UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA
RESUMEN PARAMETROS DE COMPARACIÓN DEL FIBRINÓGENO CON TÉCNICAS MANUAL Y AUTOMATICA Esta investigación “parámetros de comparación del fibrinógeno con técnicas manual y automática” tiene por objeto valorar en cien pacientes que asistieron al laboratorio clínico de atención al público de la Universidad de Cuenca y a las personas de la fundación Pablo Jaramillo (Clínica Humanitaria), la prueba de fibrinógeno con técnicas; “manual”, y “automática” con la finalidad de hacer una comparación entre las dos técnicas y ver cuál es la más precisa. En la técnica manual partiendo con una muestra de cien personas, obtenemos un coágulo de fibrina por generación de reacciones químicas, procesos físicos, realizando
una corrida comparativa de color
empleando patrones, en el espectro fotómetro, finalmente ejecutar los cálculos, obtener los valores de fibrinógeno, comparar con los rangos normales. En la técnica automática se utilizó un set normalizados por
de reactivos (Fibri-prest)
la fábrica stago, y con ayuda del
coagulómetro se obtiene los resultados, estos datos son analizados en tablas.
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Los valores de fibrinógeno obtenidos en la técnica manual y automática son expresadas a través de métodos estadísticos, que relacionan las dos técnicas y permiten especificar numéricamente cual de ellas resulta más conveniente por su
precisión y tiempos de marcha
logrados.
INDICE AGRADECIMIENTO DEDICATORIA INTRODUCCIÓN RESUMEN CAPÍTULO I HEMOSTASIA 1.1 Generalidades
16
1.2 Fases de la hemostasia
17
1.3 Proceso hemostático
18
1.3.1 Exposición a la luz vascular del subendotelio por daño directo
18
1.3.2 Cicatrización
19
1.3.2.1 Fase inflamatoria
19
1.3.2.1.1 Coagulación y hemostasia
21
1.3.2.1.2 Reacciones inflamatorias
22
1.3.2.1.3 Fagocitosis y defensa contra la infección
24
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1.3.2.1.4 El papel central de los macrófagos . 1.3.2.2 La fase proliferativa o de proliferación
26 28
1.3.2.2.1 Reconstitución vascular y vascularización
28
1.3.2.2.2 Tejido granular
30
1.3.2.2.3 Fibroblastos
30
1.3.2.2.4 Peculiaridades del tejido granular o de granulación
32
1.3.2.3 Fase de diferenciación y de reconstitución
33
1.3.2.3.1 La contracción de la herida
34
1.3.2.3.2 Epitelización
35
1.3.2.3.3 Mitosis y migración
35
1.3.2.3.4 Peculiaridades de la reepitelización
37
1.4 Pruebas para el estudio de la hemostasia
38
CAPITULO II COAGULACION SANGUINEA
2.1 Generalidades
42
2.2 Función y mecanismos del sistema de coagulación
45
2.3 Plaquetas
47
2.4 Vía intrínseca
50
2.5 Vía extrínseca
51
2.6 La vía clásica común
52
2.7 Sistema fibrinolítico
53
2.7.1 Plasminógeno
53
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2.8 Factores de la coagulación
56
2.8.1 Factor I (fibrinógeno)
58
2.8.2 Factor II (protrombina)
58
2.8.3 Factor III (tromboplastina)
61
2.8.4 Factor IV (calcio)
61
2.8.5 Factor V (labil, proacelerina o inactivo)
62
2.8.6 Factor VI (acelerina o activo)
63
2.8.7 Factor VII (estable o proconvertina)
64
2.8.8 Factor VIII (antihemofílico o globulina antihemofílica)
65
2.8.9 Factor IX (Chritsmas)
67
2.8.10 Factor X (Stuart prower)
69
2.8.11Factor XI (precursor de la tromboplastina plasmática
70
2.8.12 Factor XII (Hageman)
72
2.8.12.1 Precalicreína
72
2.8.12.2 Cininógeno
73
2.8.13 Factor XIII (factor estabilizador de la fibrina)
74
2.9 Otros componentes de la coagulación
76
2.9.1 Trombina
76
2.9 2 Fibrina
76
2.9.3 Vitamina K
76
2.9.4 Tromboplastinogenasa de las plaquetas
77
2.9.5 Fosfolípidos procoagulantes
77
2.9.6 Trombomodulina
77
2.10 Inhibidores del mecanismo de la coagulación
77
2.10.1 Inhibidores de proteasas plasmáticas
78
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2.10.1.1Antitrombina III
78
2.10.1.2 Alfa I antitripsina
79
2.10.1.3 Inhibidor C1
79
2.10.1.4 Alfa- 2 – antiplasmina
80
2.10.1 5 Alfa – 2 – macroglobulina
80
2.10.1.6 Cofactor II heparina
81
2.10.1.7 Proteína C
81
2.10.1.8 Proteína S
82
2.10.1.9 Inhibidor de la proteína C activada
83
2.10.1.10 Factor tisular
83
CAPITULO III FIBRINOGENO 3.1 Marco teorico
85
3.2 Alteraciones
87
3.2.1 Hiperfibrinogenemia (hiperinosis)
88
3.2.2 Hipofibrinogenemia adquirida
89
3.2.3 Hipofibrinogenemia congénita (hipoinosis)
89
3.2.4 Afibrinogemenia congénita
91
3.2.5 Disfibrinogenemia congénita
92
3.2.6 Síndrome de desfibrinación
92
3.2.7 Aumento del fibrinógeno por diversos factores
93
3.2.8 Fibrinógeno y fármacos
95
3.2.9 Fibrinógeno en enfermedad coronaria
95
3.3 Productos de degradación del fibrinógeno
96
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CAPÍTULO IV ALTERACIONES ADQUIRIDAS DE LA COAGULACIÓN
4.1 Alteraciones adquiridas de la coagulación
98
4.1.1 Síntesis disminuida de los factores vitamina K dependientes
101
4.1.2 Ingesta inadecuada-enfermedad hemorrágica del recién nacido
103
4.1.3 Terapia con agentes antibacterianos con amplio espectro
104
4.1.4 Síndrome de mala absorción
104
4.1.5 Uso terapéutico de laxantes a base de aceites
105
4.1.6 Obstrucción biliar
106
4.1.7 Anticoagulantes orales
106
4.2 Enfermedad hepática
108
4.3 Consumo de factores
110
4.3.1 Coagulación intravascular diseminada
110
4.3.1.1 Causas de la coagulación intravascular diseminada
111
4.3.1.2 Infecciones
111
4.3.1.3 Anormalidades obstétricas
111
4.3.1.4 Tumores malignos
112
4.3.1.5 Trauma tisular
113
4.3.1.6 Shock
113
4.3.1.7 Vasculitis
114
4.3.1.8 Venenos de serpientes
114
4.3.1.9 Hemólisis intravascular
114
4.3.1.10 Alteraciones hepáticas
115
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4.4 Perdida de factores
115
4.5 Inhibidores patológicos
115
4.6 Alteraciones hereditarias de la coagulación
116
4.6.1 Hemofilia
116
4.6.2 Hemofilia A
117
4.6.3 Hemofilia B
119
4.6.4 Hemofilia C
120
CAPÍTULO V METODOLOGÍA
5.1 Tipo de estudio clínico descriptivo
121
5.2 Procedimiento de extracción de la muestra
121
5.3 Muestreo
122
5.4 Técnica 1
122
5.4.1 Fibrinógeno manual
122
5.4.1.1Fundamento
122
5.4.1.2 Reactivos
123
5.4.1.3 Procedimiento
123
5.4.1.4 Estandarización
124
5.5 Técnica 2
128
5.5.1 Método de fibri-prest
128
5.5.1.1 Fundamento
128
5.5.1.2 Composición de los reactivos
128
5.5.1.2.1 Reactivo 1
128
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5.5.1.2.2 Reactivo 2
129
5.5.1.3 Preparación de Reactivos
129
5.5.1.4 Método de funcionamiento
130
5.5.1.5 Procedimiento en un coagulómetro
131
CAPÍTULO VI COAGULÓMETRO
6.1 Identificación del equipo
132
6.2 Principio de funcionamiento
132
6.3 Características técnicas
132
6.4 Instalación
133
6.5 Operación
133
6.6 Realización de la prueba
134
6.7 Medidas preventivas
136
6.8 Medidas correctivas
136
CAPITULO VII RESULTADOS:
7.1Análisis estadísticos
138
7.2 Cuadro obtenido en las diferentes pruebas clínicas
138
7.3 Tabla 1 prueba F para varianzas de dos muestras
142
7.4 Tabla 2 valor del fibrinógeno manual
143
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7.5 Tabla 3 valor del fibrinógeno de equipo
144
7.6 Desviación estándar relativa y Coeficiente de variación
145
para los dos métodos 7.7 Grafico 1 Composición de los pacientes según el género
146
7.8 Grafico 2 Relación entre el fibrinógeno manual y automático
148
7.9 Grafico porcentual del fibrinógeno manual y el fibrinógeno automático
149
CAPÍTULO VIII ANEXO: 1 Formación de polímeros de fibrina
150
ANEXO: 2 Vías de la coagulación
151
CONCLUSIONES
156
RECOMENDACIONES
157
OBSERVACIONES
158
BIBLIOGRAFIA
159
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PARAMETROS DE COMPARACIÓN DEL FIBRINÓGENO CON TÉCNICAS MANUAL Y AUTOMATICA
Tesis previa a la obtención del Título de Doctoras en Bioquímica y Farmacia.
AUTORAS:
Ignacia Estela Calderón Sacoto Doris Elizabeth Pesántez Solano
DIRECTORA:
Dra. Yolanda Elizalde
CUENCA – ECUADOR 2006 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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AGRADECIMIENTO Agradecemos en primer lugar a Dios por darnos la vida para emprender nuestras metas. A nuestros queridos padres, esencia de nuestra vida También agradecemos a la Directora de Tesis Doctora Yolanda Elizalde, que con su apoyo incondicional y su dirección en esta tesis hizo posible culminar exitosamente la presente. A la Doctora Lourdes Jerves Directora del laboratorio clínico de atención al público, por brindarnos su apoyo personal y permitirnos realizar nuestras prácticas, y al personal del laboratorio Clínico de la Fundación “Pablo Jaramillo” quienes nos proporcionaron las muestras necesarias para desarrollar la tesis. A la Doctora Alexandra Vazquez por la amistad, confianza y apoyo brindados durante el desarrollo de la tesis. A la Dra Donoso por brindarnos la ayuda necesaria. A todos quienes en forma directa e indirecta estuvieron pendientes de nuestra investigación.
De todo corazón: ¡! GRACIAS !!
