrofibra com prata. Artigo 6: Evidências Científicas sobre Atuação do Enfermeiro na Parada Cardiorrespiratória na Unidade de Terapia Intensiva: revisão integrativa. Trata-se de uma revisão integrativa da literatura realizada nas bases de dados MEDLINE, LILACS, IBECS E BDENF, entre os anos de 2010-2015, utilizando os descritores “ressuscitação cardiopulmonar”, “enfermagem”, “equipe de assistência ao paciente” e “unidades de terapia intensiva”. Estes termos foram utilizados de forma conjunta e isolados usando o operador booleano AND. O objetivo principal foi identificar a produção científica acerca da atuação do enfermeiro na parada cardiorrespiratória (PCR). Artigo 7: Evidências Científicas sobre a Qualidade de Vida de Pacientes com Insuficiência Cardíaca: revisão integrativa. Trata-se de uma revisão integrativa da literatura realizada nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Base de Dados de Enfermagem (BDENF) e Sistema Online de Busca e Análise

           

    

de Literatura Médica (MEDLINE) utilizando os descritores “insuficiência cardíaca”, “qualidade de vida” e “enfermagem” e por Medical Subject Headings Mesh Terms: Heart Failure, Quality of Life and Nurses. A questão norteadora foi: Como a insuficiência cardíaca interfere na qualidade de vida dos pacientes cardiológicos? O objetivo principal foi identificar evidências científicas sobre a qualidade de vida em pacientes diagnosticados com insuficiência cardíaca. Artigo 8: Homens e suas Percepções sobre Planejamento Familiar – Vasectomia. É um artigo original cujo objetivo principal é identificar e analisar as percepções de homens no grupo etário de 25 a 59 anos, sobre o planejamento familiar e a vasectomia. Pesquisa qualitativa, em que os dados foram coletados através de entrevistas semiestruturadas no período de junho a julho de 2016, com uma amostra de 13 homens. Artigo 9: Notificação de Acidentes com Exposição a Material Biológico: revisão integrativa da literatura. Trata-se de uma revisão integrativa da literatura realizada nas bases de dados MEDLINE, CINAHL e LILACS, utilizando os descritores: “notificação”, “acidentes e eventos biológicos”, “exposição a agentes biológicos” e “sistemas de informação em saúde”. O objetivo principal do estudo foi identificar literaturas relacionadas à notificação de acidente de trabalho com exposição a material biológico. Artigo 10: Obesidade e Sobrepeso em Trabalhadores da Enfermagem de um Hospital Público em São José dos Campos – SP. Trata-se de um estudo descritivo, exploratório, transversal, realizado com 326 trabalhadores de enfermagem de um hospital geral de São José dos Campos - SP. Os objetivos foram caracterizar as variáveis sociodemográficas e analisar o perfil de obesidade e sobrepeso em profissionais de enfermagem. Artigo11: Prevalência de Hipertensão Arterial em Crianças e Adolescentes: revisão integrativa. Trata-se de uma revisão integrativa da literatura realizada nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (MEDLINE), Base de Dados em Enfermagem (BDENF) e na biblioteca eletrônica Scientific Electronic Library Online (SciELO), com associação dos descritores “hipertensão arterial”, “criança” e “adolescente”. O objetivo principal do estudo foi identificar as publicações sobre prevalência de hipertensão arterial em crianças e adolescentes e os manuais referenciados nos estudos. Artigo 12: As Representações do Cuidado Voltado à Pessoa que vive com HIV/AIDS para a Equipe de Saúde. Trata-se de uma pesquisa qualitativa e descritiva, realizada com 23 profissionais de saúde de dois hospitais federais de referência em HIV/Aids. O objetivo principal do estudo foi analisar o cuidado em saúde ao paciente soropositivo através da abordagem processual a partir das representações construídas pela equipe de saúde. Artigo 13: Cardiomiopatia não Compactada: estudo de caso sob a ótica da Sistematização da Assistência de Enfermagem. Trata-se de um estudo de caso embasado na identificação de problemas, elaboração dos diagnósticos de enfermagem segundo a taxonomia NANDA 2015-2017; e a implementação de intervenções, a partir dos registros em prontuário da Sistematização da Assistência de Enfermagem e outros dados clínicos. O objetivo principal foi identificar os principais diagnósticos de enfermagem do cliente portador de miocardiopatia não compactada, descrevendo as intervenções de enfermagem associadas. Artigo14: Efeitos da Ação dos Ácidos Graxos na Pele Sadia por Biometria Cutânea. Trata-se de um estudo experimental, com uma de amostra de 44 voluntários, que utilizaram os óleos no cotovelo esquerdo por 28 dias e foram avaliados nos dias 0, 7, 14, 21 e 28. O objetivo principal do estudo foi investigar o efeito da aplicação tópica dos óleos de chia, girassol e canola, por meio de biometria cutânea, mensurando a hidratação, Perda Transepidérmica de Água (PTEA), oleosidade e eritema. Artigo 15: Prevalência de Complicações em Pessoas com Estomias Urinárias e Intestinais. Trata-se de uma pesquisa transversal, retrospectiva, com abordagem quantitativa realizada com 572 prontuários dos estomizados ativos atendidos na AORN de 1991 a 2015. O objetivo principal do estudo foi identificar a prevalência de complicações em pessoas com estomias urinárias e intestinais ativas cadastradas na Associação de Ostomizados do Rio Grande do Norte. Convido todos vocês para o VI Congresso Brasileiro de Prevenção e Tratamento de Feridas e o X Congresso Ibero-latino-americano sobre úlceras e heridas, que acontecerá entre os dias 31 de outubro e 03 de novembro de 2017, em Salvador/ Bahia, cujo tema central do Congresso será: Feridas na Invisibilidade. “As feridas do corpo são curadas com tratamento local e sistêmico, de acordo com a evidência científica. ‘As feridas da alma’ são curadas com atenção, carinho e paz.” Machado de Assis Alcione Abreu Editora cientifica Vice-presidente SOBENFeE

EDITORIAL 2            

    

Infecção e Biofilme - Um desafio no cuidado de feridas crônicas Bruna Maiara Ferreira Barreto Pires As feridas crônicas estão associadas à elevada concentração de bactérias no tecido afetado. Carga bacteriana elevada está associada ao processo de cicatrização retardado. A inflamação é etapa normal do processo de cicatrização de feridas, porém, esta pode durar período de tempo maior quando a lesão está diante da presença de infecção, pois o microrganismo presente na lesão pode liberar exotoxinas que aumentam o influxo de neutrófilos, radicais livres, enzimas citotóxicas e mediadores da inflamação¹. Assim, o prolongamento da primeira fase do processo de reparação tecidual fisiológico da ferida (fase inflamatória) encontra-se aumentado quando há infecção, retardando a cicatrização. A IDSA (Infectious Disease Society of America) recomenda que os profissionais usem como base para o diagnóstico de infecção em feridas a presença de exsudato purulento ou dois ou mais sinais de inflamação (calor, dor, eritema e edema)². Quanto aos microrganismos mais encontrados nas feridas, estudos realizados nos Estados Unidos, Reino Unido e na Índia1,3,4 destacam como microrganismos mais prevalentes em lesões cutâneas Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e Proteus sp. No Brasil, resultados semelhantes foram encontrados5,6. Além disso, os microrganismos presentes nas feridas também podem formar, além de infecção, biofilme. Os biofilmes possuem importante papel no retardo da cicatrização das feridas e estão presentes em 6% das feridas agudas e 90% das feridas crônicas. Em contraste com as bactérias planctônicas, o biofilme pode representar uma agregação de diferentes espécies bacterianas encapsuladas dentro de um glicocálix protetor que adere à superfície da ferida7. A presença e persistência de biofilmes em feridas crônicas de pele podem afetar células (leucócitos, queratinócitos, células endoteliais e fibroblastos), resposta inflamatória celular, resposta imune e a reparação na fase da cicatrização de feridas (angiogênese e fibrogênese)8. Todavia, a maioria das feridas com biofilme não possui os sinais clássicos de infecção, ressaltando a hipótese de que o biofilme geralmente não causa reação patogênica do hospedeiro. Porém, quando gera reação, as infecções desenvolvem-se gradualmente e podem gerar sintomas evidentes. Uma vez estabelecida, no entanto, as infecções geradas por biofilmes frequentemente persistem8. Ademais, a matriz do biofilme pode oferecer resistência a biocidas, defesas do hospedeiro e penetração de antibióticos. O biofilme recém-formado é mais suscetível aos antibióticos, biocidas e mediadores imunológicos do hospedeiro do que os biofilmes mais maduros. Isso ocorre porque as bactérias estão em um estágio fenotípico mais ativo e a matriz exopolissacarídea do biofilme é menos desenvolvida. Isso permite uma oportunidade para atacar o biofilme antes de atingir o estágio maduro7,8. A alternativa para diminuir a presença de biofilme em feridas crônicas é o desbridamento. Esta técnica pode remover o biofilme ou fazê -lo ficar suscetível a agentes externos, uma vez que desestrutura, a partir da ação mecânica das pinças e bisturi, a matriz do biofilme7,8. Dessa forma, a infecção e a presença de biofilme nas feridas retarda ainda mais o processo de reparto tecidual fisiológico das feridas. Além disso, sabemos que a maioria dos pacientes possui outros fatores que já dificultam esse processo, sendo necessária a atuação de uma equipe multiprofissional para lidar com todos esses aspectos (nutricionista, assistente social, médico, enfermeiro, entre outros). Portanto, torna-se importante, para os enfermeiros que lidam diretamente com a assistência e cuidado no tratamento da ferida, observar os sinais clínicos de inflamação para diagnosticar, segundo a IDSA, presença de infecção nas feridas e tratar adequadamente com produtos bactericidas e bacteriostáticos. E, quando não houver resposta ao tratamento tópico contra infecção, devemos suspeitar de biofilme nas feridas e realizar, por isso, o desbridamento constante da mesma. Obviamente, não podemos nos desatentar das questões que envolvem esse paciente e podem estar, além da infecção, afetando o processo de cicatrização. Lembrem-se da visão holística que precisamos ter. Referências 1. Han A et al. The importance of a multi-faceted approach to characterizing the microbial flora of chronic wounds. Wound Repair and Regeneration. 2011; 19(5): 532-541. 2. Lipsky BA et al. (IDSA) Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. 2012; 54(12): 132-173. 3. Basu S et al. A prospective, descriptive study to identify the microbiological profile of chronic wounds in outpatients. Ostomy Wound Manage. 2009; 55 (1): 14-20. 4. Cooper RA et al. A clinical investigation into the microbiological status of ‘locally infected’ leg ulcers. International Wound Journal. 2009; 6(6): 453-62.

           

   

 

5. Barreto BMFB. Monitoramento e caracterização molecular de Staphylococcus aureus em lesões cutâneas crônicas tratadas com hidrogel e placa de poliuretano. Niterói, 2015. 110f. 6. Martins MA et al. Úlcera crônica de perna de pacientes em tratamento ambulatorial: análise microbiológica e de suscetibilidade antimicrobiana. Ciência Cuidado e Saúde. 2010; 9(3): 464-470. 7. Attinger C, Wolcott R. Clinically Addressing Biofilm in Chronic Wounds. Advances in wound care. 2012; 1(3): 127-32. 8. Zaho G et al. Biofilms and Inflammation in Chronic Wounds. Advances in wound care. 2013; 2(7): 389-99.

CONSELHo EDITORIAL             André Luiz de Souza Braga Professor Adjunto do Departamento de Fundamentos de Enfermagem e Administração da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense. Rio de Janeiro, RJ Andrea Pinto Leite Ribeiro Doutoranda do Programa Acadêmico de Ciências do Cuidado em Saúde (UFF) Enfermeira do Departamento de Neonatologia do IFF/FIOCRUZ Beatriz Guitton Renaud Baptista de Oliveira Phd, Professora Titular da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa-UFF | Universidade Federal Fluminense Rio de Janeiro  Carla Lube de Pinho Chibante Doutoranda do Programa Acadêmico em Ciências do Cuidado em Saúde/UFF.Rio de Janeiro/RJ Cristina Lavoyer Escudeiro Doutora em Enfermagem. Professora Associado II do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Universidade Federal Fluminense Rio de Janeiro, RJ Denise Assis Corrêa Sória Professora Associada III da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), RJ – Brasil Diego Pereira Rodrigues Doutorando na EEEAC/UFF, Professor do Centro Universitário Anhanguera de Niterói. Edmar Jorge Feijó Mestre em enfermagem pela UFF/RJ. Gestor e docente do curso de graduação em enfermagem da Universidade Salgado de Oliveira UNIVERSO/SG – Brasil Elenice Martins Doutoranda do programa de Nanociências pela UFSM /RS Docente do Curso de Enfermagem do Centro Universitário Franciscano/RS – Brasil Fernanda Pessanha de Oliveira Doutoranda pela UFF. Mestre em Ciências do Cuidado em Saúde (PACCS/UFF), Especialista em Saúde da Família (UERJ/ UNASUS) e Controle de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (EEAAC/UFF)

     José Verdu Soriano Universidade de Alicante. Alicante – Espanha Magali Rezende de Carvalho Enfermeira Estomaterapeuta e Especialista em Oncologia. Mestre pelo Programa de Mestrado Acadêmico em Ciências do Cuidado em Saúde - Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa, Universidade Federal Fluminense-UFF. Maria Celeste Dalia Barros Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro/UNIRIO. Rio de Janeiro, RJ – Brasil Maria Marcia Bachion Professor Titular da Universidade Federal de Goiás – Brasil Marina Izu Doutoranda pela UFF. Mestre em Enfermagem. Especialista em Enf. Oncológica, Obstétrica e do Trabalho. Michelle Hyczy de Siqueira Tosin Mestre pelo Mestrado Profissional em Enfermagem Assistencial pela UFF/RJ – Brasil Neida Luiza Kaspary Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina – Brasil. Professora do Hospital de Caridade Astrogildo de Azevedo – Brasil Pedro Paulo Correa Santana Mestrado em Ciências do Cuidado em Saúde pela (UFF). Professor Assistente do curso de Enfermagem do Centro Universitário Anhanguera de Niterói. Niterói, RJ – Brasil Rai Moreira Doutorando e Mestre em Ciências do Cuidado em Saúde (EEAAC/UFF), Professor do Centro Universitário Anhanguera de Niterói e da Celso Lisboa. Rafaela Oliveira Grillo Mestre em Psicologia Clínica pela PUC-Rio. Psicóloga clínica e hospitalar Renata Miranda de Sousa Doutoranda do Programa Acadêmico em Ciências do Cuidado em Saúde/UFF. Rio de Janeiro/RJ

Fernanda Machado Pinheiro Doutoranda do Programa Acadêmico em Ciências do Cuidado em Saúde. Mestre em ciências do cuidado em saúde. Professora auxiliar da UF

Thalita do Carmo Doutoranda pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências do Cuidado da Saúde (PACCS/UFF) Prof. UFF/EEAAC – Departamento Médico Cirúrgica (MEM) Prof. MBA Gestão em Saúde e Controle de Infecção.

Grazielle Ribeiro Bitencourt Doutoranda pelo PACCS/UFF, Especialista em Enfermagem Gerontológica e Médico-cirúrgica.

Vinicius Lino de Souza Neto. Mestre pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Professor da Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Javier Soldevilla Agreda Universidade de La Rioja Logroño. La Rioja Logroño – Espanha

Wagner Oliveira Batista Doutorando da Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ – Brasil. Professor de Educação Física

José Carlos Martins Universidade de Coimbra. Coimbra – Portugal

SUMÁRIO     Revista Enfermagem Atual          EDITORIAL

       

 

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8 Normas de Publicação Revista Enfermagem Atual ARTIGOS 11 Conversando sobre a prevenção do hiv/aids com homens jovens usuários de crack Talking about the prevention of hiv/aids with young men crack users

Agnes Caroline Souza Pinto, Adna de Araújo Silva, Adriana Gomes Nogueira Ferreira, Álissan Karine Lima Martins, Patrícia Neyva da Costa Pinheiro

19 O enfermeiro de saúde coletiva no tratamento e acompanhamento do idoso soropositivo The public health nurse in the treatment and monitoring of hiv aged



Janaina Oliveira da Silva, Geilsa Soraia Cavalcanti Valente

27 Homens e suas percepções sobre planejamento familiar - vasectomia Men and their perceptions on family planning - vasectomy



Camila Melo Borba, Edirlei Machado Dos-Santos, Patricia da Silva Pires, Michela Macedo Lima Costa

34 Obesidade e sobrepeso em trabalhadores da enfermagem de um hospital público em São José dos Campos – SP Obesity and overweight in nursing workers of a public hospital in São José dos Campos – SP Renan Sallazar Ferreira Pereira, Josiane Lima de Gusmão, Cecília Angelita dos Santos, Arlete Silva

40 As representações do cuidado voltado à pessoa que vive com HIV/AIDs para a equipe de saúde The care representations directed to the person who lives with hiv/aids for the health team



Priscila Cristina da Silva Thiengo, Antonio Marcos Tosoli Gomes, Denize Cristina de Oliveira

48 Efeitos da ação dos ácidos graxos na pele sadia por biometria cutânea Action effects of fatty acids in healthy skin by skin biometry

Elenice Spagnolo R. Martins, Jéssica Canto Ceratti, Felipe Spagnolo Martins, Adriana Dall’Asta Pereira, Ana Paula Tasquetto Silva, Carina Rodrigues Boeck, Solange Cristina da Silva

55 Prevalência de complicações em pessoas com estomias urinárias e intestin Complications prevalence in people with urinary and intestinal ostomies

Fernanda Gomes Dantas, Amanda Jéssica Gomes de Souza, Gabriela de Sousa Martins Melo, Luana Souza Freitas, Silvia Kalyma Paiva Lucena, Isabelle Katherinne Fernandes Costa

REVISÃO 62 Evidências científicas brasileiras acerca da infecção primária da corrente sanguínea em pediatria Brazilian scientific evidences about primary bloodstream infection in pediatrics

Aline Cerqueira Santos Santana da Silva, Érick Igor dos Santos, Renata Serra Penha, Luana Borges Dutra, Raphael Neves Barreiros, Isabela Valente Ribeiro

71 O papel do enfermeiro com o cateter central de inserção periférica: revisão integrativa The role of the nurse with the peripheral inserted central catheter: integrative review

Aline Cerqueira Santos Santana da Silva, Érick Igor dos Santos, Priciana Teixeira Queiroz, Fernanda Garcia Bezerra Góes

79 Evidências científicas sobre atuação do enfermeiro na parada cardiorrespiratória na unidade de terapia intensiva: revisão integrativa Scientific evidence about the nurse’s performance in cardiopulmonary arrest in the intensive care unit: integrative review

Rodrigo Pereira Costa Taveira, Fátima Helena do Espírito Santo, Carla Lube de Pinho Chibante, Thayane Dias dos Santos, Willian de Andrade Pereira de Brito

87 Evidências científicas sobre a qualidade de vida de pacientes com insuficiência cardíaca: revisão integrativa Scientific evidence about quality of life of patients with heart failure: integrative review



Flávia Ribeiro do Carmo, Harriet Bárbara Maruxo, Willian Alves dos Santos

95 Notificação de acidentes com exposição a material biológico: revisão integrativa Accidents notification with exposure to biological material: an integrative review Patrícia Dias Barreto, Cristina Lavoyer Escudeiro

RELATOS 103 Prevalência de hipertensão arterial em crianças e adolescentes: Revisão integrativa Hypertension Prevalence in Children and Adolescents: integrative review

Viviane Silva de Jesus, Samylla Maira Costa Siqueira, Elane Nayara Batista dos Santos, Juliana Pedra de Oliveira Muniz, Ridalva Dias Martins Felzemburgh, Climene Laura de Camargo

114 Necrólise epidérmica tóxica associada ao lúpus eritematoso sistêmico: um relato de caso Toxic epidermal necrolysis associated with systemic lupus erythematosus: a case report



Maria Fernanda Palermo da Silva, Rosane de Paula Codá, Luis Augusto Carrera Louzada, Wânia de Oliveira Vianna, Ghislaine de Mattos Ferreira Faria, Márcia Veríssimo de Souza

120 Cardiomiopatia não compactada: estudo de caso sob a ótica da sistematização da assistência de enfermagem Noncompaction cardiomyopathy: a case study from the nursing process perspective Eduardo Malta de Carvalho, Priscila Cristina da Silva Thiengo, Cristiane Helena Gallasch, Eugenio Fuentes Pérez Júnior, Thelma Teti Toledo, Maria Carolina Salmora Ferreira-Sae

NORMAS DE PUBLICAÇÃO    REVISTA ENFERMAGEM ATUAL          

    

o conhecimento sobre o objeto da investigação. Deve limitar-se a 4000 palavras (excluindo resumo, referências, A Revista Enfermagem Atual é o órgão oficial de divulgação tabelas e figuras). As referências deverão ser atuais e em da Sociedade Brasileira de Feridas e Estética (SOBENFeE). número mínimo de 30. Impressa e on-line, tem como objetivo principal registrar a produção científica de autores nacionais e internacionais, RELATOS DE CASO: que possam contribuir para o estudo, desenvolvimento, aperfeiçoamento e atualização da Enfermagem, da saúde Descrição de pacientes ou situações singulares. O texto é e de ciências afins, na prevenção e tratamento de feridas. composto por uma introdução breve que situa o leitor em O desenvolvimento do conhecimento de Enfermagem relação à importância do assunto e apresenta os objetivos visto, principalmente, nas últimas quatro décadas, é o do relato do(s) caso(s) em questão; o relato resumido do resultado da somatória dos esforços dos cientistas, teóricos caso e os comentários no qual são abordados os aspectos e estudiosos em Enfermagem, a fim de que a prática seja relevantes. Seguidos de uma discussão a luz da literatura mais segura e eficiente. Desta maneira, cabe também nacional e internacional e conclusão. O número de palavras a esta sociedade trazer à comunidade as descobertas deve ser inferior a 2000 (excluindo resumo, referências e científicas conseguidas pela enfermagem, também nas tabelas). O número máximo de referência é 15. seguintes seções especiais: Saúde da Mulher, Saúde da Criança e Adolescente, Saúde Mental, Saúde do Trabalhador RELATO DE EXPERIÊNCIA: e Saúde do Adulto e Idoso. As instruções aqui descritas visam orientar os pesquisadores sobre as normas adotadas Descrição de experiências acadêmicas, assistenciais e de para avaliar os manuscritos submetidos. Os manuscritos extensão na área da enfermagem dermatológica e áreas devem destinar-se exclusivamente à Revista Enfermagem afins. Deve conter até 2500 palavras (excluindo resumos e Atual, não sendo permitida sua submissão simultânea a referências). outro(s) periódico(s). Quando publicados, passam a ser propriedade da Revista Enfermagem Atual, sendo vedada a NOTA PRÉVIA: reprodução parcial ou total dos mesmos, em qualquer meio Resumos de trabalho de conclusão de curso, dissertações de divulgação, impresso ou eletrônico, sem a autorização ou teses. Deve ser escrito na forma de resumo expandido prévia do(a) Editor(a) Científico(a) da Revista. estruturado contendo Introdução, Objetivos, Métodos e A publicação dos manuscritos dependerá da observância Resultados Esperados.Deve limitar-se a 1000 palavras das normas da Revista Enfermagem Atual e da apreciação (excluindo referências). do Conselho Editorial, que dispõe de plena autoridade para decidir sobre sua aceitação, podendo, inclusive CARTAS AO EDITOR: apresentar sugestões (sem alterar o conteúdo científico) ao(s) autor(es) para as alterações necessárias. Neste caso, São sempre altamente estimuladas. Em princípio, devem o referido trabalho será reavaliado pelo Conselho Editorial, comentar discutir ou criticar artigos publicados na Revista, permanecendo em sigilo o nome do consultor, e omitindo mas também podem versar sobre outros temas de interesse também o(s) nome(s) do(s) autor(es) aos consultores. geral. Recomenda-se tamanho máximo 1000 palavras, Manuscritos recusados para publicação serão notificados e incluindo referências bibliográficas, que não devem exceder disponibilizados a sua devolução ao(s) autor(es) na sede da a seis (6). Sempre que possível, uma resposta dos autores Revista. será publicada junto com a carta.

INSTRUÇÕES AOS AUTORES

MODALIDADES DE ARTIGOS ARTIGOS ORIGINAIS: Resultado de pesquisa. Deve limitar-se a 6000 palavras (excluindo resumo, referências, tabelas e figuras). ARTIGOS DE REVISÃO (SISTEMÁTICA OU INTEGRATIVA): Estudo que reúne de maneira crítica e ordenada resultados de pesquisas a respeito de um tema específico, aprofunda

AVALIAÇÃO PELOS PARES (PEER REVIEW) Previamente à publicação, todos os artigos enviados à Revista Enfermagem Atual passam por processo de revisão e julgamento, a fim de garantir seu padrão de qualidade. Inicialmente, o artigo é avaliado pela secretaria para verificar se está de acordo com as normas de publicação e completo. Todos os trabalhos serão submetidos à avaliação pelos pares (peer review) por pelo menos dois revisores selecionados pelo Conselho Editorial. Os revisores fazem uma apreciação

rigorosa de todos os itens que compõem o trabalho. Ao final, farão comentários gerais sobre o trabalho e opinarão se o mesmo deve ser publicado. O editor toma a decisão final. Em caso de discrepâncias entre os avaliadores, pode ser solicitada uma nova opinião para melhor julgamento. Quando são sugeridas modificações pelos revisores, as mesmas são encaminhadas ao autor correspondente. O sistema de avaliação é o duplo cego, garantindo o anonimato em todo processo de avaliação. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação ocorrerá, sempre que possível, no prazo de seis meses a partir da data de seu recebimento. As datas do recebimento e da aprovação do artigo para publicação são informadas no artigo publicado com o intuito de respeitar os interesses de prioridade dos autores. IDIOMA Devem ser redigidos em português. Eles devem obedecer à ortografia vigente, empregando linguagem fácil e precisa e evitando-se a informalidade da linguagem coloquial. Quando pertinente, será solicitado aos autores uma revisão ortográfica. As versões serão disponibilizadas na íntegra no endereço eletrônico (http://www.revistaenfermagematual.com.br). PESQUISA COM SERES HUMANOS E ANIMAIS Os autores devem, no item Método, declarar que a pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa de sua Instituição (enviar declaração assinada que aprova a pesquisa), em consoante à Declaração de Helsinki revisada em 2000 [World Medical Association (www.wma.net/e/ policy/b3.htm)] e da Resolução RESOLUÇÃO Nº 510, DE 07 DE ABRIL DE 2016 (http://conselho.saude.gov.br/ resolucoes/2016/Reso510.pdf). Na experimentação com animais, os autores devem seguir o CIOMS (Council for International Organizationof Medical Sciences) Ethical Code for Animal Experimentation (WHO Chronicle 1985; 39(2):51-6) e os preceitos do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal - COBEA (www.cobea.org.br). PREPARO DOS MANUSCRITOS ENVIO DOS MANUSCRITOS: Os manuscritos de todas as categorias aceitas para submissão deverão ser digitados em arquivo do Microsoft Office Word, com configuração obrigatória das páginas em papel A4 (210x297mm) e margens de 2 cm em todos os lados, fonte Times New Roman tamanho 12, espaçamento de 1,5 pt entre linhas. As páginas devem ser numeradas, consecutivamente, até as Referências. O uso de negrito deve se restringir ao título e subtítulos do manuscrito. O itálico será aplicado somente para destacar termos ou expressões relevantes para o objeto do estudo, ou trechos de depoimentos ou entrevistas. Nas citações de autores, ipsis litteris, com até três linhas, usar aspas e inseri-las

na sequência normal do texto; naquelas com mais de três linhas, destacá-las em novo parágrafo, sem aspas, fonte Times New Roman tamanho 11, espaçamento simples entre linhas e recuo de 3 cm da margem esquerda. Não devem ser usadas abreviaturas no título e subtítulos do manuscrito. No texto, usar somente abreviações padronizadas. Na primeira citação, a abreviatura é apresentada entre parênteses, e os termos a que corresponde devem precedê-la. PRIMEIRA PÁGINA: Identificação: É a primeira página do manuscrito e deverá conter, na ordem apresentada, os seguintes dados: título do artigo (máximo de 15 palavras) nos idiomas (português e inglês); nome do(s) autor(es), indicando, em nota de rodapé, título(s) universitário(s), cargo e função ocupados; Instituição a que pertence(m) e endereço eletrônico para troca de correspondência. Se o manuscrito estiver baseado em tese de doutorado, dissertação de mestrado ou monografia de especialização ou de conclusão de curso de graduação, indicar, em nota de rodapé, a autoria, título, categoria (tese de doutorado, etc.), cidade, instituição a que foi apresentada, e ano. Devem ser declarados conflitos de interesse e fontes de financiamento. SEGUNDA PÁGINA: Resumo e Abstract: O resumo inicia uma nova página. Independente da categoria do manuscrito - Normas de Publicação REVISTA ENFERMAGEM ATUAL 2014. O Resumo deverá conter, no máximo, 200 palavra e ser escrito com clareza e objetividade. No resumo deverão estar descritos o objetivo, a metodologia, os principais resultados e as conclusões. O Resumo em português deverá estar acompanhado da versão em inglês (Abstract). Logo abaixo de cada resumo, incluir, respectivamente, três (3) a cinco (5) descritores e key words. Recomenda-se que os descritores estejam incluídos entre os Descritores em Ciências da Saúde - DeCS (http://decs.bvs.br) que contem termos em português, inglês. TERCEIRA PAGINA: Corpo do texto: O corpo do texto inicia nova página, em que deve constar o título do manuscrito SEM o nome do(s) autor(es). O corpo do texto é contínuo. É recomendável que os artigos sigam a estrutura: Introdução, Método, Resultados, Discussão e Conclusões. Introdução: Deve conter o propósito do artigo. Reunir a lógica do estudo. Mostrar o que levou aos autores estudarem o assunto, esclarecendo falhas ou incongruências na literatura e/ou dificuldades na prática clínica que tornam o trabalho interessante aos leitores. Apresentar objetivo (s). Método: Descrever claramente os procedimentos de seleção dos elementos envolvidos no estudo (voluntários, animais de laboratório, prontuários de pacientes). Quando cabível devem incluir critérios de inclusão e exclusão. Esta

seção deverá conter detalhes que permitam a replicação do método por outros pesquisadores. Explicitar o tratamento estatístico aplicado, assim como os programas de computação utilizados. Os autores devem declarar que o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Instituição onde o trabalho foi realizado. Resultados: Apresentar em sequência lógica no texto, tabelas e ilustrações. O uso de tabelas e gráficos deve ser privilegiado. Conclusões: Devem ser concisas e responder apenas aos objetivos propostos. Referências: O número de referências no manuscrito deve ser limitado a vinte (20), exceto nos artigos de Revisão. Referências: As referências, apresentadas no final do trabalho, devem ser numeradas, consecutivamente, de acordo com a ordem em que foram incluídas no texto; e elaboradas de acordo com o estilo Vancouver. Devem ser utilizados números arábicos, sobrescritos, sem espaço entre o número da citação e a palavra anterior, e antecedendo a pontuação da frase ou parágrafo [Exemplo: enfermagem1.]. Quando se tratar de citações sequenciais, os números serão separados por um traço [Exemplo: diabetes1-3;], quando intercaladas, separados por vírgula [Exemplo: feridas1,3,5.]. Apresentar as Referências de acordo com os exemplos: - Artigo de Periódico: Shikanai-Yasuda MA, Sartori AMC, Guastini CMF, Lopes MH. Novas características das endemias em centros urbanos. RevMed (São Paulo). 2000;79(1):2731.- Livros e outras monografias: Pastore AR, Cerri GG. Ultrasonografia: ginecologia, obstetrícia. São Paulo: Sarvier; 1997. - Capítulo de livros: Ribeiro RM, Haddad JM, Rossi P. Imagenologia em uroginecologia. In: Girão MBC, Lima GR, Baracat EC. Cirurgia vaginal em uroginecologia. 2a.ed. São Paulo: Artes Médicas; 2002. p. 41-7. - Dissertações e Teses: Del Sant R. Propedêutica das síndromes catatônicas agudas [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 1989. - Eventos considerados no todo: 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992. p.1561-5. - Eventos considerados em parte: House AK, Levin E. Immune response in patients with carcinoma of the colo and rectum and stomach. In: Resumenes do 12º Congreso Internacional de Cancer; 1978; Buenos Aires; 1978. p.135. - Material eletrônico: Morse SS. Factors in the emergence of infections diseases. Emerg Infect Dis [serial online];1(1):[24 screens]. Available from: http://www.cdc.gov/oncidod/eID/ eid.htm. CDI, clinical dermatology illustrated [monograph on CD-ROM], Reeves JRT, Maibach H. CMeA Multimedia group, producers. 2nd ed. Version 2.0. Sand Diego: CMeA; 1995. É necessário utilizar uma citação da Revista Enfermagem Atual, e referencia-las nas Referencias Bibliograficas do

artigo. As referencias deverão ser atualizadas, utilizando como limite temporal os últimos 5 anos. Figuras e Tabelas: Todas as ilustrações, fotografias, desenhos, slides e gráficos devem ser numerados consecutivamente em algarismos arábicos na ordem em que forem citados no texto, identificados como figuras por número e título do trabalho. As legendas devem ser apresentadas em folha à parte, de forma breve e clara. Devem ser enviadas separadas do texto, formato jpeg, com 300 dpi de resolução. As tabelas devem ser apresentadas apenas quando necessárias para a efetiva compreensão do manuscrito. Assim como as figuras devem trazer suas respectivas legendas em folha à parte. A entidade responsável pelo levantamento de dados deve ser indicada no rodapé da tabela. COMO SUBMETER O MANUSCRITO Os manuscritos devem ser obrigatoriamente, submetidos eletronicamente via email: enfermagematual2017@gmail. com. Os artigos deverão vir acompanhados por uma Carta de apresentação, sugerindo a seção em que o artigo deve ser publicado. Na carta o(s) autor(es) explicitarão que estão de acordo com as normas da revista e são os únicos responsáveis pelo conteúdo expresso no texto. Declarar se há ou não conflito de interesse e a inexistência de problema ético relacionado ao manuscrito. ARTIGOS REVISADOS Os artigos que precisarem ser revisados para aceite e publicação na Revista Enfermagem Atual serão reenviados por email aos autores com os comentários dos revisores e deverá ser reencaminhado ao editor no prazo máximo de 15 dias. Caso a revisão ultrapasse este prazo, o artigo será considerado como novo e passará novamente por todo processo de submissão. Na resposta aos comentários dos revisores, os autores deverão destacar no texto as alterações realizadas. ARTIGOS ACEITOS PRA PUBLICAÇÃO Uma vez aceito para publicação, uma prova do artigo editorado (formato PDF) será enviada ao autor correspondente para sua apreciação e aprovação final. TAXA DE PUBLICAÇÃO A partir de 1º de Maio de 2017, todos os artigos aceitos para publicação deverão pagar uma taxa de R$ 250,00.n

A RT I G O O R I G I N A L

conversando sobre a prevenção do HIV/AIDs com homens jovens usuários de crack Talking about the prevention of HIV/AIDS with young men crack users Agnes Caroline Souza Pinto1 • Adna de Araújo Silva2 • Adriana Gomes Nogueira Ferreira3 • Álissan Karine Lima Martins4 • Patrícia Neyva da Costa Pinheiro5 REsUmO Objetiva-se relatar a intervenção educativa com jovens usuários de crack visando à prevenção do HIV/Aids, utilizando a metodologia de Círculo de Cultura. Pesquisa-ação realizada em 2012 com dez jovens usuários de crack atendidos em uma comunidade terapêutica de Fortaleza-CE. A coleta de dados incluiu: observação participante com diário de campo, registro fotográfico e filmagem. A análise e interpretação dos resultados privilegiaram a discussão conforme experiência vivida pelo grupo. Nos resultados, foi possível perceber que na sua maioria dos casos, os jovens não associaram o uso de drogas à contaminação pelo HIV, enfocando que apenas o preservativo deve ser utilizado para a prevenção da doença, demonstrando pouco conhecimento em relação à temática. Concluí-se que a enfermagem deve pensar na realização de pesquisas com participação ativa dos sujeitos, utilizando estratégias pedagógicas dialógicas, como a de Paulo Freire, para favorecer uma reflexão crítica sobre o tema das drogas e sua estreita relação com a vulnerabilidade dos jovens ao HIV/Aids. Palavras-chave: Adolescente; Educação em Saúde; Síndrome da Imunodeficiência Adquirida; Crack. ABsTRAcT The aim is to report educational intervention with young crack users in order to prevent HIV / AIDS, using the methodology of Culture Circle. It is action research, carried out with ten young crack users in a therapeutic community between May and July 2012. Data collection included: participant observation diary, photographic recording and filming. The analysis and interpretation of results favored the discussion as lived experience of the group. The results provided the evidence of the majority of young people do not associate the use of drugs to HIV infection, focusing on only the condom should be used for the prevention of disease, showing little knowledge in relation to the theme. It concludes that nursing should consider in conducting research with active participation of the subjects, using dialogic teaching strategies, such as Paulo Freire, to promote a critical reflection on the subject of drugs and its close relationship with young people's vulnerability to HIV/AIDS. Keywords: Adolescent; Health Education; Acquired Immunodeficiency Syndrome; Crack.

NOTA 1 Extraído da dissertação “Círculo de Cultura com jovens usuários de cocaína/crack visando a prevenção do HIV/AIDS”, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Ceará (UFC), em 2013. 1 Enfermeira. Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Ceará (UFC). Enfermeira do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Ceará (IFCE). Fortaleza, CE, Brasil. E-mail: [email protected].

