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Revista 20, No. 03 Septiembre - Diciembre 2016 Asociacion de Medicina interna de Guatemala

AsociaciÓn de Medicina interna de guatemala Volumen 20, No. 03 Septiembre - Diciembre 2016

Revista 20, No. 03 Septiembre - Diciembre AÑO 2016

Volcan de Toliman Amatilan

Fotografia compartida por: Dr. Ismael Guzman Medico Cardiologo

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COLABORADORES Y COMITÉ EDITORIAL

COMITE EDITORIAL REVISTA MEDICINA INTERNA Dr. Carlos Mejía Villatoro - (Editor en Jefe) Dr. Ismael Guzmán Melgar Dr. Juan Pablo Moreira Dra. Nancy Sandoval Paiz Dr. Jorge Maximiliano Laynez. Dr. Estuardo Tercero Dr. Rixci Augusto Lenin Ramírez Fallas Dr. Daniel Estuardo Rosales López Dr. Roberto Suchini EDITOR HONORARIO Dr. César Augusto Vettorazzi CONSEJO EDITORIAL: Dr. Carlos Mejía Villatoro - (Editor en Jefe) Dr. Ismael Guzmán Melgar Dr. Juan Pablo Moreira Dra. Nancy Sandoval Paiz Dr. Jorge Maximiliano Laynez. Dr. Estuardo Tercero Dr. Rixci Augusto Lenin Ramírez Fallas Dr. Daniel Estuardo Rosales López Dr. Roberto Suchini Dra. Johanna Meléndez. EX – OFICIO Dr. Francisco Godinez (Presidente AMIG) Dr. Carlos Nicht (Presidente Comite Organizador Congreso AMIG. JUNTA DIRECTIVA 2014 – 2016 DR. Francisco Javier Godínez Jerez (Presidente) DR. Gustavo Adolfo Oliva Vega (Vicepresidente) DR. Ismael Guzmán Melgar (Secretario) DR. David Alejandro Yaxcal Chon (Tesorero) DR. Rixci Augusto Ramírez Fallas (Vocal)

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INDICE Pagina EDITORIAL

06-06

EVALUACION DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 Dra. Alvarez S, Dr. Moreira J.

07-11

CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Y EPIDEMIOLÓGICA DE PACIENTES EN VENTILACIÓN MANUAL ASISTIDA. * Laynez J, **Ralda H, **Alvarado E, **De León Hernández D.

12-17

NEUROCIRUGÍA ENDOVASCULAR EN EL ABORDAJE DE PACIENTES CON EVENTO CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO Dr. Salgado Paredes C.

18-23

ASISTOLIA MOMENTÁNEA POR DEGENERACIÓN DEL SISTEMA DE CONDUCCIÓN CARDIACA Dr. de León J*, Dra. Agvik L* Dr. López C,

24-28

ABSCESO CEREBRAL POR NOCARDIA SPP., EN PACIENTE CON ANEMIA HEMOLÍTICA REPORTE DE UN CASO. Dr. Castellanos J, Dra. Samayoa J. 2 Licda. Gordillo R.

29-31

CASO CLÍNICO TUMOR FIBROSO SOLITARIO MENÍNGEO Sandoval L, Portillo L, Gramajo M.

32-36

LA TESIS Y LA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA. Lic. Choco .A. TOMAR LECHE NO SIEMPRE ES BUENO.….. UN ACCIDENTE QUE A TODOS NOS PUEDE SUCEDER. REPORTE DE CASO Dr. Zuchini R. CUAL ES SU DIAGNOSTICO Dr. Guzman.I.

37-38

39-41

42-43

CAPSULA CULTURAL Dra. Melendez J.

44-46

NORMAS DE PUBLICACION

47-51

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Editorial ¿Podemos calcular el riesgo cardiovascular que tienen los pacientes diabéticos hoy en día? Existen modelos de escalas de riesgo basados en la población en general, pero no específicas para población con Diabetes Mellitus. En el presente número de la Revista se discuten las opciones disponibles que podrían ser de gran utilidad clínica y que incluyen además los factores de riesgo cardiovascular clásicos como la edad, sexo, grupo étnico, tensión arterial sistólica, niveles de lípidos y tabaquismo, la HbA1c como medida de control glucémico y la duración de la diabetes, microalbuminuria, otros factores de riesgo predictivos como el filltrado glomerular estimado. el cociente albúmina/creatinina en orina y colesterol no HDL. Como estudiantes de grado, postgrado de Medicina Interna, Jefes de Residentes o de Servicio de Medicina Interna hemos tenido que realizar directamente ventilación mano-ambú o indicar qué pacientes deben ser trasladados -en función a espacio físico disponible- al área crítica para ventilación mecánica asistida. Pero ¿qué sucede con los pacientes que no tienen un buen pronóstico o están a la espera de tener una asignación a ventilador, pese a que tengan la indicación médica? Son ventilados manualmente y ¿qué datos tenemos respecto del tema?. En este volumen se presenta y discuten los factores de riesgo para mortalidad asociados a dicho procedimiento. ¿Cuál es el mejor tratamiento de un evento cerebrovascular isquémico agudo en cuanto a efectividad y reducción de la discapacidad y mortalidad asociadas? ¿Es mejor la trombólisis intravenosa o intraarterial ? ¿Existen otras opciones?. Se presenta una revisión actualizada del tratamiento de ECV. Se discuten casos interesantes sobre Enfermedad Degenerativa del Sistema de Conducción secundario a Chagas agudo y Esclerosis sistémica , anemia hemolítica autoinmune bajo tratamiento inmunosupresor con Absceso Cerebral por Nocardia spp. , el caso de en un joven con diagnóstico definitivo de Tumor Fibroso Solitario Meningeo que se presentó como Síndrome Convulsivo Primer Evento. El espacio de estadística aplicada contiene un ensayo sobre la relación que existe entre la realización de una tesis y la investigación científica. En la imagen clínica veremos que tomar leche no siempre es bueno, sobre todo si suceden accidentes que deriven en ingesta de cuerpos extraños que tienen que ser extraidos tras procedimientos invasivos. ¿Quién era Wolfgang Amadeus Mozart? y el trazo electrocardiográfico interesante también se podrá encontrar en volumen actual. Esperamos iniciar el año 2017 con actitud positiva, proactiva, responsable y sobre todo motivados para continuar llevando acabo el gran reto de mantener interesados a nuestros lectores, fomentando la investigación a nivel local y su posterior publicación que aporte a la comunidad científica material que apoye y permita mejorar el entendimiento de las enfermedades que aquejan a los pacientes, a quienes nos debemos. Así como también hacemos una extensiva y cordial invitación a unirse con sus aportes científicos de calidad que permitan hacer una entrega de cada edición de la Revista de la Asociación de Medicina Interna de Guatemala. Nancy V. Sandoval Paiz Comité Editorial de Revista de Medicina Interna de Guatemala Pag. 06 Volumen No. 20, No. 3 “Revista de Medicina Interna de Guatemala 2016” ISSN 2311-9659

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EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 Dra. Silvia Gabriela Alvarez Rodriguez 1 Dr. Juan Pablo Moreira 2 1 Residente de Medicina Interna HR. 2 Jefe de Unidad de Endocrinología HR

RESUMEN

Es ampliamente conocido que la principal causa de morbi – mortalidad en pacientes con Diabetes Mellitus (DM) tipo 2 es la enfermedad cardiovascular en sus diferentes formas. Desde hace mucho tiempo se han diseñado herramientas de cálculo de dicho riesgo, basadas en información estadística obtenida de estudios poblacionales que correlacionan los factores de riesgo cardiovascular con la probabilidad de que los pacientes con diabetes Mellitus presenten complicaciones cardiovasculares. Sin embargo, todas y cada una de dichas herramientas presentan pros y contras para su aplicación en diferentes poblaciones y diferentes contextos clínicos. En el presente trabajo se discute la importancia de la evaluación del riesgo cardiovascular en los pacientes con diabetes Mellitus tipo 2 así como las diferentes opciones disponibles para el cálculo de dicho riesgo.

ABSTRACT

It is widely known that the main cause of morbidity and mortality in patients with type 2 Diabetes Mellitus (DM) is a cardiovascular disease in various forms. Since some time ago, tools have been designed for calculating this risk, based on statistical data obtained from population studies that correlate cardiovascular risk factors with the likelihood that patients with diabetes mellitus present cardiovascular complications. However, each and every one of these tools have pros and cons for application in different populations and different clinical settings. In this paper the importance of cardiovascular risk assessment in patients with type 2 diabetes mellitus and the various options available to calculate this risk are discussed.

INTRODUCCIÓN

Los factores de riesgo cardiovascular, especialmente la diabetes mellitus tipo 2, la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y el tabaquismo, son predictores útiles de morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal; su control reduce los eventos clínicos por esas enfermedades. El tratamiento de la diabetes mellitus y de la hipertensión arterial reduce las complicaciones clínicas, así como la morbilidad y mortalidad cardiovasculares directamente relacionadas con la elevación moderada o grave de la glucemia y la presión arterial. (1) Las enfermedades cardiovasculares junto con las enfermedades crónico-degenerativas son la causa principal de muerte en los países industrializados y en vías de desarrollo y su control reduce los eventos clínicos por estas enfermedades. (2) En el mundo hay más de 346 millones de per-

sonas con diabetes. Se calcula que en 2004 fallecieron 3.4 millones de personas como consecuencia de la diabetes. Más de 80% de las muertes por diabetes se registran en países con ingresos bajos y medios. Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 años y el 55% son mujeres. La Organización Mundial de la Salud estima que las muertes por diabetes se dupliquen entre 2005 y 2030. (3) El riesgo de enfermedad coronaria en los pacientes diabéticos es mayor que en los pacientes no diabéticos, por lo que se requiere el control de la hipertensión arterial por debajo de 130/80 mmHg. (4) El riesgo coronario o cardiovascular es la probabilidad de padecer una enfermedad coronaria o cardiovascular en un periodo determinado, generalmente de 5 a 10 años; existen instrumentos para su evaluación, como la escala de Framingham entre otras. (5) Pag. 07

