PSYCHOGERIATRIA POLSKA

2004;1(4),311-320

artykuł poglądowy opinion article

Rehabilitacja poznawcza wczesnej fazy choroby Alzheimera

Cognitive rehabilitation in early phase of Alzheimer’s disease Agnieszka Gorzkowska, Grzegorz Opala Katedra i Klinika Neurologii Wieku Podeszłego, Centralny Szpital Kliniczny Śląskiej Akademii Medycznej

Słowa kluczowe: demencja, terapia poznawcza, pamięć, testy neuropsychologiczne Keywords: dementia, cognitive therapy, memory, neuropsychological tests

Summary Non-farmacological interventions used in treatment of dementia have been reported in the literature for many years. This paper is a review of cognitive rehabilitation’s theoretical basis, of a various cognitive stimulation strategies and the efficacy of these programs in AD patients. The fact that patients with dementia still have the possibility to learn new connections and new informations and also to adapt their behavior and reaction correctly is the background for the following actions. Therapeutic actions in rehabilitation focus on the best preserved skills, identification of compensatory strategies and change of the environment, in a way to improve cognitive skills. Other used actions focus on emotions and leads to preserve as long as it is possible social activity of the patients. Visual imagery techniques, encoding specificity strategies, erroless lerning approach, spaced retrieval technique, vanishing cues technique, dyadic approach and external memory aids can be used individually or in combination in AD patients. The reviews on the description of cognitive rehabilitation especially in early stages of dementia have been already published.

Rehabilitacja jest zwiększaniem możliwości ludzi niepełnosprawnych w następstwie urazu lub choroby w osiąganiu przez nich optymalnego fizycznego, psychicznego, społecznego i zawodowego dobrostanu [1]. Koncepcję tę można zastosować do różnych okresów życia ludzi z rozmaitymi typami zaburzeń i problemów. To jest również oferta dla osób starszych z otępieniem. Cohen i Eisdorfer argumentowali, że postępowanie rehabilitacyjne jest najodpowiedniejszą formą myślenia o opiece w demencji [2]. Oddziaływania terapeutyczne ogniskują się na różnych obszarach potrzeb, a cele mogą być elastycznie dostosowywane w odpowiedzi na zmieniające się warunki. Badacze opisują zastosowanie poznawczej rehabilitacji szczególnie we wczesnych stadiach otępienia. Podstawą rozpoczęcia takiej formy pomocy jest zrozumienie, że pomimo trudności z pamięcią i innymi funkcjami poznawczymi pacjenci z demencją wciąż mają zdolność uczenia się nowych związków i informacji oraz dostosowywania swojego zachowania i reakcji.

PGP 27

Adres do korespondencji: lek. med. Agnieszka Gorzkowska Katedra i Klinika Neurologii Wieku Podeszłego, Centralny Szpital Kliniczny Śląskiej Akademii Medycznej ul. Medyków 14 40-752 Katowice, Poland e-mail: [email protected]