Endereço para correspondência: Rua Alexandre Baraúna, 1115, Rodolfo Teófilo; CEP 60.430-160. Fortaleza, CE. Telefone: (85) 3878 6326. 2 Enfermeira. Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Ceará/UFC. Enfermeira do Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes. Fortaleza, CE, Brasil. E-mail: [email protected] 3 Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal do Ceará (UFC). Docente do curso de graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Imperatriz, MA, Brasil. E-mail: [email protected] 4 Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal do Ceará (UFC). Docente do curso de graduação em Enfermagem da Universidade Regional do Cariri (URCA). Crato, CE, Brasil. E-mail: [email protected] 5

Enfermeira. Pós-Doutora em Global Community Health and Behavioral Sciences. Docente da Universidade Federal do Ceará (UFC). Fortaleza, CE, Brasil. E-mail: [email protected]

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Introdução Cronologicamente, a Organização das Nações Unidas (ONU) delimita o jovem como o indivíduo com idade situada entre 15 e 24 anos, parâmetro que foi estabelecido em 1985, Ano Internacional da Juventude, pela Assembleia Geral das Nações Unidas1. Para a Secretaria Nacional de Juventude do Brasil, os limites da faixa etária para os jovens são entre 15 a 29 anos, de acordo com o Estatuto da Juventude (Lei 12.852/13)2. A juventude é o período de transição compreendido entre a adolescência e a fase adulta, caracterizada pelos impulsos do desenvolvimento físico, mental, emocional, sexual e social. Esta fase é marcada pela busca de identidade, pela curiosidade, onipotência e contestação, o que desperta uma sensação de invulnerabilidade. Estes aspectos, associados a pouca experiência e a falta de informação adequada frente a um sistema educacional pouco estruturado e desestimulante além da baixa qualidade de serviços de saúde fazem com que estes se tornem altamente vulneráveis3. Esta vulnerabilidade evidencia-se quando muitos jovens mergulham no presente sem estabelecer perspectivas para o futuro através de um projeto de vida4. Estudo realizado com jovens escolares apontou que estes indivíduos compreendem o risco como algo característico desta fase, marcada pelos processos de contestação da ordem, estabelecimento de outros tipos de relações e tentativas de romper com o ciclo reprodutivo da pobreza e da violação dos direitos, o que culmina na incidência dos riscos e da vulnerabilidade na saúde3. Dentre estes riscos, o uso de drogas lícitas e ilícitas está incluso como uma importante questão em saúde pública. O álcool, tabaco, cocaína, crack e maconha são as principais substâncias utilizadas pelos jovens, fazendo parte dos territórios de existência e se caracterizando como realidades comuns, percebidas algumas vezes como reflexo da “falta de governantes” ou da “falta de condições (socioeconômicas)”3. Sobre a experiência da sexualidade, esta traduz as potencialidades do próprio existir especialmente se colocada no campo das descobertas, experimentações e vivência da liberdade, servindo também de aporte à construção da capacidade de tomada de decisões, exercida de forma singular e com a urgência própria dos adolescentes3. Nesse campo, a busca de aventura e prazer não encontra barreiras para sua realização pelos jovens, tornando fundamental intervir de maneira dialógica sobre o método de prevenção das doenças sexualmente transmissíveis (DST) para gerar a conscientização5. Desta forma o comportamento sexual de usuários de crack pode ser considerada fator de risco para a infecção pelo HIV, pois apesar de terem acesso a informações sobre HIV/Aids, não mudam os comportamentos que os expõem a uma possível infecção6. Apesar de no Brasil e em outros países do mundo os jovens serem expostos a muitas informações em massa, REVISTA ENFERMAGEM ATUAL | 2017; 82

essas medidas se esvaziam quando são destituídas da singularidade cultural, religiosa e social de cada sujeito, propiciando apenas um conhecimento genérico sobre determinados assuntos, evidenciadas pelos indicadores de saúde deste segmento geracional4. Assim é importante conhecer os comportamentos dos usuários de crack, não só porque o consumo tem crescido, mas também porque apresentam alguns comportamentos, especialmente relacionados à atividade sexual, que podem direcionar para uma nova orientação na prevenção do HIV/Aids e outras DST6. Neste contexto, cabe aos profissionais de saúde utilizarem como estratégia a educação em saúde para possibilitar a formação e desenvolvimento de novos comportamentos e o empoderamento, de modo a se tornarem sujeitos mais críticos e conscientes. Para isso, é necessário compreender como os jovens percebem sua realidade, a partir de uma escuta sensível ao pensar, às percepções e necessidades deste público, de modo a estabelecer possibilidades reais e contextuais do e para o mundo, sobretudo no que diz respeito às políticas e ações em saúde7. A enfermagem exerce função educativa na promoção da saúde e prevenção de doenças e agravos, no qual o cuidado ganha espaço nas intervenções sociais, ambientais e educacionais. Diante do exposto, surgiu o seguinte questionamento: Quais estratégias educativas a enfermagem pode desenvolver para dialogar com jovens usuários de crack sobre a prevenção do HIV/Aids? Dessa forma, o presente artigo teve como objetivo relatar intervenção educativa com jovens usuários de crack com vista a prevenção do HIV/Aids, utilizando a metodologia de Círculo de Cultura.

Método Estudo exploratório e descritivo, utilizando-se a pesquisa-ação, fundamentada na metodologia de Círculo de Cultura8. Participaram dez jovens usuários de crack atendidos em comunidade terapêutica de referência em Fortaleza-CE e para a seleção dos sujeitos utilizou-se os critérios de inclusão: usuários das unidades de tratamento para dependentes químicos e que referiram ter feito uso de crack. Adotou-se como faixa etária de jovens a indicação do Estatuto da Juventude (Lei 12.852/13), que aponta tratarse de indivíduo entre 15 e 29 anos de idade, visto que o núcleo de internamento é exclusivo para homens maiores de 16 anos2. As informações foram produzidas de maio a julho de 2012 por meio da observação participante, diário de campo, filmagem de imagem por vídeo e as etapas do Círculo de Cultura. Os Círculos de Cultura aplicados seguiram as fases do método teórico de Paulo Freire, adaptando-os ao alcance dos objetivos propostos: descoberta do universo vocabular, dinâmica de sensibilização e acolhimento, construção de situações para a problematização (trabalhar

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a(s) questão(ões) norteadora(as)), fundamentação teóricocientífica estimulando a reflexão crítica, síntese do que foi vivenciado e avaliação9. Cada Círculo teve a duração de duas horas e meia e ocorreu mediante três momentos: No acolhimento, realizaramse atividades com jogos, desenhos, colagens e exposição de vídeos, para que possibilitassem aos participantes falarem sobre as expectativas e conhecimentos prévios. Para a problematização, utilizaram-se técnicas grupais como a modelagem, jogos, paródias, textos e vídeos com questões que favoreceram a reflexão crítica da realidade. Na avaliação, realizou-se a síntese do que foi vivenciado em cada Círculo, por meio da autoavaliação, em que foi apreciada participação, interesse, motivação e apreensão do conteúdo pelo grupo, assim como a atuação da facilitadora. Para análise das informações, recorreu-se à triangulação de dados, cujo processo refere-se à convergência ou corroboração dos dados obtidos pelos diferentes métodos e técnicas utilizados nas pesquisas visando à qualidade, profundidade e validade da análise qualitativa10. Propôs-se, ainda, ao pesquisador uma análise crítica e ampla na interpretação do material empírico extraído. Este processo ocorreu mediante descrição minuciosa dos eventos ocorridos nos Círculos de Cultura, dos depoimentos dos sujeitos, observações, participações nas discussões, experiência das atividades realizadas em grupo para problematização da vulnerabilidade ao HIV/Aids, e o significado da vivência educativa no Círculo de Cultura pelos envolvidos. A interpretação dos resultados foi avaliada pelo grupo, pela experiência do pesquisador e pelo diálogo com as fundamentações teóricas do método de Paulo Freire consideradas relevantes e enriquecedoras ao estudo crítico do discurso popular9. O estudo obedeceu aos aspectos éticos e legais da pesquisa envolvendo seres humanos11, sendo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará (COMEPE), Protocolo Nº 303/11. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi assinado pelos jovens e seus respectivos responsáveis. Nesse sentido, os jovens foram identificados pelo termo usuário (U), seguido de número de ordem das falas.

Resultados e Discussão A aproximação da pesquisadora aos jovens ocorreu por meio de quatro visitas à comunidade terapêutica, o que possibilitou a imersão no cenário de convívio dos jovens e a participação nas atividades realizadas pela instituição. Ao final da última visita, foram questionados os motivos que os levaram a usar drogas, se eles sabiam algo sobre o HIV/ Aids, e se achavam vulneráveis à essa doença enquanto usuários de drogas. As visitas foram primordiais haja vista a necessidade de conduzir prática educativa em que o aprender se torne um ato baseado na situação real vivida pelo grupo de jovens,

bem como resultado de uma aproximação crítica dessa realidade. Os dez jovens eram do sexo masculino e na faixa de 18 a 24 anos de idade. Quanto ao nível de escolaridade, um tinha o fundamental incompleto, dois completaram o ensino fundamental, cinco adolescentes tinham o ensino médio incompleto e apenas dois cursaram o ensino médio completo. Quanto ao estado civil, dois eram casados, dois conviviam conjugalmente, e seis solteiros. Em sua maioria os adolescentes tinham algum tipo de emprego informal e estavam afastados para fazer o tratamento da dependência do crack, pois era impossível se dedicar ao trabalho sob o efeito da droga.

1o Círculo de Cultura - A relação da Aids com as drogas O início do Círculo foi marcado por conversas informais, incluindo perguntas sobre o cotidiano e rotina no serviço, o tratamento além dos sentimentos e expectativas quanto aos encontros. Após a conversa introdutória, iniciou-se o acolhimento com uma técnica que teve por finalidade mostrar aos participantes que todas as pessoas sexualmente ativas estão vulneráveis ao contágio de DST/ Aids além de demonstrar a rapidez que a Aids e as DST podem ser propagadas, e como detê-las. A técnica consistiu em que cada pessoa recebia uma tira de papel e a instrução de que teria de recolher o máximo de assinaturas em 20 segundos. Em um dos papéis tinha um pequeno H e em outro um C, e, no entanto, ninguém foi avisado previamente disto. Em uma única tira de papel havia a seguinte informação NÃO RECOLHA E NEM DÊ ASSINATURA PARA NINGUÉM. Quando todos terminaram de pegar as assinaturas, a facilitadora pediu para que procurassem a pessoa que tinha um H em seu papel; este era o portador do HIV. A partir daí se formou a cadeia de contaminação. Só não se contaminou quem estava usando a camisinha representada pelo C, e aquela que tinha o papel de instrução de não recolher assinatura. A vivência possibilitou alguns pontos de reflexão entre o grupo: - Como se sentiu a pessoa “H”? Eu me senti triste, não gostei de ser o HIV não (U3).

- Como se sentiu a pessoa “C”? Eu me senti, uma coisa assim, extraordinariamente incrível (U5).

- Como se sentiu a pessoa que recebeu a tarjeta NÃO RECOLHA E NEM DÊ ASSINATURA PARA NINGUÉM? Normal, eu não achei ruim em não participar, eu achei foi bom (U6).

Não participar de uma atividade da qual todos participam foi indiferente para U6. Tal achado vai de REVISTA ENFERMAGEM ATUAL | 2017; 82

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canudo, e um prato com o “pó” dentro, o que exemplifica o uso aspirado da cocaína (U3).

encontro à tendência grupal que acontece nessa fase da vida. A adolescência é um período de intensa sociabilidade, em que as normas vigentes no grupo de pares e as expectativas sociais têm uma importância acrescida, sendo comum o adolescente imitar os pares, adotando hábitos e atitudes semelhantes ao seu grupo etário12.

U5 modelou a relação sexual entre o casal que estava cercado pela dúvida, se usava ou não o preservativo, e acrescentou escrevendo na sua escultura:

- O que sentiram ao descobrir que podiam ter sido contaminados?

Esta dúvida de usar ou não a camisinha, é que o sujeito se torna vulnerável às DST (U5).

Eu me senti muito feliz em não ter assinado na tarjeta de U3, me senti aliviado (U7). Eu estou refletindo até agora que eu me contaminei rapidinho, confiei no amigo e assinei mesmo, da próxima vez vou ter mais cuidado (U8).

Ao continuarmos a reflexão, foi solicitado aos participantes que pensassem em um conselho que daria para um amigo usuário de drogas para ele se prevenir do HIV. Cada participante pegou a tarjeta com um chocolate dentro, que estava embaixo de cada cadeira. Enquanto degustavam o chocolate, foi dado um tempo de 10 minutos, para que pensassem e escrevessem o conselho. U4 pediu para começar: eu diria para o meu amigo se prevenir; U5 continuou: eu diria para ele tomar cuidado com essas mulheres da vida, e que ele se protegesse sempre usando camisinha; U3 prosseguiu: eu diria para ele parar de usar droga, e se fosse ter relação com alguém ser sempre com camisinha; U7 continuou: eu diria para ele ir para a igreja. Nesse momento todos riram e ficaram brincando com U7 dizendo: valeu irmão U7. U6, U8 e U9 deram continuidade: eu diria para ele não fazer sexo sem preservativo. Os conselhos giraram em torno do uso do preservativo em todas as relações sexuais, e apenas um participante referiu que o amigo deveria parar de usar droga. Mesmo com o conteúdo já discutido, mas não aprofundado, percebeu-se que para eles a transmissão do vírus somente estava relacionada à via sexual. Dado semelhante foi encontrado em pesquisa realizada com prostitutas sobre o comportamento diante das DST, em que estas, em sua maioria, referiram que a prevenção se dá por meio do uso do preservativo, mesmo diante dos relatos de uso frequente de drogas lícitas e ilícitas por elas13. Para este momento de problematização, utilizouse o processo de modelagem, para que os participantes fizessem esculturas baseadas no seguinte questionamento: o que você entende sobre as DST/Aids e sua relação com as drogas? Após pensarem por alguns minutos,começaram a modelar. Assim, foi possível explorar a criatividade dos participantes do grupo na produção de material lúdico, possibilitando no conhecimento da subjetividade estabelecer relação direta com a realidade. Os resultados foram: Um rapaz e uma moça, que estão tendo relação sexual, e depois eles irão usar droga. Existe na escultura também, um

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O rapaz fumando um “paraguaio” (baseado) e a mulher sem usar droga. Mas ela “sai” com ele e pega doenças transmitidas, porque não usam camisinha (U4).

U6 também modelou um casal, em que o homem estava com um cachimbo na boca e a mulher estava chamando para fazer sexo com uma bolsinha na mão. Ele ainda escreveu na escultura: drogas e DST sempre andam juntas. U7 modelou um rapaz que chamou de Chico: Ele já está contaminado pelo HIV, por isso que está fumando esse cachimbo grande e preto (U7).

Ao observar as falas, foi percebido que apenas um participante falou da relação entre as DST/Aids e as drogas. Porém, a maioria falou de forma desarticulada, ora somente da droga e outra vez das DST, esta sempre enfocando o uso do preservativo, demonstrando não conhecerem como as drogas influenciam na infecção pelo HIV. Estudo com meninos de rua evidenciou que o fato de estar na rua significava vivenciar várias situações de medo constantemente, isto devido às várias formas de violência e à drogadição. Estas formas são acompanhadas pelas relações sexuais com múltiplos parceiros e desprotegidas, levando a maior risco de infecção pelas DST/Aids. Para eles, o HIV é somente mais um dos riscos que eles têm que enfrentar diariamente, e que a preocupação da doença ocorre quando conhecem que alguém do grupo está com a doença, chegando a excluir essa pessoa como medida de proteção. Quando estavam sob o efeito de drogas, relataram ser incapazes de assumirem comportamento sexual responsável, assim como os jovens do nosso estudo14. Ao final da atividade, realizou-se avaliação oral e alguns falaram o que tinha achado do grupo: Foi muito produtivo o dia de hoje, e ainda lhe digo mais, nós estamos sendo os internos mais felizes de 2012 (U5). Eu gostei muito porque a senhora traz coisa diferente para a gente aprender (U8). A gente fica ansioso por cada encontro, porque a gente sabe aprende algo novo e compartilha com os colegas os mesmos problemas (U4).

Observou-se pelas falas dos jovens, a ansiedade e a alegria em receber as pesquisadoras a cada encontro, e que para eles estava sendo divertido e interessante aprender assuntos novos como as DSTs /Aids.

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2o Círculo de Cultura - Conversando sério sobre a prevenção do HIV/AIDS Para abordar sobre a prevenção do HIV/Aids, é necessário conhecimento acerca do assunto. No Círculo anterior, ficou evidenciado o pouco conhecimento do grupo com relação ao tema, o que motivou o planejamento do segundo momento a partir do aprofundamento da doença. Neste dia, a sala estava bastante colorida, com dois álbuns seriado, cartazes, próteses penianas, material educativo para entregar a cada participante, preservativos e multimídia para apresentação de vídeo. No primeiro momento, realizou-se técnica intitulada: o que sabemos sobre o HIV/Aids? que objetivou levantar informações sobre Aids conhecidas pelos jovens e informálos corretamente sobre o que é Aids, formas de transmissão e como se prevenir. A facilitadora pediu que os participantes formassem dois grupos; a seguir, distribuíram as 30 tiras de cartolina já preenchidas com as frases, embaralhadas, e colocou o papel madeira no quadro para cada grupo. Estas tiras deveriam ser organizadas de acordo com as seguintes divisões: 1 (Pode-se pegar Aids), 2 (Formas de prevenção), 3 (Não se pega Aids) e assim construiu-se um painel de três partes. Quando os grupos terminaram, a facilitadora pediu para eles formarem um círculo, para que juntos fosse realizada a leitura quadro por quadro, corrigindo os erros e colando o que estivesse errado na coluna certa. Na proporção que se liam os quadros, aconteciam os esclarecimentos das dúvidas e erros. No quadro “Pode-se pegar Aids”, o Grupo 1 acertou todos os itens, o Grupo 2, cometeu os seguintes erros, colocando tarjetas de outros quadros como: cuidando de pessoas contaminadas (não se pega Aids); tomar injeções e vacinas, utilizando-se sempre de agulhas e seringas descartáveis (formas de prevenção); exigir teste no sangue doado para transfusões (formas de prevenção); na gravidez, parto e amamentação (pode-se pegar Aids), eles colocaram no quadro formas de prevenção. Nesse primeiro momento de leitura dos quadros, evidenciou-se que apesar dos diversos espaços de informação como mídia, escola, internet, pais e amigos, alguns desses jovens ainda não tinham familiaridade com o tema, com dúvidas sobre questões difundidas pelos meios de comunicação, mas que não chegavam até eles. Pesquisa realizada com o objetivo de verificar o conhecimento de adolescentes sobre DST/Aids, encontrou que o tema não é totalmente desconhecido pelos adolescentes do estudo. O conhecimento e desconhecimento se mesclaram nas questões analisadas, como por exemplo, em relação à cura das DST, onde 57% do grupo feminino e 71% do grupo masculino referiram não ter conhecimento do assunto15. Algumas perguntas foram emergindo ao passo que se lia esse primeiro quadro: o sexo anal é mais perigoso do que o sexo vaginal? Quer dizer que no leite materno tem o vírus do HIV, então a mãe não pode amamentar nenhuma vez? O sexo oral é mais difícil da pessoa pegar o HIV do

que o sexo vaginal? Se a pessoa tiver só uma relação vaginal com uma mulher HIV, ele já pega também? Esses questionamentos demonstram o quanto a problematização auxilia na descodificação do tema pelo grupo, com a colaboração da facilitadora. Seguindo a ordem em que a leitura foi realizada, o quadro “Formas de prevenção” foi o segundo ser debatido. Neste quadro, discutiu-se sobre como é feita atualmente a doação de sangue. Esse assunto foi levantado por U5, que ao ir ao banco de sangue fazer a doação, foi reprovado durante a entrevista, visto ser usuário de drogas. No último quadro “Não se pega Aids” foram colocadas 17 tarjetas, visto que muitas coisas que se sabem sobre a Aids é mito. Neste aspecto, inseriram-se os mais diversos assuntos para serem analisados pelos jovens. O beijo foi algo questionado, que dependendo do beijo, se existia ferida na boca, o outro poderia pegar; a questão do inseto não transmitir o vírus foi bastante conversada com eles. O Grupo 1 foi o vitorioso, mas entregaram-se a todos os participantes um livrinho do Ministério da Saúde sobre direitos sexuais, direitos reprodutivos e métodos anticoncepcionais. Para complementar esse primeiro momento, exibiu-se um vídeo educativo de cinco minutos sobre a prevenção e a transmissão da Aids a partir da solicitação deles. Segundo os jovens, a imagem causa maior impacto na mente das pessoas do que somente o discurso, e os ajudam na memorização que estava prejudicada devido ao consumo de crack. Com efeito, os vídeos surgiram como relevantes instrumentos para subsidiar a Educação em Saúde e contribuir para prevenção de DST/HIV/Aids16. No segundo momento, para promover o conhecimento do corpo e abordar sobre a prevenção das DST/Aids de forma lúdica, levou-se um jogo bastante utilizado no Projeto Aids: Educação e Prevenção, para estimular o autocuidado em relação à saúde sexual e à saúde reprodutiva. O jogo segue o estilo dominó e no encontro se dividiu o grupo em duas equipes onde cada uma ficou com a metade das peças do dominó, ou seja, 15 peças. Cada peça do dominó tinha uma DST que ia encaixando até terminar. O jogo se inicia pela peça símbolo da Aids, e daí segue pelo significado deste símbolo, depois pela definição do que é prevenção, adolescência, passando pelos órgãos masculinos: testículo e espermatozoide, depois pelos órgãos femininos: útero, ovários e óvulos, período fértil, definição e tipo de DST, sintomas, doenças oportunistas, prevenção e tratamento. Durante o jogo, explicou-se, com uma prótese feminina, onde era o clitóris, a uretra e a vagina da mulher, motivo de bastante curiosidade por parte dos jovens, principalmente aqueles que não tinham tido a oportunidade de ter relação sexual ainda. Mostrou-se, também, onde é produzido o espermatozoide e o caminho que ele percorre até sair pela uretra. O período fértil da mulher foi outra questão que eles fizeram muito empenho em aprender.

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À medida que se discutia e formava o dominó, completava-se as informações com o uso de projeção de apresentação informativo sobre as DST/HIV/Aids, com questionamentos sobre temas já debatidos. A ideia de trazer a apresentação com ênfase em imagens foi solicitada por eles, visto que estas mostram realmente como se apresentam cada doença e facilita o aprendizado. Segundo eles, a imagem é importante porque é algo real, que fica gravado na mente deles, e faz com que fiquem mais preocupados em não contrair nenhuma das doenças apresentadas. Estudo com adolescentes fez a utilização deste mesmo jogo educativo como estratégia educacional em saúde para a prevenção de DST/Aids, experiência exitosa por haver favorecido executar-se o fenômeno educativo mediante o consórcio entre informação, debate, reflexão, influência recíproca e participação grupal17. Na avaliação do Círculo, foi possível perceber a mudança na visão acerca das DST e da Aids, conforme relatos: Agora quando aparecer qualquer coisa em mim, principalmente na região genital, eu vou ao posto de saúde, porque a maioria dessas doenças têm tratamento e ainda é de graça (U5). Se eu souber que um amigo meu tem o HIV, não vou ter mais medo dele, vou é ajudá-lo para que ele faça o tratamento direitinho, porque sei que não vou pegar sendo amigo dele (U6).

U4 disse que o dia tinha sido produtivo, que tinha aprendido mais e que iria repassar para os outros colegas que não tiveram a oportunidade. Evidenciou-se que abordar a temática HIV/Aids para os jovens é muito complexo, principalmente porque é assunto sobre a intimidade deles. No entanto, procurou-se utilizar de estratégias dinâmicas e lúdicas, se aproximando da realidade deles, para que se sentissem à vontade e participassem de forma espontânea, sem medos e vergonhas dos companheiros, para que ao final todos construíssem conhecimentos de forma coletiva.

3o Círculo de Cultura - O que aprendemos sobre Aids? Para consolidar o conhecimento acerca do HIV/Aids, pensou-se em uma atividade lúdica que permitisse aos participantes socializar o conhecimento apreendido nos Círculos anteriores. No primeiro momento, sugeriu-se que, individualmente, desenhassem ou recortassem das revistas, imagens que retratassem para eles as DST/Aids e após esta etapa, cada um iria explicar a sua escolha.Assim, foram disponibilizados: papéis, colas, tesouras, revistas, lápis de cor e canetinhas. Após estipular o tempo para execução da atividade que durou aproximadamente 20 minutos, cada jovem colou o seu desenho ou gravura em um grande painel, cujo resultado final foi a elaboração do painel intitulado: o que representa para vocês às DST/Aids? REVISTA ENFERMAGEM ATUAL | 2017; 82

Nos desenhos/gravuras selecionados, os jovens procuraram retratar não somente o que aprenderam sobre as DST/Aids, como também a questão das drogas como facilitadora da contaminação pelo HIV, pois estava intrinsecamente relacionada a vida deles. No momento de exposição dos desenhos, o primeiro a terminar e colar o desenho no quadro foi U7, e o descreveu assim: Esta é uma mulher fumando um cigarro, a outra é uma figura de uma caipirinha que tem álcool, aí a pessoa quando bebe não sabe o que fazer, aí acaba fazendo besteira, porque ela está aqui nesta outra figura de uma festa, e depois o sexo sempre vem à tona, e as DST/Aids se encontram neste contexto (U7). Eu colei três figuras, um casal fazendo sexo, depois um monte de tubinhos com sangue, que representa o teste do HIV que a pessoa que faz sexo sem preservativo deve fazer, e a terceira figura são vários corpos mortos, que é o resultado daquelas pessoas que não fazem o tratamento (U2). Eu colei a foto de um casal, e outra de um drink, e escrevi assim: como é fácil adquirir DST e Aids. Estão um casal namorando e depois eles foram beber, porque a bebida esquenta tudo, e com certeza o sexo vem logo depois. E 99% deles não se protegem com camisinha e aí é que eles conseguem adquirir e transmitir DST e Aids (U5).

O grupo discorreu muito sobre a questão do uso do preservativo, enfocando somente a relação sexual como meio de se contaminar com o HIV; a questão do parceiro único; também referiu a Aids como doença que deve ser feito o exame para diagnóstico, podendo ser mortal se não for tratada; e o uso de drogas, no caso a bebida, como facilitadora de atos irresponsáveis e de não uso do preservativo. Para este segundo momento, exibiu-se o vídeo Rep da Prevenção, que retrata através da música a importância da adoção de atitudes seguras frente às DST. Este vídeo serviu de aprendizado e inspiração para que eles pudessem realizar a atividade de construção de uma música, um poema ou uma paródia sobre prevenção das DST/Aids em usuários de drogas. Estudo com meninos de rua também utilizou esse vídeo Rep da Prevenção, o qual foi bastante elogiado pelos adolescentes por causar neles muitos questionamentos e diálogos produtivos14. Nessa perspectiva, o grupo dividiu-se por afinidade, formando quatro equipes, duas com três participantes e duas com dois participantes. Foi concedido 40 minutos para execução da atividade. Nesse momento, a animadora tinha o papel de observadora, somente intervindo quando solicitada. Os grupos estavam bastante animados e concentrados na atividade. Logo após a redação das paródias e rep, os participantes apresentaram o texto, constituindo momento de alegria e descontração, e um retorno aos momentos anteriores de aprendizagem.

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Grupo 1 – Paródia Aids te pego sem camisinha, Aids te pego gatinha, Na balada, umas biritas, sair, praticar sexo seguro, Aids te pego sem camisinha, Aids te pego gatinha, (Paródia da música “Ai se eu te pego”, de autoria de Michel Teló).

O Grupo 1 escolheu uma música sertaneja para realizar esta paródia. Esse ritmo tem sido um dos mais escutados no Estado do Ceará, caracterizando-se como importante questão cultural. A paródia elaborada pelos jovens tinha como embasamento um chamado para a reflexão acerca das festas e da facilidade do sexo sem camisinha após uma “biritas”.

Grupo 2 – Rep 1 Meu amigo ouça o que eu vou lhe falar, DST é uma doença fácil de evitar, É só usar a camisinha que você não vai pegar, Se você não usar, mal você vai ficar, Mas procure o tratamento para mais rápido se curar, Se você não procurar a morte te encontrará.

O grupo escolheu o ritmo do rep mostrado no vídeo. Fizeram durante a apresentação até os efeitos do som do rep na boca, tornando a apresentação divertida e muito dinâmica. Nesses trechos no rep, retrataram o conselho e a advertência que dariam a um amigo para que o mesmo não pegasse as DST, orientando a usar a camisinha, e se a pessoa não quiser usar, deveria procurar o serviço de saúde para saber se tinha a doença e em seguida realizar o tratamento.

Grupo 3 – Rep 2 DST são as doenças que vamos comentar, Nesse pequeno rep que vamos cantar, Primeiro passo é se diagnosticar, E indo ao posto de saúde para o exame começar, Desse jeito tudo vai melhorar, E a saúde você encontrará, Mas se você não se cuidar, Mal você vai ficar, 1234, Também eu vou rimar sobre as drogas, Drogas aqui e drogas nas escolas, Isso não dá certo, isso é ilusão, Tudo começa com uma simples curtição, Não se iluda meu amigo, Não se iluda meu irmão, Drogas é uma trágica ilusão, Nunca use drogas, que tudo vai dar certo, Procure à Jesus seu amigo concreto.

Nos trechos da apresentação, é possível perceber a riqueza dos detalhes que foi discutida durante os Círculos, em que verifica a prevenção, a procura pelo diagnóstico e importância do tratamento. Outro ponto muito bem abordado foi o apelo do rep para as drogas, alerta para aqueles que ainda estão nas escolas e não provaram das drogas, para que não se cedam aos apelos do uso.

Grupo 4 - Rep 3 Vamos apresentar formas simples e seguras de praticar o sexo e viver sua vida sexual sem DST e Aids, portanto você

não pode ficar desinformado. Agora fique atento a alguns sintomas de DST: Corrimento, dor e ardência ao urinar, Dor nas relações sexuais, coceiras, Ardência nos órgãos genitais, verrugas, Agora vamos ver como se pega Aids: Nas relações sexuais, vaginais e anais sem proteção, Por objetos contaminados, como agulhas, Nas transfusões de sangue contaminado.

A dupla focou o rep nos principais sinais e sintomas das DST e nas diferentes formas de contaminação do vírus HIV. Isto vem a complementar o que os outros grupos ainda não tinham falado ou cantado, mostrando assim as diferentes visões e aprendizados que cada um fez do mesmo assunto. Por meio das atividades propostas durante este Círculo, os jovens demonstraram a segurança do conhecimento sobre o sexo seguro através das músicas criadas e cantadas, revelando a necessidade do uso do preservativo como meio de prevenção das DST/Aids e também que o parceiro único complementa essa relação sexual de forma mais protegida. Diante dessas ações criativas e reflexivas, deve-se pensar na realização de pesquisas com participação ativa dos sujeitos, utilizando estratégias pedagógicas de enfermagem, que potencializem a investigação, bem como a implementação de orientações para o bem-estar humano por meio de técnicas e métodos diferentes. Estudo com adolescentes demonstrou uma ação educativa que teve a dança e/ou música como mediadora na abordagem de assuntos de interesses dos jovens, como: sexualidade, puberdade, prevenção de DST e HIV, permitindo assim que redescobrissem a percepção do risco e da vulnerabilidade que se encontravam18. Importante compreender que “a educação é uma forma de cuidar e o cuidado é uma forma de educar”19. Assim, a educação que potencializa o cuidar deve estar incorporada à prática da enfermagem, pautada em prol da melhor qualidade de vida.

Conclusão Os Círculos de Cultura como estratégia para problematização e reflexão de aspectos vivenciados pelos jovens usuários de drogas no âmbito da prevenção das DST/HIV/Aids permitiu desvelar aspectos próprios da experiência desses indivíduos, agregando outros conhecimentos a partir da cultura do grupo. Nesse espaço, foram estimulados aspectos da criatividade, do lúdico, da comunicação, do vínculo, do diálogo e da escuta. Na vivência, ver-se a desconstrução de conceitos referentes ao HIV/Aids, formas de transmissão e prevenção, inicialmente limitada apenas ao uso de preservativo e a ausência de articulação com os riscos decorrentes do uso de drogas e, a reconstrução de conhecimentos pela incorporação de novos elementos tendo como arcabouço as experiências pessoais e a relação compartilhada entre os participantes. Estas práticas devem ser valorizadas em outros espaços de modo a reforçar a adoção de comportamentos saudáveis REVISTA ENFERMAGEM ATUAL | 2017; 82

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que repercutam na qualidade de vida e no alcance de ações preventivas frente aos riscos e vulnerabilidades que estes indivíduos estão sujeitos, tendo o enfermeiro um importante parceiro no alcance destas práticas. É importante destacar as limitações do estudo, a saber: os jovens não possuírem em seu processo contínuo de tratamento práticas reflexivas que os levassem a adotar uma postura proativa durante as ações desenvolvidas, e a falta de continuidade das atividades educativas com a finalidade de favorecer um processo de recuperação desses sujeitos. Ressalta-se, a necessidade de realização de outros estudos com uma amostra mais representativa e que utilizem instrumentos que possibilitem a avaliação do Círculo de Cultura como estratégia metodológica que favoreça a construção de espaço crítico-reflexivo acerca da prevenção do HIV/Aids entre jovens usuários de crack.

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O enfermeiro de saúde coletiva no tratamento e acompanhamento do idoso soropositivo* The public health nurse in the treatment and monitoring of HIV aged Janaina Oliveira da Silva1 • Geilsa Soraia Cavalcanti Valente2

REsUmO Objetiva identificar as ações do enfermeiro no atendimento e acompanhamento aos idosos que vivem com HIV/ AIDS, descrever que medidas têm sido adotadas pelos enfermeiros na unidade básica de saúde para ajudar os idosos a enfrentar esse processo de adoecimento e analisar as percepções dos enfermeiros de saúde coletiva sobre o seu papel quanto ao HIV/AIDS na velhice. Estudo exploratório com abordagem qualitativa, desenvolvido em uma policlínica municipal na cidade de Niterói, RJ, Brasil. Foi utilizada a entrevista estruturada, contendo 04 perguntas abertas, com os enfermeiros que atuam na assistência ao idoso soropositivo e para análise dos dados empregouse a técnica de análise de conteúdo. A análise temática de conteúdo gerou cinco categorias: as percepções dos enfermeiros sobre HIV/AIDS na velhice; o gerenciamento do cuidado de enfermagem; os desafios encontrados pelos idosos após o diagnóstico; as ações de enfermagem e a rede de apoio como estratégia para enfrentamento da doença. Conclui-se que apesar do conhecimento científico e a compreensão da gravidade da AIDS na terceira idade, o atendimento e acompanhamento ao idoso soropositivo ainda têm sido conduzido pelos enfermeiros de maneira fragmentada e deficitária em saúde coletiva. Palavras-chave: Idoso; Síndrome de Imunodeficiência Adquirida; Enfermagem; Administração em Saúde Pública. ABsTRAcT The aim is to identify the nurses actions in care and monitoring of the HIV aged, describing what measures have been adopted by the nurses on the unit to help seniors cope with this disease process, and analyze the perceptions of the public health nurses about their role on HIV aged. An exploratory qualitative study, conducted in a municipal clinic in the city of Niterói, RJ, Brazil. Structured interview was used, containing 04 open-ended questions, with nurses who work in HIV aged care and for data analysis we used the content analysis technique. Thematic analysis generated five categories: nurses perceptions about HIV aged; management of nursing care; the challenges faced by the elderly after diagnosis; and nursing actions and support network as a strategy for coping with the disease. We conclude that, despite the scientific knowledge and understanding of the seriousness of AIDS in the elderly, care and monitoring to HIV aged have yet been conducted by nurses in a fragmented and deficient way in public health. Keywords: Elderly, Acquired Immunodeficiency Syndrome, Nursing, Public Health Administration.

NOTA 1 Enfermeira, Especialista em Enfermagem em Saúde Coletiva no molde de Residência, Escola de Enfermagem, Universidade Federal Fluminense. Especializanda em Vigilância em Saúde/Fiocruz. E-mail: [email protected]

² Enfermeira, Pós-Doutora em Enfermagem. Professora do Departamento de Fundamentos de Enfermagem e Administração da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa – Universidade Federal Fluminense. Niterói, RJ. Brasil. E-mail: [email protected] * Artigo extraído do Trabalho de Conclusão de Curso “O enfermeiro de Saúde Coletiva no tratamento e acompanhamento do idoso soropositivo” apresentado à Escola de Enfermagem Aurora Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense, 2013, como requisito para obtenção do titulo de Especialista em Saúde Coletiva. As autoras declaram não haver conflitos de interesse.

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Introdução O crescimento da população de idosos, em números absolutos e relativos, é um fenômeno mundial. Junto com essa mudança da estrutura etária vem ocorrendo também às disseminações de doenças infectocontagiosas, em especial a AIDS – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, com o aumento importante de casos em indivíduos com 60 anos ou mais, passando de 394 casos em 1999 para 938 casos em 2009 no sexo masculino, e, no feminino, de 191 casos em 1999 para 685 casos em 2009.1 Percebe-se que o aumento no número de casos de HIV/AIDS na velhice demonstra a necessidade de ampliar estudos sobre este novo perfil epidemiológico e de reflexões sobre a qualidade da assistência prestada a esse grupo, em especial quando é assistido pelos enfermeiros2. Este novo cenário, refere-se aos idosos que dispõem de melhores condições financeiras que os permitem desfrutar dos prazeres e serviços disponíveis, garantindo-os uma vida sexual ativa. Além disso, há também a prevalência de tabus quanto à sua sexualidade. A persistência em considerar erroneamente que os idosos são seres assexuados, talvez seja uma possível explicação para que os mesmos não sejam incluídos em atividades de ações preventivas de HIV/AIDS, por pensarem que esta doença é restrita aos jovens.3 Neste contexto, a mudança epidemiológica começa a impactar os serviços de saúde e a enfermagem, implicando em novas condutas e práticas profissionais especificamente direcionadas a esse grupo. Os idosos, mais do que pessoas de outros grupos etários, estão sob influência de fatores de natureza física, psíquica, social e cultural. Embora o HIV/AIDS possa acometer todos os indivíduos, o grupo de idosos tem sido negligenciado, tanto em termos de acesso à informação quanto pelo suporte social e de serviços de referência especializados no tratamento dessa enfermidade.4 Diante do exposto, questiona-se: Qual é a percepção do enfermeiro quanto ao seu papel frente a este novo fenômeno? Que medidas gerenciais têm sido adotadas para sensibilizar e informar este grupo? Diante do contexto apresentado, os Objetivos deste estudo são: Identificar as ações de enfermagem no atendimento e acompanhamento aos idosos que vivem com HIV/AIDS; Descrever que medidas têm sido adotadas pelos enfermeiros da unidade básica de saúde para ajudar aos idosos a enfrentar esse processo de adoecimento; Analisar as percepções dos enfermeiros de saúde coletiva sobre o seu papel quanto ao HIV/AIDS na velhice.

Método Pesquisa exploratória, com abordagem qualitativa, desenvolvida na Policlínica Regional Dr. Carlos Antonio da Silva, localizada na cidade de Niterói, RJ - Brasil. Os dados foram coletados por meio de entrevista estruturada, composta de 04 perguntas abertas. A entrevista estruturada REVISTA ENFERMAGEM ATUAL | 2017; 82

consiste em elaborar um roteiro prévio de perguntas que são elaboradas com base nos objetivos do estudo, além disso, o pesquisador se detém a fazer apenas as perguntas contidas no instrumento. As perguntas abertas permitem que os sujeitos da pesquisa respondam livremente sobre o que pensam a respeito do assunto, conforme seu entendimento, interpretação sobre o que foi perguntado.5 O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense, sob CAAE 01939012.9.0000.5243. Os sujeitos do estudo foram 05 enfermeiros que atuam diretamente na assistência ao idoso soropositivo, após assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para análise dos dados foi utilizada a técnica de análise de conteúdo, que “consiste em descobrir os núcleos de sentido que compõem uma comunicação, cuja presença ou frequência signifiquem alguma coisa para o objeto analítico visado”.6

Resultados e Discussão 1. HIV/AIDS no Processo de Envelhecimento sob o Olhar do Enfermeiro: A percepção dos enfermeiros sobre a crescente disseminação do vírus HIV entre os idosos, destaca as suas preocupações e aponta a presença de tabus. Neste sentido, a AIDS na velhice, para os sujeitos entrevistados, representa um fenômeno grave, atribuído a falta de preocupação com o sexo protegido, conforme os depoimentos a seguir: Uma questão grave porque os idosos não conviveram com isso. Não tem a cultura e o hábito de usar o preservativo (E 2). Eu vejo que tem aumentado é uma faixa etária que não está acostumada à prevenção, não estão acostumados a usar preservativos e a pensar desta maneira. É uma população que a gente vem atendendo com maior frequência (E 4). Vejo com certa preocupação, visto que, tem aumentado o número de idosos contaminados pelo vírus HIV [...] (E 5).

