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Resumen de recomendaciones de la GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA: Asma

GERENCIA DE ATENCIÓ ATENCIÓN PRIMARIA DE TALAVERA DE LA REINA

GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA TALAVERA DE LA REINA

Resumen de recomendaciones de la Guía sobre Asma _ 2010

Guía revisada: Guía de Práctica Clínica elaborada por el Servicio Vasco de Salud, cuya población diana son los pacientes adultos o pediátricos con asma. La GPC cubre aspectos de diagnóstico, clasificación de la gravedad, prevención, tratamiento de mantenimiento y de la crisis de asma y educación sanitaria, revisando la evidencia disponible hasta mayo de 2005. Guía disponible en http://www.guiasalud.es/viewGPC.asp?idGuia=384 Resumen de recomendaciones disponible en http://www.gaptalavera.com

Grupo revisor: Mercedes Azpiazu Garrido, Virginia Arroyo Pineda, Soraya Deocal Reina, Juan Manuel Díaz Gómez.

Diseño y maquetación: Pilar Fluriache García-Caro Definición de Asma: Trastorno ventilatorio obstructivo en grado variable y reversible, asociado a inflamación crónica de la vía aérea.

Grados de recomendación: A: Al menos un metaanálisis, revisión sistemática de ensayos clínicos o ensayo clínico con bajo riesgo de sesgo. B: Estudios clasificados, con muy bajo riesgo de sesgo directamente aplicables a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos. C: Estudios, con mayor riesgo de sesgo, directamente aplicables a la población diana de la guía que demuestran gran consistencia entre ellos. D: Consenso, comités de expertos, experiencia clínica.

Recomendaciones sobre diagnóstico (ver algoritmos 1 y 2 y figura 1) y clasificación de la gravedad: • El diagnóstico del asma es fundamentalmente clínico y tiene que ser corroborado con pruebas objetivas de función pulmonar (D). • La realización de la espirometría con test broncodilatador ayuda a confirmar el diagnóstico de asma en pacientes con síntomas sugestivos y aporta información sobre su gravedad, pero su normalidad no excluye el diagnóstico (C). • En los pacientes con sospecha clínica de asma y espirometría normal la siguiente prueba a realizar puede ser el estudio de la variabilidad del flujo espiratorio máximo (FEM) (C). • Todas las clasificaciones actuales de gravedad del asma se basan en el consenso de expertos y no en evidencias (D). .

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Algoritmo 1: Diagnóstico en el adulto y niño mayor de 5 años Sospecha clínica de asma (tabla 1)

Diagnóstico diferencial (tabla 2)

Espirometría con prueba broncodilatadora (PBD)

Patrón obstructivo con PBD +

Patrón obstructivo con PBD +

Patrón normal

Otras alternativas diagnósticas

Estudio atención especializada Espirometría tras un ciclo de corticoides orales

- Variabilidad FEM (Figura 1) - Test ejercicio

Diagnóstico de asma

PBD: Prueba broncodilatadora

FEM: Flujo espirometría máximo

Tabla 1: Sospecha clínica de asma Síntomas claves

Respuesta positiva EBS (“easy breathing survey” )(6 m – 18 a)

Síntomas atípicos

Sibilancias

Tos crónica

Disnea Tos

Bronquitis de repetición

Opresión torácica

Neumonía de repetición

1. Antecedentes de disnea o “pitos” en el último año. 2. Tos nocturna que despierta al niño en el último año. 3. Tos o disnea con ejercicio que le obliga a suspenderlo en el último año. 4. Persistencia de la tos superior a 10 días con los catarros. Información adicional

Antecedentes familiares de asma y atopia. Historia personal de atopia. Desencadenantes: polvo, pólenes, ejercicio, infecciones, aire frío, irritantes, medicamentos… Exploraciones complementarias: prick test, valorar Rx, otras pruebas, etc…

Figura 1: Instrucciones de uso del medidor de FEM o PEAK FLOW

1. No es necesario utilizar pinzas nasales. 2. Posición preferentemente de pie. 3. Colocar el indicador a 0. 4. Sujetar correctamente el medidor, sin interferir con los dedos el indicador. 5. Inspirar profundamente. 6. Colocar la boquilla entre los labios, sellándolos a su alrededor. 7. No toser ni obstruir con la lengua el orificio del medidor. 8. Soplar lo más fuerte y rápido posible (no más de 1 o 2 segundos). 9. Registrar el dato obtenido. 10. Repetir la maniobra dos veces más y anotar el valor más alto de los tres.

