Aus dem Institut für Chirurgie der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil - Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. G. Muhr _________________________________
Rekonstruktion versus Resektion beim Hallux abducto valgus
Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von Andreas Wels aus Kassel 2000 1
Dekan:
Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent:
Prof. Dr. med. G. Muhr
Korreferent:
Prof. Dr. med. J. Krämer
Tag der mündlichen Prüfung: 18.Oktober 2001
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INHALTSVERZEICHNIS
1. EINLEITUNG
1.1 Einführung und historischer Überblick......................................................................8 1.2. Begleitveränderungen des Hallux abducto valgus...................................................10 1.3 Ätiologie des Hallux abducto valgus ......................................................................12 1.3.1 Primäre Ursachen eines Hallux abducto valgus ..........................................12 1.3.2 Der idiopathische Hallux abducto valgus...................................................13 1.3.2.1 Schuhe ........................................................................................13 1.3.2.2 Veranlagung ................................................................................13 1.3.2.3 Metatarsus primus varus ..............................................................13 1.3.2.4 Überlänge der Metatarsale I und Großzehe ..................................14 1.3.2.5 Tarsometatarsalgelenk .................................................................14 1.3.2.6 Zusätzliche Faktoren....................................................................15 1.4 Pathogenese des Hallux abducto valgus.................................................................16 1.5 Therapieansätze in der Literatur.............................................................................19 1.5.1 Die Stadien der Hallux abducto valgus-Deformität.....................................19 1.5.2 Konservative Therapieansätze ..................................................................20 1.5.3 Operative Therapien.................................................................................21 1.5.3.1 Distaler Weichteileingriff mit proximaler Basisosteotomie des Mittelfußknochens I (nach R. Mann) ......................................23 1.5.3.2 McBride-Methode ......................................................................24 1.5.3.3 Chevron-Osteotomie ...................................................................25 1.5.3.4 Hohmann- und Kramer-Osteotomie.............................................26 1.5.3.5 Bösch-Osteotomie.......................................................................28 1.5.3.6 Resektionsarthroplastik nach Keller-Brandes................................29 1.5.3.7 Arthrodese des Metatarsophalangealgelenks ................................31
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2. MATERIAL UND METHODEN
2.1 Material der Untersuchung....................................................................................32 2.2 Methode der Untersuchung...................................................................................34 2.2.1 Demographische Daten ............................................................................34 2.2.2 Klinische Untersuchung ............................................................................34 2.2.2.1 Gangprüfung................................................................................35 2.2.2.2 Vorfußzangenschmerz..................................................................35 2.2.2.3 Morton-Neuralgie........................................................................35 2.2.2.4 Druckschmerz der Metatarsale-Köpfchen....................................36 2.2.2.5 Fußform......................................................................................36 2.2.2.6 Beweglichkeit der Großzehe ........................................................36 2.2.3 Prä- und postoperative Röntgenbilder.......................................................37 2.2.3.1 Hallux abducto valgus-Winkel......................................................37 2.2.3.2 Intermetatarsale I-Winkel.............................................................37 2.2.4 Subjektive Beurteilung..............................................................................37 2.2.4.1 Zufriedenheit................................................................................38 2.2.4.2 Kosmetik ....................................................................................38 2.2.4.3 Beschwerdezeitraum....................................................................38 2.2.4.4 Gehstrecke (Dauer der schmerzfreien Gehfähigkeit)......................39 2.2.4.5 Schuhkonflikt...............................................................................39 2.2.4.6 Einlagen.......................................................................................39 2.2.4.7 Schmerzen...................................................................................39 2.2.5 Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL = activities of daily life)..................40 2.2.6 Pedobarographie......................................................................................42 2.2.7 Statistische Analyse..................................................................................43
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3. ERGEBNISSE
3.1 Demographische Daten ........................................................................................45 3.1.1 Geschlecht der Patienten, Operationstechnik und -seite.............................45 3.1.2 Alter des Patienten zum Zeitpunkt der Operation.......................................46 3.2 Präoperative Pathologie ........................................................................................47 3.2.1 Bursitis.....................................................................................................47 3.2.2 Schuhkonflikt vor der Operation...............................................................47 3.2.3 Dauer der Gehfähigkeit vor der Operation ohne Belastungsschmerz...........48 3.2.4 Beschwerdezeitraum ................................................................................49 3.2.5 Schuheinlagen vor der Operation..............................................................49 3.2.6 Präoperative Röntgenbefunde...................................................................50 3.2.6.1 Hallux abducto valgus-Winkel......................................................50 3.2.6.2 Intermetatarsale I-Winkel.............................................................51 3.3 Postoperative Komplikationen ..............................................................................52 3.4 Ausheilungsbefunde ..............................................................................................53 3.4.1 Postoperatives Gangbild...........................................................................53 3.4.2 Postoperativer Vorfußzangenschmerz .......................................................54 3.4.3 Postoperative Morton-Neuralgie ..............................................................54 3.4.4 Druckschmerz der Metatarsale-Köpfchen (Metatarsalgie).........................54 3.4.5 Postoperativer Spreizfuß ..........................................................................55 3.4.6 Postoperative Beweglichkeit der Großzehe (passiv und aktiv)....................56 3.4.7 Postoperative subjektive Zufriedenheit des Patienten.................................58 3.4.8 Postoperative subjektive Beurteilung der Kosmetik ...................................59 3.4.9 Postoperativer Schmerz (Lokalisation und Zeit).........................................59 3.4.9.1 Postoperative Schmerzlokalisation I (Hauptschmerz) ....................60 3.4.9.2 Postoperative Schmerzlokalisation II (zusätzliche Schmerzpunkte).........................................................61 3.4.9.3 Schmerz (abhängig von äußeren Umständen)................................61 3.4.10 Schuhkonflikt nach der Operation...........................................................63 5
3.4.11 Postoperative Dauer der Gehfähigkeit ohne Belastungsschmerz...............63 3.4.12 Einlagen nach der Operation...................................................................64 3.4.13 Postoperative Röntgenbefunde ...............................................................64 3.4.13.1 Hallux abducto valgus-Winkel....................................................64 3.4.13.2 Intermetatarsale I-Winkel...........................................................65 3.5 Vergleich der prä- und postoperativen Röntgenbilder.............................................66 3.5.1 Vergleich des Hallux abducto valgus-Winkels ...........................................66 3.5.2 Vergleich des Intermetatarsale I-Winkels ..................................................66 3.6 Aktivitäten des täglichen Leben (ADL)..................................................................67 3.6.1 ADL 1 (Schmerz) ..................................................................................67 3.6.2 ADL 2 (Steifheit) ...................................................................................69 3.6.3 ADL 3 (Schwellung) ..............................................................................69 3.6.4 ADL 4 (Springen) ..................................................................................70 3.6.5 ADL 5 (Benutzung von Gehhilfen) ..........................................................71 3.6.6 ADL 6 (Berufsfähigkeit).........................................................................72 3.6.7 ADL 7 (Laufen und Rennen) ..................................................................72 3.6.8 ADL 8 (Treppensteigen) ........................................................................73 3.6.9 ADL 9 (Hocken) ...................................................................................74 3.6.10 ADL-Gesamtbeurteilung.........................................................................74 3.7 Pedobarographie ..................................................................................................77 3.7.1 Spitzendrücke der einzelnen anatomischen Strukturen................................78 3.7.1.1 Ferse...........................................................................................78 3.7.1.2 Mittelfußknochen I.......................................................................79 3.7.1.3 Mittelfußknochen II .....................................................................80 3.7.1.4 Mittelfußknochen III....................................................................81 3.7.1.5 Mittelfußknochen V.....................................................................82 3.7.1.6 Zehe I .........................................................................................83 3.7.1.7 Zehe II ........................................................................................84 3.7.1.8 Zehe III.......................................................................................85 3.7.2 Zusammenfassung der Druckmessung.......................................................86 6
4. DISKUSSION
4.1 Patientenkollektiv..................................................................................................89 4.2 Symptome............................................................................................................90 4.3 Operationsmethoden.............................................................................................92 4.4 Postoperative Ergebnisse ......................................................................................93 4.4.1 Schmerz...................................................................................................93 4.4.2 Kosmetik .................................................................................................94 4.4.3 Dauer der schmerzfreien Gehfähigkeit .......................................................96 4.4.4 Zufriedenheit ............................................................................................96 4.4.5 Komplikationen........................................................................................98 4.4.6 Hallux abducto valgus-Winkel und Intermetatarsale I-Winkel....................99 4.4.7 Großzehenbeweglichkeit.........................................................................101 4.5 Druckmessung....................................................................................................102 4.6 Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) ..............................................................105 4.7 Fazit
.............................................................................................................106
5. ZUSAMMENFASSUNG.........................................................................................109
6. LITERATURVERZEICHNIS...................................................................................112
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1. EINLEITUNG
1.1 Einführung und historischer Überblick
Der Hallux abducto valgus ist gekennzeichnet durch einen vergrößerten Winkel zwischen der proximalen Phalanx der Großzehe und dem Metatarsale I [73]. Die Grenze zwischen einer normalen und einer pathologischen Position der Großzehe, also die Winkelgröße, ist nicht allgemeingültig definiert [95]. Die Häufigkeit der Hallux abducto valgus-Deformität kann daher nicht absolut festgestellt werden, doch nach Engle und Morton ist es die am häufigsten anzutreffende Deformität der unteren Extremität [20].
Eine Vielzahl von Forschungsarbeiten befaßt sich mit der Inzidenz des Hallux abducto valgus. Sie betrachtet entweder die Gesamtbevölkerung oder zielt auf spezielle Gruppen (Rasse, Alter und Geschlecht). So ergibt eine Studie des National Center for Health statistics, daß 12,3% der amerikanischen Bevölkerung an einer Hallux abducto valgusErkrankung leiden. In Europa sind laut Gottschalk et al. 49,5% erkrankt [95]. Tritt der Hallux abducto valgus im Kindesalter mit weniger als 5% bei Mädchen und Jungen gleichermaßen auf, ist mit zunehmendem Alter ein Anstieg an Hallux abducto valgusErkrankungen besonders beim weiblichen Geschlecht festzustellen. 66,2% der Frauen und 14,1% der Männer über 65 Jahre sind betroffen [24]. Wegen des häufigen Auftretens gilt dem Hallux abducto valgus heute das besondere Interesse der Medizin.
Die Bezeichnung Hallux abducto valgus ist auf C. Hueter zurückzuführen, der 1877 schreibt, „... (die Abductionsstellung der großen Zehe sei) in Analogie des Pes valgus und des Genu valgum, welche ebenfalls Abductionscontracturen von halb-physiologischer Entstehung darstellen, Hallux abducto valgus zu nennen“ [37].
Schon in der Antike bekannt, findet der Hallux abducto valgus verstärkt Erwähnung seit Ende des 18. Jahrhunderts. Petrus Camper beschreibt 1781 in seiner Abhandlung über die 8
beste Form des Schuhs, „... man (finde) sie bisweilen an den Bildsäulen der Alten, und auf den Gemälden und Kupfern des C. van Haarlem, des Golzius und anderer Künstler des sechzehnten Jahrhunderts“. [13]. Die erste wissenschaftliche Bilddarstellung eines Hallux abducto valgus stammt aus dem Jahre 1782 von Laforest, dem Chirurgien-Pédieure de sa Majesté et de la Famille Royale (Louis XIV) und Verfasser des ersten Standardwerks L’art de soigner les pieds. Der Kupferstich zeigt deutlich, daß die zweite Zehe von der ersten überlagert wird, so daß sich die Endglieder der großen und der dritten Zehe berühren [55]. Durch die Pédieures wird Ende des 18. und Anfang des 19. Jahrhunderts das Augenmerk der Ärzte auf den Hallux abducto valgus gelenkt und von nun an beschäftigen auch sie sich mit dieser Erkrankung. Der Leipziger Arzt Friedrich Ludwig Meissner schreibt 1824 unter dem Pseudonym Ludwig Meiner den Neuen Fußarzt, in dem er sich eingehend mit dem Thema beschäftigt [63]. Durlacher berichtet 1845 über die Auffälligkeit einer erblichen Disposition [18]. Paul Broca beschreibt 1852 eingehend das Krankheitsbild anhand von anatomischen Präparaten und verfestigt die Ansicht, daß für seine Entstehung mangelhaftes Schuhwerk verantwortlich zu machen ist [18]. Heubach nimmt 1897 eine Stadieneinteilung der Deformität entsprechend der Veränderung am Metatarsale I-Köpfchen und an den Sesambeinen vor [31].
Anfang
des
20.
Jahrhunderts
gilt
das
Interesse
zunehmend
den
operativen
Behandlungsmethoden. Bis zum heutigen Tage finden sich in der internationalen Literatur mehr als 140 verschiedene operative Vorgehensweisen zur Behandlung des Hallux abducto valgus.
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1.2 Begleitveränderungen des Hallux abducto valgus
Wie bereits erwähnt, definiert sich der Hallux abducto valgus als eine laterale Abwinkelung der Großzehe im Grundgelenk. Pathognomisch zeigt sich eine Vielzahl weiterer Veränderungen in Verbindung mit dem Hallux abducto valgus, die nachfolgend aufgeführt sind. Sie können gemeinsam oder vereinzelt auftreten.
In der Regel proniert die erste Zehe. Der erste Mittelfußknochen (MFK I) ist abgespreizt und täuscht eine vermehrte Exostose vor. Mechanische Irritationen, die an diesen Pseudoexostosen wirken, führen zu reaktiven Veränderungen (z. B. Bursitis).
Oftmals ist ein Spreizfuß festzustellen, der konstitutionell oder statisch bedingt sein kann. Er stellt sich durch eine Insuffizienz des Quergewölbes und einem fächerförmigen Auseinandertreten der fünf Metatarsaleköpfchen dar (siehe Abb. 1). Durch die Aufbiegung des ersten und fünften Strahls tritt eine Hauptbelastung im Bereich des zweiten und dritten Mittelfußköpfchens auf. Hier kann neben einer Bursitis über der Pseudoexostose auch ein pathologisches Schwielenmuster mit Schmerzen unter den Mittelfußköpfchen II-IV (Metatarsalgien) entstehen.
Abb.1: Verlagerung der Mittelfußköpfchen beim Spreizfuß (Quelle: Jahs, Disorders of the foot, Sauters, 1982)
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Eine weitere Veränderung, die mit einem Hallux abducto valgus in Verbindung steht, ist die eingeschränkte Beweglichkeit der Großzehe. Sie ist bedingt durch eine relative Verkürzung des Musculus flexor hallucis longus.
Auch die Kleinzehen werden in Mitleidenschaft gezogen. Mit zunehmender Valgusstellung der Großzehe werden die übrigen Zehen nach Lateral gedrängt. Infolge der schuhbedingten Platzbeschränkung weichen die Zehen nach Dorsal, selten nach Plantar, aus. Zunächst ist diese Fehlstellung der Kleinzehen noch flexibel. Mit zunehmender Leidensdauer entwickelt sich aber eine kontrakte Fehlstellung. Je nach Lage der Kontraktur entstehen verschiedene Kleinzehendeformitäten. Liegt eine Kontraktur im Bereich des proximalen oder des distalen Interphalangealgelenks nach Plantar vor, kommt es zur Ausbildung einer Hammerzehe. Handelt es sich um eine Kontraktur des Metatarsophalangealgelenks nach Dorsal, spricht man von einer Krallenzehe [95].
Die beeinträchtigte Vorfußmechanik bei einem Hallux abducto valgus kann Entlastungshinken bewirken. Oftmals wird der Außenrand des Fußes belastet und eine vermehrte Supination beobachtet.
Auch eine Hypermobilität des Metatarsale I, eine weiche oder kontraktile Deformität der Großzehe oder auch eine Hallomegalie sind häufig festzustellen.
Röntgenologisch sind in Verbindung mit einem Hallux abducto valgus der Metatarsus primus varus, die Subluxation der Grundphalanx im Metatarsophalangealgelenk und eine Lateralisation der Sesambeine erkennbar.
Es stellt sich die Frage nach dem Ursprung des Hallux abducto valgus. Inwieweit er Ursache oder Folge der begleitenden Veränderungen ist, zeigen die Ausarbeitungen zur Ätiologie und Pathogenese.
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1.3 Ätiologie des Hallux abducto valgus
Die Entstehung eines Hallux abducto valgus ist mit zwei verschiedenen Prinzipien zu erklären. Einerseits kann die Deformierung des Großzehengrundgelenks durch andere Erkrankungen bedingt sein, die als eindeutige Ursache für den Hallux abducto valgus zu sehen sind. Der Hallux abducto valgus selbst stellt hier eine Begleitdeformität dar. In den häufigsten Fällen, ist jedoch keine Erkrankung als Ursache festzumachen. Es handelt sich hierbei um die idiopathische Form des Hallux abducto valgus [86].
1.3.1 Primäre Ursachen eines Hallux abducto valgus
Treten Polydaktylie, Spaltfuß oder angeborene Tumore auf, ist der Hallux abducto valgus häufig von Geburt an vorhanden [32]. Weiterhin findet sich ein Hallux abducto valgus bei chronisch progredienter Polyarthritis oder auch bei neurogenen Erkrankungen, wie spastischen oder paralytischen Lähmungsformen [86]. Er tritt ebenfalls bei traumatischer Genese, besonders bei Amputation der II. Zehe, auf [95].
Tab. 1: Ursachen für einen Hallux abducto valgus als Begleitdeformität Atraumatisch Chronisch progrediente Polyarthritis
Traumatisch fehlverheilte Frakturen
genetische Faktoren
Kontrakturen nach Kompartmentsyndrom
(z. B. Bindegewebsschwäche) neurologische oder muskuläre Dysbalance
Amputation der II. Zehe
in Verbindung mit anderen Deformitäten (z. B. Polydaktylie, Spaltfuß, Tumore)
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1.3.2 Der idiopathische Hallux abducto valgus
In den überwiegenden Fällen läßt sich keine einzelne Erkrankung als Hauptursache finden. Bei diesen idiopathischen Formen nehmen Kilmatin und Wallace wie auch Kalmus ein multifaktorielles Geschehen an [48, 43]. Als mögliche pathogenetisch wirksame Faktoren werden diskutiert:
1.3.2.1 Schuhe
Eine von Sim-Fook und Hodgson durchgeführte Studie der Einwohner Hong Kongs hat ergeben, daß die Bewohner, die Schuhe tragen, zu 33% eine Hallux abducto valgusFehlstellung aufweisen, die barfuß Laufenden zu 1,9% [84]. Ähnliches zeigt sich am Beispiel Japans, wo (Kato und Watanabe) erst nach der Einführung westlicher Schuhmode Hallux abducto valgus-Korrekturen durchgeführt werden mußten [44]. Auch andere Forschungen zur Auswirkung von Schuhen auf den Fuß kommen zu dem Ergebnis, daß Schuhe so raumbeengend sein können, daß sich der Fuß der einengenden Form anpaßt.
1.3.2.2 Veranlagung
Bereits 1905 berichtet Klar über ein gehäuftes Auftreten des Hallux abducto valgus in einer Familie [50]. 1956 ist Johnson nach der Studie einer Familie mit vermehrtem Hallux abducto valgus-Auftreten der Ansicht, es handle sich um einen autosomal dominanten Erbgang mit inkompletter Penetranz [42]. Im Vergleich der Geschlechter stellt sich ein häufigeres Auftreten bei Frauen heraus [59, 73].
1.3.2.3 Metatarsus primus varus
Die Divergenz zwischen den Metatarsale I und II wird von Wülker als Metatarsus primus varus bezeichnet [95]. Dieser vergrößerte Winkel geht klinisch mit dem Bild eines Spreizfußes einher, was zuerst bei Volkmann Erwähnung findet [92]. Ein zunächst 13
gebräuchlicher Begriff hierfür war Metatarsus varus sive adductus. Erst 1925 setzt sich die Bezeichnung Metatarsus primus varus durch [87]. Nach Ansicht von Ewald und Truslow handelt es sich hierbei um die eigentliche, primäre Deformität. Ihrer Ansicht nach ist sie hauptverantwortlich für die Ausbildung eines Hallux abducto valgus [21, 87].
1.3.2.4 Überlänge der Metatarsale I und Großzehe
Die Überlänge der Metatarsale I und Großzehe wird als ägyptische Fußform bezeichnet (siehe Abb. 2). Patienten, die diese Fußform aufweisen, neigen nach verschiedenen Studien vermehrt zu einem Hallux abducto valgus [6, 88, 89, 90, 80].
Abb. 2: Vorfußbestimmung nach Viladot (Quelle: Meyer und Kappler, Fußchirugie in der Praxis, 1996, S. 106)
1.3.2.5 Tarsometatarsalgelenk
Ist die Fläche des ersten Tarsometatarsalgelenks zwischen Metatarsale I und Cuneiforme I nach Medial gekippt, kommt es verstärkt zu einem Metatarsus primus varus [21, 71, 87, 26]. Dieser ist, wie erwähnt, verantwortlich für das Entstehen eines Hallux abducto valgus.
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1.3.2.6 Zusätzliche Faktoren
Weitere zusätzliche Faktoren für die Entstehung eines idiopathischen Hallux abducto valgus sind: •
moderne Zivilisationsböden, wie Beton, Parkett oder Asphalt (James, 1939)
•
Schwächung der am Metatarsale I ansetzenden extrensischen Muskeln (M. Tibialis anterior et M. Tibialis posterior; M. Peroneus)
•
Nervenlähmungen
•
Lateraldeviation der Großzehenphalanx (Hallux phalangeus)
•
Übergewichtigkeit [77].