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CÁLCULO DE RIESGO CARDIOVAS- cular es difícil por la existencia de factores de CULAR EN PACIENTES CON DIABE- confusión asociados con la etnicidad, diferencias culturales, marcadores metabólicos e inflaTES MELLITUS La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en las personas con diabetes y es la mayor contribuidora de los gastos directos e indirectos de la diabetes. Numerosos estudios han demostrado la eficacia de controlar los factores de riesgo cardiovascular para prevenir o enlentecer la enfermedad cardiovascular en las personas con diabetes. Además, se han descrito grandes beneficios cuando se realiza un control multifactorial intensivo de estos factores de riesgo. El objetivo de medir el riesgo cardiovascular es estratificar y clasificar el nivel de riesgo en las persona con diabetes para adecuar una respuesta terapéutica preventiva de forma personalizada. La guía europea del 2012 de prevención de enfermedad cardiovascular en la práctica clínica que incluye a la Sociedad Europea de Cardiología y otras sociedades para la prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica y la guía de diabetes, prediabetes y enfermedad cardiovascular del 2013 de las sociedades europeas de cardiología y diabetes recomiendan que las persona con DM y al menos otro factor de Riesgo cardiovascular y/o lesión subclínica o lesión de órgano blanco (bajo índice tobillo/brazo, aumento del grosor de la íntima media carotidea, aumento de la rigidez arterial o de la cantidad de calcio arterial coronario, neuropatía autonómica, isquemia miocárdica silente y albuminuria), deben considerarse pacientes de muy alto riesgo y el resto de los pacientes con DM de alto riesgo. El Riesgo cardiovascular elevado en la DM, se debe en parte, a la frecuente asociación de otros factores de riesgo mayores como la hipertensión, la dislipidemia y el tabaquismo hacen que la enfermedad cardiovascular sea la primera causa de muerte en estas personas, atribuyéndole un riesgo de mortalidad cardiovascular que triplica riesgo del de la población en general. Sin embargo, carecemos de modelos de predicción de riesgo debidamente validados para cada grupo de población, que nos permita identificar a los individuos de mayor riesgo. El desarrollo de escalas de riesgo cardiovas-

matorios y, de forma importante, el cálculo de riesgo específico para la enfermedad cardiovascular. Existen modelos de escalas de riesgo basados en la población en general como las ecuaciones derivadas del estudio Framingham, que tienden a subestimar el riesgo de las personas con diabetes ya que estos estudios incluían relativamente pocas personas con diabetes. Por lo anterior la guía de diabetes, prediabetes y enfermedad cardiovascular del 2013 de las sociedades europeas de cardiología y diabetes concluyen que no es recomendable medir el riesgo cardiovascular de persona con diabetes con tablas de riesgo desarrolladas para la población general. (6) También existen cálculos para modelos de riesgo cardiovascular específicos para la diabetes mellitus tipo 2, dentro de los cuales se encuentra la ecuación de riesgo construida a partir del estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido (UKPDS risk engine) que fue el primer modelo predictivo de enfermedad cardiovascular en hombres y mujeres con Diabetes Mellitus tipo 2. Este estudio se basa en datos de aproximadamente 5000 personas con DM tipo 2 de reciente diagnóstico. A diferencia de otras ecuaciones de riesgo publicadas hasta la fecha, el modelo incorpora por primera vez además los factores de riesgo cardiovascular clásicos como la edad, sexo, grupo étnico, tensión arterial sistólica, niveles de lípidos y tabaquismo, la HbA1c como medida de control glucémico y la duración de la diabetes. Esta ecuación tiene varias limitaciones ya que no estima el riesgo cardiovascular total, puede ser utilizado solo en personas con DM 2 de reciente diagnóstico y no se incluye a la albuminuria. En sentido estricto se trata de un estudio de intervención terapéutica por lo que los pacientes no son representativos de la población general. Además, el modelo fue desarrollado antes del arribo de las estrategias modernas para la prevención cardiovascular, por lo tanto no es un modelo contemporáneo. (7,8) Recientemente se ha desarrollado una nueva versión del modelo que soluciona parcialmente las desventajas referidas con anterioridad. Pag. 08

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ISSN 2311-9659 El modelo 2 de resultados del UKPDS Outcomes Model 2 (UKPDS-OM2) simula los resultados de salud a 25 años en personas con DM tipo 2 usando datos de 30 años del estudio. El UKPDS-OM2 se construyó con los datos de 5102 pacientes que participaron en el estudio durante 20 años y 4301 supervivientes que participaron en el periodo de los 10 años posteriores. Con estos datos se calcularon las tasas de riesgo paramétricas proporcionales con las que se predice el riesgo absoluto de complicaciones de la diabetes y su mortalidad. (9) Además, se pudieron reestimar, durante un periodo más largo de tiempo, las 7 ecuaciones de riesgo originales para las complicaciones, estimar las nuevas ecuaciones para las úlceras diabéticas, desarrollar nuevas ecuaciones para la mortalidad total y explorar el uso de nuevos factores de riesgo como la microalbuminuria. Adicionalmente la inclusión de todos estos datos permite la introducción de nuevos factores de riesgo predictivos como el filtrado glomerular estimado. UKPDS OM2 tiene la ventaja frente al preexistente de que captura más eventos, está basado en datos con un mayor seguimiento y describe de una forma más fácil la progresión de la enfermedad.

blación sueca y homogénea y ha reportado una buena calibración en su medio. (13)

Hasta la fecha el modelo UKPDS OM2 no ha sido validado externamente y su uso está restringido a ensayos clínicos o proyectos de investigación. Antes de hacerla reproducible a otras poblaciones se requiere la solicitud de licencia para testar la ecuación en una población diferente a la que ha participado en el modelo. (10) En el 2013 en Japón se ha desarrollado un módelo de predicción que calcula el riesgo de complicaciones a 5 años, tanto las microvasculares como las macrovasculares y la mortalidad no cardiovascular en la DM tipo 2, aún no se ha validado externamente. (11)

El modelo The Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controled Evaluation (ADVANCE) es un modelo contemporáneo de predicción de riesgo cardiovascular (RCV) desarrollado en la cohorte internacional del estudio ADVANCE. Las variables basales predictoras de eventos cardiovasculares mayores en pacientes sin ECV previa fueron la edad al diagnóstico, duración conocida de la diabetes, sexo, presión de pulso (diferencia entre tensión arterial sistólica y diastólica), el tratamiento para la hipertensión, la fibrilación auricular, la retinopatía, el nivel de HbA1c, el cociente albúmina/creatinina en orina y colesterol no HDL. Se definió a la ECV, como la presencia de IAM fatal o no fatal, enfermedad cerebrovascular fatal o no fatal, o muerte cardiovascular. Esta ecuación está basada en población de personas con DM tipo 2 de al menos 55 años y con 8 años de evolución de la enfermedad. La validación interna del modelo mostró una aceptable discriminación y una buena calibración. Sin embargo, la validación externa mostró una discriminación cercana a lo aceptable pero pobre calibración con subestimación del riesgo estimado/observado. Aunque éstas cohortes de poblaciones de personas con DM tipo 2 con las que se desarrolla y valida externamente la ecuación no son representativas de la población general con DM tipo 2. Laa personas que intervienen en un ensayo de intervención terapéutica y tienen una duración de la enfermedad de unos 8-10 años, ofrecen un modelo de predicción orientativa de eventos mayores de ECV a 4 años del que recientemente se ha desarrollado una aplicación gratuita (ADVANCE risk engine) disponible para dispositivos móviles tanto para Apple como para el sistema Android. (14)

Contemporáneo a este modelo, en Italia se ha construido una ecuación de riesgo para predecir la mortalidad total a 6 años en DM tipo 2 de 8 años de evolución, con una validación externa aceptable, aunque no representativo de la población de DM tipo 2, y que podría ser apropiado para población mediterránea. (12) El modelo de riesgo del registro de diabetes nacional sueco ha sido desarrollado en una po-

En un metaanálisis realizado en 2012 se han revisado 45 modelos de RCV 12 de los cuales se habían desarrollado específicamente en pacientes con DM tipo 2. Solo una minoría de estas ecuaciones de riesgo han sido validadas y muy pocas tienen una discriminación y calibración aceptables para la predicción de RCV y son excepcionales las que se han validado externamente. (15) Pag. 09

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CONCLUSIONES

Los modelos de escalas de riesgo de la enfermedad cardiovascular son herramientas clínicas esenciales para la prevención y el tratamiento de estas enfermedades, pero tienen todavía puntos débiles. Se necesitan mayores esfuerzos para mejorar los modelos de cálculo de riesgo y de estrategias individualizadas de prevención basadas en el cálculo de riesgo que contribuyan a una mejoría en la medición personalizada del riesgo. La alternativa es adoptar medidas a nivel poblacional en las cuales todos los individuos por encima de cierta edad son tratados para prevenir la enfermedad cardiovascular porque casi todos ellos están con un riesgo a lo largo de su expectativa de vida. Para mejorar el riesgo tanto microvascular como cardiovascular en la diabetes mellits de tipo 2 se requiere construir modelos actuales, externamente validados y específicos de la enfermedad. La investigación en predicción cardiovascular debe de explorar aspectos como la construcción de ecuaciones de riesgo específicas para grupos de edad, más que los modelos actuales que utilizan poblaciones con amplios rangos de edad en los que la edad, la variable de riesgo más potente, es siempre incluida como una variable significativa en la ecuación. Sin la edad en el modelo de riesgo, otros marcadores de riesgo podrían demostrar ser predictores más potentes de riesgo. Otro aspecto a incluir es el consenso general de que los modelos de riesgo deben dirigirse a predecir el riesgo cardiovascular global, no solo la Enfermedad Cardiovascular. Este enfoque permitiría identificar a más personas en riesgo en un periodo corto de tiempo. A pesar de los grandes avances terapéuticos, las millonarias inversiones en investigación en diabetes, urge dar a luz la importancia de la prevención primaria, secundaria y terciaria de la diabetes, sobre la base de los cambios de hábitos de vida y la intervención terapéutica multifactorial intensiva precoz centrada en las personas, que modifique el curso de esta enfermedad. La importancia de identificar a los pacientes con riesgo cardiovascular elevado, es necesaria para frenar la epidemia de Enfermedad Cardiovascular que padecen las personas con diabetes.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ISSN 2311-9659 10. Collins GS, de Groot JA, Dutton S, Omar O, Shanyinde M, Tajar A, et al. External validation of multivariable prediction models: A systematic review of methodological conduct and reporting. BMC Med Res Methodol. 2014;14:40 11. Tanaka S, Tanaka S, Imuro S, Yamashita H, Katayama S, Akanuma Y, et al, Japan Diabetes Complications Study Group; Japanese Elderly Diabetes Intervention Trial Group. Predicting macro-and microvascular complications in type 2 diabetes: The Japan Diabetes Complications Study/the Japanese Elderly Diabetes Intervention Trial risk engine. Diabetes Care. 2013;36:1193-9. 12. De Cosmo S, Copeti M, Lamacchia O, Fontana A, Massa M, Morini E, et al. Development and validation of a predicting model of all-cause mortality in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Care. 2013;36:2830-5. 13. Cederholm J, Eeg-Olofsson K, Eliasisson B, Zethelius B, Nisson PM, Gudbjormsdottir S. Risk prediction of cardiovascular disease in type 2 diabetes: A risk equation from the Swedish National Diabetes Register. Diabetes Care. 2008;31:2038-43. 14. The ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:256072. 15. Van Dieren S, Beulens JW, Kengne AP, Peelen LM, Rutten GE, Woodward M, et al. Prediction models for the risk of cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes: A systematic review. Heart. 2012;98:360-9.