Copyright ©2004 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego

312 Agnieszka Gorzkowska i wsp.: Rehabilitacja poznawcza

Programy stymulacji poznawczej dla populacji pacjentów z chorobą Alzheimera są relacjonowane w literaturze tematu od ponad 15 lat. Od tego czasu rozwinęło się wiele korygujących i stymulujących programów pamięci dla kompensacji osłabionych umiejętności, takich jak zdolności kodowania i odnajdywania śladu pamięciowego. Te elementy są upośledzone w zespołach amnestycznych, także w schorzeniach neurozwyrodnieniowych. Teoretycznym celem strategii opisywanych w literaturze jest poprawa lub podtrzymanie uszkodzonych funkcji w celu ułatwienia uczenia się. Metody wykorzystywane w tym celu opierają się na sferach dobrze zachowanych. Część wyrównawczych strategii poprawia proces kodowania informacji (tu np.: podejście zmniejszania błędów w uczeniu się, techniki wizualizacji), inne wzmacniają zdolności odnajdywania śladu pamięciowego (tu np.: metoda rozszerzania próby, technika znikającego sygnału, zewnętrzne formy wspomagania pamięci). Szczególną formą terapii jest program podwójnej korekcji, określany mianem „protezy” pamięci, czerpiącej z poznawczo-behawioralnej terapii, gdzie opiekun staje się instrumentem w przeprowadzaniu różnych wewnętrznych programów stymulacji pamięci. Szczegółowe programy treningów pamięci są wykorzystywane pojedynczo i w kombinacjach. Techniki wizualizacyjne opierają się na koncepcji, że związki wzrokowe (obrazowe) poprawiają kodowanie, konsolidację i przypominanie materiału werbalnego, ponieważ system pamięci nie polega tylko w izolowany sposób na jednym werbalnym trybie semantycznym. Ponadto istnieje hipoteza generalizacji procesu uczenia z jednego środowiska na inne lub z jednego typu informacji na inny [3]. Niepowodzenia w przypominaniu pojawiają się przede wszystkim na skutek błędnego stosowania strategii odnajdywania. Myślowe obrazowanie jest wykorzystywane do jednoczesnej stymulacji wzrokowych i werbalnych modułów. Przykłady zastosowania techniki wzrokowego obrazowania zawierają ćwiczenia, w których zadaniem pacjenta jest skupianie uwagi na specyficznych wizualnych detalach informacji, której się uczy (np. skoncentrowanie na cechach twarzy), po to aby, stworzył myślowy obraz obiektu prezentowanego w werbalnej modalności. Metoda ta oceniana była w badaniu Zarit i wsp. [4]. Chorzy z rozpoznaniem choroby Alzheimera uczestniczyli w 90-minutowych sesjach. Zadania obejmowały tworzenie obrazowych reprezentacji słów oraz uczenie się jak w praktyce przezwyciężać codzienne problemy wynikające z osłabienia pamięci. Relacjonowano, że uczestnicy osiągali znaczącą poprawę przypominania w trakcie ćwiczeń, jednak uzyskane korzyści ulegały utracie po zakończeniu spotkań. Słabą stroną był także brak przełożenia ćwiczeń na zdolności codziennego funkcjonowania. W badaniu Backman i wsp. w ciągu 60-minutowych sesji pacjentom z chorobą Alzheimera prezentowano karty ze zdjęciami twarzy [5]. Zadaniem uczestników było znalezienie wyróżniających cech twarzy i stworzenie związku widzianego obrazka z nazwiskiem prezentowanej osoby. Celem ćwiczeń było wydłużenie czasu utrzymywania w pamięci asocjacji nazwisko-twarz. Wyniki tego postępowania nie były zachęcające u większości pacjentów. W jednym zaledwie przypadku odnotowano wyraźną poprawę (czas utrzymania związku nazwisko-twarz w pamięci wydłużył się z 3 minut 30 sekund na początku do 21 minut 30 sekund pod koniec treningu). Nie odnotowano również zjawiska generalizacji uzyskiwanej tutaj poprawy na inne aspekty pamięci mierzone testem fluencji słownej, testem nazywania czy testem Bentona. Z kolei Breuil i wsp. opisywali swoje treningi jako program globalnej stymulacji, polegający na silnej stymulacji myślowego obrazowania [3]. Tutaj zadaniem pacjentów z chorobą Alzheimera było początkowo łączenie punktów, które tworzyły parasol, co było punktem wyjścia dla skojarzeń, a następnie rozmowy o deszczowych miesiącach, regionach kraju z dużą liczbą deszczowych dni, wspominania i wizualizowania charakterystycznych aspektów danego regionu geograficznego, jak główne miasta, regionalne dania, zdarzenia kulturalne. Pacjenci byli proszeni o klasyfikowanie do odpowiedniej kategorii obiektów prezentowanych na obrazkach (np. owoce, warzywa) i nazywania wszystkich obiektów należących do specyficznej semantycznej kategorii. Badacze opisali u osób biorących udział w treningach poprawę wyniku MMSE oraz zwiększenie liczby zapamiętywanych elementów w Teście Uczenia się Listy Słów. Nie odnotowano jednak pozytywnych efektów w zakresie aktywności życia codziennego.

313 Agnieszka Gorzkowska i wsp.: Rehabilitacja poznawcza

Inną formą treningu są strategie specyficznego kodowania, rozwijane dla podtrzymania zarówno fazy kodowania, jak i odnajdywania w procesie epizodycznego uczenia się. Kodowanie paradygmatu wymaga użycia podobnych sygnałów tak przy nabywaniu jak i odtwarzaniu informacji. Ponieważ zakodowane dane utrzymują się pomiędzy dużą ilością zachodzących na siebie informacji, to sygnał obecny na etapie odnajdywania pamięciowej reprezentacji ustala się już na etapie kodowania jako krytyczny [6, 7]. Wcześniejsze badania pokazują dość skromny stopień poprawy w zakresie przypominania u pacjentów z łagodną lub umiarkowaną postacią choroby Alzheimera kiedy semantyczne sygnały wprowadzane były przez eksperymentatora w procesie kodowania i odnajdywania zapamiętanej informacji [8, 9, 10]. Brak skuteczności tak wprowadzanych sygnałów u pacjentów z demencją przypisywany był specyficznemu deficytowi wczesnego kodowania w procesie neurozwyrodnieniowym [11]. Postawiono więc hipotezę możliwej optymalizacji procesu przypominania u pacjentów z chorobą Alzheimera, którzy sami będą generować sygnały zgodne między sobą na etapie kodowania i odnajdywania informacji [12]. Te strategie były rozwijane i funkcjonują w kilku kategoriach, np.: „własne generowanie” sygnału semantycznego dla opisu przypominanego następnie czynnika, „własne generowanie” sygnału ruchowego związane z użyciem przedmiotu, który ma być zapamiętany. Wszystkie prowadzone próby zastosowania tej techniki skoncentrowane były na uczeniu się przez pacjenta listy słów lub przedmiotów. Ocena skuteczności metody oparta jest na badaniu wolnego lub ułatwionego przypominania. Relacje z dotychczasowych badań z wykorzystaniem tej strategii wskazują, że pacjenci z łagodną lub średnio zaawansowaną chorobą Alzheimera dobrze korzystają ze wzbogaconego kodowania i odnajdywania informacji czyli z semantycznych i motorycznych kodów towarzyszących sygnałom przypominania albo rozpoznawania informacji. Karlson i wsp. przeprowadzili na podstawie tej techniki badanie, w którym połowa pacjentów otrzymywała zadanie zapamiętania czynności, którą wykonywali przy użyciu prezentowanego przedmiotu, a druga połowa miała zapamiętać nazwę przedmiotu [13]. Prezentowano obiekty z pięciu kategorii semantycznych. Zarówno pacjenci z ocenianych grup (z łagodną, średnio zaawansowaną i głęboką chorobą Alzheimera), jak i z grupy kontrolnej uzyskiwali znacząco lepsze wyniki przy zastosowaniu pierwszej techniki oraz znacząco lepsze rezultaty w procesie ułatwionego przypominania w porównaniu z przypominaniem swobodnym. Wysunięto ponadto hipotezę, że kodowanie motoryczne może przeciwdziałać poważnym deficytom uwagi i semantycznej pamięci. W badaniu Herlitz i wsp. pacjenci uczestniczyli w sesji uczenia się w pięciu różnych warunkach: - werbalnego kodowania, gdy pacjent słuchał listy czytanych przez eksperymentatora rzeczowników i czytał jednocześnie odpowiednią listę słów z kartki, - przedmiotowego kodowania, gdy pacjent miał prezentowany przedmiot i musiał go nazwać, - semantycznego kodowania, gdy pacjentowi prezentowano przedmiot, którego przeznaczenie musiał określić, - semantyczno-motorycznego kodowania, gdy zadaniem pacjenta było zademonstrowanie sposobu używania prezentowanego przedmiotu, - motorycznego kodowania, gdy pacjent używał prezentowanego przedmiotu zgodnie z instrukcją terapeuty [12]. Celem tego typu ćwiczeń oraz oceny w tym badaniu było wybranie sposobu, który pozwala na najlepsze zakodowanie informacji a następnie jej przypominanie. W zakresie przypominania odroczonego w grupie osób z łagodną postacią choroby Alzheimera najlepsze wyniki uzyskali chorzy, wykorzystujący sposób przedmiotowego kodowania (35-40% prawidłowych przypomnień), w grupach z bardziej zaawansowaną postacią choroby przewagę zyskało kodowanie werbalne. W zakresie przypominania ułatwionego najlepsze wyniki uzyskali chorzy stosujący technikę motorycznego kodowania (w grupie z łagodną postacią choroby Alzheimera odnotowano 40 do 60% prawidłowych przypomnień). W badaniu Lipinskiej i wsp. pacjentom prezentowano na pojedynczej sesji 20 fotografii popularnych przedmiotów – po 30 sekund każdy [14]. Pacjenci nazywali 10 pierwszych prezentowanych przedmio-