Stellvertretend für viele Meinungen in der internationalen Literatur interpretiert Klaue die Fehlstellung der Großzehe als Begleitdeformität, deren Ursache in einer Störung des Metatarso-cuneiforme I-Gelenkes liegt [49]. Für ihn begünstigen anatomische Verhältnisse, wie eine ägyptische Fußform (Hallomegalie) oder ein Metatarsus primus brevis, der zu einer schlechten anteromedialen Abstützung und somit zur Tendenz der Vorfußpronation führt, die Ausbildung eines Hallux abducto valgus. Als weitere Ursache nennt Klaue ein kugelförmiges Metatarsale I-Köpfchen, eine ligamentäre Instabilität im Metatarso-cuneiforme I-Gelenk und eine extreme Schrägstellung des Tarsometatarsal-Gelenks, das wiederum zu einem Metatarsus primus varus führt.
Sind oben aufgeführte ätiologischen Faktoren gänzlich oder teilweise an einem Fuß vorzufinden, treten verschiedene Kräfteverhältnisse im Vorfußbereich auf. Unabhängig vom ursächlichen Faktor entwickelt sich der Hallux abducto valgus meist recht gleichförmig. Änderungen
der
Mechanik
des
Großzehengrundgelenks
und
Änderungen
der
Muskelwirkung an der Großzehe führen zu einem Circulus vitiosus, der schließlich in einer kontrakten und nicht mehr korrigierbaren Fehlstellung der Großzehe mündet. Hierzu sei nachfolgend die Pathogenese betrachtet.
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1.4 Pathogenese des Hallux abducto valgus
Die Muskeln des 1. Strahls wirken als dynamische Kräfte, die, auf das Metatarsophalangealgelenk bezogen, ausbalanciert sind. Weicht die Großzehe nun nach Lateral, ziehen die langen Sehnen lateral des Drehpunktes am Metatarsophalangealgelenk vorbei (siehe Abb. 3). Hohmann beschreibt dies als „Sehne eines Bogens“ [36].
Abb. 3: Verläuft
die
Kraftresultierende
der
Großzehenmuskulatur
durch
das
Metatarsophalangeal-Gelenk, bleibt die Großzehe gerade. Liegt das Gelenk medial zum Kraftvektor, spannt sich die Großzehe wie ein Bogen. Es entsteht eine zunehmende Fehlstellung des Metatarsale I und ein Hallux abducto valgus (Quelle: Wülker, Hallux valgus – Hallux rigidus, 1997, S. 13).
Mit zunehmender Valgisierung der Großzehe (Achsabweichung im Metatarsophalangeale IGelenk), scheinen die Sesambeinchen nach Lateral zu wandern. In Wirklichkeit jedoch ändern die Sesambeinchen aufgrund der Sesambeinchenschlinge, gebildet durch das Ligamentum metatarseum transversum und das Ligamentum intersesamoidale, die die Sesambeine mit dem Köpfchen des Metatarsale II verbinden, kaum ihre Position. Vielmehr kommt es durch die Lateralisation des M. Abduktor hallucis und des M. Adduktor hallucis
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sowie des M. Extensor hallucis longus und M. Flexor hallucis longus (siehe Abbildung 4) zu einer Medialisation des Metatarsale I-Köpfchens mit konsekutiver Pronation und Eversion der Großzehe.
Diese zunehmende Valgusstellung bewirkt, daß der mediale Anteil der Gelenkoberfläche des Metatarsaleköpfchens nicht mit der Grundphalanx artikuliert (Subluxation = GelenkflächenInkongruenz). Es bildet sich durch das prominente Mittelfußknochen I-Köpfchen eine Pseudo-Exostose, die Ursache rezidivierender Bursitiden sein kann.
Abb. 4: Veränderung der Muskelwirkung beim Hallux abducto valgus: Der M. abductor hallucis (Abd. H.) verliert seine abduzierende Wirkung und zieht die Großzehe in Pronation. Beuge- und Streckmuskel der Großzehe kommen lateral zum Zentrum des Metatarsophalangealgelenks zu liegen und adduzieren die Großzehe, was den Hallux abducto valgus noch verstärkt (EHL= Extensor hallucis longus, ADD. H. = Adductor hallucis, LFHB = laterale Sehne des M. flexor hallucis brevis, FHL = Flexor hallucis longus, mFHB = mediale Sehne des M. flexor hallucis brevis). (Quelle: Wülker, Hallux valgus – Hallux rigidus, 1997, S. 16).
Die veränderte Mechanik führt beim Patienten zu Schmerz im Bereich der Pseudoexostose bzw. der dort befindlichen Bursa sowie zur Schonhaltung mit verminderter Lastaufnahme der Großzehe und Kompromittierung des Vorfußes in zu engem Schuhwerk.
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Als Folge wird die Last vermehrt auf das Metatarsale II- bis IV-Köpfchen übertragen. Klinisch führt dies zu einer Transfermetatarsalgie, sprich Überlastungsmetatarsalgie [95]. Bei der Behandlung eines Hallux abducto valgus sind deshalb die begleitenden oder ursächlichen pathologischen Veränderungen am Vorfuß mit zu berücksichtigen [60].
Ein hypermobiles erstes Tarsometatarsalgelenk führt zu einer ausgeprägten Pronation im Vorfuß [49]. Dies bedingt den Verlust der anteromedialen Abstützfähigkeit. Durch die Pronation wandert der M. Abduktor hallucis mehr nach Plantar, und das Metatarsale IKöpfchen verlagert sich weiter nach Medial (Subluxation). Bei Befundzunahme kippt die Grundphalanx über das Metatarsale I-Köpfchen in Valgusstellung. Aufrechterhalten wird diese Fehlstellung durch die exzentrisch ziehenden Beuge- und Strecksehnen.
Der Abstützverlust führt, wie oben beschrieben, zur Lastaufnahme durch Metatarsale II und III. Radiologisch kann die daraus resultierende Metatarsalgie mit einer Hypertrophie eines oder mehrerer Mittelfußknochen korrelieren [38]. In Extremfällen sind Ermüdungsbrüche möglich. Das Absinken des Vorfußgewölbes ändert oft auch die mechanische Belastung in den Zehengelenken II-IV. Die häufigste Begleitdeformität eines Hallux abducto valgus ist deshalb die Krallen- bzw Hammerzehenfehlstellung.
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1.5 Therapieansätze in der Literatur
1.5.1 Die Stadien der Hallux abducto valgus -Deformität
Um die richtige Therapie zu wählen, teilen Blatter und Magerl die Hallux abdcucto valgusDeformität in drei verschiedene Stadien ein (siehe Abb. 5) [4].
Erstes Stadium:
•
Leichte Valgisierung der Großzehe
•
Sesambeinkomplex und lange Sehnen sind normal ausgerichtet
•
Keine Operationsindikation, da redressierbar.
Zweites Stadium:
•
Zunehmende Valgisierung und Medialisation führen dazu, daß Sesambeine und lange Sehnen nach Lateral rutschen
•
Laterale Weichteile sind (noch) ausreichend dehnbar und nicht verkürzt
•
Valgusabweichung ist passiv korrigierbar
•
Operationsindikation ist gegeben.
Drittes Stadium:
•
Ungleichgewicht zwischen medialen und lateralen Kräften wie im zweiten Stadium, die Sesambeine liegen aber weiter lateral. Das laterale Sesambein rutscht lateral des Metatarsale I-Köpfchens nach Dorsal
•
Laterale Kapselanteile sind verkürzt, ebenso der M. Adduktor hallucis longus
•
Kontraktur der lateralen Kapselanteile verhindert die passive Korrektur der Hallux abducto valgus-Deformität.
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Stadium 1
Stadium 2
Stadium 3
Abb. 5: Einteilung der Hallux abducto valgus-Stadien nach Blatter und Magerl (Quelle: Therapeutische Umschau, Band 48, Heft 12, 1991, S. 807)
1.5.2 Konservative Therapieansätze In der Literatur ist die überwiegende Meinung zu finden, in der konservativen Therapie sei lediglich eine Linderung der Begleitsymptome des Hallux abducto valgus zu erreichen, die eigentliche Deformität könne aber nicht dauerhaft korrigiert werden [79, 41, 9, 51, 95]. Eine Vielzahl von orthopädischen Hilfsmitteln in der konservativen Therapie macht deutlich, daß es zwar viele Ansätze, aber keine befriedigende Lösung gibt. Hierzu nimmt Payr bereits im 19. Jahrhundert kritisch Stellung [69]. Die konservative Therapie wird besonders bei jugendlichen Patienten im Skelettwachstum und zu Beginn der Ausbildung des Hallux abducto valgus, auch bei Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko, eingesetzt.
Zu den orthopädischen Hilfsmitteln, die zur Behandlung der lateralen Abwinkelung angewendet werden, zählen unter anderem vom Patienten selbst anzulegende Redressionsverbände bzw. redressierende Hallux abducto valgus-Schienen. Sie sollen die Abduktion der Großzehe unterstützen, setzten aber eine ausreichende Compliance des Patienten voraus [95].
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Zur Linderung der Begleitsymptome werden konfektionierte Zehenrichter oder Zwischenzehenpolster verordnet, die im Bereich der Kleinzehen wirken. Verschiedene Arten von Einlagen unterstützen die therapeutische Druckverteilung bei Metatarsalgie. Bei Druckbeschwerden im Bereich des Metatarsale I-Köpfchen werden Spreizfußbandagen zur Reposition des Metatarsus primus varus und Ringpolster zur Druckentlastung über der Pseudoexostose empfohlen. Zur aktiven Gymnastik der Großzehenmuskulatur wird ein Abduktions-Brett verwendet.
1.5.3 Operative Therapie
Zur Operationsindikation eines Hallux abducto valgus sollten laut Resch folgende Kriterien erfüllt sein [74]:
•
Schmerzen im Metatarsophalangeal I-Gelenk (z. B. Arthrose)
•
Zunehmende Valgisierung (Kompromittierung der II. Zehe)
•
Beschwerden über Pseudoexostose
•
Rezidivierende Infektionen der Bursa
•
Schuhprobleme.
Ein operatives Vorgehen sollte laut Mann darauf ausgerichtet sein, folgende pathologische Veränderungen auszugleichen [61]:
•
Kapselkontraktur lateral im Metatarsophalangeal I-Gelenk
•
Kapselerweiterung medial im Metatarsophalangeal I-Gelenk
•
Pseudoexostose medial
•
Vergrößerter Intermetatarsale I-Winkel (wenn vorhanden)
•
(Sub-) Luxation der Sesambeine unter dem Mittelfußknochen I.
Nach Klaue ist eine Instabilität im Metatarso-Tarsalgelenk I auszuschließen.
21
Ein von Wülker ausgearbeiteter Algorithmus für ein pathologieorientiertes differenziertes operatives Vorgehen berücksichtigt die Gelenkbeschaffenheit zwischen dem ersten Mittelfußknochen und der Grundphalanx sowie Ausmaß und Lokalisation der Fehlstellung (siehe Abb. 6) [95].
Abb. 6: Therapieschema zur Wahl der geeigneten Operationstechnik beim Hallux abducto valgus (Quelle: Wülker, Hallux valgus – Hallux rigidus, 1997, S. 85).
Liegt im Metatarsophalangeal I-Gelenk eine fortgeschrittene Arthrose vor, empfiehlt sich, von rekonstruierenden Maßnahmen Abstand zu halten und eine Resektions-arthroplastik durchzuführen. Liegt eine entsprechende Arthrose im Metatarso-phalangeal I-Gelenk nicht vor, ist das weitere Vorgehen von der Kongruenz des Gelenks abhängig zu machen.
Bei Inkongruenz des Metatarsophalangeal I-Gelenks ist ein distaler Weichteileingriff zu empfehlen. Eine zusätzliche Basisosteotomie ist ab einem Intermetatarsale I-
Winkel
von >15° sinnvoll. Liegt eine Kongruenz im Metatarsophalangeal I-Gelenk vor, ist der Hallux abducto valgus auf eine Verkippung der Gelenkfläche des Metatarsale I-Köpfchens nach Lateral zurückzuführen. Ist dies der Fall, ist eine gelenknahe Korrekturosteotomie durchzuführen.
22
Nachfolgend werden die in der Literatur häufig erwähnten Operationstechniken näher beschrieben und einzelne Methoden gesondert hervorgehoben.
1.5.3.1 Distaler Weichteileingriff mit proximaler Basisosteotomie des Mittelfußknochens I (nach R. Mann)
Diese Methode kommt zum Einsatz, wenn die Gelenkflächen von Grundphalanx und Metatarsale I-Köpfchen nicht senkrecht zueinander stehen. Es liegt eine Kontraktur der lateralen Weichteile vor. Häufig kommt ein erhöhter Intermetatarsale I-Winkel hinzu, der durch eine Osteotomie behandelt wird, wenn er über 15° liegt. Bis zu 90% der distalen Weichteileingriffe werden mit einer Osteotomie verbunden.
Operationstechnik:
Laterales Release •
Sehne des M. Adduktor hallucis wird vom fibularen Sesambein und der Grundphalanx abgetrennt
•
Durchtrennung des Ligamentum metatarseum transversum (selten erforderlich).
Mediale Kapselraffung •
Kapseleröffnung und Abmeißeln der Pseudoexostose
•
Subluxation der Großzehe durch mediale Kapselraffung beheben, gegebenenfalls wird die Sehne des M. Abduktor hallucis mit einbezogen.
Basisosteotomie (optional) •
Osteotomie 1 cm distal zum Gelenk zwischen Metatarsale I und
•
Cuneiforme I
•
Ausgleich der Varusstellung des Metatarsale I-Köpfchens
•
Stabilisierung z.B. durch Schraubenosteosynthese.
23
Silver war einer der ersten Therapeuten, die den Hallux abducto valgus in einer Weichteilverkürzung der Lateralseite, einer Muskelimbalance und einer Weich-teilinsuffizienz begründet sahen [83]. Später wurde dieses Verfahren durch McBride perfektioniert und allgemein angewendet [62].
1.5.3.2 McBride -Methode
Indiziert ist die Methode bei jüngeren Patienten mit guter Beweglichkeit des Großzehengrundgelenks. Laut McBride sollte die Großzehe nicht länger als die zweite Zehe sein (griechischer oder quadratischer Fuß) [62].
Operationstechnik:
•
Darstellung des Grundgelenks durch Längseröffnung der Kapsel
•
Abmeißelung der Pseudoexostose; gegebenenfalls erfolgt eine Entfernung dorsaler Exophyten
•
Zwischen Metatarsale I und II wird die tiefe Sehne des M. Abductor hallucis aufgesucht. Diese Sehne setzt an der proximalen Grundphalanx an und läuft entlang des lateralen Sesambeinchens
•
Die Sehne wird scharf abgelöst; das Sesambeinchen wird belassen
•
Nach ausreichender Mobilisation der Sehne wird sie durch einen zuvor eingebrachten Kanal im Hals des Metatarsale I gezogen und mit der medialen Kapsel vernäht (siehe Abb. 7)
24
•
.
Abb. 7: Skizze zum Operationsverfahren nach McBride (Quelle: Meyer und Kappler, Fußchirurgie in der Praxis, 1996, S. 115)
25
1.5.3.3 Chevron-Osteotomie (Benannt nach dem als Chevron bezeichneten V-förmigen Militärabzeichen)
Eine Chevron-Osteotomie ist indiziert, wenn am Metatarsophalangeal I-Gelenk keine wesentliche Inkongruenz und Arthrose besteht. Somit ist für einen Hallux abducto valgus, dessen Gelenkflächen kongruent sind, eine nach Lateral gekippte Gelenkfläche des Metatarsale I-Köpfchens verantwortlich. Beträgt die Hallux-deviation mehr als 10° und weniger als 35°, ist eine V-förmige Osteotomie angezeigt. Liegt gleichzeitig eine Kippung nach Lateral der Gelenkfläche des ersten Mittelfußknochens vor, kann ein medialbasiger Keil entnommen werden, der dem Ausmaß der Kippung entspricht (Operationsmethode nach Reverdin).
Operationstechnik:
•
Medialer Hautschnitt mit Zentrum über der Pseudoexostose
•
L-förmige Kapselpräperation, da Kapselraffung vorgesehen
•
Abmeißeln der Pseudoexostose
•
Anlage einer V-förmigen Osteotomie, mit einem Winkel von 60°
•
Lockerung des lateralen Periost zur Lateralverschiebung
•
Zusätzlich kann eine Korrektur des distalen Gelenkflächenwinkels durch eine mediale Keilentnahme erfolgen (Operationsmethode nach Reverdin).
•
Repositionsergebnis wird von Dorsal mit einer Schraube oder einem Kirschnerdraht fixiert (siehe Abb. 8).
26
Abb. 8: Skizze zum Chevron-Operationsverfahren (Quelle: Wülker et al, Operationsatlas Fuß und Sprunggelenk, 1998, S. 11)
27
1.5.3.4 Hohmann- und Kramer-Osteotomie
Hierbei handelt es sich, ebenso wie bei der Chevron-Osteotomie, um eine retrokapitale Osteotomie des Metatarsale I. Von Hohmann bereits in den Zwanziger Jahren beschrieben, wurde sie in den Siebzigern von Kramer weiterentwickelt [34, 35, 52]. Die HohmannMethode ist ein gelenkerhaltendes Verfahren, das nur Anwendung findet, wenn keine degenerativen Veränderungen am Metatarsophalangealgelenk vorliegen. Laut Hohmann ist diese Operationsmethode nur zwischen Abschluß des Wachstums und dem 60. Lebensjahr indiziert.
Nicht anwendbar ist die Technik bei einem Metatarsus primus varus mit einem Intermetatarsalwinkel von über 20°, da durch eine retrokapitale Osteotomie keine ausreichende Korrektur des Spreizfußes zu erwarten ist. Keine Anwendung findet sich auch bei ausgeprägter Inkongruenz, da die durchzuführende Drehung des Metatarsale IKöpfchens eine bestehende Inkongruenz verstärken könnte.
Operationstechnik nach Hohmann:
•
Medialer Hautschnitt
•
Freilegung des M. Abduktor hallucis
•
Erste Osteotomie senkrecht zur Achse des Metatarsale I und unmittelbar retrokapital
•
Bei der zweiten Osteotomie wird aus dem distalen Fragment medialbasig ein Keil entnommen
•
Verschiebung des Metatarsale I-Köpfchens nach Lateral um etwa 1/3 bis 1/2 des Schaftdurchmessers
•
Fixation mit Kirschnerdrähten (siehe Abb. 9).
28
Der M. Abduktor hallucis wird an die Gelenkkapsel genäht, um sie so medial unter Spannung zu halten. Dieses soll die Ausrichtung der Großzehe und eine Osteotomiestabilität bewirken.
Abb. 9: Skizze zur distalen Hohmann-Osteotomie mit medialer Keilentnahme (Quelle: Wülker, Hallux valgus – Hallux rigidus, 1997, S. 103).
Kramer baut auf den Entwicklungen und Erfahrungen Hohmanns auf. Die entschei-denden Neuerungen sieht Kramer in der geometrischen Anordnung der Osteotomie-flächen sowie in einem paraossär in die Weichteile und proximal in den Schaft des Metatarsale I eingebrachten Kirschnerdraht [52]. Sie hat gegenüber Hohmann den Vorteil, daß die Eröffnung des Metatarsophalangealgelenks unterbleibt und keine Gelenkresektion stattfindet.
Operationstechnik nach Kramer:
•
Dorsomedialer Hautschnitt
•
Längsspaltung von Periost, Kapsel und Bursagewebe, ggfs. Abtragung der Exostose
•
Osteotomie senkrecht zur Achse des Metatarsale I (Übergang Kopf-Schaft)
•
Medialbasige Keilentnahme und Lateralverschiebung des Köpfchens
•
Fixation mit Kirschnerdraht (siehe Abb.10)
29
•
.
Abb. 10: Skizze zur Kramer-Osteotomie mit Keilentnahme und K.-Draht-Fixation (Quelle: Wülker, Hallux valgus – Hallux rigidus, 1997, S. 107).
30
1.5.3.5 Bösch-Osteotomie
Die Technik nach Bösch (Bösch, 1988) ist eine retrocapitale gedeckte Osteotomie. Erfinder dieser Methode ist New, jedoch finden sich hierzu keine Literaturangaben [7]. Außer Bösch, dessen Vorgehen im weiteren näher betrachtet werden soll, verwenden auch Brunner und Eckardt eine solche distale Korrekturosteotomie [12].
Operationstechnik:
•
Dorso-medialer Hautschnitt und L-förmige Kapselinzision
•
Abtragen der Exostose am ersten Mittelfußknochen
•
Schräg nach Distal lateral verlaufende subcapitale Osteotomie des MFK I
•
Verschiebung des Köpfchens nach Lateral um ca. 1/2 der Schaftbreite und Einstauchen des Schaftendes in das Köpfchen oder mediale Keilentnahme bis zur Korrektur des Hallux abducto valgus (evtl. Verschieben des Köpfchens nach Plantar oder Derotation der Phalanx, Sesambeine)
•
Schraubenfixation KF
•
Raffende Kapselnaht/-doppelung (cave Überkorrektur)
•
Wundverschluß (siehe Abb. 11).
Abb. 11: Skizze zur Operationsmethode nach Bösch (Quelle: unbekannt) 31
1.5.3.6 Resektionsarthroplastik nach Keller-Brandes
Eine Debasierung der Grundphalanx wurde schon Ende des 19. Jahrhunderts von Riedel und Rose zur Hallux abducto valgus-Therapie angegeben [75, 31].
