Rational Management of Vitamin D Deficiency พ.อ. นพ.สมชาย พัฒนอางกุล แผนกตอมไรทอ กองอายุรกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฎเกลา
ในประเทศไทยมีการตื่นตัวเกี่ยวกับเรื่องไวตามินดีอยางมาก ในหมูแพทยสาขาตางๆ โดยเฉพาะแพทยสาขาโรคตอมไรทอและ เมตะบอลิสม แพทยสาขาโรคกระดูก และขอ แพทยสาขาออรโธปดกิ ส และแพทยสาขาโรคไต ผูเขียนไดรับการปรึกษา และไดรับคําถาม จากแพทยหลากหลายสาขาเกี่ยวกับแนวทางในการดูแลรักษา ผูปวยรวมทั้งการใชยาไวตามินดีอยางมากมาย จากประสบการณ ของผู เ ขี ย นมี ค วามเห็ น ว า แพทย จํ า นวนมากมี ลั ก ษณะ ตื่นตระหนกมากกวาตื่นตัวดังจะเห็นไดจากแพทยที่ไปประชุม วิชาการที่ประเทศสหรัฐอเมริกาสวนใหญมักจะซื้อไวตามินดีจาก หางสรรพสินคาครั้งละจํานวนมากทั้งๆ ที่ในประเทศไทยก็มี ไวตามินดีจําหนาย เพียงแตเปนชนิดที่ไมคุนเคยสําหรับแพทยไทย เนื่องจากชนิด และขนาดของไวตามินดีแตกตางจากไวตามินดี ที่จําหนายในสหรัฐอเมริกา และที่แนะนําใหใชในตํารา บทความนี้ จึงเขียนขึ้นโดยมีจุดประสงคเพื่อใหความรูแกแพทยที่สนใจเรื่อง การปองกัน และรักษาภาวะขาดไวตามินดีโดยเขียนในลักษณะ การตั้ ง คํ า ถามและการตอบคํ า ถามต า งๆ ที่ แ พทย ค วรจะรู เกี่ ย วกั บ เรื่ อ งไวตามิ น ดี โ ดยประยุ ก ต ใ ห เ หมาะสมกั บ ผู ป ว ย และยาไวตามิ น ดี ที่ มี อ ยู ใ นประเทศไทยเพื่ อ เป น แนวทาง ในการดูแลรักษาผูป ว ยทีม่ ภี าวะพรอง และขาดไวตามินดีอยางถูกตอง และเหมาะสม
ไวตามินดี การออกแดดหรือตากแดดเปนวิธีที่ไดผลดีในการเพิ่มระดับ ไวตามินดี และไมเสียคาใชจา ย การอาบแดด (ใสแตกางเกงวายนาํ ) ในฤดูรอนเปนเวลา 15-20 นาที จะได vitamin D3 เทากับ 15,000-20,000 IU การถูกแดดบริเวณหนา แขน และขา วั น ละ 15 นาที จนผิ ว หนั ง เริ่ ม ออกสี แ ดงเล็ ก น อ ย (minimal erythema) จะได vitamin D3 ประมาณ 3000 IU1-3 มีการศึกษาในนักเลนกระดานโตคลื่นที่อยูในเกาะฮาวายพบวา การตากแดดเปนเวลา 15 ชม./ สัปดาห เปนเวลา 3 เดือนสามารถ เพิ่มระดับ serum 25(OH)D จาก 11 ng/mL เปน 71 ng/mL3 อยางไรก็ตามทางสมาคมโรคผิวหนังแหงสหรัฐอเมริกาไมแนะนํา ใหตากแดดมากเกินไปเนื่องจากถาจะใหไดไวตามินดีเพียงพอ จะมี ผ ลเสี ย คื อ ทํ า ให เ กิ ด aging skin และเพิ่ ม ความเสี่ ย ง ในการเกิดมะเร็งผิวหนังทั้ง melanoma และ non-melanoma skin cancer (basal cell carcinoma และ squamous cell carcinoma)4-6
DD
อาหารที่มีไวตามินดีสูงมีอะไรบาง อาหารที่มีไวตามินดีสูงมีหลายชนิดดังแสดงในตารางที่ 1
ควรบริโภคไวตามินดีวันละเทาใด ทําอยางไรจึงจะไดรับไวตามินดีเพียงพอ ถาเปนประชากรทัว่ ไปทีม่ สี ขุ ภาพปกติใหบริโภคไวตามินตามที่ การไดรบั ไวตามินดีใหเพียงพอทําได 3 วิธี ไดแก การออกแดดหรือ IOM แนะนําแตถา มีความเสีย่ งของ vitamin D deficiency ใหบริโภค ตากแดด การบริโภคอาหารทีม่ ไี วตามินดีสงู และการรับประทานยาเม็ด ตามเกณฑที่ Endocrine Society แนะนําดังแสดงในตารางที่ 27