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CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Y EPIDEMIOLÓGICA DE PACIENTES EN VENTILACIÓN MANUAL ASISTIDA. *Jorge Maximiliano Laynez Chay, **Herbert Adolfo Ralda Morales, **Estefany Clarissa Alvarado Molina, **Dilia Marleny De León Hernández. **Estudiantes de 4º año de medicina, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de San Carlos de Guatemala (USAC). *Medicina Interna, Infectología, Jefe de Servicio, Hospital Roosevelt, Profesor Titular Universidad de San Carlos de Guatemala.

RESUMEN

Antecedentes: No hay estudios publicados de pacientes ventilados manualmente, solo algunos reportes de caso. Metodología: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de diecinueve casos de pacientes con intubación endotraqueal y ventilados manualmente con el objetivo de determinar sus características clínicas, de febrero a mayo 2015 en el Hospital Roosevelt.

Resultados: Trece de 19 (63%) eran mujeres, con rango de edad entre 19 y 78 años (promedio

49 años). Se ventilaron 12/19 (63%) en la emergencia, 6/19 (32%) en encamamiento. El motivo de consulta más frecuente fue insuficiencia respiratoria con 7 casos. Las enfermedades de base más frecuentes fueron hipertensión arterial y diabetes mellitus con 8 y 5 casos respectivamente. El 19% de los pacientes que fueron extubados volvieron a ser intubado. Diez de 19 (53%) falleció, 6/19 (32%) egresaron vivos, 2/19 (10%) continuaron hospitalizados y 1/19 (5%) tubo egreso contraindicado. Una escala de Glasgow menor a 8 puntos fue un factor de riesgo para morir (P 0.0063, OR 27).

Conclusiones: La mortalidad asociada a ventilación manual fue de 58%. Un Glasgow menos a 8 puntos representa 26 veces mayor riesgo a morir. Palabras clave: ventilación manual asistida, ventilación mano-ambú.

ABSTRACT

Background: There are no published studies of patients ventilated manually, only a few case reports. Methodology: A retrospective study of nineteen cases of patients with endotracheal intubation was performed manually ventilated in order to determine their clinical characteristics, from February to May 2015 in the Roosevelt Hospital. Results: Thirteen of 19 (63%) were females, with ages ranging from 19 to 78 years (mean 49 years), 12/19 (63%) were ventilated in emergency, 6/19 (32%) in bedridden. The most frequent reason for consultation was respiratory failure in 7 cases. Diseases were more frequent basis hypertension and diabetes mellitus with 8 and 5 cases respectively. 19% of patients were extubated again be intubated. Ten of 19 (53%) died, 6/19 (32%) discharged alive, 2/19 (10%) remained hospitalized and 1/19 (5%) contraindicated discharge tube. A smaller scale Glasgow 8 points was a risk factor for death (P 0.0063, OR 27).

Conclusions: The mortality associated with manual ventilation was 58%. A Glasgow least 8 points represents 26 times more likely to die. Keywords: Manual assisted ventilation, hand-bag-mask ventilation.

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INTRODUCCIÓN

La ventilación asistida se ha convertido en una forma común de tratar a pacientes muy graves, y los porcentajes de ventilación mecánica en las unidades de cuidados intensivos varían de país a país por ejemplo en Colombia es de 62%, España 46% y un estudio multinacional con 39% que integra a los países de Portugal, Canadá, Estados Unidos de Norte América, Chile, Argentina, Uruguay y Brasil. (1)(2) La ventilación mecánica asistida es un procedimiento terapéutico frecuentemente utilizado y aunque sea muy necesaria su utilización en el soporte ventilatorio se asocia con una mortalidad significativa. (1) En Cuba encontraron que los factores asociados a mortalidad fueron la edad, mayor de 60 años, una puntuación APACHE II mayor de 24 puntos y ventilación mecánica por más de 10 días. De los pacientes que permanecen por más de 10 días con ventilación mecánica asistida el 52% presenta al menos alguna de la complicación mecánica. De los que presentan alguna complicación mecánica fallece el 75%, y de los pacientes que no presentan complicación fallece un 25%. (1) (2) En Guatemala en el año 2013 se reporta un estudio de 127 pacientes, sobre la correlación sobre la morbilidad y mortalidad con ventilación mecánica, donde reporta que la mortalidad fue del 63%. (6) siendo los factores de mal pronóstico: edad mayor de 60 años con mortalidad del 24% sin predominio de sexo, los días de ventilación mecánica y el score APACHE II. (7) Sin embargo no se encontraron estudios sobre ventilación mano-ambú luego de la intubación orotraqueal, cuando no hay disponibilidad inmediata de ventilador mecánico, como factor de riesgo de mortalidad en estos pacientes. Un reporte en Nigeria, en donde durante 10 años se reportaron 1,447 casos de ventilación mecánica, únicamente se describe un caso de ventilación manual de una mujer embarazada, con asma grave, durante 5 horas, la cual sobrevivió. (3) En la universidad de Nigeria también describe un caso de un paciente con traumatismo generalizado, el que fue entubado a su rescate y posteriormente extubado cuando recuperó la conciencia, 10 minutos después de ser ventilado manualmente.(4)

Históricamente, en el Hospital Roosevelt, varía en número la cantidad de pacientes intubados y ventilados manualmente, desde ninguno hasta 6 pacientes por turno. “En 1996, hacíamos turnos cada 4 días en la rotación de Medicina Interna, la hora de salida era a las 0:00 horas, excepto los turnos que había paciente intubados con ventilación manual. En ese caso se organizaba un rol de turno para ventilar una hora cada externo, desde las 0:00 horas a las 7:00 de la mañana. Hubo casos en que habían 2 o 3 pacientes ventilados, y para todos ellos hacíamos roles de ventilación” (comunicación personal Dr. Jorge Laynez). (5) En la actualidad, existe la necesidad de asistir manualmente a pacientes intubados, ya sea por la falta de espacio físico en área crítica o por la falta de un ventilador mecánico. Sin embargo no hay estudios en Guatemala ni en otros países, sobre la caracterización de estos pacientes, ni la descripción sistemática de cuál fue la causa de la falta de ventilador mecánico, no se conoce el pronóstico de estos pacientes, ni la morbi-mortalidad. Por lo que proponemos un estudio descriptivo retrospectivo en pacientes que son objeto de ventilación manual luego de la intubación oro traqueal, para determinar sus características clínicas en servicios de Medicina Interna del Hospital Roosevelt. Se utilizará estadística descriptiva. Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de pacientes sometidos a intubación oro traqueal y ventilación manual asistida en todos los servicios de medicina interna del Hospital Roosevelt para determinar características clínicas de estos pacientes ingresados durante enero a mayo del año 2015. Se excluyeron a los pacientes de los que no se encuentren sus expedientes clínicos. Se pidió al grupo de estudiantes de nuestra rotación los registros médicos de pacientes que fueron sometidos a ventilación mecánica con mano-ambú en su servicio en mayo de 2015, de forma retrospectiva se incluyeron 7 paciente desde enero a abril de 2015, se documentaron, luego se procedió a revisar los expedientes clínicos en unidad de registro médico previa autorización de la jefatura de Medicina Interna de Hospital Roosevelt. Pag. 13