Später von Keller und Brandes verbreitet, löste diese Art der Operation in Europa die Resektion des Metatarsale I-Köpfchens ab [45, 46, 10]. Sie fand in Europa/Amerika große Anwendung, ohne daß auf das Alter der Patienten und die Art der Deformität geachtet wurde [95].
Es handelt sich bei der Keller-Brandes-Methode um ein gelenkresezierendes Verfahren. Es ist nach heutigem Stand dann indiziert, wenn ein gelenkerhaltendes Verfahren nicht mehr zu Schmerzfreiheit führt [25, 66].
Ist bei Patienten, die jünger als 60 Jahre sind, eine Arthrose des Metatarsophalangealgelenks vorhanden, bevorzugen einige Operateure statt der Resektionsarthroplastik eine Arthrodese [95].
Operationstechnik:
•
Dorso-medialer Hautschnitt, cave N. cutaneus (Neurom)
•
L-förmige Präperation eines medialen Kapsellappens, der proximal gestielt bleibt
•
Resektion der Exostose des MFK I bis nahe der Gelenkfurche
•
Resektion 1/3 bis 1/2 der proximalen Grundphalanx, Glätten der Ränder, cave lange Streck- und Beugesehne der Großzehe
•
Re-modelling des MFK I-Köpfchens durch Abtragen von dorsalen und lateralen Exophyten
•
Positionierung der Sesambeine, eventuell zusätzlich laterale Kapselinzision
•
Einlage des Kapselstreifens als Interponat
32
•
Straffung der Kapsel medial und gegebenenfalls Raffung der Sehne des M. Abduktor hallucis oder des M. Flexor hallucus brevis = „Cerclage fibreux“ [88, 54].
•
Weichteilverschluß, Fixation durch lange Nadel extraartikulär
•
Eventuell Zügel-Extension am Großzehnagel.
Abb. 12: Skizze zur Operationsmethode nach Keller-Brandes (Quelle: Wülker, Hallux valgus – Hallux rigidus, 1997, S. 70).
Bei dieser Operationstechnik ist darauf zu achten, daß das resezierte Basisstück wirklich einem Drittel der Ausgangslänge entspricht. Wird mehr als die Hälfte der Grundgliedbasis entfernt, ist der Zeh zu kurz, es kommt zu einer relativen Insuffizienz der Muskulatur.
Entfernt man hingegen zu wenig vom Knochen, verbleibt ein zu starker Druck auf der Resektionsfläche, der zur Verschmelzung des Weichteilinterponats, zum schmerzhaften Knochenkontakt (Hallux rigidus) und zu erneuten Fehlstellungen führen kann [95].
33
1.5.3.7 Arthrodese des Metatarsophalangealgelenks und Alloarthroplastik
Erstmals von Broca 1852 beschrieben, ist eine Arthrodese indiziert, wenn zusätzlich zum Hallux abducto valgus eine degenerative Veränderung am Metatarsophalangealgelenk (Arthrose) anzutreffen ist. Vorwiegende Anwendung findet diese Operationstechnik als Rückzugsoperation nach fehlgeschlagener Resektionsarthroplastik (Rezidivoperation). Insbesondere bei jüngeren Menschen kann eine zumindest teilweise Abstützfunktion der Großzehe
beim
Gehen
wiedergewonnen
werden.
Es
ist
gegenüber
der
Resektionsarthroplastik das funktionellere Verfahren, denn hierdurch wird das Risiko der Transfermetatarsalgie bei jüngeren Patienten reduziert wird.
1952 baute man erstmals ein Metallimplantat für das Metatarsalköpfchen ein. In den sechziger Jahren vorwiegend von Silikon-Implantaten verdrängt, setzte sich in den 80iger Jahren die Totalendoprothese mit metallischer Kopfkappe durch. Mittlerweile werden aber fast ausschließlich wieder Silikon-Implantate angewendet; bei der Totalendoprothese war eine frühzeitige Kopfimplantatlockerung zu beobachten. Zu den Vorzügen der Alloarthroplastik zählen im besonderen die erhaltene Zehenlänge, die Platzhalterfunktion und die gute Beweglichkeit [93].
34
2. MATERIAL UND METHODEN
2.1 Material der Untersuchung
In den Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil in Bochum werden Patienten, die an einer Hallux abducto valgus-Deformität erkrankt sind, nach zwei verschiedenen Methoden operiert. Es handelt sich hierbei um die gelenkerhaltende Osteotomie des Metatarsale I nach Bösch und die Resektion des proximalen Teils der Grundphalanx des Hallux nach Keller-Brandes.
Entsprechend
den
Operationsberichten
der
Berufsgenossenschaftlichen
Kliniken
Bergmannsheil werden die Operationsmethoden folgendermaßen durchgeführt:
Operationstechnik nach Bösch:
Die Umstellungsosteotomie des ersten Mittelfußknochens wurde von Bösch 1988 erstmalig vorgestellt. Zunächst wird die Haut über dem ersten Mittelfußkochen dorso- ventral längs eröffnet. Es folgt die Durchtrennung der Kapsel und periostale Darstellung des subcapitalen ersten Mittelfußknochens. Im Falle einer Exostose wird diese abgetragen. Es wird die Osteotomie des Mittelfußknochens I vorgenommen, die von Medial-proximal nach Distallateral aufsteigend verläuft. Die Großzehe wird passiv korrigiert, gegebenenfalls ein Keil reseziert. Nach Fixation des Knochens mit KF-Schrauben, folgt eine Kapselnaht mit eventueller Einbeziehung der Sehne des M. Abductor hallucis. Abschließend wird ein Wundverschluß vorgenommen und ein redressierender Verband angebracht.
Operationstechnik nach Keller-Brandes:
Bei der Resektionsarthroplastik nach Keller-Brandes wird eine bogenförmige Inzision am medialen Anteil des ersten Metatarsophalangealgelenks durchgeführt. Die Kapsel und das 35
Periostes an der Basis des Grundgelenkes werden dargestellt. Nach Präparation eines proximal gestielten Periostlappens wird unter Schonung der Sehnen des M. Extensor hallucis longus und M. Flexor hallucis longus, sowie des Gefäß- und Nervenbündels, das Großzehengrundglied mobilisiert.
Das proximale Drittel des Grundgliedes, gegebenenfalls auch mehr, sowie eine mögliche Exostose im Bereich des Metatarsale I-Köpfchens werden mit einem Meißel reseziert und mittels eines Luer begradigt. Es folgt eine ausgiebige Wundspülung und Blutstillung. Anschließend wird der bereits präparierte Periostlappen in die Resektionshöhle eingeschlagen und fixiert. Zwei paraossäre Spickdrähte schienen den Knochen. Nach anschließendem Wundverschluß wird ein steriler Verband angebracht.
In diese retrospektive Studie konnten 48 Patienten, die in der Chirurgischen Klinik der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil Bochum im Zeitraum vom 01. Januar 1993 bis 31. Dezember 1995 nach einer dieser beiden Operationsmethoden behandelt wurden, einbezogen werden. Die Patienten wiesen 59 von 96 Füßen (61,5%), die aufgrund einer Hallux abducto valgus-Deformität operativ behandelt worden waren, auf.
Insgesamt wurden 55 Patienten zu einer mittelfristigen Nachuntersuchung gebeten, von denen 48 der schriftlichen Einladung folgten (87,2%). Die Patienten, die nicht in die Nachuntersuchung einbezogen werden konnten (12,8%), waren entweder bereits verstorben (n = 2), oder trotz mehrmaliger Aufforderung nicht erschienen (n = 5).
36
2.2 Methode der Untersuchung Nach Durchsicht der Operationsbücher der Chirurgischen Kliniken Bergmannsheil in Bochum wurden alle Patienten, die zwischen dem 01. Januar 1993 und dem 31. Dezember 1995 in an einer Hallux abducto valgus-Deformität operiert wurden, ermittelt und schriftlich zu einer Nachuntersuchung eingeladen.
Anschließend wurde das Krankengut anhand der vorliegenden Patientenakten, Operationsberichte und Röntgenbilder ausgewertet.
Die darauf folgende Nachuntersuchung, die immer durch denselben Untersucher durchgeführt wurde, berücksichtigte einerseits die subjektive Meinung der Patienten zum postoperativen Ergebnis und andererseits die objektive Funktionalität der unteren Extremität.
Neben der klinischen Untersuchung und Befragung der Patienten zum postoperativen Ergebnis wurden auch die präoperative Symptomatik berücksichtigt, prä- und postoperative Röntgenbilder ausgewertet sowie eine Ganganalyse des Patienten durchgeführt. Die jeweiligen Ergebnisse hielt ein standardisierter Fragebogen fest.
2.2.1 Demographische Daten
Der erste Teil der Nachuntersuchung diente der Erhebung der demographischen Daten der Patienten.
Nach
Aktendurchsicht
und
Befragung
der
Patienten
beim
Nachuntersuchungstermin wurden Methode, Seite und Zeitpunkt der Operation, sowie Geschlecht und Alter der Patienten, ermittelt.
2.2.2 Klinische Untersuchung Dieser Abschnitt der Nachuntersuchung diente zur Erhebung eines objektiven Befundes über den postoperativen Zustand der Patienten. Folgende Kriterien, die in den nächsten 37
Abschnitten genannt und kommentiert werden, dienten zur Ermittlung des klinischen Befundes zum Nachuntersuchungszeitpunkt:
2.2.2.1 Gangprüfung
Vom Untersucher wurde das Gangbild des operierten und des nicht operierten Fußes beim barfuß laufenden Patienten betrachtet, beurteilt und einer der drei unten aufgeführten Gangarten zugeordnet. I.
Harmonisches Gangbild
II.
Schonhaltung des Fußes
III.
Mehr laterale Belastung des Fußes
Anschließend wurde der Patient selbst zu seiner Meinung über das Gangbild befragt.
2.2.2.2 Vorfußzangenschmerz
Bei dieser Untersuchung nahm der Untersucher den Fuß des Patienten in die Hand und überprüfte durch leichten Druck auf den lateralen und medialen Fußrand die Schmerzhaftigkeit dieses Bereichs. Die Untersuchung wurde sowohl am operierten als auch am nicht operierten Fuß durchgeführt.
2.2.2.3 Morton-Neuralgie
Die Morton-Neuralgie ist gekennzeichnet durch intermittierenden Schmerz im Bereich der Fußsohle, hervorgerufen durch ein Neurom im Bereich der Nervorum digitales plantares communes. Ausschluß bzw. Diagnose dieser Neuralgie war Gegenstand der Untersuchung.
38
2.2.2.4 Druckschmerz der Metatarsale-Köpfchen
Die Aufgabe des Untersuchers bestand darin, die einzelnen Metatarsale-Köpfchen abzutasten und leichten Druck auszuüben. Wiesen ein oder mehrere MetatarsaleKöpfchen Druckschmerzhaftigkeit auf, war dies für den entsprechenden Fuß zu protokollieren.
2.2.2.5 Fußform
Zur Beurteilung der Fußform wurde der Patient gebeten, auf eine Vorrichtung aus Plexiglas zu steigen. Unter der Plexiglasscheibe befand sich ein Spiegel, mit dessen Hilfe der Untersucher den Abdruck des Fußes erfassen konnte. Die Fußform war vom Untersucher für beide Füße zu bestimmen und in eine der drei folgenden Kategorien einzuordnen.
1. Spreizfuß Grad I bis III ( I = leichte Ausprägung bis III = starke Ausprägung) 2. Senkfuß 3. Hohlfuß
2.2.2.6 Beweglichkeit der Großzehe
Bei diesem Untersuchungsabschnitt wurde die Beweglichkeit der Großzehe aktiv und passiv kontrolliert.
Die
Werte
wurden
nach
der
Neutral-Null-Methode
„Flexion/Nullstellung/Extension“ für beide Großzehen festgehalten. Die Beweglichkeitsprüfung fand an beiden Großzehen statt, um vergleichbare Werte im Hinblick auf eine Veränderung der postoperativen Beweglichkeit zu bekommen.
39
2.2.3 Prä- und postoperative Röntgenbilder
2.2.3.1 Hallux abducto valgus -Winkel
Die Abweichung der Großzehe nach Lateral wird mit dem Winkel zwischen der Grundphalanx und dem Metatarsale I beschrieben. Die Bestimmung des Hallux abducto valgus-Winkels wurde mit einem Winkelmesser anhand der prä- und postoperativ angefertigten Röntgenbilder durchgeführt. Ein Vergleich der beiden Winkel sollte Auskunft über den möglichen Korrekturerfolg der operativen Maßnahme geben.
2.2.3.2 Intermetatarsale I-Winkel
Der Intermetatarsale I-Winkel gilt als Maß für den Metatarsus primus varus, der die Divergenz zwischen den Metatarsale I und II beschreibt. Mit einem Winkelmesser wurden beide Winkel anhand prä- und postoperativ angefertigter Röntgenbilder ausgemessen. Auch hier sollte ein Vergleich Auskunft über den Operationserfolg geben.
2.2.4 Subjektive Beurteilung In diesem Nachuntersuchungsabschnitt wurde die subjektive Beurteilung des Patienten erfragt. Die Einbeziehung des präoperativen Zustandes diente zur Abklärung eventuell bereits bestehender Einschränkungen und Beurteilung des postoperativen Zustandes.
40
2.2.4.1 Zufriedenheit
Der Patient wurde allgemein über seine Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis befragt. Er konnte zwischen drei Wertungen unterscheiden.
I.
Nicht zufrieden
II.
Zufrieden
III.
Sehr zufrieden
2.2.4.2 Kosmetik
In jeder Arbeit, die sich mit diesem Thema beschäftigt, wird das kosmetische Resultat nach Operationen berücksichtigt. Da die Optik des Vorfußes häufig für den Patienten ein ausschlaggebendes Kriterium zur Operationsentscheidung ist, wird dem postoperativen Ergebnis ein besonderer Stellenwert eingeräumt. Der Patient konnte das kosmetische Bild in drei Kategorien einordnen.
I.
Nicht zufrieden mit der Kosmetik
II.
Zufrieden mit der Kosmetik
III.
Sehr zufrieden mit der Kosmetik
2.2.4.3 Beschwerdezeitraum
Der Patient wurde befragt, wann ihm die Fehlstellung seiner Großzehe zum ersten Mal bewußt wurde, unabhängig ob aufgrund der angesprochenen Kosmetik, eingeschränkten Gehstrecke, zunehmender Schmerzen oder anderer Symptome.
41
2.2.4.4 Gehstrecke (Dauer der schmerzfreien Gehfähigkeit)
Erfragt wurde die prä- und postoperative Gehdauer des Patienten. Sowohl die jeweilige Dauer der schmerzfreie Gehfähigkeit als auch die daraus resultierende Differenz wurden in Stunden notiert.
2.2.4.5 Schuhkonflikt
Einschränkung beim Schuhkauf bzw. Tragen von Konfektionsschuhen, die durch die Deformität der Großzehe bedingt waren, sollten vom Patienten angegeben werden. Die Angaben bezogen sich sowohl auf den operierten als auch auf den nicht operierten Fuß und den Zeitpunkt vor und nach der Operation.
2.2.4.6 Einlagen
Der Patient wurde zu Einlagen, die er eventuell vor dem Eingriff getragen hat, befragt und sollte sie benennen.
2.2.4.7 Schmerz
Der Patient wurde gefragt, an welcher anatomischen Struktur (Lokalisation) und in welcher Situation postoperativer Schmerz auftrat. Relevant war der Zustand nach Durchführung der operativen Maßnahme und die Frage nach erfolgreicher Schmerzlinderung oder gar Schmerzbeseitigung. Die Berücksichtigung der nicht operierten Seite sollte gegebenenfalls andere Ursachen aufdecken, die für das Auftreten von Schmerz verantwortlich sein könnten.
42
Zur anatomischen Struktur konnte der Patient aus folgenden Kategorien wählen:
0. Keine Schmerzlokalisation 1. Großzehenschmerz 2. Vorfußschmerz (Metatarsale-Köpfchen) 3. Zehenzwischenraumschmerz 4. Fußwurzelschmerz 5. Sprunggelenkschmerz 6. Unterschenkelschmerz.
Zur Situation konnte der Patient aus folgenden Kategorien wählen:
0. Nie 1. Auf Unebenheiten 2. Auf ebenen Böden 3. Auf Teppich 4. Immer.
Präoperativer Schmerz fand in dieser Studie keine Berücksichtigung, da er von jedem zur Nachuntersuchung erschienenen Patienten angegeben wurde.
2.2.5 Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL = activities of daily life)
Die Erhaltung bzw. Wiedererlangung der Fähigkeit, täglich anfallende Arbeiten verrichten zu können, ist ein angestrebtes Ziel operativen Vorgehens. Um eine Aussage über die durchschnittliche Agilität des Patienten im täglichen Leben treffen zu können, wurde der Patient mit neun Aktivitäten bzw. Aktivität beeinflussenden Zuständen konfrontiert.
43
Die neun Aktivitäten/Zustände wurden mit einem Punktesystem bewertet. Hierzu bediente sich der Untersucher eines Scores, der sich an den von Olerud und Molander (1984) entwickelten Score anlehnte [67].
Die Bewertung erfolgte jeweils so, daß bei voller Punktzahl Beschwerdefreiheit (z. B. Schmerz) oder uneingeschränkte Fähigkeit zur Durchführung der genannten Aktivität (z. B. Springen) vorlag.
1. Schmerz
0 - 25 Punkte
2. Steifheit
0 - 10 Punkte
3. Schwellung
0 - 10 Punkte
4. Springen
0 - 5 Punkte
5. Supports
0 - 10 Punkte
6. Arbeit
0 - 20 Punkte
7. Laufen/Rennen
0 - 5 Punkte
8. Treppensteigen
0 - 10 Punkte
9. Hocken
0 - 5 Punkte
In Addition aller neun Aktivitäten/Zustände konnte ein Maximalwert von 100 Punkten erreicht werden. Der erzielte Gesamtwert gab Auskunft über den durchschnittlichen postoperativen Aktivitätsgrad bei täglich anfallenden Aufgaben. Je höher der Gesamtwert, desto besser die durchschnittliche Durchführbarkeit.
sehr gute Belastbarkeit 91 bis 100 Punkte gute Belastbarkeit
61 bis 90 Punkte
mäßige Belastbarkeit
31 bis 60 Punkte
schlechte Belastbarkeit 0 bis 30 Punkte
44
2.2.6 Pedobarographie
In diesem Teil der Untersuchung wurde bei jedem Patienten eine Druckverteilungsanalyse zur Beurteilung des Abrollverhaltens bei operiertem Hallux abducto valgus durchgeführt. Hierzu verwendete der Untersucher das System FAST-Scan. Eine dünne Meßfolie mit 960 eingebauten Sensoren (Aufzeichnungsfrequenz 165 Hz = 165 Bilder/Sekunde) zeichnete die Druckverhältnisse computertechnisch auf. Die Meßfolie wurde anfänglich im Einbeinstand geeicht und die Sensibilität pro Eichzeitfenster standardmäßig auf 3500 g/cm2 festgelegt. Mögliche Aufzeichnungs-parameter waren:
•
Anzahl der Bilder
•
Aufzeichnungsfrequenz in Hz (Bilder/Sekunde)
•
Aufzeichnungsdauer (Frequenz x Aufzeichnungsdauer) + 1 = Bildanzahl.
Frequenz 33 Hz
Langsames Gehen
Frequenz 50 Hz
Normales Gehen
Frequenz >75 Hz
Schnelles Gehen
Um die Druckverteilung unter dem Fuß während des Gehens zu registrieren, wurde dem Patient eine Sandale mit der oben beschriebenen Meßfolie angelegt. Nach Demonstration einer Ganggeschwindigkeit von ca. 1 m/sec und einigen Probe-versuchen des Patienten, die eine möglichst normale Gangabfolge gewährleisten sollten, nahm der Untersucher die Messung von drei aufeinanderfolgenden Schritten vor. Mit einem PC und der zur Meßfolie gehörenden Software konnten die Daten graphisch für die weitere Analyse aufgearbeitet werden. Hierzu wurden Meßfenster von der Größe 1 cm2 in definierte, unten aufgeführte, anatomische Strukturen gelegt. Gemessen wurde in g/cm2.
•
Ferse
•
Metatarsale I, II, III und V
•
Zeh I, II, III 45
2.2.7 Statistische Analyse Die Ergebnisse der Nachuntersuchung wurden in Dokumentations-Protokollen (Fragebögen) erfaßt und mit PC bearbeitet bzw. ausgewertet. Der Untersucher verwendete wurden die Windows-Programme WORD, EXCEL 7.0 und SPSS 9.0.
Im Rahmen der deskriptiven Statistik kamen folgende Lage- und Streuungsmaße zur Anwendung:
•
Minimum: Der niedrigste Wert einer erhobenen Zahlenreihe.
•
Maximum: Der höchste Wert einer erhobenen Zahlenreihe.
•
Mittelwert: Im (arithmetischen) Mittelwert sind sämtliche erhobenen Werte einer Meßreihe addiert und durch die Anzahl der Werte dividiert. Somit dient der Mittelwert als Kennzeichnung des Durchschnitts.