Para a dificuldade, por parte dos idosos, em se adaptar ao uso do preservativo, uma das possíveis explicações se deve ao fato de terem iniciado sua vida sexual numa época em que não se falava da prática do uso da camisinha. O envelhecimento traz algumas limitações, especialmente na destreza, causando lentidão e prejudicando o momento de intimidade do casal, e assim, abrindo mão do preservativo.7 A estética, o alto custo, o medo de perder a ereção, perda de sensibilidade e o mito que após a menopausa o seu uso é desnecessário, são motivos que levam os idosos não usarem o preservativo.8 No pós-menopausa as paredes vaginais se tornam mais finas e ressecadas, favorecendo o risco de infecção pelo vírus HIV durante as relações sexuais. Diversos fatores7 dificultam o uso do preservativo no período pós reprodutivo, como a dificuldade de negociação

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entre os parceiros para adoção de práticas seguras, falta de conhecimento sobre as formas de transmissão do HIV e a reduzida percepção de risco, motivada pela confiança da mulher no seu cônjuge. Assim, é evidente a questão da vulnerabilidade. Estar vulnerável ao HIV/AIDS não se refere apenas ao vírus dentro de um único contexto, mas “está diretamente relacionado com a conjuntura social”.9 Desenvolveram-se padrões de referência para avaliação da vulnerabilidade à infecção pelo HIV, procurando particularizar as diferentes situações dos sujeitos (individuais e/ou coletivas) e que foram definidas em três planos interdependentes: vulnerabilidade individual, social e programática.10 Na vulnerabilidade individual propõe-se que todos aqueles que não possuem o vírus apresentam um grau potencial de vulnerabilidade ao HIV/AIDS, o que poderá variar no decorrer do tempo, em função dos valores pessoais e das formas de dispor ou não de medidas de proteção/individual. A vulnerabilidade programática, por sua vez, refere-se à criação de programas nacionais com objetivo de fornecer informações, educação, serviços sociais e saúde. Além disso, sugere a formação de parcerias entre os setores governamentais e não governamentais para o desenvolvimento de políticas, através do estabelecimento de atribuições e responsabilidades das parcerias construídas. Foi mencionado também, o medicamento como colaborador para a melhoria do desempenho sexual e a frequência nas relações. Eu acho que é um fenômeno novo [...] essas pessoas idosas estão usando alguns medicamentos que propiciam para que elas se relacionem mais [...] estes relacionamentos não estão sendo cuidados (E 3). [...] principalmente depois desse advento do Viagra. Medicação que aumenta a potência e os idosos sendo expostos sem orientação (E 5).

As terapias de reposição hormonal, próteses penianas e medicamentos contra disfunção erétil têm proporcionado uma vida sexual por mais tempo e com qualidade, no entanto, a vulnerabilidade em decorrência destes avanços tornou-se um grande problema.9 “O problema é que a mensagem do sexo sem limitações não veio acompanhada de educação para o uso do preservativo”.8 Os próprios profissionais esquecem que os idosos têm uma vida sexual ativa e os familiares também muitas vezes esquecem (E 5). A gente tem que lidar com duas situações muito importantes. Sexualidade que já é um tabu e o uso do preservativo que é um tabu para o idoso (E 2).

A segunda situação é o familiar, tendo em vista que11 a discriminação, muitas vezes, inicia na própria família e para se proteger optam por não revelar o seu diagnóstico, a fim de manter a relação dentro do âmbito familiar. A não revelação do diagnóstico pode ter um impacto negativo

na adesão na medida em que a pessoa teme que outros desconfiem de sua soropositividade ao descobrirem que ingere determinados medicamentos.12 Assim, torna-se premente a necessidade de gerenciamento do cuidado de enfermagem na Atenção Básica de Saúde à esta clientela, tendo em vista as características mencionadas. Surge um novo paradigma que se refere ao gerenciamento focado no cuidado de enfermagem, em que a assistência e a gerência estão atreladas, tendo como centralidade o usuário do serviço de saúde e o cuidado em uma abordagem que ultrapasse os aspectos tecnológicos em direção à integralidade da atenção.13 Neste sentido, quando questionados se as ações gerenciais do cuidado atendiam a necessidade do idoso, a maioria dos enfermeiros destacou dificuldades neste processo, por reconhecerem que o usuário apresenta muitas necessidades, nem sempre passiveis de serem supridas por eles. Nem sempre. Porque, às vezes, o idoso está esperando alguma coisa e a gente não dá uma resposta para ele. Sei que a gente tenta fazer todo o serviço, mas muitas vezes não depende só da gente (E 1). Olha, uma coisa é o que a gente gostaria de fazer e outra coisa é o que a gente consegue realmente fazer (E 3). Nunca atende totalmente, porque a estrutura (policlínica) não tem apoio direto e específico para o idoso. O idoso tem outras necessidades que nossa estrutura (unidade) não comporta, mas dentro do que a gente tem acho que atende no sentido de que ele é apoiado e encaminhado (E 2).

As fragilidades estão explícitas. É impreterível, portanto, reconhecer o cuidado como foco possível e necessário de ser gerenciado dentro de um universo organizacional em uma dimensão que extrapole o tecnicismo.14 Para isso é necessário buscar conhecimento, habilidade e atitudes,13 que são atributos que diferenciarão o gerenciamento do cuidado. Além disto, o acolhimento possibilita mudanças no planejamento e execução da atenção à saúde, favorecendo o acesso, a humanização, o aperfeiçoamento do trabalho em equipe, a responsabilização e o vínculo.13 Isto é fundamental, pois um erro nessa fase pode comprometer a vinculação do usuário com o serviço.12 É importante, também, que o enfermeiro participe de espaços de discussão e de estratégias de negociação para a garantia do cuidado e agregue diferentes tecnologias às suas ações, levando em consideração, o aspecto subjetivo e sensível que permeia o cuidado.14

2. Enfrentando os Desafios da Soropositividade: A descoberta da condição de soropositivo revela o primeiro impacto emocional pela AIDS. O medo do preconceito, desconhecimento sobre o tratamento, sentimento de angústia e desespero são algumas reações vivenciadas pelo idoso ao descobrir o diagnóstico e que são observadas pelos enfermeiros na prática profissional. REVISTA ENFERMAGEM ATUAL | 2017; 82

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O surgimento da terapia antirretroviral (TARV) possibilitou uma vida longa e com qualidade, reduções das internações por doenças oportunistas e da mortalidade ao mesmo tempo em que o seu advento levou a AIDS assumir característica de doença crônica. Sem a possibilidade, até o momento, de reversão do diagnóstico algumas pessoas precisam fazer uso dos antirretrovirais e ser orientadas quanto à complexidade do tratamento. Ele sai da consulta bem enrolado, bem confuso e até mesmo que horas tomar os medicamentos que é uma coisa básica (E 1). Levam o medicamento para casa e muitas vezes trazem porque não entenderam como devem tomar (E 3).

Esse conflito acontece, pois certos medicamentos precisam ser ingeridos com alimentos, em jejum, ou combinados a outros, exigindo organização e compromisso do paciente em relação ao seu tratamento.15 Além disso, a complexidade do tratamento advém também do número de doses e comprimidos que precisam ser ingeridos diariamente; a forma de armazenamento, sendo recomendado o acondicionamento em baixa temperatura; dificuldade para ingestão, como medicamentos de tamanhos grandes; os horários das doses que podem conflitar com as rotinas e o estilo de vida. Dificuldades de organização para adequar as exigências do tratamento às rotinas diárias, como horários de acordar, das refeições e do trabalho são fatores que dificultam a adesão ao tratamento.12 Outra situação é o uso de medicamentos para o tratamento de doenças pré-existentes que geram uma situação conflituosa, pois além de fazer uso destes precisa, também, dos antirretrovirais e a ingestão concomitante pode resultar em interações medicamentosas, ressaltandose a necessidade de ser cauteloso nas orientações para que os usuários possam compreender. Eu já peguei casal de idoso analfabeto. Nesse sentido, a gente toma mais cuidado para que eles entendam melhor (E 3).

Adesão é um processo colaborativo que facilita aceitação e a integração do regime terapêutico no cotidiano das pessoas que vivem com AIDS, pressupondo sua participação nas decisões.12 Os depoimentos revelaram também questões relacionadas à descoberta do diagnóstico, a qual é impactante independente da faixa etária, mas para o idoso representa a ruptura de conceitos e representações sociais que segundo o Ministério da Saúde do Brasil até então era visto como “bom velhinho/a, bom pai/mãe ou avô/avó”, no entanto, são pessoas sexualmente ativas, tendo suas práticas e preferências sexuais reveladas. 16 [...] eles chegam envergonhados. Não sei se é pela questão sexual por ser idoso e pensar que ele não

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tem mais vida sexual ou como vai ser a sua vida sexual depois ou não está acostumado a usar preservativo e vai ter que passar a usar. [...] já me perguntaram se tem idoso tratando HIV aqui (policlínica) também. Eles pensam que são os únicos (E 4).

O impacto do diagnóstico e a convivência com a doença são carregados de sentimentos angustiantes, onde o medo é tão intenso que os levam a pensar que foram os únicos escolhidos a adquirirem o vírus. Para os idosos com um casamento de longos anos e descobrir que estão com o vírus HIV traz conflitos nos seus relacionamentos consequentemente o rompimento da confiança e o desconsolo.2 No percurso da doença as pessoas vivenciam momentos estressantes e dolorosos que as levam a sofrer perdas, consideradas como simbólicas, que perpassa por quatro fases que são dinâmicas e processuais,17 a saber: 1. Perda da imortalidade - resultado positivo do teste/ impacto do diagnóstico; 2. Perda da identidade - comunicação da soropositividade a parceiros, amigos e familiares; 3. Perda da saúde – diagnóstico de AIDS, início do tratamento, desenvolvimento dos primeiros sintomas, mudança de medicamento, alteração do estado clínico, desenvolvimento de doenças oportunas, variação de carga viral e CD4; 4. Perda da esperança - primeira internação hospitalar ou agravamento do quadro geral. Essas fases geram crises que trazem sentimentos semelhantes aos da morte real, que o individuo vivencia. Embora a doença seja única os modos de enfretamento são diferentes para cada individuo. Diante desta especificidade o processo é singular e individual, sendo assim, a duração de cada fase não poderá ser mensurada.17 As formas de enfrentar a nova situação dependem de fatores pessoais (características de personalidade, conhecimentos sobre a doença e o tratamento) e de fatores sócio-ambientais (apoio social, acesso ao serviço de saúde e recursos da comunidade.12 Questões referentes à velhice e ao processo de envelhecimento são assuntos que vem sendo discutidos na sociedade, devido ao rápido crescimento populacional de idosos que vem ocorrendo em vários países, inclusive no Brasil. Diante disso, buscar o conhecimento e compreender as alterações biológicas, psíquicas e sociais que ocorrem neste processo amenizariam os problemas de atendimento ao idoso que é um dos principais problemas de saúde pública.18 Apesar das progressivas limitações, o desafio do profissional de saúde está em trabalhar com as possibilidades que o idoso apresenta preservando o máximo de sua independência. A enfermagem, enquanto integrante do serviço de saúde no atendimento aos idosos, deve reconhecer as situações de senescência e de senilidade visando auxiliá-los na manutenção ou na restauração da independência e autocuidado.17

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A deficiência ou diminuição da função auditiva gera no idoso um dos mais incapacitantes distúrbios de comunicação, impedindo-o de desempenhar o seu papel na sociedade. Diante do comprometimento da audição, algumas medidas podem ser adotadas para facilitar a comunicação como: evitar que as pessoas idosas se submetam às situações constrangedoras quando essas não compreenderem o que foi falado e se necessário repeti-la; a comunicação precisa ser de forma clara e pausada e, o tom da voz deverá ser aumentado se julgar necessário; e, por último, é importante falar de frente para que o idoso faça a leitura labial.19 Esse problema foi expresso no depoimento. Às vezes não consegue enxergar direito o medicamento e a diferença de um para o outro (E 3).

Em virtude disso, o Ministério da Saúde sugere que, nas prescrições, o profissional de saúde use letras de tamanho visível. Em outro momento, a perda da força muscular e o comprometimento da mobilidade foram citados pelos sujeitos destacando a necessidade de ajudá-los neste sentido.12 Eles tinham uma dificuldade enorme de abrir o pote dos antirretrovirais [...] até vieram aqui porque não conseguiam abrir... se tornou um problema porque não tem força para abrir (E 3).

Dentre os diversos problemas, as alterações musculoesqueléticas, podem gerar o desconforto, dificuldade de locomoção e a perda da tonicidade muscular que dependendo da intensidade do comprometimento os idosos podem se tornar parcialmente ou totalmente dependentes. A dinâmica do aparelho locomotor sofre alterações com uma redução na amplitude dos movimentos tendendo a modificar a marcha. Isso acontece porque18 ao decorrer do envelhecimento ocorre diminuição do líquido sinovial e afinamento da cartilagem, e os ligamentos podem ficar mais curtos e menos flexíveis.19 O aumento da incidência da AIDS entre idosos se deve em parte a carência de ações em saúde no sentido de informação e sensibilização, e o desconhecimento deste segmento sobre a patologia. Observa-se, ainda, que esse problema permanece após a descoberta do diagnóstico onde a desinformação está atrelada à deficiência de orientação que recebe do profissional de saúde. Chega paciente perguntando se pode entrar no mar. Você percebe a falta de orientações destes pacientes (E 1). Eles vêm com uma carga muito grande de dúvidas (E 4). As políticas de prevenção atuais, lamentavelmente, ainda estão voltadas para o público jovem. Os idosos por terem uma vida sexual ativa não podem ser excluídos das campanhas de prevenção,cuja função é informar,sensibilizar e educar em todos os contextos sociais e etários. Neste sentido, desenvolver campanhas para um grupo específico não é aceitável, visto que, não existem mais grupos de risco,

mas sim, situações de risco, estando os idosos expostos a estas.9 Faz-se necessário o desenvolvimento de programas de saúde pública que envolvam a população em questão, que se dediquem de melhor forma na explanação das principais dúvidas relacionadas ao HIV/AIDS.4

3. Assistência de Enfermagem em Saúde Coletiva ao Idoso que Vive com HIV/AIDS Diariamente o enfermeiro de saúde coletiva que trabalha com o atendimento e acompanhamento ao idoso que vive com HIV/AIDS depara-se com vários desafios que precisam ser vencidos, entre eles é de apoiá-lo nesse processo de adaptação e de aceitação, de trabalhar em conjunto com outros profissionais da saúde no sentido de ajudá-lo a lidar com os fantasmas acerca da morte e das perdas. Assim, é importante que desde a descoberta do diagnóstico o usuário estabeleça vínculos com os profissionais e com o serviço de saúde que irão acompanhá-lo no tratamento. É fundamental que a pessoa seja bem recebida desde o seu primeiro atendimento, que seus medos sejam ouvidos e suas dúvidas sejam explanadas.17 Quando ele (idoso) vem com o documento dizendo que tem HIV a gente já vai marcando a consulta, o mais rápido possível, para o médico reavaliá-lo e iniciar o tratamento (E 3). As ações ficam mais voltadas para agendamento de consultas, marcação de exames, orientações quanto à necessidade de passe livre, à importância do uso do medicamento e onde pegá-lo (E 5).

Existe uma preocupação imediata de garantir ao idoso a assistência médica, a realização de exames, o tratamento e fornecer informação sobre os benefícios que tem direito. Essas ações são válidas e importantes para garantir a qualidade do atendimento, no entanto, o seu direcionamento ainda é limitado se levar em consideração que a população em questão não se imaginava na possibilidade de contrair o vírus HIV e agora se vê dentro de uma unidade de saúde necessitando de acompanhamento e de apoio. É relevante que o enfermeiro faça um diagnóstico situacional da vida do idoso durante a consulta de enfermagem, a fim de identificar os aspectos que podem influenciar no tratamento e aceitação da doença. A consulta individual é o momento que o profissional de saúde tem de compartilhar informações com o usuário, de forma a identificar, conjuntamente, tanto fatores de risco que o impeçam de aderir ao tratamento, como as motivações, as possibilidades de enfrentamentos e de adaptação.12 Ações de enfermagem são: o acolhimento, a educação em saúde, a recepção dessa pessoa explicando o que é a doença e tirando as dúvidas [...] (E 4).

“Acolher significa apreender, compreender e atender as demandas do usuário, dispensando-lhes a devida atenção, com encaminhamento de ações direcionadas para REVISTA ENFERMAGEM ATUAL | 2017; 82

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a sua resolutividade”.12 Além disso, o acolhimento deve garantir confidencialidade e um atendimento humanizado. Outro aspecto evidenciado nas falas dos depoentes são os entraves que enfrentam na sua prática revelando a fragilidade na relação médico/usuário e a necessidade de intervenção da enfermagem. Depois da consulta, ele vem para a gente dizendo que não entendeu algumas coisas [...] às vezes, a médica escreve um bilhete pedindo para a gente explicar como funciona o medicamento (E 3). E muitas vezes, ele (idoso) não consegue se abrir com o médico. [...] aqui o que os enfermeiros mais fazem são orientações para os pacientes que tem HIV (E 1).

Constata-se que a relação médico e usuário é verticalizada, de maneira que o assistido tem o receio de expor as suas dúvidas e queixas, optando pelo silêncio e buscando o esclarecimento com o enfermeiro. É nessa relação que frequentemente recaem queixas sobre o atendimento pouco personalizado, muitas vezes em virtude da atitude somente prescritiva e autoritária frente às dificuldades de adesão apresentadas pelos usuários.12 A relação profissional/usuário é uma ferramenta poderosa e eficaz na construção do vínculo com o profissional e com o serviço.17 A comunicação é essencial na relação interpessoal, pois por meio dela são obtidas informações importantes para a condução terapêutica e é ponto de partida para o desenvolvimento de uma relação de confiança. [...] acolher este paciente para que ele leve o tratamento para vida toda (E 4). [...] quando ele falta, a gente liga perguntando o que aconteceu. A gente tem a preocupação em mantê-los no tratamento (E 3).

Garantir adesão ao tratamento se destaca entre os maiores desafios da atenção básica ao idoso que vive com HIV/AIDS exigindo dos profissionais de saúde coletiva buscar novas estratégias de abordagem que garante a permanência dele no tratamento. Destacaram o acolhimento e o contato telefônico, este último é uma estratégia fácil e rápida de abordagem, contudo,12 requer uma preparação do profissional para evitar constrangimento e violação do sigilo. A abordagem consentida em que se faz contato com o usuário mediante a sua autorização prévia, por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, é bastante utilizada pelos profissionais de saúde coletiva, mediante o abandono do tratamento, pois é uma ação que visa o restabelecimento e o fortalecimento do vínculo do usuário com o serviço de saúde e não objetiva apenas trazêlo de volta, mas conhecer a sua situação atual e trabalhar com ele os fatores que estão determinando a não adesão.12 Apesar dos avanços da medicina, conviver com o vírus HIV ainda é muito difícil. A descoberta do diagnóstico é uma situação inesperada trazendo os sentimentos de REVISTA ENFERMAGEM ATUAL | 2017; 82

tristeza, desespero e isolamento. O sofrimento produz uma sensação de ameaça para autoestima e a vida, levando o indivíduo a perder a sua capacidade de enfrentar os problemas originados da AIDS. 17 O apoio social ou rede de apoio auxiliam as pessoas no enfrentamento das dificuldades ou situações de estresse e fazem com que a pessoa com HIV/AIDS sintase bem cuidada e pertencente a uma rede social.12 Sendo assim, quando interrogados quais eram outras medidas adotadas para ajudar os idosos nesse processo, a maioria dos entrevistados informou que o programa da AIDS é fragilizado pela deficiência de profissionais e ausência da figura do enfermeiro na coordenação do mesmo. Em relação ao suporte de apoio, apontam a necessidade de criação de grupos de adesão. Não temos grupo de adesão, não temos um enfermeiro específico para o programa, aqui na unidade (E 4). Infelizmente a gente não tem o enfermeiro no programa. É uma perda bem grande para unidade (E 1). [...] a gente faz o atendimento humanizado e individual, mas ainda não formamos um grupo de HIV. [...] estamos devendo isso, pois acho que é importante esse grupo de convivência (E 3). Carência que a gente tem é que não há uma ação específica para eles. Poderíamos ter um grupo de acolhimento, poderíamos fazer um grupo de aderência. Nessa parte estamos com deficiência por falta de profissionais (E 5).

A abordagem da adesão em grupo é uma prática que se baseia no trabalho coletivo, na interação e no diálogo. Tem caráter informativo, reflexivo e de suporte, e sua finalidade consiste em reconhecer as dificuldades, discutir as possibilidades e encontrar as soluções para os problemas individuais ou do coletivo que estejam prejudicando a adesão ao tratamento.12 O aconselhamento é uma forma simples de oferecer apoio psicossocial e é outra estratégia facilitadora no processo de enfrentamento da AIDS, pois possibilita ao usuário buscar novos meios que aliviem seu sofrimento. Nesses serviços, o aconselhamento deve ter o papel educativo, preventivo e terapêutico.17 Esse processo deve ser compreendido por toda a equipe de saúde, de forma que o aconselhamento seja desenvolvido em vários momentos, não se reduzindo em um único encontro entre duas pessoas, mas podendo ser estendido a grupos.19 Faz-se necessário destacar que o suporte social pode ser oferecido por familiares, amigos, profissionais de saúde, pessoas das Organizações da Sociedade Civil (OSC) e pessoas de grupo religioso.12 No que diz respeito à religião, esta se configura com uma rede de suporte emocional, pois oferece promessas de cura que são fontes de alívio para o sofrimento e a pessoa busca no poder divino a ajuda e a força para se manter firme diante da realidade vivida.11 O trabalho de uma equipe interdisciplinar é fundamental o enfoque assistencial deve ser holístico e interdisciplinar, pois a trajetória da doença impõe

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situações complicadas, ameaçadoras e de difícil manejo, como: estigma e discriminação, mudanças no estilo de vida, medicamentos com esquemas complexos, dificuldades de adesão ao tratamento, efeitos colaterais, reinserção social, consequências na vida sexual e reprodutiva. Sendo assim, a pessoa traz consigo uma demanda que é multidimensional e que para ser atendida necessita de aporte de diferentes saberes.17 Desta forma, o trabalho interdisciplinar não significa que todo profissional deve acumular diversos saberes, mas sim, conhecer bem a sua área de atuação e saber em que ponto existe possibilidade de juntar-se com outros profissionais. A construção de uma boa equipe interdisciplinar resultará na qualidade do atendimento desde que haja entre os membros da equipe respeito, igualdade entre diferentes saberes, disciplina, rotina de trabalho e disponibilidade para compartilhar. 17 Outras abordagens podem ser utilizadas pelos serviços de saúde para atender a demanda de seus pacientes como grupos de adesão, arte terapia e grupos educativoinformativos, considerando as perdas que ocorrem nesse processo de enfrentamento, para que os lutos dos usuários sejam identificados, compreendidos, respeitados e trabalhados.17 Por fim, vislumbra-se a possibilidade de uma assistência de enfermagem que contemple os aspectos biológicos e psicossociais que norteiam a AIDS com intuito de garantir atenção integral ao idoso, respeitando seu momento de aceitação e oferecendo suporte de apoio.

Conclusão Os resultados encontrados neste estudo são preocupantes e indicam a necessidade de reflexão sobre a forma de atendimento ao idoso soropositivo, pois foi evidenciado que a policlínica em questão oferece uma rede de apoio fragilizada, especialmente pela ausência de grupos educativos, e restritos à consulta médica. Outro agravo identificado está na deficiência da implantação e planejamento do Programa de HIV/AIDS e de uma equipe multidisciplinar que ofereça um cuidado que contemple os aspectos biopsicossociais. Por meio dos resultados apresentados, pôde-se observar que apesar de todo conhecimento científico e a compreensão da gravidade da AIDS na terceira idade, o atendimento e o acompanhamento ao idoso soropositivo no cenário pesquisado, têm sido conduzido pelos enfermeiros de maneira fragmentada e deficitária. Considerando a magnitude e a complexidade desta doença não se pode pensar numa assistência voltada exclusivamente para o aspecto biológico porque seria impossível satisfazer todas as demandas dos usuários. No entanto, foi identificada a dificuldade em gerenciar e prestar o cuidado de enfermagem justamente por se ater aos procedimentos em detrimento de outras atividades que poderiam também ser desenvolvidas como o acolhimento e grupo de adesão, que são estratégias facilitadoras para garantir adesão ao tratamento.

É importante destacar que a maior parte das publicações encontradas na atualidade abordam temas como “significado da AIDS para o idoso” ou “saberes e percepção dos idosos sobre a AIDS”. Sendo assim, espera-se que a presente pesquisa ofereça aos enfermeiros subsídios sobre o gerenciamento do cuidado de enfermagem ao idoso soropositivo, para lidar com o problema da AIDS na velhice, como também, que se sensibilizem a buscar novas informações e se sintam motivados a realizar novas pesquisas sobre esta temática.

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A RT I G O O R I G I N A L

Homens e suas percepções sobre planejamento familiar vasectomia Men and their perceptions on family planning - vasectomy Camila Melo Borba1 • Edirlei Machado Dos-Santos2 • Patricia da Silva Pires3 • Michela Macedo Lima Costa4

REsUmO Objetivou-se identificar e analisar as percepções de homens no grupo etário de 25 à 59 anos, sobre o planejamento familiar e a vasectomia. Pesquisa qualitativa, com dados coletados em entrevistas semiestruturadas e analisadas pela técnica análise de conteúdo temática, no período de junho à julho de 2016. Participaram 13 homens residentes da área de abrangência de uma Unidade de Saúde da Família, no município de Vitória da Conquista, Bahia. Depreenderam-se duas categorias: Olhares masculinos sobre o planejamento familiar, tendo como subcategorias: a importância do planejamento familiar sob a ótica masculina; fragilidade acerca do conhecimento/participação masculina no planejamento familiar; e O Antagonismo da vasectomia, tendo como subcategorias: benefícios da vasectomia; estereótipos/desconhecimento. Os participantes apresentaram conhecimento superficial quanto aos métodos contraceptivos e sobrecarga direcionada à mulher diante da escolha e utilização dos mesmos. Observou-se a ambivalência de opiniões, por um lado os homens sabem sobre a eficácia da vasectomia, mas ainda apresentam medos relacionados ao procedimento. Uma atenção de qualidade no planejamento familiar requer dos profissionais de saúde preparação para assistir aos homens; implementação de estratégias para que os homens sejam mais atuantes nas ações de planejamento, para que haja destruição dos estereótipos que permeiam à vasectomia. Palavras-chave: Planejamento Familiar; Vasectomia; Saúde do Homem; Enfermagem. ABsTRAcT The aim is to identify and analyze the perceptions of men in the age group between 25-59 years on family planning and vasectomy. Qualitative research, with data collected in semi-structured interviews and analyzed by thematic content analysis technique, in the period June to July 2016. 13 resident men of the spanning area of Unit of Health of the Family had participated, in the city of Vitória da Conquista, Bahia. It had inferred in two categories: male Glances on family planning, with the subcategory: the importance of family planning under the male perspective; fragility about knowledge/male participation in family planning; and the Vasectomy antagonism, with subcategories: vasectomy benefits; stereotypes/ignorance. The participants presented superficial knowledge regarding contraception and there is directed at women on overload of choice and use of them. It was noted the ambivalence of opinions, on the one hand the men know about the effectiveness of a vasectomy, but still have fears related to the procedure. Quality care in family planning requires health professionals preparing to watch the men; implementing strategies for which men are more active in planning, as far as to destroy the stereotypes that pervade the vasectomy. Keywords: Family Planning; Vasectomy; Men's Health; Nursing.

NOTA 1

Enfermeira. Graduada em Enfermagem pela Universidade Federal da Bahia – UFBA- IMS/CAT Vitória da Conquista, BA, Brasil. E-mail: [email protected]

Enfermeiro. Doutor em Enfermagem. Docente da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul - UFMS-CPTL. Mato Grosso do Sul. Três Lagoas, MS, Brasil. E-mail: [email protected]

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Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente da Universidade Federal da Bahia – UFBA – IMS/CAT. Vitória da Conquista, BA, Brasil. E-mail: [email protected]

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Enfermeira. Mestre em Saúde Coletiva. Docente do Curso de Medicina da Faculdade Santo Agostinho. Vitória da Conquista, BA, Brasil. E-mail: [email protected]

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Introdução Existem múltiplas políticas públicas que contribuem para a diversidade de serviços de saúde para a população, contudo, a sistematização de ações direcionadas à população masculina é incipiente. Devido a uma maior necessidade, a atenção à saúde do homem passou a ser uma prioridade do governo nos últimos anos. Frente ao exposto, o Ministério da Saúde elaborou a Política Nacional de Atenção Integral a Saúde do Homem (PNAISH)1. A PNAISH está direcionada aos homens no grupo etário compreendido entre 25 e 59 anos, e tem por objetivo qualificar a saúde da população masculina na perspectiva de linhas de cuidado que resguardam a integralidade da atenção. Além disso, busca destacar questões que levam a melhoria das condições de vida dos indivíduos, sendo elas: tabagismo, álcool, hipertensão e doenças de causa externas, tendo como pauta a promoção da saúde e a prevenção da doença. A violência, morbimortalidade e a saúde sexual e reprodutiva são questões que direcionam a PNAISH2. No que diz respeito ao planejamento familiar e aos direitos reprodutivos e sexuais, é necessário superar a restrição da responsabilidade das práticas contraceptivas sobre as mulheres e assegurar aos homens o direito à participação na regulação da fecundidade e na reprodução3. A atenção em anticoncepção tem por conduta oferecer informações e aconselhamento de anticoncepcionais que sejam cientificamente aceitos e que não coloquem em risco a vida e saúde das pessoas, sendo homens e mulheres, adultos e adolescentes, considerando que a escolha seja livre e informada4. Entre os métodos que devem ser ofertados ao homem, mulher ou casal, está a vasectomia. A vasectomia consiste na esterilização ou contracepção masculina de caráter permanente. Depois da vasectomia, é necessária a realização do espermograma, exame que mostra que não existe espermatozoides no esperma ejaculado, logo, não será possível o homem engravidar a mulher5. Dados do Sistema Único de Saúde (SUS) mostram o avanço da participação masculina no planejamento familiar. Em sete anos, a quantidade de vasectomias feitas pelo SUS cresceu 79%. O número de cirurgias saltou de 19.103, em 2003, para 34.144, em 2009. No Brasil, sua prevalência, apesar de ter aumentado nos últimos anos, ainda é baixa e pouco se sabe sobre como os homens que se submetem à cirurgia vivenciam a sua nova condição de esterilizados6-7. Os serviços de saúde devem realizar ações educativas voltadas para o homem, para a orientação em contracepção e que discutam as relações de gênero, os mitos e os tabus envolvidos na vasectomia, no sentido de mostrar maiores esclarecimentos e permitir uma maior segurança na escolha do método8-9. Diante dos indicadores mostrados, dos estereótipos que perpassam o procedimento da vasectomia, é necessário que se estimulem ações voltadas para o REVISTA ENFERMAGEM ATUAL | 2017; 82

homem. Além de estimular a busca pela vasectomia como medida de contracepção, e distanciar a ideia de comprometimento sexual. Pode se afirmar que os estudos a respeito da temática são exíguos, uma vez que o homem é o protagonista do processo que envolve a realização da vasectomia, mesmo reconhecendo que tal decisão deve ser acertada e compartilhada pelo casal. Mediante o exposto, identificou-se a seguinte questão de pesquisa: quais as percepções dos homens sobre o planejamento familiar e a vasectomia? O objetivo do estudo foi identificar e analisar as percepções de homens no grupo etário entre 25 e 59 anos sobre o planejamento familiar e a vasectomia, residentes na área de abrangência de uma Unidade de Saúde da Família do município de Vitória da Conquista-BA.

Método Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa, descritiva e exploratória. A pesquisa trabalha com o universo dos significados, dos motivos, das aspirações, das crenças, dos valores e das atitudes. Sendo esse conjunto de fatores entendido como parte da realidade social. Busca entender de forma aprofundada tudo que está relacionado ao homem, seja enquanto indivíduo, ou membro de um grupo ou sociedade10-11. O cenário da pesquisa foi composto por uma Unidade de Saúde da Família (USF) do município de Vitória da Conquista. Para participar do estudo, os homens tinham que atender aos critérios de inclusão: ser residente da área de abrangência da unidade de saúde da família selecionada, ter idade entre 25 e 59 anos, concordar em participar da pesquisa e assinar o termo de compromisso livre e esclarecido (TCLE). A amostra empregada para o desenvolvimento da pesquisa foi por saturação. A saturação é utilizada para estabelecer ou fechar o tamanho final de uma amostra em estudo, impossibilitando a entrada de novos componentes. A suspensão para a inclusão de novos participantes ocorre quando emerge, na avaliação do pesquisador, uma repetição de dados, não sendo necessária a continuidade da coleta de dados12. Para a coleta de dados empregou-se a técnica de entrevista semiestruturada. Utilizou-se um roteiro previamente estabelecido, que por meio de uma conversa entre o pesquisador e o participante, dirigida pelo pesquisador, buscou responder aos objetivos propostos13. A realização da entrevista foi agendada previamente com os participantes da pesquisa, sendo o contato mediado pelos agentes comunitários de saúde, que levou o entrevistador ao encontro destes a partir de uma visita domiciliar. As entrevistas foram combinadas entre o participante e entrevistador, e aconteceram em locais, dias e horários mais apropriados para os participantes da pesquisa. O período da coleta de dados ocorreu entre junho e julho de 2016.

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A técnica utilizada para a análise dos dados foi a Análise de Conteúdo na modalidade Temática, que se desdobrou em três etapas. A primeira, denominada de pré-análise, consistiu em um contato profundo e exaustivo com as transcrições por meio de repetidas leituras do material, no intuito de se garantir algumas normas de validade, sendo estas, exaustividade, representatividade, homogeneidade e pertinência. Em um segundo momento, realizou-se a exploração do material, de modo a alcançar o núcleo de compreensão textual. Para isso, busca-se de acordo o conteúdo das falas a categorização onde se encontra categorias que consiste em um processo de redução do texto em palavras e expressões significativas. E por fim, realizaram-se as interpretações qualitativas dos dados, articulando-as com o quadro teórico abordado inicialmente, bem como, a abertura para novas visões interpretativas14. O projeto de pesquisa foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Multidisciplinar em Saúde da Universidade Federal da Bahia (UFBA), sendo aprovado mediante o CAAE: 55213516.3.0000.5556. Com o intuito de garantir a privacidade dos participantes da pesquisa, estes foram identificados pela letra E, seguida do número correspondente à ordem em que a entrevista aconteceu. Exemplo: E1 e E2.

Resultados A amostra consistiu de 13 homens com idade entre 25 a 59 anos, grupo etário determinado na PNAISH, houve predomínio da mesma faixa etária. Em relação ao estado civil dos participantes, seis possuíam uma união estável, cinco eram casados e dois solteiros, sendo que um dos solteiros já teve uma união estável anteriormente. Quanto à escolaridade, sete apresentavam o ensino médio completo, três o ensino médio incompleto e três o ensino fundamental incompleto. No que se refere à profissão, observou-se que a maioria exercia a profissão de pedreiro. A partir da análise dos dados, foram depreendidas duas categorias e quatro subcategorias por meio de recortes temáticos que se encontram apresentados no Quadro 1 e Quadro 2.

Discussão Para melhor compreensão da temática abordada foram depreendidas duas categorias: Olhares masculinos sobre o planejamento familiar, tendo como subcategoria: a importância do planejamento familiar sob a ótica masculina; fragilidade acerca do conhecimento/ participação masculina no planejamento familiar e O Antagonismo da vasectomia, tendo como subcategorias: benefícios da vasectomia; estereótipos/desconhecimento.

Quadro 1. Apresentação das categorias temáticas depreendidas. Vitória da Conquista, BA, Brasil, 2016.

Categorias temáticas Olhares masculinos sobre o planejamento familiar

Subcategorias A importância do planejamento familiar sob a ótica masculina

Fragilidade acerca do conhecimento/participação masculina no planejamento familiar

Recortes temáticos Conheço o Billings, camisinha que é o que o pessoal mais usa, as pílulas que eu acho, vou ser sincero para você, é um absurdo a mulher usar pílula, por ser uma a dosagem muito alta de hormônios [...]. (E5) [...]é mais para a mulher do que para o homem, a mulher operar mais que para o homem, eu acho mais normal a mulher operar do que para o homem [...]. (E11) [...] Plano de família que eu faço para mim seria, casar, ter um a estabilidade, emprego bom, montar uma casa e controlar a quantidade de filhos que eu vou ter, para mim, planejamento familiar é isso. (E15) [...] É muito importante ter esses métodos contraceptivos para evitar gravidez indesejada, para evitar doença sexualmente transmissível, é muito importante ter isso dentro da unidade de saúde. (E17) Nunca tive informação sobre isso, nunca procurei para saber não. Eu trabalho muito, quase não tenho tempo para mexer assim nessas coisas. E muitas vezes também, eu trabalho durante o dia e o posto não bate com meu horário. (E4) Eu não sei, eu só ouvi falar, mas eu não sei o que quer dizer com isso né? Já vi a própria agente de saúde falando mas não prestei muita atenção não. Mas deve ser construir uma família, ter um filho, um negócio já planejado [...]. (E11) Eu não tive interesse, no meu relacionamento ela que faz tudo. Pelo menos um dos dois procura né? [...] (E12) Já ouvi falar, mas eu vejo mais as mulheres falando, mãe, as meninas. Eu não pergunto não, só vi o nome. Mas deve ser saber se a família, a quantidade de pessoas que tem em casa, filhos, palestras [...]. (E14) Eu acho que não, não sei nem o que é isso. O que é isso? Planejamento? Familiar? (E16)

Fonte: dados da pesquisa. REVISTA ENFERMAGEM ATUAL | 2017; 82

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Quadro 2. Apresentação das categorias temáticas depreendidas. Vitória da Conquista, BA, Brasil, 2016.

Categorias temáticas O antagonismo da vasectomia

Subcategorias

Recortes temáticos

Benefícios da vasectomia

[...] Porque não é só a mulher que tem o dever de evitar, o homem também tem, ele tem que fazer a parte dele e ela fazer a parte dela [...] (E7). [...] Tem mulheres que eu já vi falando que quando fazem essa cirurgia, elas perdem mais, elas se tornam mulheres frigidas, então são várias coisas [...] Não agride o homem, como agride a mulher, então eu penso que é importante [...] (E9). [...] E eu tenho dois colegas que já fez, não tem diferença neles não, só é bom que eles não engravidam as mulheres, eu vou pela cabeça deles (colegas). [...] (E13) [...]Já ouvi de um amigo que fez também, e ele não achou ruim não, pelo que eu vi, acho que a cirurgia é muito prática (E15). [...] No meu caso mesmo, é porque a gente não tem filhos ainda, então não conseguiria fazer ainda essa cirurgia, mas eu pretendo fazer, até porque o problema da minha esposa é irreversível [...] (E17). [...] Os homens tem cisma em fazer a vasectomia, porque pensa que vai perder a ereção ou até mesmo acontecer algum pequeno acidente lá [...] Eu acho que eu não faria a vasectomia, porque existem outras formas (E5). [...] Porque vai que lá no futuro se a gente não der certo com essa, vai que acontecesse de encontrar sim uma pessoa certa [...] E a pessoa queira ter um filho e tal, e ai? [...] (E6). Antes eu ficava meio assim, porque tinha pouca informação, cada um falava uma coisa, que o homem ficava inválido, que causa isso, causa aquilo, eu ficava com aquela coisa [...] (E8).

