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Estudio de validación de la escala DEX en personas con enfermedades neurodegenerativas Validation study of the scale DEX in people with neurodegenerative diseases Sandra Paola Mondragón Bohórquez, MSc1., Rodrigo Riveros Miranda, Mres2, Luis Fernando Martínez Jiménez, PhD3, Rodolfo Barría Ramírez, PhD4 1

Fonoaudióloga, Magister en Trastornos del lenguaje y del habla, Docente Universidad de San Buenaventura Cartagena

Psicólogo, Master of Research en Neuropsicología Cognitiva, Docente CEDETI, Centro de desarrollo de Tecnologías de Inclusión. Universidad Católica de Chile. 2

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Lingüista, Magister en Lingüística, PhD en Lingüística, Docente asociado programa de Fonoaudiología Universidad de Talca

Metodólogo, Magister Profesor de estado en matemática y computación, PhD en Pensamiento y Cultura Latinoamericana, Profesor Asociado Universidad de Santiago de Chile.

Recibido: 2014-03-22; Revisado: 2014-06-17 Aceptado: 2014-10-21,Correspondencia de Autor: Email: [email protected] CITAR: Mondragon SP, Riveros R, Martínez LF, Barria R. Estudio de validación de la escala dex en personas con enfermedades neurodegenerativas.Cienciactual.2014; 3:25-32.

Resumen Objetivo: Evaluar la validez y confiabilidad de la escala Dysexecutive Questionnaire (DEX), en una muestra de adultos chilenos con y sin trastornos neurodegenerativos. Método: La muestra se constituyó por 28 individuos sanos (grupo control) y 30 con diagnóstico de demencia pertenecientes al Hospital Salvador en Santiago de Chile. Se caracterizó la muestra aplicando una batería de diecisiete pruebas neuropsicológicas para medir aspectos cognitivos, conductuales, emocionales, funcionales y la escala DEX. Los datos obtenidos se analizaron mediante estadística descriptiva; se determinó el grado de validez concurrente de la escala usando correlaciones bivariadas; además, se determinaron las características psicométricas de sensibilidad y especificidad usando el área bajo la curva (ROC). Resultados: Se encontró una correlación significativa entre el DEX y aspectos cognitivos, frontales, funcionales y neuropsiquiátricos, con aspectos emocionales. La curva ROC determinó un punto de corte con una sensibilidad del 70% y una especificidad de 85,7 %. Conclusión: El DEX posee una adecuada sensibilidad, especificidad y validez concurrente para la detección del síndrome disejecutivo. Palabras clave: función ejecutiva, demencia, estudios de validación, calidad de vida, validez ecológica, cuestionario disjecutivo. (Fuente: DeCS, BIREME)

Abstract

Objective: To validate the Dysexecutive Questionnaire (DEX) scale in a sample of patients with neurodegenerative disorders. Method: the sample comprised 28 healthy individuals (control group) and 30 patients with diagnosis of dementia from the Salvador Hospital. The sample was characterized using a batery of seventeen

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26 neuropsychological tests to measure cognitive, behavioural, emotional, functional dimensions and the scale DEX. Tests were analyzed by means of descriptive statistics, then deciding the degree of competing validity of the scale, using bivariate correlations and, finally, examing psychometrics characteristics using ROC curve. Results: Significant correlations between the DEX and cognitive, frontal, functional and, neuropsychiatric measures were found, however no significant correlation with emotional aspects was found. The ROC curve determined a cut-off point led to a sensibility of 70 % and a specificity of 85, 7% for detecting dysexecutive syndrome. Conclusion: DEX possesses a suitable sensibility, specificity and competing validity for the detection of the dysexecutive syndrome.

Keywords: executive function, dementia, studies validity life qualitty, ecological validity, Dysexecutive Questionnaire (Source: MeSH, NLM) Las preguntas están diseñadas para predecir los problemas cotidianos derivados del síndrome disejecutivo. Proporciona información detallada Introducción y útil sobre los tipos de alteraciones que sufren los Las funciones ejecutivas están comprometidas con individuos y la gravedad de esos problemas (3). diversas alteraciones neurológicas, se afectan de manera El objetivo de este trabajo fue evaluar la validez importante procesos como la solución de problemas concurrente, la sensibilidad, y especificidad de la nuevos, la modificación del comportamiento a la luz escala de evaluación Dysexecutive Questionnaire de nueva información y la generación de estrategias o (DEX). También se determinó el punto de corte de la acciones complejas de secuenciación. Es por esto, que escala en una muestra de adultos con y sin trastornos cuando dichos procesos se alteran, el comportamiento neurodegenerativos. se torna difícil de controlar, inconcluso y desinhibido (1). Con base en lo anterior, la identificación acertada del el síndrome disejecutivo es de vital importancia debido a que la presencia de esta entidad desencadena una serie de alteraciones en la capacidad funcional y adaptativa de los individuos, interfiriendo en su calidad de vida y su desempeño en diversos contextos cotidianos. Se han encontrado dificultades para medir las alteraciones de las funciones ejecutivas ya que los instrumentos existentes no tienden a proporcionar información acerca de cómo se ven afectadas las funciones ejecutivas en contextos cercanos a los sujetos y como es su desempeño a nivel laboral, social y familiar (2).