•
Varianz (Verschiedenheit und Unterschied): Es handelt sich hierbei um eine Größe zur Charakterisierung der Streuung der Einzelmeßwerte einer Meßreihe um ihren Mittelwert. Die empirische Varianz ist das am häufigsten verwendete Streuungsmaß, und sie ergibt sich als durchschnittliches Abweichungsquadrat nach der Formel Varianz s2 = Summe aller Abweichungsquadrate/Zahl aller Meßwerte - 1
•
Standardabweichung s: Die Standardabweichung ist ein Maß für die Abweichung von Einzelmeßwerten einer Meßreihe von ihrem arithmetischen Mittelwert. Die Standardabweichung errechnet sich 46
als Quadratwurzel der Varianz und hat eine anschauliche Bedeutung. Bei einer Gaußoder Normalverteilung liegen ca. 68% der Werte im Intervall von x +/- s, also in einer Entfernung von höchstens einer Standardabweichung vom Mittelwert x. Etwa 95% der Meßwerte liegen im Bereich x +/- 2s und ca. 99,7% im Intervall von x +/- 3s. Die Standard-abweichung hat dieselbe Maßeinheit wie die Meßwerte.
•
Signifikanz (Bedeutung und Anschaulichkeit): Die Signifikanz ist die aufgrund eines statistischen Testverfahrens mögliche Ablehnung der Nullhypothese mit zahlenmäßig vorgegebener, als Signifikanz-niveau bezeichneter, Irrtumswahrscheinlichkeit. Das Signifikanzniveau p < 0,01 entspricht einem hochsignifikanten, p < 0,05 einem signifikanten Ergebnis.
Die statistische Analyse der Pedobarographie wurde mit dem ANOVA- und dem MANOVA-Test durchgeführt: Der ANOVA-Test (einfache Varianzanalyse) überprüft Variablen innerhalb einer Gruppe, der MANOVA-Test (mehrfache Varianzanalyse) überprüft Variablen mehrerer Gruppen miteinander.
47
3. ERGEBNISSE
3.1 Demographische Daten
3.1.1 Geschlecht der Patienten, Operationstechnik und -seite
Es wurden 40 Füße (33 Patienten), die nach der Methode von Bösch und 19 Füße (15 Patienten), die nach der Technik von Keller-Brandes operiert wurden, gesehen. Nachfolgende Tabelle stellt die Aufteilung nach Geschlecht und Seite dar. Es ist zu erkennen, daß der Anteil der Frauen (85%) den der Männer (15%) bei weitem übersteigt.
Tab. 2: Geschlecht und Operationsseite im Vergleich Bösch-Gruppe
Keller-Brandes-
Gesamt/Mittelwert
Gruppe Geschlecht
Seite
31 Frauen
10 Frauen
41 Frauen
2 Männer
5 Männer
7 Männer
33 insgesamt
15 insgesamt
48 insgesamt
15 links
7 links
22 links
11 rechts
4 rechts
15 rechts
4 beidseits
11 beidseits
7 beidseits
31,2% Bösch Keller-Brandes 68,8%
Abb. 13: Verteilung der Operationsmethode nach Bösch und Keller-Brandes
48
3.1.2 Alter des Patienten zum Zeitpunkt der Operation
Von den 48 nachuntersuchten Patienten war der jüngste zum Operationszeitpunkt 22 Jahre, der älteste 73 Jahre alt. Die Altersverteilung, wiedergegeben durch dekadische Gliederung, zeigt die größte Patientenhäufigkeit in der Bösch-Gruppe bei den 51-60jährigen (n = 11/ 33,3%) und 61-70jährigen (n = 10/ 30,3%). In der Keller-Brandes-Gruppe lag sie ebenfalls bei den 51-60jährigen (n = 6/40%) und 61-70jährigen (n = 5/33,3%). Die Altersverteilung nach Operationsmethode und die Mittelwerte des Alters bei Operation sind tabellarisch dargestellt.
49
Tab. 3: Alter des Patienten bei Operation im Vergleich Bösch-Gruppe
Keller-Brandes-Gruppe
Minimum
22 Jahre
26 Jahre
Maximum
73 Jahre
69 Jahre
Mittelwert
51 Jahre
56 Jahre
Absolute Werte 12 10 8 Bösch Keller-Brandes
6 4 2 0 11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
Alter
Abb. 14: Altersverteilung zum Operationszeitpunkt
50
3.2 Präoperative Pathologie 3.2.1 Bursitis
Laut Aktenstudie wiesen 39 von 40 Füßen, die nach der Bösch-Methode operiert wurden, vor der Operation eine rezidivierende Bursitis im Bereich des Großzehen-grundgelenks auf, die durch eine Pseudoexostose verursacht wurde.
15 von 19 Füßen, die im späteren nach der Keller-Brandes-Methode operiert wurden, zeigten präoperativ eine Bursitis.
Tab. 4: Präoperative Bursitis im Vergleich Bösch-Gruppe OP
Keller-Brandes-Gruppe
Keine OP
n von (n gesamt)
OP
Keine OP
n von (n gesamt)
Links
21 (22)
-
7 (11)
-
Rechts
18 (18)
-
8 (8)
-
Gesamt
39 (40)
-
15 (19)
-
3.2.2 Schuhkonflikt vor der Operation
Wie im Einleitungsteil erwähnt, gilt ein andauernder Schuhkonflikt als Operations-indikation. Bei entsprechender Befragung der Patienten stellte sich heraus, daß bei 65% der später einer Bösch-Operation unterzogenen Füße die Patienten über einen Schuhkonflikt klagten, während 42% der Füße, die im weiteren Verlauf eine Resektionsarthroplastik erhielten, einen Schuhkonflikt auslösten. Interessanterweise zeigte sich bei dieser Befragung, daß die genannten Beschwerden oft auch im nicht operierten Fuß (bei einseitigem Vorgehen) vorhanden waren.
51
Allgemein ist der Tabelle zu entnehmen, wieviel Personen einen solchen Schuhkonflikt vor der Operation hatten, um welche Seite es sich handelte, ob es die Operationsseite war und welche Operationstechnik Verwendung fand.
Tab. 5: Präoperativer Schuhkonflikt im Vergleich Bösch-Gruppe OP
Keine OP
Keller-Brandes-Gruppe OP
Keine OP
n von (n gesamt) n von (n gesamt) n von (n gesamt) n von (n gesamt)
Links
15 (22)
4 (11)
4 (11)
1 (4)
Rechts
11 (18)
1 (15)
4 (8)
2 (7)
Gesamt
26 (40)
5 (26)
8 (19)
3 (11)
3.2.3 Dauer der Gehfähigkeit vor der Operation ohne Belastungsschmerz
Die Dauer der Gehfähigkeit, die vor einem operativen Eingriff ohne Schmerzen bewältigt werden konnte, lag laut Angabe der Patienten, die später nach der Bösch-Methode operiert wurden, zwischen 0,5 und 8 Stunden, bei den Patienten nach der Keller-Brandes-Methode zwischen 1 und 3 Stunden. Es ergeben sich für die präoperative Gehstrecke Mittelwerte von 2,25 (Bösch) und 1,4 Stunden (Keller-Brandes).
Tab. 6: Präoperative Dauer der Gehfähigkeit im Vergleich Bösch-Gruppe
Keller-Brandes-Gruppe
Minimum
0,5 Stunden
1 Stunde
Maximum
8
Stunden
3 Stunden
Mittelwert
2,25 Stunden
1,4 Stunden
52
3.2.4 Beschwerdezeitraum
Bei diesem Untersuchungsabschnitt war die Länge des Zeitraums vom ersten Auftreten eines Schmerzes bis zur operativen Sanierung von Interesse. Der kürzeste Zeitraum bei der Operationsmethode von Bösch lag bei drei Monaten, bei Keller-Brandes bei einem Monat. Der Maximalwert lag bei beiden Operationsarten bei 20 Jahren. Die mittlere Leidensdauer lag bei Hallux abducto valgus-Patienten, die nach der Technik von Bösch behandelt wurden, bei 4 Jahren, während die Keller-Brandes-Methode im Durchschnitt nach 4,4 Jahren Anwendung fand.
Tab. 7: Präoperative Leidensdauer im Vergleich Bösch-Gruppe Minimum
3 Monate
Keller-Brandes-Gruppe 1 Monat
Maximum
20 Jahre
20 Jahre
Mittelwert
4 Jahre
4,4 Jahre
3.2.5 Schuheinlagen vor der Operation
Auf der Operationsseite waren zwölf von 40 nach Bösch operierte Füße präoperativ mit Einlagen versorgt worden. Von den nicht operativ versorgten 26 Füßen waren acht ebenfalls mit einer Einlage versehen. Patienten, die nach Keller-Brandes operiert wurden, wiesen vor der Operation an der operierten sowie an der nicht operierten Seite weniger häufig Einlagen auf.
53
Tab. 8: Präoperative Schuheinlagen im Vergleich Bösch-Gruppe OP
Keller-Brandes-Gruppe
Keine OP
OP
Keine OP
n von (n gesamt) n von (n gesamt) n von (n gesamt) n von (n gesamt)
Links
4 (22)
6 (11)
2 ( 11)
0 (4)
Rechts
8 (18)
2 (15)
2 (8)
1 (7)
Gesamt
12 (40)
8 (26)
4 (19)
1 (11)
3.2.6 Präoperative Röntgenbefunde
Wie im Teil „Material und Methoden“ beschrieben, wurden bei sämtlichen präoperativ angefertigten Röntgenbildern der Hallux abducto valgus-Winkel und der Intermetatarsale IWinkel ausgemessen.
3.2.6.1 Hallux abducto valgus -Winkel
Bei Patienten, die im späteren Verlauf eine Umstellungsosteotomie nach Bösch erhielten, wurde auf der Operationsseite ein präoperativ festgestellter Hallux abducto valgus-Winkel von durchschnittlich 31° gemessen. Keller-Brandes-Patienten hatten demgegenüber einen Mittelwert von 26°.
Tab. 9: Präoperativer Hallux abducto valgus-Winkel im Vergleich Bösch-Gruppe
Keller-Brandes-Gruppe
OP-Seite
Keine OP
OP-Seite
Keine OP
in Grad
in Grad
in Grad
in Grad
Minimum
20°
0°
0°
0°
Maximum
55°
36°
42°
42°
Mittelwert
31°
9°
26°
11°
54
3.2.6.2 Intermetatarsale I-Winkel
Nach der Messung des präoperativen Intermetatarsale I-Winkels stellte sich ein Mittelwert von 12° für die gelenkerhaltende Osteotomie des Mittelfußknochens I heraus. Der minimale Wert wurde mit 6° und der maximale mit 15° gemessen. Die präoperativen Werte des Intermetatarsale I-Winkels für die Resektionsarthroplastik lagen im Durchschnitt bei 11°. Für die jeweilige Gegenseite errechneten sich Mittelwerte von 3° bzw. 5°.
Tab. 10: Präoperativer Intermetatarsalwinkel I im Vergleich Bösch-Gruppe
Keller-Brandes-Gruppe
OP-Seite
Keine OP
OP-Seite
Keine OP
in Grad
in Grad
in Grad
in Grad
Minimum
6°
0°
8°
0°
Maximum
15°
30°
25°
10°
Mittelwert
12°
5°
11°
3°
55
3.3 Postoperative Komplikationen
Bei zwei Personen der insgesamt 48 (4%), die zur Nachuntersuchung kamen, fand sich eine postoperative Komplikation. Es handelte sich in beiden Fällen um eine oberflächliche Wundinfektion mit Staphylococcus aureus. Beide Personen waren Frauen und wurden nach der Bösch-Technik operiert. Unter Behandlung mit einem entsprechenden Antibiotikum und antiseptischen Verbänden heilten beide Wundinfektionen vollständig mit knöcherner Durchbauung der Osteotomie aus. Bei keinem Patienten war ein Revisionseingriff erforderlich.
Tab. 11: Postoperative Komplikationen im Vergleich Bösch-Gruppe OP-Seite
Keine OP
Keller-Brandes-Gruppe OP-Seite
Keine OP
n von (n gesamt) n von (n gesamt) n von (n gesamt) n von (n gesamt)
Links
1 (22)
0 (11)
0 (11)
0 (4)
Rechts
1 (18)
0 (15)
0 (8)
0 (7)
Gesamt
2 (40)
0 (26)
0 (19)
0 (11)
56
3.4 Ausheilungsbefunde 3.4.1 Postoperatives Gangbild
Wie das Gangbild im einzelnen ausfiel, wird in der folgenden Tabelle dargestellt. Bei 32 von 40 Patienten, die nach Bösch operiert wurden, zeigte sich an der Operationsseite ein harmonisches Gangbild (80%). In der Keller-Brandes-Gruppe zeigten von 19 Patienten elf eine harmonische Schrittfolge des operierten Fußes (58%).
In der klinischen Nachuntersuchung ist ein harmonisches Gangbild ein Zeichen für den wiederhergestellten Gebrauch des Fußes einschließlich Abrollfunktion der Großzehe.
Tab. 12: Postoperatives Gangbild im Vergleich Bösch-Gruppe
Links
Keller-Brandes-Gruppe
OP
Keine OP
OP
Keine OP
(n)
(n)
(n)
(n)
I
17
11
7
4
II
2
0
0
0
III
3
0
4
0
15
15
4
6
II
2
0
2
1
III
1
0
2
0
32 (80%)
26 (100%)
11 (58%)
10 (91%)
II
4 (10%)
0
2 (10,5%)
1 (9%)
III
4 (10%)
0
6 (31,5%)
0
= 40 (100%)
= 26 (100%)
Rechts I
Gesamt I
= 19 (100%)
= 11 (100%)
I = harmonisches Gangbild II = Schonhaltung III = laterale Belastung
57
3.4.2 Postoperativer Vorfußzangenschmerz
Keiner der insgesamt 48 postoperativ Untersuchten zeigte den im vorherigen Teil erläuterten Vorfußzangenschmerz, so daß eine Einteilung nach der Operationsmethode entfallen konnte.
3.4.3 Postoperative Morton-Neuralgie
Eine Morton-Neuralgie wurde sowohl in der Gruppe der Patienten, die eine Umstellungsosteotomie erhielten, als auch in der Gruppe der nach Keller-Brandes Operierten je einmal festgestellt. Es handelte sich in beiden Fällen um den linken Fuß einer Frau.
3.4.4 Druckschmerz der Metatarsale-Köpfchen (Metatarsalgie)
Ein Druckschmerz der Metatarsale-Köpfchen am operierten Fuß fand sich bei zwei von 40 aller nach Bösch und bei drei von 19 aller nach Keller-Brandes therapierten Personen. In jeder Gruppe gab ein Patient auch am nicht operierten Fuß eine Metatarsalgie an. Die Metatarsalgie als Zeichen einer neu auftretenden Hallux abducto valgus-Erkrankung oder als Zeichen eines Rezidivs findet sich in 5% der Fälle.
Tab. 13: Postoperative Metatarsalgie im Vergleich Bösch-Gruppe OP
Keine OP
Keller-Brandes-Gruppe OP
Keine OP
n von (n gesamt) n von (n gesamt) n von (n gesamt) n von (n gesamt)
Links
1 (22)
1 (11)
2 (11)
0 (4)
Rechts
1 (18)
0 (15)
1 (8)
1 (7)
Gesamt
2 (40)
1 (26)
3 (19)
1 (11)
58
3.4.5 Postoperativer Spreizfuß
Der Ausprägungsgrad des Spreizfußes wurde mit einem Wert von I bis III belegt. Hierbei bedeutet ein niedriger Wert eine geringe, ein höherer Wert eine stärkere Ausprägung. In 52,5% der Fälle, die nach Bösch operiert wurden, trat ein Spreizfuß Grad II auf. Die verbleibenden 47,5% verteilen sich zu ähnlichen Teilen auf Grad I und III. Die Füße von Patienten die eine Resektionsarthroplastik erhielten, zeigen zu gleichen Anteilen einen Spreizfuß von I. und II. Grad (je 42%). Ein kleiner Teil (16%) dieses Patientenkollektivs bot das Bild eines Spreizfuß III. Grades.
Tab. 14: Postoperativer Spreizfuß im Vergleich Bösch-Gruppe
Keller-Brandes-Gruppe
OP
Keine OP
OP
Keine OP
(n)
(n)
(n)
(n)
I
3
4
4
0
II
14
5
5
4
III
5
2
2
0
Rechts I
6
6
4
3
II
7
8
3
3
III
5
1
1
1
10 (38,5%)
8 (42%)
3 (27%)
13 (50%)
8 (42%)
7 (64%)
3 (16%)
1 (9%)
= 19 (100%)
= 11 (100%)
Links
Gesamt I
9 (22,5%)
II
21 (52,5%)
III
10 (25%) = 40 (100%)
3 (11,5%) = 26 (100%)
I = niedrige II = mittlere III starke Ausprägung
59
3.4.6 Postoperative Beweglichkeit der Großzehe (passiv und aktiv)
Das Ausmaß der passiven Extension und Flexion des Großzehengrundgelenks war nach der Operation in beiden Gruppen im Schnitt geringer als bei Großzehen, die keine operative Sanierung erhielten.
Tab. 15: Postoperative Großzehenbeweglichkeit im Vergleich (passiv) Bösch-Gruppe
Keller-Brandes-Gruppe
OP
Keine OP
OP
Keine OP
in Grad
in Grad
in Grad
in Grad
Ex./Null/Flex.
Ex./Null/Flex.
Ex./Null/Flex.
Ex./Null/Flex.
Minimum
10°/0°/0°
10°/0°/0°
10°/0°/0°
20°/0°/0°
Maximum
70°/0°/70°
60°/0°/60°
50°/0°/30°
40°/0°/30°
Mittelwert
33°/0°/18°
39°/0°/25°
28°/0°/14°
35°/0°/24°
Ex. = Extension Flex. = Flexion
Keller-Brandes operiert nicht operiert Bösch operiert nicht operiert Extension 40°
20°
0°
20°
Flexion
40°
Abb. 15: Mittelwert der postoperativen Großzehenbeweglichkeit (passiv)
60
Daß sowohl die Extension als auch die Flexion am operierten Fuß geringere Mittelwerte als am
nicht
operierten
Fuß
aufwiesen,
zeigte
sich
ebenfalls
bei
der
aktiven
Großzehenbeweglichkeit.
Tab.16: Postoperative Großzehenbeweglichkeit im Vergleich (aktiv) Bösch-Gruppe
Keller-Brandes-Gruppe
OP
Keine OP
OP
Keine OP
in Grad
in Grad
in Grad
in Grad
Ex./Null/Flex.
Ex./Null/Flex.
Ex./Null/Flex.
Ex./Null/Flex.
Minimum
10°/0°/0°
10°/0°/0°
0°/0°/0°
20°/0°/0°
Maximum
70°/0°/50°
60°/0°/40°
50°/0°/20°
40°/0°/30°
Mittelwert
29°/0°/11°
35°/0°/18°
23°/0°/7°
30°/0°/18°
Ex. = Extension Flex. = Flexion
Keller-Brandes operiert nicht operiert Bösch operiert nicht operiert Extension 40°
20°
0°
20°
Flexion
40°
Abb. 16: Mittelwert der postoperativen Großzehenbeweglichkeit (aktiv)
61
3.4.7 Postoperative subjektive Zufriedenheit des Patienten In der Bösch-Gruppe waren die Patienten bei 28 von 40 Füßen (70%) mit dem Operationsergebnis zufrieden oder sehr zufrieden. Der häufigste Grund für Unzufriedenheit (66,6%) war im postoperativen Aussehen begründet (siehe Ergebnisse „Kosmetik“); in den verbleibenden Fällen (33,3%) war ein postoperativer Schmerz ausschlaggebend (siehe Ergebnisse „Postoperativer Schmerz“). In der Keller-Brandes-Gruppe wurde in 47% der Fälle Patientenunzufriedenheit angegeben. Die Verteilungshäufigkeit der dafür angegebenen Gründe entsprach exakt denjenigen der Bösch-Gruppe.
62
Tab. 17: Postoperative Zufriedenheit im Vergleich Bösch-Gruppe
Keller-Brandes-Gruppe
OP
Keine OP
OP
Keine OP
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
I
12 (30%)
-
9 (47%)
-
II
12 (30%)
-
7 (37%)
-
III
16 (40%)
-
3 (16%)
-
= 40 (100%)
-
= 19 (100%)
-
I = nicht zufrieden II = zufrieden III = sehr zufrieden 50% 45% 40% 35% 30% Bösch Keller-Brandes
25% 20% 15% 10% 5% 0% sehr zufrieden
zufrieden
nicht zufrieden
Abb. 17: Postoperative Zufriedenheit der Patienten
63
3.4.8 Postoperative subjektive Beurteilung der Kosmetik
Die zuvor unter 3.4.7 aufgeführten Ergebnisse finden sich in Tabelle 18, die ausschließlich über die Zufriedenheit der Patienten mit dem kosmetischen Resultat Auskunft erteilt wieder. Bemerkenswert ist dabei, daß die Patienten bei 31% der Fälle nach Bösch und 18% nach Keller-Brandes mit dem Aussehen der gegenseitigen unbehandelten Großzehe nach der Operation unzufrieden waren.
Tab. 18: Postoperatives kosmetisches Ergebnis im Vergleich Bösch-Gruppe
Links
Rechts
Gesamt
Keller-Brandes-Gruppe
OP
Keine OP
OP
Keine OP
(n)
(n)
(n)
(n)
I
5
2
3
1
II
7
4
6
3
III
10
5
2
0
I
3
6
3
1
II
6
5
5
4
III
9
4
0
2
I
8 (20%)
8 (31%)
II
13 (32,5%)
9 (34,5%)
III
19 (47,5%)
9 (34,5%)
2 (10,5%)
= 40 (100%)
= 26 (100%)
= 19 (100%)
6 (31,5%) 11 (58%)
2 (18%) 7 (64%) 2 (18%) = 11 (100%)
I = nicht zufrieden II = zufrieden III = sehr zufrieden
64
3.4.9 Postoperativer Schmerz (Lokalisation und Zeit)
Falls der Patient zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung Schmerz verspürte, die mit dem operativen Vorgehen in Verbindung zu bringen waren, war von Bedeutung, wo dieser Schmerz auftrat. Die Schmerzlokalisation wurden in Schmerzlokalisation I (Haupt-schmerz), meist Großzehe, und Schmerzlokalisation II (zusätzliche Schmerzpunkte) aufgegliedert. So war es dem Patienten möglich, an einer Extremität mehrere Schmerzpunkte anzugeben.