Estereótipos/ desconhecimento

Fonte: dados da pesquisa.

Categoria temática 1 – Olhares masculinos sobre o planejamento familiar Na presente categoria temática, foram identificados núcleos de sentido que convergiram para o olhar e conhecimento que os homens participantes do estudo tinham acerca do planejamento familiar. Nesta vertente, o planejamento familiar é um evento que se orienta por ações preventivas e educativas e pela garantia de acesso de informações a todos, consiste na oferta de métodos e técnicas para a concepção e a anticoncepção, além da oferta de informações e acompanhamento, num contexto de escolha livre e informada4. 1.1. A importância do planejamento familiar sob a ótica masculina A partir dos fragmentos das falas dos participantes, observaram-se elementos que evidenciaram a importância do planejamento familiar. No âmbito da saúde sexual e reprodutiva a PNAISH trouxe como proposta a possibilidade de implantar e maturar ações voltadas à saúde sexual e reprodutiva dos homens, destas incluemse a possibilidade de: ampliar e qualificar a atenção ao planejamento reprodutivo masculino; estimular a participação e a inclusão do homem nas ações de planejamento de sua vida sexual e reprodutiva, por meio de ações educativas; assegurar ao homem a oferta da contracepção cirúrgica voluntária masculina nos termos da legislação específica; promover a prevenção e o controle das doenças sexualmente transmissíveis e da infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)2. REVISTA ENFERMAGEM ATUAL | 2017; 82

Quanto à importância do planejamento familiar sob a ótica masculina, a maioria dos homens participantes soube reconhecer os métodos contraceptivos dispensados pelo serviço de saúde, o que evidencia o conhecimento sobre modos de se fazer planejamento familiar. Notou-se que os homens que possuíam maior grau de instrução formal, consequentemente apresentaram um conhecimento mais acurado e facilidade em falar sobre o objeto de estudo. Aspecto semelhante pode ser identificado em outro estudo que aponta que a relação entre o conhecimento masculino acerca dos métodos contraceptivos pode estar relacionado com o elevado grau de escolaridade, o que contribui para uma maior adesão aos métodos contraceptivos15. Um aspecto que contribui para a participação do homem na escolha do método contraceptivo está relacionado com o grau de instrução, entretanto, a compreensão masculina ainda é vista como superficial em relação aos métodos. A discreta apropriação, dos homens em relação aos métodos acaba sendo condicionada às informações acessadas por estes por meio de pessoas conhecidas e dos meios de comunicação16. Ademais, o conhecimento ganha substancialidade em relação aos métodos que suas parceiras mais utilizam ou dos métodos, os quais os homens também se envolvam, por exemplo: o preservativo, os anticoncepcionais orais, a laqueadura tubária e a vasectomia. O conhecimento dos homens sobre os métodos contraceptivos se volta na grande maioria para o método utilizado pela companheira, uma vez que são elas que assumem com robustez a preocupação em se evitar a gravidez, aspecto este oriundo de uma construção sóciohistórica e que acaba por evidenciar a responsabilidade

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primeira da mulher16. Verificou-se na fala de alguns homens que ainda existe uma sobrecarga direcionada a mulher. Tal aspecto pode ser explicado, haja vista que a participação mais ativa da mulher em relação às ações de planejamento familiar possibilita uma aproximação maior com o conhecimento sobre os métodos contraceptivos e o fato de que a maioria dos métodos existentes é de uso feminino, contudo tal situação não exclui o homem de suas responsabilidades acerca da temática. O olhar fragilizado por parte de alguns participantes do estudo sobre o planejamento familiar traz consigo a atribuição à mulher como responsável pelo planejamento familiar do casal. Por outro lado, a PNAISH, em relação à saúde reprodutiva reforça a necessidade de participação do homem em tal processo, com vistas a romper com o imaginário e socialmente aceito de que tal atribuição seja direcionada apenas às mulheres, ao mesmo tempo em que estimula o acesso às informações e métodos contraceptivos2. No serviço de atenção básica à saúde, o homem não é visto como segmento prioritário, além de utilizarem o serviço distintamente quando comparado à mulher. A maioria das mulheres participam ativamente das ações de prevenção de doenças e de promoção de saúde. Nesta perspectiva, entende-se que para uma maior adesão dos homens, as ações desenvolvidas pela atenção básica à saúde se reestruturem de modo a ofertar uma atenção ao público masculino que contemple, entre outros, a atenção acerca do planejamento familiar, elementos que se inserem nas ações dirigidas à saúde sexual e reprodutiva. 1.2. Fragilidade acerca do conhecimento/participação masculina no planejamento familiar Na presente subcategoria, as falas apontam elementos que retratam a falta de interesse e/ou desconhecimento masculino sobre o planejamento familiar, sendo identificados os seguintes núcleos de sentido: a falta de tempo do homem relacionada ao trabalho e o planejamento familiar como responsabilidade da mulher. Sob esse aspecto, nas falas de alguns entrevistados, eles referiram o tempo como um fator que dificultava a participação no planejamento familiar, uma vez que eles exerciam atividades laborais, observa-se, desta forma, a importância de ações voltadas ao público masculino, com horários flexíveis, informações e atividades direcionadas aos homens.

impedimento, a falta de tempo, uma vez que, por assumir atividades laborais extradomiciliares, os horários de disponibilidade muitas vezes são incompatíveis ao funcionamento dos serviços de saúde, ocasionando a responsabilidade de contracepção, principalmente, para a mulher17. Outro aspecto que ganha destaque nas falas dos entrevistados, é a responsabilização da mulher em participar do planejamento familiar. Um estudo realizado com mulheres demonstra que a mulher assume o encargo da contracepção, pelo método ser de uso feminino e a participação do homem ocorre quando ela acredita ser necessária. A mulher é a responsável por ir até o serviço e por tomar todas as medidas para evitar a gravidez indesejada, mesmo que a decisão pela contracepção seja tomada pelo casal. Os homens consideravam-se satisfeitos com sua participação, pois a mulher não havia engravidado ainda, sendo irrelevante o fato do método ser agradável ou não para o casal, preocupando-se apenas com a limitação do número de filhos17. Nessa vertente, nota-se a importância dos profissionais de saúde buscarem de forma ativa os homens, para que as responsabilidades sejam compartilhadas entre homens e mulheres.

Categoria temática 2 – O antagonismo da vasectomia Na presente categoria temática, por meio dos fragmentos das falas dos homens, foram identificados núcleos do sentido que demonstram a compreensão dos homens quanto aos benefícios e os estereótipos ou desconhecimento relacionado à vasectomia. Nesta perspectiva, o SUS, disponibiliza um leque de métodos contraceptivos, entre eles, os métodos de esterilização, que são: laqueadura tubária e vasectomia. A vasectomia é um método de esterilização cirúrgica, considerada segura e rápida. É a contracepção permanente realizada em homens. Para se submeter a tal procedimento o homem carece atender alguns pré-requisitos legais e a decisão deve ser do casal5. Entre os pré-requisitos legais para se submeter à vasectomia, é necessário que o homem tenha idade superior a vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, tenha dois filhos vivos. O prazo mínimo requerido é de sessenta dias entre a manifestação da vontade em realizar o procedimento até o ato cirúrgico, período este, necessário para que o homem interessado tenha acesso ao serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização precoce. Na vigência da sociedade conjugal, é necessário o consentimento expresso de ambos os cônjuges18.

A percepção de que o homem é um ser invulnerável e viril, pode ser um dos fatores que afastam a busca pelo planejamento familiar, os mitos acerca da impotência sexual e o medo de adoecer também podem estar envolvidos nesse processo. Além disso, a indisponibilidade de serviços vinculados aos SUS, os serviços de atenção básica (adequação dos horários, longas filas e distância da residência e/ou trabalho) são barreiras que impedem os homens a buscarem pelo planejamento familiar3.

2.1. Benefícios da vasectomia

Constatou-se também que os homens não vivenciam o planejamento familiar da melhor forma, apontando como

A partir das frações das falas dos entrevistados, notam-se elementos que demonstram os benefícios da REVISTA ENFERMAGEM ATUAL | 2017; 82

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vasectomia, sendo identificados os seguintes núcleos do sentido: a saúde da companheira atrelado à escolha pela vasectomia, o número de filho e as facilidades para realizar a vasectomia. Conforme o relato dos homens entrevistados, entre os determinantes que consideram a vasectomia como método de escolha foi citado à preocupação com a saúde da companheira, tendo em vista que a laqueadura tubária é uma cirurgia mais invasiva quando comparada a vasectomia e pode tornar a mulher frígida19. Em uma pesquisa realizada com 202 homens demonstra que a opção pela vasectomia surgiu da sensibilização pela utilização dos métodos contraceptivos que faziam mal à saúde e eram utilizados por suas companheiras, percebeuse que os homens não demonstraram arrependimento pela escolha do método7. Outros aspectos relevantes que emergiram das falas dos participantes referem-se ao número de filhos e a opinião de pessoas próximas confiáveis, que já realizaram o procedimento, observou-se como fatores consideráveis para optar pela vasectomia. O homem busca a vasectomia para demarcar a quantidade de filhos. Em uma pesquisa realizada com 20 casais, evidenciouse que a ideia de fazer a vasectomia partiu do homem que considerou a quantidade de filhos que já possuíam e a impossibilidade de criar mais filhos. A ideia de fazer a vasectomia amadureceu mediante as conversas com pessoas confiáveis que já tinham realizado o procedimento19. Sob tal aspecto, os fragmentos das falas dos homens que ganham destaque, são as facilidades encontradas no procedimento da vasectomia, sendo uma cirurgia menor e com recuperação rápida. Em uma pesquisa, 46,8% dos homens consideraram a vasectomia mais prática e segura quando comparada à laqueadura tubária. O que corrobora com um estudo em que casais, preferiam a vasectomia por ser uma cirurgia de pequeno porte e possuir menores riscos e incômodos para os homens8-19. Destarte, as falas dos homens demonstraram a preocupação com as condições de saúde da sua família e o controle de filhos o que proporciona a divisão da responsabilidade com a mulher.

outros entrevistados já a percebem de forma distinta, com receio e medo. Nesta vertente, um estudo quantitativo realizado na cidade de Recife, com homens no pré-operatório de vasectomia demonstrou que os três maiores medos apresentados pelos entrevistados foram: o medo da dor na administração da anestesia, da impotência após o procedimento e da dor após o término do efeito da anestesia8. Portanto, os relatos dos entrevistados, salientam que o medo está interligado a fragilidade no acesso à orientação. Existem alguns tabus percebidos nas falas dos homens que corroboram com uma pesquisa, que traz como principais medos, a diminuição da ejaculação, a impotência sexual, alteração no desejo sexual e por temerem um inchaço nos testículos. Os dados demonstram as limitações dos homens acerca do conhecimento sobre o procedimento da vasectomia e consequentemente da participação do homem no planejamento familiar9. No Brasil, atualmente, existe uma lacuna no conhecimento referente ao método contraceptivo de esterilização cirúrgica masculina, no que se refere às possíveis consequências da opção pela vasectomia na vida dos homens que se submeteram ao método contraceptivo. Provavelmente, tal explicação pode estar associada à baixa popularidade e prevalência da vasectomia em nosso país7. Nas falas dos entrevistados, observou-se a necessidade de um processo educativo mais abrangente, relacionado ao planejamento familiar, com abordagem da contracepção de maneira ampla, o que pode proporcionar o término dos estigmas e tabus envolvendo a vasectomia.

Conclusão Os resultados encontrados permitiram perceber as percepções dos homens sobre o planejamento familiar e a vasectomia. Identificou-se que, em geral, os homens conhecem os métodos contraceptivos de forma limitada e têm uma participação mínima no planejamento. Desta forma a mulher é reconhecida como única responsável pelo planejamento familiar que deve ser vivenciado pelo casal.

Por meio dos trechos das falas dos entrevistados, observaram-se elementos que corroboram com os estereótipos ou desconhecimento dos homens no que tange a vasectomia. A vasectomia encontra-se permeada por mitos e fragilidades no acesso à orientação, o que pode reproduzir no homem o sentimento do medo.

Ademais, os homens participantes do estudo apontaram como fator de impedimento para a participação no planejamento familiar à falta de tempo, os horários de disponibilidade incompatíveis ao funcionamento dos serviços de saúde. Os homens reconheceram os benefícios da vasectomia e associaram a promoção de melhoria da saúde da companheira e não ter filhos, entretanto, percebem-se as limitações de conhecimento do homem quanto à vasectomia, pois tal método ainda está cercado por mitos e fragilidades.

Sob tal aspecto, do grupo de homens entrevistados observou-se a ambivalência em relação à vasectomia, foram identificados elementos que apontam para a vasectomia como um método contraceptivo eficaz, porém

Diante dos resultados, para uma maior adesão do homem a ação do planejamento familiar faz-se necessária incluir os homens nas orientações sobre saúde sexual, reprodutiva, contracepção e vasectomia. Para que isso aconteça, a inclusão

2.2. Vasectomia: estereótipos/ desconhecimentos

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deve começar no acolhimento na unidade, com treinamento da equipe e adoção de medidas que permitam que o homem sinta-se valorizado como usuário. Ações inovadoras podem ser adotadas como ampliação de horários de atendimento, atividades assistenciais da USF no local de trabalho dos homens, residências, campos de futebol e outros locais onde haja maior concentração da população masculina. Entre ações prioritárias podem ser realizadas atividades educativas, com elaboração e distribuição de materiais voltados para a população masculina, buscando adequação da linguagem e desmistificar os mitos e fragilidades associados à vasectomia. A pesquisa apresenta limitações de um estudo qualitativo, inseridos no local e tempo onde foi desenvolvida. Desta forma, não se deve generalizar os resultados, mas aprofundar as percepções dos homens sobre o planejamento familiar/vasectomia. Recomendamse estudos sobre o tema, abrangendo outras regiões do Brasil e que esses novos estudos possibilitem dar voz aos homens e mulheres, a fim de visualizar a maneira como se compreendem no contexto do planejamento familiar. Espera-se, que este estudo possa contribuir para o aperfeiçoamento do cuidado e acolhimento por meio dos trabalhadores de saúde para proporcionar uma assistência de qualidade, respeitando as singularidade de mulheres e homens e suas escolhas sexuais e reprodutivas.

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A RT I G O O R I G I N A L

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Obesidade e sobrepeso em trabalhadores da enfermagem de um hospital público em são José dos campos – sP* Obesity and overweight in nursing workers of a public hospital in São José dos Campos – SP* Renan Sallazar Ferreira Pereira1 • Josiane Lima de Gusmão2 • Cecília Angelita dos Santos3 • Arlete Silva4

REsUmO Este estudo descritivo, exploratório, transversal, quantitativo, teve por objetivos caracterizar as variáveis sociodemográficas e analisar o perfil de obesidade e sobrepeso em profissionais de enfermagem. A amostra constituiu-se de 326 trabalhadores de enfermagem de um Hospital geral de São José dos Campos - SP. Observou-se predomínio de mulheres, etnia branca, idade entre 30 e 40 anos, casadas, com renda familiar média de 5 salários mínimos. Quanto aos hábitos, 39,0% ingeriam bebida alcoólica, 9,9% eram tabagistas, 78,4% consumiam alimentos processados e in natura, 38,1% usavam tempero industrializado e 13,3% acrescentavam sal nos alimentos depois de pronto. A maioria (66,7%) era sedentária e estava acima do peso (60%). Dos 69 (21,1%) obesos, 79,9% eram mulheres e 20,3% homens. A obesidade prevaleceu, entre os homens na faixa de 30 anos, sedentários e que tinham por hábito fumar e beber. Nas mulheres, a obesidade tendeu a aumentar a partir de 40 anos (54,5%). Destas, 90,9%, além de obesas, eram sedentárias. É fundamental o acompanhamento multiprofissional para o aconselhamento para hábitos saudáveis, afim de seguirem práticas apropriadas à prevenção e promoção à saúde. Palavras-chave: Enfermagem; Saúde do Trabalhador; Obesidade; Sobrepeso. ABsTRAcT This descriptive, exploratory, cross - sectional, quantitative study aimed to characterize sociodemographic variables and analyze the profile of obesity and overweight in nursing professionals. The sample consisted of 326 nursing workers from a general hospital in São José dos Campos - SP. It was observed a predominance of women, white ethnicity, age between 30 and 40 years, married, with average family income of 5 minimum wages. As for the habits, 39.0% ingested alcoholic beverages, 9.9% were smokers, 78.4% consumed processed and in natural foods, 38.1% used industrialized seasoning and 13.3% added salt to foods after they are ready. The majority (66.7%) were sedentary and were overweight (60%). Of the 69 (21.1%) obese, 79.9% were female and 20.3% male. Obesity prevailed among men in the 30-year age group, who were sedentary and had a habit of smoking and drinking. In women, obesity tended to increase from 40 years (54.5%). Of these, 90.9%, besides being obese, were sedentary. It is fundamental the multi-professional accompaniment for the advice to healthy habits, in order to follow appropriate practices to the prevention and promotion to the health. Keywords: Nursing; Worker's health; Obesity; Overweight.

NOTA 1 Recorte do trabalho “Avaliação de Saúde dos Trabalhadores de um Hospital Geral de São José dos Campos – SP”, financiado pela FAPESP na modalidade Projeto Regular (processo nº 12/04088-7). 2

Enfermeiro. Professor Mestre Titular do Centro Universitário UniAges-Paripiranga-BA.

3

Enfermeira. Professor Adjunto do Programa Mestrado em Enfermagem da Universidade Guarulhos – UnG.

4

Enfermeira. Hospital Municipal Dr José de Carvalho Florence-São José dos Campos-SP. Enfermeira. Professor Doutor da Universidade de São Paulo (aposentada).

Os autores declaram não haver conflito de interesse.

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O b e s i d a d e eA sRo T b r Ie G p eO s o nOa Re nI fG e rImNa gAe L m

Introdução A obesidade é caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal no indivíduo, resultante da interação de genes, ambiente, estilos de vida, fatores emocionais, metabólicos, comportamentais, sociais e culturais. Pode ser associada com disfunções endócrinas e determinantes ambientais, como exemplo, a diminuição do número de atividades físicas e o abuso da ingestão calórica. A obesidade é diagnosticada quando o IMC alcança valor igual ou superior a 30 kg/m2, enquanto o excesso de peso/ sobrepeso é diagnosticado com valores de IMC superiores a 25 kg/m2.1 Seu tratamento é complexo, a adesão ao esquema terapêutico é baixa e envolve medicamentos que podem apresentar relação risco-benefício desfavorável2. Inibidores do apetite, por exemplo, reduzem o peso durante o tratamento, porém o uso prolongado não é recomendado. Medicamentos como a sibutramina podem aumentar o risco de Doenças Cardiovasculares (DCV). Os inibidores da absorção de gordura nos intestinos permanecem como o único medicamento para tratamento de longa duração da obesidade. Como o objetivo do tratamento busca prevenir ou atenuar as morbidades associadas ao sobrepeso e a obesidade, o controle da alimentação em conjunto com a prática de atividades físicas, são hábitos que devem estar associados ao tratamento farmacológico3. Estima-se que em 2025, cerca de 700 milhões de pessoas estarão obesas e mais de 2,3 bilhões de adultos com sobrepeso. Esta pandemia é crescente nos países em desenvolvimento como o Brasil. Dados publicados pelo Ministério da Saúde confirmam o crescimento exponencial da obesidade no Brasil. Em 2014 as pessoas obesas somaram 17,9% da população e as com sobrepeso ultrapassaram mais da metade da população, cerca de 52,5%4. O crescente aumento da obesidade e a sua associação com comorbidades influem diretamente no bem-estar físico, emocional e psicossocial, com impacto significativo sobre o declínio da qualidade de vida5. Além disso, a obesidade prediz o aparecimento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), que correspondem a 72% dos óbitos no Brasil. As principais DCNT têm em comum a inatividade física, alimentação não saudável, consumo de bebida alcoólica e tabagismo4. No contexto mundial, em 2012, as DCNT foram responsáveis por 17,5 milhões de mortes. Deste total, 7,5 milhões foram atribuídas a doença arterial coronariana e 6,7 milhões a acidente vascular cerebral6. A principal consequência desse quadro é o impacto econômico gerado para o Estado devido ao grande número de internações no Sistema Único de Saúde (SUS), além de antecipar a aposentadoria por doença ou invalidez7. As condições que resultam no fenótipo de obesidade são multicausais e estão enraizados na estrutura do capitalismo, onde o objetivo final é o trabalho humano. O ambiente moderno é um potente estímulo para a

obesidade8. Empresas que exigem alta produtividade geram estresse psicológico, ansiedade e depressão e, consequentemente, podem fazer com que os trabalhadores criem o hábito de se alimentar rapidamente, procurando fast foods e reduzindo o tempo para a prática de atividades físicas, contribuindo assim para o aumento dos indicadores de obesidade9. No Brasil, um estudo demonstrou que os trabalhadores de enfermagem possuem risco aumentado para DCV, principalmente aqueles que executam atividades assistenciais. Dentre os fatores de risco encontrados neste contingente, destacam-se a obesidade, circunferência abdominal alterada, hipertensão, história familiar e estresse10. Conhecer as condições de saúde do trabalhador e promover saúde por meio de adoção de hábitos saudáveis beneficia os trabalhadores de enfermagem e possibilita a prestação de assistência de melhor qualidade11. Este estudo teve como objetivo caracterizar as variáveis sociodemográficas e analisar o perfil da obesidade e sobrepeso em trabalhadores da enfermagem de um hospital geral, público de São José dos Campos-SP.

Método Trata-se de um estudo descritivo, transversal, de campo, com abordagem quantitativa, realizado com 326 profissionais de enfermagem, sendo 66 (20,2%) enfermeiros, 177 (54,3%) técnicos de enfermagem e 83 (25,5%) auxiliares de enfermagem; é um recorte do estudo primário denominado “Avaliação de Saúde dos Trabalhadores de um Hospital Geral de São José dos Campos – SP”, que teve por objetivo geral avaliar as condições de saúde dos profissionais que trabalham nesse hospital e que foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Taubaté (UNITAU) sob Parecer nº 556/11. Para a obtenção da amostra, considerou-se a prevalência de hipertensão de 30% nos trabalhadores de enfermagem do hospital, sendo o erro de 5% e intervalo de confiança de 95%. O hospital campo de estudo foi inaugurado em 1978, conta com 307 leitos e 1.795 trabalhadores de todas as categorias profissionais. É vinculado à Secretaria Municipal de Saúde de São José dos Campos e gerenciado pela Associação Paulista Para o Desenvolvimento da Medicina (SPDM) desde 2006; reconhecido como Hospital Amigo da Criança, recebeu o Prêmio COREN-SP de “Gestão com Qualidade Dimensão Hospitalar Edição 2011/2012. A coleta de dados foi feita por meio de questionários e as variáveis de interesse selecionadas para o presente estudo foram: dados pessoais (data de nascimento, sexo, etnia, estado civil, nacionalidade, cidade onde mora); dados profissionais (tempo de serviço na instituição, local de trabalho, ocupação/ cargo, renda familiar, horas diárias de trabalho na instituição, outras atividades e trabalho REVISTA ENFERMAGEM ATUAL | 2017; 82

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Pereira RSF, Gusmão JL, Santos CA, Silva A

aos fins de semana); estilo de vida (ingestão de bebida alcoólica, tabagismo, prática de exercício físico e hábitos alimentares); e de exame físico (índice de massa corporal IMC e circunferência abdominal). O IMC foi calculado pela fórmula “peso dividido por estatura ao quadrado”, observando as medidas do peso em quilogramas e a da estatura em metros. As medições foram realizadas em balança digital com antropômetro, marca Filizola, modelo PL180. Na ocasião, os indivíduos ficaram com roupas leves e retiraram os sapatos. Para avaliação da estatura foi solicitado que o indivíduo ficasse ereto na posição ortostática, com os braços ao longo do corpo, os pés unidos e a cabeça erguida com olhos fixos no horizonte. O IMC foi classificado como. Baixo peso (< 18,4 kg/m2), Peso normal (18,5 – 24,9 kg/m2); Sobrepeso (25,0 - 29,9 kg/m2); Obeso (≥30,0 kg/m2)12. A circunferência abdominal foi medida por meio de fita milimetrada flexível, não distensível, no ponto médio entre o rebordo costal inferior e a crista ilíaca. Foram considerados valores elevados aqueles superiores a 102 cm para homens e 88 cm para mulheres. Foram considerados sedentários os indivíduos que realizam menos que 30 minutos/dia de atividade física por duas, uma ou nenhuma vez na semana12. Considerou-se tabagista aquele indivíduo que consome regularmente, no mínimo, um cigarro por dia, pelo menos durante um ano ou que tenha fumado no ano anterior a participação neste estudo. Ex-fumantes aqueles que não fumaram no ano anterior a inclusão neste estudo, mas que o tenham feito entre um e 10 anos anteriores à pesquisa. Não fumantes aqueles que nunca haviam fumado ou o haviam feito há mais de 10 anos12. Os dados foram armazenados em banco de dados criado em planilha no programa de computador Excel, analisados quantitativamente e apresentados em forma de tabelas. Foi realizada análise descritiva que utilizou medidas de tendência central (média, máxima e mínima) e medida de dispersão (desvio padrão) para as variáveis contínuas e número absoluto e frequência relativa para as variáveis categóricas.

Resultados Ao considerar todas categorias, observa-se que a maioria da amostra estudada é composta por mulheres (n=260; 84,38%), brancas (n=229; 72,7%), na faixa etária de 30 a 40 anos (n=147; 46,0%), sendo a idade mínima 24 e a máxima 58 anos, com média de 34,6 (dp±8,2) e casados/ amasiados (n=172; 52,9%). Em relação às características profissionais, a média de tempo de atuação dos trabalhadores no hospital foi de 4,1(dp±3,7) anos, sendo o tempo mínimo de 1 ano e o máximo de 25 anos; apenas 1 (0,3%) trabalhador atuava no hospital há mais de 24 anos. Quanto ao local de lotação, exatamente 61 (21,2%) estão no pronto socorro adulto, 47 (16,4%) na clínica REVISTA ENFERMAGEM ATUAL | 2017; 82

médica e 63 (21,9%) na UTI adulto e UTI infantil e 29 (10,1%) na maternidade e pediatria, 12 (4,2%) na central de materiais e esterilização. Foram referidas ainda o ambulatório médico e atendimento pré-hospitalar, com igual percentual (8; 2,8%). Considerando todas as categorias de enfermagem, a maioria (202; 65,6%) declarou renda familiar entre 3 a 7 salários mínimos, observando-se maior renda entre os enfermeiros (2,5 a 16,7 salários mínimos).Aproximadamente um terço (n=105; 33,2%) dos trabalhadores exerciam outra atividade profissional em outra instituição, sendo a maioria deles (n=75; 78,8%) na área da saúde, seguida da educação (n=13; 13,6%). A maioria (n=251; 87,5%) trabalha aos finais de semana em regime de plantão de 12x36h. Quanto aos hábitos e estilo de vida, 126 (39,0%) referiram ingerir bebida alcoólica, 32 (9,9%) fumar e 210 (78,8%) foram classificados como sedentários (tabela 1). A maioria (254; 78,4%) declarou consumir alimentos processados e in natura, 122 (38,1%) usam tempero industrializado e 43 (13,3%) acrescentam sal nos alimentos depois de pronto. Nos dados apresentados na tabela 2, nota-se que o método de preparo mais utilizado foi o cozido (197; 60,4%). Pelos dados da tabela 3, verifica-se que 127 (39,0%) trabalhadores estavam com o peso normal, 126 (38,7%) com sobrepeso e 69 (21,1%) com obesidade, o que significa que quase 60% da amostra estavam acima do peso. A maioria dos enfermeiros apresentou peso normal (34; 51,6%). Com as demais categorias ocorreu o oposto, 64 (36,2%) técnicos e 29 (34,9%) somente apresentaram peso normal. A prevalência da obesidade foi de 14 (20,3%) no sexo masculino e 55 (79,9%) no feminino. Ao considerar a relação da prevalência da obesidade com alguns dados sociodemográficos (sexo, idade, renda), hábitos inadequados (etilismo, tabagismo e sedentarismo), verifica-se a prevalência em homens a partir dos 30 anos, com média de renda de 5 salários mínimos, não fumantes (9; 64,3%), consumidores de bebidas alcoólicas (8; 57,1%) e sedentários (11; 78,6%). Nas mulheres, a obesidade tendeu a aumentar a partir de 40 anos (54,5%), destas, (90,9%), além de obesas eram sedentárias. Observa-se ainda que a maioria dos trabalhadores (240; 73,6%) apresentavam medida anormal de circunferência abdominal.

Discussão A presença de fatores de risco, como dieta inadequada, obesidade, sedentarismo, circunferência abdominal elevada, estresse está relacionada às características do trabalho da enfermagem, inclusive o excesso de trabalho13. Fatores sociodemográficos e comportamentais estão associados ao aumento do peso corporal. Estudo realizado nas 27 capitais brasileiras apontou prevalência da obesidade de 18% na população de adultos, sem diferença entre os sexos. Em ambos os sexos, a frequência

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Tabela 1: Distribuição dos trabalhadores de enfermagem, segundo hábitos e estilo de vida. São José dos Campos, SP, Brasil, 2015.

Enfermeiro

Variáveis

n

%

31

47,0

Técnico de enf. n %

Auxiliar de enf. n %

66

29

Total n

%

126

39,0

Etilista Sim

37,5

35,8

Não

35

53,0

110

62,5

52

64,2

197

61,0

Total*

66

100,0

176

100,0

81

100,0

323

100,0

Sim

7

10,6

12

6,9

13

16,00

32

9,9

Não

59

89,4

163

93,1

68

84,0

290

90,1

Total*

66

100,0

175

100,0

81

100,0

322

100,0

Tabagista

Sedentário Sim

41

65,0

147

84,5

64

77,1

210

65,6

Não

22

35,0

27

15,5

19

22,9

110

34,4

Total*

63

100,0

174

100,0

83

100,0

320

100,0

*n≠326: alguns participantes da pesquisa não responderam estas variáveis. Fonte: Elaborado pelos próprios autores.

Tabela 2: Distribuição dos trabalhadores de enfermagem, segundo o preparo dos alimentos. São José dos Campos, SP, Brasil, 2015.

Categoria

Cozido

Assado

Grelhado

Frito %

n

Ensopado

n

%

n

%

n

%

n

%

Sim

33

50,0

15

22,7

13

19,7

16

24,2

3

4,6

Não

33

50,0

51

77,3

53

80,3

50

75,8

63

95,4

Total

66

100,0

66

100,0

66

100,0

66

100,0

66

100,0

63,3

58

32,8

34

19,2

55

31,1

23

13,0

Enfermeiro

Técnico de enfermagem Sim

112

Não

65

Total

177

36,7

119

67,2

143

80,8

122

68,9

154

87,0

100,0

177

100,0

177

100,0

177

100,0

177

100,0

Auxiliar de enfermagem Sim

31

37,3

26

31,3

17

20,4

30

36,1

14

16,9

Não

52

62,7

57

68,7

66

79,6

53

63,9

69

83,1

Total

83

100,0

83

100,0

83

100,0

83

100,0

83

100,0

60,4

99

30,4

64

19,6

101

31,0

40

12,3

Enfermeiro/Técnico/ Auxiliar Sim

197

Não

129

39,6

227

69,6

262

80,4

225

69,0

286

87,7

Total

326

100,0

326

100,0

326

100,0

326

100,0

326

100,0

Fonte: Elaborado pelos próprios autores.

Tabela 3: Distribuição dos trabalhadores de enfermagem, segundo o Índice de Massa Corporal (IMC) e medida da circunferência abdominal. São José dos Campos, SP, Brasil, 2015.

Variáveis

Enfermeiro n

%

Técnico de enf. n %

Auxiliar de enf. n %

Total n

%

IMC Baixo peso

2

3

2

1,1

0

0,0

4

1,2

Peso normal

34

51,6

64

36,2

29

34,9

127

39,0

Sobrepeso

17

25,8

70

39,6

39

47,0

126

38,7

Obeso

13

19,6

41

23,1

15

18,1

69

21,1

Total

66

100,0

177

100,0

83

100,0

326

100,0

39,4

37

20,9

23

27,7

86

26,4

Circunferência abdominal Normal

26

Anormal

40

60,6

140

79,1

60

72,3

240

73,6

Total

66

100,0

177

100,0

83

100,0

326

100,0

Fonte: Elaborado pelos próprios autores. REVISTA ENFERMAGEM ATUAL | 2017; 82

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da obesidade tendeu a aumentar com a idade até os 44 anos4, ou seja, a média nacional é mais tardia do que no presente trabalho.

visceral e também se associa à gordura corporal total, sendo, portanto, um bom preditor de risco para doenças metabólicas e da hipertensão arterial sistêmica16.

A preferência por alimentos cozidos foi positiva. No entanto, preocupa o grande número de trabalhadores optando por alimentos industrializados. A alta concentração de sódio e outros conservantes podem contribuir para o aumento de fatores de risco cardiovascular13.

Em relação ao acúmulo de gordura na região abdominal, ela é um fator de risco cardiovascular que predispõe à diabete melito do tipo 2 e síndrome metabólica, aumentando o risco cardiovascular, hiperglicemia; hipertrigliceridemia, apolipoproteína B e lipoproteína de baixa densidade (LDL); e diminuição na lipoproteína de alta densidade (HDL). O excesso de gordura abdominal apresenta maior risco cardiovascular do que o excesso de gordura corporal por si só17.

O IMC está associado com o risco de morte. Estudo realizado com 1 124 897 participantes mostrou que homens e mulheres com índice de massa corporal igual ou superior a 25,0 Kg/m2, tiveram um risco aumentado de morte por doenças cardiovasculares, incluindo doenças cardíaca coronariana, acidente vascular cerebral isquêmico e hemorrágico14. No presente estudo, aproximadamente 60% apresentaram IMC acima do recomendado. O sobrepeso e a obesidade estão associados ao aumento da morbimortalidade, pois favorece a ocorrência de co-morbidades, tais como aumento do risco para as dislipidemias, hipertensão, diabetes, síndrome metabólica. Além disso, a obesidade leva a complicações cardiovasculares, contribui para a hipertrofia cardíaca, alteração da parede ventricular esquerda, disfunção diastólica e acúmulo de lipídios no coração devido à desregulação entre a captação de ácidos graxos e oxidação, entre outros problemas14-15. Os dados levantados pela VIGITEL4 em 2014 nas 26 capitais e no Distrito Federal mostrou que a frequência do excesso de peso (25,0 - 29,9 Kg/m2) foi de 52,5%, sendo maior entre homens (56,5%) do que entre mulheres (49,1%). Os achados do presente estudo mostraram um comportamento diferente, houve 3 vezes mais de mulheres obesas (55; 79,9%) do que homens (14; 20,3%). No presente estudo, o número de trabalhadores obesos chegou a 69 (21,1%), ou seja, superou a média nacional (17,9%) de obesos apresentado pela VIGITEL4. Vale ressaltar que a obesidade nos trabalhadores da enfermagem tem início mais cedo, tende a aumentar a partir dos 30 anos nos homens e 40 anos nas mulheres. Isto mostra a gravidade da obesidade nos trabalhadores de enfermagem do hospital estudado e indica a necessidade de reduzirem o peso para minimizar o risco cardiovascular e prevenir a DM do tipo 2 entre outras complicações causadas pela obesidade. Considerando as três categorias profissionais, observase que a maior prevalência de sobrepeso/obesidade foi entre os auxiliares de enfermagem (54; 65,1%) e técnicos (111; 62,7%), comparado com os enfermeiros (30; (45,4%). Este dado já era previsto, pois a frequência da obesidade e do sobrepeso tende a diminuir com o aumento do nível de escolaridade4. Em relação à circunferência abdominal, verifica-se que 240 (73,6%) apresentavam circunferência abdominal elevada, ou seja, mais de 70% da amostra apresentavam risco para complicações metabólicas. A medida da circunferência abdominal reflete o conteúdo de gordura REVISTA ENFERMAGEM ATUAL | 2017; 82

A obesidade abdominal é considerada fator de risco independente para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, principalmente a diabetes tipo II18. Os resultados obtidos no presente estudo mostrou que, a maioria (240; 73,6%) apresentou obesidade abdominal, portanto, apresentam risco cardiovascular.

Conclusão A prevalência de sobrepeso e obesidade entre os trabalhadores de enfermagem foi elevada no presente estudo e superior à média nacional. Esse achado causa bastante preocupação pelo fato de sugerir que a sobrecarga de trabalho deixa pouco tempo para os trabalhadores de enfermagem promoverem o autocuidado, principalmente no diz respeito à dificuldade de adotar um estilo de vida mais saudável. Com isto, aumenta o sedentarismo, propicia a dieta inadequada, entre outros problemas que levam à obesidade e aos demais fatores de risco cardiovascular. Os trabalhadores de enfermagem necessitam de acompanhamento multiprofissional para desenvolverem hábitos saudáveis, a fim de seguirem técnicas apropriadas para aderirem à prática preventiva e de promoção à saúde, como a prática regular de atividade física e dieta equilibrada. Soma-se a isto a necessidade de promover a melhoria das condições de trabalho na instituição de saúde.

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A RT I G O O R I G I N A L

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As representações do cuidado voltado à pessoa que vive com HIV/AIDs para a equipe de saúde* The care representations directed to the person who lives with HIV/AIDS for the health team* Priscila Cristina da Silva Thiengo1 • Antonio Marcos Tosoli Gomes2 • Denize Cristina de Oliveira3

REsUmO Esta pesquisa objetivou analisar o cuidado em saúde ao paciente soropositivo através da abordagem processual a partir das representações construídas pela equipe de saúde. Trata-se de pesquisa qualitativa e descritiva, realizada com 23 profissionais de saúde de dois hospitais federais de referência em HIV/AIDS. Adotou-se o referencial da abordagem processual da Teoria das Representações Sociais. As entrevistas foram transcritas e submetidas à análise de conteúdo temática instrumentalizada pelo software Alceste. As principais formas de enfrentamento que estão pautadas no cuidado são representadas pelo apoio familiar e do profissional de saúde diante do diagnóstico positivo, do preconceito, da discriminação e até da falta de informação. Sua contribuição é imprescindível para a conscientização e participação ativa no processo de saúde/doença, bem como na percepção da continuidade e valorização da vida. Palavras-chave: Síndrome de Imunodeficiência Adquirida; HIV; Assistência à Saúde. ABsTRAcT This study aimed to analyze the health care to the HIV patient through the process approach from the representations constructed by the health team. It is a qualitative and descriptive research, carried out with 23 health team from two reference federal hospitals to HIV/AIDS. Adopted the framework of the procedural approach of the Social Representations Theory. The interviews were transcribed and submitted to thematic content analysis instrumentalized by Alceste software. The main forms of coping that are grounded in care are represented by family support and health care professional before the positive diagnosis, prejudice, discrimination and even the lack of information. Your contribution is essential for the awareness and active participation in the health/disease process, as well as the perception of continuity and enhancement of life. Keywords: Acquired Immunodeficiency Syndrome; HIV; Health Care Assistance.

NOTA 1

Mestre em Enfermagem. Professora Assistente do Departamento de Enfermagem Médico-cirúrgico da UERJ. Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: [email protected].