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ISSN 2311-9659 Se procedió a llenar una boleta de recolección de datos con la siguiente información: nombre completo, edad en años, número de registro médico, área de encamamiento (encamamiento general, emergencias, área de transición), sexo masculino o femenino, fecha de ingreso, fecha de egreso o fallecimiento, días de estancia hospitalaria, departamento donde reside, departamento de procedencia, estado civil (casado, soltero, unido), motivo de consulta como: crisis epiléptica, insuficiencia respiratoria, edema agudo de pulmón, insuficiencia renal aguda, evento cerebrovascular hemorrágico, evento cerebrovascular isquémico, traumatismo, infarto agudo al miocardio, crisis diabética, intoxicación alcohólica y otros, enfermedad de base como: hipertensión arterial, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva, infarto agudo al miocardio, diabetes descompensada, mielitis transversa, trombosis venosa profunda, Guillian Barré, hemofilia, cáncer, VIH/SIDA, lupus eritematoso sistémico, tuberculosis, neumonía adquirida en la comunidad, neumonía asociada a servicios de salud, insuficiencia renal crónica, y otros, los criterios de entubación como: estado mental, agitación, confusión, o un Glasgow menor que 8, trabajo respiratorio: existió disnea, uso de músculos accesorios, taquipnea arriba de 35 rpm, signos de insuficiencia respiratoria como: aleteo nasal, ansiedad, labios fruncidos, boca abierta, imposibilidad de descanso, hipoxemia con PaO2 5 luego de 12 horas de inicio de los síntomas, con oclusión de arteria proximal en circulación anterior y circulación colateral entre moderada-buena. Todos los pacientes recibieron rTPA IV, pero un grupo fue asignado a terapia endovascular adicional. Este último grupo tuvo mejores resultados en mortalidad (mortalidad a los 3 meses de 10%), tasa de hemorragia intracraneal (8.6%), mejor pronóstico evaluado con MRS 0-2 53% y recanalización con TICI 2b-3 en el 73% de los casos (13) Estudio SWIFT PRIME, realizado en Estados Unidos y Europa entre 2012 y 2014, evaluó pacientes con NIHSS entre 8-29, con rTPA IV 4.5hrs del evento. Se asignaron a dos grupos, uno con tratamiento médico estándar y el otro con tratamiento médico estándar + tratamiento endovascular. Los resultados indicaron que pacientes con tratamiento combinado obtuvieron mRS 0-2 a los 90 días en el 60% de los casos, no diferencia en mortalidad, hemorragia intracraneal y recanalización con TICI 2b-3 en el 88% de los pacientes (14) Estudio EXTEND-IA, realizado en Australia y Nueva Zelanda entre 2012 y 2014, evaluó de igual forma el tratamiento médico estándar sólo en comparación con tratamiento médico estándar con abordaje endovascular dentro de las primeras 8 horas de inicio de los síntomas. Los resultados indicaron que con tratamiento combinado, se alcanza una reperfusión de 2-3 a las 24 horas post tratamiento, mejoría neurológica temprana, a los 3 días, en el 80% de los casos, mRS 0-2 71%, recanalización con TICI 2b-3 86% a los 248 minutos (15) Estudio REVASCAT, realizado en España entre 2012 y 2014, evaluó a pacientes en terapia rTPA IV que no presentaron mejoría a los 30 minutos de iniciado el tratamiento IV. Su objetivo principal era determinar la eficacia y seguridad de la trombectomía mecánica con stent retriever “Solitaire” en conjunto con terapia médica versus sólo terapia médica, en pacientes con evento isquémico agudo que podían ser tratados dentro de las 8 horas luego del inicio de los síntomas.

Se incluyeron pacientes mayores a 85 años con ASPECTS mayor a 8. Se alcanzó mRS 0-2 a los 90 días en el 44% de los casos, recanalización con TICI 2b-3 en un 66% (16) En cuanto a la evaluación costo-beneficio de introducir la terapia endovascular como alternativa temprana para el manejo de enfermedades vasculares, estudios realizados han indicado la importancia de la implementación de centros asistenciales especializados en ictus o stroke. Se ha demostrado que es una de las dos grandes estrategias efectivas para reducir la mortalidad y extensión del daño neurológico por isquemia cerebral. Esto último dependerá de la aplicación de nuevas tecnologías y procedimientos de trabajo que permitan realizar intervenciones médicas específicas en el nivel secundario y terciario. Se han publicado resultados que ponen en evidencia la superioridad de las unidades de ictus o stroke, manifestando una reducción de complicaciones hasta del 36% y de mortalidad del 25% y disminuyendo costos de la atención médica, invalidez y dependencia (17) Estos estudios clínicos randomizados han demostrado la aplicación de la terapia endovascular para el manejo del evento cerebrovascular isquémico agudo, idealmente dentro de las 4.5 y 6 horas del inicio de los síntomas, ampliando el tiempo hasta 12 horas, como máximo, reduciendo la discapacidad y mortalidad asociadas. Se deberán vigilar algunos eventos adversos asociados a la terapia como hemorragia intracraneal y edema cerebral. Para los pacientes que acuden al centro asistencial dentro de las primeras 4.5 horas, la trombólisis IV seguirá siendo el tratamiento de elección para su manejo, siempre y cuando no presente criterios de exclusión. Se recomienda establecer protocolos de abordaje que incluyan el manejo temprano de la enfermedad y la inclusión de la terapia endovascular como alternativa de comprobable eficacia y oportuna. Es importante como parte de la prevención, realizar más actividades de promoción de la detección de factores de riesgo que ayuden a reducir la prevalencia de la enfermedad, y en quienes no es factible, la prevención, promover la búsqueda temprana de asistencia médica para la reducción de comorbilidades y mortalidad asociados. Pag. 22

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ASISTOLIA MOMENTÁNEA POR DEGENERACIÓN DEL SISTEMA DE CONDUCCIÓN CARDIACA Dr. de León Julio*, Dra. Agvik Leslie* Dr. López César*, Hospital General de Enfermedades Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

RESUMEN: Se presenta el caso de una persona de género masculino, de 38 años de edad, sin antecedentes médicos personales o familiares, originario de Jutiapa, residente de ciudad de Guatemala, con historia de síncope, a la evaluación inicial con Bloqueo de Rama Derecha, el monitoreo electrocardiográfico de Holter encontró pausa sinusal de 13 segundos y bradicardia. Encontramos anticuerpos para Trypanosoma Cruzi así como hallazgo incidental de Esclerosis Sistémica a través de reactividad de la proteína ribosomal (Rib-P) y SCL-70 aunque sin presentar cuadro clínico habitual.

ABSTRACT: This case report of man, 38 years old, without medical history, born in Jutiapa, re-

sident in Guatemala City, consult for syncope, in the initial evaluation shown in electrocardiogram Right Bundle Branch Block, the Holter monitoring found pause of 13 seconds, and bradycardia. Aditional laboratory test found antibodies to Trypanosoma Cruzi, and incidental finding Systemic Sclerosis through reactivity of the ribosomal P and SCL-70 protein but without showing usual clinical sings or symptoms.

ANTECEDENTES, HISTORIA DE LA con el pulso, pulmones con adecuado murmullo vesicular, extremidades móviles, sin edema, lleENFERMEDAD Y EXÁMEN FÍSICO: Masculino, 38 de edad, religión evangélica, escolaridad sexto primaria, agricultor, originario de Comalapa, Jutiapa, residente de ciudad capital. Vive solo debido a que familia vive en Jutiapa a donde viaja constantemente. Niega consumo de sustancias ilícitas, drogas o medicamentos prescritos, sin antecedentes médicos personales y familiares, no ha recibido transfusiones sanguíneas. Consulta por malestar general y cansancio de un mes de evolución, que se asocia una semana previa a episodios de desvanecimientos y mareos, el día de la consulta refiere que se encontraba trabajando de pié cuando pierde la consciencia momentáneamente, recuperándose rápidamente por lo que decide consultar a médico particular documentando en electrocardiograma (EKG) bloqueo de rama derecha por lo que refieren para estudio al Hospital General de Enfermedades de IGSS. A la evaluación física con signos vitales: PA: 100/60mmHg, FC: 50 lpm, FR: 20 rpm, consciente, orientado, colaborador, tolera adecuadamente el decúbito dorsal, en cuello no se observa plétora yugular, corazón es rítmico, bradicárdico, sin soplos audibles, S1 y S2 están presentes, no desdoblamientos, son sincrónicos

nado capilar 2 segundos.

ESTUDIOS DE LABORATORIO: Hema-

tología: GB: 7.3, HG: 16, PLT: 190, Neu: 60, Lin: 28, TP: 13.1, TPT: 31.5, INR: 1.18, Cr: 0.84, BUN: 16, Glu: 102, Ca: 8.9, K: 3.8, Mg: 2.42, Na: 139, Triage cardiaco (TI (0.05ng/ml), CKMB (1.0ng/ml), MIO (51.6 ng/ml), BNP (68.5pg/ml), DD (100ng/ml)), C3 y C4, Perfil tiroideo entre límites normales. VIH: No reactivo, RPR: no reactivo. Torch: No reactivo. Anticuerpo para Chagas: Positivo (15.4 s/co) por metodología de quimioluminiscencia en Architect I-1000SR.

PANEL DE AUTOINMUNIDAD:Scl 70

(Sclerosis): Reactivo, Rib-P (proteína ribosomal P): Reactivo, Sm, ARo, SSA60, SSA52, SSB, Jo-1,Cenp-B, Sm/RNP: No reactivos.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Parénquima

pulmonar libre de infiltrados patológicos, silueta cardiaca de tamaño normal. Ángulos costo frénico y costo diafragmático libres. Pag. 24

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ISSN 2311-9659 grado. Se observan pausas de R a R mayores de tres segundos, con escapes ventriculares o nodales, inclusive hay pausas mayores de 10 segundos durante la noche y madrugada. Durante todo el registro paciente ha referido episodios de mareos y pre-síncope.

ELECTROCARDIOGRAMA: Bradicardia

sinusal, FC: 50 x´, PR: 0.22seg, QT: 0.52seg, QTc: 0.47 seg, QRS: 0.15 seg, con inversión de onda T V1 – V3 secundario a trastorno de bloqueo de rama derecha completo

ECOARDIOGRAMA TRASTORÁCICO:

Ventrículo izquierdo hipertrofico y dilatado, Fracción de Expulsión: 55% por método de Teicholz y 48% por Simpson, Disfunción diastólica grado I, Insuficiencia tricúspidea y mitral ligeras, sin signos de hipertensión pulmonar. HOLTER DE EKG DE 24 HORAS: Alterna ritmo sinusal que es predominante durante el registro, con ritmo nodal ocasionalmente, durante todo el registro con bradicardia, Trastorno de conducción del nodo AV que alterna primer grado y frecuentemente segundo grado mobitz II y tercer

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ISSN 2311-9659 con lo cual sintomatología de síncope ha desaparecido, luego del procedimiento sin complicaciones, la revisión por dermatología indica que no hay evidencia de signos clínicos característicos de esclerodermia, se solicita nuevamente Anticuerpos de Chagas los cuales son reportado como positivos obteniendo carga alta de los mismos (13.85 s/co), se da alta con referencia a consunta externa de infectología para tratamiento; se refirió a reumatología para seguimiento y estudio de Esclerosis Sistémica.