Estela y Doris
IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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DEDICATORIA A Dios por haber hecho posible la culminación de esta tesis A mi esposo que con esmero me Encaminó y me apoyo, a mis hijos mi razón de vivir Dennís y Adrián por la paciencia brindada y el sacrificio de muchos días y horas de justa recreación A mi madre que supo orientarme y apoyarme Con sapiencia durante mi niñez y juventud A mis Papás políticos que con paciencia me apoyaron incondicionalmemte A mis hermanos y hermanas Mis amigos incondicionales ESTELA
IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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DEDICATOTIA A Dios quién a sido mi guía Y mi protección A mis padres quienes con esfuerzo me han apoyado durante todos estos años A mi esposo quién me ayudo a culminar mi objetivo A mi hijo Mateo razón de mi vida
DORIS
IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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INTRODUCCION
Los factores del plasma que entran en el mecanismo de la coagulación están representados por el fibrinógeno, la protrombina, el calcio y otras numerosas sustancias, pero la coagulación no sería suficiente por sí sola para detener la salida de sangre de la lesión de un vaso. Son necesarias plaquetas
tromboplastina,
acelerina,
proacelerina,
proconvertina, factor antihemofílico, factor Stuart prower, entre otros, aunque, en realidad es el mecanismo más importante y perfeccionado que como parte de un conjunto de fenómenos, se orientan todos a detener la hemorragia, la hemostasia. La coagulación sanguínea constituye la tercera y más compleja fase del proceso de hemostasia mediante el cual se produce la detención espontánea de la hemorragia, las reacciones antes mencionadas
requiere también la
intervención coordinada de diversos factores entre ellos el fibrinógeno, es una glucoproteína de elevado peso molecular, compuesta por tres pares de cadenas polipeptídicas. Se sintetiza en el hígado y tiene una vida media de unas 100 horas durante las cuales se degrada lentamente en dímeros, perdiendo peso molecular. Se presenta en forma soluble y por IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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acción de la trombina se transforma en fibrina insoluble, siendo esta transformación el principal rol del fibrinógeno en el proceso de la coagulación. Las primeras comunicaciones acerca de la asociación entre fibrinógeno y enfermedad vascular datan de hace medio siglo. A partir de ese momento muchos
investigadores
coincidieron
en
este
hallazgo. Al principio se plantearon dudas acerca de su valor como factor de riesgo independiente, dado que se asociaba frecuentemente con otros factores de riesgo coronario, pero últimamente se han realizado
investigaciones
pronóstico
en
función
que de
la
le
otorgan
mayor
valor
tasa
de
complicaciones que se observa con su incremento. En la actualidad se atribuye al fibrinógeno un papel destacado en los procesos de aterotrombosis.
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CAPÍTULO I HEMOSTASIA 1.1 GENERALIDADES Se entiende por hemostasia normal todos aquellos mecanismos que tienden a evitar la pérdida de sangre por extravasación. No solamente implica la hemorragia por pérdida de continuidad de las paredes vasculares, especialmente de pequeño calibre, sino también evitar la extravasación en las condiciones normales de reposo fisiológico del organismo humano sin trauma de ninguna clase.1 Los elementos necesarios para el desarrollo de esta hemostasia deben estar cuantitativa y cualitativamente normales; puesto que en ocasiones los problemas de falla en
los
mecanismos
hemostáticos
son
debidos
no
solamente a disminución en la cantidad de algunos factores o compuestos mediadores sino también por anormalidad en su función por defectos del tipo molecular.1 Se requieren de elementos que se inician desde las paredes vasculares y sus alrededores, plaquetas, proceso de la coagulación del plasma cuyo producto final es el coágulo de fibrina y finalmente el sistema fibrinolítico encargado de la remoción de la fibrina.1 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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1.2 FASES DE LA HEMOSTASIA La hemostasia se desarrolla en cuatro fases: 1. La primera fase es la constricción del vaso dañado con el objeto de disminuir el flujo distal de sangre a la herida.
1
Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de
medicina, Hematología. 1987. 2. La segunda fase consiste de la formación de un tapón plaquetario laxo temporal en el sitio del daño. Las plaquetas se unen a la colágena en el sitio lesionado de la pared vascular y son activadas por trombina, formada por la cascada de la coagulación en el mismo sitio o por ADP liberado de otras plaquetas activadas. Por la activación las plaquetas cambian de forma y en presencia de fibrinógeno, se agregan para formar el tapón plaquetario 3. La tercera fase de la hemostasis es la formación de una malla de fibrina o coágulo que atrapa al tapón de plaquetas (trombo blanco) y/o eritrocitos (trombo rojo) creando un trombo más estable. 4. La cuarta fase es la disolución parcial o completa del coágulo por plasmina. En la hemostasis normal hay un IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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equilibrio dinámico en donde los trombos se forman y disuelven en forma constante.11 Anexo 1 1.3 PROCESO HEMOSTATICO Tiene dos formas para iniciar su serie de reacciones: 1.3.1Exposición a la luz vascular del subendotelio por daño directo: Ya sea por procesos intravasculares, patológicos, o un trauma exterior por medio del cual se daña el endotelio, se expone el subendotelio donde hay compuestos y tejidos donde inician reacciones y cambios que permiten que las plaquetas se adhieran al subendotelio firmemente seguido por agregación plaquetaria que forma progresivamente un trombo y por activación del sistema de coagulación del plasma, y entre las plaquetas y sobre el trombo por activación del sistema de coagulación del plasma
la
generación de trombina y la conversión del fibrinógeno a monómeros de fibrina estable, esta se une a receptores específicos de fibrina sobre plaquetas y une con mayor fuerza las plaquetas, y con ayuda de la enzima plaquetaria produce retracción de la fibrina con lo cual el trombo se hace más pequeño, impermeable, separando de la luz vascular para impedir la oclusión vascular.1
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1
Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987. 11 Bioquímica de Harper 1.3.2 Cicatrización • Fase inflamatoria y / o exudativa: hemostasia y limpieza de la herida. • Fase de proliferación: reconstrucción de los tejidos granulares. • Fase de diferenciación: maduración, cicatrización y epitelización. 1.3.2.1 La fase inflamatoria / exudativa La fase inflamatoria / exudativa se inicia en el momento en que se produce la herida y su duración es aproximadamente de tres días dependiendo de las condiciones
fisiológicas.
Las
primeras
reacciones
vasculares y celulares consisten en la coagulación y la hemostasia y concluyen después de haber transcurrido aproximadamente 10 minutos.15 El proceso pro-conversión de fibrinógeno a fibrina, libera dos fibrinopéptidos, el A y el B. El fibrinopéptido B, se cree es el causante de una contracción muscular directa por sinergismo de la acción de la bradiquinina, la cual produce vasoconstricción y contribuir a la hemostasia propiamente por ese mecanismo.1 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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El aumento de viscosidad de la sangre que resulta en el interior de los vasos como consecuencia del aumento de permeabilidad capilar secundaria a la activación del factor XII de la coagulación del plasma; se producen péptidos que son capaces de aumentar la permeabilidad y también suavizar la contracción de los músculos. Este efecto también se puede obtener por la liberación de sustancias por parte de las plaquetas.1 Por medio de la dilatación vascular y un aumento de la permeabilidad
vascular
se
consigue
intensificar
la
exudación de plasma sanguíneo en el intersticio. Con ello se fomenta la migración de los leucocitos hacia la zona de la herida, sobre todo de granulocitos y macrófagos neutrófilos, cuya función prioritaria consiste en limpiar y proteger a la herida de posibles infecciones a través de la fagocitosis.15 1
Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987. 15 www.ulceras.net/cicatrizacion.htm Al mismo tiempo liberan mediadores bioquímicamente activos,
que
activan
y
estimulan
células
de
gran
importancia para la siguiente fase del proceso curativo de la herida. Los macrófagos juegan un papel clave en esta fase. Su numerosa presencia cobra importancia decisiva para el desarrollo de la curación de la herida.15 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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1.3.2.1.1 Coagulación y hemostasia El primer objetivo de los procesos reparativos es el de detener la hemorragia. Al producirse una lesión desde las células dañadas se liberan substancias vasoactivas, que provocan una constricción de los vasos (vasoconstricción) evitando una mayor pérdida de sangre, hasta que la aglomeración
de
trombocitos
consiga
una
primera
obliteración vascular. Los trombocitos que circulan en el plasma sanguíneo se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesión formando un tapón, el cual en un primer momento cierra los vasos de manera provisoria. El sistema de coagulación se activa a través del complejo proceso de aglomeración de trombocitos, para de ese modo cerrar de manera permanente el lugar de la lesión. La coagulación que transcurre en diversas escalas (cascada de coagulación) y en el cual intervienen aproximadamente 30 diferentes factores, conduce a la formación de una retícula de fibrina compuesta por fibrinógeno. Se origina un coágulo que detiene la hemorragia, cierra la herida y la protege de posibles contaminaciones bacterianas.15 Al mismo tiempo la aglomeración de trombocitos y los procesos de coagulación sanguínea deben permanecer IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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localizados en el lugar de la lesión, para que los procesos trombóticos que ellos mismos desatan no pongan en peligro a la totalidad del organismo. Es por ello que en la sangre en circulación se controla continuamente el proceso de
coagulación
mediante
substancias
del
sistema
fibrinolítico (disolventes de coágulos).15
15
www.ulceras.net/cicatrizacion.htm
1.3.2.1.2 Reacciones inflamatorias La infamación representa la compleja reacción de defensa del organismo ante la acción de diferentes agentes nocivos de procedencia mecánica, física, química o bacteriana. El objetivo es la eliminación de los agentes nocivos, o en su defecto su inactivación, limpiar el tejido y establecer las condiciones óptimas para los sucesivos procedimientos proliferativos.15 Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas, incluso en las heridas internas con una superficie cutánea intacta. Se ven reforzadas en heridas abiertas, y siempre presentan contaminación bacteriana, se deben eliminar los microorganismos infiltrados y proceder a
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la limpieza de detritos así como también otros cuerpos extraños.15 La inflamación se caracteriza por presentar cuatro síntomas: la rubescencia (rubor), el calor, la hinchazón (tumor) y dolor. Las arteriolas, que se constriñeron brevemente al momento de producirse la lesión, se dilatan por medio de la acción de substancias vaso activas como la histamina, la serotonina y la quinina. Esto conduce a que se produzca una intensa irrigación sanguínea en la zona de la herida y un incremento del metabolismo local
tan
necesario para que se lleve a cabo la eliminación de los agentes nocivos. Los síntomas clínicos del proceso son de rubescencia y aumento de temperatura de la zona inflamada.15 La dilatación vascular (vaso dilatación) provoca un aumento de la permeabilidad vascular con un aumento de la exudación de plasma sanguíneo en el intersticio. Un primer impulso exudativo tiene lugar aproximadamente 10 minutos después de que se produzca la herida, y un segundo después de transcurridas entre una y dos horas.15
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15
www.ulceras.net/cicatrizacion.htm Luego se va desarrollando un edema visible en forma
de hinchazón, a cuya formación contribuyen de forma adicional la ralentización de la circulación sanguínea, pero también la acidosis local (desplazamiento del equilibrio ácido básico hacia la banda ácida) en la región de la herida. Actualmente se ha constatado que de acidosis local intensifica los procesos catabólicos y el aumento del humor hístico diluyen los productos tóxicos de descomposición producidos por los tejidos y las bacterias.15 El dolor en la herida se desarrolla como consecuencia de las terminaciones nerviosas que quedan al descubierto, por la inflamación, y también por algunos productos inflamatorios, como por ejemplo la bradiquinina. Un dolor intenso
puede
traer
como
corolario
una
limitación
funcional.15 1.3.2.1.3 Fagocitosis y defensa contra la infección Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas después que se produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la migración de leucocitos, que, como bien los denomina la definición IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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técnica con el nombre de fagotitos (célula devoradora), se encuentran capacitados para fagocitar detritos, además de material y gérmenes exógenos15 En la fase inicial de la inflamación predominan los granulositos neutrófilos, los cuales se encargan de liberar diversas substancias mensajeras estimulantes de la inflamación, las llamadas citocinas (TNF-α e ínter leucinas), fagocitan
bacterias,
pero
también
liberan
enzimas