3.4.9.1 Postoperative Schmerzlokalisation I (Hauptschmerz)
Insgesamt gesehen waren 33 von den 59 Fällen bezüglich eines postoperativen Schmerzes beschwerdefrei. In 17 Fällen lag ein Schmerz im Bereich des Großzehengrundgelenks vor, in neun Fällen fanden sich die Beschwerden im Bereich der Metatarsalia. Bezogen auf die unterschiedlichen Operationsverfahren wurde in der Bösch-Gruppe bei 17 von 40 operierten Fällen eine Schmerzlokalisation im Bereich Großzehe/Vorfuß angegeben, in der KellerBrandes-Gruppe bei neun von 19 operierten Fällen.
65
Tab. 19: Postoperative Schmerzlokalisation I im Vergleich Bösch-Gruppe
Links
Rechts
Keller-Brandes-Gruppe
OP
Keine OP
OP
Keine OP
(n)
(n)
(n)
(n)
0
13
10
7
4
1
5
1
4
0
2
4
0
0
0
0
10
14
3
7
1
5
1
3
0
2
3
0
2
0
23 (57,5%)
24 (92%)
10 (53%)
11 (100%)
10 (25%)
2 (8%)
7 (36,5%)
0
0
2 (10,5%)
0
Gesamt 0 1 2
7 (17,5%) = 40 (100%)
= 26 (100%)
= 19 (100%)
= 11 (100%)
0 = keine Schmerzlokalisation 1 = Großzehenschmerz 2 = Vorfußschmerz
66
3.4.9.2 Postoperative Schmerzlokalisation II (zusätzliche Schmerzpunkte)
Zusätzliche Schmerzpunkte an den Füßen wurden selten angegeben bei drei von 17 Füßen, die eine Umstellungsosteotomie erfuhren und eine Schmerzlokalisation I angaben, sowie bei einem von neun Füßen, die nach einer Resektionsarthroplastik eine Schmerzlokalisation I aufwiesen.
Tab. 20: Postoperative Schmerzlokalisation II im Vergleich Bösch-Gruppe
Links
Rechts
Keller-Brandes-Gruppe
OP
Keine OP
OP
Keine OP
(n)
(n)
(n)
(n)
0
21
11
10
4
2
0
0
1
0
3
1
0
0
0
0
16
15
8
7
2
2
0
0
0
26 (100%)
18 (95%)
11 (100%)
Gesamt 0
37 (92,5%)
2
2 (5%)
0
1 (5%)
0
3
1 (2,5%)
0
0
0
= 26 (100%)
= 19 (100%)
= 11 (100%)
= 40 (100%)
0 = Keine Schmerzlokalisation 2 = Vorfußschmerz 3 = Zehenzwischenraumschmerz
3.4.9.3 Schmerz (abhängig von äußeren Umständen)
Bei der Betrachtung des postoperativen Schmerzes wurde neben der Lokalisation zusätzlich die Dauer des Schmerzes bzw. das Auftreten der Beschwerden in Abhängigkeit von der Bodenbeschaffenheit untersucht. In der deutlich kleineren Gruppe der nach Keller-Brandes operierten Patienten (n = 19), klagten zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung Patienten in 16% der Fälle (n = 3) über einen Dauerschmerz, während es im größeren Kollektiv der mit 67
der Bösch-Technik Operierten (n = 40) nur 5% (n = 2) waren. Dies entspricht einem Verhältnis von 3:1. Hingegen ist der prozentuelle Anteil derer, die nie Schmerz zeigten, in beiden Gruppen mit 23 von 40 (57,5%) bzw. neun von 19 (47,5%) und derer, die Schmerzen auf unebenem Boden angaben, mit 12 von 40 (30%) und 6 von 19 (31,5%) ähnlich.
Tab. 21: Postoperatives Schmerzauftreten im Vergleich Bösch-Gruppe
Keller-Brandes-Gruppe
OP
Keine OP
OP
Keine OP
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
0. Nie
23 (55%)
24 (92%)
1. Auf Unebenheiten
12 (30%)
1 (4%)
6 (31,5)
0
2. Auf ebenem Boden
2 (5%)
1 (4%)
0
0
3. Auf Teppich
1 (2,5%)
0
1 (5%)
0
4. Immer
2 (5%)
0
3 (16%)
0
= 40 (100%)
= 26 (100%)
9 (47,5%)
11 (100%)
= 19 (100%) = 11 (100%)
68
3.4.10 Schuhkonflikt nach der Operation
Bezüglich des gesamten operierten Kollektivs (n = 59) wurde in 15 Fällen ein nach der Operation bestehender „Schuhkonflikt“ (druckbedingte Beschwerden beim Tragen von Konfektionsschuhwerk) angegeben.
13 der 15 Fälle stammen aus der Bösch-Gruppe, zwei hatten eine Operation in der Technik nach Keller-Brandes erhalten. So steht hier ein Prozentsatz von 32,5 in der Bösch-Gruppe einem von nur 10,5 in der Keller-Brandes-Gruppe gegenüber.
Tab. 22: Schuhkonflikt nach der Operation Bösch-Gruppe OP
Keine OP
Keller-Brandes-Gruppe OP
Keine OP
n von (n gesamt) n von (n gesamt) n von (n gesamt) n von (n gesamt)
Links
8 (22)
3 (11)
2 (11)
0 (4)
Rechts
5 (18)
2 (15)
0 (8)
1 (7)
Gesamt
13 (40)
5 (26)
2 (19)
1 (11)
3.4.11 Postoperative Dauer der Gehfähigkeit ohne Belastungsschmerz
Die kürzeste Zeit bis zum Auftreten von Schmerzen, die in beiden Untersuchungs-Gruppen von zumindest einem Patienten angegeben wurde, lag bei einer Stunde, die jeweils längste Zeitdauer war in beiden Gruppen mit zwölf Stunden (Tageswanderungen waren möglich) beziffert. Unterschiede ergaben sich erst in der mittleren Gehstrecke, die einerseits mit acht Stunden sich errechnete, zum anderen sechs Stunden betrug.
69
Tab. 23: Postoperative Gehstrecke im Vergleich Bösch-Gruppe
Keller-Brandes-Gruppe
Minimum
1 Stunde
1 Stunde
Maximum
12 Stunden
12 Stunden
Mittelwe rt
8 Stunden
6 Stunden
3.4.12 Einlagen nach der Operation
Von den 59 Füßen, die nach einer der beiden Operationstechniken operiert wurden, mußten 22
postoperativ
mit
Einlagen
versorgt
werden
(37%).
Bei
14
Fällen
der
Umstellungsosteotomie (35%) und acht der Resektionsarthroplastik (42%) waren zur postoperativen Behandlung Einlagen verschrieben worden. Die gleiche Art der Behandlung wurde bei neun von 37 untersuchten nicht operativ versorgten Füßen, angewandt.
Tab. 24: Postoperative Versorgung mit Einlagen Bösch-Gruppe OP
Keine OP
Keller-Brandes-Gruppe OP
Keine OP
n von (n gesamt) n von (n gesamt) n von (n gesamt) n von (n gesamt)
Links
7 (22)
4 (11)
3 (11)
0 (4)
Rechts
7 (18)
3 (15)
5 (8)
2 (7)
Gesamt
14 (40)
7 (26)
8 (19)
2 (11)
70
3.4.13 Postoperative Röntgenbefunde
3.4.13.1 Hallux abducto valgus -Winkel
Der Hallux abducto valgus-Winkel war zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung deutlich geringer als vor Durchführung des Eingriffs. Dies galt für beide Operationstechniken, d.h., beide Operationsmethoden bewirkten eine Verkleinerung des Winkels. So erreichte die Osteotomie des ersten Metatarsale einen im Durchschnitt auf 18° veränderten Hallux abducto valgus-Winkel. Mit der Resektionsarthroplastik wurde im Schnitt eine Verkleinerung des Hallux abducto valgus-Winkel auf 11° erreicht. Zum Vergleich war der Hallux abducto valgus-Winkel der unbehandelten Füße in beiden Kollektiven im Schnitt mit 8° gemessen worden.
Tab. 25: Postoperativer Hallux abducto valgus-Winkel im Vergleich Bösch-Gruppe
Keller-Brandes-Gruppe
OP
Keine OP
OP
Keine OP
in Grad
in Grad
in Grad
in Grad
Minimum
6°
0°
0°
0°
Maximum
38°
36°
20°
42°
Mittelwert
18°
8°
11°
8°
3.4.13.2 Intermetatarsale I-Winkel
Der Intermetatarsale I-Winkel lag in der Gruppe derer, die eine Umstellungsosteotomie nach Bösch erhalten hatten, im Durchschnitt bei 8°, somit 4° niedriger als vor Durchführung der operativen Maßnahme (siehe Tabelle 10). Das Vorgehen nach Keller-Brandes ließ, entsprechend der Operationstechnik, den Intermetatarsale I-
Winkel unberücksichtigt. 71
Tab. 26: Postoperativer Intermetatarsale I-Winkel im Vergleich Bösch-Gruppe
Keller-Brandes-Gruppe
OP
Keine OP
OP
Keine OP
in Grad
in Grad
in Grad
in Grad
Minimum
3°
0°
8°
0°
Maximum
12°
30°
24°
10°
Mittelwert
8°
3°
10°
3°
3.5 Vergleich der prä- und postoperativen Röntgenbilder 3.5.1 Vergleich des Hallux abducto valgus -Winkels
Mißt man den Hallux abducto valgus-Winkel vor und nach operativem Vorgehen, fällt eine deutliche Winkelabnahme nach einer Operation auf. Hierbei ist nicht entscheidend, welchem Operationsverfahren man den Vorrang gibt. Sowohl die nach Bösch operierten Füße wie auch die nach Keller-Brandes behandelten zeigen eine deutliche Korrektur des Hallux abducto valgus-Winkels. Die nach Bösch erreichte Winkel-verkleinerung liegt im Mittel bei 13°, nach Keller-Brandes bei 15°.
16° 14° 12° 10° 8° 6° 4° 2° 0° Bösch
Keller-Brandes
Abb. 18: Korrektur des Hallux abducto valgus-Winkels
72
3.5.2 Vergleich des Intermetatarsale I-Winkels
Der unten aufgeführten Abbildung ist zu entnehmen, daß eine Hallux abducto valgusOperation, nach Bösch, einen ausgeprägten Einfluß auf den Intermetatarsale I-Winkel hat. Der präoperative Mittelwert von 12° ist operativ auf 8° reduziert worden. Da die KellerBrandes-Methode im Gegensatz zur Bösch-Technik den Intermetatarsale I-
Winkel
unberücksichtigt läßt, ist eine Abnahme des Winkels bei einer Resektionsarthroplastik nicht zu erwarten. Die Differenz von 1° zwischen prä- und postoperativem Wert läßt auf einen Meßfehler schließen.
4,5° 4° 3,5° 3° 2,5° 2° 1,5° 1° 0,5° 0° Bösch
Keller-Brandes
Abb. 19: Korrektur des Intermetatarsale I-Winkels
73
3.6 Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) 3.6.1 ADL 1 (Schmerz)
Der Teil „ADL 1“ versuchte, eine objektive Auskunft über den postoperativen Schmerz zu erhalten. Das Ergebnis zeigte, daß die Schmerz-Mittelwerte an den operierten Füßen bei beiden Operationsmethoden ähnlich hohe Punktzahlen zeigten. Zu erwähnen ist, daß in zwei Fällen der Bösch-Gruppe und drei Fällen der Keller-Brandes-Gruppe, die Befragten starken Schmerz angaben. Alle fünf Füße zeigten eine postoperative Metatarsalgie als Ursache des Schmerzes.
Tab. 27: Schmerz im Vergleich Bösch-Gruppe
Keller-Brandes-Gruppe
OP
Keine OP
OP
Keine OP
(n)
(n)
(n)
(n)
0
2
1
3
3
5
1
0
1
0
10
5
0
1
0
15
2
3
0
0
20
11
5
5
1
25
19
17
9
7
Mittelwert
19,5 Punkte
22 Punkte
18 (Punkte)
18 (Punkte)
0 = ausgeprägter Schmerz bis 25 = kein Schmerz
74
3.6.2 ADL 2 (Steifheit)
An zwei Füßen, die nach der Bösch-Methode (5%) und drei, die nach Keller-Brandes (16%) operiert waren, gaben die Patienten eine postoperative Steifheit an. Von den zwei Patienten der Bösch-Gruppe, die eine ausgeprägte Steifheit angaben, beklagte ein Patient eine solche auch im nicht operierten Fuß. Von den drei Patienten der Keller-BrandesGruppe, gaben zwei auch für den nicht operierten Fuß eine Steifheit an. Alle drei Patienten mit Steifheit beider Füße zeigten an anderen Gelenke ebenfalls dieses Symptom.
Tab. 28: Steifheit im Vergleich Bösch-Gruppe
Keller-Brandes-Gruppe
OP
Keine OP
OP
Keine OP
(n)
(n)
(n)
(n)
0
2
1
3
2
5
0
3
0
0
10
38
22
16
9
Mittelwert
9,5 Punkte
9 Punkte
8,5 Punkte
8 Punkte
0 = ausgeprägte Steifheit bis 10 = keine Steifheit
3.6.3 ADL 3 (Schwellung)
Eine Schwellung von starker Ausprägung wurde bei vier der 40 nach Bösch behandelten Füße (10%) angegeben, an 8 Füßen (20%) eine mittlere Ausprägung. Die Patienten, die eine starke Ausprägung der Schwellung angaben, brachten alle die zurückliegende Operation mit dem Symptom in direkten Zusammenhang. Die sieben Patienten, die an ihrem operierten Fuß/Füßen eine zeitweilige
Schwellung bemerkten, machten hierfür eine bestehende
Berufstätigkeit verantwortlich. Dies erklärt, daß sechs von ihnen auch am nicht behandelten Fuß/Bein eine Schwellung zeigten. Der siebte Patient hatte sich an beiden Füßen einer Hallux 75
abducto valgus-Korrektur unterzogen und gab auch für beide Beine eine abendliche Schwellung an. In der Gruppe der nach Keller-Brandes behandelten Patienten betrug der Anteil derer, die eine ausgeprägte Schwellung am operierten Fuß aufwiesen, 5,3%. Dieser eine Patient gab ebenfalls eine Schwellung für seinen nicht operierten Fuß an (mittlere Ausprägung).
Tab. 29: Schwellung im Vergleich Bösch-Gruppe
Keller-Brandes-Gruppe
OP
Keine OP
OP
Keine OP
(n)
(n)
(n)
(n)
0
4
0
1
0
5
8
6
0
1
10
28
20
18
10
Mittelwert
8 Punkte
9 Punkte
9,5 Punkte
9,5 Punkte
0 = ausgeprägte Schwellung bis 10 = keine Schwellung
3.6.4 ADL 4 (Springen)
Bei der Befragung nach der Fähigkeit, einen Sprung durchzuführen, wurde sie in der Gruppe derer, die eine Osteotomie des Metatarsale I erhalten hatten, 13mal verneint. In acht Fällen gaben die Patienten als Ursache die kurze Zeit seit der Operation an. Fünf Patienten machten ihr Alter dafür verantwortlich, nicht springen zu können, so daß sie für beide Füße eine Nichtdurchführbarkeit angaben.
In der Keller-Brandes-Gruppe war es vier Patienten unmöglich zu springen, sie waren wegen ihres Alters nicht in der Lage, einen Sprung durchzuführen. Bei fünf Patienten war ein Sprung durch postoperative Beschwerden am operierten Fuß unmöglich. Der niedrigere
76
Mittelwert der Keller-Brandes-Gruppe gegenüber der Bösch-Gruppe war durch das höhere Durchschnittsalter der Patienten mit Resektionsarthroplastik bedingt.
77
Tab. 30: Springen im Vergleich Bösch-Gruppe
Keller-Brandes-Gruppe
OP
Keine OP
OP
Keine OP
(n)
(n)
(n)
(n)
0
13
5
9
4
5
27
21
10
7
Mittelwert
3,5 Punkte
4 Punkte
3 Punkte
3 Punkte
0 = Springen nicht möglich 5 = Springen möglich
3.6.5 ADL 5 (Benutzung von Gehhilfen)
Bei der Beantwortung der Frage nach den unterstützenden Hilfsmittel im täglichen Leben gaben alle Patienten bis auf einen an, ohne solche Hilfsmittel auszukommen. Grund dieses einen Patienten, einen Gehstock zu verwenden, war ein ausgeprägtes Hüftleiden.
Tab. 31: Benutzung von Gehhilfen im Vergleich Bösch-Gruppe
Keller-Brandes-Gruppe
OP
Keine OP
OP
Keine OP
(n)
(n)
(n)
(n)
0
0
0
1
0
10
40
26
18
11
Mittelwert
10 Punkte
10 Punkte
9,5 Punkte
10 Punkte
0 = Gehhilfen notwendig 10 = Gehhilfen nicht notwendig
78
3.6.6 ADL 6 (Berufsfähigkeit)
Der Tabelle ist zu entnehmen, daß der Mittelwert bei Patienten nach Bösch-Operation höher ist als der entsprechende Mittelwert bei Personen nach Keller-Brandes-Eingriff. Den nach Bösch Operierten war also die Verrichtung ihrer Arbeit besser möglich. In beiden Gruppen wurden die Einschränkung der Berufsfähigkeit ausschließlich von Personen angegeben, die stehende Berufe verrichteten. 2/3 der Betroffenen waren Verkäufer/innen und 1/3 Hausfrauen.
Tab. 32: Berufsfähigkeit im Vergleich Bösch-Gruppe
Keller-Brandes-Gruppe
OP
Keine OP
OP
Keine OP
(n)
(n)
(n)
(n)
0
0
0
0
0
10
4
1
5
0
15
12
8
8
6
20
24
17
6
5
Mittelwert
17,5 Punkte
18 Punkte
15 Punkte
17 Punkte
0 = berufsunfähig bis 20 = keine Berufseinschränkung
3.6.7 ADL 7 (Laufen und Rennen)
Das Laufen bzw. Rennen wurde vom Patienten nur hinsichtlich der Durchführbarkeit beurteilt. Die hohe Zahl an Patienten, denen Rennen unmöglich war, ist nicht in Verbindung mit dem Ergebnis der jeweiligen Hallux abducto valgus-Operation zu bringen, sondern sie bestand bei neun der zehn aus der Bösch-Gruppe (90%) und bei sieben der acht aus der Keller-Brandes-Gruppe (87,5%) bereits vor dem operativen Eingriff. In jeder Gruppe gab ein Patient an, ihm sei seit dem operativen Eingriff das Rennen unmöglich. 79
Tab. 33: Laufen und Rennen im Vergleich Bösch-Gruppe
Keller-Brandes-Gruppe
OP
Keine OP
OP
Keine OP
(n)
(n)
(n)
(n)
0
14
5
8
7
5
26
21
11
4
Mittelwert
3,25 Punkte
4 Punkte
3 Punkte
2 Punkte
0 = Laufen und Rennen nicht möglich 5 = Laufen und Rennen möglich
3.6.8 ADL 8 (Treppensteigen)
Die Tabelle zeigt, daß die deutliche Mehrheit der behandelten Personen die Fähigkeit des Treppesteigens zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung besaß. Die eine Person, die Treppensteigen als nicht durchführbar angab, war aufgrund eines ausgeprägten Hüftleidens beeinträchtigt. Es handelte sich um dieselbe Person, die auch auf Gehstöcke angewiesen war.
Tab. 34: Treppensteigen im Vergleich Bösch-Gruppe
Keller-Brandes-Gruppe
OP
Keine OP
OP
Keine OP
(n)
(n)
(n)
(n)
0
0
0
1
1
5
0
2
2
2
10
40
24
16
8
Mittelwert
10 Punkte
9,5 Punkte
9 Punkte
8 Punkte
0 = Treppensteigen nicht möglich bis 10 = keine Einschränkung
80
3.6.9 ADL 9 (Hocken)
Wie aus der untenstehenden Tabelle ersichtlich, war es nahezu allen Patienten der Gruppe, die nach der Bösch-Technik operiert wurden, möglich, in die Hocke zu gehen. In nur drei Fällen gab der Patient Schmerz im Großzehengrundgelenk als Ursache für die Unmöglichkeit des Hockens an. Drei Patienten, die eine Operation der Keller-Brandes-Technik erfahren hatten, zeigten die Unfähigkeit des Hockens. In einem Fall war ein Hüftleiden limitierender Faktor. Die anderen beiden Patienten nannten Schmerz im Großzeh als Ursache.