314 Agnieszka Gorzkowska i wsp.: Rehabilitacja poznawcza

tów, a w przypadku następnych 10 byli instruowani co do nazwy i wybierali jedną z dwóch alternatywnych kategorii semantycznych, do której zaliczali prezentowany i nazwany przedmiot. Na etapie przypominania swobodnego badani mieli za zadanie przypomnieć spontanicznie jak najwięcej wcześniej widzianych przedmiotów. W czasie ułatwionego przypominania uczestnikom prezentowano kategorie semantyczne, które wybrali wcześniej. Ostatecznie identyfikowali przedmioty z zestawów wielokrotnego wyboru. Pacjenci z chorobą Alzheimera odnosili wyraźne korzyści przy użyciu metody podawania nazwy z klasyfikacją do kategorii semantycznej (poziom rozpoznawania wyniósł 68% poprawnych odpowiedzi w porównaniu z grupa kontrolną – 67,3%). W technice zmniejszania błędów w uczeniu preferowana jest eliminacja albo redukcja niepoprawnych lub niewłaściwych odpowiedzi w przebiegu treningu pamięci [15, 16]. Pacjentom nie wolno popełniać błędów, kiedy uczestniczą w spotkaniach reedukacyjnych. W czasie ćwiczeń są oni instruowani, aby mówić, że nie znają właściwej odpowiedzi, zamiast odpowiadać źle, zachęca się ich do odrzucenia zgadywania. Pierwotnie ta metoda była przeznaczona dla ułatwienia nabywania nowych informacji w osobniczym osłabieniu uczenia się, następnie z sukcesem została zaadoptowana do obszaru treningów pamięci u pacjentów po urazach głowy, wreszcie stała się metodą stosowaną w grupie pacjentów z chorobą Alzheimera [15, 17, 18, 19, 20]. W czasie treningu błędy utrzymywane są na poziomie minimalnym, co ma hipotetycznie zapobiegać interferencji historii pamięciowych i prowadzić do ułatwionego kodowania nowych informacji. Ułatwione powinno być zarówno nabywanie informacji, jak i jej utrzymywanie i odtwarzanie. Ta strategia często jest prowadzona w połączeniu z innymi technikami, jak np. technika znikających sygnałów. Metoda rozszerzanego odnajdywania polega na powtarzanym przypominaniu nowo nabytych informacji w coraz dłuższych odstępach czasowych ze wzrastającą liczbą czynników w międzyczasie [21, 22]. Technika bazuje na eksperymentalnym założeniu, że dłuższa dystrakcyjna przerwa pomiędzy pierwszym i drugim dobrym przypominaniem zwiększa prawdopodobieństwo przypomnienia w trzeciej próbie [23]. Pacjent powtarza informacje ze wzrastającą liczbą danych (np. 0, 3, 6, 9 itd.) lub w wydłużających się odstępach czasowych (np. 5, 10,..., 60 sekund a następnie po zakończeniu prezentacji 2, 4,..., 20 dni od ostatniego testu). Dotychczas zostało podsumowanych już kilka badań z użyciem kombinacji dwóch ostatnich technik i stwierdzono, że połączone znamiennie zwiększają poziom zapamiętywanych informacji przez pacjentów z chorobą Alzheimera. Uzyskane efekty utrzymują się po zakończeniu treningu nawet przez okres kilkunastu miesięcy. W badaniu Clare i wsp. pacjenci uczyli się nazwisk uczestników społeczności, nazwisk uczestników grupy wsparcia, nazwisk znanych osób oraz różnych informacji personalnych [15]. Na podstawie tej technik iuzyskiwali wzrost nawet z 20 do 60% prawidłowych odpowiedzi. Rezultaty utrzymywały się w czasie prowadzonej przez pół roku obserwacji. W innej pracy tych samych badaczy raportowano uczenie się przez pacjentów nazwisk twarzy prezentowanych na zdjęciach [24]. W trakcie kolejnych sesji stopniowo zwiększano liczbę elementów do zapamiętania (jedno nowe zdjęcie dodawane co tydzień). Pacjenci mogli udzielać odpowiedzi wyłącznie będąc pewnymi ich poprawności. Na początku ćwiczenia pacjenci zapamiętywali 20% prezentowanych informacji, pod koniec treningu 98% danych. W okresie 2 lat od zakończenia sesji pacjenci przypominali 70% danych. Wyniki sugerują, że opisane metody są użyteczne w stymulacji uczenia się nowego materiału i utrzymywania już wyuczonych informacji u pacjentów z chorobą Alzheimera. W badaniu Arkin dane autobiograficzne pacjentów uzyskiwane od nich samych oraz od ich opiekunów były rejestrowane na taśmie magnetofonowej [16]. Początkowo pacjenci podawali prawidłowo połowę informacji. Podczas „renauczania” w wydłużających się odstępach czasu i z dodawanymi informacjami uzyskiwali znaczną poprawę, którą odnotowywano wyraźnie między 3 i 4 sesją.