disgregadores de proteínas, que se encargan de eliminar las partes dañadas y sin vitalidad de la matriz extracelular. Esto representa una primera limpieza de la herida. Transcurridas 24 horas y a continuación de los granulositos, se produce la migración de los monocitos hacia el sector de la herida (los cuales a su vez se transforman en macrófagos en la zona de lesión) continuando la fagocitosis, e interviniendo de manera decisiva en los sucesos a través de la liberación de citocinas y de factores de crecimiento.15
15
www.ulceras.net/cicatrizacion.htm La migración de leucocitos se detiene dentro de un
plazo de aproximadamente 3 días, cuando la herida se encuentra “limpia”, y la fase de inflamación se acerca a su IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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final. Sin embargo, si se produjese una infección, la migración de leucocitos se mantendría, y se intensificaría la fagocitosis, prolongándose la fase inflamatoria y retrasando la curación de la herida.15 Los fagocitos cargados de detritos y el tejido descompuesto conforman el pus. La destrucción del material bacteriano en el interior de las células solo puede llevarse a cabo con la ayuda del oxígeno, por ello es de gran importancia para la defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre constantemente provista de suficiente cantidad de oxígeno.15 1.3.2.1.4 El papel central de los macrófagos La curación de una herida no sería posible sin la participación de los macrófagos. Los macrófagos tienen su origen en los monocitos, cuya diferenciación y activación en macrófagos tiene lugar en la zona de la herida. Atraídos mediante estímulos quimiotácticos provocados por toxinas bacterianas y la activación adicional a través de los granulocitos neutrófilos, las células migran en densas filas desde la sangre en circulación hasta llegar a la herida. En el marco de sus funciones fagocitadoras, que representan el máximo grado de actividad de las células, los IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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macrófagos no limitan sus funciones a la mera acción directa sobre los microorganismos, sino que también ayudan en la presentación de antígenos a los linfocitos. Los antígenos que son capturados y parcialmente modificados por los macrófagos son puestos a disposición de los linfocitos en una forma reconocible.15 Los
macrófagos
liberan
además
citocinas
que
fomentan las inflamaciones (interleucina-1, IL-1, factor de necrosis tumoral α, TNF-α) y diversos factores de crecimiento (bFGF = basis fibroblast growth factor = factor básico de crecimiento fibroblástico, EGF = epidermal growth factor = factor de crecimiento epidérmico, PDGF = platelet-derived growth factor = factor de crecimiento trombocítico, así como también TGF-α y –β).15 15
www.ulceras.net/cicatrizacion.htm Estos factores de crecimiento son polipéptidos que
influyen de diversas maneras sobre las células que intervienen en la curación de la herida atraen células y fomentan la circulación en el sector de la herida (quimiotaxis), estimulan la proliferación y diferenciación celular.15
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1.3.2.2 La fase proliferativa o de proliferación En la segunda fase de la curación de la herida predomina la proliferación celular con el fin de alcanzar la reconstitución vascular y de volver a rellenar la zona defectuosa mediante el tejido granular. Esta fase comienza aproximadamente a partir del cuarto día desde que se produjo la herida, las condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase inflamatoria-exudativa: los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden migrar al coágulo y a la retícula de fibrina que ha sido formados mediante la coagulación sanguínea y utilizarla como matriz provisoria, las citocinas, y los factores de crecimiento estimulan y regulan la migración y proliferación de las células encargadas de la reconstitución de tejidos y vasos.15 1.3.2.2.1 Reconstitución vascular y vascularización. La curación de la herida no puede progresar sin nuevos vasos, ya que éstos deben garantizar un aporte adecuado de
sangre,
oxígeno
y
substancias
nutritivas.
La
reconstitución vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en el borde de la herida. Gracias a la estimulación de los factores de crecimiento, las células de la capa epitelial, que revisten las paredes vasculares (endotelio), están capacitadas para degradar su membrana IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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basal, para movilizarse y proceder a migrar a la zona lesionada y al coágulo sanguíneo colindante.15 A través de sucesivas divisiones celulares en este lugar se origina una figura canaliculada, la cual se vuelve a dividir en su final adquiriendo una forma de botón. Estos botones vasculares individuales crecen uno encima de otro y se unen formando asas vasculares, que a su vez se seguirán ramificando, hasta que se topen con un vaso aún mayor en el que pueden finalmente desembocar. 15
www.ulceras.net/cicatrizacion.htm Sin embargo, recientemente se han descubierto en la
sangre células germinales endoteliales, las cuales ponen en entredicho la doctrina vigente hasta el momento.15 Una
herida
bien
irrigada
se
encuentra
extremadamente vascularizada. Incluso la permeabilidad de los nuevos capilares que se han formado es mucho más alta que la de los capilares normales, con lo cual se responde al aumento del metabolismo de la herida.15 Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor capacidad de resistencia ante las sobrecargas producidas de forma mecánica, es por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles traumatismos. Con la IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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posterior maduración del tejido granular que se transforma en
tejido
cicatricial
también
se
vuelven
a
reducir
nuevamente los vasos.15 1.3.2.2.2 El tejido granular En interdependencia temporal con la reconstitución vascular, a partir del cuarto día de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante nuevo tejido. Se desarrolla el denominado tejido granular, cuya formación
es
iniciada
preponderantemente
por
los
fibroblastos. Éstos producen por una parte colágeno, que madura fuera de las células hasta transformarse en una fibra y le otorga su resistencia al tejido, y por otra parte también proteoglicanos que constituyen la sustancia básica de tipo gelatinoso del espacio extracelular.15 1.3.2.2.3 Fibroblastos Los fibroblastos fusiformes no son transportados hasta la herida mediante la circulación sanguínea, sino que proceden principalmente de los tejidos locales lesionados y son atraídos por quimiotaxis. Los aminoácidos actúan como substrato nutritivo y se forman durante la degradación del coágulo sanguíneo.15
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15
www.ulceras.net/cicatrizacion.htm De forma simultánea los fibroblastos utilizan la retícula
de fibrina que se formó durante la coagulación sanguínea como matriz para la formación de colágenos. La estrecha relación que existe entre los fibroblastos y la retícula de fibrina condujo en el pasado a la hipótesis, de que la fibrina se transformaba en colágeno. Lo cierto sin embargo es que con la progresiva constitución del colágeno se va degradando la retícula de fibrina, los vasos cerrados son nuevamente controlado
recanalizados. por
la
Este
enzima
proceso,
plasmina,
se
que
es
denomina
fibrinólisis.15 Así los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se hallan disponibles los aminoácidos de los coágulos disueltos, y se halla despejado el tejido necrótico de la herida. Si por el contrario existiesen todavía hematomas, tejido necrótico, cuerpos extraños y bacterias, se retrasarán tanto la reconstitución vascular como también la migración de fibroblastos. El alcance de la granulación se corresponde de forma directa con la envergadura de la coagulación sanguínea y la dimensión del incidente inflamatorio, incluido el desbridamiento endógeno llevado a IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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cabo con la ayuda de la fagocitosis. Aun cuando los fibroblastos sean definidos usualmente como un “tipo celular uniforme”, cobra especial importancia para la curación de la herida, el que difieran desde el punto de vista de sus funciones y sus reacciones. En una herida se pueden encontrar fibroblastos de diferentes edades, los cuales se diferencian unos de otros tanto en sus funciones de secreción así como también en el tipo de reacción que tienen frente a los factores de crecimiento.15 Durante el desarrollo de la curación de la herida una parte de los fibroblastos se transforman en miofibroblastos, los cuales a su vez ocasionan la contracción de la herida.15 1.3.2.2.4 Peculiaridades del tejido granular o de granulación: El tejido granular puede ser descrito como una primitiva
y
transitoria
unidad
hística
que
cierra
“definitivamente” la herida y hace las veces de “lecho” para la sucesiva epitelización. Tras haber cumplido con su cometido se va transformando paso a paso en tejido cicatricial.15 15
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A cada uno de estos pequeños gránulos corresponde un arbolillo vascular con cuantiosos finos nudos capilares, como los que se originan durante la reconstitución vascular. Sobre los nudos se asientan el nuevo tejido. Al producirse una óptima granulación los gránulos se van agrandando con el paso del tiempo y aumentan también su número, de tal modo que finalmente se forma una superficie húmeda, brillante y de color rojo asalmonado.15 Este tipo de granulación es síntoma de una curación bien encaminada. En los casos de procesos de curación alterados
o
estancados,
cuando
la
granulación
se
encuentra recubierta con costras pegajosas, presenta un aspecto pálido, fofo y poco consistente o tiene una coloración azulada.15
1.3.2.3 La fase de diferenciación y de reconstitución Aproximadamente entre el 6º y el 10º día comienza la maduración de las fibras de colágeno. La herida se contrae, se reduce cada vez más la presencia vascular y de agua en el tejido granular, que gana en consistencia y se transforma finalmente en el tejido cicatricial. La epitelización cierra el proceso de curación de la herida. Este proceso incluye la reconstitución de las células epidermales a través de la IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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mitosis y la migración celular, principalmente desde los bordes de la herida.15 1.3.2.3.1 La contracción de la herida La contracción de la herida conduce, por medio de las substancias tisulares no destruidas, a que la zona de “reparación incompleta” se mantenga lo más reducida posible y las heridas cierren de forma espontánea. La contracción de la herida repercute tanto más cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su lecho. En contraposición con el antiguo concepto de que la contracción de la herida se producía mediante la retracción de las fibras colágenas, hoy en día se sabe que ésta sólo desempeña un papel secundario.15 15
www.ulceras.net/cicatrizacion.htm Los fibroblastos del tejido granular tienen una
intervención mucho más decisiva en la contracción, ya que una vez finalizan sus actividades de secreción se transforman parcialmente en fibrositos (estado de reposo de los fibroblastos) y parcialmente en mio-fibroblastos. Los mio-fibroblastos se asemejan a las células de los músculos involuntarios y, al igual que éstos, contienen miosina, una proteína muscular que hace posible las contracciones. Al IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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contraerse los mio-fibroblastos, provocan que se tensen al mismo tiempo las fibras colágenas. El tejido cicatricial se retrae y de ese modo se astringe el tejido epitelial, desde los bordes de la herida.15 1.3.2.3.2 Epitelización La epitelización de la herida cierra el ciclo de curación de la herida, con lo cual los procesos de la epitelización se hallan íntimamente relacionados con la formación de la granulación de la herida. Por una parte,
es del tejido
granular que parten las señales quimiotácticas para que se inicie la migración de los epitelios desde los bordes de la herida, y por otra parte, las células epiteliales necesitan una superficie húmeda deslizante para poder llevar a cabo su migración.15 1.3.2.3.3 Mitosis y migración: Las células de la capa basal con un metabolismo activo son capaces de llevar a cabo la reacción curativa de la herida. Poseen un ostensible e ilimitado potencial mitótico, el cual se encuentra normalmente restringido por el represor específico del tejido, las calonas. Sin embargo dicho metabolismo se activa completamente en caso de producirse una lesión. IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
Al producirse una lesión de la 2006
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epidermis desciende el nivel extracelular de calonas; de ello resulta el consecuente aumento de la actividad mitótica de las células del estrato basal y se da comienzo a la requerida multiplicación celular para llevar a cabo el relleno de la zona defectuosa.15 15
www.ulceras.net/cicatrizacion.htm También
la
migración
celular
presenta
sus
peculiaridades. En tanto que durante la maduración fisiológica de la epidermis las células migran desde la capa basal hacia la superficie de la piel, el reemplazo reparativo de células se realiza mediante el avance de las células en línea recta hacia los contrapuestos bordes de la herida. La epitelización desde el borde de la herida comienza ya con la rotura de la continuidad de la epidermis. Las células epiteliales desgarradas se deslizan por medio de activos movimientos ameboideos hasta encontrarse unas frente a otras, y de ese modo proceden a cicatrizar la abertura. Este proceder sin embargo, sólo llega a hacerse efectivo en aquellas heridas superficiales de corte longitudinal.
