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Retención urinaria en una mujer joven Sophia Denizon Arranz1, Luis Manuel Claraco Vega2, Liliana Mahulea3, Isabel Campello Morer4 y Concepción Sarasa Bosque1 1 MIR Medicina Familiar y Comunitaria, Actur Sur. Zaragoza. 2 Médico adjunto Urgencias. H.U. Miguel Servet. Zaragoza. 3 MIR Medicina Familiar y Comunitaria, C.S.Torrerramona. Zaragoza. 4 Médico adjunto Neurología. H. Royo Villanova. Zaragoza.

HISTORIA CLÍNICA Paciente de 19 años que acude a Urgencias por un intenso dolor abdominal suprapúbico, con tenesmo y anuria; 3 días antes había presentado dificultad para la micción espontánea. El cuadro se acompaña de fiebre de 38-39 ºC. No refiere disuria ni otros síntomas. Dos episodios de migraña con aura en los últimos 4 años que fueron estudiados mediante RM cerebral, sin que se observaran anomalías. Sin otros antecedentes de interés. No fumadora ni consume otros tóxicos. Sin reacciones alérgicas a fármacos conocidas.

ANTECEDENTES PERSONALES.

En la exploración abdominal se palpa globo vesical, por lo que, ante la sospecha de retención urinaria, se realiza el preceptivo sondaje evacuatorio.Tras objetivar infección urinaria en la analítica de orina, se piensa en una posible pielonefritis como causa del cuadro y se realiza una ecografía abdominal para descartarlo. La paciente es dada de alta con Zinnat y Nolotil tras unas pruebas ecográficas normales; se la diagnostica de retención urinaria por infección de las vías inferiores.

Quince horas después acude nuevamente a Urgencias por la misma sintomatología a pesar de la ingesta forzada y la estimulación; persiste la fiebre. Se realiza un nuevo sondaje y es remitida a Urología para su valoración, sin que se observen anomalías. Tras volver a interrogar a la paciente y a su familia, pues el cuadro no parecía un claro episodio de infección del tracto urinario-pielonefritis, en la anamnesis nos señalan que la paciente también refiere un cuadro no bien definido de inestabilidad-debilidad en las EEII y sensación parestésica. Unas 2 semanas antes de comenzar con este cuadro había presentado un proceso gastroenterítico. La anamnesis más detallada actual nos hace sospechar que el origen del cuadro podría ser neurológico, más concretamente, un síndrome de GuillainBarré, por lo que se realiza una interconsulta con el Servicio de Neurología, y el estudio urgente se completa con una TC craneal y una punción lumbar.

EXPLORACIÓN FÍSICA – Consciente, orientada. BEG. Sin lesiones dermatológicas de interés. – AC: ruidos cardíacos rítmicos, no se auscultan soplos. – AP: normoventilación. – Orofaringe: ligeramente enrojecida, con adenopatías laterocervicales bilaterales rodaderas dolorosas. – Otoscopia: normal. – Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación en hipogastrio con palpación de globo vesical; sin otras masas ni megalias; peristaltismo aumentado; sin signos de irritación peritoneal. – EEII: no hay edemas; pulsos periféricos conservados. – Exploración neurológica: PICNR, MOI, MOE, pares craneales normales; balance muscular normal, aunque se percibe cierta debilidad en las EEII simétrica, sensibilidad superficial y profunda conservadas; sin dismetrías; ROT: 2/5 bilaterales y simétricos; reflejos cutáneo-abdominales abolidos; Romberg negativo; signos meníngeos negativos.