DIAGNÓSTICO:

• Enfermedad Degenerativa del Sistema de Conducción secundario: A Chagas agudo. B. Esclerosis sistémica.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN: El Tripanosoma

Cruzi es el agente causal de la enfermedad de Chagas(8) y se caracteriza por ser endémico en áreas cálidas de México, Centro y Sur América también se han documentado casos en Canadá y Estados Unidos debido a alta tasa de inmigratoria hacia los mismos(5);desde el primer indicio de la enfermedad el cual fue documentado en el año 1837 por Charles Darwin quien probablemente padeció dicha enfermedad en áreas de Chile y Perú(1) hasta el primer caso comprobado en el año de 1909 por el médico brasileño Carlos Chagas(10) se ha asociado a múltiples padecimientos entre los cuales se incluye miocardiopatía, megacolon, megaesófago, insuficiencia cardiaca, entre otros,(3) es la enfermedad parasitaria más frecuente a nivel mundial(9) y la tercer causa de enfermedad infecciosa luego de VIH y tuberculosis(13)siendo endémicas las áreas que se encuentran entre 0 a 2400 mts sobre el nivel del mar, especialmente en aquellas construcciones realizadas de ladrillos de barro así como paredes que tengan grietas y hendiduras, las condiciones socioeconómicas pobres juegan papel importante en esta enfermedad lo cual conlleva a que sea subdiagnosticada por acceso a sistemas de salud deficientes, especialmente en Guatemala en donde se ha encontrado Trypanosoma Cruzi en 16 de los 22 departamentos que conforman el territorio nacional siendo los de mayor incidencia Chiquimula, Santa Rosa y Retalhuleu con

tasas de infección mayores al 30%, en el departamento de Guatemala dicha tasa de infección es de 18%, en Jutiapa (de donde es originario el paciente) es de 13%(7) los cuales confieren un factor de riesgo importante para contraer la enfermedad para el paciente y su familia. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad se caracterizan por afectar múltiples órganos y sistemas, siendo el sistema muscular el más frecuentemente afectado específicamente a nivel del miocardio en donde se encuentra parasitismo intracelular provocando dilatación ventricular bilateral con mayor frecuencia del lado derecho debido a edema intersticial, infiltración linfocitaria e hiperplasia reactiva desarrollando fibrosis intersticial difusa y atrofia de células miocárdicas; cuando no se realiza detección oportuna de la enfermedad suele ser etiología importante de insuficiencia cardiaca, trastornos del ritmo y miocardiopatías.(6) En este caso se ha realizado diagnóstico incidental de esclerosis sistémica, aunque investigaciones han reportado casos en donde se ha asociado la obesidad como causa de la misma debido al estado de inflamación, producción de adipocinas y citocinas proinflamatorias y que lo hace susceptible a infección por Tripanosoma Cruzipues este sobrevive dentro de los adipocitos evadiendo la respuesta inmune (12). Las enfermedades reumáticas son trastornos inflamatorios que afectan a múltiples órganos y con frecuencia producen alteraciones en los vasos sanguíneos y el corazón; la cardiopatía puede producirse en paciente con diagnóstico ya conocido de trastorno reumático o ser la forma de presentación inicial de paciente sin diagnóstico previo. Sin embargo las enfermedades cardiovasculares son frecuentes e insuficientemente reconocidas en pacientes con trastornos reumáticos sistémicos, en donde todas las estructuras del corazón pueden verse afectadas provocando morbilidad y mortalidad importantes, siendo las manifestaciones desde subclínicas a graves que pueden requerir tratamiento inmunosupresor agresivo, constituyendo de vital importancia el pronto diagnóstico del padecimiento e inicio de tratamiento primario aunque no se han establecido directrices específicas para el mismo(13). En Esclerosis Sistémica, que se caracteriza por vasculopatía y fibrosis tisular la enfermedad miocárdica isquémica y pericarditis son las Pag. 26

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ISSN 2311-9659 formas de presentación más frecuentes, puede apreciarse también disfunción miocárdica causada principalmente secundario a enfermedad pulmonar o focal e hipertensión(13).Son frecuentes las anomalías en la conducción en el electrocardiograma y la mayoría de los pacientes están asintomáticos, la extrasistolia ventricular es la arritmia más frecuente, sin embargo los pacientes con defectos en la conducción sintomático tienen peor pronóstico y son propensos a muerte súbita. La detección de marcadores biológicos de posible disfunción cardíaca puede ser beneficioso (3). Un ejemplo cada vez más común de estos es la medición del péptido natriurético tipo B (BNP), que es secretado a partir de los cardiomiocitos en respuesta al estiramiento. Las concentraciones en plasma de BNP se correlacionan con el riesgo de la muerte y eventos cardiovasculares y la porción N-terminal de pro-BNP (NT-pro-BNP) se puede medir en la práctica clínica (11). Los valores normales para la concentración de NT-pro-BNP varían según con el género y la edad, sin embargo, el límite superior de la normalidad por su concentración sérica se considera generalmente ser 125 pg/ml (2), en el caso reportado actual se logró realizar la medición de BNP: 68.5 pg/ml el cual aún se encuentra en límites normales. La evaluación por médico de dermatología no encontro signos característicos de esclerodermia por lo que se decide alta y referencia a clínicas de consulta externa para tratamiento ambulatorio por cardiología, Infectología y reumatología.

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Palabras clave: Tripanosoma Cruzi, Enfermedad de Chagas, Pausa cardiaca, Holter de EKG. Síncope. Pag. 27

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ISSN 2311-9659 Correspondencia a: López de La Vega, César. Servicio de Cardiología. Hospital general de Enfermedades. IGSS zona 9, Cuidad de Guatemala, Guatemala. E-mail: [email protected] *Médico residente de Medicina Interna, Hospital General de Enfermedades IGSS, zona 9, Ciudad de Guatemala. **Jefe Asociado de la Unidad de Cardiología, Hospital General de Enfermedades IGSS, zona 9, Ciudad de Guatemala.

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ABSCESO CEREBRAL POR NOCARDIA SPP., EN PACIENTE CON ANEMIA HEMOLÍTICA REPORTE DE UN CASO. Dr. Juan Diego Castellanos.1 Dra. Johana Samayoa. 2 Licda. Remei Gordillo3 1 Departamento Medicina Interna, Hospital Roosevelt, Guatemala 2 Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Roosevelt, Guatemala 3 Departamento Microbiología, Hospital Roosevelt, Guatemala

Las infecciones por Nocardia no son comunes para humanos inmunocompetentes la mayoría de casos es reportada en pacientes inmunosupresos, usualmente la mayoría de estos casos se reportan a nivel pulmonar y tejidos blandos. Los abscesos por Nocardia son usualmente poco comunes reportando aproximadamente el 1 a 2% del total de abscesos cerebrales. A continuación, se describe el caso de una paciente con antecedente de Anemia Hemolítica a quien se diagnosticó absceso cerebral por Nocardia. 1,2

DESCRIPCIÓN DE CASO

Paciente femenina de 38 años de origen guatemalteco, residente en ciudad capital, con historia de cefalea de 15 días de evolución, razón por la cual consulta a médico particular el cual le indicó que padecía de cefalea tensional para lo cual inició tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos. Aproximadamente 8 días después paciente inicia con sensación de parestesias en miembro superior e inferior izquierdo, asociado a intensificación de cefalea de característica opresiva temporal derecha, que ya no resuelve con administración de analgésicos, dos días previo a consultar inicia con nausea y vómitos de contenido líquido, no logra tolerar alimentos, el día que consultan a emergencia de Hospital Roosevelt paciente presenta vértigo, así como dificultad en la marcha necesitando que familiares brinden apoyo para deambular. Familiares consultados niegan alguna otra sintomatología como fiebre, sudoraciones nocturnas o pérdida de peso. Antecedentes patológicos destaca Anemia Hemolítica, diagnosticada hace un año recibiendo actualmente tratamiento con Prednisona 50 mg diarios en seguimiento en Hospital Roosevelt. Esplenectomía en este mismo hospital en el mes de octubre del año mencionado. Por cuadro de enfermedad de base paciente había sido transfundida en un total de 7 ocasiones desde el

diagnóstico de la enfermedad. Presenta ingreso previo a este hospital por cuadro de infección de tejidos blandos en el mes de julio del año 2014 permaneciendo ingresada por 10 días donde recibe tratamiento antibiótico. Se ingresa a paciente por cuadro de Síndrome Piramidal a estudio al departamento de Medicina Interna, signos vitales presión arterial 110/80 mmHg., frecuencia cardíaca 95 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto, temperatura corporal axilar 37.1 grados centígrados, saturación de oxigeno 96% sin oxígeno suplementario. Al examen físico paciente alerta, colaborador, interactúa con el medio, consciente y orientada en tiempo espacio y persona. Neurológico: Pares craneales I: no alteraciones olfativas II: cuenta dedos a 1 metro de distancia. III, IV, VI: apertura ocular simétrica, movimientos oculares correctos. V: sensibilidad conservada no alteraciones motoras al movimiento de mandíbula. VII: no asimetría facial. VII: no alteraciones auditivas. IX, X: úvula central, reflejo nauseoso presente. XI: fuerza conservada. XII: no dificultad para pronunciar palabras con r y l. Fuerza muscular 5/5 en los 4 miembros. Reflejos osteotendinosos MSD ++ MSI +++ MID ++ MII +++, Babinski + en miembro inferior izquierdo. Al ingreso de paciente se realizan laboratorios presentando hemograma: Glóbulos Blancos 3.88 k/UL (Neutrófilos 72%, Linfocitos 24%), hemoglobina 6mg/dL, conteo de plaquetas 568,000 k/UL. Valores de química sanguínea dentro de límites normales. Proteína C reactiva 0.54 mg/dL, velocidad de sedimentación 26 mm/Hr. Se realiza radiografía de tórax sin evidenciar anormalidades estructurales o lesiones en parénquima pulmonar. Se realiza tomografía cerebral por clínica de paciente evidenciando múltiples lesiones a nivel fronto-temporal izquierda y parietal derecha que realzan a la administración de contraste y edema cerebral. Pag. 29

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ISSN 2311-9659 Paciente es ingresado bajo sospecha de absceso cerebral por lo cual se inicia tratamiento con Ceftriaxona 2 gramos intravenosos cada 12 horas y Metronidazol 500 mg cada 8 horas, así como medidas para edema cerebral. Se realiza Resonancia Magnética Cerebral evidenciando lesiones quísticas con realce anular a nivel fronto-temporal izquierda y a nivel parietal derecho edema perilesional derecho. (Imagen 1) Paciente es llevada a sala de operaciones donde se realiza drenaje de dos abscesos el primero a nivel parietal derecho de ± 45 cc. El segundo absceso a nivel fronto-temporal izquierdo de ± 35 cc., ambos de apariencia encapsulada. (Imagen 2). Liquido obtenido en sala de operaciones es llevado para realizar cultivos y tinciones respectivas, obteniendo en tinción de Gram evidenciando bacilo Gram positivo ramificado (Imagen 3) obtenido cultivo estéril para bacterias a las 72 horas y cultivo pendiente de reclamar. Se realizaron las pruebas correspondientes para descartar entidades como Mycobacterium tuberculosis, Histoplasmosis y Toxoplasmosis. Debido a las características de lo observado en Gram de secreción analizando así también la evolución clínica de la paciente se decide el cambio de tratamiento antibiótico a Trimetropim Sulfametoxazol.