En
todas las demás lesiones de la piel la migración del epitelio de los bordes de la herida depende del tejido granular, ya que los epitelios no descienden, sino que necesitan una superficie deslizante lisa y húmeda.15 IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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La migración de las células periféricas de la epidermis no se produce de manera uniforme e incesante, sino más bien pasó a paso, dependiendo del eventual estado en que se encuentra la granulación de la herida. A la primera preformación del epitelio periférico le sigue una fase de engrosamiento del estrato epitelial, que al principio es de una sola capa, y que se lleva a cabo a través de la superposición de las células. Por lo demás,
las capas
epiteliales que en breve estarán formadas por múltiples estratos, volverán a recuperar su grosor y capacidad de resistencia.15 1.3.2.3.4 Peculiaridades de la reepitelización: Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan según el patrón de regeneración fisiológica, en virtud de lo cual el resultante queda completo y uniforme. Todas las demás heridas reemplazan la pérdida de tejido resultante, como ya se especificó, mediante la migración celular desde el borde de la herida y mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel.
15
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El resultado de esta reepitelización no representa un reemplazo de la piel en toda regla, sino que es un tejido sustitutivo delgado y vascular, al que le faltan componentes esenciales de la epidermis como son: las glándulas y los pigmentóforos, e importantes atributos de la piel, como por ejemplo una aceptable inervación.15 1.4 PRUEBAS PARA EL ESTUDIO DE LA HEMOSTASIA 1.
Plaquetas: 150 – 350/ mm cúbico intervienen en la coagulación formando el tapón plaquetario. Genera algunos factores de la coagulación
• Factor Trombocítico I,
favorece la conversión de
protrombina en trombina • Factor Trombocítico II, favorece la conversión de fibrinógeno en fibrina • Factor Trombocítico III, interviene conjuntamente con otros factores en la formación de tromboplastina activa • Factor Trombocítivo IV, inhibe la acción de la heparina. 2.
Resistencia capilar, es la dificultad que presentan los capilares a romperse cuando se ejerce sobre ellos una acción traumática directa o indirecta. Positivo débil: máximo 6 petequias en el pliegue del codo no hay alteración
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Positivo (+) 6 – 50 petequias en el pliegue del codo indica una alteración capilar.9 Positivo (++)
innumerables petequias en el codo,
antebrazo y dorso de la mano indica alteración capilar. Positivo (+++)
innumerables petequias de mayor
tamaño en el codo, antebrazo y dorso de la mano. Positivo (++++)
innumerables petequias de color
violeta distribuidas en la zona del brazo y antebrazo indican un grave trastorno capilar
Esta prueba
es negativa en hemofilia y positiva en púrpuras angiohepáticas y trombopénicas.9
15 9
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Flores G. Manual de análisis clínico. 3. Tiempo de sangría: 1 – 3 min, Sirve para valorar la hemostasia y la coagulación. Deepende de la capacidad del fluido tisular en acelerar el proceso de coagulación de la función plaquetaria y de las plaquetas. Interpretación: cuando el tiempo de sangría es prolongado se puede deber a la deficiencia de los factores V y VII. Es normal en la hemofilia A y B, ya que el número y calidad de plaquetas es normal. Su valor está alterado en la insuficiencia hepática grave y en
la
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anemia,
en
púrpura, 2006
escorbuto
y 39
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trombocitopenia, en pacientes que han ingerido aspirina una semana antes de la prueba.
4.
Tiempo protrombina: 13 - 14 s (vía extrínseca), Indica la rapidez de formación del coágulo sanguíneo, es decir de la conversión de fibrinógeno en fibrina por acción de la trombina, es la única prueba que mide la actividad del factor VII.9 La prueba se utiliza para el diagnóstico diferencial de: • Ictericia • Control del tratamiento crónico con anticoagulantes orales Cumarina • Evaluación de la función hepática • Evaluación de las alteraciones de la coagulación 9
5.
Tiempo parcial de tromboplastina: 25 - 40 s (vía intrínseca); es la prueba de coagulación más sensible y útil. Mide la velocidad general tanto de la vía intrínseca como de la vía común.5
6.
Tiempo trombina: 10 - 12 s (vía común) actúa sobre el fibrinógeno transformándolo en fibrina. Normalmente en la coagulación el 90% de la protrombina se transforma en trombina, y por alteraciones de este
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proceso se afecta la coagulación.
Detecta un
fibrinógeno anómalo. 7.
Fibrinógeno: 2 - 4 g/l Esta prueba permite detectar alteraciones en el tiempo de protrombina y en el tiempo parcial de tromboplastina. 9
5
Manual Merck quinta edición, 1974 Flores G. Manual de análisis clínico.
9
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CAPÍTULO II
COAGULACIÓN SANGUÍNEA 2.1 GENERALIDADES
La coagulación es, en cierto sentido, un mecanismo de defensa de enorme utilidad para el organismo. En condiciones normales, tiene la misión concreta de limitar, hasta detenerlas, las pérdidas de sangre debidas a eventuales lesiones de los vasos sanguíneos. Este dispositivo, muy delicado y complejo, está confiado a unos factores que se encuentran en el plasma, y a las plaquetas; unos
componentes
celulares
que
figuran
entre
los
“elementos corpusculares” de la sangre. En realidad, las plaquetas no son células, sino simplemente; fragmentos de citoplasma (sin núcleo) de dos o tres milésimas de milímetro de diámetro, que se desprenden de células muy grandes llamadas megacariocitos. Los megacariocitos residen en la médula ósea y, habitualmente, no penetran en la circulación; sólo los trocitos de citoplasma que se desprenden de ellos son transportados por la sangre. Las plaquetas sobreviven tres días o poco más, por término medio; y luego, si no han sido utilizadas en el proceso de IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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detención de una hemorragia, sufren el mismo destino de los demás elementos de la sangre, es decir, son destruidos por las células del “sistema reticuloendotelial”.¹ En casi todos los vertebrados, excepto los mamíferos la sangre contiene pequeñas células ovaladas a las que se denominan trombocitos, y que presentan núcleos. En los mamíferos los trombocitos son pequeños fragmentos esféricos de citoplasma, sin núcleo; por lo general se denomina plaquetas. En la sangre humana existen unas 300 000 plaquetas por cada ul.12
¹
Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 12 Ville C. Biología de Ville Los factores del plasma que entran en el mecanismo de la coagulación están representados por el fibrinógeno, la protrombina, el Calcio y otras numerosas sustancias, Pero la coagulación no sería suficiente por sí sola para detener la salida de sangre de la lesión de un vaso. Aunque, en realidad es el mecanismo más importante y perfeccionado; forma parte de un conjunto de fenómenos orientados todos a detener la hemorragia, la hemostasia.¹ La hemostasia constituye el conjunto de mecanismos fisiológicos que contribuyen a detener una hemorragia y IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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reducir al mínimo la pérdida de sangre, e involucra por lo menos tres mecanismos estrechamente relacionados: la vasoconstricción, la aglomeración (adhesión y agregación) o hemostasia primaria, la activación de los factores de la coagulación o hemostasia secundaria. La intervención de los factores de la coagulación se puede realizar a través de varias vías: vía Intrínseca y vía extrínseca que al final se unen para llegar a la vía común, con la finalidad de formar una malla de fibrina para proteger el coágulo de sangre.¹ Anexo 2 Después que se ha formado el coágulo de fibrina para reparar o detener la hemorragia del vaso lesionado, debe ser destruido para restituir el flujo sanguíneo normal.¹ Este proceso mediante el cual la fibrina es degradada enzimáticamente, se denomina fibrinólisis, mediante un sistema fisiológico
y se realiza
precursor denominado
plasminógeno se transforma en plasmina que destruye el coágulo.¹ El tiempo trombina se prolonga en casos de deficiencias cuantitativas de fibrinógeno, en presencia de anticoagulantes heparínicos o en presencia de productos de degradación del fibrinógeno, como por ejemplo en la coagulación intravascular diseminada.¹
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¹
Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de
medicina, Hematología. 1987 Existen además una serie de enfermedades donde se encuentran afectados los vasos sanguíneos, en lugar de los mecanismos de hemostasia primaria y secundaria, estas enfermedades son las Púrpuras Vasculares, que corresponden a un grupo heterogéneo de desórdenes clínicos
no
trombocitopénicos;
caracterizados
por
manifestaciones hemorrágicas localizadas principalmente en piel
También se describen lesiones a nivel de la
mucosa nasal, oral, tracto gastrointestinal y aparato genitourinario y el defecto principal reside en una anormalidad en la microvasculatura que puede ser endotelial con o sin compromiso del subendotelio.¹ 2.2 FUNCIÓN Y MECANISMOS DEL SISTEMA DE COAGULACIÓN El sistema de la coagulación se consideró como “cascada” y a sufrido algunas modificaciones en especial a la introducción de nuevos componentes que han sido descubiertos, básicamente el esquema de coagulación se ajusta a los postulados de Morawitz.¹
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La teoría considerada como válida de Morawitz proponía que 4 componentes interactuaran en la presencia de Calcio para formar un coágulo de la siguiente forma: Protrombina
………
tromboplastina cálcica …………
………..
trombina
trombina Fibrinógeno
………………………..