Tab. 35: Hocken im Vergleich Bösch-Gruppe
Keller-Brandes-Gruppe
OP
Keine OP
OP
Keine OP
(n)
(n)
(n)
(n)
0
3
0
3
2
5
37
26
16
9
Mittelwert
4,5 Punkte
5 Punkte
4 Punkte
4 Punkte
0 = Hocken nicht möglich 5 = Hocken möglich
81
3.6.10 ADL-Gesamtbeurteilung
Die ADL-Gesamtbeurteilung errechnete sich aus der Addition der neun „activities of daily life“. Waren alle neun Aktivitäten mit der höchsten Punktzahl bewertet worden, ergab sich eine Summe von 100. Im folgenden sei die Korrelation von erreichten Punkten zur Belastbarkeit bei Durchführung der täglichen Aktivitäten erläutert.
sehr gute Belastbarkeit 91 - 100 Punkte gute Belastbarkeit
61 - 90 Punkte
mäßige Belastbarkeit
31 - 60 Punkte
schlechte Belastbarkeit 0 - 30 Punkte Der Tabelle ist zu entnehmen, daß die Patienten die Durchführung ihrer täglichen Aktivitäten in Bezug auf ihren operierten Fuß im Mittel als „gut“ betrachteten. Die Werte für die nach der Bösch-Technik versorgten Füße lagen im Schnitt bei 87,5%, der nach Keller-Brandes operierten bei 80%.
Die Patienten, die nach der Bösch-Technik operiert wurden, zeigten am nicht operierten Fuß Werte der täglichen Aktivität, die einem „sehr guten“ Ergebnis entsprechen. Ihre operierte Seite zeigt „gute“ Werte, erreicht aber nicht die erwähnten „sehr guten“ der unbehandelten Seite. Die nicht behandelten Füße der nach Keller-Brandes Operierten weisen hingegen niedrigere Werte auf als deren operierte Gegenseite. Ein operatives Vorgehen hat hier die Durchführung täglicher Verrichtungen auf ein höheres Niveau gehoben.
82
Tab. 36: Gesamtbeurteilung im Vergleich Bösch-Gruppe
Keller-Brandes-Gruppe
OP
Keine OP
OP
Keine OP
(n)
(n)
(n)
(n)
0-49
0
0
0
0
50
2
0
1
2
55
2
0
1
0
60
1
0
1
1
65
2
1
2
1
70
2
2
1
1
75
1
0
3
0
80
4
1
1
0
85
2
3
2
2
90
6
3
0
0
95
4
7
2
2
100
14
9
5
2
Mittelwert
87,5 Punkte
91,5 Punkte
80 Punkte
77 Punkte
0 = schlechte Belastbarkeit bis 100 = sehr gute Belastbarkeit
83
95,0% 91,5% 90,0%
87,5%
85,0% 80% 80,0%
77%
75,0% 70,0% 65,0% Bösch/operiert
Bösch/nicht operiert
KellerBrandes/ operiert
KellerBrandes/nicht operiert
Abb. 20: Gesamtbeurteilung der ADL im Vergleich
3.7 Pedobarographie
Von den Ergebnissen der Pedobarographie wurden die Spitzendruckwerte an anatomisch relevanten Lokalisationen als Maximal-, Minimal- und Mittelwerte der jeweiligen Gruppe dokumentiert. Die Homogenität der Varianzverteilung ist für die nach Bösch und KellerBrandes Operierten nach Levene getestet worden. Beide Gruppen zeigten mit je einer Ausnahme, daß die Varianz der Pedobarographiewerte inhomogen verteilt waren. In der Bösch-Gruppe waren einzig die Werte der Ferse, in der Keller-Brandes-Gruppe die Werte der zweiten Zehe, homogen verteilt.
Die einfache Varianzanalyse (ANOVA), die einen Vergleich innerhalb der jeweiligen Gruppe zwischen operierter und nicht operierter Seite anstellt, zeigte sowohl in der Bösch- als auch in der Keller-Brandes-Gruppe für keine anatomische Lokalisation statistisch signifikante Unterschiede. Die mehrfache Varianzanalyse (MANOVA), die beide Operations-Gruppen miteinander verglich, zeigte für die Druckwerte unter den Metatarsale I- und III-Köpfchen statistisch signifikant erhöhte Werte in der Keller-Brandes-Gruppe.
84
3.7.1 Spitzendrücke der einzelnen anatomischen Strukturen
3.7.1.1 Ferse
Tab. 37: Spitzendrücke der Ferse Bösch-Gruppe
Keller-Brandes-Gruppe
OP
Keine OP
OP
Keine OP
(g/cm2)
(g/cm2)
(g/cm2)
(g/cm2)
Minimum
1800
970
1650
1420
Maximum
5600
6350
6100
5910
Mittelwert
3469,6
3935,8
3272,3
3135
Levene
0,062
0,211
ANOVA
0,320
0,834
MANOVA
0,204
(g/cm2) 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0
3935,8 3469,6
Bösch/ operiert
Bösch/nicht operiert
3272,3
3135,0
KellerBrandes/ operiert
KellerBrandes/ nicht operiert
Abb. 21: Mittelwerte der postoperativen Spitzendrücke der Ferse
85
Die Mittelwerte der Bösch- und Keller-Brandes-Gruppe zeigten im Vergleich miteinander keine signifikant unterschiedlichen Werte (p = 0,204) unter der Ferse.
3.7.1.2 Mittelfußknochen I
Tab. 38: Spitzendrücke des MFK I Bösch-Gruppe
Keller-Brandes-Gruppe
OP
Keine OP
OP
Keine OP
(g/cm2)
(g/cm2)
(g/cm2)
(g/cm2)
Minimum
150
700
1070
950
Maximum
5380
4370
7670
4830
Mittelwert
2153,3
2369,2
3719,2
2585
Levene
0,605
0,308
ANOVA
0,641
0,195
MANOVA
0,047
(g/cm2) 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0
3719,2
2153,3
Bösch/ operiert
2585,0
2369,2
Bösch/nicht operiert
KellerBrandes/ operiert
KellerBrandes/nicht operiert
Abb. 22: Mittelwerte der postoperativen Spitzendrücke des MKF I
86
Die Mittelwerte der Bösch-Gruppe und der Keller-Brandes-Gruppe zeigten zueinander signifikant unterschiedliche Werte (p = 0,047) unter dem ersten Mittelfußköpfchen.
3.7.1.3 Mittelfußknochen II
Tab. 39: Spitzendrücke des MFK II Bösch-Gruppe
Keller-Brandes-Gruppe
OP
Keine OP
OP
Keine OP
(g/cm2)
(g/cm2)
(g/cm2)
(g/cm2)
Minimum
1250
1060
1840
2450
Maximum
8830
8070
8110
6850
Mittelwert
4289,2
4752,5
4606
4760
Levene
0,686
0,472
ANOVA
0,525
0,872
MANOVA
0,784
(g/cm2)
5500 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0
4752,5
4606,0
4760,0
Bösch/nicht operiert
KellerBrandes/ operiert
KellerBrandes/nicht operiert
4289,2
Bösch/ operiert
Abb. 23: Mittelwerte der postoperativen Spitzendrücke des MKF II
87
Die Mittelwerte der Bösch-Gruppe und der Keller-Brandes-Gruppe zeigten im Vergleich miteinander keine signifikant unterschiedlichen Werte (p = 0,784) unter dem zweiten Mittelfußköpfchen.
3.7.1.4 Mittelfußknochen III
Tab. 40: Spitzendrücke des MFK III Bösch-Gruppe
Keller-Brandes-Gruppe
OP
Keine OP
OP
Keine OP
(g/cm2)
(g/cm2)
(g/cm2)
(g/cm2)
Minimum
970
700
2650
5000
Maximum
9170
9540
8010
9999
Mittelwert
4566
4454,2
5192,3
6799,8
Levene
0,959
0,166
ANOVA
0,885
0,520
MANOVA
0,013
(g/cm2) 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0
6799,8 5192,3 4566,0
4454,2
Bösch/ operiert
Bösch/nicht operiert
KellerBrandes/ operiert
KellerBrandes/nicht operiert
Abb. 24: Mittelwerte der postoperativen Spitzendrücke des MKF III
88
Die Mittelwerte der Bösch-Gruppe und der Keller-Brandes-Gruppe zeigten zueinander signifikant unterschiedliche Werte (p = 0,013) unter dem dritten Mittelfußköpfchen.
89
3.7.1.5 Mittelfußknochen V
Tab. 41: Spitzendrücke des MFK V Bösch-Gruppe
Keller-Brandes-Gruppe
OP
Keine OP
OP
Keine OP
(g/cm2)
(g/cm2)
(g/cm2)
(g/cm2)
Minimum
380
0
0
0
Maximum
4670
3290
3850
2090
Mittelwert
1702
1607,9
1684,6
1027,5
Levene
0,462
0,677
ANOVA
0,785
0,214
MANOVA
0,317
(g/cm2) 2500 2000
1702,0
1607,9
1684,6
1500 1027,5 1000 500 0 Bösch/ operiert
Bösch/nicht operiert
KellerBrandes/ operiert
KellerBrandes/nicht operiert
Abb. 25: Mittelwerte der postoperativen Spitzendrücke des MKF V
Die Mittelwerte der Bösch-Gruppe und der Keller-Brandes-Gruppe zeigten im Vergleich miteinander keine signifikant unterschiedlichen Werte (p = 0,317) unter dem fünften Mittelfußköpfchen. 90
3.7.1.6 Zehe I
Tab. 42: Spitzendrücke der Zehe I Bösch-Gruppe
Keller-Brandes-Gruppe
OP
Keine OP
OP
Keine OP
(g/cm2)
(g/cm2)
(g/cm2)
(g/cm2)
Minimum
0
660
0
536
Maximum
4400
4740
4340
6150
Mittelwert
1615,3
2450
1708,3
2452,5
Levene
0,395
0,234
ANOVA
0,094
0,388
MANOVA
0,916
(g/cm2) 3000 2450,0
2500 2000
2452,5 1708,3
1615,3
1500 1000 500 0 Bösch/ operiert
Bösch/nicht operiert
KellerBrandes/ operiert
KellerBrandes/nicht operiert
Abb. 26: Mittelwerte der postoperativen Spitzendrücke der Zehe I
91
Die Mittelwerte der Bösch-Gruppe und der Keller-Brandes-Gruppe zeigten im Vergleich miteinander keine signifikant unterschiedlichen Werte (p = 0,916) unter der ersten Zehe.
92
3.7.1.7 Zehe II
Tab. 43: Spitzendrücke der Zehe II Bösch-Gruppe
Keller-Brandes-Gruppe
OP
Keine OP
OP
Keine OP
(g/cm2)
(g/cm2)
(g/cm2)
(g/cm2)
Minimum
0
0
0
200
Maximum
1970
1640
2410
1080
Mittelwert
542,9
540,0
968,8
480,3
Levene
0,101
0,017
ANOVA
0,990
0,140
MANOVA
0,333
(g/cm2) 1500 968,8
1000 542,9
540,0
Bösch/ operiert
Bösch/nicht operiert
480,3
500
0 KellerBrandes/ operiert
KellerBrandes/nicht operiert
Abb. 27: Mittelwerte der postoperativen Spitzendrücke der Zehe II
Die Mittelwerte der Bösch-Gruppe und der Keller-Brandes-Gruppe zeigten im Vergleich miteinander keine signifikant unterschiedlichen Werte (p = 0,333) unter der zweiten Zehe.
93
3.7.1.8 Zehe III
Tab. 44: Spitzendrücke der Zehe III Bösch-Gruppe
Keller-Brandes-Gruppe
OP
Keine OP
OP
Keine OP
(g/cm2)
(g/cm2)
(g/cm2)
(g/cm2)
Minimum
0
0
0
200
Maximum
2330
2370
1410
723
Mittelwert
703,5
637,1
648,8
479,5
Levene
0,867
0,116
ANOVA
0,782
0,368
MANOVA
0,534
(g/cm2) 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0
703,5
637,1
648,8 479,5
Bösch/ operiert
Bösch/nicht operiert
KellerBrandes/ operiert
KellerBrandes/nicht operiert
Abb. 28: Mittelwerte der postoperativen Spitzendrücke der Zehe III
Die Mittelwerte der Bösch-Gruppe und der Keller-Brandes-Gruppe zeigten im Vergleich miteinander keine signifikant unterschiedlichen Werte (p = 0,534) unter der dritten Zehe.
94
3.7.2 Zusammenfassung der Druckmessung
Die Pedobarographie-Ergebnisse zeigten, daß keine der beiden Operationsmethoden zu einer Druckverteilung führten, die einem gesunden Fuß gleich wäre. Ein gesunder Fuß zeigt beim Gehen Spitzendrücke unter der Großzehe in der Abstoßphase des Gangzyklus [64]. Weder die Resektion des Großzehengrundgliedes noch die Umstellungsosteotomie des MFK I erreichten entsprechende Spitzendrücke. Auffällig war, daß auch der Hallux der nicht operierten Seite keine Spitzendrücke erreichte, was für ein pathologisches Grundmuster der Füße sprechen könnte.
Die erwartete höhere Lastaufnahme der Großzehe nach Umstellungsosteotomie bestätigte sich nicht. Hingegen zeigte sich, daß drei von 40 Großzehen (7,5%) nach einer Operation nach Bösch nicht am Abrollvorgang einer Gangphase teilnahmen.
In der Keller-Brandes-Gruppe fielen Spitzendrücke im Bereich von MFK I und III auf. Die Basisresektion bewirkte eine gegenüber der Umstellungsosteotomie statistisch signifikante Lastverschiebung in diesen Bereich des Vorfußes.
Die einfache Varianzanalyse (ANOVA-Test) zeigte beim Vergleich der operierten und nicht operierten Seite für keine der ausgewerteten anatomischen Struktur statistisch signifikante Werte. Es läßt sich festhalten, daß der operierte Fuß und der nicht operierte Fuß ein ähnliches Druckverteilungsmuster aufwiesen. Dies galt für beide Operationsmethoden.
Die mehrfache Varianzanalyse (MANOVA-Test) zeigte für MFK I und III statistisch signifikante Unterschiede zwischen den beiden Operationsmethoden. Es zeigte sich bei der Keller-Brandes-Methode gegenüber der Bösch-Methode eine Druckverschiebung unter die Metatarsale-Köpfchen.
95
Zusammenfassend lassen sich drei Ergebnispunkte festhalten:
1. Beide Operationsmethoden führten nicht zu einer normalen (idealen) Druck-verteilung während des Gehens.
2. Die Druckverteilung des nicht operierten Fußes wies auffällige Veränderungen auf. Ob diese durch die Operation der Gegenseite bedingt sein könnten oder beide Seiten schon vor der Operation pathologisch waren, bleibt fraglich. Möglich wäre auch, daß die Vorstellung eines „idealen“ Druckverteilungsmusters für ältere Patienten überdacht werden muß.
3. Die
Resektionsarthroplastik
nach
Keller-Brandes
führte
im
Vergleich
zur
Umstellungsosteotomie nach Bösch zu erhöhten Drücken im Mittelfußbereich.
96
4. DISKUSSION
Die Therapie des Hallux abducto valgus soll zu einem kosmetisch ansprechenden, schmerzfreien und voll belastbaren Fuß führen. Die Bandbreite der Therapiemöglichkeiten reicht vom konservativen Vorgehen über weltweit mehr als 140 praktizierte Operationsverfahren [82] bis hin zur Arthrodese des Metatarsophalangealgelenks. Operative Maßnahmen erzielen hierbei die besten Resultate, sind aber nicht zwangsläufig indiziert. Im Mittelpunkt der derzeitigen literarischen Diskussion steht die Frage nach der optimalen Therapie für den jeweiligen Patienten. Die Wahl des therapeutischen Vorgehens sollte sich individuell nach den Ansprüchen und anatomischen Gegebenheiten des Patienten richten.
Es stellt sich die Frage nach dem Personenkreis, der vom Hallux abducto valgus betroffen ist, den Symptomen, die die Krankheit kennzeichnen, den verschiedenen operativen Methoden und der Qualität der operativen Ergebnisse.
Entsprechend wurden zwei operative Therapien untersucht, die moderne Umstellungsosteotomie nach Bösch (beschrieben 1990) und die altbewährte Resektionsarthro-plastik nach Keller-Brandes (beschrieben seit 1912 bzw. 1929), die sich dem Vergleich untereinander und mit anderen Studien stellen müssen.
97
4.1 Patientenkollektiv Im Zeitraum von Januar 1993 bis Dezember 1995 wurden im Bergmannsheil bei 48 Patienten 59 Füße mit einer Hallux abducto valgus-Deformität operiert. 40 Füße wurden nach
der
Korrekturosteotomie
nach
Bösch
und
19
nach
Keller-Brandes‘
Resektionsarthroplastik behandelt. Zur mittelfristigen Messung des Operations-erfolges wurden die Patienten nach durchschnittlich 38 Monaten nachuntersucht.
Die Patienten waren vorrangig weiblichen Geschlechts (85%). Ein entsprechender Geschlechterschwerpunkt ist auch in den Ergebnissen der internationalen Literatur zu finden, so zum Beispiel in einer groß angelegten Studie des Center for Health Statistics in den USA oder auch bei Kilmartin und Wallace [94, 48]. Die untersuchten Patienten waren zum Operationszeitpunkt zwischen 22 und 73 Jahre alt. Da im Bergmannsheil keine Kinder und Jugendlichen zum Patientengut zählten, ist auf eine chronische Ausbildung der Symptome zu schließen; eine erbliche Disposition kann hier nicht nachgewiesen werden. Andererseits finden sich in internationalen Veröffentlichungen Hinweise auf eine Vielzahl jüngerer Patienten und die Möglichkeit einer erblichen Veranlagung [42, 50].
Das Durchschnittsalter der Patienten, die nach der Bösch-Methode operiert wurden, lag bei 51 Jahren, bei Keller-Brandes bei 56 Jahren. Das Durchschnittsalter beider Gruppen ist sehr ähnlich. Es wäre eine größere Divergenz zu erwarten gewesen, da heutzutage bei jüngeren Patienten
die
Bösch-Methode
und
bei
über
60jährigen
mit
Arthrose
eine
Resektionsarthroplastik nach Keller-Brandes empfohlen wird. Der Grund für den geringen Unterschied beider Gruppen liegt darin, daß die Patienten in einem Zeitraum operiert wurden, in dem ein Umdenken in der Hallux abducto valgus- Therapie stattgefunden hat. Dies ist zum einen in dem erhöhten Anspruchsdenken der Patienten, die die Verkürzung der Großzehe nach Resektionsarthroplastik nicht durchweg akzeptabel fanden, zu sehen. Zum anderen machte eine vermehrte Freizeitaktivität und ein verstärktes Mode- und Kosmetikbewußtsein ein operatives Umdenken, weg von der Resektion hin zur Korrektur plus Funktionserhalt bzw. Funktionsverbesserung, erforderlich. 98
4.2 Symptome
Eine Indikation zur Operation war bei den von uns behandelten Patienten durch Schmerz, Fehlstellung der Großzehe mit Begleitbursitis und eingeschränkter Gehstrecke gegeben. Bei den jüngeren Patienten spielte die Kosmetik eine zusätzliche Rolle.
Schmerz war das in unserer Studie am meisten erwähnte und höchst bewertete Symptom. Auch andere Autoren beschreiben dies in ihren Veröffentlichungen. So sprechen Zembsch und Trnka vom Schmerz als entscheidendes Symptom, das den Patienten zum Arzt führt [96].
Eine Bursitis wurde präoperativ von nahezu jedem Patienten angegeben und hatte auf die Auswahl der Operationstechnik somit keinen Einfluß. Eine Schleimbeutelreizung, zurückzuführen auf eine Pseudoexostose, wird auch in verschiedenen Veröffentlichungen zum Thema Hallux abducto valgus erwähnt. Flamme und Wülker sprechen sogar von einem Hauptsymptom der Erkrankung [23].
Bezüglich der präoperativen Gehstrecke waren die Patienten deutlich eingeschränkt. Mit lediglich
2,25
Stunden
(Bösch-Methode)
bzw.
1,4
Stunden
(Keller-Brandes-
Methode) lieferte die Einschränkung Grund zur Operationsindikation. Die postoperativen Ergebnisse zeigen eine deutliche Verbesserung. Bösch-Patienten konnten eine Strecke von durchschnittlich 8 Stunden, Keller-Brandes-Patienten von 6 Stunden, bewältigen. Hierbei sind eine bessere Rekonstruktion der Vorfußanatomie bei Behandlung nach Bösch und das höhere Durchschnittsalter der nach Keller-Brandes Operierten zu beachten. Die Verlängerung der Gehstrecke könnte als Indikator dafür stehen, daß eine möglichst genaue Rekonstruktion der Anatomie entscheidend für die Belastbarkeit des Fußes ist. In direktem Zusammenhang mit der Einschränkung der Gehstrecke und dem Auftreten von Schmerz steht der präoperative Schuhkonflikt. Er wurde bei 65% der Bösch99
Patienten und 42% der Keller-Brandes-Patienten festgestellt. Nach der Behandlung zeigte sich in der Bösch-Gruppe lediglich bei der Hälfte der Patienten eine Verbesserung, während sich die Zahl der Schuhkonflikte nach einer Resektions-arthroplastik auf ein Viertel reduzierte. In anderen Studien, speziell zur Resektionsarthroplastik, wo der gewählte Zeitraum zwischen Operation und Nach-untersuchung länger war, wird ein erneutes Auftreten des Hallux abducto valgus nach mehreren Jahren beschrieben, begleitet von einem erneuten Schuhkonflikt mit Schmerz, einer Einschränkung der Gehstrecke und anderen pathognomonischen Symptomen. Für das vermehrte Auftreten von Rezidiven bei der Resektions-arthroplastik wird die nicht operative Versorgung des Metatarsus primus varus verantwortlich
gemacht
[78,
56,
23].
Positive
postoperative
Ergebnisse
der
Resektionsarthroplastik sind daher als mittelfristig zu betrachten.