ตารางที่ 1 แหลงอาหารที่มีไวตามินดี อาหารที่มีไวตามินดี
ปริมาณไวตามินดี
Salmon Fresh, wild (3.5 oz หรือ 100 g) Fresh, farmed (3.5 oz หรือ 100 g) Canned (3.5 oz หรือ 100 g) ปลา sardines กระปอง (3.5 oz หรือ 100 g) ปลา mackerel กระปอง (3.5 oz หรือ 100 g) ปลาทูนา กระปอง (3.5 oz หรือ 100 g) นํามันตับปลา (cod liver oil) 1 ชอนโตะ Shitake mushrooms (เห็ดหอม) เห็ดหอมสด (3.5 oz หรือ 100 g) เห็ดหอมแหง (3.5 oz หรือ 100 g) ไขแดง
600-1000 IU 100-250 IU 300-600 IU 300 IU 250 IU 230 IU 400-1000 IU 100 IU 1600 IU 20-50 IU
ตารางที่ 2 ปริมาณไวตามินดีที่ควรไดรับ และปริมาณสูงสุดที่แนะนําในชวงอายุตางๆ7 General Population (Institute of Medicine Recommendations) Upper Limit RDA (IU/day) (IU/day)
DD Age
Infants and children 0-6 months 6-12 months 1-3 years 4-8 years 9-18 years Adults 19-70 years >70 years Pregnant or breast-feeding 14-18 years 19-50 years
At Risk of Vitamin D Deficiency (The Endocrine Society Suggestions) Daily Recommendation Upper Limit (IU/day) (IU/day)
600 600 600
1,000 1,500 2,500 3,000 4,000
400-1,000 400-1,000 600-1,000 600-1,000 600-1,000
2,000 2,000 4,000 4,000 4,000
600 800
4,000 4,000
1,500-2,000 1,500-2,000
10,000 10,000
600 600
4,000 4,000
1,500-2,000 1,500-2,000
10,000 10,000
IU = International Units
มีภาวะใดที่มีความตองการไวตามินมากขึ้น ภาวะที่มีความตองการไวตามินมากขึ้น ไดแก คนอวน (BMI >30 kg/m2) คนที่ผิวคลํา ผูสูงอายุ ผูที่ใชยากันแดด และผู ที่ รั บ ประทานยาชนิ ด ต า งๆ ดั ง แสดงในตารางที่ 3 คนอ ว นจะมี ไ วตามิ น ดี ส ะสมอยู ที่ ไ ขมั น มากทํ า ให ร ะดั บ serum 25(OH)D ลดลง 5 คนที่ มี ผิ ว คลํ า จะมี ก ารสั ง เคราะห ไ วตามิ น ดี ที่ ผิ ว หนั ง ลดลง เช น เดี ย วกั บ ผู สู ง อายุ
และผู ที่ ใ ช ย ากั น แดด sunscreen ลดการสร า งไวตามิ น ลงเกื อ บ 100% 8,9 มี ย าหลายชนิ ด ที่ เ พิ่ ม metabolism ของไวตามิน หรือลดการดูดซึมของไวตามินดีทางลําไสดังแสดงในตารางที่ 3 ตารางที่ 3 ยาชนิดตางๆ ที่เพิ่ม metabolism และลดการดูดซึมของไวตามินดี Medication Anticonvulsants: (phenytoin, carbamazepine, Phenobarbital)
Effect Induce hepatic p450 enzymes to accelerate the catabolism of vitamin catabolism of vitamin D Metabolized by hepatic p450 enzymes, can accelerate the Thiazide diuretics catabolism of vitamin D Corticosteroids Metabolized by hepatic p450 enzymes, can accelerate the catabolism of vitamin D Nicotine Metabolized by hepatic p450 enzymes, can accelerate the catabolism of vitamin D Cholesterol-lowering medications: (Cholestyramine, colestipol, By blocking the absorption of lipids in the intestines, these