coáagulo de fibrina Se presume que este mecanismo es aplicable a cualquiera de los dos sistemas de coagulación sanguínea.9 El sistema de coagulación tiene que cumplir con tres objetivos de su fase pro-coagulante:
¹
Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 9 Flores G. Manual de análisis clínico. En primer lugar la formación de la protrombinasa, tromboquinasa y tromboplastina. Actualmente Complejo de Protrombinasa. En
segundo
lugar
se
efectuará
la
conversión
de
protrombina a trombina, y En tercer lugar el fibrinógeno se transformará en el coágulo de fibrina.¹ IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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2.3 PLAQUETAS Las plaquetas que circulan en la sangre son células anucleadas con forma de disco y reciben estimulación para contribuir en el proceso de hemostasias. La activación de las
plaquetas
genera
cuatro
respuestas
fisiológicas
principales.10 La primera es un proceso de adhesión al endotelio vascular lesionado o a superficies extrañas. Este proceso es fundamental para evitar hemorragias y depende de la presencia de glucoproteínas normales para plaquetas en las membranas. Tras la adhesión la plaqueta activada se contrae
y
forma
pseudópodos,
y
los
compuestos
intraplaquetarios se concentran en su centro. Al continuar la segunda respuesta la forma se hace más pronunciada. La tercera respuesta es la secreción de gránulos Alfa y del contenido denso del cuerpo al exterior de la plaqueta. Los productos que se secretan interactúan con las plaquetas adyacentes y provocan la cuarta respuesta: la agregación plaquetaria.10 El adenosín monofosfato,
AMP cíclico de las plaquetas
desempeña una función clave al regular el funcionamiento intraplaquetario. El AMP cíclico se combina con una proteína dependiente del AMP cíclico y forma una cinasa. A su vez, esta cinasa transforma una proteína receptora en IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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una proteína receptora fosforilada capaz de enlazarse con el Calcio. Cuando el Calcio intraplaquetario está enlazado, la plaqueta no puede funcionar de manera correcta y experimenta hipoagregación.10 ¹
Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 10 Anderson S. Cockayne S. Qímica Clínica Primera edición. 1995. Si hay una alta concentración de Calcio en la plaqueta, ésta se transforma en hiperagregable. El AMP cíclico se produce a partir de adenosín trifosfato,
ATP
gracias a la ciclasa de adenilato. Esta enzima se inhibe frente a la adrenalina, trombina, colagena, serotonina y tromboxano A2. Cuando la enzima está inhibida, los niveles de AMP cíclico disminuye, provoca un aumento de los niveles
de
Calcio
ionizado
y
ésto
conduce
a
hiperagregabilidad de las plaquetas.10
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ATP Ciclasa de adenilato
AMP cíclico Proteína dependiente del AMP cíclico
cinasa
Proteína receptora
Proteína
receptora fosforilada Ca++
Fosforo
Ca++ Complejo de proteína receptora y Ca++ Hiperagregante Hipoagregante
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Funcionamiento intraplaquetario 10
10
Anderson S. Cockayne S.
Qímica Clínica Primera
edición. 1995. 2.4 VÍA INTRÍNSECA En el sistema intrínseco el factor XII es activado in vivo posiblemente por lesión vascular y en contacto con el colágeno convirtiéndose en XIIa. El XIIa actúa como una enzima u activa el factor XI convirtiéndolo en XIa. Esta activación se da en presencia de iones Calcio. El factor XIa activa al factor IX convirtiéndolo en IXa, también en presencia de iones Calcio, Una vez activado el factor IX actúa junto con el factor VIIIa, iones de Calcio y fosfolípidos provenientes
de
las
plaquetas
para
transformar
enzimáticamente el factor X en su forma activa Xa, punto de encuentro de la vía común del sistema intrínseco; es el factor X donde convergen las vías intrínseca y extrínseca. El factor Xa actúa con el factor V en presencia de iones de Calcio y fosfolípidos para formar tromboplastina plasmática o cálcica y transforman a protrombina en trombina que hace que el fibrinógeno pase a ser fibrina, que es estabilizada con el factor XIII.¹ IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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La red de filamentos de fibrina atrapa glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas formando un coágulo. Este mecanismo que incluye una serie de reacciones está adaptado para proporcionar rápida coagulación cuando se lesione un vaso sanguíneo.¹ 2.5 VÍA EXTRÍNSECA La vía extrínseca, llamada actualmente vía alternativa, se inicia con el contacto de la sangre con el factor tisular (FT).
El FT es una proteína presente en células
endoteliales,
monocitos
y
macrófagos,
en
el
tejido
extravascular especialmente en la adventicia, en el epitelio y mucosas, en astrositos en el cerebro, y en el estroma de células del endometrio.10 FT no plasmático que activa al factor VII; como factor único
independiente del sistema intrínseco no queda
incluido en la vía común. Esta vía activa el factor VII, a través del factor tisular III en presencia de Calcio. ¹
Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 10 Anderson S. Cockayne S. Qímica Clínica Primera edición. 1995. Se produce en la activación el factor VIIa y un complejo de activación del factor VIIa junto con el FT para activar el factor X de la vía común. La actividad coagulante
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del factor VII aún en presencia del factor tisular es muy baja y aumenta considerablemente al convertirse en VIIa.¹ 2.6 LA VÍA CLÁSICA COMÚN Comprende las últimas 2 fases definitivas en la coagulación del plasma: la activación de la protrombina a trombina; la transformación de fibrinógeno a coágulo de fibrina por la trombina, y la estabilización del coágulo por el factor XIIIa. En la vía común el factor Xa se une a la plaqueta aprovechando el factor V; el cual se activa a Va en su unión a la plaqueta adsorbiéndose a su superficie a partir del plasma y activado por una proteasa plaquetaria o también liberado en su forma activa de la misma plaqueta a partir de sus gránulos. Las plaquetas no estimuladas unen factores Va y Xa y con la presencia de Calcio y el factor V puede servir en parte como receptor del factor Xa en la superficie plaquetaria. Este complejo formado por factores Xa y Va en la superficie plaquetaria esta cerca de las moléculas de protrombina unidas a las plaquetas. Constituye el complejo así formado la actividad de protrombinasa asociada a las plaquetas o complejo de protrombinasa.¹ El Factor Va junto con el factor VIIIa son activados por pequeñas cantidades de trombina constituyendo el ciclo IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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catalítico
de
la
protrombina.
El
complejo
Xa-Va
protrombina divide las moléculas de protrombina en dos partes.
Una
que
contiene
los
residuos
del
ácido
carboxiglutámico y que permanece unido en forma transitoria a la plaqueta a través de puentes de Ca; y otra parte se libera hacia el plasma como trombina, enzima proteolítica,. Cumple diversas funciones: es un agregante plaquetario local, puede inducir uniones del complejo de factor VII a las plaquetas;
además de activación de la
fracción VIII.¹ ¹
Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de
medicina, Hematología. 1987 El Calcio, el factor VIII, y el factor V a Va activa el factor XIII en presencia de Calcio a factor estabilizador de la fibrina (XIII) y finalmente continúa el proceso de coagulación en la conversión del fibrinógeno hacia el coágulo de fibrina.¹ 2.7 SISTEMA FIBRINOLÍTICO 2.7.1 PLASMINÓGENO El plasminógeno es un componente del sistema fibrinolítico. Es una glucoproteína de una sola cadena con peso molecular de aproximadamente 92 000. La molécula consta de 790 aminoácidos y tiene 24 puentes de disulfuro, IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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lo que da lugar a 5 estructuras de triple hélice. Se sintetiza en el hígado y circula en el plasma a concentración de aproximadamente de 21mg/100ml. Su vida media es 2.2 días. La plasmina tiene una vida media muy corta en el plasma de 0.1 segundos.10 La enzima fibrinolítica plasmina es la forma activa de la sustancia inactiva que circula en el plasma denominado plasminógeno. El plasminógeno es adsorbido sobre los polímeros de coágulos de fibrina, y debido al trauma de las células endoteliales o tisulares entran en circulación enzimas activadoras del plasminógeno, las cuales se unen a los polímeros de fibrina y transforman el plasminógeno unido a la fibrina, en plasmina. Esta plasmina que permanece formando un complejo unido a la fibrina ejerce su acción sobre esta degradándola en fragmentos solubles que continúan en la circulación. Un ejemplo específico de activadores del plasminógeno, es
la uroquinasa que se
produce en los lisosomas del endotelio glomerular del riñón y de las células tubulares, que mantienen el riñón libre de coágulos de fibrina. También el sistema intrínseco puede una vez que se produce kalikreina después de
la
activación de esta vía, obrar sobre el plasminógeno unido a la fibrina para convertirlo en plasmina y así, en el complejo que continúa formado entre fibrina y plasmina se produce degradación del polímero de fibrina. ¹ IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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¹
Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 10 Anderson S. Cockayne S. Qímica Clínica Primera edición. 1995. La enzima estreptoquinasa puede también unirse al plasminógeno circulante formando un complejo, los cuales se activan sin producirse lisis proteica. Estos complejos plasminógeno-estreptoquinasa son capaces de hidrolizar otras moléculas de plasminógeno circulante a plasmina.¹ Los productos de degradación del fibrinógeno y la fibrina
son de tipo x-y, los cuales tienen propiedades
antitrombínicas y los fragmentos D y E que forman complejos con los monómeros de fibrina, evitando polimerización de estos, traduciéndose en un efecto anticoagulante. Además de producir un efecto de hidrólisis sobre la fibrina, la plasmina puede hidrolizar factores V y factor VIII:C. Con el fin de evitar este efecto destructivo de elementos tan importantes, el plasma posee los inhibidores de la plasmina en el plasma de las personas normales. La alfa 2-antiplasmina, encargada de unirse de inmediato sobre las moléculas de plasmina que pudiesen encontrarse libres en circulación en un momento dado, con el fin de inactivarlas formando un complejo inactivo.¹
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La alfa 2-antiplasmina opera rápidamente. La alfa-2 macroglobulina también tiene la capacidad de inhibir la plasmina formando complejo con esta, pero lo hace más lentamente.¹ Por su efecto especial los PDF han sido denominados antitrombina VI. Tanto el mecanismo protrombótico-procoagulante, como el sistema fibrinolítico, trabajan en forma continua a un nivel adecuado para mantener la sangre en su estado fluido. Desviaciones de estos hacia uno de los extremos ocasionan la anormalidad en la hemostasia. Estos dos grandes oponentes se encuentran en estado dinámico permanente.¹
¹
Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987
2.8 FACTORES DE LA COAGULACION Factores de la coagulación Duración
Factor Nombre del factor
media
I
Fibrinógeno
4 a 5 días
II
Protrombina
3 días
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de la vida
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III
Tromboplastina Tisular
IV
Calcio
V
Proacelerina, F. Lábil
VI
Acelerina. F. Activo
VII
Proconvertina, F. Estable
4 a 6 horas
VIII
F. Antihemofílico A
12 a 18 horas
IX
F. Antihemofílico B, F. Christmas
18 a 24 horas
X
Factor Stuart
1 a 2 horas
XI
Precursor
de
la
1 día
tromboplastina
plasmática
2 a 3 horas
XII
Factor Hagemann, F. de contacto
2 horas
XIII
F. Estabilizante de la fibrina
5 días
Se pueden dividir en las siguientes categorías: 1. Factores dependientes de la vitamina K, • Protrombina ( Factor II ) • Factor X • Factor IX • Factor VII 2. Factores V y VIII 3. Los factores de activación por contacto: ¹
Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de
medicina, Hematología. 1987 • Factor VII • Factor IX IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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• Pre-kalikreina • Kininógeno de alto peso molecular 4. Fibrinógeno y factor XIII ¹ 2.8.1 FACTOR I: (FIBRINÓGENO) El fibrinógeno es una glucoproteína de elevado peso molecular, responsable de la formación de fibrina por degradación. En la población su nivel en plasma varía entre 200 y 400 mg/dl. Está presente en el plasma, se sintetiza en el hígado, interviene en la coagulación activamente formando fibrina por acción de la trombina.2 Es el único factor plasmático que se encuentra en cantidad suficiente para poder medirlo y expresarlo en término de miligramos de proteína. Los otros factores se encuentran en cantidades pequeñas que se pueden expresar en el sentido de su actividad biológica.¹ 2.8.2 FACTOR II: (PROTROMBINA) Es una glucoproteína de cadena sencilla de un peso molecular aproximado de 72000 Daltons, y que consiste de 600
aminoácidos
aproximadamente.