2

Doutor em Enfermagem. Professor Titular da Faculdade de Enfermagem da UERJ. Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: [email protected]

3

Doutora em Enfermagem. Professora Titular da Faculdade de Enfermagem da UERJ. Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: [email protected]

*Este trabalho é parte da dissertação “A representação social do cuidado ao paciente soropositivo ao HIV/AIDS entre profissionais de saúde”, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), 2013. Os autores declaram não haver conflito de interesse nem fontes de financiamento.

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Introdução Deste a sua descoberta até os dias atuais, a Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) ou em português, a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) tornou-se um dos maiores problemas de saúde pública e, segundo os dados epidemiológicos do Ministério da Saúde (MS), a epidemia vem aumentando a cada ano e estima-se que foram notificados, entre 2007 a 2016, no país, 842.710 casos de AIDS. Anualmente, tem-se registrado uma média de 41,1 mil casos de AIDS nos últimos cinco anos1. A AIDS foi reconhecida em Los Angeles, em 1981, a partir da descrição de um tipo incomum de pneumonia, associada a condições de imunossupressão grave. Esse fato atraiu a atenção de cientistas, profissionais da saúde e da população em geral que desconheciam tal doença e muito menos o seu agente etiológico. Gerando pânico nas pessoas, inclusive nos profissionais que não sabiam como tratar os indivíduos que contraíam o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), pelo medo da contaminação. Nesse mesmo período, as autoridades sanitárias supunham que as doenças infecciosas estavam controladas, em função das tecnologias e do saber médico da época, despertando comportamentos e respostas coletivos relacionados ao medo do contágio e de uma doença desconhecida2. Esta epidemia trouxe inúmeras repercussões na qualidade de vida de toda a população, no meio científico e na comunidade da saúde, alterando, acima de tudo, as relações interpessoais, seus comportamentos, seus valores e suas crenças no cotidiano3. Pode-se citar, por exemplo, a melhoria da qualidade do sangue no Brasil, o surgimento de organizações civis que atendam às necessidades de grupos sociais excluídos e a adoção de recursos materiais descartáveis nas instituições de saúde. Ao mesmo tempo, trouxe um padrão moral que estimulou um processo demarcatório de atitudes certas e erradas, de acordo com os padrões morais hegemônicos na sociedade3. A partir das considerações até aqui expostas, o objeto deste estudo se delimitou na representação social do cuidado em saúde ao paciente com HIV/AIDS para a equipe de saúde e a questão que o norteou foi: qual a representação do cuidado em saúde ao paciente com HIV/AIDS para os profissionais de saúde? Desse modo, seu objetivo foi analisar o cuidado em saúde ao paciente soropositivo através da abordagem processual a partir das representações construídas pela equipe de saúde. Conhecer as representações sociais do cuidado em saúde aos pacientes soropositivos para a equipe de saúde apresenta-se como imperativo, no sentido de contribuir tanto para a compreensão das relações e do processo de trabalho, como também para possibilitar a análise da humanização dos atendimentos e das próprias condições onde o trabalho se inscreve. Destaca-se, ainda, que pode contribuir para as relações humanas como um todo, inserindo-se na luta contra os preconceitos e as

condutas desfavoráveis ao processo de humanização a esses pacientes. Por isso, se faz necessário reconhecer, no que diz respeito aos sujeitos que compõem essa equipe, as particularidades da problemática que os cercam bem como suas implicações na prestação do cuidado.

Método Como caminho teórico-metodológico deste trabalho, adotou-se a Teoria das Representações Sociais, em sua abordagem processual, desenvolvida na perspectiva da Psicologia Social4. A abordagem processual foi escolhida para guiar a pesquisa por seu direcionamento aos aspectos constituintes das representações, traço característico que auxilia na compreensão do objeto de estudo delineado em seus múltiplos fatores intervenientes, e em virtude da complexidade apresentada pelo objeto de representação. Ela considera que o acesso ao conhecimento das representações sociais parte do entendimento do ser humano como produtor de sentidos, focalizando-se na análise das produções simbólicas, dos significados e da linguagem, através dos quais o sujeito constrói o mundo em que vive5. Os participantes deste estudo foram 23 profissionais de saúde que realizam suas atividades laborais em dois hospitais universitários federais e suas ações estão voltadas para o Programa Nacional DST/AIDS. Este número foi alcançado a partir das recomendações metodológicas de Oliveira, Marques, Gomes e Teixeira6 que consideram que, nos estudos de representação social, este quantitativo pode ser utilizado se as entrevistas forem realizadas em profundidade, como é o caso do presente estudo. Foram entrevistados somente os profissionais com mais de seis meses de atividade profissional no contexto do cenário escolhido, todos os outros foram excluídos devido ao entendimento que o fator tempo configura-se como um determinante na elaboração das representações sociais. Para a coleta de dados utilizamos o questionário sociodemográfico de caracterização dos sujeitos e a entrevista semi-estruturada individual em profundidade orientada por um roteiro temático. A abordagem do participante se deu em local reservado dentro do próprio serviço e as entrevistas gravadas. A discursividade dos sujeitos foi devidamente transcrita e analisada sob os postulados teóricos e metodológicos das Representações Sociais. A técnica de análise escolhida foi a técnica de análise de conteúdo lexical informatizada através da análise hierárquica descendente por meio do software Alceste 4.107. Este software realiza a identificação dos conteúdos presentes em um conjunto de textos a partir de técnicas de estatística textual e análise lexical e tem a finalidade de realizar, automaticamente, a análise lexical de conteúdo por meio de técnicas quantitativas de tratamento de dados textuais, sem necessitar de leitura humana prévia. Sua aplicabilidade tem permitido o desenvolvimento de diversas pesquisas no Brasil e na Europa6. REVISTA ENFERMAGEM ATUAL | 2017; 82

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Buscou-se respeitar os procedimentos ético-legais que se constituíram no cumprimento e na utilização dos valores éticos previstos na Declaração de Helsinki e estabelecidos pelas Resoluções 196/96 e 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, pelo Ministério da Saúde. O projeto deste estudo foi apreciado à análise e aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle – CEP-HUGG nº 10/2011 e do Hospital Escola são Francisco de Assis – CEP-HESFA

Resultados Ao término da construção do corpus para a análise Alceste com as 23 entrevistas realizadas (23 U.C.I.), obtevese 439.356 caracteres. De acordo com o resultado da análise, o corpus é composto por 6.623 formas reduzidas diferentes, com o total de 84.759 ocorrências. O corpus foi dividido pelo software em 2.275 U.C.E. e, destas, 1.410 U.C.E foram selecionadas para a análise, representando 62% de aproveitamento do material exposto para análise. O tamanho da U.C.E. foi determinado pelo número de formas reduzidas contidas em cada uma. Utilizando como universo de análise as 1.410 U.C.E. selecionadas, o software gerou seis classes, quais sejam, Classe 1: A constituição da equipe de saúde e o processo de cuidar: definições, práticas e dificuldades; Classe 2: As formas de enfrentamento diante do diagnóstico positivo ao HIV; Classe 3: As memórias sociais sobre a AIDS: origem, circulação, informação e imagens; Classe 4: Atitudes profissionais: avaliações e julgamentos; Classe 5: A epidemia de AIDS nos dias atuais; Classe 6: As práticas de proteção adotadas pelos profissionais frente ao HIV. Neste estudo será aprofundada a Classe 2, onde foi constatado o predomínio textual, que comportou 407 U.C.E, equivalendo 30% do corpus analisado, configurandose a maior de todas as classes denominada de “As formas de enfrentamento diante do diagnóstico positivo ao HIV”. Esta classe refere-se aos aspectos positivos e negativos diante do diagnóstico positivo ao HIV: as redes de apoio familiar e profissional; o preconceito e a falta de apoio vivenciado, e as orientações e a educação em saúde. Frente a complexidade dos resultados, será realizada sua discussão em três subclasses, para que os contextos semânticos apresentados permitam uma compreensão do conteúdo geral expresso pela classe, abrangendo assim temáticas ligadas às formas de enfrentamento diante do diagnóstico positivo ao HIV.

Subclasse 1: As principais redes de apoio social diante do diagnóstico positivo ao HIV: a construção representacional do acolhimento como importante ao cuidado em saúde Nesta primeira subclasse as principais redes de apoio social que são identificados pelos profissionais procedem da família e dos próprios profissionais de saúde diante do diagnóstico positivo ao HIV. O apoio social é definido como REVISTA ENFERMAGEM ATUAL | 2017; 82

~[...] conjuntos hierarquizados de pessoas que mantêm entre si laços típicos das relações de dar e receber, e existem ao longo do ciclo vital, atendendo à motivação básica do ser humano à vida gregária; no entanto, sua estrutura e funções sofrem altera­ções, dependendo das necessidades das pessoas~ 8. Hierarquicamente definido como primeiro tipo de apoio identificado está o familiar. Ele é considerado uma estratégia de enfrentamento frente às dificuldades encontradas pelos pacientes portadores de diversos problemas de saúde, mais ainda, no que diz respeito ao HIV/AIDS. Neste último, a proximidade da família tende a aumentar a segurança e a auto-estima do paciente, encorajando-o a prosseguir no tratamento. Isto porque é pela e na família que há produção de cuidados essenciais no contexto da Saúde, que vão desde “[...] interações afetivas necessárias ao pleno desenvolvimento da saúde mental e da personalidade madura de seus membros, passam pela aprendizagem da higiene e da cultura alimentar e atingem o nível da adesão aos tratamentos prescritos pelos serviços (medicação, dietas e atividades preventivas). Essa complementaridade se dá através de ações concretas no cotidiano das famílias, o que permite o reconhecimento das doenças, busca ‘em tempo’ de atendimento médico, incentivo para o autocuidado e, não menos importante, o apoio emocional”9. Eles passam por isso, por essas fases, mas com apoio familiar essa pessoa reagirá bem diferente. Cada vez mais as pessoas estão sendo apoiados por seus familiares, seus pares e amigos. E36

Em vários estudos podemos encontrar afirmativas que o suporte social contribui positivamente para o enfrentamento do HIV8,10-14. Muitos destacam que esses indivíduos se sentem satisfeitos com relação a esse apoio, conferindo-lhe mais coragem para viver e conviver com a doença11-12. Salienta-se que a rede de apoio se faz necessária para substituir o sentimento de solidão que muitas vezes abate o indivíduo quando se descobre adoecido e também, das formas de sofrimento causadas pelo preconceito e abandono12. No entanto, há relatos que o diagnóstico é ocultado por medo das repercussões negativas que podem ocorrer, tanto em relação à família como em relação ao paciente12-13. A negação é apontada como mecanismo de reação a ameaças reais e imaginárias decorrentes do temor do julgamento social e o medo da discriminação, mantendo a doença em segredo para se proteger. Frente a essas limitações e/ou dificuldades no cuidado e na convivência com quem adoeceu, é necessário criar estratégias de enfrentamento e adaptação. Essas devem ser discutidas com os profissionais de saúde que devem primar pelo cuidado tanto da pessoa que vive com o HIV como de sua família, tornando este momento menos estressante possível por meio da escuta, deixando-os

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exporem seus sentimentos e angústias oferecendo-lhes apoio necessário13. Nesses casos, o relacionamento interpessoal estabelecido pela equipe de saúde é reconhecido como fundamental para o bom prognóstico da doença e também como co-participante das práticas de cuidado. Entregar o resultado para uma pessoa pode ser HIV positivo ou HIV negativo, muitas vezes, a gente se surpreende pela pessoa ou pela historia. A gente se acostumou a se colocar nessa posição de quem entrega o resultado e tentar ser humano, tentando ser o mais neutra possível, para poder oferecer ajuda ao HIV positivo, mas sem absorver, o sofrimento e a dor do outro. E16 Principalmente diante do resultado de HIV positivo, a pessoa não vai querer te ouvir, é perda de tempo. Às vezes, você joga muitas palavras em vão. Você tem que respeitar o tempo do outro e, como aqui a gente não tem retorno, não adianta querer falar tudo. Eu digo sempre que o espaço está aberto para o que a pessoa precisar. E24

Ao receber o resultado do exame, esta relação evidenciase e são determinantes nas repercussões pessoais diante do resultado positivo. As representações que cada sujeito tem sobre si mesmo, assim como do diagnóstico positivo para o HIV são produzidas na cultura ao qual pertencem, diferenciando-se conforme as possibilidades de cada sujeito. Para os entrevistados, o diagnóstico positivo ao ser revelado, apresenta uma verdade ainda não concebida. A relação diante do resultado oferece ao sujeito uma interpretação de si mesmo que está relacionada com as representações do HIV/AIDS marcadas em nossa cultura, que está carregada por sentimentos negativos oriundos do início da epidemia, atribuindo a doença seu caráter letal, incurável e imersa em preconceitos. A gente começa a pautar mais isso, respeitar o outro e começar a ver até que ponto o outro está podendo ouvir e até onde eu tenho direito de falar. E11

O receio e as dúvidas diante da nova realidade que a pessoa soropositiva ao HIV se depara, faz com que sejam aflorados sentimentos de insegurança e temor, mas que posteriormente podem ser dissipados ao sentirem-se acolhidos pelos profissionais e receberem as informações e os esclarecimentos com relação ao tratamento. Eu fico me perguntando do meu papel diante da história dessa pessoa que vai carregar a minha figura para o resto da vida, pois eles dizem que se lembrará de quem lhes entregou o resultado para sempre. E13

O impacto provocado pela comunicação diagnóstica é minimizado de acordo como é dada a notícia. A revelação da soropositividade agride o paciente e pode provocar danos, além de aumentar o sofrimento de quem recebe

este diagnóstico. Uma forma de amenizar o sofrimento é o desenvolvimento da empatia, ou seja, colocar-se no lugar do outro. A empatia é compreendida como uma habilidade de interação social e se constitui em um fenômeno multidimensional que engloba componentes cognitivos, afetivos e comportamentais. O cognitivo caracteriza-se pela adoção de perspectiva, que é compreendida como a capacidade de inferir acuradamente os sentimentos e pensamentos de alguém. O componente afetivo da empatia caracteriza-se por uma tendência a experimentar sinais de simpatia e de compaixão pelos outros, além de preocupação genuína com o bem estar da pessoaalvo. Essa tendência é conhecida como comportamento pró-social. O componente comportamental da empatia caracteriza-se por transmitir de forma verbal e não verbal, um reconhecimento explícito dos sentimentos e da perspectiva da outra pessoa, de tal maneira que ela se sinta realmente compreendida14. É que a pessoa com AIDS é um ser humano como outro qualquer que necessita de afeto e carinho, e que podemos ter um relacionamento pessoal com ele não sendo necessário afastá-lo da sociedade. E17

A aceitação do profissional diante do diagnóstico positivo ao HIV sem acusações ou tentativas de culpabilização é fundamental para essa relação de ajuda. A postura ativa da equipe de saúde tende a facilitar o processo de adesão ao tratamento e a verificação de alguma dificuldade enfrentada por este paciente, bem como lançar mão de estratégias de apoio, tais como: diminuição do intervalo entre consultas e mudança no esquema terapêutico, quando possível. Eu me sinto mais capacitada atualmente que no início, porque aprendi que não tenho que dar conta do sofrimento e tudo que passa na cabeça do sujeito. E14 Fico pensando que sou psicólogo e me formei para escutar. As pessoa com AIDS são todos sujeitos em sofrimento e essa é a primeira razão que me faz poder trabalhar. E11

O acolhimento e o cuidado empático minimizam os efeitos deletérios do diagnóstico positivo ao HIV e atenua sofrimento durante a continuidade do acompanhamento deste. O ato de cuidar e de compreender o processo saúde-doença enfoca valores tais como a fé, a esperança, a confiança, as necessidades humanas, a ética e a moral. Preconiza que o cuidador cultive sua sensibilidade e, ao desenvolver seus próprios sentimentos, ele será capaz de interagir com o outro. A empatia possibilita aceitar os sentimentos do outro sem reagir com raiva ou medo. Neste sentido, esta forma de cuidar é norteada pela capacidade de poder perceber o outro tal qual como ele é, constituindo a cerne do conceito de empatia.

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Subclasse 2: As construções representacionais da AIDS e da pessoa com AIDS: o enfrentamento do preconceito e da falta de apoio Esta subclasse traz à tona a questão do preconceito e a falta de apoio vivenciado pela pessoa soropositiva ao HIV. Conforme explicitado anteriormente, o apoio familiar e dos profissionais de saúde são fundamentais como estratégias de enfrentamento diante das dificuldades encontradas e atuam como co-participante das práticas de cuidado. Além disso, promove o aumento da segurança e da auto-estima, bem como ameniza sentimentos de tristeza, revolta e depressão. No entanto, não podemos afirmar que todos os pacientes que vivenciam a experiência de conviver com o HIV podem contar com uma rede de apoio assim constituída. Lá fora, se essa pessoa falar que é HIV positivo no trabalho, quem vai ficar com ele? Alguém vai parar para conversar? Se ele sentar na cadeira, alguém vai sentar onde ele estava sentado?E28 Do meu ponto de vista, são pessoas que precisam de ajuda, mas a sociedade por ser preconceituosa, não quer assunto. Acha que se beijar no rosto ou se apertar a mão vai pegar AIDS e que não quer nem ouvir falar. Tem gente que bota parente para fora de casa quando descobre. E27

O preconceito aparece das formas mais diversificadas possíveis. Os sujeitos mencionam atitudes discriminatórias direcionadas aos pacientes soropositivos tais como não compartilhar o mesmo assento, não querer conversar, beijar ou mesmo apertar a mão. Muitas vezes, nem familiares e amigos, os entes mais chegados, não se sentem aptos para esse convívio, ou mesmo, a própria pessoa soropositiva ao HIV se nega a informar sua condição por receio do preconceito familiar. Observa-se que a convivência com o HIV im­plica ao indivíduo a vivência de sentimentos adversos, refletindo na impossibilidade de esquecimento da soropositividade, a medida em que a doença traz em si uma relevante carga de estigmatização, identificada na falta de opor­tunidade de trabalho, arrependimento, afastamento de amigos, discriminação familiar, acometimento de doenças que acarretam limitantes sequelas físicas, além do sentimento de fragilidade e impotência ante o preconceito15. As dificuldades em lidar com situações de preconceito por parte dos pacientes foram mencionadas e justificam o medo e o receio que eles demonstram em contar para o outro sua situação sorológica e não ser aceito, o que lhe acarretaria uma série de transtornos psicológicos. O estigma e o preconceito para com as pessoas que vivem com HIV/AIDS determinam várias de suas atitudes, muitas vezes levando-as a mentir para não expor sua sorologia16. O abandono acontece quando a família não quer levar a pessoa com AIDS para casa, tem o histórico de afastamento familiar, às vezes é um andarilho que nunca se adequou as convenções da sociedade e, é

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muito difícil para essa família cuidar dessa pessoa com AIDS. E12

As repercussões na vida do sujeito após a descoberta da soropositividade, comumente se dá no convívio social (amigos, família e serviços de saúde). Inclusive, algumas pesquisas12-13,16 demonstram que a discrimi­nação começa a partir da própria família e se estende pela sociedade em geral. Por esse motivo, o medo do preconceito, da solidão e do abandono acompanha es­ses pacientes após o resultado positivo pra o vírus da HIV, interferindo inclusive no seu tratamento16. Não tenho nenhum amigo ou parente que tenha me dito que tem HIV. As pessoas ainda têm essa coisa de se proteger, de não revelar, não falar sobre isso. E12 Eu tento junto com a pessoa com AIDS ver alguma forma dele se sentir abraçado sem se sentir renegado. Ele não pode sentir o preconceito na pele, pois é uma condição nova e pode vir a depressão e outros fatores junto disso. E11

Em relação à descoberta da soropositividade e transformações ocasionadas por ela, o indivíduo e a família, ao ter conhecimento da doença, experimentam uma diversidade de sentimentos e comportamentos ditos negativos. No entanto, à medida que são escla­recidos sobre a doença e informados sobre as possibilidades de tratamento e prognóstico, tais sentimentos foram se transformam. Em uma pesquisa com adolescentes, é relatada que a revelação sobre o diagnóstico é feito apenas para algumas pessoas devido o preconceito. Eles não compartilhavam o problema com amigos, familiar ou namorado por medo da reação de ignorância e afastamento. Relatam inclusive que vivenciaram preconceito por parte dos profissionais de saúde demonstrado por expressões faciais e evitando o toque17. Nas décadas de 80 a 90, o perfil representacional da AIDS, caracterizado pela morte e pelo medo, ficou associado a práticas profissionais de cuidado caracterizadas pelo distanciamento físico e uso de técnicas de autoproteção profissional exacerbadas. O distanciamento psicossocial também foi observado durante o desenvolvimento das práticas de cuidado. As representações foram se constituindo e moldando as características concretas da doença e às práticas de autoproteção impostas pela insuficiência de conhecimentos científicos, pela alta mortalidade observada e pelo medo da contaminação18. Porém, os dados encontrados nesta pesquisa, nos mostram que, segundo os profissionais, eles não possuem preconceitos e demonstram com isso que, não há interferência da discriminação em seu relacionamento com o paciente soropositivo ao HIV. A minha vivência com a AIDS na minha vida pessoal repercute bem, pois não tenho preconceito e passo isso

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para as pessoas da sociedade na qual eu vivo e, eles percebem que eu não tenho preconceito. E 25 Nós não temos preconceito com nada, mas o atendimento será direcionado. Na minha vida pessoal, não conheço nenhuma pessoa declaradamente HIV positivo e nunca ninguém se declarou para mim, apesar de saber que trabalho com isso. E14 Acho que nos podemos lidar e olhar para a pessoa com AIDS de frente, sem preconceito. E11

Segundo Oliveira19, na segunda metade dos anos 2000 e início de 2010 observa-se mudança no processo de determinação das relações entre pensamento e ação. As praticas de saúde assumem outra dimensão do que aquela observada no início da epidemia, talvez assim configurada a partir da compreensão dos processos e mecanismos de infecção do HIV. Atrelado a isso, está a forte influência do tratamento farmacológico e das diretrizes do Programa Nacional de HIV/AIDS do Brasil. Em função disso, podemos observar um processo de naturalização da síndrome, inserindo-a no que tange o conjunto de doenças crônicas. O preconceito ainda existe e as pessoas carregam isso com elas. É um tanto complicado, mas não para mim, que os trato normalmente. Eu abraço e beijo, porque nós sabemos que o modo de transmissão não é pelo contato. E11 Então, não muda nada, a vida é a mesma. Eu tenho amigos HIV positivo e convivo normalmente sem problemas com eles. E 12

Apesar do preconceito ainda fazer parte da vida do paciente soropositivo, lidar com o HIV, para muitos profissionais, tanto no trabalho quanto em sua vida pessoal privada é algo relatado como normal e cotidiano. Os conhecimentos adquiridos pelos profissionais de saúde ao longo do período em que trabalham na assistência destes pacientes foram determinantes para a mudança desse paradigma. A experiência do convívio com a doença gerou a normalidade atribuída ao cuidado. Sendo assim, o estresse relatado no início da epidemia se desfaz devido à segurança e o preparo profissional agora sedimentado pela informação.

A representação social de educação em saúde com pessoas vivendo com HIV/AIDS tem confluência com o cuidado, com elementos do processo pedagógico. Se levarmos em consideração a assertiva de que a humanização no cuidado se faz presente em ações resolutivas, avaliação clínica e reconhecimento do direito da pessoa à informação, há uma associação entre educação em saúde e cuidado humanizado. No entanto, alguns relatos demonstram que os profissionais encontram dificuldades nesse processo de orientação. Isto pode ocorrer devido à baixa escolaridade, falta de instrução dos pacientes e/ou seus familiares, ou mesmo devido à imagem social da morte ainda vinculada à AIDS, tornando a aceitação mais difícil. Constatou-se também que a falta de conhecimento sobre a doença é um fator predisponente ao preconceito, sendo determinante, muitas vezes, pela exclusão do indivíduo levando-o a marginalidade. A não aceitação por parte de seus pares faz com que haja negação da doença por medo de não ser aceito e perder o contato com os entes queridos. Muito difícil de lidar, pois quando sabe, a maioria não aceita porque falta instrução. As pessoas ainda acham que ser HIV positivo leva a morte e a gente tenta explicar que não é assim. Existe tratamento. E13

Com o advento da descoberta dos antirretrovirais e a possibilidade do controle da doença e seus agravos, o sentimento de morte iminente foi dando lugar ao sentimento de esperança no futuro. A possibilidade de viver gerou a expectativa de conquistar novos horizontes e a capacidade desses pacientes reorganizarem suas vidas. Mas ainda assim, os familiares e as pessoas que convivem com a pessoa soropositiva ao HIV também sentem essa dificuldade e necessitam ser orientados. Atualmente as pessoas conseguem conviver com alguém que é HIV positivo sem o medo de apertar a mão, de abraçar, de beijar que vai pegar. Pode ser que em alguns casos ainda tenha, mas diminuiu bastante. E 12

Subclasse 3: As informações e as orientações no processo de enfrentamento: os desafios dos profissionais em face do universo consensual

Ali aprendi que tudo que a pessoa fala quando senta comigo, eu não sou obrigada a saber naquele momento, mas preciso buscar. Tenho que saber a religião, o ambiente que ela vive e com quem ela se relaciona e onde mora. Não tenho que saber de fato tudo sobre o que ela fala, mas ter pelo menos uma noção, para a pessoa não pensar que eu não sei de nada. E14

A última subclasse trata das orientações e a educação em saúde do paciente como estratégias de enfrentamento. Verifica-se que os profissionais a objetivam como parte do processo de organização de suas vidas, favorecendo a permanente formação e transformação de pensamento, ajudando-o na (re)construção das percepções de si e dos outros. Sendo assim, o processo de reorganização da vida do paciente soropositivo ao HIV é visto pelos profissionais de saúde como essencial para a efetivação do cuidado humanizado.

Além disso, alguns profissionais ainda se sentem incapacitados em orientar os pacientes. Os fatores limitantes ao agir educativo em contextos HIV/AIDS são internospessoais (baixa valorização da ação educativa pelos profissionais), e externos-estruturais, que se manifestam na perspectiva sócio-política (baixa capacitação e formação para educação em saúde), infraestruturais (falta espaço adequado para as ações educativas), e infra-gerenciais (falta avaliação qualitativa)20. REVISTA ENFERMAGEM ATUAL | 2017; 82

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O trabalho em saúde se dá com base em encontros: entre profissionais e entre eles e os usuários. Isso no âmbito da educação em saúde pressupõe que esta deve ser vista de forma permanente e integrada. Reforçando a idéia que os profissionais que atuam no campo da saúde desempenham um duplo papel de educador: junto à população usuária das unidades e com as equipes de saúde, e em ambos os processos educativos são mediadores e facilitadores de aprendizagens, o que conforma tanto os processos de educação em saúde como de educação no trabalho19. As representações sociais construídas pelos profissionais sobre educação em saúde com pessoas vivendo com para HIV, reforçam a evolução do respeito e do aprendizado com o passar do tempo. A orientação-prevenção permitem entender e mesmo explicar uma realidade que é específica dos tempos de AIDS, buscando compreender e facilitar a aceitação do tratamento do usuário. Esse dado revela que a experiência no desenvolvimento da prática de cuidado influencia e determina sobremaneira a construção dessas representações acerca destes indivíduos.

Conclusão A partir desta análise, foi possível compre­ender como a rede social pode con­tribuir positivamente quanto negativamente em diferentes formas para a obtenção da qualidade de vida da pessoa que vive com HIV/AIDS. Sua reação diante do diagnóstico positivo pode variar de acordo com a representação de preconceitos sociais que foram construídos ao longo da vida, dentro da própria família e na roda dos amigos, nos relacionamentos. Verificou-se que a descoberta do diagnóstico de soropositividade gera grande impacto na vida dos pacientes e seus familiares e que as mudanças advindas a partir dessa notícia possibilitam o surgimento de sentimentos dis­tintos, que afloram em diferentes intensidades e mani­festações, gerando traumas, dores, medos, preconceitos e discriminações. Tal situação abre um leque de possibilidades para a atuação profissional da área da saúde no sentido de apoiar, incentivar, informar e colaborar com esse paciente e sua família. Sendo assim, é necessário trabalhar as questões relativas ao HIV/AIDS – dúvidas e preconceitos – e esclarecendo seu importante papel de apoio, tanto no período de descoberta de sua sorologia, quanto ao longo de sua vida. Afinal, muitas vezes, o preconceito está relacionado à escassez de informações claras e corretas a respeito da doença, levando com que esses pacientes sejam abandonados. A implantação de políticas públicas e a reorientação dos serviços de saúde para o atendimento especializado constituiu-se como formas de enfrentamento da síndrome, pois determinaram novas práticas profissionais direcionadas ao enfrentamento dos aspectos negativos da doença. Pode-se destacar que o a partir da informação, REVISTA ENFERMAGEM ATUAL | 2017; 82

houve a maior aproximação no relacionamento interpessoal na realização das práticas de cuidado e o uso seletivo de técnicas de autoproteção profissional. Além disso, o conhecimento dos profissionais revela conteúdos que são refletidos em suas ações práticas durante a realização do cuidado. As atitudes de respeito e não discriminação, muitas vezes, é consequência da busca por conhecimento e informação e demonstram, além de legitimar atitudes de enfrentamento da doença tais como o apoio ao tratamento, a solidariedade por parte deste cuidador. Estas atitudes são demonstradas no relacionamento interpessoal estabelecido pela equipe de saúde ao paciente soropositivo ao HIV e, a partir delas é possível estabelecer uma rede de apoio, fundamental durante o diagnóstico de positividade, momento de fragilidade do paciente e no decorrer do enfrentamento da doença, com incentivo à adesão ao tratamento. Considerando os achados deste estudo, relativos tanto ao âmbito pessoal quanto na vida desses profissionais de saúde, apesar de ter atingido os objetivos previamente delineados, possui percalços que impedem a generalização dos seus resultados. Sendo assim, urge a necessidade de tecer outras discussões sobre os resultados, propondo caminhos para outros estudos e pesquisas, seja com grupos profissionais específicos, instituições, setores e sociedades.

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A RT I G O O R I G I N A L

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Efeitos da ação dos ácidos graxos na pele sadia por biometria cutânea* Action effects of fatty acids in healthy skin by skin biometry* Elenice Spagnolo R. Martins1 • Jéssica Canto Ceratti2 • Felipe Spagnolo Martins3 • Adriana Dall’Asta Pereira4 • Ana Paula Tasquetto Silva5 • Carina Rodrigues Boeck6 • Solange Cristina da Silva7 REsUmO Neste estudo objetivou-se investigar o efeito da aplicação tópica dos óleos de chia, girassol e canola, por meio de biometria cutânea, mensurando a hidratação, Perda Transepidérmica de Água (PTEA), oleosidade e eritema. Tratase de uma pesquisa experimental, com amostra de 44 voluntários, que utilizaram os respectivos óleos no cotovelo esquerdo por 28 dias e foram avaliados nos dias 0, 7, 14, 21 e 28. Observou-se que todos os óleos estudados aumentaram a hidratação do cotovelo, porém, o óleo de chia apresentou o melhor resultado. Na avaliação da PTEA o óleo de canola apresentou o menor índice, porém, todos os óleos testados aumentaram a oleosidade do cotovelo, em especial o óleo de girassol. O óleo que teve menor reação tecidual foi o óleo de chia, quando comparado aos outros óleos testados. Logo, conclui-se que este estudo comprova a efetividade do óleo de chia na hidratação e diminuição de eritema da pele, prevenindo dano tissular e proporcionando efeitos benéficos na pele. Palavras-chave: Enfermagem; Ácidos Graxos Essenciais; Biometria Cutânea. ABsTRAcT The present study aims to investigate the effects of the topical application of chia, sunflower and canola oils by cutaneous biometry, measuring hydration, Transepidermal Water Loss (TEWL), oiliness and erythema. This is an experimental study, with a sample of 44 volunteers, who used the respective oils in the left elbow for 28 days, and so on days 0, 7th, 14th, 21th and 28th. It was observed that all the oils studied increased hydration of the elbow, however, the chia oil showed the best result. In the evaluation of the PTEA, the canola oil had the lowest index, but all the oils tested increased the oiliness of the elbow, especially the sunflower oil. The oil that had the lowest tissue reaction was chia oil, when compared to the other oils tested. Therefore, it is concluded that this study proves the effectiveness of chia oil on the hydration and reduction of erythema of the skin, preventing tissue damage and providing beneficial effects on the skin. Keywords: Nursing; Essential Fatty Acids; Skin Biometry.

NOTA Os autores declaram que não há qualquer conflito de interesse. *Artigo derivado de Trabalho Final de Graduação II,“Efeitos da ação dos ácidos graxos na pele sadia por biometria cutânea”, autoria de Elenice Spagnolo R Martins e Jéssica do Canto Ceratti, apresentado no Centro Universitário Franciscano- Santa Maria-RS, em dezembro de 2016. 1 Enfermeira. Doutoranda do programa de pós graduação em Nanociências - Docente do curso de Enfermagem do Centro Universitário Franciscano- Santa [email protected]. 2

Enfermeira, graduada pelo Centro Universitário Franciscano- Santa Maria-RS- [email protected].

3

Acadêmico de Medicina do Centro Universitário Franciscano Santa Maria- RS - [email protected].

4

Enfermeira. Doutora em Ciências- Universidade Federal de São Paulo- professor Adjunto do Centro Universitário Franciscano Santa Maria- RS [email protected]

5

Farmacêutica. Doutora em Nanociências- Centro Universitário Franciscano- Santa Maria-RS [email protected].

Química. Doutora em Ciências Biológicas: Bioquímica- Universidade Federal do Rio Grande do Sul.- professor Adjunto do Centro Universitário Franciscano Santa Maria- RS. [email protected] 6

7

Farmacêutica. Doutora em Química- Universidade Federal de Santa Maria - professor Adjunto do Centro Universitário Franciscano Santa Maria-RS. [email protected].

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A ç ã oA dRo T s áI cGi dO os O g r aRx Io G s nI aNpA e lLe

Introdução Uma das formas de manter a integridade da pele se faz por meio da aplicação de Ácidos Graxos Essenciais (AGE), sendo estes, um dos recursos mais usados para prevenir a desidratação da pele e auxiliar no tratamento de feridas. Os AGE favorecem a manutenção da integridade da pele por conter propriedades hidratantes e evitar a Perda Transepidérmica de Água (PTEA). Há relatos de que os AGE têm ação bactericida devido ao seu baixo pH, o que interfere na permeabilidade da membrana celular da bactéria, auxiliando assim na barreira cutânea contra agentes nocivos1. Atualmente existem diversos tipos de ácidos graxos, porém com relação ao tratamento de feridas, o ácido linoléico (C18: 2-ω-6) e o ácido linolênico (C18: 3-ω3), são os mais importantes pois não são sintetizados pelos mamíferos, por não possuírem a enzima delta 9-dessaturase, por isso então são chamados de AGE2. O ácido linoléico foi testado no tratamento de úlceras venosas avaliando a sua capacidade de estimular o tecido de granulação e consequentemente acelerar a cicatrização. Úlceras venosas tratadas com ácido linoléico apresentaram um resultado estatisticamente significativo, no desenvolvimento do tecido de granulação e cicatrização destas lesões num período de 7 a 28 dias de tratamento3. Já o ácido linolênico, favorece a manutenção da integridade da barreira de permeabilidade epidérmica acelerando os processos cicatriciais. Estas substâncias agem como moduladoras da membrana celular protegendo a lesão; agindo como protetor da pele contra agentes químicos e enzimáticos, protegendo-a da umidade da diurese e das fezes, agindo e protegendo a pele contra infecções por Staphylococus Aureus, regulando a permeabilidade da barreira de água da pele4-5. Muitos produtos compostos de AGE são ricos em ácido linoléico e ácido linolênico e são utilizados para auxiliar na manutenção da pele. Estes podem ser encontrados em óleos como os de chia, girassol e canola5. O óleo de chia contém ácidos graxos poli-insaturados, e tem como seus principais componentes o ácido linoléico (17-26%) e linolênico (50-57%), sendo também fonte de antioxidantes naturais disponíveis como matéria prima para seu uso em: alimentos funcionais, nutricêuticos e suplementos dietéticos6. Estudo com óleo de chia foi realizado para avaliar o efeito tópico do óleo da semente de chia na pele de cinco pacientes saudáveis com prurido e cinco pacientes com insuficiência renal terminal ou com diabetes, também com prurido. Após oito semanas, todos referiram melhora dos sintomas e não tiveram efeitos adversos. Deste modo, os autores concluem que o óleo de chia pode ser usado como um hidratante no tratamento de pacientes que apresentem prurido7. O girassol (Helianthus Annus) é uma planta originária do México, cresce na Europa central e na Rússia meridional,

necessitando de muito sol e umidade. Suas sementes têm em seu óleo o ácido oleico, e uma grande quantidade de ácidos graxos, especialmente o ácido linoléico8. O óleo de girassol é rico em vitamina E, que favorece consequentemente a hidratação da pele mantendo acelerado o processo de envelhecimento. Sabe-se que as deficiências de vitaminas A, C e E podem contribuir em possíveis casos de lesões por pressão, já que estas vitaminas desempenham um importante papel na síntese do colágeno, imunidade e integridade epitelial8-9. O óleo de girassol foi avaliado, usado topicamente, em feridas na região torácica de carneiros, próxima à escápula. As lesões do lado direito foram tratadas com óleo de girassol, com alta concentração de ácido linoléico (65%) e as lesões do lado esquerdo (controle) tratadas com vaselina esterilizada, as quais foram mantidas ocluídas. As feridas tratadas com óleo de girassol apresentaram um aumento da velocidade cicatricial, acelerando a formação de tecido de granulação, em relação ao grupo controle8 As origens da canola estão ligadas ao cultivo das sementes oleaginosas conhecidas como sementes de colza. A história mostra que as civilizações antigas da Ásia e Europa usavam o azeite de colza em suas lâmpadas. Mais tarde, ele também foi utilizado em alimentos, como azeite para cozinhar. Este óleo contém ômega 3 e 6, que atuam no controle da inflamação e na reparação tecidual. Quando aplicado à pele, possui função semelhante aos demais óleos como a produção de substâncias pró inflamatórias e a neutralização de lesões através do pH10. O óleo de canola, por conter grande quantidade de ácido linoléico e ácido linolênico, além de seu custo mais baixo, é comumente padronizado em instituições hospitalares, sendo usado na prevenção e tratamento de lesões por pressão em pacientes acamados11. Sendo assim, este estudo justifica-se, visto que uma pele com pouca hidratação fica mais suscetível à se romper e desenvolver lesões, entretanto, a partir da realização de um trabalho preventivo essas lesões podem ser evitadas. Hoje, no mercado, dispomos de vários produtos que objetivam hidratar a pele e prevenir lesões, porém questiona-se o efeito tópico destes óleos na pele, uma vez que existem poucos estudos que elucidem melhor a avaliação da eficácia destas formulações. Entre as formas disponíveis que existem para a avaliação de produtos dermocosméticos, as metodologias in vivo não invasivas vêm sendo altamente usadas na realização dos estudos de eficácia durante o desenvolvimento de uma formulação cosmética8. Dentre elas, a biometria cutânea é mais precisa em relação com a análise dos efeitos dos produtos avaliados pelos próprios consumidores, ou seja, por análise clínica meramente visual9. Concomitante a isto, a enfermagem por muitos anos tem buscado compreender o processo de prevenção e tratamento de feridas, pesquisando sobre fatores que favorecem a manutenção da integridade da pele e sua REVISTA ENFERMAGEM ATUAL | 2017; 82

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M a r t i n s E S R , C e r a t t i J C , M a r t i n s F S , P e r e i r a A D A , S i l v a A P T, B o e c k C R , S i l v a S C

cicatrização, desenvolvendo uma gama de tecnologias que visam à cura destas lesões12. Desta forma, o enfermeiro deve estar em constante procura de outras opções terapêuticas, numa conduta multidisciplinar, valorizando seu cuidado, atuando com o objetivo de aplicar e avaliar tratamentos alternativos que agreguem baixo custo e ausência de efeitos colaterais13. Diante dos aspectos já citados anteriormente o objetivo deste estudo foi investigar o efeito da aplicação tópica dos óleos de Chia, Girassol e Canola, por meio de biometria cutânea, mensurando a hidratação, PTEA, oleosidade e eritema.