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II.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN. 2008

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS – Analítica de sangre: hemograma, bioquímica general, ionograma, VSG, coagulación: sin alteraciones. Hormonas tiroideas, ANA, n-DNA, IgG, IgM, IgA, C3, C4 normales. – Analítica de orina: (12-07-07) 500 leucocitos/µl, 250 hematíes/µl; resto normal. Días 13 y 18-0707: normal. – Radiografía de abdomen: normal. – Ecografía abdominal: normal. – TC cerebral de urgencia: normal. – Punción lumbar: LCR claro y normotenso. 35 leucocitos, 37 células/mm3, 100% mononucleares, proteínas 50 mg/dl, glucosa normal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS Nuestra paciente es una mujer joven, sana, que no toma ningún tratamiento y sin antecedentes quirúrgicos previos que nos hagan pensar en una causa orgánica aparente que justifique su retención urinaria. Los antecedentes de gastroenteritis las semanas previas al cuadro, la debilidad en las EEII y las alteraciones neurológicas que presenta (disminución de reflejos osteotendinosos y reflejos cutáneo-abdominales abolidos) nos hacen pensar en una causa neurológica. Entre ellas consideramos, como primera posibilidad, un síndrome de Guillain-Barré; sin embargo, aunque clínicamente pueda plantearse este diagnóstico, debido al resultado de la punción lumbar con la presencia de una mínima inflamación en el LCR, no es totalmente compatible.

EVOLUCIÓN A las 48 horas de su ingreso, dada la normalidad de la exploración neurológica y la ausencia de fiebre, se intenta retirar la sonda vesical en dos ocasiones, y de nuevo presenta retención urinaria. Dada la presencia de una mínima inflamación en el LCR y a la

espera de realizar las pruebas que se han solicitado durante el ingreso (RM dorsolumbar y lumbosacra), se pauta el tratamiento con 1 g de Solu-Moderin en dos dosis y después se retira la sonda vesical, tras lo cual la paciente presenta una micción espontánea sin incidencias. Durante su ingreso, sus padres nos cuentan en privado que acaba de sufrir una ruptura sentimental por la cual está bastante afectada. A los 10 días se realizan las pruebas complementarias solicitadas, y dado la normalidad de los estudios y el buen estado general de la paciente, se le da el alta hospitalaria y se la cita en consultas de Neurología para su control. En la primera consulta nos cuenta que se ha mantenido asintomática salvo por presentar una sensación eléctrica que le recorría la espalda en sentido caudal hasta las piernas, cuando flexionaba el cuello, lo que se interpretó como el signo de Lhermitte. Por ello se decide solicitar PESS, cuyo resultado es normal. Cuando vuelve a la consulta para los resultados, la paciente se mantiene asintomática y se le da de alta.

DIAGNÓSTICO FINAL Mielitis aguda.

DISCUSIÓN La retención urinaria se trata de un cuadro muy frecuente, que constituye una auténtica situación de urgencia por el dolor y el desasosiego que provocan en el paciente. Clínicamente, se manifiesta como dificultad o imposibilidad para realizar la micción, lo que se traduce en dolor suprapúbico, sensación de repleción a ese nivel y de micción imperiosa que no puede ser satisfecha. En la exploración, cuando se trata de pacientes no obesos, puede detectarse por palpación la presencia de «globo vesical», que también tiene constatación en la radiografía abdominal