La
protrombina
consiste de una mitad con terminal carboxilo; la parte que forma la trombina en la molécula y la mitad terminal amino;
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el llamado fragmento de protrombina 1-2 (fragmento PT-12) el cual es liberado durante la activación por el factor Xa.¹
1
Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 2 Métodos de laboratorio Lynch M. Rápale S. Mellor L. Spare P. Inwood M. 1988. Es una proteína estable del tipo de las globulinas alfa 2 Se sintetiza en el hígado bajo la influencia de la vitamina liposoluble K es indispensable para este proceso; la protrombina es el precursor inactivo de la trombina.9 Enzima proteolítica activa presente en el plasma. Sus valores varían de 10 – 15 mg/100ml, en presencia de iones Calcio se transforman en trombina por la acción enzimática de las tromboplastinas extrínseca e intrínseca, también es activada por una concentración elevada de citrato. Su deficiencia se asocia con déficit de otros factores de la coagulación.2 Alteraciones: La deficiencia de este factor es rara. Suele ser adquirida y se debe a enfermedades que impiden la absorción de vitamina K en el intestino o su utilización por el hígado. Se encuentra vitamina K en los vegetales, pero la mayor parte de la vitamina absorbida y utilizada es producida por las bacterias intestinales. La supresión de la IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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flora bacteriana del intestino (antibióticos) durante un periodo prolongado puede llevar a una insuficiencia relativa, pues la vitamina no se almacena en el organismo. 2 Un ejemplo clásico es la ictericia obstructiva (falta de bilis, que facilita la absorción de las grasas) y la esteatorrea.4 Las
enfermedades
hepáticas
graves
como
hepatitis
infecciosa y cirrosis avanzada disminuyen las cifras plasmáticas de protrombina porque la célula hepática enferma ya no puede utilizar la vitamina K para producir cantidades suficientes de protrombina. Los anticoagulantes (dicumarol)
en
dosis
terapéuticas
normales
hacen
descender moderadamente las cifras plasmáticas de protrombina, pero las dosis excesivas pueden ocasionar una hipoprotrombinemia grave. En los recién nacidos suelen encontrarse cifras de protrombina y los factores VII, IX y X
inferiores a los normales, pero aumentan
gradualmente con la edad.4
9
Flores G. Manual de análisis clínico. Métodos de laboratorio Lynch M. Rápale S. Mellor L. Spare P. Inwood M. 1988. 4 Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio, Wallach J. cuarta edición, 2003 2
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2.8.3 FACTOR III: (TROMBOPLASTINA) Tromboplastina activa existe en los tejidos liberándose cuando estos son lesionados. El pulmón y el cerebro son ricos en este factor.9 Encargada de acelerar la coagulación transformando la protrombina plasmática en trombina. Interviene en 2 mecanismos, en el factor extrínseco y el intrínseco; ambos producen tromboplastina. Reaccionan con los factores V y X
y se logra el mismo resultado la transformación del
fibrinógeno en fibrina ( coagulación).2 2.8.4 FACTOR IV: (CALCIO) Es el elemento esencial en el proceso de la coagulación. Es utilizado en tres momentos: 1. Durante la producción o activación finales de la tromboplastina por interacción de los productos tromboplastínicos del sistema intrínseco o extrínseco con el factor V y X 2. Durante
la
transformación
enzimática
de
la
protrombina en trombina bajo la acción de la tromboplastina activa 3. Durante la formación de fibrina. 2
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Las sustancias que se combinan con el Calcio impiden la coagulación de la sangre. No existen enfermedades hemorrágicas por escasez de Calcio pues es necesario en cantidades mínimas.9 2.8.5
FACTOR
V:
(LÁBIL
O
PROACELERINA
O
INACTIVO) Se forma en el hígado. Se anula rápidamente en la sangre, se encuentra en forma inactiva en el plasma y se activa en presencia de tromboplastina y Calcio. El factor V es indispensable para las últimas fases de formación de tromboplastina. 9
9
Flores G. Manual de análisis clínico. Métodos de laboratorio Lynch M. Rápale S. Mellor L. Spare P. Inwood M. 1988.
2
También se encuentra en las plaquetas, monocitos, y células endoteliales . El Factor V tiene una susceptibilidad alta en el ataque proteolítico. Este factor es una molécula glicoprotéica de 330 000 Daltons de peso molecular. Este factor es activado por su co-factor que relaciona las bajas concentraciones de trombina. La actividad coagulante aumenta después de la segunda división. El factor V consiste en una cadena pesada aminoterminal cadena
liviana
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carboxilo
terminal 2006
que
no
y una son 62
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covalentemente unidas en la presencia de iones Calcio (Ca++).¹ Los factores V y Va, se unen a fosfolípido o membrana plaquetaria vía molécula de cadenas livianas. El factor Va unido a plaquetas o fosfolípido funciona como un receptor del factor Xa; la función del receptor normal requiere Ca++, interacción mediada del factor Xa con la superficie del fosfolípido.¹ Déficit hereditario autonómico recesivo o adquirido, asociado con una hepatopatía grave o con coagulación intravascular diseminada. Los tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial activada están aumentadas pero se corrigen con la adición de plasma absorbido. 4 En su déficit congénito sólo se describen hemorragias infrecuentes en el homocigoto, aumento variable del tiempo de protrombina, consumo de protrombina y tiempo de coagulación que no se corrigen mediante la administración de vitamina K. 4 2.8.6 FACTOR VI: (ACELERINA O ACTIVO) Su acción en la coagulación es la de ayudar en la transformación de protrombina en trombina en presencia de otros factores de la coagulación, su carencia produce
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procesos
hemorrágicos,
coagulación y protrombina.
aumento
del
tiempo
de
2
1
Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 4 Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio, Wallach J. cuarta edición, 2003 2 Métodos de laboratorio Lynch M. Rápale S. Mellor L. Spare P. Inwood M. 1988.
2.8.7 FACTOR VII: (ESTABLE O PROCONVERTINA) El factor VII es una glicoproteína, el factor VII es inactivo en su sustrato protéico fisiológico en la ausencia del factor tisular. El factor VII es activado por el factor Xa, el Ixa y el XIIa.¹ No se destruye ni se desgasta en el proceso de la coagulación.
Tiene
como
tromboplastinas titulares
y
funciones:
activar
las
acelerar la producción de
trombina a partir de protrombina. No constituye un componente
esencial
del
mecanismo
intrínseco
de
producción de tromboplastina.2 Su déficit congénito depende del gen autonómico recesivo y es excepcional. El tipo adquirido puede deberse a hepatopatía, déficit de vitamina K o tratamiento con IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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dicumarol. La insuficiencia se traduce por tendencia hemorrágica, moretones, sangrado o hemorragias después de las operaciones en pacientes carentes del factor VII que no hayan recibido vitamina K. El tiempo de protrombina está aumentado, pero se corrige con suero, el tiempo de tromboplastina parcial activada es normal.4 2.8.8 FACTOR VIII: (ANTIHEMOFILICO O GLOBULINA ANTIHEMOFILICA) Se encuentra en el plasma en forma de complejo (VIII:C/VIII:vW). La fracción VIII;C comprende la menor parte del peso de la molécula y puede ser separada por bloqueo del Ca++ por EDTA. La Fracción VIII:C presenta una cadena polipeptídica de 2 332 aminoácidos con un peso molecular de 300 000. La subunidad básica de la fracción VIII:vW tiene un peso molecular de 230 000.¹ La presencia en el plasma de formas del VIII;vW tiene importancia funcional y son eficientes hemostáticamente por su potencial para la interacción con plaquetas y su gran afinidad para ligarse al subendotelio. Esta fracción ha
4
Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio, Wallach J. cuarta edición, 2003 2 Métodos de laboratorio Lynch M. Rápale S. Mellor L. Spare P. Inwood M. 1988. IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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1
Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 sido detectada en las paredes vasculares de arterias, venas y capilares. No se conoce con detalle como se efectúa la unión de las 2 fracciones para formar el complejo factor VIII.¹ La fracción VIII:C es un cofactor en la activación del factor X. Su déficit da lugar a: 1. Hemofilia clásica o hemofilia A; es una globulina que es consumida durante la coagulación de manera que no existe en el suero. Es un factor lábil. Es indispensable para el mecanismo intrínseco de producción de tromboplastina. Es regulado por el bazo. 2 De origen congénito, presenta un sangrado repetido en articulaciones y a nivel de mucosas, riñones y otros órganos. Puede producir la invalidez o la muerte, muestra
una
prolongación
de
los
tiempos
de
coagulación, de consumo de protrombina y del tiempo parcial de trombina;
el tiempo de sangría está
prolongado. Existe una deficiencia adquirida del factor VIII
debida
a
anticuerpos
inhibidores
de
tipo
Inmunoglobulina G (IgG) Frecuentes en hemofílicos IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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que recibieron muchas transfusiones de sangre, pueden llegar a presentarse en mujeres después del parto y en algunos ancianos. 2. Hemofilia moderada, muestra tiempos de coagulación y de consumo de protrombina normales, pero con prolongación del tiempo parcial de trombina. 3. Hemofilia leve, estas pruebas de laboratorio pueden ser normales rara vez hay hemorragias, excepto después de cirugías 4 ¹
Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 2 Métodos de laboratorio Lynch M. Rápale S. Mellor L. Spare P. Inwood M. 1988. 4 Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio, Wallach J. cuarta edición, 2003
2.8.9 FACTOR IX: (CHRISTMAS) Es una glicoproteína de un peso molecular de 55 000 al igual que los otros factores dependientes de la vitamina K. Sintetizado en el hígado, su vida media es de 18 a 24 horas. La proteína es una cadena polipeptídica simple que contiene un número de residuos de ácido glutámico en la región aminoterminal de la molécula. Está forma de proteína, no es funcional en la coagulación hasta que una IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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carboxilasa convierta
vitamina 12
aminoterminal
de a
K
dependiente
los los
residuos residuos
de de
enzimáticamente ácidoglutámico ácido
gamma-
carboxiglutámico (gla).¹ Estos residuos gla también característicos de otros factores vitamina K dependientes participan en uniones fosfolipídicas dependientes del Calcio, lo cual es crítico para la formación del complejo con el factor VIIIa, y para la subsecuente conversión del factor X a factor Xa.¹ Es un factor proteínico estable.
