Quimioprofilaxis de la malaria Mª Pilar Arrazola Martínez Servicio de Medicina Preventiva Madrid, 15 de junio de 2016
2012 12,2 millones de viajeros españoles 900 millones de viajeros
18,7% 40% a zonas a países tropicales en desarrollo / subtropicales
Fuente: OMT
Riesgo para los viajeros Pilar Arrazola
Destino (áreas de riesgo)
Características del viaje Duración Estación en que se realiza
Condiciones de vida (tipo de alojamiento, actividades,…) Propósito del viaje (trabajo, turismo, ayuda humanitaria,…)
Características del viajero (edad, situación inmune)
Medidas preventivas adoptadas
Consejo sanitario al viajero internacional Pilar Arrazola
Vacunaciones Precauciones generales Educación sanitaria
Profilaxis antipalúdica
Paludismo - Malaria Pilar Arrazola
Protozoo género Plasmodium
Especies P. falciparum P. vivax P. ovale
P. malariae P. Knowlesi (normalmente infecta monos – Sudeste asiático)
Transmisión especies mosquito Anopheles hembra Transmisión ocasional por transfusión, compartir agujas, congénita
Paludismo- Epidemiología Pilar Arrazola
Una de las enfermedades más prevalente en el mundo 2 billones de personas viven en áreas de malaria (36% de la población mundial) Datos OMS, 2015
214 millones de casos nuevos (149 – 303 millones)
438.000 muertes (236.000 – 635.000) - Mayoritariamente niños < 5 años en África subsahariana
En abril 2016 la OMS ha declarado a Europa como la primera región libre de Malaria en el mundo. OMS. Informe mundial 2015 sobre el Paludismo. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/205559/1/WHO_HTM_GMP_2016.2_spa.pdf?ua=1
Paludismo- Epidemiología Pilar Arrazola
AFRICA subsahariana 82% de casos y 90% de muertes (78% del total en < 5 años) Pueden sufrir diversos episodios / año (inmunidad parcial)
Limita severidad síntomas pero NO previene la reinfección
OCCIDENTE Aumento de: - Turismo - Negocios internacionales
Paludismo importado
- Intervenciones militares
10.000 casos/año
- Cooperación humanitaria
0,01% total mundo
- Inmigrantes (hijos de inmigrantes)
3,1% 13,7% 51,0% 32,2%
Paludismo-Susceptibilidad Pilar Arrazola
Susceptibilidad universal
No existe inmunidad absoluta Para los viajeros es la primera causa infecciosa de complicaciones graves y muerte
Paludismo - Riesgo para los viajeros Pilar Arrazola
Riesgo para los viajeros 1.
Zona geográfica visitada – Itinerario
2. Especie Plasmodium predominante Patrón de resistencias
3. Actividades a realizar 4. Estación en que se realiza el viaje 5. Duración de la estancia 6. Medidas de prevención
7. Acceso a cuidados médicos
Paludismo - Riesgo para los viajeros Pilar Arrazola
1. Zona geográfica visitada Variable dentro mismo país Ruta, duración, tipo de viaje o estación año
Paludismo - Riesgo para los viajeros Pilar Arrazola
2.- Especie parasitaria predominante
P. falciparum Única especie que causa paludismo grave (puede ser mortal)
Áreas tropicales y subtropicales (África subsahariana) Responsable 40-60% de los casos Resistencia a antipalúdicos (cloroquina)
P. vivax Predomina en América Central y del Sur También se encuentra en Asia y algunas zonas de África Menos frecuente (30-40% de los casos) Periodo de latencia en hígado (malaria recurrente)
Paludismo - Riesgo para los viajeros Pilar Arrazola
2.- Especie parasitaria predominante
P. ovale Mayoritariamente en África (s/t Occidental) e Islas del Pacífico Occidental
Periodo de latencia en hígado (malaria recurrente)
P. malariae Distribución mundial, pero poco frecuente Puede persistir de forma subclínica durante largos periodos
Resistencia a antipalúdicos Posible respuesta terapeútica inadecuada.