Método A pesquisa foi do tipo experimental14, a amostra foi composta por 44 voluntários, porém, o estudo iniciou com 45 voluntários havendo desistência de um (1) participante sem justificativa do abandono. As atividades experimentais deste estudo foram desenvolvidas no Laboratório de Nanotecnologia do Centro Universitário Franciscano em Santa Maria/RS, no período de setembro a outubro de 2016, nos turnos da manhã e tarde, com data e horário previamente agendados, conforme a disponibilidade dos voluntários. O convite para participação da pesquisa foi divulgado em redes sociais e verbalmente nos locais de convivência acadêmica, e os voluntários que tiveram interesse foram convidados à comparecer ao Centro Universitário Franciscano. Após a divulgação do convite, foram oportunizados dois encontros em dias e turnos diferentes, facilitando e proporcionando aos participantes a escolha do dia e horário que participariam, objetivando esclarecimentos sobre o estudo. Neste primeiro contato foi explicada a importância do estudo, a necessidade do comprometimento e responsabilidade de cada um nesta pesquisa. Após concordarem com a pesquisa, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, onde também foi entregue o protocolo de orientações e esclarecimento de uso dos produtos. Foram incluídos na pesquisa voluntários maiores de 18 anos, sem história de reação a produtos tópicos e com a pele do cotovelo íntegra. Foram excluídos da pesquisa os voluntários que apresentaram históricos ou sinais de patologias dermatológicas, hipersensibilidade à algum componente da formulação, que apresentaram sinais de irritação ou dermatite de contato associado a produtos oleosos, gestantes ou mulheres que estivessem amamentando. Foi esclarecido ainda que qualquer intercorrência que pudesse ocorrer aos sujeitos do estudo, estes receberiam atendimento médico. A área corporal escolhida para as avaliações por biometria cutânea foi o cotovelo, por ser uma área do

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corpo onde a pele é geralmente áspera e desidratada15. Inicialmente, os voluntários foram orientados a não utilizar nenhum produto cosmético na região dos antebraços principalmente na região do cotovelo três (3) dias antes do estudo, e durante a pesquisa somente os produtos oferecidos pelas pesquisadoras. Os voluntários foram orientados a usar no cotovelo direito o creme hidratante neutro da marca Johnson®; enquanto que no cotovelo esquerdo foram aplicados os óleos da marca Pazze®, identificados pelas letras A (Chia), B (Girassol) e C (Canola). Os voluntários foram distribuídos conforme a ordem de chegada, aos grupos A, B e C, sem o conhecimento de qual óleo usariam para não interferir nos resultados. Os testes foram realizados segundo o método de caso-controle, onde cada indivíduo é controle de si mesmo. Estes estudos foram realizados no laboratório, em ambiente climatizado e monitorado com temperatura variando entre 22°C e 25°C, e umidade relativa do ar entre 40-50%. A fim de evitar erros durante a aplicação, os voluntários foram instruídos adequadamente em termos de quantidade e modo de uso de cada formulação, segundo especificado no protocolo. Os voluntários foram orientados à usar três (3) gotas de óleo uma vez ao dia no turno da noite no cotovelo esquerdo, e no cotovelo direito utilizaram a medida equivalente a um grão de ervilha do creme hidratante. As medidas de biometria cutânea foram realizadas antes do início da aplicação das formulações (medidas basais = dia 0), sendo este tempo, portanto, correspondente aos valores para o controle do ensaio. Posteriormente, as leituras foram realizadas no 7º, 14º, 21º e 28º dia. Para a coleta dos parâmetros, os voluntários permaneceram na posição ortostática com o antebraço totalmente relaxado, facilitando o manuseio do pesquisador. Foram efetuadas medidas em pontos diferentes do cotovelo dos mesmos, partindo de uma distância de 3 cm do cotovelo, utilizando como parâmetro um molde circular. No estudo da biometria cutânea, avaliou-se o efeito da aplicação dos óleos de Chia, Girassol e Canola no cotovelo de indivíduos com pele saudável, por meio de equipamentos que oferecem informações relativas e permitem que vários parâmetros sejam analisados e avaliados como, por exemplo: conteúdo aquoso do estrato córneo (hidratação), pH da pele, coloração da pele, PTEA, dentre outros16. Neste estudo, para a avaliação dos parâmetros experimentais foram utilizados os seguintes aparelhos: Corneometer®, Sebumeter®, Tewameter® e Mexameter®. Para a determinação do conteúdo aquoso do estrato córneo (hidratação), o método da capacitância tem sido o mais utilizado através do uso do Corneometer® (CourageKhazaka Electronic, Alemanha), pois possui uma corrente de baixa frequência e é pouco afetado pela temperatura e umidade relativas. Este método é considerado concreto e reprodutível quando usado sobre condições padronizadas

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e corretas, sendo uma ferramenta de alta relevância para pesquisa cosmética, farmacológica e dermatológica16. A oleosidade da pele, isto é, o índice lipídico, é calculado pela quantidade de sebo na pele. A medida do lipídeo é baseada na fotometria da gordura da área em questão, sendo que o método mais utilizado atualmente para análise da fracção lipídica da superfície cutânea designa-se por Sebumeter® (Courage-Khazaka Electronic, Alemanha). Este equipamento é constituído por um fotômetro capaz de medir o nível de transmissão de luz, através de uma fita de plástico opaca, especialmente concebida para o efeito, a qual torna-se progressivamente mais transparente à medida que absorve lípidos durante cerca de 30 segundos. O resultado é expresso em µg/cm2 e representa a quantidade total de lípidos existente na superfície cutânea17. O Tewameter® (Courage-Khazaka Electronic, Alemanha) é um equipamento baseado no princípio da difusão, de medida da PTEA em câmara aberta, que consiste numa sonda cilíndrica, aberta nas duas extremidades, ligada a um dispositivo de processamento de sinal, onde a sonda compreende dois pares de sensores, dois sensores de umidade emparelhados com dois sensores de temperatura17. O aparelho Mexameter® tem sido utilizado principalmente para a avaliação de produtos cosméticos, sendo descrito como um instrumento altamente discriminatório e sensível o suficiente para detectar possíveis pequenas diferenças na cor da pele, e também tem sido referido que a reprodutibilidade da sua medida é satisfatória18.

Figura 1: Comparação da hidratação inicial e após a aplicação dos óleos A: Chia; B: Girassol e C: Canola no cotovelo esquerdo dos participantes, sendo avaliados no início, aos 7, 14, 21 e 28 dias de tratamento; Santa Maria/RS. Fonte: dados da pesquisa.

Avaliação da perda transepidérmica de água (PTEA) A pele está sujeita a agentes externos e também à uma possível desidratação, na qual podem ser detectadas modificações sutis na integridade da barreira através da sua medição. O aumento sucessivo da PTEA sugere que a função barreira da pele está danificada. Neste estudo, comparando-se os resultados dos três (3) óleos pesquisados, podemos observar que o óleo que teve menor PTEA foi o óleo C (óleo de canola). Os resultados obtidos nesta pesquisa podem ser observados na figura 2.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos do Centro Universitário Franciscano/Plataforma Brasil, com parecer Nº: 1.432.250. Para a análise dos resultados, utilizou-se a metodologia estatística dos dados incluindo a análise de variáveis como porcentagem, média e desvio padrão (DP).

Resultados Avaliação do conteúdo aquoso do estrato córneo (grau de hidratação cutânea) Os resultados obtidos para a determinação da hidratação do estrato córneo no cotovelo esquerdo dos voluntários são expressos através da figura 1. O valor de referência deve ser maior que 45 g/h/m² para indivíduos saudáveis17, e neste estudo todos os óleos apresentaram uma melhora na hidratação cutânea, após 30 dias de aplicação. Pode-se observar que o óleo de chia aumentou em 38,2% a hidratação do estrato córneo, enquanto que o óleo de girassol aumentou em 19,17% e o óleo de canola em 9,26% esta hidratação. Com isso, podemos concluir que o óleo que apresentou um maior indicativo de hidratação quando comparado aos demais foi o óleo A (óleo de chia).

Figura 2: PTEA inicial e após a aplicação dos óleos de A: Chia B: Girassol e C: Canola no cotovelo esquerdo dos participantes, sendo avaliados em 0, 7, 14, 21 e 28 dias após a aplicação; Santa Maria/RS. Fonte: dados da pesquisa.

Após os 28 dias, pode-se observar que o óleo de chia apresentou uma PTEA de 204%, enquanto que para o óleo de girassol obtivemos 68,5% e para o óleo de canola 18,8%. De acordo com estes resultados, podemos concluir que o óleo de canola apresentou menor índice de perda transepidérmica de água quando comparado aos outros óleos do estudo, enquanto que o óleo de chia exibiu maior percentual de PTEA.

Avaliação da Oleosidade A figura 3 mostra o índice de oleosidade inicial e final, comparativo após a aplicação tópica dos óleos. REVISTA ENFERMAGEM ATUAL | 2017; 82

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das condições normais da pele, que é uma das principais finalidades das formulações cosméticas17. O estado de hidratação da pele é de grande importância dos pontos de vista dermatológico, cosmético e farmacêutico. Em cosmetologia, o nível de hidratação da pele, principalmente no estrato córneo, está diretamente relacionado com a sua aparência, enquanto que em dermatologia, a hidratação da pele é considerada como um indicador de seu estado de saúde16. Figura 3: Comparação da oleosidade inicial e após a aplicação dos óleos de A: Chia B: Girassol e C: Canola no cotovelo esquerdo dos participantes, sendo avaliados no início, aos 7, 14, 21 e 28 dias após a aplicação; Santa Maria/RS. Fonte: dados da pesquisa.

Os resultados mostram que a pele do cotovelo dos voluntários apresentou um aumento da oleosidade, quando observados os valores inicial e final, conforme figura 3. Pode-se observar que o óleo de chia aumentou em 287,59% a oleosidade, enquanto que o óleo de girassol aumentou em 322,18% e o óleo de canola em 196,48%. Com isso, conclui-se que os três (3) óleos testados aumentaram significativamente a oleosidade do cotovelo, destacando-se o óleo de Girassol.

Avaliação do Eritema O índice de eritema tem uma correlação direta com os processos de irritação da pele e é frequentemente usado em testes para avaliação da segurança dos produtos. A figura 4 mostra a média inicial e final da avaliação do eritema do cotovelo esquerdo dos voluntários, após a aplicação tópica dos óleos estudados.

Figura 4: Comparação do eritema inicial e após a aplicação dos óleos de A: Chia B: Girassol e C: Canola no cotovelo esquerdo dos participantes, sendo avaliados no início, aos 7, 14, 21 e 28 dias após a aplicação; Santa Maria/RS. Fonte: dados da pesquisa.

Após os 28 dias, pode-se observar que o óleo de chia apresentou um índice de eritema de 9,51%, enquanto que para o óleo de girassol obtivemos 11,93% e para o óleo de canola 13,90%. Desta forma concluiu-se que o óleo que teve menor reação tecidual foi o óleo de chia em virtude de menor eritema ocasionado após sua aplicação, tornando-o menos agressivo em virtude de suas propriedades.

Discussão A hidratação representa o elemento mais importante para preservar a condição física e a aparência da pele. O equilíbrio do conteúdo aquoso no estrato córneo é indispensável para a manutenção da eudermia, ou seja, REVISTA ENFERMAGEM ATUAL | 2017; 82

Neste estudo, todos os óleos pesquisados aumentaram a hidratação do cotovelo dos voluntários, porém, o óleo de chia apresentou o melhor resultado. Ao uso de formulações tópicas contendo pantenol em diferentes concentrações (0,5%, 1,0% e 5,0%) realizadas para a hidratação da pele, observou-se um aumento na hidratação, quando comparado aos valores inicias. Em todas as formulações contendo pantenol após 15 dias, porém apenas a formulação contendo 5% de pantenol aumentou a hidratação até o final dos 30 dias de estudo. Os experimentos foram realizados no antebraço de vinte voluntárias, entre 20 e 35 anos, durante 30 dias de aplicação17. A PTEA é um método bem centrado para testar possível integridade do estrato córneo na pele do ser humano. A medida está relacionada com a função de barreira da pele, que exerce o controle sobre a perda de líquidos por transpiração e evaporação, influenciando na hidratação cutânea17. Em recém-nascidos, utilizam-se óleos para proteger a pele para prevenir a PTEA, pois quanto mais oleosa a pele, menos liquido sai, sendo que o óleo atua como barreira cutânea11. A integridade do estrato córneo é, provavelmente, o fator mais importante na resistência da pele a substâncias irritantes e sensibilizantes, e pode ser facilmente monitorada usando medidas da PTEA17. Corroborando com a literatura, pode-se observar nos resultados, que o óleo de Canola apresentou menor índice de PTEA, no qual o próprio organismo equilibra a diferença entre a temperatura corporal e o ambiente por meio da evaporação de água. Pesquisas com formulações contendo diferentes concentrações de extrato de Aloe vera liofilizado (0,10%, 0,25% e 0,50%) foram realizados no antebraço de 20 voluntários do sexo feminino, durante um período de duas semanas. Os autores observaram que a PTEA basal não sofreu alteração quando comparada aos valores encontrados, após uma e duas semanas de análise, para todas as concentrações, indicando que a presença de Aloe vera nas formulações não alterou a função barreira da pele19. A análise de uma formulação contendo glicerina, tocoferol e pantenol, foi realizada nos antebraços de 30 voluntários do sexo feminino, uma vez por semana, durante um período de três semanas, este estudo demonstrou que a formulação apresentou uma tendência a diminuir a PTEA após 1, 2 e 3 semanas de aplicação, sendo que as diferenças encontradas não foram significativas estatisticamente20.

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A oleosidade da pele serve para lubrificar o pelo, e também para formar um filme hidrolipídico juntamente com os produtos de excreção das glândulas sudoríparas. O filme hidrolipídico é uma camada oleosa fina que confere a característica de maciez à pele. O sebo cutâneo é também de grande relevância uma vez que impede a dessecação da superfície da pele e interfere no processo de permeação transepidérmica21. Neste estudo, todos os óleos testados aumentaram a oleosidade do cotovelo, em especial o óleo de Girassol, que obteve a maior porcentagem em relação à medida inicial. O eritema é considerado uma reação cutânea normal perante o sol, portanto, possibilita uma relação direta com os processos de possível irritação da pele através do uso de cosméticos, sendo por isso, frequentemente medido em testes para avaliação da segurança dos produtos. Nestes episódios, os vasos superficiais da derme são dilatados, causando um afluxo relevante de sangue e logo tendo um rubor momentâneo da pele16. O crescente uso de cosméticos tem contribuído para um aumento alarmante na incidência de dermatite desenvolvida por este tipo de produto. As reações cutâneas têm sido observadas mais frequentemente na face, no antebraço e na axila, constituindo em torno de 10% da incidência deste tipo de reação16. Estudos com formulações contendo vitamina A (0,6%), C (2%), E (2%) e seus derivados (acetato, palmitato), suplementada com uma combinação de filtro UV, foram feitos no dorso de camundongos sem pelo, no qual o índice de eritema foi medido. A formulação contendo vitaminas A, C e E e um filtro UV fotoinstável (metoxicinamato de octila) não provocou qualquer irritação, e a formulação contendo vitaminas A, C e E e um filtro UV fotoestável (benzofenona-3) também não provocou irritação, uma vez que os valores obtidos para estas formulações não foram estatisticamente diferentes. No entanto a formulação que continha apenas vitaminas provocou uma irritação com um aumento no índice de eritema. Este estudo afirma que o filtro solar poderá contribuir não só no sentido de evitar a formação de eritema decorrente da ação da radiação, mas também diminuir o eritema provocado por outras substâncias em decorrência de uma possível fotodegradação destes componentes22. O óleo que teve menor reação tecidual foi o óleo de chia, quando comparado aos outros óleos testados, porém, convém observar que, de um modo geral, a porcentagem de aumento do eritema foi pequena (9,51 a 13,90%) nos três óleos estudados, confirmando os efeitos benéficos do uso tópico de AGE.

Conclusão O principal propósito deste trabalho foi analisar a ação dos ácidos graxos essenciais em pele sadia por biometria cutânea, por meio de pesquisa experimental, com intuito de trazer conhecimento e resultados para melhorar a hidratação da pele e prevenir lesões.

Observou-se que o óleo com maior efetividade nas avaliações de hidratação e menor formação de eritema foi o óleo de chia. Em contrapartida, o óleo de Girassol teve o maior aumento na manutenção da oleosidade da pele e na avaliação da PTEA, o óleo de Canola apresentou maior manutenção de água no extrato córneo. Logo, conclui-se que este estudo foi inovador e de grande relevância uma vez que comprova a eficácia do óleo de chia para a hidratação e diminuição do eritema da pele, prevenindo dano tissular. Espera-se que este estudo contribua para que novas pesquisas com evidências científicas sejam realizadas para melhorar o cuidado em feridas.

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Prevalência de complicações em pessoas com estomias urinárias e intestinais Complications prevalence in people with urinary and intestinal ostomies fernanda Gomes Dantas1 • Amanda Jéssica Gomes de Souza2 • Gabriela de Sousa Martins Melo3 • Luana Souza Freitas4 • Silvia Kalyma Paiva Lucena5 • Isabelle Katherinne Fernandes Costa6 REsUmO Objetiva-se identificar a prevalência de complicações em pessoas com estomias urinárias e intestinais ativas cadastradas na Associação de Ostomizados do Rio Grande do Norte. Trata-se de uma pesquisa transversal, retrospectiva, com abordagem quantitativa realizada com 572 prontuários dos estomizados ativos atendidos na AORN de 1991 a 2015. Os resultados apresentaram predominância em indivíduos do sexo masculino (52,1%), ensino fundamental incompleto (51,6%) e renda de até dois salários mínimos (64,3%), sendo 76,2% colostomizados, 16,3% ileostomizados e 7,5% urostomizados. Entre as principais causas que levaram a confecção do estoma destacouse a neoplasia de reto (37,6%). A prevalência de complicações para o período pesquisado foi de 30,2%. Dentre as complicações mais frequentes destaca-se a dermatite (28,9%), prolapso (20,2%), hérnia periestomal (18,5%) e retração do estoma (17,9%). Concluí-se que a prevalência das complicações foi de 30,2% com maior frequência de dermatite, prolapso, hérnia e retração. Faz-se necessário a identificação das complicações precocemente evitando agravos. Palavras-chave: Estomia; Complicações; Enfermagem. ABsTRAcT The aim is to identify the complications prevalence in people with active urinary stomies and intestines enrolled in the Ostomized Association of Rio Grande do Norte. This was a cross-sectional, retrospective study with a quantitative approach with 572 records of stomatal patients seen at AORN from 1991 to 2015. The results showed the follow predominance: males (52.1%), incomplete primary education (51.6%), Being 76.2% colostomized, 16.3% ileostomized and 7.5% urostomized. Among the main causes that led to the manufacture of the stoma, a rectal neoplasia (37.6%) was highlighted. The prevalence of complications for the period studied was 30.2%. Among the most frequent complications are dermatitis (28.9%), prolapse (20.2%), peristomal hernia (18.5%) and stoma retraction (17.9%). It concludes that the prevalence of complications was 30.2% with a higher frequency of dermatitis, prolapse, hernia and retraction. It is necessary a warning of complications early avoiding injuries. Keywords: Ostomy; Complications; Nursing.

NOTA 1

Enfermeira graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN. Natal/RN, Brasil. E-mail: [email protected]

2

Enfermeira. Doutoranda do programa de Pós-Graduação em enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte-UFRN. Natal/RN, Brasil. E-mail: [email protected]

3 Enfermeira. Doutora em enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN. Professora adjunta do Departamento de Enfermagem/UFRN. Natal/RN, Brasil. E-mail: [email protected] 4

Enfermeira. Mestranda do programa de Pós-Graduação em enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN. Natal/RN, Brasil. E-mail: [email protected]

5

Enfermeira graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN. Natal/RN, Brasil. E-mail: [email protected]

Enfermeira. Doutora em enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN. Professora adjunta do Departamento de Enfermagem/UFRN. Natal/RN, Brasil. E-mail: [email protected] 6

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D a n t a s F G , S o u z a A J G , M e l o G S M , F r e i t a s L S , L u c e n a S K P, C o s t a I K F

Introdução

Método

A confecção de uma estomia constituí-se da exteriorização de um órgão, através da parede abdominal, possibilitando a excreção de resíduos1. Sendo a classificação destas relacionadas ao seguimento corporal afetado, as estomias de eliminação urinária são denominadas urostomias e as estomias intestinal são divididas em colostomias, quando originada do intestino grosso e ileostomias quando realizadas em nível de intestino delgado2. Podendo ainda ser classificadas como temporárias ou definitivas de acordo a possibilidade de reestabelecimento da via habitual de eliminação1.

Trata-se de uma pesquisa transversal, retrospectiva, com abordagem quantitativa, realizada no período de janeiro à dezembro de 2015. Sendo os dados coletados na AORN, sendo a referência no Estado do Rio Grande do Norte no acompanhamento dos estomizados.

O número de estomizados vem crescendo continuamente. Estimativas demonstram a realização de aproximadamente 120 mil cirurgias de construção de estomias anualmente na América1. Alguns dos problemas que impactam negativamente a qualidade de vida dos estomizados são as complicações, relacionadas ao mau funcionamento da estomia, sangramento, prolapso, necrose, hérnias, edema, extravasamento de resíduos, hérnia periestomal, estenose e retração, entre outras adversidades3-4. A avaliação pré-operatória bem elaborada é um dos fatores primordiais para minimizar os índices de complicações em estomas, pessoas que tiveram seus estomas bem demarcados, no período pré-operatório apresentam melhor qualidade de vida e taxas de complicações inferiores, quando comparados aos que sofreram erros de localização3. Diante dos enfrentamentos vivenciados pelos estomizados, a assistência de apoio e reabilitação multiprofissional torna-se indispensável. Destaca-se em especial, o papel do enfermeiro como facilitador do processo adaptativo e como prestador do atendimento integral ao estomizado a fim de auxiliá-lo no desenvolvimento do autocuidado, retorno das atividades de vida diária, promovendo melhoria de qualidade de vida e bem-estar5. No Rio Grande do Norte, os indivíduos cadastrados na Associação dos Ostomizados do Rio Grande do Norte (AORN), atualmente com mais de 800 associados ativos, têm apoio e atendimento no Centro Especializado em Reabilitação e Habilitação do RN (CERHRN), referência no Estado na assistência multiprofissional ao paciente com deficiência, dentre eles, os estomizados. Tomando o conhecimento das complicações relacionadas aos estomas como imprescindível para criação de estratégias de prevenção pelos profissionais de saúde, a seguinte questão de pesquisa foi gerada: Qual a prevalência de complicações em pessoas com estomias urinárias e intestinais cadastrados na AORN? Neste contexto, o objetivo deste estudo foi identificar a prevalência de complicações em pessoas com estomias urinárias e intestinais, nos ativos cadastrados AORN. REVISTA ENFERMAGEM ATUAL | 2017; 82

A população foi composta por 572 estomizados ativos (urostomizados, colostomizados e ileostomizados), cadastrados na AORN entre o período de 18 de Março de 1991 a 1 de Agosto de 2015. Utilizou-se como critérios de inclusão ser estomizados com cadastro ativo, ter prontuário e em atendimento regular no CERHRN. Nenhum prontuário foi excluído, as informações incompletas foram apresentadas como “ignorado”. A coleta de dados foi realizada com base na observação documental dos prontuários dos estomizados disponíveis na instituição. Utilizou-se como instrumento de coleta uma ficha desenvolvida pelas pesquisadoras, contendo as seguintes informações: dados sociodemográficos, clínicos e das características da estomia, além das complicações associadas ao estoma. Os dados coletados foram organizados em planilha no software Microsoft Excel® 2010, exportados para o software estatístico (SPSS) ®versão 20.0, e analisados por meio da estatística descritiva para verificação de frequências absolutas e relativas. Para realização do cálculo de prevalência foi utilizada a seguinte fórmula6, Coeficiente de = Número de casos conhecidos de x 10m Prevalência

uma dada doença

______________________________________________________________



População

O estudo foi realizado de acordo com a Resolução N° 466/2012, da Comissão Nacional de Saúde. O projeto foi avaliado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, recebendo parecer favorável para seu desenvolvimento pelo Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) Nº 19866413.3.0000.5537.

Resultados A amostra foi composta por 572 estomizados, com predomínio do sexo masculino 52,1%, nos três tipos de estomias. Nos colostomizados a idade média foi de 61 anos (±21,0), já no ileostomizados foi 58 anos (±17,0), e nos urostomizados 66 anos (±19,3). Com relação à escolaridade predominaram os estomizados analfabetos ou com ensino fundamental incompleto 51,6%. Neste estudo, a renda salarial das pessoas foi investigada e expressa em salários mínimos. Evidenciou-

Complicações em estom a sTuIr G i n áOr i aO s eR iInG t eIs N t i nAa iLs Ai R

se que a maioria tinha renda mensal inferior ou igual a dois salários mínimos 64,3%, como mostra a Tabela 1. O tempo de confecção das estomias entre os colostomizados foi média de 7,71 anos (±6,0), na ileostomia a média de 6,69 anos (±7,0), enquanto na urostomia em média de 5,48 anos (±4,5). Os principais diagnósticos médicos dos pesquisados foram neoplasia de reto 37,6%, seguido de neoplasia no intestino 12,0%, ferimentos por arma de fogo (FAF) 6,8% e neoplasia de bexiga 3,8%. Em relação ao tempo de permanência, 55,9% dos pesquisados apresentaram estomas definitivos sendo 41,9% dos colostomizados, 6,8% dos urostomizados e 7,2% dos ileostomizados. A tabela 2 mostra a caracterização clínica com relação a duração, tipo da bolsa e tipo de efluente. No que diz respeito ao diâmetro do estoma, nas colostomia a média do tamanho foi de 35 mm, ileostomia 29 mm e urostomia 23 mm. Quanto a média de frequência de troca de bolsa os valores apresentaram homogêneos, na colostomia 4,11 dias, ileostomia 4,02 dias, urostomia de 4,12 dias. Verificou-se que a prevalência dos estomizados que já desenvolveram complicações foi de 30,2%. Dentre as complicações mais frequentes destacaram-se a dermatite (28,9%) seguida de prolapso (20,2%), hérnia periestomal (18,5%) e retração do estoma (17,9%).

Discussão Com o aumento da expectativa de vida, o processo de industrialização, a globalização e os efeitos da urbanização implícitos no cotidiano da população brasileira houve um

aumento nos problemas de saúde,entre os quais se destacam o câncer, traumas e doenças crônicas, degenerativas ou não degenerativa. Nesse contexto, cabe destaque as confecções de estomias que são resultantes de incapacidades crônicas e configuram-se como um problema de saúde pública que tem crescido consideravelmente7. Nesse estudo observou-se que a maioria dos estomizados são do sexo masculino corroborando com os resultados apontados por outros autores7-9. Contudo, em estudos similares, foi encontrado divergências dessa predominância de gênero3-10-11. O impacto que a estomia provoca no indivíduo difere em vários aspectos, em relação ao sexo observa-se que o sexo feminino possuir maior capacidade no desenvolvimento do autocuidado, enquanto os homens dependem de outros e tende a apresentar menos preocupações de autoimagem, ao passo que as mulheres manifestam profundo descontentamento com sua imagem corporal12. Quanto a faixa etária predominou estomizados com idade avançada o que está em conformidade com o envelhecimento populacional e aumento da expectativa de vida da população acompanhados do crescimento das doenças crônicas, inclusive de câncer na população7. As neoplasias aparecem como as principais causadoras de cirurgias de derivação de eliminação, sendo a idade avançada um importante fator de risco para aparecimento dessas3-8. A presença de um estoma provoca profundas modificações na vida do indivíduo e o nível de instrução de um indivíduo estabelece diferenças no acesso e compreensão das informações, pessoas com menor escolaridade possuem dificuldades na assimilação do

Tabela 1: Distribuição das características sociodemográficos das pessoas estomizadas. Natal-RN. Brasil.

Colostomia

Ileostomia

Urostomia

n (%)

n (%)

n (%)

Masculino

223 (39,0)

49 (8,6)

26 (4,5)

298 (52,1)

Feminino

213 (37,2)

44 (7,7)

17 (3,0)

274 (47,9)

CARACTERÍTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS

Total

SEXO

ESCOLARIDADE Analfabeto/fundamental incompleto

227 (39,7)

37 (6,5)

31 (5,4)

295 (51,6)

Fundamental

63 (11,0)

16 (2,8)

3 (0,5)

82 (14,3)

Médio

37 (6,5)

17 (3,0)

1 (0,2)

55 (9,6)

Superior

12 (2,1)

5 (0,9)

2 (0,3)

19 (3,3)

Ignorado*

97 (17)

18 (3,1)

6 (1,0)

121 (21,2)

< 2 SM

281 (49,1)

59 (10,3)

28 (4,9)

368 (64,3)

3 - 7 SM

32 (5,6)

5 (0,9)

3 (0,5)

40 (7,0)

≥ 8 SM

10 (1,8)

1 (0,2)

1 (0,2)

12 (2,1)

RENDA FAMILIAR

Ignorado*

113 (19,7)

28 (4,9)

11 (1,9)

152 (26,6)

TOTAL

436 (76,2)

93 (16,3)

43 (7,5)

572 (100,0)

Fonte: dados da pesquisa. *Não constavam informações no prontuário.

REVISTA ENFERMAGEM ATUAL | 2017; 82

57

58

D a n t a s F G , S o u z a A J G , M e l o G S M , F r e i t a s L S , L u c e n a S K P, C o s t a I K F

Tabela 2: Distribuição das características clinica dos estomizados. Natal-RN. Brasil, 2016.

CARACTERÍTICAS CLÍNICAS

Colostomia

Ileostomia

Urostomia

n (%)

n (%)

n (%)

Total

DURAÇÃO Definitiva

240 (41,9)

41 (7,2)

39 (6,8)

320 (55,9)

Temporária

196 (34,3)

52 (9,1)

4 (0,7)

252 (44,1)

252 (44,1)

53 (9,3)

25 (4,4)

330 (57,8)

10 (1,8)

3 (0,5)

2 (0,3)

15 (2,6)

173 (30,3)

37 (6,5)

16 (2,8)

226 (39,6)

21 (3,7)

18 (3,1)

43 (7,5)

82 (14,3)

TIPO DE BOLSA Drenável Não drenável Ignorado* EFLUENTE Líquido Semi-pastoso

28 (4,9)

22 (3,8)

-

50 (8,7)

Pastoso

172 (30,0)

17 (3,0)

-

189 (33,0)

Formado

60 (10,5)

1 (0,2)

-

61 (10,7)

Ausente

4 (0,7)

1 (0,2)

-

5 (0,9)

Ignorado*

151 (26,4)

34 (5,9)

-

185 (32,3)

TOTAL

436 (76,2)

93 (16,3)

43 (7,5)

572(100,0)

Fonte: dados da pesquisa. *Não constavam informações no prontuário.

Tabela 3: Representação das complicações dos pacientes ostomizados. Natal-RN. Brasil, 2016.

Colostomia

Ileostomia

Urostomia

n (%)

n (%)

n (%)

Dermatite

33 (19,0)

15 (8,7)

2 (1,2)

50 (28,9)

Prolapso

32 (18,5)

3 (1,7)

-

35 (20,2)

Hérnia periestomal

29 (16,8)

3 (1,7)

-

32 (18,5)

Retração

20 (11,6)

5 (2,9)

6 (3,4)

31 (17,9)

7 (4,0)

-

1 (0,6)

8 (4,6)

COMPLICAÇÕES

Total

TIPOS

Hiperemia Sangramento

4 (2,3)

1 (0,6)

-

5 (2,9)

Descolamento Mucocutâneo

3 (1,7)

2 (1,2)

-

5 (2,9)

Granulomas

4 (2,3)

-

-

4 (2,3)

Estenose

2 (1,2)

-

-

2 (1,2)

Necrose

1 (0,6)

-

-

1 (0,6)

135(78,0)

29 (16,8)

9 (5,2)

173(100,0)

TOTAL Fonte: dados da pesquisa.

conhecimento acerca do desenvolvimento de hábitos saudáveis de vida13. Tal fato pode ser relevante nesta pesquisa pois, relativamente ao do grau de escolaridade identificou-se entre os pesquisados que a maioria declarouse analfabeto ou com ensino fundamental incompleto. Neste contexto, destaca-se a importância da utilização de linguagem clara, acessível e objetiva pelo o enfermeiro para uma melhor compreensão por parte dos estomizados, pois uma boa assistência de enfermagem deve começar desde o pré-operatório, pós-operatório e se prolongar depois da alta para as consultas de enfermagem, com avaliações, orientações e cuidados no preparo necessário de sua nova condição com estomizado visando a prevenção de complicações e uma melhor e mais rápida adaptação3. REVISTA ENFERMAGEM ATUAL | 2017; 82

No que se refere a renda familiar sobressaiu os estomizados com renda menor de 2 salários mínimos, a renda salarial pode estar relacionada a baixa escolaridade identificada no estudo, uma vez que, em geral os salários são diretamente proporcionais ao grau de escolaridade de cada indivíduo10. Sobretudo, a baixa remuneração pode influenciar na dificuldade de aquisição de materiais adequados e de qualidade, que nem sempre são fornecidos pelas associações em que os estomizados estão cadastrados despendendo custo adicional a pessoas que em geral não podem arcar com essas despesas, tornando-se um problema no tratamento dos que não possuem condições para adquirir os insumos, repercutindo numa diminuição da qualidade de vida e bem-estar desses estomizados4-11.

Complicações em estom a sTuIr G i n áOr i aO s eR iInG t eIs N t i nAa iLs Ai R

Relacionado ao tipo de estomia notou-se o predomínio de colostomias justificado pelo principal diagnóstico encontrado, as neoplasias de cólon e reto. Nesses casos, a estomia é realizada ao nível de intestino grosso, denominando-as colostomias2. Ademais, outros estudos também apontaram o câncer de cólon e reto como a principal causa da inserção de um estoma intestinal3-8,11. Este tipo de neoplasia vem aumentando consideravelmente com o passar dos anos de acordo com as estimativas de 2014 que apontaram 32.600 novos casos de neoplasia de colón e reto e de 2016 que demostrou aumento significante para 34.280 novos casos14. Quanto a duração das estomias, o estudo mostrou que a maioria eram definitivas. Esse fato é importante, pois segundo pesquisa realizada com pacientes com estomia intestinal definitiva há pelo menos dois anos ocorreu uma boa aceitação, quando a confecção da estomia foi o fator decisivo para sobrevivência. No entanto, na mesma pesquisa observou-se que alguns estomizados ainda não aceitavam bem sua nova condição, referindo que não havia forma de se adaptar, e apresentaram sentimentos negativos e pensamento suicida relacionados à presença do estoma2. O tempo de permanência do estoma depende do fator causal e do resultado clínico após a sua confecção assim, um estoma inicialmente temporário pode tornar-se permanente. Estomias temporárias em geral, são melhor toleradas e a possibilidade de reversão proporciona alívio nos estomizados e familiares15. Em se tratando dos dispositivos coletores, a maioria dos pesquisados utilizam as bolsas drenáveis, ressalta-se que sua aquisição é garantida gratuitamente mediante cadastro nas Associações de Ostomizados, destaca-se que as bolsas distribuídas são descartáveis e sua indicação é realizada pelo enfermeiro. O diâmetro do estoma é uma característica determinante para escolha da bolsa coletora, sendo a partir desta medida que é estabelecido o tamanho da base adesiva a fim de conferir adequada fixação e proteção da pele periestoma, prevenindo a ocorrência de vazamentos e descolamento da placa, reduzindo o desenvolvimento de dermatites e outras complicações16. Isto posto, ressalta-se a importância do profissional enfermeiro ter o conhecimento específico sobre estomas para a realização da escolha da bolsa, bem como, das orientações acerca de sua utilização e outras questões relacionadas a estomia15. No que diz respeito às características do efluente, pode-se concluir que neste estudo os resultados obtidos foram compatíveis com o tipo de estoma apresentado pelos pacientes, uma vez que a maioria dos pacientes que apresentavam colostomia referiram ter suas fezes entre pastosa e formada, já os ileostomizados relataram possuir fezes semi-sólidas, e todos os urostomizados possuíam seu efluente líquido, por tratar-se de eliminações urinárias. Uma colostomia é confeccionada em nível de intestino grosso, por isso admite-se que o efluente ao ser expelido na bolsa possua características mais semelhantes ao

conteúdo fecal quando evacuado normalmente pelo ânus, ou seja, fezes bem formadas. Já os ileostomizados possuem o estoma na altura do intestino delgado, local no qual ainda não foi realizada toda absorção necessária de líquidos e por isso, as fezes apresentam-se amolecidas, rica em água, eletrólitos e enzima digestiva5. De maneira geral, foi demonstrado nesta pesquisa que aproximadamente um terço dos pesquisados apresentou complicações relacionadas ao estoma. As ocorrências de complicações nos estomas intestinais estão atreladas de forma multifatorial, sendo relacionadas: ao tempo de aparecimento, podendo ser imediatas ligadas ao período intra-hospitalar, geralmente, vinculadas às cirurgias com planejamento ineficiente e tardias; a doença que gerou a indicação da estomia; a idade; a obesidade; a localização do estoma; o tempo de permanência; o efluente; a frequência de troca; o manejo inadequado da bolsa coletora, entre outras3-8. As principais complicações encontradas foram as dermatites, o prolapso e a hérnia periestomal. Além dessas, ocorreram também retração, hiperemia, sangramento, descolamento mucocutâneo, granulomas, estenose e necrose. Estudos nacionais e internacionais corroboram com os dados apresentados, apontando a presença de pelo menos uma das complicações encontradas neste estudo3-4-8-11. A ocorrência das dermatites pode estar associada ao uso inadequado dos dispositivos coletores, por exemplo, o corte exageradamente amplo do orifício da barreira protetora provoca exposição da pele periestomal à ação do efluente sendo altamente lesivo à superfície corporal. Ressalta-se que a frequência de troca da bolsa também influencia na ocorrência de problemas na pele periestomal, uma vez que, o descolamento do dispositivo promove abrasão e resulta na retirada da camada protetora da pele, comprometendo a integridade cutânea. O equipamento utilizado em alguns serviços é recomendado mediante resultado da avaliação realizada no primeiro momento de fixação do dispositivo coletor, no entanto faz-se necessário uma avaliação contínua, uma vez que os materiais com o passar do tempo, pode ser substituído e readequados11. Com relação ao prolapso observa-se que essa complicação vem sendo descrita com frequência em pesquisas semelhantes9-11. Destaca-se a utilização do cinto de fixação como forma de prevenir sua ocorrência e evitar o agravamento em prolapsos já existentes9. Autores identificaram em seu estudo que se os prolapsos eram pequenos e não possuíam outras complicações não havia implicações quanto ao cuidado com o estoma11. Devido nossa pesquisa ser documental não foi possível observar tais características e em grande parte dos prontuários não havia a descrição de seus aspectos. Conforme análises, a incidência de hérnia periestomal é consequência direta da confecção do estoma e o número de casos aumenta com o passar do tempo apesar do emprego de estratégias para prevenção de sua ocorrência11. Uma REVISTA ENFERMAGEM ATUAL | 2017; 82

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D a n t a s F G , S o u z a A J G , M e l o G S M , F r e i t a s L S , L u c e n a S K P, C o s t a I K F

pesquisa realizada no interior de São Paulo demonstra correlação estatística da presença da hérnia em estomias intestinais e definitivas e destaca ainda que a obesidade, o estado geral, a idade avançada e a pressão intra-abdominal podem determinar a ocorrência desta complicação17. Quanto a retração, consiste em complicação recorrente entre os estomizados, devido a alguns fatores que propiciam o seu aparecimento, dentre eles localização, idade e o sobrepeso3. A presença da hiperemia é percebida diante do uso de adesivos colantes do dispositivo coletor que conforme frequência de troca provoca a remoção da camada protetora da pele periestoma4. Com relação ao sangramento e descolamento mucocutâneo, autores destacaram que a sua ocorrência correlacionam-se significativamente com o tempo de confecção do estoma, predominando em pacientes que possuem até um ano do procedimento cirúrgico17. Acerca dos granulomas, a literatura refere que seu desenvolvimento pode ser associado ao material utilizado na sutura e a dificuldade do organismo em absorvê-lo, bem como ter relação com as lesões de pele periestoma ocasionadas pela retirada da camada protetora da pele18. No que diz respeito a necrose, sua ocorrência se dá pela dificuldade de passagem do sangue para o estoma, com isso o estoma apresenta descoloração, endurecimento, ressecamento podendo levar a perda da funcionalidade. O aparecimento da estenose manifesta-se em razão do estreitamento do estoma ou de seu canal resultando na redução da quantidade de efluentes expelidos e na acumulação de parte desses excretas19. No intuito de reduzir e prevenir as complicações a assistência aos estomizados deve preconizar uma adequada orientação, com a finalidade que esses pacientes sejam ensinados e treinados para o desenvolvimento de habilidades necessárias para realizar o autocuidado, especialmente quando se trata de lidar diretamente com o estoma, tais como a limpeza da pele periestomal, e escolha adequado dos dispositivos coletores e adjuvantes20.  Nesse sentido, vale ressaltar a importância da consulta de enfermagem como um momento primordial do cuidado devendo abranger a promoção de ações de autocuidado, o acompanhamento individual da pessoa estomizada, a prevenção de complicações relacionadas ao estoma, e o fornecimento de apoio para enfrentar as dificuldades decorrentes das mudanças ocorridas após a estomização20.