No se consume
durante la coagulación ni se destruye con el tiempo; se encuentra en el plasma y en el suero. Es un componente esencial
del
sistema
intrínseco
de
producción
de
tromboplastina y actúa más sobre la cantidad de tromboplastina producida. 2 Su carencia produce otro tipo de hemofilia menos frecuente llamada hemofilia B. Hereditaria, se trata de un trastorno recesivo ligado al sexo, la mitad de las hijas de una madre portadora son portadoras también. 4 Presenta leves hemorragias, en los casos más graves existe aumentos de los tiempos de coagulación, de sangría, de consumo de protrombina y de tromboplastina parcial
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activada; el defecto se corrige mediante plasma congelado, así como mediante sangre de donantes. 4 4
Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio, Wallach J. cuarta edición, 2003 ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 2 Métodos de laboratorio Lynch M. Rápale S. Mellor L. Spare P. Inwood M.1988.
2.8.10 FACTOR X: (STUART PROWER) El
factor
X
circula
en
el
plasma
como
una
glicoproteína de 2 cadenas polipeptídicas con un peso molecular de 55 000. La cadena pesada del factor X es homóloga a la protrombina 2 y contiene los residuos en los sitios enzimáticos activos. La cadena liviana del factor X es unida covalentemente a la cadena pesada por puentes di-sulfuro.¹ Después de la activación del factor X ya sea por factor IXa o factor VIIa, un péptido de activación aminoterminal es liberado de la cadena pesada del factor X y la cadena liviana no modificada permanece unida a la cadena pesada del factor Xa.¹
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Es un factor relativamente estable que no desaparece durante el proceso de coagulación. Su actividad está relacionada con el factor VII. Junto con el factor V en presencia de iones Calcio representan la vía final común, por lo cual los productos de los sistemas extrínseco e intrínseco de producción de tromboplastina logran formar la tromboplastina final que transforman la protrombina en trombina con ayuda de la vitamina K.2 Su alteración se manifiesta por hematomas, epistaxis que se parecen mucho a la insuficiencia del factor VII. Muestra una
prolongación
de
los
tiempos
de
coagulación,
protrombina y tiempo parcial de trombina.4 2.8.11
FACTOR
XI:
(PRECURSOR
DE
LA
TROMBOPLASTINA PLASMATICA) El factor XI consiste en dos cadenas polipeptídicas idénticas unidas por disulfuros de 80 000 de peso molecular cada una. Una proteólisis limitada por alfa-factor XIIa en una unión sencilla interna arginil-isoleucina en cada una de
2
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¹
Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 las cadenas polipeptídicas de cada factor XI resulta en cadenas pesadas aminoterminales unidas por disulfuro y cadena liviana carboxiterminal conteniendo el residuo activo de serina. Este factor circula en el plasma no covalentemente asociada con Cininógeno. ¹ Es una globulina beta, presente en suero. Es indispensable para el mecanismo intrínseco de producción de tromboplastina durante la coagulación y es un factor de contacto de la coagulación junto con el factor XII.2 Sus alteraciones se presentan hereditariamente como característica dominante, no ligadas al sexo afecta tanto a hombres como a mujeres, y da lugar a la hemofilia C que se presenta con hemorragias ligeras o moderadas (cortes, traumatismos, extracciones dentales). En la forma leve la coagulación puede ser normal, el tiempo de consumo de protrombina se encuentra ligeramente aumentada; en los casos graves se observa tiempos de coagulación y de consumo de protrombina prolongados, la hemorragia postoperatoria puede no iniciarse hasta varios días después de la cirugía.4
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2.8.12 FACTOR XII: (HAGEMAN) Se denomina Hageman por el apellido del paciente que
sin
sintomatología
clínica
ni
antecedentes
hemorrágicos presentaba alteraciones en los tiempos de coagulación, protrombina y tiempo parcial de Trombina. Es una globulina estable que no desaparece durante el proceso de la coagulación ni aún con el envejecimiento de suero y plasma.2 Su deficiencia produce alargamiento del tiempo de la coagulación con escasa sintomatología, pues el paciente sólo muestra tendencia a sangrar con tiempos de coagulación y de consumo de protrombina aumentados.4
¹
Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 2 Métodos de laboratorio Lynch M. Rápale S. Mellor L. Spare P. Inwood M.1988. 4 Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio, Wallach J. cuarta edición, 2003
2.8.12.1 Precalicreina: Es una glucoproteína de una sola cadena con un peso molecular de 88 000 daltons. Se sintetiza en el hígado, su IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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concentración plasmática normal es de 35 a 45 ug/ml y tiene una vida media de 35 horas. El factor XIIa activa la precalicreína a calicreína. Esta última es similar al factor XIIa porque es una molécula de dos cadenas.10 Los pacientes con deficiencia de precalicreína no tienen afecciones hemorrágicas y como en el caso de deficiencia de factor XII, con frecuencia se descubre la deficiencia porque el tiempo parcial de tromboplastina es prolongado.10 2.8.12.2
Cininógeno
de
alto
peso
molecular
(Cininógeno-APM) El plasma humano contiene por lo menos dos tipos diferentes de Cininógeno:
cininógeno
de
alto
peso
molecular (Cininógeno-APM), y cininógeno de bajo peso molecular (Cininógeno-BPM); la de alto peso molecular acelera la activación por contacto con el plasma. La de bajo peso molecular es inerte y no tiene actividad para la coagulación. El cininógeno de alto peso molecular es una glucoproteína de una sola cadena con peso molecular de 120.000 daltons. Su concentración plasmática normal es de 80ug/ml y su vida media es de 6,5 días.10
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2.8.13 FACTOR XIII: ( FACTOR ESTABILIZADOR DE LA FIBRINA) El factor XIII es un tetrámero compuesto por dos cadenas-a y dos cadenas-b unidas por fuerzas no covalentes; su peso molecular es de 320 000 y la forma molecular se describe como a2 b2. La cadena-a contiene un grupo cisteina que es el grupo activo. La cadena a y b posiblemente son sintetizadas en el hígado, pero la cadena-a también se ha encontrado en megacariocitos, cytosol de las plaquetas y en otros tejidos. El factor XIII en las plaquetas consiste de dos cadenas-a.¹ ¹
Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 10 Anderson S. Cockayne S. Química Clínica Primera edición. 1995. La forma activa XIIIa se produce así: la trombina divide un péptido de activación pequeño de la cadena-a para formar un intermediario inactivo, al cual se lo designa b2. En la presencia de Ca++ las cadenas-b se disocian y el residuo de cisteína activo
se expone, resultando en la
enzima activa a2.¹ El factor XIIIa obrará sobre el coágulo o polímero otorgándole una estabilización de tipo bioquímico. Esto quiere decir,
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que microscópicamente no hay diferencia
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entre el coágulo de fibrina no estabilizado y el coágulo estabilizado.¹ Recientemente se ha demostrado que la estabilización cruzada de alfa2-antiplasmina a la fibrina probablemente explica la resistencia relativa de los coágulos formados en el plasma contra la digestión de la plasmina, enzima que produce fibrinólisis. La cadena alfa de fibrina puede ser unida cruzadamente a fibronectina, y esta por otro lado se ha demostrado que se encuentra unida al colágeno por enlaces cruzados, lo cual haría que el factor XIIIa además de lo mencionado, puede tener un papel de anclaje del coágulo de fibrina al tejido conectivo. Más aún la unión del factor XIIIa a fibronectina y colágeno tendría un efecto importante en el proceso de cicatrización explicaría
porque
se
encuentra
una
tisular y cicatrización
defectuosa en algunos pacientes con deficiencia de este factor.¹ Cuando se activa por la trombina cataliza la formación de enlaces peptídicos entre las moléculas de fibrina contribuyendo a estabilizar el coágulo. Produciendo un coágulo de fibrina más compacto, interviene en la formación del coágulo con ayuda del plasminógeno y la plasmina.2
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Su deficiencia es congénita, se traduce por tendencia a sangrar, con escasa capacidad de cicatrización. El tipo adquirido puede observarse en leucemia mieloide aguda, hepatopatía,
asociación
complicaciones
con
obstétricas,
hipofibrinogenemia,
presencia
de
en
inhibidores
circulantes.4 ¹
Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 2 Métodos de laboratorio Lynch M. Rápale S. Mellor L. Spare P. Inwood M.1988. 4 Interpretación clínica de las pruebas de laboratorio, Wallach J. cuarta edición, 2003 2.9 OTROS COMPONENTES DE LA COAGULACIÓN 2.9.1 TROMBINA, es una globulina hidrosoluble, termolábil, no existe en la sangre circulante sino se forma en el momento mismo de la coagulación a partir de la
protrombina, es la enzima activa que transforma el fibrinógeno
en
fibrina.
Existen
en
la
sangre
dos
inactivadores de trombina: una globulina y una albúmina. 2.9.2 FIBRINA, se obtiene por acción de la trombina sobre el fibrinógeno 2.9.3 VITAMINA K, es indispensable en el epitelio hepático para que se efectúe la síntesis de protrombina y de otros factores. Esta ingresa al organismo por los alimentos o puede ser sintetizada por acción de las bacterias IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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intestinales, es absorbida junto con las grasas por lo cual es indispensable que sea emulsificada por la bilis. 2.9.4
TROMBOPLASTINOGENASA
DE
LAS
PLAQUETAS, se trata del factor trombocítico III se libera de las plaquetas al inicio de la coagulación por acción mecánica de contacto y lisis de las plaquetas, este factor se une a los principales factores tromboplastinógenos del plasma dando lugar a la tromboplastina. Las plaquetas también liberan factores que aumentan la vasoconstricción, (serotonina y tromboxano). 2.9.5
FOSFOLIPIDOS
PROCOAGULANTES,
son
fosfolípidos ácidos presentes en la superficie de las plaquetas activadas de otras células, actúa como un componente activador del factor X, IX, VIII y de la protrombina. 2.9.6 TROMBOMODULINA, receptor de la trombina en la superficie de la célula endotelial cuando se une con la trombomodulina la trombina activa fácilmente la proteína C. 2.10
INHIBIDORES
DEL
MECANISMO
DE
COAGULACION Una vez que el estímulo inicial se haya efectuado, la coagulación se activa y mecanismos de retro-activación pueden estimular la formación de fibrina en una forma IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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masiva. Por lo tanto son de una gran importancia los mecanismos que puedan limitar y localizar los procesos de la coagulación con el fin de evitar contra la tendencia de la formación de trombosis localizada o generalizada. El mecanismo
inhibidor
no
opera
únicamente
como
mecanismo de alarma es decir cuando se presente una crisis de aumento en la coagulación sino que se encuentra presente y actuando en forma equilibrada durante todo momento con el fin de mantener la sangre en su fase líquida.¹ 2.10.1 INHIBIDORES DE PROTEASAS PLASMATICAS: son los siguientes. 2.10.1.1 Antitrombina III: (AT III) Es una glicoproteína de cadena sencilla con un peso aproximado de 58.000. Este compuesto es inhibidor fisiológico más importante de la trombina y el factor Xa, pero también actúa sobre los factores IXa, XIa y XIIa, kallikreina plasmática y plasmina en sistemas purificados.¹ La heparina aumenta en forma marcada la reacción de la enzima AT III. Este efecto se lleva a cabo por unión de la heparina a la molécula de la AT III induciendo un cambio del inhibidor lográndose una aceleración 2.000 veces mayor en la interacción del inhibidor-trombina. La inhibición IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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de otras proteasas por la AT III, como por ejemplo factor Xa es reforzado por la heparina.¹ La deficiencia hereditaria del AT III produce enfermedad tromboembólica venosa recurrente. 2.10.1.2 Alfa-1-Antitripsina (alfa-1-AT) Es una glicoproteína de cadena sencilla de peso molecular 55.000. Esta sustancia inhibe la trombina in-vitro, y a pesar de encontrarse en el plasma en altas concentraciones no contribuye a la actividad antitrombínica del plasma. A pesar de corresponderle el 70% del papel inhibitorio sobre el factor XIa su función como modulador del sistema de coagulación es impreciso.¹ ¹
Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de
medicina, Hematología. 1987 2.10.1.3 Inhibidor C1: (Inh-C1) Es una glicoproteína del plasma de cadena sencilla y peso molecular de 105.000. Este compuesto además de inhibir la fracción C1 del complemento también actúa sobre subcomponentes C1s y C1r y plasmina. También neutraliza la kallikreina del plasma, el alfa-factor XIIIa, beta-factor XIIa y factor XIa.