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Tabla 2: Diagnóstico diferencial Adulto EPOC Cardiopatías Bronquiectasias Enfermedad pulmonar intersticial ▪ Embolismo pulmonar ▪ Reflujo gastroesofágico ▪ Aspiración u obstrucciones de la vía aérea ▪ ▪ ▪ ▪

Niño ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Fibrosis quística Disquinesia ciliar Malformaciones cardiacas / pulmonares Problemas laríngeos Bronquiectasias Tuberculosis Infección respiratoria recurrente de vías bajas

Clasificación de la gravedad de asma antes de iniciar tratamiento (GINA) - Leve intermitente: Síntomas – Menos de una vez / semana. Exacerbaciones leves. Síntomas nocturnos ≤ 2 veces / mes. FEV11 o FEM2 ≥ 80% teórico. Variabilidad del FEV1 o FEM < 20%. - Leve persistente: Síntomas: al menos una vez / semana, pero no diariamente. Exacerbaciones: pueden limitar la actividad y afectar al sueño. Síntomas nocturnos > 2 veces /mes. FEV1 o FEM ≥ 80% teórico. Variabilidad del FEV1 o FEM: 20% - 30% - Moderada persistente: Síntomas diarios. Exacerbaciones: pueden limitar la actividad y afectar al sueño. Síntomas nocturnos: más de una vez /semana. FEV1 o FEM: 60 – 80 % teórico. Variabilidad del FEV1 o FEM >30% - Grave persistente: Síntomas contínuos. Exacerbaciones frecuentes. Síntomas nocturnos frecuentes. FEV1 o FEM ≤ 60% teórico. Variabilidad del FEV1 o FEM > 30%. .

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En el niño puede ser más útil la clasificación según el número de crisis en asma episódica (ocasional y frecuente) o persistente (Ver algoritmo niño < 5 años). 1

FEV1: Es el volumen de aire espirado en el primer segundo de la maniobra de la espirometría forzada. Se expresa en litros por segundo. 2

El flujo espiratorio máximo (FEM) o pico de flujo (peak flow) es el flujo o velocidad máxima de aire que se puede expulsar en una espiración forzada, realizada después de una inspiración completa.

Algoritmo 2: Diagnóstico en el niño menor de 5 años Diagnóstico diferencial (tabla 2)

Sospecha clínica de Asma (tabla 1)

Diagnóstico problable de asma

Otras alternativas diagnósticas Estudio atención especializada

Inicio de tratamiento y valoración de respuesta

Diagnóstico de asma

Clasificación del asma en el niño

(adaptada de National Asthma Council Australia (NAC). Asthma Management Handbook: http://www.nationalasthma.org.au/publications/amh/amhcont.htm. 2002) - Asma episódica ocasional: Episodios aislados de asma desencadenados por infección viral. Entre un episodio y otro transcurren más de 6 – 8 semanas. Asintomáticos entre episodios. Función pulmonar normal. - Asma episódica frecuente: El intervalo de tiempo entre episodios es inferior a 6 – 8 semanas. Los episodios ocurren habitualmente durante el invierno. Síntomas mínimos entre episodios. Pueden presentar síntomas con esfuerzos intensos. Función pulmonar normal. .

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- Asma persistente: Además de presentar episodios de asma como en las categorías anteriores, presentan síntomas entre las crisis la mayor parte de los días (afectación del sueño por tos o sibilancias, síntomas con el ejercicio, opresión torácica). El grado de afectación puede ser muy variable (desde síntomas frecuentes pero leves hasta síntomas que pueden alterar de forma importante la actividad habitual y con función pulmonar afectada).

Recomendaciones sobre prevención: • La lactancia materna debe aconsejarse a las mujeres (también a las asmáticas) por sus beneficios generales sobre la salud infantil, incluida la disminución en el desarrollo de sibilancias en el lactante. El efecto sobre el niño mayor es más controvertido (B). • Los padres fumadores deberían ser aconsejados sobre los peligros del tabaco en su salud y en la de los niños y se debería ofrecer ayuda para el abandono del hábito tabáquico (B). • No se recomienda el uso de métodos químicos o físicos para la reducción de exposición a ácaros domésticos (A). • Se puede recomendar paracetamol como analgésico y antipirético de elección para adultos con asma dada su relativamente baja incidencia de sensibilización (B). • Los AINE son seguros para su uso en niños con asma (A). • No hay evidencias sólidas para apoyar la vacunación universal de la gripe en pacientes con asma (A).