Las pruebas que midan estas funciones de manera objetiva y que describan adecuadamente cómo estos comportamientos se puedan adaptar en la vida cotidiana son escasas. Las existentes, suelen dar cuenta de la alteración a nivel cognitivo y de las competencias ejecutivas, pero no permiten la generalización de estas fuera de la consulta, planteándose problemas de validez ecológica. El Dysexecutive Questionnaire (DEX) permite determinar si la presencia de un síndrome disejecutivo interfiere en la vida diaria del paciente y si la alteración de las funciones ejecutivas se produce a nivel global o solo en un aspecto específico.

Métodos

Se realizó un estudio de validación transversal y analítico de la escala DEX. Se realizó un muestreo de tipo intencionado en adultos de nacionalidad chilena. Se revisó la historia clínica de los pacientes con enfermedad neurodegenerativa y del grupo control para descartar la presencia o ausencia de antecedentes significativos que corroboraran el diagnóstico. Para el grupo en estudio se seleccionó un grupo de 30 individuos con enfermedades neurodegenerativas que cumplieran con el criterio de ser mayor de 50 años, sin pérdidas auditivas ni visuales significativas o corregidas. El diagnóstico de los pacientes con demencia fue realizado por un neurólogo de la Unidad de Neurología Cognitiva y Demencia (UNCD) perteneciente al Hospital Salvador, en Santiago de Chile, mediante la aplicación de pruebas clínicas y de la revisión de la historia clínica de los pacientes. Los integrantes con demencia tenían su residencia en la Región Metropolitana y en la Quinta Región. Los integrantes del grupo control fueron seleccionados intencionalmente y pertenecían a las Regiones Metropolitana, Sexta y Séptima. El diagnóstico diferencial dado por el neurólogo para el tipo de demencia de cada participante se agrupó de la siguiente manera: post TEC (1), post traumática (2), asociada a parkinsonismo (1), vascular (1), de etiología no determinada (7), hidrocefalia normotensiva (1), mixta (1) y enfermedad de Alzheimer (16).

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Instrumentos aplicados a la población Se seleccionó una batería de 17 pruebas neuropsicológicas para medir: - -

- -

-

-

-

Nivel de demencia con test CDR (Hunges et al. 1982), Fast (Reisberg, 1984).

Funciones ejecutivas alteradas en presencia del síndrome dis-ejecutivo, según la escala DEX (Burges et al. 1998).

Desempeño frontal comportamental medido por test FresBe (Grace & Malloy, 1999).

Funciones cognitivas evaluadas con los instrumentos ACE-R (Mathuranath et al. 2000), MMSE (Quiroga et al.2004), MOCA (Nasreddine et al. 2005), Cuestionario de Memoria de Hechos recientes (Sunderland et al.1984), AD8 (Galvin et al.2005), FAB (Dubois et al (2000). Alteraciones neuropsiquiátricas evaluadas con test NPI (Cummings et al.1994), BLESSED (Blessed et al.1968).

Aspectos de funcionalidad evaluados con los instrumentos ADLQ (Johnson et al. 2004), IADL (Lawton & Brody, 1969), IQCODE (Jorm & Korten, 1988), PFEIFFER (Pfeiffer, 1975) y BARTHEL (Mahoney &Barthel, 1965).

Aspectos de síntomas ansioso-depresivos evaluados con el cuestionario GOLDBERG-12 (Goldberg, 1972).

La aplicación de las pruebas se realizó en el hogar de cada una de las personas evaluadas y tenía una duración aproximada de 50 minutos para el paciente y 50 minutos para el acompañante.

Estadística

Los datos obtenidos se registraron en una base de datos Excel y se analizaron con el programa estadístico Tabla 1. Información descriptiva de los sujetos.

SPSS versión 17.0 para windows. En primer lugar, para conocer la normalidad de los datos se aplicó la prueba Kormogorov-Smirnoff para cada uno de los test. Se encontró que el valor de significancia fue menor que 0.05 en cada uno de los test, por lo cual se aplica estadística no paramétrica.