DISCUSIÓN

Un absceso cerebral es una entidad médica en la cual se encuentra una colección de pus en el parénquima cerebral. Entidad poco frecuente de evolución prolongada. Dentro de las manifestaciones clínicas que pueden guiarnos a este tipo de patología encontramos la triada compuesta por: Cefalea, fiebre y déficit focal neurológico, más sin embargo esta triada esta tan solamente descrita en el 50% de los casos. 1,4 Nocardia, perteneciente a la familia de los actinomicetos es un bacilo Gram positivo, parcialmente acido resistente, filamentoso, aerobio estricto. Patógeno que puede infectar a pacientes inmunocompetentes sin embargo es considerado patógeno oportunista ya que el 60% de las infecciones es reportado en pacientes inmunocomprometidos. Dentro de los factores de riesgo para padecer de este tipo de infec-

ciones encontramos pacientes alcohólicos, diabéticos, pacientes infectados por VIH/SIDA, así como pacientes que requieren tratamiento con corticoesteroides. Existen seis formas de manifestación de esta enfermedad en el ser humano: pul¬monar, sistémica, sistema nervioso central, extrapul¬monar, cutánea o subcutánea, y actinomicetoma.2,4 El sitio de más comúnmente afectado por este tipo de patógeno es la infección pulmonar siendo hasta el 40% del total de infecciones. La infección al sistema nervioso central es algo poco común sin embargo usualmente se acompaña de enfermedad sistémica, sin embargo, es poco usual el encontrar infección a sistema nervioso central por Nocardia como presentación única. 2 La clínica de las infecciones por Nocardia a nivel neurológico abarca manifestaciones de inicio insidioso como son fiebre, convulsiones y cefalea que es el síntoma más común y signos de focalización neurológica dependiendo de la ubicación de la lesión. El diagnóstico se basa en el realizar de preferencia estudios de imagen con Resonancia Magnética, en esta se observan lesiones multilobuladas que realza en anillo y edema perilesional. El tratamiento de la infección por Nocardia a nivel cerebral se basa en la intervención quirúrgica con el objetivo de drenaje del material para aislar el microorganismo, así como para disminuir el efecto de masa y cantidad de microorganismo en el tejido. 4 El tratamiento quirúrgico se deberá de brindar a pacientes en quienes presenten abscesos mayores a 2.5 cm o menores que presenten efecto de masa, pacientes en quienes el tratamiento antibiótico no demuestre mejoría. La mortalidad continúa siendo alta en pacientes quienes presenten absceso por este patógeno elevando la mortalidad hasta un 33% y puede elevarse hasta el 50% en pacientes en quienes únicamente se realizó aspiración del mismo. 4 El tratamiento en casos de infección del sistema nervioso central continúa siendo a base de Trimetropim-Sulfametoxazol, así también se encuentra descrito el tratamiento con Amikacina y Ceftriaxona dependiendo de la susceptibilidad del microorganismo. Pacientes quienes presenten infección a nivel del sistema nervioso central deberán de cumplir tratamiento antibiótico por un año. 1,2,4 Pag. 30

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Conclusiones

Este caso presentó manifestaciones clínicas similares a las descritas por la literatura, así como también presentar factores de riesgo asociados a esta enfermedad. El tratamiento de esta enfermedad continúa basándose en la obtención del microorganismo a través de procedimiento quirúrgico y a pesar de lo mismo presenta alta tasas de mortalidad. Es probable que la primoinfección por Nocardia de esta paciente se encontrara en infección cutánea de la misma y fuera confundida con una infección bacteriana lo que diera oportunidad a su diseminación hematógena.

Imagen 2: Absceso Cerebral: Craneotomía. Sala de operaciones.

Agradecimientos

Departamento de Microbiología para la identificación del microorganismo.

Bibliografía

1. Ishihara M., Takada D., Segimoto K., et al., Primary Brain Absces Causes by Nocardia otitidiscavariarum. Intern Med 53: 2007-2012, 2014

Imagen 3: Tinción de Gram: Bacilo Gram positivo filamentoso.

2. Mandell GL, Bennett JE & Dolin R. Nocardia species. In N Andjelkovi editor. Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. Philadelphia: Elsevier; 2010. pp.3199-3207 3. Fica A., Bustos P., Miranda G., Absceso cerebral. A propósito de una serie de 30 casos. Rev Chil Infect 2006; 23 (2): 140-149 4. Garcia N., Chater G., Peña G., Hakim F., Abscesos cerebrales por Nocardia spp en paciente inmunocompetente. Acta Neurol Colomb Vol. 26 No. 3 Septiembre 2010.

Anexos Imagen 1: Resonancia Magnética

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CASO CLÍNICO TUMOR FIBROSO SOLITARIO MENÍNGEO Luis Sandoval Médico y Cirujano 
Residente III Medicina Interna
 Ligia Portillo Médico y Cirujano, Medicina Interna, Neurología Marisol Gramajo Rodas Médico y Cirujano, Patología, Neuropatología IGSS, Hospital General de 
Enfermedades

Resumen

Se presenta caso de paciente masculino de 28 años, sin antecedentes médicos de importancia, con síndrome convulsivo primer evento. Se le realiza estudio de imagen donde se documenta lesión ocupativa extraaxial temporo – occipito – cerebelar derecha. Paciente es llevado a resección de tumor. Se obtiene hallazgo histopatológico de tumor fibroso solitario menigeo. Además se documenta foco irritativo cortical a este mismo nivel. El tumor fibroso solitario meningeo representa un espectro de tumores mesenquimales, agrupado actualmente por la Clasificación de la OMS como Tumor fibroso solitario/ Hemangiopericitoma grado 1. El tratamiento se basa en resección quirúrgica amplia y vigilancia a largo plazo. Palabras Clave: hemangiopericitoma (hemangiopericytoma), convulsiones (seizures), tumor fibroso solitario, metástasis de neoplasia (neoplasm metastasis), neoplasias (neoplasm). Hombre con iniciales MBJS, de 28 años, originario y residente de San Juan Comalapa, Chimaltenango, católico, soltero, policía. Niega antecedentes médicos de importancia, con antecedente quirúrgico de resección de masa a nivel de mama derecha 2 meses antes de consultar, con hallazgo histopatológico de fibrosis. Consulta con historia de movimientos tónico clónicos generalizados con duración de aproximadamente 45 segundos, con pérdida de control de esfínteres, sin estigmas bucales (mordedura), luego de evento comicial recupera la conciencia a los 15 minutos. Paciente es ingresado con la impresión clínica de SÍNDROME CONVULSIVO PRIMER EVENTO a la unidad de Medicina Interna, quienes solicitan estudio de imagen de resonancia magnética (Figura 1 - ).

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ISSN 2311-9659 A - B- Imagen extraxial heterogenea, de bordes irregulares que involucra región temporo occipital cerebelar derecha con edema perilesional, que produce efecto de masa, con captación de medio de contraste. – C -Estudio de angiotomografía en tercera dimensión se describe masa descrita con neovascularización interna con irrigación arterial proveniente de carótida externa de sus ramas auricular posterior y occipital derecha.

Microscópicamente neoplasia fusoceluar con áreas celulares y acelulares con extensas áreas de colagenización, algunas áreas con vasos que recuerdan hastas de ciervo. LA neoplasia es positiva a CD34 y un Ki-67 del 2%, con invasión a tejido oseo.

Se consideró proceso ocupativo extraxial, por lo cual se solicitan tomografías de estadificación las cuales sin evidencia de actividad tumoral a distancia. Paciente es llevado a sala de operaciones por el departamento de Neurocirugía para resección de lesión.

Resultado de patología:

Macroscopicamente: Varios fragmentos de tejido blando, irregular, grisaceos y violaceos de 7x6x3 cms. al corte blanquecinos multinodulares, otros amarillentos. hueso, se reciben varios fragmentos de tejido oseo grisaceo de 3x3x1 cm. en conjunto, al corte grisaceos.

Las imágenes muestran las áreas celulares con vasos caracteristicos y colagenización entre las células. HyE. 4 y 10X.

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ISSN 2311-9659 El estudio de inmunohistoquimica demuestra la positividad para CD 34 en las células neoplásicas (izquierda) y el Ki-67 es igual o menor al 2% (derecha). Inmunohistoquimica. 4X.

Se observa la invasión al tejido oseo de la neoplasia. HyE. 4X. Seguimiento:

La neoplasia presentaba áreas acelulares (izquierda) y a la tinción de Masson se demuestra la extensa colagenización de la lesión (derecha) HyE. 4X ambos.

Actualmente paciente con medicamentos anticonvulsivantes con control de eventos comiciales, con electroencefalograma con foco irritativo cortical témporo occipital derecho. En seguimiento en consulta externa de Neurología, Neurocirugía y Oncología.

