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Rev Esp Med Legal. 2015;41(4):144---148

REVISTA ESPAÑOLA DE

MEDICINA LEGAL www.elsevier.es/mlegal

REVISIÓN

Clasificación de las secuelas neurológicas y psiquiátricas en el nuevo baremo夽 Manuel García-Nart a y Enrique Fernández-Rodríguez b,∗ a b

Clínica Médico-Forense, Madrid, Espa˜ na Departamento de Medicina Legal, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, Espa˜ na

Recibido el 14 de septiembre de 2015; aceptado el 20 de septiembre de 2015 Disponible en Internet el 31 de octubre de 2015

PALABRAS CLAVE Baremo; Secuelas; Neurología; Psiquiatría; Indemnización

Resumen Las secuelas neurológicas y psiquiátricas debidas a accidentes de tráfico son frecuentes y potencialmente graves. El objetivo de este artículo es comparar estas secuelas entre el baremo actual y el aprobado por la Ley 35/2015 de reforma del sistema para la valoración de los da˜ nos y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación (Capítulo I, A y B). Se analizan los cambios tanto en cuanto al número total de estas como en cuanto a la valoración para su indemnización, y se hace una crítica de las mismas. © 2015 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS

Classification of neurological and psychiatric sequelae in the new scale

Scale; Sequelae; Neurology; Psychiatry; Compensation

Abstract Neurological and psychiatric sequelae due to traffic accidents are frequent and potentially serious. The aim of this paper is to compare these sequels between the current scale and approved by Law 35/2015 of reform for the assessment of the damages caused to persons in traffic accidents (Chapter I, A and B). The changes are analyzed both in terms of total number of these and in terms of valuation for compensation, and a criticism of them is made. © 2015 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Neurología 夽 Las tablas que no aparecen publicadas en el artículo corresponden a la Ley 35/2015 (Disponible en: https://www.boe.es/ boe/dias/2015/09/23/pdfs/BOE-A-2015-10197.pdf). ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (E. Fernández-Rodríguez).

Introducción En primer lugar, hay que mencionar que las secuelas neurológicas aparecen agrupadas en el nuevo baremo en un único capítulo: Capítulo I-Sistema Nervioso, A) Neurología,

http://dx.doi.org/10.1016/j.reml.2015.09.012 0377-4732/© 2015 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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Clasificación de las secuelas neurológicas y psiquiátricas en el nuevo baremo Tabla 1

Secuelas neurológicas en el baremo anterior

Capítulo I. Cabeza Cráneo y encéfalo Cara Capítulo VI. Médula espinal y pares craneales Médula espinal Nervios craneales Capítulo VII. Sistema nervioso periférico Miembros superiores Miembros inferiores

Tabla 2 Organización de las secuelas del sistema nervioso en el nuevo baremo A) Neurología 1. Secuelas motoras y sensitivas de origen central y medular 2. Secuelas motoras y sensitivomotoras de origen periférico 2.1 Nervios craneales 2.2 Miembro superior 2.3 Miembro inferior 3. Trastornos cognitivos y da˜ no neuropsicológico 4. Secuelas anatomofuncionales B) Psiquiatría y psicología clínica 1. Trastornos neuróticos 2. Trastornos permanentes del humor 3. Agravaciones

mientras que en la tabla anterior se encontraban distribuidas entre el Capítulo I-Cabeza, Capítulo VI-Médula espinal y pares craneales, y Capítulo VII-Sistema nervioso periférico (tabla 1). Partimos pues, de entrada, con una mejor sistematización, lo que es de agradecer, amén de su utilidad práctica. Hay 2 tipos de modificaciones respecto a la tabla anterior: 1. La introducción de nuevos ítems. Como es lógico, son las menos numerosas. 2. Existe una mejor descripción y clasificación de ítems ya existentes, siendo las modificaciones más numerosas (tabla 2). En este artículo se seguirá el orden de la tabla, resaltando las novedades.

Tabla 3

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En la valoración de los déficits motores se introduce la utilización del balance muscular de Oxford (tabla 3).