Neben den subjektiven Beschwerden bei einer Hallux abducto valgus-Erkrankung sind auch die objektiven Veränderungen zu betrachten. Eine entscheidende Rolle spielen hier der Hallux abducto valgus-Winkel und der Intermetatarsale I-Winkel. In der Literatur werden die Normalwerte für die Abweichung der Grundphalanx zur Metatarsale I zwischen 8° und 20° angegeben. Bei den meisten Autoren besteht Einigkeit darüber, daß ein Hallux abducto valgus-Winkel von über 20° ein Kriterium für eine Indikation zur Operation ist [27, 28, 19, 70, 6, 17, 1, 22, 47]. In der vorliegenden Arbeit lagen die Mittelwerte des Hallux abducto valgus-Winkels in beiden Gruppen präoperativ deutlich oberhalb des Richtwertes von 20°. In der Gruppe der nach Keller-Brandes operierten Füße fanden sich auch Werte unter 20° (in einem Fall sogar 0°), jedoch sprach hier ein entsprechend erhöhter Intermetatarsale IWinkel für ein operatives Vorgehen. Bei der Korrekturosteotomie lagen die Werte mit einem Mittelwert von 31° generell über 20°. Der Intermetatarsale I-Winkel beschreibt die Divergenz zwischen den Metatarsale I und II und wird in unterschiedlichen Studien mit Normalwerten unter 8° bzw. 10° angegeben. Bei über 10° stellt er ein Operationskriterium dar [27, 19, 98, 1, 47, 61]. In dem hier beschriebenen Patienten-kollektiv wies der präoperative Intermetatarsale I-Winkel Mittelwerte von 11° (Keller-Brandes) bzw. 12° (Bösch) auf und liegt somit oberhalb des Richtwertes der Autoren. In der Bösch-Gruppe fiel auf, daß der absolute Maximalwert an einem der später nicht operierten Füße gemessen 100
wurde. Dies legt die Vermutung nahe, daß dem Intermetatarsale I-Winkel bei der Operationsindikation ein geringerer Stellenwert eingeräumt wurde als dem oben angesprochenem Hallux abducto valgus-Winkel.
4.3 Operationsmethoden
Die Vielzahl der Methoden zur Korrektur einer Hallux abducto valgus-Deformität deutet darauf hin, daß es keine Technik gibt, die das gesamte Spektrum der verschiedenen Hallux abducto valgus-Deformitäten korrigieren kann [29, 58, 76]. Diese Studie beschäftigt sich mit der
Bösch-
und
Keller-Brandes-Methode, den zwei Verfahren, die in den
Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil in Bochum beim Hallux abducto valgus am häufigsten angewandt werden.
Obwohl die Literatur die kurz- bis mittelfristigen Ergebnisse der früher häufig praktizierten Keller-Brandes-Technik positiv bewertet [66], hat sich international eine Anzahl alternativer Methoden etabliert [16, 53]. Das Operationsverfahren ist technisch leicht durchführbar, sowie intra- und postoperativ meist komplikationslos. Es handelt sich bei dieser Methode um ein amputierendes Verfahren, bei dem das Großzehengrundgelenk reseziert wird und sich der erste Strahl in der Regel verkürzt. Es herrscht daher die Meinung vor, daß es nur bei älteren Patienten bzw. bei einer Arthrose des Großzehengrundgelenks anzuwenden ist [55]. Nachteilig sind der Kraftverlust der Großzehe während der Abstoßphase des Gangzyklus und die Möglichkeit, daß sich hierdurch eine symptomatische Metatarsalgie durch Lasttransfer auf die Mittelfußköpfchen ausbildet.
Die Operation nach Bösch gehört zu den gelenkerhaltenden Vorgehensweisen und bezieht die individuellen Gegebenheiten gegenüber der Resektionsarthroplastik stärker ein. So wird die Verschiebung des Mittelfußköpfchens I nach einer subcapitalen Osteotomie des MFK I nach Lateral je nach Ausprägungsgrad der Deformität vorgenommen. Auch die Größe der gegebenenfalls medialen Impaktion zur Valguskorrektur variiert von Fall zu Fall. Dieses Verfahren ist chirurgisch anspruchsvoll, aber laut Bösch gut reproduzierbar und aufgrund des 101
subcapitalen Vorgehens ein nur wenig traumatisierender Eingriff. Es erlaubt die sofortige Mobilisation des Patienten und einen nur kurzen Krankenhausaufenthalt. Bösch diskutiert sogar ein ambulantes Vorgehen [7]. Reisner und Wanke sehen auch die sehr kurze Operationszeit von nur einigen Minuten als Vorteil [72].
4.4 Postoperative Ergebnisse
Im folgenden sollen die postoperativen Ergebnisse dieser Studie mit den Ausarbeitungen anderer Autoren verglichen und diskutiert werden.
4.4.1 Schmerz
Präoperativ wurde der Schmerz als eines der Hauptsymptome genannt. Es stellt sich die Frage, welchen Einfluß ein operatives Vorgehen auf dieses Symptom hat. Bei den Patienten, die, wie Bösch selbst es nennt, eine kombinierte Hohmann-Kramer-New-
Technik
erhielten, klagten 25% postoperativ über einen Schmerz im Großzehen-grundgelenk und 17% über einen Schmerz im Bereich des Vorfußes (Metatarsale-Köpfchen). In der Gruppe der
nach
Keller-Brandes
Behandelten
äußerten
36%
einen
Schmerz
im
Großzehengrundgelenk und etwa 10% im Vorfußbereich. Neben dem Primärschmerz gaben drei der Bösch-Patienten und einer der nach Keller-Brandes Operierten zusätzlichen Schmerz im Vorfußbereich an. Dies bedeutet, daß unsere Patienten bei beiden Operationsmethoden zu über 40% (Bösch 42%, Keller-Brandes 46%) postoperativ nach einem mittelfristigen Zeitintervall nicht schmerzfrei waren. Ein zunächst unbefriedigendes Ergebnis. Schmerz ist aber ein sehr subjektiver Parameter, der individuell definiert wird.
Bei Betrachtung der Schmerzhäufigkeit stellt sich heraus, daß lediglich zwei der nach der Bösch-Methode Operierten einen ständigen Schmerz angaben (5%), eine Größenordnung, die auch bei anderen gelenkerhaltenden Operationsmethoden zu finden ist. Beispielsweise gibt Ritschl in seiner Studie, in der postoperative Ergebnisse nach Anwendung der ChevronOsteotomie untersucht wurden, Schmerz bei 2% der Nachuntersuchten an [76]. Bösch 102
selbst fand bei einem mittelfristigen Nach-untersuchungszeitraum (15,6 Monate) bei 1,6% seiner Probanden einen ständigen Ruheschmerz vor [7].
16% der von uns mit einer Gelenkresektion versorgten Patienten (3 von 19) gaben zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung einen dauernden Ruheschmerz an. Zu ähnlichen Ergebnissen kommen auch andere Untersuchungen, die eine entsprechende Altersgruppe berücksichtigen [54]. Zembsch und Trnka untersuchten deutlich jüngere Patienten (Durchschnittsalter 34 Jahre) und stellen bei 11% einen postoperativen Dauerschmerz fest. Diese Divergenz erklären Zembsch und Trnka mit weniger zusätzlichen Einschränkungen bei jungen Patienten [96].
4.4.2 Kosme tik
Die von anderen Autoren beschriebene unzureichende Kosmetik bei Verkürzung des ersten Strahls nach einer Resektion des Grundgelenks der ersten Zehe war auch bei der Untersuchung, die dieser Arbeit zugrunde liegt, auffällig. Sechs Patientinnen, allesamt bei der Nachuntersuchung unter 40 Jahren alt, waren mit ihrem kosmetischen Zustand nicht zufrieden (31%). Sie beklagten den entstellenden Charakter der Operation. Bei den kosmetisch befriedigenden Befunden wurde die Verkürzung der Zehe nicht als entstellend betrachtet. Es handelte sich bei diesen Patienten um männliche Probanden und Frauen oberhalb des 60. Lebensjahres. Das Zeigen der Großzehe beim Tragen eines offenen Schuhs bzw. Barfußlaufen war für diese Gruppe kein Kriterium in der Bewertung des postoperativen Zustandes.
Die subkutane Osteotomie des Metatarsale I nach Bösch ist für den Patienten kosmetisch deutlich befriedigender. Der erste Strahl wird in der Länge erhalten und der Fuß optisch korrigiert. Zwar beurteilten 20% der Patienten die operierte Seite als kosmetisch nicht zufriedenstellend, allerdings bewerteten sie auch ihren nicht operierten Fuß gleichermaßen. Die Unzufriedenheit der Patienten steht somit in keinem Zusammenhang mit dem operativen Vorgehen. Das kosmetische Resultat ist allgemein als gut zu bewerten. 103
Auch andere Quellen sprechen von durchgehend guten bis sehr guten kosmetischen Ergebnissen bei gelenkerhaltendem Vorgehen, gleichgültig nach welcher Methode. So zeigt eine Studie, die die Chevron-Osteotomie bzw. die Mann-Osteotomie behandelt, in nur 13% der Fälle ein kosmetisch nicht befriedigendes Resultat [76]. Bösch erwähnt in seiner Studie zur Umstellungsosteotomie aus dem Jahre 1990 ein nicht zufriedenstellendes Ergebnis von nur 6% [7].
104
4.4.3 Dauer der schmerzfreien Gehfähigkeit
Die schmerzfreien Gehdauer erreichte nach beiden Operationsverfahren eine generelle Verlängerung. Die Bösch-Patienten wiesen eine durchschnittliche längere post-operative Gehdauer (8 Stunden) als die nach Keller-Brandes behandelten Personen (6 Stunden) auf. Da
die
Keller-Brandes-Gruppe durchschnittlich fünf Jahre älter war, können
Begleiterkrankungen als beschränkendes Kriterium geltend gemacht werden. Studien, die sich mit jüngeren Keller-Brandes-Patienten beschäftigen, erwähnen eine postoperative Einschränkung nicht [91].
Dafür spricht auch die Feststellung dieser Studie, daß der postoperative Minimalwert von einer Stunde in beiden Gruppen bei älteren Patienten gemessen wurde, die weitere Begleiterkrankungen der unteren Extremitäten (z. B. Coxarthrose und Gonarthrose) aufwiesen.
4.4.4 Zufriedenheit
Bei der postoperativen Zufriedenheit des Patienten handelt es sich um keinen meßbaren Wert, sondern um ein subjektives Empfinden. Die Zufriedenheit bzw. Unzufriedenheit des Patienten über das mittelfristige Ergebnis der Operation und die damit verbundene Einstellung zu einer eventuellen erneuten Operation nach gleicher Methode beruht auf den subjektiven Empfindungen des Patienten zu verschiedenen Faktoren.
In dieser Studie äußerten sich 70% der Patienten, die eine Umstellungsosteotomie erfahren haben, und 52% nach Keller-Brandes operierte Patienten, zufrieden bis sehr zufrieden über ihren postoperativen Zustand. Diese Patienten würden sich bei erneuter Indikation wiederum einer Operation nach gleicher Methode unterziehen.
Daß nur die Hälfte der nach Keller-Brandes operierten Patienten die Operation als zufriedenstellend bewerteten, ist auf das geringe Durchschnittsalter der Patienten 105
zurückzuführen. Andere Autoren, die sich mit der Keller-Brandes-Technik beschäftigten, untersuchten ein Patientengut höheren Alters und kommen zu weitaus besseren Ergebnissen [57, 56, 23]. Diese Autoren kommen zu dem Schluß, daß ältere Patienten bereits mit einer Schmerzlinderung zufrieden sind, jüngere dagegen zusätzlich ein kosmetisch positives Resultat erwarten [57, 56, 23]. Patienten, die in unserer Studie mit dem Ergebnis nach Resektionsarthroplastik nicht zufriedenen waren, äußerten verschiedene subjektive Gründe für ihre Unzufriedenheit. Die einen gaben postoperativen Schmerz an, andere einen erneuten oder weiterhin bestehenden Schuhkonflikt, ein nicht zufriedenstellendes kosmetisches Bild oder eine unzureichende Dauer beschwerdefreien Gehens. Die Addition dieser Gründe führt zu der entsprechend hohen Quote nicht zufriedener Patienten, die einer erneuten Operation nicht vorbehaltlos gegenüberstehen.
Eine Ausnahme sind hier Zembsch und Trnka, die sich in ihrer Studie Keller-BrandesPatienten widmeten, die jünger als 40 Jahre waren. Laut Zembsch und Trnka würden sich 62% von ihnen erneut einer Operation nach gleicher Methode unterziehen [96]. Andere Autoren favorisieren in dieser Altersstufe ein gelenkerhaltendes Verfahren [16, 25].
Betrachtet man Studien, die sich mit der subcutanen Metatarsale I-Osteotomie nach Bösch befassen, stellt man im Hinblick auf die Zufriedenheit vergleichbare Resultate fest. Reisner und Wanke haben in ihrem 8- bis 10-Jahresbericht bei ihren Patienten eine Zufriedenheit von annähernd 80% ermittelt [72]. Eine andere österreichische Gruppe um Blaschke hat in ihrem 6-Jahresbericht eine Patienten-Zufriedenheit von 78% ermittelt [5].
Patienten nach Umstellungsosteotomie sind besonders mit dem kosmetischen Resultat zufrieden, wie 80% der Patienten in unserer Studie angaben. Kriterien, die innerhalb der Bösch-Gruppe zu Unzufriedenheit führten, waren: ein postoperativ zeitweilig oder dauerhaft auftretender Schmerz, eine Gehstrecke, die den präoperativen Erwartungen nicht entsprach und ein weiterhin bestehender Schuhkonflikt. Dies sind die auch von anderen Autoren genannten Gründe, die diese Operationsmethode beim Patienten nicht gänzlich zufriedenstellend erscheinen lassen [72, 5]. 106
4.4.5 Komplikationen
Was mögliche Komplikationen betrifft, sprechen die meisten Autoren von postoperativen Infektionen, Pseudarthrosen, Morton-Neuralgien und Nekrosen des Metatarsale IKöpfchens [23, 25, 54]. Zettl et al. erwähnt zusätzlich eine Varus-überkorrektur bei KellerBrandes-Operation mit zusätzlicher Metatarsale I-Bogen-osteotomie [97].
Das in unserer Studie geringe Auftreten an postoperativen Komplikationen ist auf die perioperative Berücksichtigung von Ergebnissen anderer Arbeiten zurückzuführen, die sich mit den Fehlern, die jede Operationsmethode anfänglich aufweist, beschäftigten.
Beispielsweise beschreibt Bösch in seinen ersten Veröffentlichungen eine Infektion seiner Spickdrähte in nahezu 10% der durchgeführten Maßnahmen und eine Morton-Neuralgie in knapp 8% der Fälle. Aufgrund des erhöhten Infektionsrisiko zu Beginn seiner Umstellungsosteotomien 1984-87 wurde die Nachsorge in Form besserer Drahtpflege und Gabe von Antiseptika gewährleistet [7]. Die Patienten, die im Zeitraum Januar 1993 bis Dezember 1995 im Bergmannsheil nach der von Bösch vorgestellten Technik behandelt wurden, profitierten davon, daß auf die K-Drahtfixation verzichtet und eine interne Osteosynthese durchführten wurde. Die Infektionsrate lag postoperativ bei 5%. Eine Morton-Neuralgie war nicht zu verzeichnen.
Bei der Anwendung der Resektionsarthroplastik waren im Patientengut keine Infektionen aufgetreten. Die langjährige Erfahrung im Umgang mit dieser Methode und die bereits angesprochene gute Reproduzierbarkeit (Standardisierung) des Verfahrens waren hierfür ausschlaggebend, wie auch andere Autoren feststellen [25, 56, 96]. Ein Problem der Resektionsarthroplastik ist laut Benthien et al. nicht die mögliche Infektion, sondern die relativ hohe Zahl an Rezidiven. Sie werden in Langzeitstudien mit bis zu 56,9% angegeben [2].
107
4.4.6 Hallux abducto valgus -Winkel und Intermetatarsale I-Winkel Man spricht von einem Rezidiv, wenn ein erneuter Hallux abducto valgus-Winkel (>20°) sowie ein vergrößerter Intermetatarsale I-Winkel (>10°) auftreten. Bei den Patienten aus dieser Studie, die sich einer Hallux abducto valgus-Korrektur nach Bösch unterzogen haben, konnte eine Verkleinerung des Hallux abducto valgus-Winkels von durchschnittlich 31° auf 18° festgestellt werden. Das heißt, daß Patienten, die sich der Bösch-Methode unterzogen haben, im Mittel eine Korrektur des Hallux abducto valgus-Winkels von 13° erfahren haben.
Im Vergleich mit anderen Osteotomien des MFK I ist dies ein zufriedenstellendes Ergebnis. Das Vorgehen nach Mitchell beispielsweise bewirkt eine Korrektur des Hallux abducto valgus-Winkels im Schnitt auf 15° [14]. Die Anwendung der Chevron-Methode führt zu einem postoperativen mittleren Hallux abducto valgus-Winkel von 12,1°. Bei diesem positiveren Endwert muß allerdings der entsprechend niedrige Ausgangswert von 25,3° mit berücksichtigt werden. Die resultierende Korrektur von 13,2° entspricht demnach nahezu dem hier vorgestellten Ergebnis nach einer Umstellungsosteotomie [76]. Andere Autoren, wie z. B. Reisner und Wanke, Blaschke et al., oder Bösch, die über den Einfluß der BöschMethode auf den Hallux abducto valgus-Winkel berichten, kommen zu vergleichbaren Ergebnissen [72, 5, 7].
Der Intermetatarsale I-Winkel ist, wie im Einleitungsteil beschrieben, mitverantwortlich für eine Hallux abducto valgus-Erkrankung. Bei sämtlichen Osteotomien des MFK I wird der Intermetatarsale I-Winkel berücksichtigt, so auch bei Bösch. Wie zuvor erwähnt, gilt ein Intermetatarsale I-Winkel von über 10° als Richtwert zur Indikation. In der Nachuntersuchung ergab sich für den Intermetatarsale I-Winkel in der Bösch-Gruppe eine Abnahme im Schnitt um 4° (präoperativ 12°; postoperativ 8°). Der postoperativ deutlich niedrigere Durchschnittswert des Intermetatarsale I-Winkels zeigt, daß hier das Vorgehen nach Bösch, zumindest mittelfristig, eine der Ursachen des Hallux abducto valgus behebt. Dies steht, ähnlich wie die Ergebnisse des Hallux abducto valgus-Winkels, im Einklang mit den Erfahrungen anderer Autoren zu diesem Thema [76, 72, 5, 7]. In der schon mehrfach 108
erwähnten Arbeit von Bösch aus dem Jahr 1990 [7] gibt der Autor einen präoperativen Intermetatarsale I-Winkel von durchschnittlich 12,6° und einen nachuntersuchten Mittelwert von 7,8° an. Er errechnet für sein Patientengut eine durchschnittliche Abnahme des Intermetatarsale I-Winkels von knapp 5°. Ein Wert, der dem hiesigen vergleichbar ist. Ebenso können die hier vorgelegten Ergebnisse gegenüber anderen Osteotomien standhalten. Ist das Vorgehen nach Mitchell im Hinblick auf die Auswirkungen auf den Hallux abducto valgus-Winkel diskutiert worden, zeigt es bei der Betrachtung des Intermetatarsale I-Winkels mit einer Abnahme von 6° ebenfalls vergleichbare Werte [65, 14]. Gleiches gilt für die Chevron-Osteoetomie, die einen präoperativen Durchschnittswert von 12,1° auf postoperativ 7,9° reduziert [76].
Vergleicht man die beiden hier nachuntersuchten Operationsverfahren miteinander, zeigen sich wenig differente Ergebnisse in der Korrekturmöglichkeit des Hallux abducto valgusWinkels. So verbessert die Resektionsarthroplastik den Hallux abducto valgus-Winkel im Schnitt um 15° (präoperativ 26°; postoperativ 11°), die Umstellungsosteotomie im Schnitt um 13° (präoperativ 31°; postoperativ 18°).
Der Intermetatarsale I-Winkel wird beim Resezieren des Gelenks nicht korrigiert, so daß Füße, bei denen dieses Prinzip angewandt wurde, keine Veränderung zwischen prä- und postoperativem Wert zeigen [54]. Eine Differenz von 1° zwischen präoperativem und postoperativem Intermetatarsale I-Winkel, als Ergebnis unserer Arbeit, ist mit einem Meßfehler zu erklären.
Die unterlassene Korrektur eines Metatarsus primus varus (Divergenz zwischen Metatarsale I und II) wird in der internationalen Literatur dafür verantwortlich gemacht, daß ein Resektionsverfahren in Langzeitstudien eine hohe Quote an Rezidiven hat [60, 96]. Diese Arbeit konnte dies, bei einem maximalen postoperativen Wert von 20° für den Hallux abducto valgus-Winkel (grenzwertige Operationsindikation), nicht bestätigen. Hierbei beschreibt die vorliegende Arbeit jedoch ausschließlich mittelfristige Werte.