315 Agnieszka Gorzkowska i wsp.: Rehabilitacja poznawcza

W badaniach Kixmiller sesje trwające 30 do 120 minut były prowadzone w domu pacjenta z chorobą Alzheimera przez 2 tygodnie [25]. Długość sesji zależała od czasu, jakiego pacjent potrzebował do nauczenia się zaplanowanych na dane spotkanie informacji. Ćwiczący uczyli się, jak zapisać termin spotkania, sposób przyjmowania leków, zapamiętać ważne daty mające związek z przyszłością. McKitrick w izolowany sposób wykorzystał metodę rozszerzanego odnajdywania dla stymulowania pamięci pacjentów z chorobą Alzheimera [26]. Biorący udział w badaniu kontynuowali spotkania do momentu nauczenia się wszystkich przedstawionych danych i byli zdolni nauczyć się 100% prezentowanego materiału. Nie oceniono niestety długości czasu, przez który utrzymuje się informacja po zakończeniu stymulacji. W literaturze spotykamy doniesienia o połączonym zastosowaniu technik rozszerzanego odnajdywania i wizualizacji. W pierwszym randomizowanym kontrolowanym placebo badaniu stymulacji pamięci u pacjentów z chorobą Alzheimera wykorzystano te dwie techniki. Program treningowy przeprowadzony przez Davisa i wsp. [27] obejmował okres 5 tygodni. Ćwiczenia, w których brali udział pacjenci, polegały na uczeniu się faktów biograficznych metodą rozszerzonego odnajdywania, uczenia się rymujących się par: numer i przypisana mu nazwa (np. 1-bun), uczenia się nazwisk członków zespołu, rymując je z wymyślonymi przez siebie wyrazami a następnie wizualizując te asocjacje. Wykazano, że technika rozszerzonego odnajdywania może być pomocna w ponownym uczeniu się informacji autobiograficznych. Spotkania treningowe poprawiały lub podtrzymywały funkcjonowanie poznawcze w zakresie przypominania bezpośredniego i odroczonego. Technika znikających sygnałów składa się z wielu prób przypominania informacji z użyciem podpowiedzi, które stopniowo zmniejszają się, aż przypomnienie jest z sukcesem osiągnięte. Metoda bazuje na procedurze łańcucha kroków wstecz [19]. Dla przykładu: początkowo prezentacji podlega całe słowo, następnie prosi się pacjenta o przypomnienie tego słowa gdy brakuje mu ostatniej lub kilku ostatnich liter, np. SKLEP, SKLE_, SKL_ _. Technika ta nie była badana jako samodzielna metoda, jest natomiast wykorzystywana w kombinacji z innymi [20]. Dla pacjentów z zaburzeniami amnestycznymi trudne jest utrzymanie wewnętrznych strategii pamięci i dlatego potencjalna zewnętrzna pomoc może stać się bardzo ważna. Co więcej, metody zewnętrznego wspomagania były powszechnie stosowane i sprawdzane wśród osób po urazie czaszkowo-mózgowym lub po udarze mózgu [28, 29, 30, 31, 32]. Badacze donoszą, że we wczesnym stadium choroby Alzheimera spontanicznie wzrasta korzystanie z prostych zewnętrznych pomocy jak np. notatki czy zaznaczenia w kalendarzu. Większość pacjentów z chorobą Alzheimera zwiększa swoje uzależnienie od opiekuna w formie zewnętrznej pomocy pamięci np. oczekują na podpowiedź, zwracają się z pytaniem do opiekuna [33]. Używając tych zewnętrznych pomocy, mimo wszystko angażują oni pamięć, szczególnie metapamięć i pamięć prospektywną. Muszą być bowiem świadomi swoich problemów pamięciowych i tego jak rejestrować informację oraz jak i kiedy ją odzyskiwać. Aby to pokonać w sytuacji narastania deficytów, Hersh i Traedgold stworzyli system radiowego przywoływania, który wykorzystuje mikrokomputer powiązany z pamięcią konwencjonalnego komputera i poprzez modem tworzy zespół przywoływania [34]. Przypomnienia dla każdego indywidualnego użytkownika przychodzą do jego komputera we właściwym dniu i czasie i transmitowane są na indywidualny numer pagera. Dźwiękowy lub wibracyjny alarm powiadamia posiadacza, że pager zawiera przypomnienie. Pager jest przypinany do odzieży lub noszony w kieszeni. Wcześniej skuteczność neuropagerów była oceniana u pacjentów z urazami czaszkowo-mózgowymi i po udarach [30, 32] oraz w jednym badaniu u pacjentów z chorobą Alzheimera [35]. Jako metodę szkolenia pacjentów w korzystaniu z zewnętrznych pomocy pamięci wykorzystano w tym ostatnim badaniu technikę zmniejszania błędów. Uczono pacjentów, jak korzystać z kalendarza, prowadzić dziennik, używać neuropagera. Wszystkie te pomoce poprawiały funkcjonowanie uczestników terapii. Ocenę skuteczności stanowiła tutaj redukcja liczby zadawanych pytań. Najlepszą z zewnętrznych technik, szczególnie w dłuższym okresie obserwacji, okazało się korzystanie z kalendarza.