Posteriormente, se realizó un análisis descriptivo de los comportamientos cognitivos, conductuales, emocionales, funcionales y del DEX con el fin de evidenciar los desempeños de los sujetos con enfermedad neurodegenerativa y de los sujetos del grupo control. Por último, mediante la aplicación de la curva ROC, se estableció un punto de corte. Se establecieron los aspectos de sensibilidad y especificidad para los posibles puntos de corte. Para cada punto de corte se tomó el intervalo de confianza de 95%.

Ética

Esta investigación se rigió bajo los principios éticos legales dados por la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, se informó de los objetivos del estudio, los métodos, beneficios y riesgo del estudio, mediante la toma de consentimiento informado a todos los sujetos y cuidadores que participaron en el mismo.

Resultados

Información descriptiva de los sujetos Inicialmente, se tomaron 30 sujetos para el grupo control, aunque para efectos de este estudio, finalmente, se seleccionó una muestra de 28 individuos, debido a que en sus puntuaciones en los test, dos de ellos evidenciaban deterioro cognitivo. Estos presentaron un promedio de edad de 60,7 ± 6,7 años y una media escolaridad de 12,7 ± 3,0 años. Los pacientes del grupo con diagnóstico de demencia presentaron un promedio de edad de 74,4 ± 9,5 años y una media de escolaridad de 11,0 ± 3,7 años, Tabla 1.

Sujetos grupo control

Edad

Años de estudio Edad

Años de estudio

Rango 26 11

Rango 40 16

Mín. 50 6

Mín. 54 4

Máx. 76 17

Prom. 60.7 12.7

Sujetos con demencia

Máx. 94 20

Prom. 74.4 11.0

D.E.

Mediana

Varianza

Moda

D.E.

Mediana

Varianza

Moda

6.75 3.07 9.54 3.71

59.5 13.5 73 11

45.59 9.45

91.10 13.79

54 14 72 14

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Caracterización de los desempeños de ambos grupos En los sujetos con enfermedad neurodegenerativa se evidenciaron los siguientes resultados en los test cognitivos. En primer lugar, en el test ACE-R una mediana de 43.0, con una DE de 20.3; estos puntajes se ubicaron por debajo del punto de corte de 82. En el MMSE la mediana de la puntuación fue de 16.0, con una DE 7.1. En el MOCA los resultados evidenciaron una mediana de 9.0, con una DE 5.45, una media de 9.93. En el FAB se evidencia una mediana de 7.0, con una DE 4.01.En cuanto al cuestionario de memoria de hechos recientes, los sujetos con enfermedad neurodegenerativa obtuvieron una mediana de 50.0, con DE de 16.34. En el AD8 se evidencia una mediana 7.0, con DE de 2.7. En relación con los aspectos neuropsiquiátricos, en los test NPI y Blessed las medianas para la población con demencia se distribuyeron de la siguiente manera: para el NPI 29.5, con DE de 3.00; para el test Blessed la mediana es de 10.25, con DE 6.45. Con referencia a los test que miden la funcionalidad y cómo se desenvuelven las personas en sus entornos y diversos contextos de la vida diaria, se evidenció en el test ADLQ una mediana de 66.9, con DE de 24.8; para el IQCODE la mediana es de 79.5, con DE de 11.8, para el test PFEIFER la mediana se ubica en 15, con una DE 9.2. Dentro de los test funcionales aplicados a la población con enfermedades neurodegenerativas encontramos el FAST, frente al cual este grupo se ubica en una mediana de 4 con una DE 2.3. Para el test CDR la mediana es de 2.0, con una desviación estándar de 0.75, lo cual indica la presencia de una demencia.Para el test BARTHEL la mediana es 77.5 con DE de 26.8; para el índice IADL la mediana es de 3, con DE de 2.3.

En lo referente al test FresBe y para el DEX en este grupo, la mediana fue de 219, con DE de 31.0, y para el segundo una mediana de 13.00, con DE de 17.0. En el test GOLDBERG-12, el cual mide aspectos de tipo emocional para la población con demencia, la mediana es 5.0, y una DE de 3.6. Esto evidencia la presencia de un síndrome disejecutivo en esta población. En contraposición, los individuos pertenecientes al grupo control obtuvieron puntuaciones mucho mayores en las pruebas neuropsicológicas cognitivas. Los valores se distribuyeron de la siguiente forma: para el tests ACE-R se evidencia una mediana de 87.5 con DE de 9.69; en el MMSE se ubica una mediana de 28.0, con DE de 2.3.