ezetimibe) medications also block the absorption of vitamin D and other fat-soluble vitamins Metabolized by hepatic p450 enzymes, can accelerate the Cimetidine catabolism of vitamin D Metabolized by hepatic p450 enzymes, can accelerate the Heparin catabolism of vitamin D Diet agents (xenical, Alli) While blocking the absorption of fat in the intestines, this medication also blocks the intestines, this medication also blocks the absorption of vitamin D and other fat-soluble vitamins
DD
คนหนุมสาวที่ไมมีโรคประจําตัวควรตรวจหาระดับไวตามินดีหรือไม ไมควรตรวจระดับไวตามินดีในคนหนุมสาวที่มีสุขภาพดี ควรตรวจเฉพาะผูที่มีโรค หรืออาการที่บงชี้วานาจะมีไวตามินดีตํา เทานั้น คนหนุมสาวที่ไมมีโรคประจําตัวควรจําเปนตองรับประทานยาไวตามินดีหรือไม ไมจําเปนถาหากรับประทานอาหารที่มีไวตามินสูง เชน ปลาทะเล และเห็ดหอมเปนประจํา รวมกับการถูกแดดบาง สั ป ดาห ล ะ 2-3 ครั้ ง ก็ จ ะได รั บ ไวตามิ น ดี เ พี ย งพอ แต ถ า ไม ค อ ยได รั บ ประทานปลาทะเล หรื อ เห็ ด หอมรวมทั้ ง อยู แตในที่รมไมไดถูกแดดอาจรับประทานไวตามินรวมวันละ 1 เม็ด เพิ่มเติมจากอาหารก็เพียงพอ
Vitamin D2 และ vitamin D3 ตางกันอยางไร Vitamin D2 เปนไวตามินทีส่ งั เคราะหจากพืช สวน vitamin D3 เปนไวตามินดีทสี่ งั เคราะหจากสัตว ขอแตกตางระหวางไวตามินทัง้ 2 ชนิด สรุปไดดังแสดงในตารางที่ 4 ตารางที่ 4 เปรียบเทียบขอแตกตางระหวางไวตามินดีทั้ง 2 ชนิด คุณสมบัติ แหลงของไวตามิน ชื่อเคมี โครงสราง
Vitamin D2
Vitamin D3
จากพืช จากสัตว Ergocalciferol Cholecalciferol มี 27 carbons มี 28 carbons มี methyl group และ double bond ระหวาง carbon ตัวที่ 22 และ 23 การจับกับ vitamin D receptor Lower affinity Higher affinity Duration of action นานกวา มี clearance ชากวา สั้นกวาเนื่องจาก มี clearance เร็วกวา Potency Less potent More potent
DD
Vitamin D2 (ergocalciferol) และ vitamin D3 (cholecalciferol) มีประสิทธิภาพเทากันหรือไม การศึกษาสวนใหญพบวา vitamin D3 มีประสิทธิภาพดีกวา vitamin D2 (ergocalciferol) มาก10-12 มีเพียงการศึกษาเดียวทีพ่ บวาไวตามินดี ทัง้ 2 ชนิดมีประสิทธิภาพเทากัน13 การให vitamin D2 (ergocalciferol) และ vitamin D3 (cholecalciferol) จะเพิม่ ระดับ serum 25(OH)D ขึ้นมาเทากัน13 แตระดับ vitamin D2 (ergocalciferol) จะลดลงเร็วกวา ดังนั้นถาใหยาแบบรับประทานทุกวันจะมีประสิทธิภาพไมตางกัน แตถาใหแบบขนาดยาสูงๆ เชน 50,000 IU ทุกสัปดาห การให vitamin D2 (ergocalciferol) จะมีประสิทธิภาพดอยกวา vitamin D3 (cholecalciferol) เนื่องจากมี half-life สั้นกวา ระดับ serum 25(OH)D จะลดลงเร็วกวาการให vitamin D3 (cholecalciferol) 10-12 ควรใชยา calcitriol และ alphacalcidiol สําหรับการรักษาภาวะพรอง และขาดไวตามินดีหรือไม