316 Agnieszka Gorzkowska i wsp.: Rehabilitacja poznawcza

Specyficznym podejściem do treningu poznawczego jest technika diady, gdzie opiekun pacjenta staje się instrumentem niosącym różne strategie poprawy pamięci i innych funkcji poznawczych. Te strategie są wykorzystywane do wielu celów: ułatwienia przypominania w znaczących momentach życia, poprawy funkcjonowania poprzez wizualne i werbalne strategie ułatwiające przypominanie i rozpoznawanie, poprawienia funkcji wykonawczych poprzez ćwiczenia rozwiązywania problemów z użyciem planowania i klasyfikacji, zwiększenia społecznych interakcji poprzez poprawę umiejętności komunikacji w efekcie konwersacyjnych ćwiczeń fluencji słownej i wymiany zdań [36]. Istnieją specyficzne procedury treningu pamięci w ramach tego podejścia, aczkolwiek ćwiczenie i teoria ogniskuje się w tym przypadku bardziej na układzie pacjent-opiekun niż na systemie pamięci. W badaniu Kesslak i wsp. na podstawie tej metody pacjenci z chorobą Alzheimera uczyli się nazwisk i zainteresowań członków grupy spotkaniowej [37]. Informacji uczono w parach opiekun-pacjent. Pierwszy tydzień oparty był na wspólnych spotkaniach całej grupy, a kolejne polegały na utrzymaniu wyuczonych informacji w parze. Pacjenci zachęcani byli do pracy w domu w układzie: pacjent-opiekun. Ćwiczenia wykorzystywały technikę zmniejszania błędów z pewną modyfikacją – pozwalano pacjentom popełniać błędy, ale musiały być one natychmiast poprawiane przez opiekuna. W przeprowadzonym badaniu istotną poprawę pacjenci uzyskiwali w pierwszym etapie stymulacji, późniejsze postępy nie były już znamienne. Technikę tę można wykorzystać jako sposób generalnej poprawy funkcjonowania poznawczego i społecznego bez ustalania szczegółowego celu i specyficznych strategii. Przykładem takiego wykorzystania metody dla pacjentów z chorobą Alzheimera jest badanie Quayhagen i wsp. [38]. Zastosowanymi technikami była konwersacja, ćwiczenia aktywizujące pamięć (skupianie się na eksplorowaniu wybranego zagadnienia lub poszukiwaniu jego szczegółów) i trening rozwiązywania problemów. Odnotowano poprawę w zakresie zapamiętywania na podstawie wzrostu liczby przypominanych elementów (wstępnie średnio - 3,7 z 25, po 4 miesiącach treningu – 5,1, po 8 miesiącach – 5,3). W innym badaniu Quayhagen i wsp. zastosowali technikę rozszerzonego odnajdywania w treningu pamięci celem stymulacji poznawczej i socjalnej [39]. Pacjenci z rozpoznaniem choroby Alzheimera każdego dnia w ciągu jednogodzinnej sesji aktywizowali pamięć w ćwiczeniach uczenia, rozpoznawania, interpersonalnego rozwiązywania problemów oraz celowej konwersacji. Uzyskano poprawę określoną wynikiem badania pamięci niewerbalnej WMS-R (początkowy rezultat 36,7 na możliwych 76 punktów, pod koniec treningu - 41,4). Efekt ten nie utrzymywał się jednak długo po zaprzestaniu stymulacji. W pracy Sandmana spotykamy ocenę poprawy pamięci stymulowanej w diadzie, emocjonalną prowokacją mającą na celu wywoływać fleszowe wspomnienia [40]. W czasie ćwiczeń pacjentom z chorobą Alzheimera i opiekunom prezentowano informacje w obrazkach i filmach. Te nośniki zawierały dane o innych uczestnikach spotkań. Trening prowadzony był przez okres 4 tygodni. Wykazano skuteczność „emocjonalnego uczenia się”: w warunkach neutralnych emocjonalnie uczestnicy zapamiętywali 2 informacje, a w okolicznościach psychicznego pobudzenia aż 6. W literaturze pojawiały się informacje, że kognitywny trening nie dostarcza znaczących korzyści dla chorych z demencją [41]. Opinie te wydają się wynikać z oceny efektów stosowania typowych adaptowanych kognitywnych treningów, a nie kognitywnej rehabilitacji jako modelu, który włączając praktykę opisanych wcześniej zadań i ćwiczeń, wiąże się z różnymi formami oddziaływania. Sam kognitywny trening ma pewną liczbę ograniczeń wynikających z małego zakresu dostosowywania do indywidualnych potrzeb albo stylów radzenia sobie, nie uwzględnia też emocjonalnej odpowiedzi pacjenta. Dodatkowo trudno jest przyjąć, że zyski, które mogłyby być jego skutkiem, generalizują się na codzienne sytuacje albo mają zdecydowane znaczenie dla klinicznego przebiegu schorzenia. Istota pracy z pacjentem leży, nie w samym poznawczym treningu, ale w zindywidualizowanym poznawczym podejściu do rehabilitacji. Poznawcza rehabilitacja ma na celu umożliwienie pacjentowi i jego rodzinie życia z pewnymi umiejętnościami, zastępowanie innych, które wypadły, redukowanie lub omijanie deficytów, które pojawiły się w przebiegu uszkodzenia mózgu [41]. Ta definicja powstała dla opisania pracy z osobami po urazach mózgu, ale jest odpowiednia także dla pacjentów, u których rozwija się otępienie. Sednem tak rozumianej rehabilitacji jest podtrzymywanie funkcji poznawczych pacjenta w jego w codziennym życiu z demencją.