Secuelas motoras y sensitivas de origen central y medular Se introducen los dolores por desaferentación, que se bareman con 5-20 puntos. Aunque son poco frecuentes, pueden ser muy gravosos.

Secuelas motoras y sensitivomotoras de origen periférico Nervios craneales. Afectación del nervio trigémino: como nueva secuela se introduce la parálisis/paresia del temporal o del masetero: 1-15 puntos. En las afectaciones de los nervios glosofaríngeo (IX par craneal), espinal (XI par craneal) e hipogloso (XII par craneal) se introduce la posible parálisis bilateral. Miembro superior. Se introducen como nuevas secuelas: - Lesión del nervio subescapular: lesión completa y lesión incompleta-paresia. - Lesión del nervio torácico largo: lesión completa-parálisis. - En la lesión del plexo braquial, se introduce la monoplejia por lesión del plexo braquial completa, y se corrige el error de la tabla anterior en que se puntuaba más la lesión de las raíces C5-C6 que la de las raíces C7-C8-D1. En las lesiones de los 3 grandes troncos nerviosos de la extremidad superior se introduce una clasificación más detallada de los niveles de las lesiones; así, por ejemplo, se distingue entre el nivel del antebrazo y el de la mu˜ neca. Y sobre todo en las lesiones incompletas se diferencian 3 niveneca, cuando en la tabla anterior les: brazo, antebrazo y mu˜ no se distinguía entre niveles de la lesión. Miembro inferior. En la lesión del nervio ciático (nervio ciático común) se introducen 2 niveles: lesión proximal completa con afectación de los músculos de la corva, y lesión distal completa sin afectación de los flexores de la corva. En la lesión incompleta-paresia se introducen 2 niveles: lesión proximal y lesión distal, y en cada uno de ellos, 3 grados (leve, moderado y severo). En la lesión del nervio tibial (nervio ciático interno) se establecen 2 niveles: - Lesión proximal (afecta al grupo muscular posterior de la pierna completo). - Lesión distal (afecta a la musculatura intrínseca del pie).

Balance muscular de Oxford

Grado

Descripción

Interpretación

0 1 2 3 4 5

Ausencia de movimientos y contracción Débil contracción en zona tendinosa, sin movimiento Movimiento en todo el ROM sin gravedad Movimiento en todo el ROM con gravedad Movimiento en todo el ROM con gravedad + resistencia moderada Movimiento en todo el ROM con gravedad + resistencia máxima

Parálisis total Parálisis parcial Déficit movimiento voluntario Déficit movimiento voluntario Déficit movimiento voluntario Músculo normal

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M. García-Nart, E. Fernández-Rodríguez

Tabla 4

Trastornos cognitivos y da˜ no neuropsicológico

A) Neurología 3. Trastornos cognitivos y da˜ no neuropsicológico Síndrome frontal/Trastorno orgánico de la personalidad/Alteración de funciones cerebrales superiores integradas Leve, 13-20 puntos Moderado, 21-50 puntos Grave 51-75, puntos Muy grave 76-90, puntos Síndrome postconmocional/Trastorno cognoscitivo leve 2-12, puntos

En las lesiones incompletas establece 3 grados: grave, moderada, leve.

Se establecen 4 niveles de gravedad: leve, moderado, grave y muy grave, y se hace una descripción más detallada de los criterios de cada grado (tablas 4 y 5). El síndrome postconmocional/trastorno cognoscitivo leve comienza el arco de puntuación en 2 puntos, lo que facilitará su utilización. En cuanto a las epilepsias: hay una mejor definición y sistematización de los cuadros epilépticos postraumáticos, con hincapié en lo refractarios que sean al tratamiento y, por tanto, lo gravosas e invalidantes que puedan ser. Trastornos anatomofuncionales: se a˜ nade la secuela de material de osteosíntesis en el cráneo. En definitiva, hay una mejor sistematización de acuerdo con la nosotaxia neurológica, lo que facilitará su aplicación, echándose en falta la consideración de un ítem específico para los temblores traumáticos.