109
4.4.7 Großzehenbeweglichkeit In bezug auf die postoperative Beweglichkeit der Großzehe hat der Patient bei beiden von uns untersuchten Operationsmethoden Einschränkungen zu erwarten. Die Bösch-Methode erwies sich gegenüber Keller-Brandes zwar als besser, da das Gelenk bestehen bleibt, doch konnte der Patient auch nach dieser Operationsmethode seine Großzehe sowohl aktiv als auch passiv geringfügig eingeschränkt bewegen. Erwähnenswert ist in diesem Zusammenhang die von anderen Autoren ebenfalls beschriebene große Akzeptanz dieses Sachverhaltes durch den Patienten. Die Einschränkung der Großzehenbeweglichkeit wird nach einer Osteotomie des Metatarsale I vom Patienten häufig nicht realisiert, da die Zehenabstoßung beim Abrollvorgang zumindest theoretisch möglich bleibt (klinische Ergebnisse). Die Resektion des Großzehengrundgelenks führt hingegen zu einem deutlichen Kraftverlust, der Einfluß auf die Abstoßphase beim Abrollvorgang des Vorfußes hat, wie auch andere Autoren feststellen [2]. In diesem Zusammenhang sind die Ergebnisse diese Arbeit hinsichtlich der Druckmessung zu berücksichtigen.
110
4.5 Druckmessung
Studien, die sich mit der Druckverteilung bei Personen ohne Hallux abducto valgusDeformität beschäftigen, zeigen, daß die höchsten Drücke bei nicht operierten Personen unter der Großzehe zu finden sind. Dies bestätigt die wichtige Funktion des Hallux für den zuvor erwähnten Abstoßungsvorgang beim Gehen [38, 15, 3, 85, 30]. Diese Arbeit befaßte sich ausschließlich mit einem Patientenkollektiv, das aufgrund einer Hallux abducto valgusDeformität an mindestens einer Seite operativ behandelt wurde und berücksichtigte keine Personen ohne Deformität. Die Ergebnisse sind daher nicht absolut zu sehen, sondern vergleichen die operierte und nicht operierte Seite sowie die beiden Behandlungsmethoden untereinander. Im Gegensatz zu Studien mit Normalkollektiven wurde festgestellt, daß bei operativer Behandlung auch der nicht operierte Fuß unter dem Hallux keinen Spitzendruck erreicht. Als Begründung hierfür liegt eine pathologische Ausgangssituation beider Füße nahe.
Eine Korrektur der Hallux abducto valgus-Deformität führt nicht zu normalen Druckwerten unter dem Hallux. Die Ergebnisse der postoperativen Druckverteilung bei Bösch und KellerBrandes sind diesbezüglich ähnlich. Laut Milani ist die Abnahme der Lastverteilung auf eine verkürzte Kontaktzeit des operierten Hallux zurückzuführen [64]. Sowohl bei Milani als auch bei dem Verfasser zeigt eine Analyse der Meßdaten, daß einige Probanden während der gesamten Kontaktzeit den Hallux nicht aufsetzten.
Entsprechend den Ergebnissen der Pedobarographie zeigt sich, daß eine normale Fußmechanik, die einen kräftigen Abdruck der Großzehe in der letzten Phase des Abrollvorgangs einschließt, durch keine der beiden Operationsmethoden erreicht wurde. In der Gruppe der Resektionsarthroplastiken wurde eine Verschiebung der Druckspitzen in den Mittelfußbereich beobachtet. Die Metatarsale I bis III zeigten nach einer Keller-BrandesOperation Spitzendrücke, die eine erhöhte Belastung dieser Region deutlich machen. Eine verstärkte Verschwielung dieser MFK I bis III, als auch die damit verbundenen Metatarsalgien (Transfermetatarsalgien), gelten als die klinischen Symptome dieser 111
übertragenen Lastaufnahme [64, 25, 81]. Sie treten meist erst nach einem längeren postoperativen Zeitraum auf, so daß die Druckmessungen unserer Studie in diesem Punkt zwar mit anderen Arbeiten übereinstimmen, die klinischen Symptome aber nicht bestätigt werden können. Es kann nicht ausgeschlossen werden, daß hierfür die Mittelfristigkeit dieser Arbeit verantwortlich ist, also auch bei diesem Patientengut eine langfristige Symptomausbildung zu erwarten wäre.
Bei der Methode nach Bösch war eine zusätzliche Druckverschiebung unter den Mittelfuß nicht zu verzeichnen. Gegenüber der nicht operierten Seite waren keine relevanten Unterschiede auffällig, und unter den Metatarsalen wurden niedrigere Werte als bei KellerBrandes gemessen. Dies läßt den Schluß zu, daß bei einem Vorgehen nach Bösch seltener mit
einer
verstärkten
Verschwielung
unter
den
Mittelfußköpfchen
und
einer
Transfermetatarsalgie zu rechnen ist. Die hierfür notwendige Drucksteigerung zeigten sich hier nicht, und auch klinisch wurden keine Anzeichen von symptomatischen Metatarsalgien festgestellt.
Zusammenfassend zu den Ergebnissen der Pedobarographie läßt sich sagen, daß in beiden Operationsgruppen die wichtige Abrollfunktion der Großzehe zumindest teilweise nicht wieder hergestellt wurde. Dies ist bei der Keller-Brandes-Operation mit der Verkürzung des ersten Strahls und der damit verbundenen relativen Verlängerung der langen Flexorsehne, der Zerstörung der Plantaraponeurose, dem Auftreten eines Pseudogelenks, sowie dem damit verbundenen Kraftverlust zu erklären [64].
Da bei der Korrekturosteotomie keine Verkürzung des ersten Strahls resultiert, ist die Druckminderung unter der Großzehe nicht mit den mechanischen Veränderungen einer Zehenverkürzung zu erklären. Hier scheint eine Schonhaltung verantwortlich zu sein, gegebenenfalls die Verschiebung des Metatarsale I-Köpfchen nach Lateral, oder auch die Weichteilverkürzung. Für die Theorie der Schonhaltung sprechen sowohl die klinisch befriedigende Großzehenbeweglichkeit als auch die verminderten Druckwerte im
112
Fersenbereich. Die abgeschwächte Belastung der Ferse wird auch von anderen Autoren als Zeichen einer ausgeprägten Schonhaltung interpretiert [81].
Wie beschrieben, war in der Keller-Brandes-Gruppe eine deutliche Druck-verschiebung zu Lasten des Mittelfußbereichs zu verzeichnen. Ein Auftreten von Transfermetatarsalgien ist mittelfristig entsprechend den hier gefundenen Ergebnissen nicht festzustellen, könnte entsprechend anderer Studien bei höherem und häufigerem Aktivitätsniveau des Operierten jedoch vorkommen [25, 56, 96]. Die Druck-verhältnisse in der Bösch-Gruppe veränderten sich im Mittelfuß kaum, Transfermetatarsalgien sind daher nicht zu erwarten. Die Hauptveränderung in dieser Gruppe war, neben der verbliebenen Druckreduktion des Hallux, die geringere Druckaufnahme im Bereich des Fersenbeins. Die hiermit interpretierte Schonhaltung, auch der Großzehe, ist damit nicht zu erklären, da die klinischen Untersuchungen einen annähernd normalen Gebrauch der Großzehe zeigten. Es ist allerdings zu erwähnen, daß der Zeitraum zwischen Behandlung und Nachuntersuchung für einige Patienten in die Rekonvaleszenz fiel.
113
4.6 Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL)
Bei der Betrachtung der Aktivitäten des täglichen Lebens beschränkt sich diese Arbeit auf den Vergleich der Gesamtsumme der Patientengruppen miteinander. Es zeigt sich, daß beide Operationsmethoden im Mittel zu einer guten postoperativen Aktivität des operierten Fußes führten. Mit einer durchschnittlichen Aktivität von 87,5% war die Bösch-Methode auf der angewandten Werteskala im oberen Bereich der Stufe „gut“ angesiedelt. Die Resektionsarthroplastik zeigte mit einem Durchschnittswert von 80% ein im Mittelfeld der Beurteilung „gut“ eingestuftes Ergebnis.
Auffällig war in diesem Zusammenhang die geringere Aktivität des nicht operierten Fußes bei Keller-Brandes-Patienten; allerdings werden hierfür andere Umstände verantwortlich gemacht,
wie
das
höhere
Durchschnittsalter
der
Patienten
und
mögliche
Begleiterkrankungen, die eine uneingeschränkte Aktivität nicht zulassen.
114
4.7 Fazit
Zusammenfassend läßt sich sagen, daß es trotz der Vielzahl an Operationsmethoden keine schematische Lösung zur Korrektur der verschiedenen Hallux abducto valgusDeformitätsgrade gibt. Dies liegt an verschiedenen Variablen, die die Hallux abducto valgusDeformität begleiten, wie Alter, Aktivität, Hallux abducto valgus-Winkel Intermetatarsale IWinkel, Kongruenz der Gelenkflächen, Metatarsalgie, Pronation und Instabilität im Metatarsotarsalgelenk.
Ziel dieser Arbeit war es, zwei Operationsmethoden, die Resektionsarthroplastik nach Keller-Brandes und die Osteotomie des Metatarsale I nach Bösch in ihren mittelfristigen Ergebnissen miteinander zu vergleichen, und ihre Indikation gegenüber den vielen konkurrierenden Maßnahmen zu überprüfen.
Den durchgehend als gut zu bewertenden objektiven Befunden standen, sowohl in der Gruppe der nach Bösch als auch in der Gruppe der nach Keller-Brandes operierten Patienten, schlechtere subjektive Ergebnisse gegenüber. Während sich die subjektiven und objektiven Ergebnisse der Bösch-Methode in einem ähnlichen Rahmen bewegten, zeigten sie bei der Keller-Brandes-Technik eine deutliche Divergenz. Wie bereits diskutiert, war der hohe Anteil an subjektiv unzufriedenen Patienten nach der Keller-Brandes-Operation, in dem kosmetischen Resultat, der eingeschränkten Belastbarkeit und dem weiterhin bestehendem Schuhkonflikt, begründet. Die drei Aspekte wurden ausschließlich von Frauen unter 40 Jahren genannt. Dies läßt die Frage zu, ob eine Indikation der Keller-BrandesMethode in dieser Gruppe angebracht war. Den Ergebnissen zufolge sollte die Resektionsarthroplastik, wie mittlerweile von den meisten Autoren empfohlen, einem älteren Patientengut mit eingeschränktem Aktivitätsgrad vorbehalten bleiben. Es wird durch dieses Vorgehen eine befriedigende Schmerzfreiheit erzielt und eine häufig im Alter bestehende Arthrose der Großzehe mitbehandelt. Mit zunehmendem Alter wird ein perfektes kosmetisches Resultat nicht mehr erwartet, und das Ausmaß der Freizeitaktivität läßt nach, so daß vorrangig eine Großzehenkraft erreicht werden muß. Die in langfristig angelegten 115
Arbeiten beschriebene postoperative Metatarsalgie und die erhöhte Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs bei Resektionsarthroplastiken liefern weiter Gründe zur Begrenzung der Indikation auf ältere Patienten. Die objektiven Ergebnisse dieser Methode sind durchgängig als gut zu bewerten. Dem Patienten hilft die Resektion seines Großzehengrundgelenks, zumindest kurzund mittelfristig die alltäglich anfallenden Arbeiten zu bewältigen, was für ältere Patienten entscheidend zu sein scheint.
Anfang der neunziger Jahre hat ein Umbruch in der Hallux abducto valgus-Therapie, weg vom resezierenden, hin zum rekonstruierenden Verfahren, stattgefunden. Die Ergebnisse dieser Arbeit dokumentiert die heute kritische Bewertung der Keller-Brandes-Technik insbesondere bei Patienten unter 60 Jahren bzw. aktiven Patienten.
Die Ergebnisse der Metatarsale I Osteotomie waren sowohl in der Subjektivität als auch in der Objektivität befriedigend. Das Vorgehen wirkt stärker auf die Ursachen des Leidens (Intermetatarsale I-Winkel) und greift weniger negativ in die Vorfußanatomie ein. Ein vom Verfasser erwarteter normaler Gebrauch der Großzehe beim Abstoßvorgang konnte durch die Pedobarographie nicht bestätigt werden. Laut Befragung und klinischer Untersuchung des Patientenguts war jedoch eine weitgehend normale Gebrauchsfähigkeit der operierten Großzehe möglich.
Die erwähnte beobachtete Schonhaltung kann nicht endgültig geklärt werden. Diskutiert wurde in diesem Zusammenhang ein nur mittelfristiges Zeitintervall zwischen Operation und Nachuntersuchung. Neben dem Hallux abducto valgus-
Winkel, der auch in der
Resektionstechnik Beachtung findet, wirkt das Vorgehen nach Bösch auch verkleinernd auf den Intermetatarsale I-Winkel. Diese Rekonstruktion der Vorfußanatomie beseitigt nicht nur präoperativ bestehende Symptome, sondern verhindert auch ihre erneute Ausbildung postoperativ. Zu erwähnen ist in diesem Zusammenhang die präventive Wirkung auf die Ausbildung eines Rezidiv und die Entwicklung einer Metatarsalgie.
116
Mit den gelenkerhaltenden Methoden der Hallux abducto valgus-Korrektur stehen Techniken zur Verfügung, die jungen berufstätigen und sportlich aktiven Patienten die von ihnen erwartete gute Funktion und Kosmetik bieten. Zusätzlich, und gerade für dieses Patientengut entscheidend, ist die wenig ausgeprägte Traumatisierung des Eingriffs und die schnelle postoperative Mobilisierung von Vorteil. Damit werden rekonstruktive Verfahren gegenüber der altbewährten Keller-Brandes-Technik in Zukunft häufiger Anwendung finden.
Die Gesamtheit der Ergebnisse läßt zu dem Schluß kommen, daß die Hallux abducto valgusDeformität des Metatarsale I kein einheitliches Krankheitsbild darstellt. Individuelle Gegebenheiten wie Alter, Aktivitätsgrad, Osteoporose, Arthrose und Lage der Fehlstellung machen unterschiedliche operative Vorgehen notwendig. Um den Patienten sowohl objektiv als auch subjektiv befriedigend versorgen zu können, muß die Operationsindikation in Zukunft gezielter auf diese individuellen Gegebenheiten abgestimmt werden. Werden sie entsprechend berücksichtigt, stehen mit der Resektion nach Keller-Brandes und der korrigierenden Osteotomie des Metatarsale I nach Bösch zwei bewährte und konkurrenzfähige Operationstechniken zur Verfügung, die ein breites Spektrum der Operationsindikationen abdecken. Wünschenswert wäre eine Weiterentwicklung der gelenkerhaltenden Osteotomie am Metatarsale I, um die Patientenversorgung weiterhin zu optimieren.
117
5.
ZUSAMMENFASSUNG
Ziel dieser Studie war die Untersuchung und Gegenüberstellung eines rekonstruktiven und eines resektiven Vorgehens bei Hallux abducto valgus-Deformitäten. Durchschnittlich 38 Monate nach operativem Vorgehen wurden 59 Füße nachuntersucht, von denen 40 einer Korrekturosteotomie des Metatarsale I nach Bösch und 19 einer Resektionsarthroplastik nach Keller-Brandes unterzogen wurden. Anhand von Aktenstudien, Röntgenbildern, Pedobarographien und eines standardisierten Fragenkatalogs wurde der prä- und postoperative Zustand des Patientenguts in subjektiver und objektiver Hinsicht ermittelt.
Die Ergebnisse zeigten ein überdurchschnittlich häufiges Auftreten einer Hallux abducto valgus-Deformität bei Frauen (85%) und ein Patientenkollektiv oberhalb der Adoleszenz (Mittelwerte 51 und 56 Jahre). Beide Operationsverfahren verhalfen der Mehrzahl der Patienten zu einer Schmerzlinderung. Die durchschnittliche Gehdauer konnte nach einer Korrekturosteotomie von 2,25 auf 8 Stunden und nach einer Resektionsarthroplastik von 1,4 auf 6 Stunden verlängert werden. Kosmetisch betrachtet wurden beide Verfahren überwiegend positiv bewertet, die Resektionsarthroplastik aufgrund der resultierenden Großzehenverkürzung jedoch nur zu 69%. Schmerz, Gehdauer und Kosmetik waren entscheidende Faktoren für die postoperative Zufriedenheit der Patienten. 70% der nach Bösch und 52% der nach Keller-Brandes Operierten äußerten sich entsprechend zufrieden. Zur Beurteilung der Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) stellten wir dem Patienten neun verschiedene Aktivitäten bzw. Aktivität beeinflussende Zustände gegenüber. Die ermittelte postoperative Belastbarkeit wurde für beide Verfahren mit gut beurteilt (87,5% Umstellungsosteotomie, 80% Resektionsarthroplastik). Der Hallux abducto valgus-Winkel konnte durch das operative Vorgehen nach Bösch um durchschnittlich 13° korrigiert werden (Senkung von 31° auf 18°). Nach Keller-Brandes ergab sich eine Winkelkorrektur um durchschnittlich 15° (Senkung von 26° auf 11°). Bezüglich des Intermetatarsale I-Winkels erreichte die Umstellungs-osteotomie eine Verbesserung von 12° auf 8°, während die Resektionsarthroplastik eine Korrektur des Winkels nicht vorsieht. Die Meßergebnisse der
118
Pedobarographie zeigten entgegen der klinischen Untersuchung der Großzehenbeweglichkeit kein ideales Druckverteilungsmuster, da nach beiden Verfahren die erwarteten Druckspitzen unter der Großzehe nicht auftraten. Signifikant waren die erhöhten Druckwerte im Mittelfußbereich nach der Resektionsarthroplastik. Auch wies die nicht operierte Seite postoperativ keine ideale Ganganalyse auf, die entweder passiv mit dem Eingriff zusammenhängt oder unabhängig hiervon bereits vor Operation Bestand hatte.
Die Studie zeigt, daß beide Operationsverfahren eine Verbesserung von Hallux abducto valgus-Deformitäten erreichen, die objektiven Resultate gegenüber den subjektiven jedoch überwiegen. Indem die Umstellungsosteotomie den Intermetatarsale I-Winkel korrigiert, wirkt sie stärker auf die Ursachen der Deformität und hinterläßt ein kosmetisch akzeptables Resultat.
Im
Gegensatz
hierzu
führt
die
Resektionsarthroplastik
aufgrund
der
Gelenkamputation und der hieraus resultierenden Großzehenverkürzung besonders bei jüngeren Patienten zu subjektiver Unzufriedenheit. Diese Methode sollte einem vorwiegend älteren Kollektiv, in der Literatur als über 60jährige mit Arthrose bezeichnet, vorbehalten bleiben.
Entsprechend hat Anfang der neunziger Jahre ein Umdenken in der Hallux abducto valgusTherapie stattgefunden. Man nahm Abstand vom resezierenden Verfahren und stellte die individuellen Gegebenheiten und Bedürfnisse der Patienten, wie sie im rekonstruierenden Verfahren berücksichtigt werden, in den Vordergrund.
Gerade die Berücksichtigung der individuellen Gegebenheiten ist maßgebend für den Erfolg der Hallux abducto valgus-Therapie. Unterschiedliche Hallux abducto valgus- Deformitäten lassen eine einheitliche Definition des Krankheitsbildes nicht zu, so daß sowohl die Indikation als auch das operative Vorgehen auf die anatomischen Gegebenheiten und persönlichen Ansprüche des Patienten abgestimmt werden müssen.
119
Der Vergleich mit der internationalen Literatur zeigt, daß ein Trend zur gelenkerhaltenden, rekonstruierenden Operationsmethode zu verzeichnen ist, der auch den individuellen Ansprüchen der Patienten Rechnung trägt.
Aufbauend auf die von Bösch entwickelte Umstellungsosteotomie werden heute bereits einige Weiterentwicklungen praktiziert. Wünschenswert für die Zukunft wären weitere Fortschritte, um eine Optimierung der Ergebnisse zu erreichen.
120
6.
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DANKSAGUNG
Ich danke Herrn Prof. Dr. med. G. Muhr, Direktor der Chirurgischen Kliniken Bergmannsheil Bochum, für die freundliche Überlassung des Dissertationsthemas und Dr. med. J. Richter, Oberarzt der Chirurgie an den Chirurgischen Kliniken Bergmannsheil Bochum für die Betreuung und Unterstützung bei der Umsetzung.
137
LEBENSLAUF Name:
Andreas Wels
Adresse:
Hermannstraße 35 44791 Bochum
Geburtstag: Geburtsort:
22. Mai 1968 Kassel
Familienstand:
ledig
Staatsangehörigkeit:
deutsch
Konfession:
römisch-katholisch
1974 - 1978
Grundschule Timmerlah, Braunschweig
1978 - 1987
Integrierte Gesamtschule, Fürstenau Abschluß: Allgemeine Hochschulreife
1987 - 1989
Soldat, F. Art. Bat. 525, Fürstenau
1990 - 1992
Justus-Liebig-Universität, Gießen Studium der Human-Medizin (Vorklinischer Abschnitt)
1992 - 1997
Ruhr-Universität, Bochum Studium der Human-Medizin (Klinischer Abschnitt)
1997 - 1998
St. Rochus-Hospital, Castrop-Rauxel Arzt im Praktikum der Chirurgischen Abteilung
seit 1998
St. Rochus-Hospital, Castrop-Rauxel Assistenzarzt der Chirurgischen Abteilung
Andreas Wels, Dezember 2000 138
Andreas Wels Hermannstraße 35 44791 Bochum
An Prof. Dr. med. H. G. Mannherz Vorsitzender des Promotionsausschusses Hohe Medizinische Fakulatät Ruhr-Universität Bochum
Bochum, im Dezember 2000
Erklärung
Sehr geehrter Herr Vorsitzender,
die Dissertation zum Thema „Rekonstruktion versus Resektion beim Hallux abducto valgus“ wurde von mir selbständig und ohne unerlaubte Hilfe durchgeführt, verfaßt und in dieser oder ähnlicher Form bei noch keiner anderen Abteilung oder Einrichtung einer Hochschule eingereicht.
Mit freundlichem Gruß
Andreas Wels 139