Conclusão A partir da realização dessa pesquisa verificou-se que no estado do Rio Grande do Norte, a maioria dos estomizados são homens, com idade maior de 58 anos, analfabetos ou possuem ensino fundamental incompleto, com renda mensal de até 2 salários mínimos, e apresentaram como principais complicações a dermatite, o prolapso e a hérnia. Ressalta-se a importância do enfermeiro na assistência aos pacientes estomizados, a fim de auxiliá-los no REVISTA ENFERMAGEM ATUAL | 2017; 82

processo adaptativo e no desenvolvimento do autocuidado para a melhoria da qualidade de vida e prevenção de complicações. Sugere-se que os resultados apresentados neste estudo sejam utilizados para auxiliar os profissionais da saúde, acadêmicos e pesquisadores na assistência ao estomizado, no que refere-se ao estabelecimento de prioridades, planejamento e implementação de ações voltadas para esta população e seus familiares, visando à promoção da saúde. Ademais, que esses profissionais realizem intervenções que proporcione uma assistência de forma integral e com qualidade, prevenindo as complicações relacionados aos estomas. Conforme o exposto anteriormente nos resultados deste estudo, uma das limitações da pesquisa centrouse na falta de informações no prontuário de dados dos pacientes pesquisados referentes à algumas variáveis do estudo.

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R E V I S Ã O I N T E G R AT I VA

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Evidências científicas brasileiras acerca da infecção primária da corrente sanguínea em pediatria* Brazilian scientific evidences about primary bloodstream infection in pediatrics Aline Cerqueira Santos Santana da Silva1 • Érick Igor dos Santos2 • Renata Serra Penha3 • Luana Borges Dutra4 • Raphael Neves Barreiros5 • Isabela Valente Ribeiro6 RESUMO Objetiva-se analisar as evidências científicas brasileiras mais recentes sobre prevenção e controle da Infecção Primária de Corrente Sanguínea (IPCS) em pediatria. Tratou-se de uma revisão integrativa de literatura de artigos publicados nos últimos dez anos na base de dados Literatura Latino-Americana do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e nas bibliotecas virtuais Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Scientific Eletronic Library Online (SciELO). Foram combinados os descritores em português "Cateteres" AND "Infecções relacionadas a cateter" AND "Infecção Hospitalar AND Pediatria”. Foram selecionados 11 artigos após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão. As evidências apontam para a prevalência de IPCS, contudo, estas podem ser prevenidas quando ocorre a adoção de boas práticas pelos serviços de saúde. Concluí-se que a pesar das medidas de prevenção e controle da IPCS estarem bem estabelecidas, as evidências apontam níveis de desempenho insatisfatórios pelos profissionais de saúde na implementação das mesmas. Palavras-chave: Enfermagem Pediátrica; Infecção Hospitalar; Cateteres. ABSTRACT The aim is to analyze the latest Brazilian scientific evidence on control and prevention of Primary Bloodstream Infection (IPCS) in pediatrics. Integrative literature review of articles published in the last ten years in the Latin American Database Caribbean Health Sciences (LILACS) and virtual libraries Virtual Health Library (VHL) and Scientific Electronic Library Online (SciELO). The descriptors were combined in Portuguese "Catheters" AND "infections related to catheter" AND "Hospital Infection AND Pediatrics". 11 articles were selected after applying the inclusion and exclusion criteria’s. Evidence points to the prevalence of IPCS; however, these can be prevented when you apply best practices for health services. It concludes that despite the prevention measures and control of IPCS being well established, evidence shows unsatisfactory performance levels by the health professionals in the implementation. Keywords: Pediatric Nursing, Cross Infection, Catheters.

NOTA 1 Enfermeira, Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, Professora Assistente da Universidade Federal Fluminense, Campus Rio das Ostras/RJ. E-mail: [email protected] 2 Enfermeiro, Doutor em Enfermagem pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UERJ, Professor Assistente da Universidade Federal Fluminense, Campus Rio das Ostras/RJ. E-mail: [email protected] 3

Enfermeira, Graduada em Enfermagem pela Universidade Federal Fluminense, Campus Rio das Ostras/RJ. E-mail: [email protected]

4

Enfermeira, Graduada em Enfermagem pela Universidade Federal Fluminense, Campus Rio das Ostras/RJ. E-mail: [email protected]

5

Enfermeiro, Graduado em Enfermagem pela Universidade Federal Fluminense, Campus Rio das Ostras/RJ. E-mail: [email protected]

6

Enfermeira, Graduada em Enfermagem pela Universidade Federal Fluminense, Campus Rio das Ostras/RJ. E-mail: [email protected] *DEDICATÓRIA Para um amigo grandioso, verdadeiro, único e inesquecível! Para um professor que atuava com brilhantismo e maestria! O nosso muito obrigada por nos ensinar, e, nos permitir tornar parte de sua meteórica e renomada trajétória! Obrigada Profº Drº Érick Igor dos Santos

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Introdução No século XX, menos de 20% dos pacientes que se encontravam hospitalizados recebiam o tratamento através da terapia intravenosa (TI). Nos dias atuais essa estimativa chega a atingir 90%, tornando-se um dos procedimentos invasivos mais realizados na rotina pelos profissionais de enfermagem1. Todavia, esta medida torna o paciente cada vez mais suscetível à eventos adversos infecciosos e não infecciosos2. Tal fato, explica-se através da crescente utilização da TI como forma mais comum de intervenção no cuidado à saúde3, onde aproximadamente 1 a 10% dos pacientes que são submetidos à mesma desenvolvem infecções locais ou sistêmicas, devido alteração da pele como barreira, possibilitando a translocação de microrganismos à via hematogênica2. Sobre este aspecto, verifica-se na literatura atual a frequente ocorrência de erros e riscos ocasionados aos pacientes submetidos à mesma, especialmente nas áreas destinadas ao atendimento neonatal e pediátrico, concorrendo em grande parte ao aumento da morbidade, da mortalidade e dos custos decorrentes do tratamento instituído3. Com o grande advento tecnológico direcionado ao aprimoramento de dispositivos intravasculares, surgem materiais cada vez mais específicos para o atendimento de pacientes em estado crítico, o que os torna indispensáveis à assistência à saúde4. A terapia intravenosa, por ser a mais utilizada, compreende um conjunto de conhecimentos e técnicas que incluem desde a inserção do cateter até os cuidados que englobam a manutenção, salinização, troca de cobertura e descarte do dispositivo, perpassando a administração de soluções e medicamentos no sistema circulatório5-6. Nesta leitura, a Infecção Primária da Corrente Sanguínea (IPCS) associada à inserção e manutenção de cateteres venosos centrais em neonatos e crianças apresenta-se como uma das complicações mais comuns apresentadas pelo paciente no ambiente hospitalar, resultando em maior tempo de permanência no hospital7. A IPCS é aquela infecção de consequências sistêmicas graves, ocasionando bacteremia ou sepse, sem foco primário identificável, o que torna difícil determinar o envolvimento do cateter venoso central (CVC) em vigência da mesma8-9. Assim, as infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) se apresentam, na atualidade, como a complicação mais frequente, com notório destaque à IPCS, sendo o CVC e sua manipulação a principal causa10. Esse evento ganha intensidade no contexto da unidade de terapia intensiva (UTI), devido maior tempo de permanência do paciente neste setor e também pela manipulação excessiva do dispositivo intravenoso, o que potencializa a colonização da corrente sanguínea8-10. No Brasil, a sepse associada ao CVC representa um sério problema de saúde pública, que necessita da adoção de

medidas de vigilância eficazes para reduzir os índices de infecções nosocomiais8-9. Mediante ao exposto, tendo como base os achados da literatura, este trabalho analisou as evidências científicas brasileiras mais recentes sobre prevenção e controle da Infecção Primária de Corrente Sanguínea (IPCS) em pediatria.

Método Trata-se de um estudo descritivo, pautado na revisão integrativa de literatura, que visa à análise de pesquisas relevantes, sintetiza o conhecimento sobre determinada temática e identifica lacunas que necessitam ser preenchidas sobre um tema definido e específico11. Assim, foram percorridas as seguintes etapas, a saber. A primeira etapa foi composta pela identificação do problema com a definição da questão de pesquisa: quais as evidências cientificas brasileiras mais recentes sobre prevenção e controle da Infecção Primária de Corrente Sanguínea (IPCS) em pediatria? A segunda etapa do estudo consistiu na busca de artigos nas bibliotecas virtuais ou bases de dados Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Scientific Eletronic Library Online (SciELO), Literatura Latino Americana do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE), Base de Dados em Enfermagem (BDENF) e Portal de Periódicos da Capes. Delimitou-se, como recorte temporal, os últimos 10 anos, com o propósito de evidenciar as publicações mais recentes sobre a temática em questão. A busca dos artigos deu-se através dos descritores selecionados, sendo norteada através dos seguintes critérios de inclusão: artigos em português; publicados nos últimos dez anos; que abordassem pacientes pediátricos e recém-nascidos, disponíveis gratuitamente em texto completo e que respondessem à pergunta de pesquisa. Foram excluídos artigos que apresentassem duplicidade (esses foram contabilizados como apenas um), cujo link para acesso em texto completo apresentasse erro mediante a tentativa de acesso e artigos in press ou ahead of print, o que inviabilizaria o seu acesso em formato final. A busca dos artigos foi realizada por dois revisores. A coleta de dados ocorreu em janeiro de 2016. O levantamento realizado ocorreu através dos descritores em saúde disponíveis no Portal de Descritores em Ciências da Saúde (DeCS). A seleção dos descritores foi norteada por sua proximidade ao objeto em questão. Chegou-se a seguinte combinação: “Cateteres” AND “Infecções relacionadas a cateter” AND “Infecção Hospitalar” AND “Pediatria”, em inglês, português e espanhol. Por seu turno a terceira etapa consistiu no lançamento dos estudos em um instrumento de coleta de dados confeccionado pelos autores, que contou com as seguintes variáveis: nome dos autores, ano de publicação, periódico, base de dados, título do artigo, síntese do conhecimento e nível de evidência.

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A seguir foi realizada a quarta etapa composta pela tabulação dos estudos no software Microsoft Excel 2010 para organização e sumarização das principais informações, constituindo um banco de dados. Foi realizada uma avaliação individual de cada estudo para uma análise crítica através de leituras do texto completo como forma de identificar sua aderência ou não ao objetivo desta pesquisa11. Após a definição do número final de artigos para compor a revisão, são realizadas a quinta e sexta etapas, que dizem respeito ao agrupamento dos resultados (evidências) em categorias internamente homogêneas e heterogêneas entre si, para, posteriormente, ser apresentada a síntese do conhecimento.

Resultados Caracterização quantitativa das publicações Foram encontrados 810 artigos após aplicação dos critérios de inclusão e de exclusão previamente estabelecidos, foram selecionados 11 artigos, como verifica-se na figura 1. Dos 11 artigos, sete foram encontrados na LILACS, um na MEDLINE e três na BDENF. Os artigos selecionados foram publicados entre os anos 2005 a 2015. Houve uma publicação nos anos de 2009, 2011 e 2014, duas publicações nos anos de 2010 e 2012 e quatro publicações no ano de 2013, o que se pode inferir

um crescimento na busca de novos conhecimentos acerca da adoção de boas práticas para o controle da infecção primária da corrente sanguínea em pediatria. Considerando o local de publicação, a região sudeste destaca-se como a maior produtora de conhecimentos nesta temática abrangendo cerca de nove artigos das produções, seguida da região Sul e centro-oeste com um artigo da produção, cada. É importante ressaltar, que a categoria profissional com maior número de publicações nesta vertente foram os enfermeiros, abarcando dez produções, seguido por médicos e farmacêuticos, envolvidos em um único artigo, cada. Após leitura e aproximação dos estudos foram evidenciadas duas categorias quais sejam, ‘Adoção de boas práticas pelos serviços de saúde como estratégia para o controle da IPCS’ e ‘A sepse neonatal e pediátrica como principal complicação relacionada à IPCS’. As evidências dos artigos foram avaliadas por meio do sistema de classificação hierárquica da qualidade das evidências. A cada artigo foi atribuído um conceito que variou entre 1 a 6 conforme sua força de evidência12. Em seguida será apresentado o quadro 1 (dividido em duas partes) referente aos dados dos artigos identificados durante a Revisão Integrativa de Literatura (RIL).

Figura 1: Fluxograma das etapas metodológicas cumpridas para a seleção dos artigos – Rio de Janeiro – RJ, Brasil. Fonte: dados da pesquisa.

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Quadro 1 - Artigos acerca da infecção primária da corrente sanguínea em pediatria de 2005 a 2015, identificados após RIL. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2015. (Parte 1)

Autor Corrêa KLG; Almeida GMD; Almeida JJN; Rossi F4

Moncaio ACS; Figueiredo RM6

Vilela R; Dantas SRPE; Trabasso P7 Jardim JM; Lacerda RA; Soares NJD; Nunes BK8 Cali K; Silvino ZR; Valente GSC14 Prates DB; Vieira MFM; Leite TS; Couto BRGM; Silva EU17

Ano

Periódico/ Base de dados

Síntese dos Resultados

Nível de Evidência

2012

Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial/ LILACS

Utilização da DTP como ferramenta auxiliar no diagnóstico das infecções de corrente sanguínea relacionadas com cateter (ICSRC) desde que a coleta seja rigorosamente padronizada.

4

Evidencia que apesar do conhecimento teórico da equipe de enfermagem ter sido adequado, o mesmo não foi implementado na prática, denotando a necessidade de estabelecer práticas educativas e administrativas eficazes como medidas de prevenção e controle.

6

O estudo avalia duas formas de medidas de prevenção: medida de intervenção indireta de caráter educativo e medidas de intervenção direta.

4

2013

Avaliação das práticas Revista da Escola de prevenção e controle de Enfermagem de infecção da corrente da USP / sanguínea em um hospital MEDLINE governamental.

Avaliação das práticas no controle e prevenção das infecções da corrente sanguínea, indicam a necessidade de criação de estratégias educativas.

4

2013

Bundle para manuseio do Online Brazilian Cateter Venoso Central: Journal of pesquisa exploratória e Nursing / LILACS descritiva

Orienta a adoção de medidas seguras com o uso do bundle como uma estratégia de intervenção de medida simples e eficaz.

6

2014

Impacto de programa multidisciplinar para redução Revista médica de incidência de infecção de Minas Gerais / associada à assistência na UTI LILACS de hospital terciário em Belo Horizonte

Mostrou algumas medidas de intervenção na UTI de um hospital terciário, através da equipe multidisciplinar minimizando assim a incidência e infecções e a melhoria na assistência de saúde.

4

2009

2010

Título do artigo Diferença de tempo de positividade: método útil no diagnóstico de infecção da corrente sanguínea relacionada com cateter?

Revista Eletrônica Conhecimento e práticas no de Enfermagem/ uso do cateter periférico pela BDENF equipe de enfermagem

Revista Paulista de Pediatria / LILACS

Equipe interdisciplinar reduz infecção sanguínea relacionada ao cateter venoso central em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica

Fonte: dados da pesquisa.

Categoria 1- A adoção de boas práticas pelos serviços de saúde como estratégia para o controle da IPCS Medidas de prevenção e controle da infecção da corrente sanguínea associada ao cateter venoso central são conhecidas, principalmente por meio de diretrizes de recomendações internacionais8-10, contudo, o maior de seus desafios na atualidade centra-se em reconhecer se as mesmas são, de fato, seguidas8. Uma pesquisa relatou que a IPCS, na atualidade, configura-se como um dos principais problemas de assistência à saúde, principalmente aqueles pacientes que necessitam para sua recuperação clínica da instalação e manutenção de um CVC9. Essa afirmativa torna-se bastante evidente quando outros estudos corroboram esta assertiva13-14 ao analisarem dados internacionais e averiguarem que 48% dos pacientes em UTI portam um CVC, somando 15 milhões de cateteres por ano e que a incidência é de 5,3 infecções relacionadas ao cateter para cada 1000 cateteres por dia, ocasionando o aumento da morbidade e da mortalidade, chegando a 18% correspondendo a 14 mil óbitos por ano.

Acrescido ao fato da grande densidade de incidência de pacientes de UTI portarem um CVC, chamam a atenção as complicações relacionadas a essas infecções, correspondendo no alto índice de mortalidade que varia entre 12 a 30%4-15, além dos custos adicionais que provocam aos sistemas de saúdes, que variam entre U$ 60 a 460 milhões por ano, visto que esses pacientes, além de prolongarem sua permanência no âmbito hospitalar, necessitam de intervenções adicionais que aumentam a sua estadia em torno de 10 a 40 dias4-16. Cabe destacar que, além dos riscos e complicações, a taxa de infecção apresentada por esta clientela torna-se muito difícil de ser estimada em virtude de fatores como a premente necessidade de procedimentos invasivos para instalação do CVC, sonda vesical, ventilação mecânica17 e medidas adicionais adotadas face a esses procedimentos4-18. Em se tratando da população neonatal e pediátrica admitidas em UTI esta situação se complexifica à medida em que os afetam a lenta maturação do seu sistema imunológico (cujo desenvolvimento é menos acentuado quanto menor for a idade, tornando maior o risco de aquisição de doenças transmissíveis), o compartilhamento REVISTA ENFERMAGEM ATUAL | 2017; 82

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Quadro 2 - Artigos acerca da infecção primária da corrente sanguínea em pediatria de 2005 a 2015, identificados após RIL. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2015. (Parte 2)

Autor Ferreira MVF; Andrade D; Ferreira AM21

Mendonça SHF; Lacerda RA22

Dallé J; Kuplich NM; Santos RP; Silveira DT23

Romanelli RMC; Anchieta LM; Mourão MVA; Campos FA; Loyola FC; Mourão PHO25 Catarino CF; Marins ACS; Silva APAM; Gomes AVO; Nascimento MAL32

Ano

2011

Periódico/ Base de dados

Título do artigo

Controle de infecção Revista da Escola relacionada a cateter de Enfermagem venoso central impregnado da USP/ BDENF com antissépticos: revisão integrativa

Impacto dos conectores sem agulhas na infecção da corrente sanguínea: revisão sistemática

Síntese dos Resultados

Nível de Evidência

Demonstra a redução da colonização microbiana através da utilização de cateter venoso impregnado com antissépticos.

5

A implantação de conectores sem agulhas, quer valvulados ou puncionáveis, com manutenção de sistema fechado de infusão funcionam como medida de prevenção com impacto positivo na diminuição da ocorrência de infecção da corrente sanguínea.

1

2010

Acta Paulista de Enfermagem/ LILACS

2012

Infecção relacionada a cateter venoso central Revista do após a implementação de Hospital das um conjunto de medidas Clínicas de Porto preventivas (bundle) no Alegre (HCPA) / centro de terapia intensiva do LILACS Hospital de Clínicas de Porto Alegre

A implementação do bundle é uma medida que gera melhorias na estruturação dos processos assistenciais.

3

2013

Fatores de risco e letalidade de infecção da corrente sanguínea Jornal de laboratorialmente confirmada, Pediatria/ LILACS causada por patógenos não contaminantes da pele em recém-nascidos

Descreve os fatores de risco para recém-nascidos com relação a infecção da corrente sanguínea laboratorialmente confirmada.

4

2013

Revista de pesquisa: Cuidado é Fundamental online/ BDENF

Perfil epidemiológico das Prevalência de microrganismos em infecções primárias de corrente neonatos na abertura do quadro sanguínea em uma unidade de infeccioso. terapia intensiva neonatal

6

Fonte: dados da pesquisa.

de objetos entre pacientes pediátricos, a desnutrição aguda, a presença de anomalias congênitas, o uso de medicamentos como, antimicrobianos, nutrição parenteral total (NPT), corticosteroides, doenças hemato-oncológicas, crônico degenerativas e imunossupressoras19. No Brasil, mesmo com programas e legislações vigentes para o controle da infecção hospitalar, percebese um aumento crescente de suas taxas, chegando a alcançar 15,5% dos pacientes internados. No cenário da UTI neonatal e pediátrica, foco deste estudo, essas taxas variam entre 18,9 a 57,7%20. Dito isto, a infecção hospitalar apresenta-se como um problema de saúde pública em todo o mundo que deve ser analisado sob uma perspectiva mais ampla, que abarque o desenvolvimento social, o entendimento sobre o processo saúde-doença e a adoção de modelos para a prestação de uma assistência segura e de qualidade. Nesta vertente, a reflexão sobre a infecção hospitalar deve voltar-se às medidas direcionadas ao modo como as políticas são introduzidas e distribuídas, à reformulação dos modelos REVISTA ENFERMAGEM ATUAL | 2017; 82

tecnoassistenciais e avaliação das práticas assistenciais20. Com o objetivo de garantir a qualidade e segurança da assistência prestada com foco na redução da incidência e da gravidade das IRAS, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) vem desenvolvendo diretrizes e normas, estabelecendo, em 2010, a meta nacional para reduzir em 30% a densidade de incidência de IPCS em pacientes portando um CVC14-21. Essa determinação, fez com que os serviços de saúde reavaliassem suas práticas assistenciais, visando implementar estratégias para a redução de infecção de acordo com suas características a partir da adoção de práticas diferenciadas, como a utilização de cateter venoso impregnado com antisséptico demonstrando redução de colonização microbiana21, a implementação de conectores sem agulhas valvulados ou puncionáveis mantendo o sistema fechado de infusão22 e o seguimento de bundles específicios8-13-21-23-25. De acordo com uma das evidências selecionadas17, 90% das infecções associam-se ao CVC e que adoção de medidas

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básicas como higienização das mãos, precauções máximas de barreira, antissepsia com clorexidina, reavaliação diária da necessidade de manutenção do cateter, bem como adoção de um programa multidisciplinar representaram grande redução dos índices de infecção da corrente sanguínea, atendendo aos quesitos básicos preconizados pela National Healthcare Safety Network (NHSN). Contudo, a implementação de tais medidas ainda se apresenta limitada frente à casuística da infecção hospitalar e frente ao reconhecimento das condições em que as práticas de assistência à saúde são realizadas pelos profissionais de saúde, bem como são classificadas diante das diretrizes e recomendações preconizadas7-8-26. Frente a toda a problemática apontada, fica claro que a IPCS se apresenta com uma variedade de desfecho não só diagnóstico, mas como também prognóstica com consequências sistêmicas graves ao paciente, como a sepse por exemplo, geralmente manifestada de forma nefasta principalmente na população neonatal e pediátrica. Desta maneira, torna-se critério fundamental a adoção de boas práticas pelas instituições de saúde como forma de reduzir os índices de infecções relacionadas ao acesso vascular.

Categoria 2- A sepse neonatal e pediátrica como principal complicação relacionada à IPCS Por seu turno, esta segunda categoria reúne evidências cientificas que relacionam a sepse como fator de risco para o desenvolvimento de IPCS. Um estudo realizado sobre segurança do paciente revelou que a sepse se apresenta como um grave problema de saúde pública mundial e apontou que nos países em desenvolvimento esta questão torna-se ainda maior e ameaçadora, pois o risco relacionado aos cuidados de saúde pode ser até 20 vezes maior do que nos países considerados desenvolvidos27. A incidência de sepse neonatal é altamente variável em diferentes hospitais. Uma comparação entre países revelou uma grande variação nas taxas de densidade de inci­dência, como pode ser observado nos Estados Unidos da América (EUA) de 3,6 a 18,1 infecções por 1.000 pacientes por dia28 e no Brasil de 25 infecções por 1.000 pacientes por dia29, o que requer ações severas de vigilância epidemiológica(30-31). Vários fatores estão diretamente envolvidos na aquisição e desenvolvimento de sepse tardia na população neonatal e pediátrica, como baixo peso ao nascer, uso de dispositivos invasivos, atraso no início da nutrição enteral, nutrição parenteral total e complicações de prematuridade, como a persistência do canal arterial (PCA), displasia broncopulmonar e enterocolite necro­sante ou outras situações que normalmente exigem breve intervenção cirúrgica28-29. As variáveis peso e idade também foram evidenciadas por um estudo32 como fatores de risco para sepse neonatal, em que a densidade de incidência de IPCS variou entre 17,3 IPCS/1000 CVC por dia em recém-natos entre 1501 a

2500 gramas até 34,9 IPCS/1000 CVC por dia em recémnatos menores que 1000 gramas. Deste modo, a infecção é três vezes maior em neonatos e prematuros com baixo peso ao nascimento. Com relação a idade, 33,3% eram RN a termos e 66,7% pré-termos. Assim, esta síntese de evidências mostra que dos recémnascidos acometidos pela IPCS, 61,5% eram prematuros, o que acarreta um maior tempo de internação na UTI com consequente colonização por patógenos característico do ambiente hospitalar33-34. Cerca de 1% dos neonatos nas unidades de terapia intensiva neonatal e 2 a 4,5% dos recém-nascidos com baixo peso ao nascer apresentam septicemia causada por fungos, principalmente por Candida spp10-29-33-3. Os S. aureus apresentam-se como os agentes menos frequentes na infecção neonatal. Entretanto, a alta suscetibilidade dos neonatos e a alta virulência desses agentes coloca esta população em maior risco de morbidade e mortalidade, alcançando 55% independente da resistência antimicrobiana29-33. Considerando o exposto, compreende-se que a infecção primária de corrente sanguínea se destaca na população neonatal como uma grande causa de morbimortalidade, tornando-se imprescindível adoção de boas práticas que possam garantir a esta população menor risco ou complicação. Desta maneira, ações simultâneas devem ser adotadas visando a redução da densidade de incidência de infecção, como o início precoce de alimentação enteral, amamentação, tempo de internação reduzido, além de treinamento e educação continuada para toda equipe28-34-35, bem como a implementação de protocolos como cirurgia segura, adoção de um conjunto de medidas para inserção, manutenção e retirada do CVC, além de programas educativos multidisciplinares, interdisciplinares e vigilância sobre os eventos de infecção por toda equipe envolvida na assistência prestada29-36-37. Os achados demonstram que a ocorrência de infecção primária da corrente sanguínea relacionada ao acesso venoso vascular traz à população pediátrica e neonatal maiores agravos a saúde e condição clínica. Assim sendo, torna-se válida toda e qualquer iniciativa que privilegie uma ação nessa esfera como avaliar todas as nuances de interferência nas práxis assistenciais. Nessa leitura e compreensão, observa-se na atualidade grande avanço no atendimento à saúde com acesso a novas tecnologias, ferramentas diagnósticas, terapêuticas assim como a vigilância por meio da Comissão de Controle da Infecção Hospitalar (CCIH). De outra parte, temos os profissionais de saúde responsáveis pela compreensão e adoção constante destas na prestação de uma assistência segura e de qualidade assim como, de boas práticas que incluem atualização técnico-científica, implementação de protocolos, normas, rotinas, assim como o controle de indicadores nas unidades de saúde visando desta forma a redução da morbi-mortalidade proporcional associada à infecção hospitalar. REVISTA ENFERMAGEM ATUAL | 2017; 82

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Silva ACSS, Santos EI, Penha RS, Dutra LB, Barreiros RN, Ribeiro IV

Conclusão Conclui-se que as evidências científicas mais recentes apontam que as IRAS figuram na atualidade como uma complicação frequente entre os pacientes hospitalizados, com destaque à IPCS, em que o CVC destacou-se como principal causa. A IPCS se apresenta como um grave problema de saúde pública com forte impacto na morbimortalidade, sobretudo neonatal e pediátrica. O processo de trabalho em suas atuais configurações é insuficiente para avaliar e controlar a segurança e a qualidade da assistência prestada no contexto saúde, e que apesar das medidas de prevenção e controle da ICS estarem bem estabelecidas, as evidências apontam para a necessidade de mais investigações, pois, de acordo com algumas das próprias produções identificadas, pode haver desempenho insatisfatório entre os profissionais de saúde envolvidos em seu controle e prevenção. Também foi possível observar a sepse como um dos fatores de risco para início do quadro de IPCS. Neste sentido, a conjugação entre atividades educativas e o exercício em revisitar a prática assistencial exercida, possibilitaria não só adoção de melhores práticas, mas uma análise crítica sobre os resultados destes processos, com vistas a prover uma assistência segura e de qualidade. Apesar de o estudo ter alcançado o objetivo proposto, este teve como limitação o baixo nível de evidência entre os estudos identificados. Enquanto lacuna do conhecimento pode ser listada a necessidade de posteriores investigações de estudos de caso-controle ou randomizados que possam subsidiar o acompanhamento das medidas nacional e internacionalmente propostas, sobretudo se forem desenvolvidas em solo brasileiro. Há, portanto, a necessidade da continuidade ou do surgimento de novas discussões a respeito da efetiva adoção de práticas em saúde e em enfermagem que visem à qualidade da assistência para redução da morbimortalidade por IPCS na população pediátrica e neonatal.

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R E V I S Ã O I N T E G R AT I VA

O papel do enfermeiro com o cateter central de inserção periférica: revisão integrativa The role of the nurse with the peripheral inserted central catheter: integrative review Aline Cerqueira Santos Santana da Silva1 • Érick Igor dos Santos2 • Priciana Teixeira Queiroz3 • Fernanda Garcia Bezerra Góes4 RESUMO Objetiva-se analisar as evidências científicas acerca do papel do enfermeiro na utilização do cateter central de inserção periférica (PICC) em unidades de terapia intensiva pediátrica e neonatal. Estudo descritivo, baseado em revisão integrativa da literatura, norteado pela questão: como a prática clínica do enfermeiro com o cateter central de inserção periférica tem sido abordada em unidades de terapia intensiva pediátrica e neonatal segundo evidências cientificas nacionais e internacionais? As buscas foram realizadas nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) e na Scientific Electronic Library Online (SciELO), por meio da associação dos descritores “cateterismo periférico”, “infusões intravenosas”, “neonatologia”, “pediatria” e “terapia intensiva”, no período de outubro a dezembro de 2015. Foram selecionados para a análise crítica 16 artigos, os quais foram divididos em três categorias temáticas: 1- competência técnica e legal como pilar de sustentação na prática com o PICC, 2- conhecimentos, atitudes e práticas do profissional enfermeiro na inserção, manutenção e retirada do PICC e, 3- tomada de decisão na utilização do PICC. Concluí-se que a utilização do PICC na prática clínica do enfermeiro possui recomendações que requerem capacitação e habilitação profissional para a tomada de decisão, a inserção, a manutenção e a retirada, visando a redução de eventos adversos e a manutenção do bem-estar do paciente. Palavras-chave: Cateterismo Periférico; Infusões Intravenosas; Neonatologia, Pediatria; Terapia Intensiva. ABSTRACT The aim is to analyze the scientific evidence about the role of the nurse with the peripheral inserted central catheter in pediatric and neonatal intensive care units. Descriptive study, based on an integrative literature review, guided by the question: how has the clinical practice of the nurse with the peripheral inserted central catheter been approached in pediatric and neonatal intensive care units according to national and international scientific evidence? The searches were carried in the database Latin American and Caribbean Health Sciences (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) e na Scientific Electronic Library Online (SciELO), by means of the association of the descriptors "peripheral catheterization", "intravenous infusions", "neonatology", "pediatrics" and "intensive therapy", between October and December 2015. 16 articles were selected for the critical analysis, which were divided into three thematic categories: 1- technical and legal expertise as a pillar of support in practice with the PICC, 2- knowledge, attitudes and practices of nurses in the insertion, maintenance and withdrawal of PICC; 3- decision-making in the use of the PICC. It concludes that the use of PICC in the clinical practice of the nurse has recommendations that require training and professional qualification for decision making, insertion, maintenance and withdrawal, aiming at reducing adverse events and maintaining patient well-being. Keywords: Peripheral Catheterization; Intravenous Infusions; Neonatology; Pediatrics; Intensive Therapy. NOTA Enfermeira Pediatra pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Doutora e Mestre em Enfermagem pela UFRJ. Professora Assistente da Universidade Federal Fluminense (UFF). Pesquisadora dos Grupos de Pesquisa Laboratório sobre Enfermagem, Cuidado, Inovação e Organização da Assistência ao Adulto ou ao Idoso (LECIONAI) e Estudos sobre Vivências e Integralidade Dedicadas à Enfermagem, Criança, Infância, Adolescentes e Recém-nascidos (EVIDENCIAR) - UFF. Rio das Ostras, RJ, Brasil. E-mail: [email protected]

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Enfermeiro Estomaterapeuta pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Doutor e Mestre em Enfermagem pela UERJ. Professor Assistente da Universidade Federal Fluminense (UFF). Pesquisador dos Grupos de Pesquisa Laboratório sobre Enfermagem, Cuidado, Inovação e Organização da Assistência ao Adulto ou ao Idoso (LECIONAI) e Estudos sobre Vivências e Integralidade Dedicadas à Enfermagem, Criança, Infância, Adolescentes e Recém-nascidos (EVIDENCIAR) - UFF. Rio das Ostras, RJ, Brasil. E-mail: [email protected]

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3 Graduanda de Enfermagem pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Estudante do Grupo de Pesquisa Estudos sobre Vivências e Integralidade Dedicadas à Enfermagem, Criança, Infância, Adolescentes e Recém-nascidos (EVIDENCIAR) - UFF. Rio das Ostras, RJ, Brasil. E-mail: pricianatqueirozgmail.com 4 Enfermeira Pediatra pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) e Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Professora Adjunta da Universidade Federal Fluminense (UFF). Pesquisadora do Grupo de Pesquisa Estudos sobre Vivências e Integralidade Dedicadas à Enfermagem, Criança, Infância, Adolescentes e Recém-nascidos (EVIDENCIAR)- UFF. Rio das Ostras, RJ, Brasil. E-mail: [email protected]

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S i l v a A C S S , S a n t o s E I , Q u e i r o z P T, G ó e s F G B

Introdução As unidades de tratamento intensivo (UTI) neonatal e pediátrica constituem-se em ambientes terapêuticos apropriados para a recuperação e a sobrevida de pacientes em estado crítico. Nestes cenários, um dos maiores desafios para o sucesso da terapêutica implementada é a manutenção de um acesso venoso seguro para esta população. Na última década, tem-se observado um crescente número de tratamentos e procedimentos que utilizam acessos vasculares para a administração intravenosa de soluções e drogas1. Nessa corrente, grande êxito tem sido alcançado através da inserção de cateteres centrais inseridos perifericamente, que asseguram a recuperação clínica de pacientes críticos, tal como os cateteres que são inseridos centralmente2. Na década de 70, nos países Europeus e nos Estados Unidos da América, devido à necessidade de manutenção de acessos venosos prolongados para infusão de quimioterápicos, nutrição parenteral total (NPT), até mesmo no cuidado domiciliar, foi desenvolvido um dispositivo intravenoso, denominado cateter central de inserção periférica (PICC), que inicialmente passou a ser utilizado em unidades de terapia intensiva3. O cateter de silicone surge no mercado a partir da década de 70, porém é na década de 80 que se observa um incremento na expansão e implementação da técnica com esse cateter, devido à praticidade de inserção à beira do leito por um enfermeiro e ao surgimento de programas de capacitação profissional4. No Brasil, o PICC passa a ser utilizado a partir da década de 90, com grande expansão, graças ao conhecimento de suas indicações5-6. Este cateter se apresenta como uma alternativa segura de acesso intravenoso central de permanência prolongada, pois permite infusões de NPT, drogas com alta osmolaridade, com baixo pH e vasoativas, além de hidratação venosa (HV) com altas taxas de infusão de glicose (TIG) e fármacos variados que apresentam, em sua composição, propriedades irritantes à camada intima da veia. Além disso, apresenta menor custo e menor taxa de infecção quando comparado ao cateter venoso central (CVC) tunelizado ou cirurgicamente inserido3-7-9.

capacitados e habilitados na prática clínica com o PICC, com prioridade à prevenção e à detecção precoce de eventos adversos relacionados ao uso, visando a segurança e o bem-estar do paciente. Por este motivo, a realização deste procedimento se configura uma prática especializada, complexa e assegurada no Brasil pela Lei do Exercício Profissional nº 7.498 de 25 de junho de 1986, que dispõe, em seu artigo 11, que cabe privativamente ao enfermeiro os cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves e com risco de vida, assim como cuidados diretos de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimento de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas13. Ademais a Resolução do Conselho Federal de Enfermagem 258/2001, considerando a competência técnica do enfermeiro, afirma que é lícito a esse profissional a inserção deste dispositivo, mediante a qualificação e/ou capacitação profissional14. Nesta diretiva, pela terapia intravenosa ser amplamente utilizada no cenário hospitalar, torna-se válida toda iniciativa que privilegie procedimentos que reduzam os riscos de complicações nos recém-nascidos e crianças, onde se destaca, nesse momento, o PICC. Diante do exposto, este trabalho objetivou analisar as evidências científicas acerca do papel do enfermeiro na utilização do cateter central de inserção periférica (PICC) em unidades de terapia intensiva pediátrica e neonatal.