Paludismo - Riesgo para los viajeros Pilar Arrazola
6.- Realización de las medidas de prevención En zona de riesgo la elección y seguimiento de QP es el factor más importante
65-80% de todas malarias importadas No realizan QP o de forma irregular
Paludismo - Estrategias de Prevención Pilar Arrazola
Informar al viajero Concienciar sobre el riesgo de malaria Riesgo de contraer malaria a pesar de tomar profilaxis
Signos de alerta (periodo de incubacion, clínica) Riesgo de muerte por malaria (P. falciparum) - Especialmente en caso de retraso en el tratamiento Adecuar la información al viajero
Medidas barrera evitar picaduras
Quimioprofilaxis
Paludismo - Quimioprofilaxis Pilar Arrazola
Objetivo Prevenir o suprimir los síntomas cuando el parásito pasa a fase hemática, evitando que la infección progrese llegando a la clínica de la enfermedad
Elección del fármaco Varía según la zona a visitar Contraindicaciones Reacciones adversas (2-5%)
Paludismo - Quimioprofilaxis Pilar Arrazola
Prescripción médica individualizada
Valorar Historia médica del viajero función renal, hepática, cardiovascular, psiquiátrica, inmunosupresión, psoriasis, epilepsia,..
Fármacos antiarrítmicos, anticoagulantes, antidepresivos, antirretrovirales, corticoides..
Alergias Embarazo actual o planeado
Paludismo - Quimioprofilaxis Pilar Arrazola
Fármacos utilizados en profilaxis Cloroquina Mefloquina Atovacuona / Proguanil
Doxiciclina
Tomar el fármaco siguiendo exactamente la prescripción Tolerancia Valorar empezar antes si existen dudas
Los fármacos que se toman semanalmente ofrecen mayor margen de error en caso de retraso de dosis. Efectos adversos Graves Discontinuar. Solicitar asistencia médica inmediata
Leves / Moderados Continuar. Solicitar asistencia médica
Cloroquina Pilar Arrazola
Dosis recomendada: 300 mg cloroquina base/semana 100 mg cloroquina base/ día- 6 días a la semana
Dosis semanal: La 1ª dosis 1 semana antes de llegar al área de riesgo, continuar con 2 comp/sem durante el tiempo de estancia y 2 comp/sem hasta 4 semanas después de salir de zona de riesgo.
Efectivo en caso de P. falciparum sensible.
Aceptable en embarazo y niños pequeños.
Puede reducir respuesta de Acs a vacuna rabia administrada ID
Efectos secundarios: gastrointestinales (náuseas, diarrea,...), cefalea, mareos, alteraciones de la visión y prurito. Exacerba la psoriasis.
Contraindicaciones: epilepsia o cuadros convulsivos, psoriasis generalizada, insuficiencia renal severa
Mefloquina (Lariam®) Pilar Arrazola
Dosis recomendada: 250 mg/semana (1 comp/sem)
Dosis semanal: La 1ª dosis 1 semana antes de llegar al área de riesgo, continuar con 1 comp/sem durante el tiempo de estancia y 1
comp/sem hasta 4 semanas después de salir del área de riesgo.
Efectos secundarios: gastrointestinales, mareos, vértigos, alteraciones del sueño (insomnio, pesadillas), cuadros
neuropsiquiátricos (irritabilidad, cefalea,…), arritmia cardiaca.
Contraindicaciones: epilepsia o cuadros convulsivos, antecedentes de enfermedades psiquiátricas (incluida depresión), arritmias,
alteración hepática grave, insuficiencia renal, niños < 5 Kg.
Atovacuona-Proguanil (Malarone®)
Dosis recomendada: 250 mg de atovacuona y 100 mg de proguanil (1 comp/día, en adultos > 40 kg) [Existe formulación pediátrica]
Dosis diaria: La 1ª dosis 1-2 días antes de entrar en área de riesgo, continuar con 1 comp/día durante estancia y 1 comp/día hasta 7 días después de salir del área de riesgo.
Si se omite alguna de las dosis diarias, debe tomarse hasta 4 sem. después de salir de zona de riesgo.
Efectivo frente a P. falciparum, pero no documentada eficacia frente a otros plasmodium.
Tomar con comida y /o derivados lácteos aumenta absorción.
Efectos secundarios: dolor abdominal, náuseas, vómitos, cefalea y estomatitis.
Contraindicaciones: insuficiencia renal severa (C Cr < 30 ml/min), embarazo, lactancia y niños < 11 Kg.
Doxiciclina Pilar Arrazola
Dosis recomendada: 100 mg /día (adultos)
Dosis diaria: La 1ª dosis 1-2 días antes de entrar en área de riesgo, continuar con 1 cápsula/día durante estancia en zona de riesgo y continuar con 1 cápsula/día hasta 4 semanas después de salir del área de riesgo.
Tomar con agua abundante para prevenir irritación esofágica.
Antibiótico de amplio espectro (perspectiva ecológica).
Efectos secundarios: gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor abdominal, esofagitis), fotosensibilidad, candidiasis vaginal.