317 Agnieszka Gorzkowska i wsp.: Rehabilitacja poznawcza

Jednocześnie należy zachować realne oczekiwania w odniesieniu do tego podejścia, bowiem kognitywna rehabilitacja nie usuwa i nie usunie zaburzeń pamięci i innych poznawczych problemów, ale może częściowo poprawiać jakość życia pacjenta i opiekuna. Celem jest tutaj wspólna praca, by znaleźć sposoby zajmowania się problemami powstającymi w wyniku poznawczych zmian, tak aby umożliwić osobie chorej uczestniczenie we wspólnych aktywnościach i zajmowanie się działalnością, w której chce ta osoba uczestniczyć aby mogła to robić najlepiej jak to tylko możliwe, w jej własnym osobistym i społecznym kontekście. Kognitywna rehabilitacja zawiera skupienie się na emocjonalnych odpowiedziach, na tym co dzieje się z pacjentem, a więc często na uczuciach straty, gniewu, frustracji czy niepokoju, uwzględnia wpływ rodziny na chorego, jego funkcjonowanie w szerszym kontekście, jak również identyfikuje określone strategie dla zajmowania się trudnościami będącymi skutkiem deficytów intelektualnych. Jednym z ważnych celów jest wzmocnienie chorego jako osoby poprzez poprawę własnego rozumienia siebie, wzmocnienie tożsamości i poprawianie poczucia kontroli. Kognitywna rehabilitacja powinna być przedsięwzięta w sposób uwzględniający oczekiwania pacjenta i stanowić dla niego oddziaływanie podtrzymujące indywidualne radzenie sobie. W tym celu ważne jest, aby rozpocząć od zrozumienia, jak ludzie we wczesnym okresie otępienia mogą usiłować dostosować się do sytuacji choroby i poradzić sobie z tym co się z nimi dzieje. Formy reakcji na pierwszy okres otępienia znajdują się na swoistym kontinuum [43, 44]. Na jednym jego krańcu pojawiają się strategie dążące do utrzymania rzeczy takimi, jakimi były wcześniej wraz z dawnym rozumieniem samego siebie i podejmowaniem działań mających na celu utrzymanie równowagi w punkcie wyjścia. Na drugim krańcu wspomnianego kontinuum znajdują się strategie „samonastawne” zorientowane na próby stawiania czoła zmianom, które się dzieją, i dokonywania swoistego rozwoju siebie w oparciu o integrację tych zmian. W tym przypadku budowana jest nowa równowaga. Osoby z problemami poznawczymi używają całego szeregu strategii radzenia sobie, które mogą zostać umieszczone w różnych punktach kontinuum i mogą odpowiadać różnym działaniom w różnym czasie i w różnych sytuacjach. Poznawcze interwencje w rehabilitacji mogą zostać zaprojektowane tak, aby poprzeć którykolwiek typ radzenia sobie i powinny być zgodne z preferowanym sposobem już podjętego stylu. Kluczową siłą kognitywnego podejścia w rehabilitacji jest indywidualne dostosowanie i skupienie interwencji w sposób skoncentrowany na odbiorcy, nastawiony bezpośrednio na prawdziwe, codzienne sytuacje i trudności. Punktem początkowym jest zawsze identyfikacja oczekiwanych rezultatów. Po to, aby interwencja skupiła się na rzeczach, które powodują zainteresowanie osoby z otępieniem i członków jej rodziny, co jest zwykle ważnym elementem jakości życia. Konkretne już interwencje są oparte na określeniu profilu kognitywnego, a w nim mocnych punktów z jednej strony i trudności z drugiej, biorą pod uwagę style własnego radzenia sobie oraz psychologiczne i emocjonalne potrzeby, a także system oparcia. W tym kontekście należy zauważyć, że określona diagnoza sama w sobie nie jest podstawowym ani wstępnym uwarunkowaniem dla wyboru rehabilitacji. Chociaż niewątpliwie może dostarczyć wskazówek. Jeśli pacjent wybrał strategię utrzymywania i ma przekonanie, że nie następuje żadna radykalna zmiana w jego działaniu i nie dochodzi do istotnych zaburzeń w jakimkolwiek z obszarów jego dotychczasowej działalności, przydatne jest uruchomienie pomocy w formie udzielania rad i wspierania członków rodziny, aby pozostając w kontakcie z osobą dementywną, budowali z nią dobrą relację i byli gotowi zaoferować wsparcie w momencie kiedy nastąpi przesunięcie strategii radzenia. Ta dobra relacja z bliskimi ma tutaj jeszcze dodatkowe znaczenie – otoczenie może być źródłem zwiększania świadomości o problemach intelektualnych. Akceptacja osobistej wiedzy o deficytach oraz płynących z zewnątrz informacji o nich skutkuje wyższym poziomem rozpoznania własnych trudności, a to z kolei wiąże się z lepszym rezultatem poznawczych interwencji rehabilitacyjnych. Oddziaływania terapeutyczne w rehabilitacji wykorzystują najlepiej zachowane umiejętności, identyfikują kompensacyjne strategie, zmieniają środowisko, tak aby jak najlepiej wspomagać poznawcze funkcjonowanie. Dodatkowo odnoszą się do aspektów emocjonalnych, jak np. niepokój albo zakłopotanie w społecznych sytuacjach.