เพราะเหตุใด ไมควรใชยา calcitriol และ alphacalcidiol สําหรับ vitamin D supplement เนื่องจากยาทั้ง 2 ชนิดเปน active hormone มี potency สูงกวา vitamin D ปกติเปนพันเทา มี therapeutic range ที่แคบ ปรับขนาดยาไดยาก และทําใหเกิด hypercalcemia ไดงาย โดยเฉพาะอยางยิ่งถาใหรวมกับยาเม็ดแคลเซียม ยาทั้ง 2 ชนิดนี้จะใชเฉพาะผูปวยที่มีปญหา hypocalcemia, hypoparathyroidism หรือมี chronic kidney disease stage 4 หรือ 5 เทานั้น ยาที่มีไวตามินดีในประเทศไทยมีอะไรบาง ยาเม็ดไวตามินดี มีหลายชนิด ไดแก ยาทีม่ ไี วตามินดีเพียงอยางเดียว และยาทีม่ ไี วตามินดีผสมอยูก บั ยาชนิดอืน่ ๆ ไดแก ไวตามินรวม ยาแคลเซียมผสมไวตามินดี และยา bisphosphonate ผสมไวตามินดี
ยาที่มีไวตามินดีอยางเดียว ไดแก vitamin D2 (Calciferol BDR 20,000 IU/capsule) และยาที่เปน active vitamin D ไดแก calcitriol (RocaltrolR, Calcit SGR 0.25 mcg/capsule) และ alphacalcidiol (One alphaR, Medi-R 0.25 mcg และ 1 mcg/capsule, Bon oneR 0.25 mcg และ 0.5 mcg/capsule) ไวตามินรวมประกอบดวย vitamin D2 หรือ vitamin D3 และไวตามินชนิดอื่นๆ มีขนาดไวตามิน 200-400 IU/เม็ด ยาเม็ดแคลเซียมที่มีไวตามินดีผสมอยูมีมากมายหลายชนิด ขนาดของไวตามินที่ผสมจะแตกตางกันไปตั้งแต 125-400 IU/เม็ด ยารักษาโรคกระดูกพรุนบางชนิดที่มีไวตามินรวมอยูมีเพียงชนิดคือ alendronate sodium 70 mg + cholecalciferol 2,800 IU ใชสําหรับรักษาโรคกระดูกพรุน จงบอกแนวทางในการปองกันภาวะพรองไวตามินดี และการรักษาผูปวยที่มี vitamin D deficiency แนวทางในการปองกันภาวะพรองไวตามินดี และการรักษาผูปวยที่มี vitamin D deficiency สรุปไดดังแสดงในตารางที่ 5 ตารางที่ 5 แนวทางการปองกันภาวะการพรองไวตามินดี และการรักษาผูปวยที่ขาดไวตามินดี ประเภทของประชากรหรือผูปวย
DD วิธีการบริโภคไวตามินดีใหเพียงพอ
ไมจําเปนตองรับประทานยา ควรเลือกรับประทานอาหารที่มีแคลเซียมสูงให สมําเสมอ และรับแสงแดดบางสัปดาหละ 2 ครั้ง ควรเลือกรับประทานอาหารทีม่ แี คลเซียมสูง และรับประทานไวตามินรวมวันละ ผูสูงอายุที่มีสุขภาพดี 1-2 เม็ด ควรเลือกรับประทานอาหารทีม่ แี คลเซียมสูง และรับประทานไวตามินรวมวันละ ผูปวยโรคกระดูกพรุน 2 เม็ด Vitamin D insufficiency (serum 25(OH)D 20-30 ng/mL) ควรเลือกรับประทานอาหารที่มีแคลเซียมสูง และรับประทานไวตามินรวม เพิ่มวันละ 3 เม็ด หรือรับประทานยา vitamin D2 (20,000 IU) เดือนละ 2 เม็ด (รับประทานยา 1 เม็ดทุกวันที่ 1 และ 15 ของเดือน) ควรเลือกรับประทานอาหารที่มีแคลเซียมสูงให vitamin D2 (20,000 IU) Vitamin D deficiency (serum 25(OH)D< 20 ng/mL) สัปดาหละ 2-3 เม็ด เปนเวลา 2-3 เดือน หลังจากนั้นลดเหลือ 1 เม็ด ทุก 10 วัน (รับประทานยา 1 เม็ด ทุกวันที่ 1, 10 และ 30 ของเดือน) วัยรุน และหนุมสาวที่มีสุขภาพดี