TUMOR FIBROSO SOLITARIO MENINGEO

La Organización Mundial de la Salud (OMS) lo define como un tumor mesenquimal de tipo fibroblasto, típicamente con patrón vascular abundante, engloba el espectro histológico de los tumores previamente clasificados separadamente como tumores fibrosos solitarios meníngeos y hemangiopericitoma. No ha habido evidencia de susceptibilidad genética, y su pronóstico depende de su variación histológica. (Louis, 2016)

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ISSN 2311-9659 El término hemangiopericitoma (HPC) se utilizó por primera vez por Stout y Murray en 1942 para describir neoplasias de origen de pericítico. Con el tiempo, se descubrió que el patrón vascular en asta de ciervo-ramificación del HPC está presente, al menos focalmente, en 15% de todos los tumores de tejidos blandos y es más un patrón histopatológico característico que una entidad clínico patológica específica. (Vincent Y Ng, 2015) Se presume que surgen de la diferenciación fibroblástica, principalmente afecta a los adultos y pueden aparecer en cualquier sitio. Clásicamente, los tumores fibrosos solitarios se componen de células fusiformes pleomórficas, mezcladas con colágeno, sin ningún patrón u orden en específico o en fascículos cortos, mientras que los tumores dentro del espectro hemangiopericitoma previamente separado se componen de células ovoides, monomórficos con vasos anastomóticos de pared delgada. Las características histológicas de ambos pueden ser vistas en el mismo tumor, y ambos son CD34 positivo y tienen una red vascular dilatada, que apoya la idea de un espectro único del tumor. (Demicco, 2012) La etiología del tumor fibroso solitario no se logró esclarecer completamente hasta años recientes, cuando a través de estudios citogenéticos y de polimorfismo genético se ha logrado dilucidar las bases patogénicas de esta enfermedad. Se conoce que el tumor fibroso solitario pleural se relaciona con múltiples anormalidades cromosómicas y la presencia de puntos de quiebre localizados en los cromosomas 12q-15, 8 y 9. (Edgar J Ferreira, 2008) Mekni en su publicación del 2008 reporta que estas neoformaciones corresponden del 2 - 4% de los tumores de meninges, por lo cual corresponden a menos del 1% de los tumores del Sistema Nervioso Central. (Mekni A, 2008) Presentan la mayor incidencia en la cuarta y quinta década de la vida, con predominio leve del sexo masculino, se pueden presentar en la población pediátrica pero son extremadamente raros. (Louis, 2016) A nivel de sistema nervioso central la mayoría de los tumores fibrosos solitarios / hemangiopericitoma se presentan con base en la duramadre (principalmente supratentoriales) y 10% son espinales. (Louis, 2016)

En el presente año (2016) la OMS publica la nueva clasificación de los tumores del Sistema Nervioso Central tomando en cuenta parámetros moleculares adicionados a la histología, además introduce un sistema de clasificación para tumores de tejido blando para la ahora entidad conocida como, tumor fibrosos / hemangiopericitoma. Su potencial de malignidad es estadificado en 3 grados, y rompe el esquema típico de 4 grados (I – IV) usado previamente (Louis, 2016): - Grado 1: alto contenido de colágeno, relativamente poca celularidad y células fusiformes; previamente llamado tumor fibrosos solitario. - Grado 2: mayor contenido celular, menor contenido de colágeno, células rellenas y vasculatura en cuervo de ciervo; previamente llamado hemangiopericitoma. - Grado 3: corresponde al término previo de hemangiopericitoma anaplásico. Se diagnostica en base a 5 o más mitosis por 10 campos de gran aumento. El grado 1 es considerado benigno y de fenotipo tumor fibroso solitario, y típicamente se recomienda solamente la resección quirúrgica; el grado 2 y 3 se consideran malignos y de fenotipo hemangiopericitoma, ameritan tratamiento adyuvante, usualmente con radioterapia. (Louis, 2016) El comportamiento clínico con el fenotipo de tumor fibroso solitario se considera de tipo benigno luego de resección quirúrgica completa. Neoformaciones con el fenotipo hemangiopericitoma tienen un alto grado de recurrencia de hasta 75% en pacientes seguidos por más de 10 años, además pueden desarrollar metástasis extracraneales a hueso y a pulmón. (Louis, 2016). El tratamiento de elección es quirúrgico, con remoción completa de la lesión para evitar recurrencia, con buen pronóstico. (Héctor M Prado, 2006) Se recomienda la resección amplia de dichas lesiones, tanto benignas como malignas. Se deben considerar estudios preoperatorios vasculares, así como embolización arterial, por el riesgo de sangrado durante resección. (Héctor M Prado, 2006) Pag. 35

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ISSN 2311-9659 No hay evidencia que apoye el uso de quimioterapia adyuvante. Si los hallazgos histopatológicos son de tipo maligno se podría considerar radioterapia. Se recomienda seguimiento a largo plazo ya que la recaída local y distante es posible, incluso con características benignas. (Héctor M Prado, 2006) Los tumores fibrosos solitarios de la región de la cabeza y cuello son raros y más comúnmente benignos. El diagnóstico depende de las características microscópicas e inmunohistoquímicos, aunque las imágenes pueden ayudar. Los pacientes con estos tumores se pueden tratar de manera segura con la escisión local, pero los tumores con márgenes positivos requieren un estrecho seguimiento durante varios años debido a la posibilidad de recurrencia tardía local.

Conclusión

Tomando en cuenta el caso clínico mencionado de nuestro paciente, nos encontramos con un tumor fibroso solitario / hemangiopericitoma grado 1 extra axial localizado en meninge. Según la epidemiología corresponden a menos del 1% de los tumores del sistema nerviosos central. Se recomienda la escisión por completa, por la probabilidad de recurrencias locales y a distancia a largo plazo. Se tendrá que dar seguimiento con medicamentos para crisis comiciales, así como vigilancia oncológica.

Bibliografía

Demicco, E. G. (2012). Solitary fibrous tumor: a clinicopathological study of 110 cases and propodes risk assessment model. Modern pathology, 25. Edgar J Ferreira, e. a. (2008). Tumor fibroso solitario de la pleura. Revista Chilena de Cirugía, 60(5), 465-472. Héctor M Prado, e. a. (2006). Tumores fibrosos/miofibrosis en cabeza y cuello. Revista Hospital General Dr. M Gea González , 79-81. Louis, D. A.-B. (2016). The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Acta Neuropathologica, 803-820. Mekni A, K. J. (2008). Hemangiopericytoma in the central nervous system. A study of eight cases. Neurochirurgie. Vincent Y Ng, e. a. (2015, abril 4). Solitary Fibrous Tumor. Retrieved from Medscape: http://emedicine.medscape. com/article/1255879-overview

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LA TESIS Y LA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA. Lic. Andre Choco Quimico Farmaceutico

La apatía o la certeza del gran esfuerzo que conlleva la realización de una tesis conduce, en la mayoría de los casos, al estudiante de educación superior, a no ver en ésta una oportunidad para participar de la investigación científica, sino solamente un requisito para obtener un grado académico. En este ensayo se tratará, entonces, la relación existente entre la realización de una tesis y la investigación científica, y finalmente la importancia de ambas. Primeramente, se definirá lo que es una tesis: se entiende por tesis, el informe sobre un estudio realizado por un aspirante a un grado académico, en educación superior, sobre un tema relacionado con sus estudios. Dicho estudio deberá estar justificado en función del aporte de éste al conocimiento general y sobre todo al área académica en la que el autor se desenvuelve. En este caso, se hace referencia al término conocimiento general, no sólo al acervo cultural en general sino al posible beneficio de la comunidad gracias a la realización del estudio. Según Romano Yalour y Tobar: “tesis, significa posición, es una toma de partido para solucionar un problema, el problema de investigación; hacer una tesis es sostener una posición respecto a una cuestión particular en una determinada área de conocimiento, de allí deriva su carácter de máximo requisito para alcanzar un rango académico”. Por otro lado, hay varias modalidades de tesis: “La tesis puede consistir en una investigación científica, un diagnóstico o análisis situacional, un diseño de una propuesta de intervención, una evaluación de una intervención o modelo de gestión.” En cuanto a la investigación científica, en nuestro contexto socioeconómico y cultural, se puede pensar que se hace investigación científica solamente en opulentos laboratorios con la más alta tecnología en boga. Sin embargo, se puede desarrollar investigación científica aun contan-

do con nuestros modestos recursos como lo demuestran ciertos proyectos de investigación de plantas medicinales, Epidemiología de las enfermedades no transmisibles, o prácticas comunitarias de la salud, que actualmente se llevan a cabo en nuestro país. En un tiempo atrás se contaba muchas veces con buenos científicos, mas no con los recursos económicos para desarrollar la actividad científica. En la actualidad, cada vez hay más fuentes de financiamiento para la investigación, que se suman a los esfuerzos del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONCYT) y la Dirección General de Investigación de la Universidad de San Carlos de Guatemala (DIGI). Por lo tanto, resulta más grave no contar con una cultura de participación social en pro de la sociedad, es decir realizar investigación que no aporte a la mejora de la sociedad guatemalteca, ni a la ciencia básica. Como indica el doctor Cóbar , no es muy difícil explotar los recursos en cuanto flora y fauna para la creación de productos fitoquímicos de calidad, que a la larga beneficiarían a la población, sobre todo la de escasos recursos, por presentar dichos productos un bajo costo y una menor incidencia de efectos adversos cuando son utilizados en terapéutica. En este sentido, podrían tomarse dos acciones: una, crear o conseguir la tecnología necesaria para elaborar estos productos a nivel industrial, buscando la competitividad a nivel internacional; y la otra, hacer que esta información llegue a las personas de menores recursos, pues serían ellos quienes resultarían mayormente beneficiados, sobre todo si la aplicación de estos productos naturales en terapéutica está basada en conocimientos científicos. Es importante hasta este punto distinguir entre conocimiento científico e investigación científica. El primer término, en general, se refiere a los conocimientos que obtenemos de los textos científicos o de una capacitación científica.

1Romano Yalour, M. y Tobar, F. (1998). ¿Cómo hacer tesis y monografías sobre políticas, servicios y sistemas de salud? Buenos Aires: ISALUD. 2 Beatriz Checchia El valor de la tesis. Gestión y Pedagogía Universitaria (UNESCO - Universidad de Palermo). 2003.