318 Agnieszka Gorzkowska i wsp.: Rehabilitacja poznawcza

Zwraca się uwagę, że dla pacjentów z demencją bardzo ważne jest jak najdłuższe utrzymanie społecznego zaangażowania. Temu zadaniu mogą służyć proste interwencje jak uczenie osób z łagodnym otępieniem imion ludzi, z którymi się spotykają [45, 46]. W zastosowywaniu kognitywnej rehabilitacji mamy już do dyspozycji pewną liczbę pojęć i metod oraz wyniki dotychczasowych obserwacji, co zachęca do dalszego rozwijania potencjału tej metody jako sposobu pomagania ludziom z otępieniem.

Piśmiennictwo [1] McLellan DL. Functional recovery and principles of disability medicine. W: M. Swash and J. Oxbury. Clinical Neurology, 1991; 1: 768-790. [2] Cohen D, Eisdorfer C. The Loss of Self: a Family Resource for the Care of Alzheimer’s Disease and Related Disorders. New York: WW Norton and Company, 1986. [3] Breuil V, de Rotrou J, Forette F. Cognitive stimulation of patients with dementia preliminary results. In. J. Geriatr. Psychiatry, 1994; 9: 211-217. [4] Zarit SH, Zarit JM, Reever KE. Memory training for severe memory loss: effects of senile dementia patients and their families. Gerontologist, 1982; 22, 373-377. [5] Backman L, Josephsson S, Herlitz A. The generalizability of training gains in dementia: effects of an imagery-based mnemonic on face-name retention duration. Psychol Aging, 1991; 6: 489-492. [6] Herlitz A, Adolfsson R, Backman L. Cue utilization following different forms of encoding in mildly, moderately, and severely demented patients with Alzheimer’s disease. Brain Cogn., 1991; 15: 119-130. [7] Buschke H, Sliwinski MJ, Kuslansky G. Diagnosis of early dementia by the Double Memory Test: encoding specificity improves diagnostic sensitivity and specificity. Neurology, 1997; 48: 989-997. [8] Buschke H. Cued recall in amnesia. J Clin Neuropsych, 1994; 6:433-440. [9] Diesfeldt HFA. The importance of encoding instructions and retrieval cues in the assessment of memory in senile dementia. Arch Gerontol Geriatr, 1984; 3: 51-57. [10] Martin A Brouwers P, Cox C. On the nature of the verbal memory deficit in Alzheimer’s disease. Brain Lang, 1985; 25: 323-341. [11] Buschke H, Sliwinski M, Kuslanski G. Aging, encoding specificity, and memory change in the Double Memory Test. J Int Neuropsych Soc, 1995; 1: 483-493. [12] Herlitz A, Adolfsson R, Backman L. Cue utilization following different forms of encoding in mildly, moderately, and severely demented patients with Alzheimer’s disease. Brain Cogn 1991; 15: 119-130. [13] Karlsson T, Backman L, Herlitz A, et al. Memory improvement at different stages of Alzheimer’s disease. Neuropsychologia 1989; 27: 737-742. [14] Lipinska B, Backman L, Mantyla T. Effectiveness of selfgenerated cues in early Alzheimer’s disease. J Clin Exp Psychol, 1994; 19: 809-819. [15] Clare L, Wilson B.A, Carter G. Intervening with everyday memory problems in dementia of Alzheimer type: an errorless learning approach. J Clin Exp Neuropsychol, 2000; 22: 132-146. [16] Arkin SM. Alzheimer memory training: students replicate learning success. Am J Alzheimers Dis, 2000; 15: 152-162. [17] Baddeley AD, Wilson BA. When implicit learning fails: amnesia and the problem of error elimination. Neuropsychologia, 1994; 32: 53-68. [18] Squires EJ, Hunkin NM, Parkin AJ. Memory notebook training in a case of severe amnesia: generalising from paired associate learning to real life. Neuropsychol Rehab, 1996; 6: 55-65. [19] Squires EJ, Hunkin NM, Parkin AJ. Errorless learning of novel association in amnesia. Neuropsychologia 1997; 35: 1103-1111.