มีหลักการสั่งยาไวตามินอยางไรจึงจะเพิ่มระดับ serum 25(OH)D ขึ้นมาถึงระดับที่ตองการ มีหลักงายๆ ดังนี้ การรับประทานยาไวตามินดีวันละ 1,000 IU ติดตอกันเปนเวลานาน 4 เดือน จะเพิ่มระดับ serum 25(OH)D ขึน้ มา 10 ng/mL ดังนัน้ ถาผูป ว ยมีระดับ 25(OH)D 12 ng/mL ถาตองการเพิม่ 25(OH)D ขึน้ มาใหไมตาํ กวา 30 ng/mL จะตองรับประทานไวตามินดี วันละ 2,000 IU ติดตอกันเปนเวลานาน 4 เดือน แตถามีระดับ 25(OH)D เริ่มตนที่ 22 ng/mL รับประทานไวตามินดี วันละ 1,000 IU
ก็เพียงพอ อยางไรก็ตามในผูปวยที่อวนมากหรือไดยาตางๆ อาการของภาวะ vitamin D toxicity เป น อย า งไร ที่ ทํ า ให มี ค วามต อ งการไวตามิ น ดี เ พิ่ ม ขึ้ น ตามตารางที่ 5 และจะใหการรักษาอยางไร อาจตองการไวตามินดีเพิ่มขึ้น 2-3 เทา Vitamin D toxicity เปนกลุมอาการที่ประกอบดวยการมี ไวตามินดีในเลือดสูงมาก (hypervitaminosis D) รวมกับมีอาการ ของ hypercalcemia ไดแก อาการซึม ปสสาวะบอย และทองผูก จะติดตาม และประเมินผลการรักษาอยางไร เนื่องจาก half-life ของ 25-(OH)D เทากับ 15-20 วัน การตรวจเลือดจะพบวามี hypercalcemia รวมกับ hyperphosจึงตองใชเวลานาน 3-4 เดือน กวาระดับ serum 25-(OH)D phatemia มักพบในผูปวยที่รับประทานยาไวตามินดีขนาดสูงมาก จะขึ้นมาเปนปกติ ผูปวยที่มี severe vitamin D deficiency กวา 10,000 IU/วัน รวมกับแคลเซียมขนาดสูงติดตอกันระยะยาว อาจใชเวลานานกวานี้ ดังนัน้ จึงไมควรตรวจ serum 25-(OH)D เร็วกวา ผูปวยมักมี serum 25(OH)D สูงกวา 100 ng/mL โดยทั่วไปจะพบ 3 เดือนภายหลังการรักษา อยางไรก็ตามถาใหยาขนาดสูงมาก เชน เฉพาะผูปวยที่รับประทาน active vitamin D ไดแก 1,25(OH)2D มากกวา 50,000 IU จะเพิ่มระดับ serum 25(OH)D ขึ้นไดภายใน และ alphacalcidol หรือ vitamin D ขนาดหลายหมื่น units รวม 1 เดือน กับยาเม็ดแคลเซียมติดตอกันทุกวัน ผูปวยที่ใหไวตามินดีในขนาด supplement dose (6001,500 IU) ไมจําเปนตองตรวจ serum 25(OH)D แตถาใหเพื่อรักษา สรุป การปองกันการขาดไวตามินดีในคนหนุมสาวที่มี moderate หรือ severe vitamin D deficiency ควรตรวจ สุขภาพดีควรเนนทีก่ ารรับประทานอาหารทีไ่ วตามินดีอยางสมาํ เสมอ serum 25(OH)D ซํ า ภายหลั ง การให ก ารรั ก ษา 3 เดื อ น และไดรบั แสงแดดบาง หนุม สาวทีม่ สี ขุ ภาพดีไมจาํ เปนตองรับประทาน และตรวจซําอีกครั้ง 3-6 เดือนภายหลังการลดขนาดยาเปน ยาเม็ดไวตามินดี แตอาจรับประทานไวตามินดีเพิม่ เติมวันละ 1-2 เม็ด supplement dose เพื่อประเมินวาขนาดยาที่ใหเปน supplement ในผู ที่ มี ภ าวะที่ เ สี่ ย งต อ การขาดไวตามิ น ดี ในผู สู ง อายุ มี ความตองการไวตามินดีมากขึ้นนอกจากนี้ผูสูงอายุสวนใหญยัง dose นั้นเพียงพอหรือไม รับประทานไวตามินดีจากอาหารไมเพียงพอ จึงควรใหยาไวตามินเสริม การใหไวตามินดีในระยะยาวมีผลเสียหรือไมอยางไร สวนการรักษาผูที่ขาดไวตามินดีมีความจําเปนตองรับประทานยา การใหไวตามินดีในขนาด supplement ไมเกิน 4,000 IU/วัน ไวตามินดีขนาดสูงในระยะ 2-3 เดือนแรก หลังจากนัน้ ใหลดขนาดลง ไมมผี ลเสียในระยะยาว Vitamin D toxicity จะเกิดขึน้ ก็ตอ เมือ่ รับประทาน ทั้ง vitamin D2 และ vitamin D3 มีประสิทธิภาพในการปองกัน ไวตามินในขนาดสูงกวา 10,000 IU/วัน ติดตอกันเปนเวลานาน และรักษาภาวะการขาดไวตามินดีเชนเดียวกัน ดังนัน้ ถารับประทานไวตามินในขนาด supplement ไมมคี วามจําเปน ตองตรวจระดับแคลเซียม และฟอสฟอรัสในเลือด และ serum creatinine แตอยางใด