Psiquiatría Trastornos cognitivos y da˜ no neuropsicológico Introducción Se agrupa el síndrome frontal, el trastorno orgánico de la personalidad y la alteración de funciones cerebrales superiores integradas.

Tabla 5

En el nuevo baremo de secuelas se ha producido una variación en el criterio de clasificación de las secuelas

Síndrome frontal/Trastorno orgánico de la personalidad/Alteración de funciones cerebrales superiores integradas

Leve, 13-20 puntos a. Trastornos de la memoria que dificultan la consolidación de lo aprendido b. Mínima labilidad emocional (episodios aislados de irritabilidad ante frustraciones, de disminución de ánimo o de apatía). Leves alteraciones del sue˜ no c. Alteraciones cognitivas transitorias. No se detectan prácticamente alteraciones del lenguaje d. Reducción de la actividad social manteniendo relaciones sociales significativas e. Autonomía completa para el cuidado personal Moderado, 21-50 puntos a. Trastornos de la memoria que producen limitaciones del aprendizaje y dificultades de evocación b. Sintomatología emocional moderada. Episodios de irritabilidad habituales ante situaciones de estrés o afecto aplanado con llanto fácil o apatía casi diaria. Episodios ocasionales de euforia o de expresiones inadecuadas de júbilo con descontrol e impulsos. Alteraciones del sue˜ no habituales que inciden en la actividad diaria del paciente c. Alteraciones cognitivas objetivadas por terceros en los entornos del paciente, alteraciones de la memoria y la concentración. Ideas autorreferenciales o suspicacias ocasionales. Dificultad moderada para llevar a cabo la actividad laboral. Se detectan alteraciones del lenguaje durante el discurso: presencia de lenguaje circunstancial d. Reducción ostensible de la actividad social con desaparición paulatina de las relaciones interpersonales e. Precisa cierta supervisión de alguna de las actividades de la vida diaria Grave 51-75, puntos a. Trastornos graves de la memoria de fijación y evocación. Desorientación temporoespacial b. No es capaz de llevar a cabo una actividad útil en la mayoría de las funciones sociales e interpersonales; presenta trastornos graves del comportamiento y/o cuadros depresivos significativos. Actúa de forma inapropiada y puede da˜ nar a otros o a sí mismo c. Deterioro cognitivo importante en todos los entornos del paciente. Ideas autorreferenciales o suspicacias frecuentes. Es incapaz de mantener un empleo y no mantiene relaciones sociales. Alteraciones graves del lenguaje: es irrelevante, incoherente o ilógico d. No se relaciona interpersonalmente e. Restricción en el hogar o en un centro con supervisión continuada Muy grave, 76-90 puntos Amnesia anterógrada y retrógrada impidiendo cualquier nueva adquisición de información Incluye amnesia de fijación, confabulaciones y paramnesias. Falsos reconocimientos Desorientación temporoespacial Dependencia absoluta de otra persona para todas las actividades de la vida diaria No es capaz de cuidar de sí mismo

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Clasificación de las secuelas neurológicas y psiquiátricas en el nuevo baremo Tabla 6

Secuelas psiquiátricas

B) Psiquiatría y psicología clínica 1. Trastornos neuróticos Trastorno de estrés postraumático: leve (1-2 puntos); moderado (3-5 puntos); grave (6-15 puntos) Otros trastornos neuróticos 1-5 puntos 2 Trastornos permanentes del humor Trastorno depresivo mayor crónico: leve (4-10 puntos); moderado (11-15 puntos) y grave (16-25 puntos) Trastorno distímico 1-3 puntos 3.Agravaciones De demencia no traumática (1-25) De otros trastornos mentales (1-10)