DOLOR ABDOMINAL

simple en forma de masa redondeada y opaca correspondiente a la vejiga dilatada. La frecuencia de aparición es muchísimo mayor en los varones que en las mujeres, debido fundamentalmente a la gran diferencia entre las causas predisponentes en los primeros con respecto a ellas1. Se puede presentar en cualquier etapa de la vida, pero se da con mayor frecuencia a partir de la quinta década; se observa un aumento significativo en su aparición conforme va aumentando la edad. Sin embargo, nos encontramos ante un caso de retención urinaria aguda en una mujer joven, y eso nos obliga a buscar alguna causa que lo justifique. En el caso específico de la mujer, las causas que pueden producir un cuadro de retención las podemos dividir en2: causas orgánicas (entre las que destacamos procesos expansivos parauretrales, estenosis de meato tras vaginitis atrófica senil, cirugía vaginal, cirugía de la incontinencia urinaria y algunos otros procesos) y trastornos funcionales (entre ellos destacaremos los trastornos neurológicos que provocarán alteraciones funcionales en la vejiga). Existen factores psicógenos que se presentan casi siempre en mujeres jóvenes con alguna alteración psiquiátrica de mayor o menor intensidad, y que se manifiesta con cuadros de retención en situaciones de estrés o de angustia. En este grupo de pacientes los estudios urodinámicos son normales en la mayoría de las ocasiones. Existe también un grupo de mujeres que por diferentes circunstancias se han acostumbrado a retardar el tiempo miccional, lo cual, con el paso del tiempo, ocasiona la aparición de vejigas de gran capacidad y con poco tono, que pueden entrar en retención tras la ingesta de algunos tipos de medicamentos que puedan alterar el normal funcionamiento miccional3. El síndrome de Guillain-Barré es una enfermedad autoinmune4 desencadenada por una infección viral o bacteriana. Los criterios requeridos para el diagnóstico (adaptados de Ashbury y Comblath, 1990)5 son: debilidad progresiva en más de un miembro (desde mínima debilidad en las piernas, con o sin ata-

xia, hasta parálisis total de las cuatro extremidades; a veces llega a afectar a la musculatura bulbar respiratoria) y pérdida de reflejos osteotendinosos. Otros rasgos clínicos que apoyan fuertemente el diagnóstico son: progresión de la debilidad en las 2-4 semanas siguientes con posterior recuperación, afectación relativamente simétrica, síntomas y signos sensitivos leves, afectación de los nervios craneales, disfunción autonómica (taquicardia, hipotensión postural, hipertensión arterial, signos vasomotores), fiebre y afectación de esfínteres (puede haber una paresia vesical transitoria). Entre las pruebas complementarias que deben realizarse destacamos la punción lumbar para analizar el LCR, que muestra una disociación albúminocitológica, con un aumento de proteínas y normalidad celular (tabla 1). Además, una vez instaurado el cuadro, debe cumplir los criterios electrofisiológicos de desmielinización 6. En nuestro caso, la punción lumbar mostraba una mínima inflamación, y tanto la evolución clínica de la paciente como el estudio posterior de los PESS nos alejan de este diagnóstico. Otra alteración neurológica posible que hay que tener en cuenta dada la clínica y la evolución de la paciente, así como los resultados de las primeras pruebas complementarias, es la mielitis aguda a nivel lumbosacro. Este trastorno neurológico está causado por una inflamación en un segmento de la médula espinal; puede suceder a cualquier edad, en ambos sexos y en todas las razas. La cantidad pico de casos nuevos por año parece producirse entre los 10 y 19 años, y entre los 30 y 39 años8. Los síntomas de la mielitis incluyen una pérdida de la función de la médula durante varias horas a varias semanas. Lo que habitualmente comienza como el inicio repentino de dolor en la parte baja de la espalda, debilidad muscular o sensaciones anormales en los pies, puede progresar rápidamente hasta síntomas más graves, como parálisis, retención de orina y pérdida de control del intestino (tabla 2). Los problemas de la vejiga y del intestino pueden ir acompañados de la sensación de evacuación incompleta o, más frecuentemente, de

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II.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN. 2008

Tabla 1. Características del LCR por enfermedades7 Presión

Aspecto

Células

Proteínas

Glucosa

LCR normal

8-20 cmH20

Claro

< 5/mm3

15-45 mg%

65-80% de la glucemia

M. bacteriana

Alta

Turbio

1.000-20.000 pmn

100-1.000

Muy baja

Normal/Alta

Claro

< 300 mn

40-100

Normal

M. tuberculosa

Alta

Opalescente

50-300 mn

60-700

Baja

M. fúngica

Alta

Opalescente

50-500 mn

100-700

Baja

M. carcinomatosa

Alta

Claro/Turbio

20-300 mn y tumorales

60-200

Baja

H. subaracnoidea

Alta

Hemático o xantocrómico

Sangre

50-1.000

Normal

Guillain-Barré

Normal

Claro