Método Trata-se de um estudo descritivo, pautado na revisão integrativa de literatura, que visa a análise de pesquisas relevantes, a síntese do conhecimento sobre determinada temática e a identificação das lacunas que necessitam ser preenchidas sobre um tema definido e específico15. Para tanto, foram percorridas seis etapas: 1- identificação do problema com definição da questão de pesquisa, 2busca em bases de dados e bibliotecas virtuais por meio de descritores, 3- tabulação dos estudos, 4- leitura individual dos textos completos para a análise crítica em relação à sua aderência ao objetivo desta pesquisa, 5- interpretação dos resultados e 6- síntese do conhecimento15.

Dentre suas desvantagens, podemos destacar a necessidade de vasos calibrosos e íntegros, disponibilidade de aparato tecnológico de qualidade e serviço de radiologia, uso de barreira máxima de proteção e equipe capacitada e habilitada, além de protocolos e normas institucionais10.

Para condução do estudo foi elaborada a seguinte questão de pesquisa: como a prática clínica do enfermeiro com o cateter central de inserção periférica tem sido abordada em unidades de terapia intensiva pediátrica e neonatal segundo evidências cientificas nacionais e internacionais?

Apesar de sua praticidade e segurança, ainda é prevalente o desenvolvimento de oclusão, extravasamento, migração da ponta do cateter e trombose, resultando na remoção não eletiva do mesmo2-8-11.

A partir desse questionamento, foram selecionados, no portal de Descritores das Ciências da Saúde (DeCS), os seguintes descritores: “cateterismo periférico”, “infusões intravenosas”, “neonatologia”, “pediatria” e “terapia intensiva”.

Estudos evidenciam que é frequente a necessidade da indicação desse dispositivo para a assistência prestada na UTI pediátrica e neonatal2-12. Isto demanda enfermeiros

A coleta de dados ocorreu de outubro a dezembro de 2015 nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature

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E n f e r m e i r o e c a t e t e r c e nAt rRa lT dIeGi O n s e rOç ãRo IpG e rIi N f é rAi cLa

Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) e na Scientific Electronic Library Online (SciELO), a partir das diferentes associações entre os descritores selecionados. Para a seleção das publicações, foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão: artigos em inglês e/ ou português, dos últimos 10 anos, e que respondessem à questão de pesquisa. Foram excluídos os artigos em duplicidade, aqueles cujo link para acesso em texto completo apresentasse erro mediante a tentativa de acesso e os artigos in press ou ahead of print, o que inviabilizaria o seu acesso em formato final. Os dados dos estudos selecionados foram tabulados no software Microsoft Excel 2010 para organização e sumarização das principais informações: título, periódico, ano de publicação, autores, delineamento, resultados/desfecho.

Resultados Identificou-se o total de 1321 artigos em todas as bases de dados, dos quais 13 estavam em duplicidade. Após a

seleção pelos critérios de exclusão foram descartadas 308 publicações. Após a leitura completa do texto, mais artigos foram excluídos pelo fato de não responderem a questão da pesquisa. Assim, a amostra final foi constituída por 16 artigos, como verifica-se na figura 1. Os artigos selecionados foram publicados entre os anos 2005 a 2015. Houve, em número de publicações por ano, uma publicação nos anos de 2006, 2008 e 2013, duas publicações nos anos de 2007, 2009 e 2010, três publicações no ano de 2012 e, em destaque, quatro publicações no ano de 2011. Observa-se, assim, que o maior número de publicações se concentrou nos anos entre 2011 e 2012. Considerando o local de publicação, oito publicações são nacionais, sendo: dois estudos publicados na região sudeste, três no sul e três no centro-oeste. Quanto à publicação internacional, foram encontrados oito artigos, sendo: um artigo publicado na Suíça, um na Irlanda, um na Alemanha, um nos Estados Unidos da América, dois na Holanda e dois na Inglaterra. Dos 16 artigos selecionados, 14 foram desenvolvidos no âmbito da neonatologia.

Figura 1: Diagrama de seleção dos artigos incluídos na revisão. Fonte: elaboração dos autores.

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Após leitura crítica dos estudos foram evidenciadas três categorias temáticas, a saber: 1- competência técnica e legal como pilar de sustentação na prática com o PICC,

2- conhecimentos, atitudes e práticas do profissional enfermeiro na inserção, manutenção e retirada do PICC e, 3- tomada de decisão na utilização do PICC.

Quadro 1. Distribuição dos artigos acerca da prática clínica com o cateter central de inserção periférica no período de 2005 a 2015.

Título An evaluation of peripherally inserted central venous catheters for children with cancer requiring long-term venous access Atuação do enfermeiro no cuidado com o PICC no recémnascido

Periódico e ano de publicação International Journal of Hematology 2011 Revista Brasileira de Enfermagem 2006

Autores

Delineamento

Hatakeyama N; Hori T; Yamamoto M; Mizue N

Análise retrospectiva de dados

Rodrigues ZS; Chaves EMC; Cardoso MVLML

Estudo descritivo exploratório

Cateter Central de inserção Periférica: descrição da utilização em UTI Neonatal e Pediátrica

Revista da Escola de Enfermagem da USP 2010

Baggio MA; Bazzi FCS; Bilibio CAC

Análise descritiva retrospectiva

Cateteres Centrais de Inserção Periférica em crianças de Hospitais do Município de São Paulo.

Rev Gaúcha Enfermagem 2007

Vendramim P; Pedreira MLG; Peterlini MAS

Estudo descritivo e de correlação

Central Line–Associated Bloodstream Infection in Hospitalized Children with Peripherally Inserted CVC: Extending Risk Analyses Outside the Intensive Care Unit

Clinical Infectious diseases 2011

Advani S; Reich NG; Sengupta A; Gosey L; Milstone AM

Análise descritiva

Complicações acerca do cateter venoso central de inserção periférica PICC

Cience Cuid Saúde 2007

Jesus VC; Secoli SR

Revisão Bibliográfica

Conhecimento de enfermeiros de neonatologia acerca do Cateter Venoso Central de Inserção periférica Hemidiaphragmatic paralysis in preterm neonates: a rare complication of peripherally inserted central catheter extravasation How Long Should Peripherally Inserted Central Catheterization Be Delayed in the Context of Recently Documented Bloodstream Infection? Imaging of the complications of peripherally inserted central venous catheters

Revista Brasileira de Enfermagem 2012 Journal of Pediatric Surgery 2011

Belo MPM; Silva RAMC; Nogueira ILM; Mizoguti DP; Ventura CMU Toselloa B; Michela F; Merrotb T; Chaumoîtrec K; Hassida S; Lagiera P; Martin C Nick Daneman, MD, MSc, FRCPC, Mark Downing, MD, and Brandon M. Zagorski, MS Amerasekera SSH; Jones CM; Patel R; Cleasby MJ

Estudo descritivo transversal

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Journal of Vascular and Interventional Radiology 2012 Clinical Radiology 2009

Estudo de caso

Análise de corte retrospectivo

Estudo de caso

Resultados / Desfecho O PICC fornece acesso intravenoso confiável em longo prazo em crianças com doenças malignas. O manuseio do PICC requer conhecimento, destreza e habilidade por parte dos enfermeiros e membros da equipe de saúde. Melhor desempenho requer capacitação e educação permanente dos profissionais, visando minimizar a remoção antecipada do cateter. Há uma diferença significativa na predominância do uso do PICC por instituições privadas e no setor de neonatologia. Os fatores associados à infecção de corrente sanguínea associada ao PICC incluíram: idade mais jovem, doença de base, PICCs inseridos na extremidade inferior, tempo prolongado de permanência do cateter, a exposição pediátrica à UTI e administração de NPT. As complicações identificadas foram: oclusão, flebite, mau posicionamento, sepse, trombose, infecção local, ruptura, embolização e dificuldade de remoção do cateter. Profissionais que possuem habilitação para prática com o PICC obtiveram melhores resultados. Associação entre o extravasamento de NPT no tórax no uso do PICC e complicação respiratória rara. O risco de bacteremia recidivante foi maior quando os PICCs foram inseridos dentro de 2 dias do episódio da bacteremia constatada. É importante o papel do radiologista na confirmação do adequado posicionamento do PICC.

E n f e r m e i r o e c a t e t e r c e nAt rRa lT dIeGi O n s e rOç ãRo IpG e rIi N f é rAi cLa

Quadro 1. Continuação

Título Intravenous peripherally-inserted central catheters for antibiotic therapy in children with cystic fibrosis

Periódico e ano de publicação Journal of Cystic Fibrosis 2009

Autores

Delineamento

Resultados / Desfecho

Bui S; Babre F; Hauchecorne S; Christoflour N; Ceccato F; BoisserieLacroix V; Clouzeau H; Fayon M Camargo PP; Kimura AF; Toma E; Tsunechiro MA

Estudo descritivo prospectivo

O PICC é bem tolerado em crianças com fibrose cística, sendo um meio eficaz para a realização da terapia intravenosa nessa população.

Estudo transversal

O mau posicionamento inicial da ponta do cateter esteve relacionada à introdução do comprimento do cateter além do necessário. Mudança no protocolo institucional quanto ao sítio de inserção do PICC gerou redução considerável na incidência de trombose venosa profunda. Sucesso na escolha do PICC como acesso venoso em pacientes com trombocitopenia grave.

Localização Inicial da Ponta de cateter central de inserção periférica (PICC) em recémnascidos

Revista da Escola de Enfermagem da USP 2008

Peripherally inserted central catheter in leukemia: insertion site determines clotting risk

Leukemia & Lymphoma 2010

Periard D.

Relato de Experiência

Peripherally inserted central catheter placement in cancer patients with profound thrombocytopaenia: a prospective analysis

European Journal of Radiology 2013

Análise prospectiva

Práticas de manejo do PICC em uma unidade neonatal

Revista Brasileira de Enfermagem 2011

Potet J; Thome A; Curis E; Arnaud FX; Donat GW; Valbousquet L; Peroux E; Flor E; Dody C; Konopacki J; Malfuson JV; Cartry C; Lahutte M; Revel T; Baccialone J; Teriitehau CA Dórea E; Castro TE;Costa P; Kimura AF; Santos FMG

Prevalência e motivos de remoção não eletiva do PICC em neonatos

Revista Gaúcha de Enfermagem 2012

Costa P; Kimura AF; Vizzotto MPS; Castro TE; West A; Dorea E

Estudo transversal

Estudo descritivo exploratório

Procedimentos adotados na manutenção do PICC diferem dos descritos no protocolo institucional, o que gera um maior número de complicações. Os principais motivos para remoção são: obstrução, ruptura e edema do membro cateterizado.

Fonte: elaboração dos autores.

Discussão A realização da revisão integrativa com a finalidade de sintetizar e ordenar os resultados obtidos sobre o tema possibilitou uma reflexão teórico-prática a respeito do papel do enfermeiro na utilização do cateter central de inserção periférica. Considerando a “competência técnica e legal como pilar de sustentação na prática do enfermeiro com o PICC”, foi constatado, em um estudo desenvolvido em cinco unidades públicas de tratamento intensivo neonatal, que 85,2% dos profissionais possuíam pós-graduação, porém 64,8% dos enfermeiros não eram habilitados para a inserção do cateter. Contudo, os melhores resultados em relação ao conhecimento da técnica de inserção, manutenção e retirada desse acesso venoso se deram justamente com os profissionais que possuíam habilitação para o PICC e que o inseriam rotineiramente1; o que reforça a importância

do conhecimento teórico aliado à prática clínica para o sucesso na utilização do PICC pelos enfermeiros. Em um estudo realizado em crianças em UTI neonatal e pediátrica, o uso do PICC foi citado em apenas 52% das instituições. Dentre os motivos de não utilização, destacaram-se os aspectos relacionados ao conhecimento técnico-científico sobre o uso do cateter (83,5%)2, o que remete novamente à necessidade de competência técnica para seu emprego. A literatura aponta ainda que a utilização do PICC difunde-se cada vez mais, principalmente em UTI neonatal, ultrapassando em números o Cateter Venoso Central (CVC), tornando-se a primeira escolha, depois do cateterismo umbilical. Contudo, observa-se um tempo de permanência do dispositivo abaixo do esperado, ocasionado por perdas sucessivas devido a eventos adversos e complicações tais como obstrução, infiltração, suspeita de contaminação, REVISTA ENFERMAGEM ATUAL | 2017; 82

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tração, ruptura, edema do membro cateterizado e retirada acidental16-18. Todos esses eventos estão relacionados a problemas na prática clínica, que podem ser minimizados através da capacitação e educação permanente dos profissionais, visando a segurança do paciente16, o que evidencia que para que a competência técnica seja devidamente alcançada é necessário investimento na qualificação dos profissionais que manejam o PICC. Sobre esta mesma vertente, foi identificado em um estudo que apenas 47,0% do total de enfermeiros entrevistados relatam ter aprendido o procedimento por meio de qualificação por sociedade de especialistas, revelando a necessidade de cursos, de caráter mais prático na formação acadêmica, a fim de capacitar novos enfermeiros para inserção do cateter2. Nesta compreensão, a qualificação e habilitação por sociedades ou cursos devidamente legalizados apontam para uma prática mais segura e com menos riscos. Para além da competência técnica também é essencial que o enfermeiro paute suas ações na legalidade que envolve o uso do PICC. Nessa lógica, no conjunto de documentos legais adotados pelos enfermeiros, que visam padronizar condutas e melhorar a qualidade na assistência no manejo do PICC, destacam-se os protocolos institucionais, as normas, as rotinas e o Termo de Consentimento Informado, que desempenha o papel normalizador de um procedimento prescrito1-2. Entretanto, um estudo revelou que de cinco unidades públicas de tratamento intensivo neonatal avaliadas, duas utilizavam o PICC rotineiramente, quatro possuíam protocolo para inserção, porém apenas 10% dos entrevistados referiram a existência desse documento1. Em outra pesquisa, a existência de protocolos para a inserção, manutenção e retirada do PICC mostrou-se predominante, onde a maior parte dos enfermeiros (58,5%) afirmou utilizar formas específicas de registros relativos ao procedimento, porém, em relação ao Termo de Consentimento Informado (TCI), a maioria (94,2%) revelou que não utiliza2. A de se destacar também a importância da criação de grupos de pesquisa, com trocas interinstitucionais, como forma de avaliar o desempenho em diferentes unidades de saúde, bem como a criação de times de terapia intravenosa. Tais ações conferem a adoção de boas práticas referentes ao procedimento, o que se apresentou de forma inconsistente ou pouco expressiva nas instituições que adotaram o cateter central de inserção periférica como dispositivo intravenoso de escolha2-7-16-17-19. Considerando “a prática clínica do enfermeiro na inserção, manutenção e retirada do PICC”, destaca-se a localização do cateter como uma variável envolvida, visto que a mesma configura a certeza de que o dispositivo se localiza em um grande vaso, mais especificamente no terço médio da veia cava inferior ou superior, permitindo que fluidos infundidos através dela se diluam rapidamente ao sangue, diminuindo assim a possibilidade de complicações. REVISTA ENFERMAGEM ATUAL | 2017; 82

Um estudo revelou que o mau posicionamento inicial da ponta do cateter esteve relacionado ao superdimensionamento do comprimento da medida do cateter entre o sitio de inserção e a veia cava superior, o que exigiu a realização de manobras de extração, por parte do enfermeiro, para reposicionamento da ponta19. Isto aponta para a necessidade da revisão técnica da mensuração do comprimento do cateter, a fim de evitar o agravamento do quadro clínico do paciente, que pode ser letal nos casos de efusão pericárdica e de tamponamento secundário à perfuração miocárdica. Outras complicações clínicas menos frequentes podem ser evitadas com essas ações, a exemplo da paralisia diafragmática devido à lesão do nervo frênico, ocasionada pelo extravasamento da nutrição parenteral, que tem como fatores predisponentes a migração inadvertida do cateter durante a troca de curativos, e a infecção20. Nesta compreensão, apesar da redução de algumas complicações como hemorragia e sepse, o PICC apresenta maior incidência de mau posicionamento, resultando no surgimento de manifestações clínicas indesejáveis, tendo sua praticidade algumas vezes questionada quando é utilizado para infusões a longo prazo. Ademais, complicações infecciosas têm sido associadas ao PICC quando a extremidade inferior é selecionada como local de inserção e quando ele é escolhido para a administração de NPT 21. Outros eventos adversos relacionados à utilização do PICC foram apontados na literatura científica, como: a dificuldade de progressão/fechamento da válvula capilar presenciados na fase de inserção do cateter, obstrução do cateter durante a sua manutenção e a ruptura/quebra do cateter durante a sua retirada22. Portanto, apesar do PICC ser um dispositivo com muitas vantagens, as evidências atuais destacam a necessidade de uma equipe capacitada para sua inserção, manutenção e retirada, exigindo uma vigilância rigorosa através da visualização radiológica de sua localização. Pois, ainda são constatadas complicações diretas, relacionadas à própria anatomia e fisiologia do paciente, e indiretas, relacionadas à assistência prestada, incluindo o manejo inadequado do cateter3-17. Diante dos fatos, uma equipe bem treinada mostra-se como critério importante e valoroso para a minimização na ocorrência de complicações, como infecções, obstruções e extravasamentos. A inserção e a manutenção seguras do cateter reduzem o risco de retirada antes do término do tratamento12. E no que se refere à “tomada de decisão na prática clínica com o PICC”, uma variedade de características e conceitos devem ser considerados, priorizados e mensurados pelo profissional responsável. Sendo assim, é necessário considerar os eventos adversos não intencionais, definidos como ocorrência com lesão resultante da atenção a saúde, os quais podem prolongar o tempo de permanência do paciente no hospital ou ocasionar o óbito22.

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O PICC se apresenta como um procedimento eficaz em muitos casos, como evidenciado em um relato de experiência sobre o seu uso em 24 crianças com diagnóstico de fibrose cística, submetidas ao tratamento prolongado por antimicrobianos, onde se obteve uma taxa de sucesso de 93,2% ao fim da terapêutica instituída23. A tomada de decisão pela escolha do cateter PICC em relação ao CVC, foi observado em outro estudo realizado com pacientes oncológicos com profunda trobocitopenia sem agravos ou riscos adicionais. A análise prospectiva evidenciou alta taxa de sucesso, com excelente margem de segurança para complicações hemorrágicas e/ou necessidade de transfusões sanguíneas antes, durante ou imediatamente após o procedimento24. Conlusão semelhante foi obtida através de um estudo25 que comparou a praticidade e efetividade do PICC com relação ao CVC no tratamento de crianças com câncer, revelando que o PICC, além de proporcionar acesso intravenoso de longo prazo confiável em crianças que sofrem dessa patologia, reduz a dor e minimiza o estresse psicológico, melhorando a qualidade de vida durante o tratamento quimioterápico. Outra evidência científica com relação ao uso do PICC foi observada no tratamento de pacientes com linfomas e leucemias, onde foi constatado que cerca de 7,8% dos pacientes (39 de 498) apresentava trombose venosa profunda (TVP) sintomática associada ao PICC quando localizados na veia subclavia, axilar, braquial e veia jugular. Considerando o resultado, o protocolo de inserção da instituição, foi modificado, onde o PICC passou a ser inserido na veia jugular interna sob orientação ecográfica com local de saída direcionado na região subclavicular, obtendo, como resultado dessa tomada de decisão, uma considerável redução na incidência de trombose venosa profunda relacionada ao uso do PICC26. Ademais, na tomada de decisão relacionada ao PICC, a orientação radiológica é uma aliada, tendo em vista que taxa de sucesso passa de 74 para 100% quando a análise radiológica é realizada27 . Além disso, o PICC tem se mostrado mais vantajoso ao CVC nas diversas especialidades de atenção à saúde, inclusive na oncologia24-26, pois possibilita minimizar o risco de traumas e de sangramento relacionado ao procedimento, mesmo em pacientes oncológicos com quadro de trombocitopenia grave 24.

Conclusão As evidências científicas apontam o importante papel do enfermeiro na utilização do cateter central de inserção periférica tanto na neonatologia quanto na pediatria, e que seu uso tem sido crescente nos contextos da terapia intensiva da oncologia. Todavia, eventos adversos ainda se mostram frequentes, o que torna imprescindível aliar a prática clínica com o

PICC à capacitação, à habilitação e ao treinamento dos profissionais, além da importância da criação de times de terapia intravenosa como forma de minimizar potenciais complicações. Ademais sugere-se o desenvolvimento de documentos institucionais como normas, rotinas, protocolos e termos de consentimento informado, com o objetivo padronizar condutas e sustentar legalmente essa prática. Apesar de o estudo ter alcançado o objetivo proposto, este possui limitações devido ao número restrito de artigos acerca do tema. Por outro lado, esta pesquisa possui como potencialidade a síntese do conhecimento cientifico mais atualizado sobre a prática clínica com o PICC.

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13 Conselho Federal de Enfermagem. Lei 7.498, de 25 de junho de 1986. Lei do Exercício Profissional de Enfermagem [Internet]. 1986 [Acesso em 12 set 2015]. Disponível em: http://www. planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l7498.htm. 14 Conselho Federal de Enfermagem. Resolução n° 258, 12 de julho de 2001. Dispõe sobre a Inserção do Cateter Periférico Central Por enfermeiros [Internet]. 2001 [Acesso em 12 set 2015]. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/resoluocofen-2582001_4296.html. 15 Santos EI. Cuidado e prevenção das skin tears por enfermeiros: revisão integrativa de literatura. Rev Gaúcha Enferm. 2014; 35(2): 142-9. 16 Baggio MA, Bazzi FCS, Bilibio CAC. Cateter central de inserção periférica: descrição da utilização em UTI Neonatal e Pediátrica. Rev Gaúcha Enferm. 2010; 31(1):70-76. 17 Costa P, et al. Prevalência e motivos de remoção não eletiva do cateter central de inserção periférica em neonatos.  Rev Gaucha Enferm. 2012; 33(3):126-133. 18 Shah PS, Shah VS. Continuous heparin infusion to prevent thrombosis and catheter occlusion in neonates with peripherally placed percutaneous central venous catheters. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 16 (2):CD002772. 19 Camargo PP, Kimura AF, Toma E, Tsunechiro MA. Localização inicial da ponta de cateter central de inserção periférica (PICC) em recém-nascidos. Rev Esc Enferm USP. 2008; 42(4):723-8. 20 Toselloa B, et al. Hemidiaphragmatic paralysis in preterm neonates: a rare complication of peripherally inserted central catheter extravasation. J Pediatr Surg. 2011; 46(7)17-21. 21 Advani S, Reich NG, Sengupta A, Gosey L, Milstone AM. Central Line–Associated Bloodstream Infection in Hospitalized Children with Peripherally Inserted Central Venous Catheters: Extending Risk Analyses Outside the Intensive Care Unit. Clin Infect Dis. 2011; 52(9):1108-1115. 22 Sá JS, Bezerra ALQ, Tobias GC, Paranaguá TTB. Eventos adversos na utilização do cateter central de inserção periférica em hospital público. J Nurs UFPE. 2015; 9(8): 8802-9. 23 Buia S, et al. Intravenous peripherally-inserted central catheters for antibiotic therapy in children with cystic fibrosis. J Cyst Fibros. 2009; 8(5): 326-31. 24 Potet J, et al. Peripherally inserted central catheter placement in cancer patients with profound thrombocytopaenia: a prospective analysis. European Radiology. 2013; 23(7): 2042-8. 25 Hatakeyama N, et al. An evaluation of peripherally inserted central venous catheters for children with cancer requiring long-term venous access. Int J Hematol. 2011; 94(4):372-7. 26 Periard D. Peripherally inserted central catheter in leukemia: insertion site determines clotting risk. Leukemia and lymphoma. Leuk Lymphoma. 2010; 51(8):1391-2. 27 Amerasekera SSH; Jones CM; Patel R; Cleasby MJ. Imaging of the complications of peripherally inserted central venous catheters. Clin Radiol. 2009; 64(8):832-40.



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R E V I S Ã O I N T E G R AT I VA

Evidências científicas sobre atuação do enfermeiro na parada cardiorrespiratória na unidade de terapia intensiva: revisão integrativa Scientific evidence about the nurse’s performance in cardiopulmonary arrest in the intensive care unit: integrative review Rodrigo Pereira Costa Taveira1 • Fátima Helena do Espírito Santo2 • Carla Lube de Pinho Chibante3 • Thayane Dias dos Santos4 • Willian de Andrade Pereira de Brito5 RESUMO Objetiva-se identificar a produção científica acerca da atuação do enfermeiro na parada cardiorrespiratória (PCR). Tratase de uma revisão integrativa, na qual foi realizado o levantamento sobre artigos publicados nos bancos de dados da: MEDLINE, LILACS, IBECS E BDENF, entre os anos de 2010-2015. A busca de estudos primários foi realizada nos meses de agosto e setembro de 2015. Foram utilizados para a busca os seguintes descritores: ressuscitação cardiopulmonar, enfermagem, equipe de assistência ao paciente e unidades de terapia intensiva. Foram identificados nove artigos que foram submetidos à análise de conteúdo. Emergiram três categorias: Ensino teórico-prático voltado para os profissionais da equipe de enfermagem; Conhecimento dos profissionais da área de saúde (equipe multiprofissional e de enfermagem) sobre PCR e ressuscitação cardiopulmonar; Desempenho da equipe multiprofissional e/ou equipe de enfermagem durante e após a PCR. Concluí-se que foi evidenciado que para um bom desempenho durante a RCP, a equipe deve ter boas condições de trabalho, como por exemplo, acessibilidade a tecnologias, como ambiente virtual para ensino, ferramentas para mensurar o nível de conhecimento dos profissionais, e estrutura física do ambiente de trabalho para melhorar o processo laboral. Palavras-chave: Ressuscitação Cardiopulmonar; Enfermagem; Equipe de Assistência ao Paciente; Unidades de Terapia Intensiva. ABSTRACT The aim is to identify the scientific literature about the nurse’s performance in cardiopulmonary arrest (PCR). This is an integrative review, which was conducted a survey of articles published in the databases: MEDLINE, LILACS, IBECS E BDENF, between the years 2010-2015. The search for primary studies was held in the months of august and september 2015. Were used to search the following keywords: Cardiopulmonary Resuscitation, Nursing, Patient Care Team, Intensive Care Units. Nine articles were identified that were subjected to content analysis. Emerged three categories: Theoretical-practical targeted towards professionals in the nursing staff; Knowledge of health professionals (multi-professional team and nursing care) about PCR and Cardiopulmonary resuscitation; Multidisciplinary team performance and/or nursing staff during and after PCR. It was evidenced that for a good performance during CPR, the team must have good working conditions, like for example, accessibility to technologies, as virtual environment for training, tools for measuring the level of knowledge of professionals, and physical structure of the workplace. Keywords: Cardiopulmonary Resuscitation; Nursing; Patient Care Team; Intensive Care Units.

NOTA 1

Enfermeiro. Mestrando do Mestrado Profissional em Enfermagem Assistencial da Universidade Federal Fluminense- MPEA/UFF. Email: [email protected]

2

Enfermeira. Profª Drª do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Universidade Federal Fluminense/UFF. Email: [email protected]

3

Enfermeira. Doutoranda do Programa Acadêmico em Ciências do Cuidado em Saúde- PACCS/UFF. Email: [email protected]

4

Enfermeira. Mestre em Ciências do Cuidado em Saúde/UFF. Email: [email protected]

5

Enfermeiro. Mestre em Ciências do Cuidado em Saúde/UFF. Email: [email protected]

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T a v e i r a R P C , S a n t o F H E , C h i b a n t e C L P, S a n t o s T D , B r i t o W A P

Introdução Dentre as diversas situações que podem ocorrer em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e em outros ambientes hospitalares, nenhuma supera a prioridade de atendimento à uma Parada Cardiorrespiratória (PCR). Ações bem organizadas e planejadas diminuem as sequelas e influenciam nos resultados do atendimento, assim como as capacitações tornam-se importantes para identificação prévia de uma PCR1. Embora a Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) tenha uma longa história que remonta aos tempos bíblicos e se prolonga através dos séculos. Seu “nascimento” moderno ocorreu em 1960, quando Koewenhoven, Jude e Knickerbocker publicaram seu artigo sobre o uso da compressão torácica, os quais destacaram que “tudo o que se precisa são duas mãos” e de fato escreveram sobre 14 sobreviventes em um universo de 20 tentativas em que utilizaram a compressão torácica2. Embora manobras semelhantes tenham sido descritas inúmeras vezes em períodos anteriores, naquele momento, elas assumiriam nova importância, uma vez que Safar havia feito experimentos com a ventilação boca a boca e a desfibrilação externa. O que restava era juntar esses três componentes-chave, o que aconteceu em setembro de 1960, em simpósio organizado pelo Corpo Docente de Medicina e Cirurgia do Estado de Maryland, onde se consagrou que “esses componentes não podiam mais ser considerados como elementos isolados, e sim como parte da abordagem completa para a ressuscitação”2. Naquela época, no entanto, a RCP era considerada um procedimento exclusivamente médico, uma vez que enfermeiros e dentistas eram impedidos de executar a prática. Com isso, seu impacto era limitado, apesar do grande interesse internacional. Gradualmente, os pontos de vista foram mudando e, por volta de 1974, as grandes vantagens de envolver o público em geral tornaram-se mais evidentes quando a American Heart Association (AHA) publicou suas primeiras diretrizes destinadas tanto aos profissionais da saúde quanto aos leigos2. Em 1970, Milstein definiu a parada cardíaca como a cessação súbita e inesperada da atividade mecânica ventricular útil e suficiente em indivíduo sem doença incurável, debilitante, irreversível e crônica. Várias definições surgiram e pequenas nuanças as modificaram, porém é certo que a parada cardíaca não advém de causa única, e que sua origem deve ser investigada e diagnosticada para melhor assistir a vítima3. Segundo a AHA, PCR é definida como irresponsividade, ausência de respiração efetiva e ausência de pulso central. A avaliação do paciente não deve ultrapassar mais de 10 segundos. Essa definição vale para o paciente adulto e pediátrico. Se houver dúvida por parte do profissional, considera-se que o paciente está em PCR. Importante salientar que não se deve apenas saber abordar um paciente com PCR, mas também reconhecer quando não iniciar as REVISTA ENFERMAGEM ATUAL | 2017; 82

manobras de RCP4-5. No paciente pediátrico, que apresenta frequência cardíaca menor ou igual a 60 batimentos e com sinais de má perfusão (ex: enchimento capilar lentificado e cianose), também deve ser dado o alerta de PCR6. O enfermeiro participa tanto do Suporte Básico de Vida (SBV) como do Suporte Avançado de Vida (SAV), e tem como papel a reanimação cardiorrespiratória contínua (manobras de RCP), garantir acesso venoso periférico, administração de fármacos conforme orientação médica, monitorização do ritmo cardíaco e dos outros sinais vitais, registro dos acontecimentos, notificação ao médico plantonista, sendo que o apoio para os familiares é muito importante nesta ocasião4-7. Dentro do exposto até o momento, sabe-se que o atendimento à parada cardiorrespiratória envolve a necessidade de constantes avanços no conhecimento dos profissionais de enfermagem sobre os cuidados prestados, bem como exige um aperfeiçoamento da atuação da equipe multidisciplinar com a valorização dos diversos saberes. A necessidade de atitudes rápidas e precisas demonstra que é importante manter-se atualizado diante das novas diretrizes no atendimento de pacientes em PCR, independente da especialidade desse profissional de saúde8-9. Os profissionais de enfermagem, geralmente, são os primeiros a detectarem uma PCR e devem iniciar as manobras de SBV enquanto aguardam a chegada da equipe de suporte avançado. A aplicação imediata, competente e segura das manobras de reanimação cardiopulmonar, por parte dos profissionais que primeiro detectam essa situação, é fator que contribui para o sucesso do atendimento e consequente sobrevida da vítima de PCR10. Frequentemente, a equipe de enfermagem detecta os sinais de PCR, dispara o chamado de emergência, entretanto não inicia as manobras de reanimação cardiopulmonar, limitando-se a levar o equipamento de reanimação até a beira do leito do paciente e esperar a chegada do médico plantonista11. Um fator importante a ser destacado é a deficiência de conhecimento dos profissionais em geral, com relação ao tema parada cardiorrespiratória12-13. Observa-se que o enfermeiro exerce uma influência não só nas ações da equipe de enfermagem, mas também nas ações da equipe multidisciplinar, isso de acordo com o seu nível de conhecimento, sendo um fator crítico para determinar o sucesso do atendimento13-14. Com isso, o objetivo deste estudo foi identificar a produção científica acerca da atuação do enfermeiro na parada cardiorrespiratória (PCR).

Método Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, do tipo revisão integrativa. Esse método permite buscar, avaliar criticamente e sintetizar as evidências disponíveis sobre o tema investigado. É muito utilizado na prática baseada

E n f e r m e i r o e p a r a d a Ac aRr T d i Io rGr eO s p iO raR t ó Ir iG a Ie N m A U TLI

em evidências (PBE), pois permite identificar as melhores e mais recentes evidências científicas e incorporá-las a prática clínica para a resolução de problemas15. Os passos para estudos de revisão integrativa são: Primeira etapa: identificação do tema e seleção da hipótese ou questão de pesquisa para a elaboração da revisão integrativa; Segunda etapa: estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos/ amostragem ou busca na literatura; Terceira etapa: definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados/ categorização dos estudos; Quarta etapa: avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa; Quinta etapa: interpretação dos resultados e Sexta etapa: apresentação da revisão/síntese do conhecimento15. A busca na literatura foi realizada nas bases de dados: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE); Índice Bibliográfico Español de Ciencias de laSalud (IBECS); Base de Dados da Enfermagem (BDENF); e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), por meio da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), utilizando os descritores: “ressuscitação cardiopulmonar”, “enfermagem”, “equipe de assistência ao paciente” e “unidades de terapia intensiva”. Estes termos foram utilizados de forma conjunta e isolados usando o operador booleano AND. Na primeira busca foram encontrados 2148 artigos sem filtros e 391 com filtro. Mediante ao exposto, uma questão surgiu para nortear o desenvolvimento deste estudo: como as pesquisas abordam a atuação do enfermeiro durante a Parada Cardiorrespiratória (PCR) na unidade de terapia intensiva? O período de coleta de dados ocorreu em agosto e setembro de 2015, sendo definidos como critérios de inclusão: artigos indexados nas bases de dados; nos idiomas: inglês, espanhol e português; tendo com ano de publicação o período: 2010 à 2015. Como critérios de exclusão: estudos que não possuíam texto completo disponível gratuitamente. Após a seleção dos artigos, os mesmos foram analisados de forma crítica, expondo os resultados encontrados. Posteriormente, discutidos de modo a comparar os principais achados com os demais estudos da literatura. E por fim, a análise e interpretação dos dados deu origem às três categorias temáticas, com o intuito de facilitar a exposição e discussão dos dados da pesquisa, dentre as quais: Ensino teórico e prático; conhecimento sobre PCR e RCP; desempenho da equipe multiprofissional durante a PCR. Realizada a seleção das obras, foram obtidos nove artigos. Com isso, na fase de interpretação, as obras foram lidas e analisadas, sendo que os eixos temáticos resultantes da análise textual foram organizados em três categorias: Ensino teórico e prático; conhecimento sobre PCR e RCP; desempenho da equipe multiprofissional durante a PCR.

Quadro 1. Seleção dos artigos na BVS no período de 2010 a 2015. Niterói, RJ, Brasil, 2016.

Descritores

Resultado

Artigos selecionados após critérios de inclusão e exclusão

Ressuscitação cardiopulmonar and Enfermagem

139

6

Ressuscitação cardiopulmonar and Equipe de assistência ao paciente

65

1

Ressuscitação cardiopulmonar and Unidade de terapia intensiva

163

1

Ressuscitação cardiopulmonar and Enfermagem and Unidade de terapia intensiva

15

1

Ressuscitação cardiopulmonar and Enfermagem and Equipe de assistência ao paciente

9

0

TOTAL

391

9

Fonte: dados da pesquisa.

Resultados Após a leitura dos títulos e resumos dos artigos selecionados, e a partir da aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, a amostra final foi de 9 artigos, o qual é observado no fluxograma 1. Fluxograma 1. Caminho percorrido na identificação dos estudos investigados. Niterói, RJ, Brasil, 2016.

Fonte: dados da pesquisa.

A seguir, o quadro 2 traz a síntese dos artigos selecionados, por meio do título, ano, base de dados e os principais achados dos estudos. Do total de 9 artigos levantados, 8 (88,8%) foram realizados no Brasil e 1 (11,1%) na Suíça, 4 (44,4%)

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Quadro 2 Artigos selecionados para a revisão integrativa. Niterói, RJ, Brasil, 2016.

Título Team coordination during cardiopulmonary resuscitation. Avaliação dos registros de enfermagem sobre ressuscitação cardiopulmonar baseada no modelo Utstein Assistência ao paciente em parada cardiorrespiratória em Unidade de Terapia Intensiva Desenvolvimento de Ambiente Virtual de Aprendizagem em Enfermagem sobre ressuscitação cardiorrespiratória em neonatologia Efeito na Ressuscitação Cardiopulmonar utilizando treinamento teórico versus treinamento teórico-prático Proposta educacional virtual sobre atendimento da ressuscitação cardiopulmonar no recémnascido

Capacitação teórica do enfermeiro para o atendimento da parada cardiorrespiratória Atuação do Time de Resposta Rápida no processo educativo de atendimento da parada cardiorrespiratória Organização do trabalho e seus reflexos na atuação dos trabalhadores de enfermagem em ressuscitação cardiopulmonar

Ano 2013

2013

2012

2013

2010

2010

2010

2013

2012

Base de Dados MEDLINE

BDENF

LILACS

MEDLINE

Principais achados Desempenho na ressuscitação cardiopulmonar é frequentemente abaixo do padrão. Coordenação de equipe, planejamento, liderança e comunicação é um poderoso processo de equipe que pode influenciar o desempenho da RCP. Apenas a hora do óbito e hora da parada foram registradas em 100% da amostra. Registros considerados de baixa qualidade, podendo incorrer em sanções legais aos profissionais.

Dos 33 profissionais que participaram do estudo, 54,5% não haviam feito capacitação prévia sobre o tema; 93,9% acertaram parcialmente os ritmos de parada; apenas 15,2% acertaram totalmente as manobras de ventilação no paciente intubado. Há necessidade de atualização da equipe de enfermagem. O emprego da metodologia de criação de AVA em associação ao design instrucional contextualizado deu origem ao ENFNET, um ambiente virtual voltado para educação continuada em enfermagem. O ambiente mostrou-se útil como estratégia para auxiliar na aprendizagem.

LILACS

Não houve diferença na avaliação teórica (p = ns), entretanto a avaliação prática foi consistentemente pior no grupo A evidenciado pelos três examinadores (p < 0,05). A Utilização de vídeos de RCP e aulas teóricas pode melhorar a capacidade cognitiva.

LILACS

Os módulos de ensino: Módulo 1 - Fundamentos de anatomia e fisiologia cardíacas do recém-nascido; Módulo 2 - Fatores de risco para ocorrência da PCR no recém-nascido; Módulo 3 - Planejamento da assistência de enfermagem; Módulo 4 - Medicamentos empregados na PCR no recém-nascido; e Módulo 5 - Atendimento da PCR no recém-nascido. Este projeto pode contribuir com a inovação do ensino em enfermagem.

MEDLINE

LILACS

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A média das notas no grupo-A variou de forma progressiva: 6,45; 6,66 e 7,10; e, no grupo-B, de forma oscilante: 6,48; 8,36 e 8,0; etapas II e III (p