neuropsiquiátricas. Se pasa de un criterio topográfico (Capítulo I-Cabeza) a un criterio funcional (Capítulo I-Sistema nervioso). Como principales novedades destacan la aparición de nuevas secuelas (síndrome frontal, trastorno cognoscitivo leve y trastorno distímico), la desaparición de otras (trastornos de la personalidad y trastorno depresivo reactivo), mientras que otras experimentan una modificación en su ubicación, como el trastorno orgánico de la personalidad y el síndrome postconmocional que ahora se encuadran dentro de las secuelas neurológicas orgánicas generales. Además, también se introducen los criterios diagnósticos del DSM-V y la CIE-10, y se modifica la puntuación de las secuelas, siguiendo siempre un criterio de proporcionalidad, teniendo en cuenta que la máxima puntuación será de 100 puntos, como es el caso del estado vegetativo permanente. Finalmente, el nuevo baremo intenta evitar la duplicidad de déficit funcional en aquellas secuelas que se solapen. En el anterior baremo no había una separación clasificatoria clara entre secuelas neurológicas y psiquiátricas. Así, los síndromes psiquiátricos incluían secuelas neuropsicológicas recogidas como trastornos de la personalidad, como es el caso del trastorno orgánico de la personalidad y el síndrome postconmocional.

Tabla 7

147

Se producía con cierta frecuencia la duplicación de secuelas cuando en realidad producen un mismo déficit funcional. Esto sucedía con la aceptación del trastorno orgánico de la personalidad y el deterioro de las funciones cerebrales superiores como 2 secuelas independientes. En el anterior baremo había algunas secuelas con una deficiente valoración, como es el caso del trastorno depresivo reactivo, que puntuaba de 1 a 5 puntos, y el trastorno de estrés postraumático, que puntuaba de 1 a 3 puntos. En general, en el anterior baremo las secuelas neuropsiquiátricas estaban poco definidas o delimitadas y presentaban ausencia de criterios diagnósticos clínicos. En el nuevo baremo las secuelas neuropsiquiátricas se recogen en el Capítulo I-Sistema nervioso con 2 apartados: el apartado A, que recoge las secuelas neurológicas, y el apartado B, que recoge las secuelas psiquiátricas.

Secuelas psiquiátricas y psicológicas Este apartado recoge secuelas psiquiátricas y psicológicas estructuradas en 3 grupos (tabla 6). En el antiguo baremo se hablaba de síndromes psiquiátricos y recogía 4 apartados: trastornos de la personalidad, trastornos del humor, trastornos neuróticos y agravaciones. Desaparecen los trastornos de personalidad, que incluían el síndrome posconmocional y el trastorno orgánico de la personalidad, y se modifican sustancialmente los otros 3 apartados. El apartado de agravaciones en el antiguo baremo puntuaba la agravación de demencia no traumática de 5 a 25 puntos, lo que no permitía el diagnóstico de agravaciones más leves. En el nuevo baremo sí es posible al establecerse una puntuación de 1 a 25. La agravación de otros trastornos mentales queda igual con una puntuación de 1 a 10. En el apartado de trastornos neuróticos se recogen 2 secuelas: el trastorno de estrés postraumático y otros trastornos neuróticos. Se modifica la puntuación del estrés postraumático que en el baremo anterior tenía una puntuación máxima de 3 puntos. Ahora se delimitan los criterios para realizar el diagnóstico de la secuela y se establecen grados basados en la periodicidad y la gravedad de los síntomas

Trastorno de estrés postraumático

Estrés postraumático: es indispensable que el cuadro clínico se produzca como consecuencia de un accidente de circulación de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica en el que se hayan producido lesiones graves o mortales, y en el que la víctima se haya visto directamente involucrada Se requiere que haya existido diagnóstico, tratamiento y seguimiento por especialista en psiquiatría o psicología clínica de forma continuada. Para su diagnóstico se deben cumplir los criterios del DSM-V o la CIE-10 y sus correspondientes actualizaciones. Así mismo, para establecer las secuela se precisa, tras alcanzar la estabilización del cuadro ansiofóbico, de un informe médico psiquiátrico o un informe psicológico de estado, con indicación de intensidad sintomática y la repercusión sobre su relación social Los criterios para la determinación de los grados de esta secuela se basarán en la periodicidad de los síntomas, y la gravedad de los mismos Leve, 1-2 puntos. Manifestaciones menores de forma esporádica Moderado, 3-5 puntos. Fenómenos de evocación, evitación e hiperactivación frecuentes Grave, 6-15 puntos. Síntomas recurrentes e invasivos de tipo intrusivo. Conductas de evitación sistemática, entra˜ nando un síndrome fóbico severo. Estado de hipervigilancia en relación con los estímulos que recuerdan el trauma, pudiendo acompa˜ narse de trastornos depresivos y disociativos. Presencia de ideación suicida