319 Agnieszka Gorzkowska i wsp.: Rehabilitacja poznawcza

[20] Wilson BA. Case Studies w Neuropsychological Rehabilitation. New York, Oxford University Press 1999. [21] Landauer TK, Bjork RA. Optimal rehearsal patterns and name learning. W: Practical Aspects of Memory. Edycja: Gruneberg M.M., Morris P., Sykes R. London, Academic Press, 1978. ss. 625-632. [22] Linton M. The maintenance of knowledge: some long-term specific and generic changes. W: Practical Aspects of Memory. Edycja: Gruneberg M.M., Morris P., Sykes R. New York, Wiley, 1988. ss. 378-384. [23] Bjork RA. Retrieval practice and the maintenance of knowledge. W: Practical Aspects of Memory, vol 2. Edycja: Gruneberg M.M., Morris P., Sykes R. New York, Wiley, 1988. ss. 396-401. [24] Clare L, Wilson BA, Breen K. Errorless learning of face name associations in early Alzheimer’s disease. Neurocase, 1999; 5: 37-46. [25] Kixmiller JS. Evaluation of prospective memory training for individuals with mild Alzheimer’s disease. Brain Cogn, 2002; 49: 237-241. [26] McKitrick LA, Camp CJ, Black FW. Prospective memory intervention in Alzheimer’s disease. J Gerontol, 1992; 47: 337-343. [27] Davis RN, Massman PJ, Doody RS. Cognitive intervention in Alzheimer disease: a randomized placebo-controlled study. Alzheimer Dis Assoc Disord, 2001; 15: 1-9. [28] Glisky EL, Schacter DL, Tulving E. Computer learning by memory impaired patients: acquisition and retention of complex knowledge. Neuropsychologia, 1986; 24: 313-328. [29] Glisky EL, Schacter D. Acquisition of domain-specific knowledge in organic amnesia: training for computer-related work. Neuropsychologia, 1987; 25: 893-906. [30] Wilson BA, Evans JJ, Emslie H. Evaluation of NeuroPage: a new memory aid. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1997; 63: 113-115. [31] Kime SK, Lamb DG, Wilson BA. Use of a comprehensive programme of external cueing to enhance procedural memory in a patient with dense amnesia. Brain Inj 1996; 10: 17-25 [32] Wilson BA Emslie HC, Quirk K. Reducing everyday memory and planning problems by means of a paging system: a randomized control crossover study. J Neurol Neurosurg, Psychiatry 2001; 70: 477-482. [33] Camp CJ, McKitrick LA. Memory interventions in Alzheimer’s type dementia populations: methodological and theoretical issues, W: Everyday Memory and Aging: Current Research and Methodology. Edycja: West RL, Sinnott JD. New York, Springer-Verlag, 1992. ss. 155-172. [34] Hersh N, Treadgold L. NeuroPage: the rehabilitation of memory dysfunction by prosthetic memory and cueing. Neurorehabilitation, 1994; 4: 187-197. [35] Clare L, Wilson BA, Carter G. Intervening with everyday memory problems in dementia of Alzheimer type: an errorless learning approach. J Clin Exp Neuropsychol 2000; 22: 132-146. [36] Kasl-Godley J, Gatz M. Psychosocial interventions for individuals with dementia: an integration of theory, therapy, and a clinical understanding of dememtia. Clin Psychol Rev, 2000; 20: 755-782. [37] Kesslak JP, Nackoul K, Sandman CA. Memory training for individuals with Alzheimer’s disease improves name recall. Behav Neurol, 1997; 10: 137-142. [38] Quayhagen MP, Quayhagen M. Differential effects of familybased strategies on Alzheimer’s disease. Gerontologist, 1989; 29: 150-155. [39] Quayhagen MP, Quayhagen M, Corbeil RR. A dyadic remediation program for care recipients with dementia. Nurs Res, 1995; 44: 153-159. [40] Sandman C. Memory rehabilitation in Alzheimer’s disease: preliminary findings. Clin Gerontol 1993; 13: 19-33. [41] Clare L, Woods B, Moniz-Cook E. Cognitive rehabilitation interventions targeting memory functioning in early-stage Alzheimer’s disease and vascular dementia. Systematic review. Cochrane Library. [42] Wilson BA. Cognitive rehabilitation: how it is and how it might be. Journal of the International Neuropsychological Society, 1997, 3: 487-496. [43] Clare L. We’ll fight it as long as we can: coping with onset Alzheimer’s disease. Aging and Mental Health, 2002, 6: 139-148.

320 Agnieszka Gorzkowska i wsp.: Rehabilitacja poznawcza

[44] Pearce A, Clare L, Pistrang N. Managing sense of self: coping in the early stages of Alzheimer’s disease. Dementia, 2002, 1: 173-192. [45] Clare L, Wilson BA, Carter G. Long-term maintenance of treatment gains following a cognitive rehabilitation intervention in early dementia of Alzheimer type: a single case study. Neuropsychological Rehabilitation, 2001, 11: 477-494. [46] Clare L, Wilson BA, Carter G. Cognitive rehabilitation as component of early intervention in dementia: a single case study. Aging and Mental Health, 2003, 7: 15-21.

Otrzymano/Received 21.09.2004 Zatwierdzono do druku/Accepted 02.11.2004