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ISSN 2311-9659 El segundo término, sin embargo se refiere a todos aquellos conocimientos que se adquieren cuando se forma parte de la generación de nuevos conocimientos científicos. Por ello, es importante, también recalcar el valor de la tesis como fuente de investigación científica. En muchos casos se ha distinguido el tema del valor verdadero de la investigación científica en los países en desarrollo , argumentándose, que es un lujo y no una necesidad; empero, la no-investigación hace al país dependiente perpetuamente de los países desarrollados, de su tecnología, por lo que la creación de tecnología propia y fomento de la investigación científica tiene un gran valor intelectual, por sí misma, al ser motor de desarrollo, de independencia. El mismo efecto puede producir en un estudiante: como señala Castañeda: la realización de una hipótesis y su respectiva comprobación por medio de la investigación científica, hace que el investigador (el estudiante) sea más crítico y menos dogmático, en el sentido que participa en el proceso de generación de nuevos conocimientos científicos y no se limita a buscar el conocimiento en los libros, en lo establecido. Por ende, la utilidad no es el argumento más importante para valorar la investigación científica. Ya que cualquier progreso en la investigación científica o la ciencia básica es una inversión a largo plazo. Finalmente, se puede plantear la siguiente pregunta: ¿es necesario hacer o no la tesis? Independientemente de la línea de investigación o modalidad de tesis escogida, regularmente se observa en el estudiante una apatía, ya sea debida a uno de los siguientes factores: • La falta de capacidad en realizar la misma: dudas serias en cuanto a la elección del tema, deficientes conocimientos en metodología, estadística, postulación y redacción de ideas, etc. • Un engorroso proceso de realización de la misma: Muchas veces se observa la prepotencia con la que los examinadores evalúan o seleccionan diversos aspectos de la tesis. Estos obstáculos podrían solucionarse, primeramente, tomando un curso para elaboración

de tesis; segundo adquiriendo un compromiso de parte de alumnos y evaluadores, en el cual se faciliten y sean justas las condiciones de la evaluación. Dado que se han analizado diversos argumentos a favor de la realización de la tesis, como una oportunidad para desarrollar la investigación científica, se puede plantear hasta este punto una respuesta: es necesario realizar la tesis, para contribuir, al desarrollo del país, al desarrollo de la sociedad, al desarrollo de una institución, al desarrollo de una profesión. Con esto, el tesista, adquiere una responsabilidad, pues su trabajo podrá ser valorado como herramienta o instrumento intelectual que tarde o temprano beneficiará al pueblo y enriquecerá su área de trabajo. Esta labor, no es fácil, pues se necesita que los trabajos que se realicen posean calidad, y no atiendan únicamente a cumplir un requisito. Se requiere así mismo, que dichos trabajos no queden en el olvido: se puede hacer una recopilación de trabajos que versen el mismo tema y que se expongan en Congresos a nivel Internacional. Además, la inversión en investigación, tanto nacional como internacional, por ejemplo, para explotar nuestros recursos naturales, tan ricos e insólitos, podría aumentar las posibilidades de nuestro país para ser competitivo, tanto a nivel socioeconómico como a nivel intelectual. Muchas formas hay de fomentar la investigación y aprovechar los trabajos de tesis de nuestros estudiantes. Desde diversos puntos de vista es oportuna la realización de la tesis, siempre que se procure hacer un buen trabajo, es decir aquel cuya coherencia y validez esté garantizada porque se trabajó con rigor cada paso, porque se trabajó con voluntad y responsabilidad, y porque se eligió un tema relevante y útil a corto o mediano plazo.

Oscar Cóbar: Ciencia, tecnología, productos naturales y desarrollo sostenible en Guatemala. Artículo publicado en: El futuro que viene. Ciencia y tecnología. Por Beatriz Villareal, Guatemala, 2002.

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TOMAR LECHE NO SIEMPRE ES BUENO.….. UN ACCIDENTE QUE A TODOS NOS PUEDE SUCEDER. REPORTE DE CASO Dr. Roberto Zuchini* *Médico internista, gastroenterólogo y hepatólogo, Hospital Centro Médico.

Resumen En pacientes que se presentan con disfagia y/o odinofagia súbitas después de ingerir alimentos, debemos sospechar la ingestión de un cuerpo extraño. Los cuerpos extraños en esófago no siempre son visibles en una radiografía de cuello, por lo que debemos utilizar otros métodos diagnósticos como la tomografía axial computarizada y la gastroscopía. El presente caso ilustra la ingestión accidental del sello de un envase de leche. (Palabras clave: cuerpo extraño en esófago, ingestión cuerpo extraño, extracción endoscopía de cuerpo extraño)

Abstract In patients acute with dysphagia and/or odynophagia after ingestión of a meal, we should always suspect the ingestion of a foreign body. Esophageal foreign bodies are not always visible on X-rays and we must rely on other diagnostic methods like CT scan and endoscopy. This case ilustrates the accidental ingestion of the seal of a milk carton. (Key words: esophageal foreign body, foreign body ingestion, edoscopy extraction of foreign body)

Presentación del Caso Paciente femenina de 26 años quien consulta por disfagia y odinofagia de inicio súbito de 4 horas de duración. La paciente refiere que estaba desayunando, cuando al deglutir sintió un dolor agudo, de fuerte intensidad a nivel de orofaringe. Niega haber tenido sensación de deglutir algún cuerpo extraño. El dolor persistió aunque en menor intensidad y se asoció a disfagia y odinofagia por lo que consultó al área de emergencia provista por su seguro médico donde le tomaron una radiografía anteroposterior y lateral de cuello (figura 1). Le indicaron que la radiografía no mostraba ningún cuerpo extraño, que el dolor era probablemente de origen infeccioso, le recetaron un antibiótico y fue dada de alta. Por persistir molestia y por consejo de un tío médico, fue referida para una segunda evaluación a un hospital privado.

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ISSN 2311-9659 Al interrogar nuevamente a la paciente, refería que estaba tomando un licuado de banano con leche en un vaso plástico cuando sintió el dolor súbito. Negaba que el licuado tuviera hielo o que el vaso estuviera dañado , tampoco refería haber ingerido ningún otro alimento o medicamento. La paciente se presentó a la Unidad de Emergencia con signos vitales estables, y un examen físico sin anormalidad, incluyendo evaluación de orofaringe. Se revisaron las radiografías tomadas en el otro centro, dónde se observaba una imagen radiopaca en tercio superior de esófago, de aproximadamente 2 cm. de longitud, aparentemente adosada a la pared del esófago. Debido a la sintomatología de la paciente y dicho hallazgo radiológico, se procedió a realizar endoscopía gástrica. En la gastroscopía se encontró en tercio superior de esófago cuerpo extraño de apariencia plástica (figura 2), redondeado, de bordes romos, el cual fue extraído con pinza de cuerpo extraño sin complicaciones (figura 3).

El cuerpo extraño no produjo daño a la mucosa esofágica, la paciente tuvo una resolución total de sus síntomas, toleró dieta sin disfagia ni odinofagia y fue dada de alta.

Discusión Al inspeccionar el cuerpo extraño descubrimos que se trataba del sello plástico con recubrimiento de aluminio en una de sus caras, que es usado en algunos envases de leche tipo “Tetra Pak” por debajo del tapón (figura 4). Este sello tiene un anillo del cual se tira hacia arriba para removerlo y (como casi todos los que alguna vez hemos usado este tipo de envases sabemos) es muy fácil que dicho anillo se rompa. En el caso de la paciente, precisamente al tirar del anillo éste se había roto, por lo que le había hecho un agujero al sello con un cuchillo (figura 3) y al voltear el envase en la licuadora, el peso de la leche hizo el sello se desprendiera y cayera en la bebida. Seguramente por la consistencia del licuado (banano y leche), y ser el vaso plástico, la paciente no se percató del cuerpo extraño en la bebida y por la misma consistencia espesa, fue más fácil su deglución.

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ISSN 2311-9659 2.Committee ASoP, Ikenberry SO, Jue TL, Anderson MA, Appalaneni V, Banerjee S, et al. Management of ingested foreign bodies and food impactions. Gastrointest Endosc. 2011;73(6):1085-91. 3. Ambe P, Weber SA, Schauer M, Knoefel WT. Swallowed foreign bodies in adults. Dtsch Arztebl Int. 2012;109(50):869-75.

Debido a la alta frecuencia con la que consumimos productos que vienen envasados con éste sistema y a lo frecuente que el anillo del sello se rompa, debemos ser muy cuidadosos para evitar accidentes como el reportado en éste caso. En todo paciente con disfagia y/o odinofagia, con sospecha de ingestión de cuerpo extraño, no es suficiente una radiografía de cuello o tórax normal (1). Aunque en éste caso la radiografía mostraba un cuerpo extraño, muchas veces éstos no son radiopacos o pueden consistir únicamente de restos alimenticios, por lo que pueden no verse en una radiografía o pasar desapercibidos al ojo del clínico de quien ve las imágenes como en éste caso. Además, la ingesta de un cuerpo extraño sólido puede generar daño a la mucosa esofágica (p. ej. erosiones, laceraciones, ulceraciones, sangrado, perforaciones etc.), por lo que estudios adicionales como tomografía axial computarizada o gastroscopía son necesarios dependiendo del caso (2, 3).

Referencias 1. Birk M, Bauerfeind P, Deprez PH, Hafner M, Hartmann D, Hassan C, et al. Removal of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract in adults: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2016;48(5):489-96. Pag. 41 Volumen No. 20, No. 3 “Revista de Medicina Interna de Guatemala 2016” ISSN 2311-9659

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ICO T S Ó N

DIAG U S ES L Á U ¿C

Opciones: a. TRAZO NORMAL b. TAQUICARDIA SINUSAL c. FLUTTER AURICULAR d. TAQUICARDIA AURICULAR e. EXTRASISTOLES SUPRAVENTRICULARES

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Respuesta: c. FLUTTER AURICULAR El Flutter Auricular es una arritmia supraventricular que se caracterizar por actvidad “cirucular” entre las auriculas habitualmente se describe en los libros como una de las arritmias regularmente regulares, debido a que sin la intervencion farmacologica es frecuente que la conduccion ventricular sea un múltiplo de la actividad auricular como sucede en el presente caso que describe la clasica imagen de Flutter Auricular con actividad auricular ordenada con frecuencia de despolarizacion