En el MOCA la mediana es de 26, con una DE de 3.14; en el test FAB la mediana es de 16.0, con DE de 1.36. Para el AD8 tenemos una mediana de 0.0, lo cual indica la ausencia de un déficit cognitivo.Al observar las medianas obtenidas por los por los integrantes del grupo control en los test que miden funcionalidad, las medianas halladas se distribuyeron de la siguiente forma:

En el test ADLQ se evidencia una mediana de 5 con DE de 20.7; para el IQCODE la mediana es 51 con DE de 9.1; para el test PFEIFER la mediana se ubica en 0.0, con DE de 6.0. Frente al FAST, este grupo se ubica en una mediana de 1 con DE de 0.49. Para el test CDR la mediana es de 0, con DE de 0. Para el test BARTHEL la mediana es 100 con DE de 5.2, y para el índice IADL la mediana es de 8 con una DE de 0.57. Para el Goldberg en este grupo la mediana fue 2.0, con DE de 1.8, observando una menor tasa de trastornos emocionales con respecto al grupo con demencia. En el NPI se obtuvo una mediana de 0.0 con DE de 3.0, donde no se evidencia indicio de trastornos neuro-psiquiátricos. Para el test Blessed se evidenció una mediana de 0.0 con DE de 1.09, lo cual indica que en este grupo no se evidencian grandes cambios de conducta o en los hábitos de la vida diaria. En el FresBe, la mediana corresponde a 2.03, con DE de 12.3 y en el DEX, la mediana corresponde a 3.0 con DE de 5.10.

Al comparar las medianas de los resultados obtenidos en el Disexecutive Questionaire entre el grupo control y el grupo de pacientes con demencia, mediante la prueba U de Mann-Whitney, el valor de significancia fue menor a 0.05, por lo que se puede concluir que los resultados de ambos grupos difieren significativamente. Los resultados se evidencian en la Figura 1. Figura 1. Desempeño en el DEX en el grupo con demencia y en el grupo control.

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Correlaciones bivariadas Posteriormente, se analizó la relación entre variables relevantes usando un análisis correlacional bivariado, en este caso entre el DEX y test cognitivos, funcionales, emocionales y conductuales. Además, se estableció la consistencia interna del DEX mediante la identificación de la validez concurrente por medio de Spearman-Brown.

Dentro de los hallazgos, se encontró que el DEX correlacionó negativamente con los test que miden el declive cognitivo (ACE-R, MMSE, MOCA y FAB) y positivamente con el cuestionario de memoria de hechos recientes y el AD8. También se evidenciaron correlaciones significativas entre el DEX y los test neuropsicológicos que miden los aspectos conductuales, es decir NPI y BLESSED. En cuanto al aspecto emocional, no se encontró una correlación significativa con el GOLDBERG-12. Esta ausencia de correlación permite deducir que las puntuaciones obtenidas por los individuos en el DEX no se ven afectadas por factores emocionales.

En lo referente a los test que miden aspectos relacionados con las actividades de la vida diaria, es decir la funcionalidad, se encontraron correlaciones significativas con el ADLQ, IQCODE, FAST, CDR, BARTHEL, Pffeifer e IADL. Una descripción más detallada se presenta en la tabla 2. Tabla 2. Correlaciones entre la prueba DEX y otros test. Acer

Mmse

Moca

Fab

-.543** Pfeifer .478** Gold12 -.006 Blessed .590**

-.523** Adlq .480** Iqcode .551** Iadl -.650**

-.564** Npi-q .555** Ad8 .578** Fresbe .358**

-.603** Cdr .674** Barthel -.492** Memoria .435**

**. La correlación es significativa a un nivel de 0.01. *. La correlación es significativa a un nivel de 0.05.

Curva operativa del receptor (ROC) Por último se identificó el punto de corte de la prueba y sus índices de sensibilidad, que hacen referencia a qué tanto se puede detectar a un paciente que en verdad presenta un síndrome disejecutivo, y de especificidad, mediante el cual se identifica que un individuo no sano al ser aplicado el test no sea diagnosticado con este síndrome.

El punto de corte seleccionado evidenció una sensibilidad del 70% y una especificidad del 85.1%, con un área bajo la curva de 0.802. En la Figura 2 y en la Tabla 3 se evidencia la curva ROC. Figura 2. Curva característica operativa del receptor (ROC). 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 00 -10 -10

N= N=

28 28

NORMAL NORMAL

28 28

DEMENCIA DEMENCIA

Tabla 3. Datos descriptivos sobre la curva ROC. Área bajo la curva ROC (AUC)

0.802

Intervalo de confianza = 95%

0.67 a 0.89

Error estándar Estadística z

Nivel de significancia P (área=0.5)

Discusión

0.06 4.90