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A pesar de la importancia del Inh-C1 como regulador de la fase de activación de contacto su deficiencia congénita la cual produce edema angio-neurótico, no parece estar asociada con ninguna alteración hemostática o trombótica.¹ 2.10.1.4 Alfa-2-Antiplasmina. (alfa-2-AP) Es una glicoproteína de cadena sencilla con peso molecular de 70.000. Efectúa una reacción rápida de proteína a proteína y la alfa-2-AP es el inhibidor más importante de la plasmina. También inhibe el beta-factor XIIa, kallikreina plasmática, factor XIa y trombina al igual que el factor Xa.¹ 2.10.1.5 Alfa-2-Macroglobulina (alfa-2-M) Es una glicoproteína grande tetramérica de 725.000 en peso molecular. Se trata de dímeros y está compuesta por cuatro cadenas polipeptídicas idénticas de peso molecular de 180.000 cada una, dos cadenas unidas covalentemente una por puente disulfuro y los dos dímeros covalentes son mantenidos juntos en forma no covalente. Se ha demostrado que la alfa-2-M contribuye alrededor del 35 al 50% de toda la actividad antikallikreina del plasma y cerca del 25% de toda la actividad antitrombina. Cifras elevadas de alfa-2-M en jóvenes proveen protección contra la trombosis en la deficiencia hereditaria de AT III.¹ IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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¹
Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de
medicina, Hematología. 1987 2.10.1.6 Co-factor II Heparina (C-II-H) Este
es
un
compuesto
de
tipo
lipoproteína
dependiente de heparina, el cual inhibe la trombina y ha sido aislado del plasma humano. Es diferente a la AT-III y probablemente idéntico al cofactor-A heparina. Su peso molecular es 60.000 e inhibe la trombina in-vitro. Es aún desconocido si una deficiencia hereditaria de C-II-H estaría asociada a una enfermedad trombótica.¹ 2.10.1.7 PROTEINA C (PC) Ha sido purificada de plasma bovino y recientemente de
plasma
humano.
Su
peso
molecular
es
aproximadamente 62.000. Es una molécula de dos cadenas livianas: la menor se une a través de un puente disulfuro a la cadena más pesada, la primera con un peso molecular de 22.000 y la segunda con un peso molecular de 40.000. Es un compuesto Vitamina K-dependiente.¹ La PC debe ser activada para convertirse en un compuesto anticoagulante. Esta PC debe ser activada por
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la trombina para convertirse en el principio activo proteína C activada (PCA).¹ La PCA efectúa su acción anticoagulante destruyendo en forma proteolítica el factor Va y al factor VIII:Ca en sus actividades
coagulantes.
La
actividad
de
factores
mencionados activados por trombina, factor Va y factor VIII:Ca son destruidos mucho más rápidamente que la actividad de los procofactores nativos y es acelerada por fosfolípidos y Ca++. Existe una deficiencia trombótica en deficiencia parcial de proteína C.¹ 2.10.1.8 PROTEINA S (PS) También esta es una proteína dependiente de la Vitamina
K
aislada
tanto
de
plasma
humano
y
posteriormente de plasma bovino.
¹
Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de
medicina, Hematología. 1987 Se trata de una glicoproteína de cadena simple con un peso molecular para la proteína de tipo humano 69.000. En un sistema purificado la PS acelera la inactivación del factor Va inducida por la PCA en la presencia de Ca++ y fosfolípido.¹ IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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Un efecto anticoagulante de la PS es observado en el plasma al cual se le ha añadido PCA. La prolongación del tiempo de coagulación inducida por PCA es casi abolido cuando el plasma ha sido repletado de PS, pero se ha restaurado cuando la PS se le ha añadido PCA.¹ 2.10.1.9 INHIBIDOR DE LA PROTEINA C ACTIVADA (Inhibidor PCA) Es una proteína de cadena sencilla con un peso molecular de 57.000. Este compuesto purificado inhibe la acción proteolítica de la PCA hacia el factor Va y factor VIIIa y también la actividad amidolítica de la PCA hacia los sustratos peptídicos pequeños; el inhibidor ha demostrado inhibir trombina y factor Xa. La reacción es 30 veces acelerada por concentraciones altas de heparina. Parece ser que el inhibidor PCA es un co-factor de la heparina junto con la antitrombina III y con el C-II-H.¹ 2.10.1.10 FACTOR TISULAR Es una proteína denominada apoproteína III. Factor tisular trabaja como un cofactor para el factor VIIa en la activación proteolítica dependiente de Ca++ y factor X e inclusive el factor IX. El factor VII es el único que exhibe alguna actividad intrínseca en su forma nativa y se puede penar que adquiere baja actividad de coagulación tan IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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pronto como se une formando complejo con el facto tisular convirtiéndose en un factor más activo por activación proteolítica de retroactivación. El factor tisular está distribuido en el cerebro, placenta y pulmones. También se puede encontrar factor tisular con cierto grado de actividad en las paredes de los vasos sanguíneos, en las células endoteliales y en los monocitos.¹ ¹
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medicina, Hematología. 1987
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CAPÍTULO: III FIBRINOGENO 3.1 MARCO TEORICO Llamamos fibrinógeno sérico; fibrinógeno en plasma; factor I. El fibrinógeno es una glicoproteína compleja con un peso molecular de 340.000. Es una molécula con una estructura trinodular. Está compuesta de tres pares de cadenas.
Las
cadenas
polipeptídicas
diferentes
denominadas cadenas Aalfa, Bbeta y gama.¹ Las uniones son a base de radicales disulfuro. La molécula tiene un área central que conecta los terminales amino de las seis cadenas. Las cadenas polipeptídicas, se disponen formando dos espirales independientes con sus tres cadenas cada una, y terminan ambas en un área globular (área Terminal) que consiste principalmente de los terminales carboxilo dos tercios de cadenas Bbeta y gama mientras que la Aalfa se prolonga solo como un Terminal libre que es muy sensible al ataque proteolítico.¹ Los fibrinopéptidos A y B que se liberan por el efecto de la trombina, corresponden a los terminales amino de las cadenas Aalfa y Bbeta.
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Este efecto de trombina reduce el peso del fibrinógeno alrededor de un 3% que corresponde a los fibrinopéptidos A y B, con una carga negativa, y genera los monómeros y su polimerización por agregación término-terminal y laterolateral conformando un polímero inestable de fibrina, insoluble.¹ Es un factor dominante en la viscosidad sanguínea y cofactor de la agregación plaquetaria, es componente sanguíneo lábil. Se encuentra en concentración de 200 – 400mg/dl. 2 ¹
Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 2 Métodos de laboratorio Lynch M. Rápale S. Mellor L. Spare P. Inwood M.1988. Se sintetiza en el hígado, no pasa al intersticio vascular. Interviene activamente en la sedimentación de los eritrocitos
acelerándola
cuando
está
aumentada
y
retardándola cuando está disminuida. Por exposición a la trombina el fibrinógeno pierde dos péptidos quedando un monómero de fibrina, estos monómeros se polimerizan a base de puentes de hidrógeno formando una masa insoluble voluminosa. El reforzamiento final de la fibrina polimerizada se debe al factor XIII ( es un factor estabilizador de la fibrina) que crea enlaces
covalentes
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dentro
del 2006
polímero
de
fibrina. 86
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Interviene en la coagulación mediante la acción de la trombina, formando fibrina, es un monómero filamentoso, autopolimerizable para dar progresiva firmeza al coágulo.2 Es el único factor plasmático que se encuentra en cantidad suficiente para poder medirlo y expresarlo en término de miligramos de proteína.¹ 3.2 ALTERACIONES La
proporción
de
fibrinógeno
puede
variar
ampliamente en condiciones patológicas, por lo general, aunque no siempre, en forma paralela al contenido de globulinas. Tiene mucho más interés clínico la disminución que el aumento de fibrinógeno. La fibrinogenopenia acentuada se pone de relieve en el tiempo de coagulación: se encuentra alargado, y el coágulo es friable y pequeño. La fibrinólisis aumentada puede dar también un tiempo de coagulación infinito.7 La concentración se modifica dependiendo a la edad, mala nutrición, hábito de fumar, masa corporal por encima de la presuntiva por talla, inactividad física, valores plasmáticos crecidos de LDL y de Lipoproteína (a), incremento leucocitario (en especial de monocitos) y menopausia.
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2
Métodos de laboratorio Lynch M. Rápale S. Mellor L. Spare P. Inwood M.1988. ¹ Vélez H. Borrero J. Restrepo J. Rojas H. Fundamentos de medicina, Hematología. 1987 7 Bacells A. La clínica y el laboratorio. Décimo sexta edición. Los aumentos pueden hacerse fijos y aun en progresión
en
la
diabetes
y
sus
complicaciones,
inflamación, mieloma múltiple, nefrosis, embarazo, siendo circunstancial tras traumatismos, quemaduras extensas y cirugía mayor reciente; apareciendo como variable en infecciones sistémicas, bacterianas o virales, algunas discrasias sanguíneas y blastomas. 3.2.1 Hiperfibrinogenemia (hiperinosis) Se
observa
en
todas
las
infecciones
agudas,
exceptuando la tifoidea y con mayor intensidad en los procesos neumónicos, lo que explica los cambios de sedimentación.6 • Sedimentación elevada (VSG ), • En la fase de regeneración hemática posthemorrágica, • En el infarto agudo del miocardio, • Después de irradiaciones por rayos X • En el síndrome nefrótico. • Mieloma múltiple IGNACIA CALDERÓN DORIS PESÁNTEZ
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• En hepatopatías leves y en muchos casos de insuficiencia hepática donde el fibrinógeno puede alcanzar cifras muy altas. • En la hipertensión arterial • En edemas • En el embarazo la sedimentación se aumenta, porque hay concentraciones elevadas de esta fracción proteica.7 3.2.2Hipofibrinogenemia adquiridas Por insuficiencias hepáticas graves, coagulación intravascular diseminada y en fibrinólisis. 3
6
Angel G. Angel M. Interpretación clínica del laboratorio, edición sexta, 2000 7 Bacells A. La clínica y el laboratorio. Décimo sexta edición. 3 Ulloa C. Hematología básica, primera edición, 1989 3.2.3 Hipofibrinogenemia congénita (Hipoinosis) Es hereditaria autosómica dominante, el fibrinógeno plasmático
se
encuentra
moderadamente
disminuido
(