DD
References 1. Holick MF: Vitamin D new horizons for the 21st Century. Am J Clin Nutr 1994;60:619-30. 2. HolickMF, Matsouka LY, Wortsman J, Age, vitamin D, and solar Ultraviolet. Lancet ii 1989:1104–5. 3. Holick MF. Vitamin D: the underappreciated D-lightful hormone that is important for skeletal and cellular health, Curr. Opin.Endocrinol. Diabetes 2002;9:87–98. 4. Robinson JK, Amonette R, Wyatt SW, et al. Executive summary of the national “sun safety: protecting our future”, in: Proceedings of the Conference on American Academy of Dermatology and Centers for Disease Control and Prevention, New York, NY, 1–2 May 1997, J. Am. Acad. Dermatol. 1998;38:774–80. 5. Gilchrest BA. Sun protection and Vitamin D: Three dimensions of obfuscation. Journal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology 2007;103:655–63. 6. Sivamani RK, Crane LA, Dellavalle RP. The Benefits and Risks of Ultraviolet Tanning and Its Alternatives: The Role of Prudent Sun Exposure. Dermatol Clin 2009;27:149–54. 7. Holick MF, Gordon CM. The Hormone Foundation: Patient Guide to Vitamin D Deficiency. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:1-2. 8. acLaughlin J, Holick MF. Aging decreases the capacity of human skin to produce vitamin D3. J. Clin. Invest 1985;76:1536–8.2 9. Holick MF. High prevalence of vitamin D inadequacy and implications for health. Mayo Clin Proc 2006;81:353-73. 10. Armas LAG, Hollis BW, Heaney RP. Vitamin D2 is much less effective than vitamin D3 in humans. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:5387–91. 11. Binkley N, Gemar D, Woods A, et al. Effect of vitamin D2 or vitamin D3 supplementation on serum 25OHD. J Bone Miner Res 2008;23(Suppl 1):S350. 12. Trang HM, Cole DEC, Rubin LA, et al. Evidence that vitamin D3 increases serum 25-hydroxyvitamin D more efficiently than does vitamin D2. Am J Clin Nutr 1998;68:854–8. 13. Holick MF, Biancuzzo RM, Chen TC, et al. Vitamin D2 is as effective as vitamin D3 in maintaining circulating concentrations of 25-hydroxyvitamin D. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:677–81.
DD
DD