Recomendaciones sobre el tratamiento de mantenimiento (ver tabla 3 y algoritmos 3 y 4): • El tratamiento del asma es escalonado: Al igual que se sube de escalón cuando el control es insuficiente, es igualmente importante bajar de escalón para mantener un control adecuado con la mínima medicación efectiva (D). • Todos los niños (incluidos lactantes y preescolares) y adultos con asma leve persistente deben recibir GCI, por ser los fármacos preventivos de elección (A). • Por su menor eficacia en comparación con los GCI, no se recomienda el uso de antileucotrienos en monoterapia de mantenimiento en niños y adultos (A). • No se recomienda el uso de cromonas en el asma, ya que tienen una eficacia muy limitada (A). • La terapia añadida de elección son los beta adrenérgicos de larga duración (BALD). (A para adultos y B para niños). • Se requieren estudios para establecer si los antileucotrienos proporcionan beneficio adicional como terapia añadida a GCI más BALD (D). .

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Tabla 3: Principios del tratamiento del asma: ▪ El tratamiento del asma es escalonado. ▪ Se debe iniciar el tratamiento en el escalón que se considera más apropiado para el paciente. ▪ El objetivo es alcanzar un control rápido y mantener un buen control subiendo de escalón si es necesario y bajando cuando el control es adecuado.

Algoritmo 3: Tratamiento escalonado en el niño menor de 5 años Beta-adrenérgicos de acción corta a demanda INTRODUCCIÓN de GCI (dosis según tabla 4): Asma episódica frecuente, o más de 3 episodios de sibilancias en el último año + factores de riesgo, o síntomas persistentes

TERAPIA AÑADIDA si control insuficiente con GCI (dosis según tablas 4 y 5): ▪ BALD ▪ Como alternativa Antileucotrienos Si control inadecuado se recomienda seguimiento conjunto con un especialista.

Dosis altas de GCI (según tablas 4 ) Añadir otro fármaco (antileucotrienos o BALD si no se han añadido, teofilinas)

Tabla 4: Dosis de glucocorticoide inhalados (GCI) recomendadas NIÑO

Asma leve a moderada: rango de dosis Dosis inicio y mantenimiento orientativa Terapia añadida (control inadecuado con dosis de GCI) Dosis máxima para introducir BALD Dosis alta en asma grave (dosis máxima)

ADULTO

BUD

FLUTI

BECL O

100400 200

100200 100

100500 200

200800 400

100500 200

200-1000 400-500

200

100

200

400

200

400-500

≤ 400

≤ 200

≤ 500

≤ 800

≤ 500

≤1000

>400 (800)

>200 (500)

>500 (1000)

>800 (1600)

>500 (1000)

>1000 (2000)

.

BUD

FLUTI

BECLO

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Algoritmo 4: Tratamiento escalonado en el adulto y niño mayor de 5 años Asma leve intermitente

Beta-adrenérgicos de acción corta a demanda En caso de crisis graves o frecuentes valorar GCI

Asma persistente leve o moderada

Introducción de GCI a dosis recomendada en asma leve a moderada (según tabla)

Niños con Asma episódica frecuente

Añadir BALD (beta-adrenérgicos de larga duración) si control insuficiente con GCI a dosis recomendada (según tabla):

▪ Asma moderada grave ▪ Asma leve persistente no controlada

▪ Añadir BALD antes de aumentar la dosis de GCI ▪ Plan de acción

▪ Asma grave ▪ Mal control persistente a pesar de GCI + BALD

Considerar: ▪ Derivar a atención especializada. ▪ Dosis máximas de GCI (según tabla 4) ▪ Añadir otro fármaco (antileucotrienos, teofilinas…)

(BUD 800 mcg/día, FLUTI 500 mcg/día, BECLO 1000 mcg/día. Niños: la mitad) .

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Recomendaciones sobre el tratamiento de la crisis de asma (tabla 5 y algoritmo 5): • En la crisis de asma (algoritmo 5) se recomienda el uso de beta-adrenérgicos de acción corta a altas dosis y administrados de forma precoz y repetida (A). • Los corticoides orales se deben usar de forma precoz en las crisis de asma en niños y adultos (A). • En niños y adultos con crisis de asma moderada a grave se recomienda añadir bromuro de ipratropio (A).