Contraindicaciones: porfiria, lupus eritematoso sistémico, disfunción hepática, alergia, embarazo, lactancia y niños < 8 años.
Paludismo - Profilaxis terminal Pilar Arrazola
PRIMAQUINA (Primaquina®) CDC (recomendación): Profilaxis terminal para prevenir recidivas por hipnozoitos de P. vivax y P.ovale Generalmente sólo se recomienda en viajeros de larga estancia. Dosis: 14 días después que el viajero salga de zona de riesgo
Generalmente se toma coincidiendo con las 2 últimas sem de QP
Contraindicadaciones: embarazo, niños < 4 años (hemólisis),
déficit de G6PD.
Quimioprofilaxis – Embarazadas Pilar Arrazola
El paludismo incrementa el riesgo de muerte materna, aborto, mortinatos y bajo peso al nacer ( neonatal)
No viajar a zonas P. falciparum (s/t en 1er trimestre)
Áreas de riesgo P. vivax Cloroquina (incluso 1º trimestre)
Áreas de riesgo P. falciparum Mefloquina (2º y 3º trimestre)
Doxiciclina Contraindicada
Atovacuona - Proguanil No datos
Evitar el embarazo durante la profilaxis y:
Mefloquina 3 meses
Doxiciclina 1 semana
Atovacuona - Proguanil 3 semanas
Quimioprofilaxis – Lactancia Pilar Arrazola
Cloroquina y mefloquina seguros
Doxiciclina Contraindicada
Atovacuona - Proguanil No datos
No protege a los niños.
Quimioprofilaxis – Niños Pilar Arrazola
El paludismo por P. falciparum es una emergencia médica,
ya que puede ser rápidamente mortal.
No viajar a zonas con riesgo de P.falciparum
Cloroquina Segura en lactantes y niños pequeños (Especialmente tóxica en caso de sobredosis)
Mefloquina En niños > 5 kg de peso
Atovacuona – Proguanil En niños > 11 Kg ( países > 5 Kg)
Doxiciclina Contraindicada en niños < 8 años
Ajustar dosis al peso del niño
Sabor amargo triturar los comprimidos, darlos con algo dulce…
Quimioprofilaxis – Inmunodeprimidos Pilar Arrazola
Los viajeros inmunodeprimidos tienen mayor riesgo de enfermar
de paludismo.
Consejo individualizado
Pacientes VIH
Aumento del riesgo de fracaso terapéutico, aunque generalmente no es necesario modificar su tto.
Cuando se administra atovacuona-proguanil con efavirenz o
inhibidores de la proteasa potenciados, las concentraciones de atovacuona descienden hasta un 75% Evitar esta combinación si es posible (Ficha técnica Malarone®)
Quimioprofilaxis – Viajes de larga estancia Pilar Arrazola
Hay pocos estudios sobre uso de QP en viajes > 6 meses Cloroquina Riesgo bajo de efectos adversos graves asociados a toma prolongada. Toxicidad retiniana si dosis acumulada de 100 gr. de cloroquina
Examen oftalmológico (2 veces/año) si QP > 5 años.
Mefloquina No aumentan efectos adversos si se tolera a corto plazo. No se acumula durante tomas prolongadas.
Doxiciclina Experiencia limitada en QP > 12 meses
Atovacuona – Proguanil Limitaciones sobre duración de su uso (5 sem-1 año) según países. En EE.UU. y Reino Unido no se aplican restricciones.
Quimioprofilaxis - Resumen Pilar Arrazola
La selección del fármaco la realizará el médico y el viajero,
basado en información de riesgo y efectos secundarios.
Ninguna pauta QP es 100% eficaz (aunque la combinación de las medidas preventivas ofrece una alta protección frente a malaria).
Consultar inmediatamente con el médico para un diagnóstico y tto adecuados en caso que aparezca fiebre a partir de 1
semana después de haber entrado en un área donde hay EMERGENCIA MÉDICA riesgo de paludismo y hasta 3 meses después (o, en raras ocasiones, incluso más tarde) de salir de ella.
Pilar Arrazola
El número de casos de paludismo en viajeros en los
últimos años ha aumentado continuamente.
A pesar del progreso aparente en la reducción de la prevalencia global de malaria, muchas áreas permanecen endémicas para malaria y el uso de medidas de prevención en los viajeros en ocasiones es inadecuado.
Consejo sanitario al viajero internacional Fuentes de información Pilar Arrazola
Ministerio de Sanidad y Consumo http://www.msssi.es
Organización Mundial de la Salud http://www.who.int/ith/en
Centers for Disease Control and Prevention http://www.cdc.gov
MUCHAS GRACIAS