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148 Tabla 8

M. García-Nart, E. Fernández-Rodríguez Trastornos permanentes del humor

Trastorno depresivo mayor crónico Leve, 4-10 puntos. El síndrome debe cumplir al menos 4 criterios de los 9 descritos en el DSM-V o 3 de los 7 de la CIE-10. Precisa seguimiento médico o psicológico frecuente por especialista, con terapéutica específica Moderado, 11-15 puntos. El síndrome debe cumplir al menos 5 criterios de los 9 descritos en el DSM-V o 4 de los 7 de la CIE-10. Precisa seguimiento médico o psicológico continuado por especialista, con necesidad de tratamiento específico con o sin hospitalización en centro psiquiátrico Grave, 16-25 puntos. El síndrome debe cumplir al menos 7 criterios de los 9 descritos en el DSM-V o 5 de los 7 de la CIE-10. Precisa seguimiento médico o psicológico continuado por especialista con tratamiento específico y hospitalización en centro psiquiátrico. Trastorno distímico 1-3 puntos. Precisa seguimiento médico o psicológico esporádico y tratamiento intermitente, según criterios DSM-V o CIE-10 Trastorno depresivo mayor crónico

(tabla 7). Así se considera el grado leve (valorado de 1 a 2 puntos) cuando se producen manifestaciones menores de forma esporádica. Se considera grado moderado (valorado de 3 a 5 puntos) cuando aparecen fenómenos de evocación, evitación e hiperactivación. Y finalmente el grado grave (valorado de 6 a 15 puntos) se reserva para aquellos cuadros en que aparecen todos los síntomas del trastorno y con una gran intensidad. Estos cuadros, no siendo muy frecuentes son posibles y estaban anteriormente infravalorados. En todos los casos se precisa que haya existido un diagnóstico, tratamiento y seguimiento por especialista en psiquiatría o psicología (en aquellos casos en los que la gravedad del cuadro no haya requerido de tratamiento psicofarmacológico). En el nuevo baremo en el apartado de trastornos permanentes del humor (tabla 8) se recogen 2 secuelas: el trastorno depresivo mayor crónico y el trastorno distímico. En el antiguo baremo, al igual que en el caso del estrés postraumático, estas secuelas estaban infravaloradas (se recogía el trastorno depresivo reactivo valorado de 5 a 10 puntos). La experiencia clínico-forense nos muestra la existencia de cuadros depresivos de mayor gravedad que serían merecedores de una mayor puntuación. En el nuevo baremo

se recoge el trastorno distímico (valorado de 1 a 3 puntos) y el trastorno depresivo mayor crónico con 3 grados: leve (4 a 10 puntos), moderado (11 a 15 puntos) y grave (16 a 25 puntos) según la intensidad clínica. En todos los casos se precisará de seguimiento médico o psicológico (cuando la gravedad del cuadro no precise de tratamiento psicofarmacológico, sino solamente psicoterápico).

Conclusión Existe una mayor claridad clasificatoria. Por un lado, se contemplan secuelas con da˜ no cerebral (neurológicas) y sin da˜ no cerebral (psiquiátricas). En las psiquiátricas desaparecen los trastornos de personalidad, que incluían el trastorno orgánico de la personalidad y el síndrome postconmocional, que ahora se encuadran dentro de las secuelas neurológicas orgánicas generales.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.