Tabla 5: Evaluación inicial de la gravedad de la crisis (Modificada de SIGN-GINA) LEVE

MODERADA

GRAVE

Hablando. Disnea

Frecuencia respiratoria

Al andar

Normal o aumentada

Lactante: Llanto corto, dificultad para alimentarse Adultos y niños > 5 a: 20-25 resp/min Niños 2-5 a: 20-50/min

En reposo. Lactante: No come. Adultos y niños > 5 a: >25 resp/min Niños 2-5 a: >50 resp/min

Adultos y niños > 5 a: 100-120 puls/min

Adultos y niños > 5 a: > 120 pul/min o bradicardia.

Niños 2-5 a: 100-130 puls/min

Niños 2-5 a: > 130 puls/min

No

Habitual

Habitual

Moderadas

Importantes

Importantes o ausentes

FEM

> 80%

60-80%

95%

92-95 %

< 92%

Frecuencia cardiaca

Uso de musculatura accesoria Sibilancias

94%, FEM>80%. • En domicilio con BAAC a demanda. • Valorar corticoide oral (adultos: 40-60 mg x 5-7 d; niños: 1 mg/Kg x 9-5 días).

Respuesta incompleta Crisis moderada

Mala respuesta Crisis grave

Sínt. leves-moderados o respuesta < 2h,SaO2 < 94% , FEM 60-80%:

Síntomas graves, FEM < 60%, SaO2 < 92%.

• Oxígeno. • Corticoide oral (prednisona/prednisolona) (adultos: 40-60 mg; niños: 1 mg/Kg). • Salbutamol (2 tandas de 410 puls. cada 20 minutos). Valorar a la hora: • Sin síntomas, FEM > 70%, SaO2 > 94%: a domicilio y control en 24 horas. • FEM < 70%, SaO2 < 94%: derivar al hospital.

En caso de crisis grave o riesgo inminente de paro cardiorrespiratoria (tabla 6): Traslado inmediato: • Oxígeno. • Nebulización de salbutamol + bromuro de ipratropio. • Corticoide oral o parenteral. • Valorar adrenalina IM e intubación.

• Derivar a hospital. • Oxígeno. • Corticoide oral (adultos: 40-60 mg; niños: 1 mg/Kg). • Salbutamol (adultos: 1 ml; niños < 5a: 0,5 ml) + ipratropio (ad,:500 mcg; < 5a: 250 mcg).

•

Consideraciones al alta: • β-adrenérgicos de acción corta a demanda. • Tanda de corticoides orales (duración orientativa: niños 3-5 días, adultos 5-7 días). • Plan de acción. • Cita a las 24-72 horas según gravedad del episodio. • Investigar desencadenantes. • Revisar o iniciar el tratamiento de fondo. Valorar . Pag.11 el cumplimiento.

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Tabla 6: Síntomas y signos de parada cardiorrespiratoria: ▪ ▪ ▪ ▪

Bradicardia. Hipotensión. Cianosis. Dificultad para hablar.

▪ Deterioro del nivel de conciencia. ▪ Silencio auscultatorio. ▪ Signos de fracaso muscular: Movimiento toracoabdominal paradójico.

Recomendaciones sobre educación sanitaria: • A los adultos, adolescentes y niños con asma se les debería ofrecer un programa educativo que incluya un plan de acción escrito, automonitorización y examen médico regular (A). CRITERIOS DE DERIVACIÓN: Adultos - Dudas acerca del diagnóstico. - Sospecha de asma ocupacional. - Respuesta inadecuada a un tratamiento correctamente prescrito. - Asma grave. - Asma con intolerancia a AINE. - Cambio brusco e inexplicado en la gravedad. - Antecedentes de asma de riesgo vital. - Gestación en paciente no bien controlada. - Comorbilidad importante que condicione el tratamiento o la respuesta al mismo.

Niños ββ - Dudas acerca del diagnóstico. - Asma inadecuadamente controlada con GCI y terapia añadida con BALD. - Cambio brusco e inexplicado en la gravedad.

Las recomendaciones incluidas en este documento no son de obligado cumplimiento, ni sustituyen el juicio clínico de los profesionales sanitarios.

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