Que pasa con ERV? Dr. Luis Delpiano Méndez Pediatra Infectólogo UPC – IAAS HC SBA Tercera Decenal IAAS Chile Abril 2013

Agenda ERV • Introducción: microbiología, epidemiología, lo conocido • Algunos aspectos “novedosos” • Nuestra experiencia a nivel local (HC SBA) • Comentarios finales o Desafíos

Introducción 1899: Nombre que deriva de una publicación francesa “entérocoque”, recalcando su origen intestinal. Enterococo: inicialmente clasificado como Streptoccocus grupo D. Coco gram (+), anaerobio facultativo, catalasa (-) E. faecalis y E. faecium dan cuenta > 95% infecciones por este grupo Integrante habitual de la flora intestinal, y cultivable además desde exila e ingle. Resistencia a ß lactámicos: E. faecalis: mediado por ß-lactamasas y E. faecium: por mutación de PBP 5.

Vigilancia de ERV USA 1990 - 1999

NEJM;342, 2000

Ramsey et al. ICHE 2009,30:184-6

Mecanismo de resistencia • Mecanismo estructural • Adquisición de operones que permiten incorporar nuevos componentes en peptidoglicano • No permite acción de vancomicina • Puede difundirse por transmisión de bacterias o transferencia material genético

Conociendo el riesgo para ERV

Factores de riesgo relevantes para adquirir ERV Exposición previa a antimicrobianos •Supresión microbiota normal que facilita adquisición de ERV •Aumento concentración de ERV en deposiciones que facilita transmisión

Presión de colonización • Dado por elevado porcentaje de días de pacientes colonizados por ERV en una unidad, en un tiempo determinado. Relacionado con proximidad de pacientes y tiempo de estadía hospitalaria

Prácticas de control de infecciones hospitalarias •Permiten disminución de la colonización de pacientes en sitios con tasas endémicas, incluso en ausencia de programas de control de antimicrobianos •Incluyen en general precauciones de contacto, vigilancia microbiológica y aislamiento de pacientes

Contaminación de la piel de pacientes en diferentes sitios del cuerpo 38%

29%

86%

Bonten MJM et al. Lancet 1996;348:1615

ERV: Colonización (Portación fecal)

Lai KK, Infect Control Hosp Epid 1997;18:762

Nat Rev Microbiol 2012; 10 (4)266-78

Contaminación ambiental por SAMR - ERV

Boyce JM, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:622-627.

ERV

Que ha pasado? Aspectos “novedosos”

ERV: 2000-2009 Laboratorio referencia ISP Chile • • • • • •

Confirmación: 2000 (42) – 2005 (436) – 2009 (3.919). Enterococcus spp Van A: 2000 (1) - 2009 (2.547) El 2009: 95% corresponde a E faecium De los aislamientos: Van A: 65% - Van B 34,7% Por tipo de muestra 2009 (3.919) Hisopeado rectal:3.404 Orina: 287 Secreciones: 120 Liquido estéril: 59 Tejidos: 21

Colonización gastrointestinal • Enterococo pequeña proporción de la microbiota intestinal: aumento densidad aumento riesgo IAAS NEJM 2000,343:1925-32 • Exposición a ATB (Cef, PIPTZ): cambio en microbiota y facilita colonización GI por ERV • La invasión a sangre de ERV en hospitalizados, es precedida por aumento en densidad intestinal de ERV J Clin Invest 2010;120:4332-41

a: en ausencia antimicrobianos, células intestinales producen lectina tipo C REGIIIγ la que posee actividad antimicrobiana contra Gram positivos. La producción de REGIIIγ se gatilla por presencia de BGN. El estimulo molecular ocurre por lipopolisacáridos (en lumen intestinal) que se relacionan e interactúan con receptores del tipo TLR 4 . b: con antimicrobianos, ocurre disminución de BGN, y consiguiente descenso de producción de REGIIIγ por las células intestinales. c: Enterococo toma ventaja de la disminución de REGIIIγ y comienza a dominar el la microbiota intestinal (sobrepoblación). Nat Rev Microbiol 2012; 10 (4)266-78

Transmisión nosocomial • Larga sobrevida en superficies ambientales • Tolerante al calor y bajas concentraciones de cloro y alcohol. J Hosp Infect 1996, 34:191-6

• Factores de riesgo: proximidad a colonizados o infectados, tiempo estadía hospitalaria, uso ATB, UPC, Nº comorbilidades (diabetes, HTA, IRC), inmunosupresión.

Transmisión nosocomial

Alta densidad ERV

Transmisión nosocomial • Existencia de modelo matemático para explicar difusión, que asemeja a transmisión de vector tipo malaria. • En este modelo el “personal de salud”, somos el “mosquito” que transporta el ERV en manos desde ERV (+) a ERV (-), y al ambiente hospitalario en cada contacto. También correlacionado con densidad de ERV en deposiciones.

Simulación de brote

Aspectos Genéticos • Por estudio genes administradores, basados en MLST (tipificación de secuencia multilocus), se demostró presencia de complejos clonales específicos al humano. • Mayoría aislamientos hospitalarios de E faecalis son CC2 y CC9 y de E faecium son policlonales (ST 17, ST18, ST78 y ST 192) los que pertenecen al CC17. • Recientes reportes diferencian genéticamente a ERV hospitalario de otros animales y humanos. BMC Infect Dis 11,(80) 2011.

Aspectos Genéticos • Por secuenciación de los “clades” (bacterias relacionadas genéticamente), se definió que ERV se desvía de los otros hace 300.000 años. • Poseen gran plasticidad, lo que permite transconjugación de fragmentos, facilitado por plasmidos receptores de feromonas. • E faecalis hospitalario con perdida de CRISPRs (complejo regulatorio), facilita incorporación genética a su cromosoma Curr Opin Microbiol 2010,13:632-9

Factores de patogenicidad Nat Rev Microbiol 2012; 10 (4)266-78

Mecanismo resistencia a antimicrobianos • Intrínsecamente resistente a algunos ATM. • Adquisición de Resistencia por conjugación utilizando plasmidos receptores de feromonas. • Resistencia descrita: • β lactámicos • Aminoglucósidos • Glicopéptidos (vancomicina) • Quinupristin-dalfopristin • Linezolid • Daptomicina

Resistencia a glicopéptidos • Lactobacillus, Leuconostoc y Pediococcus, son géneros intrínsecamente R a vancomicina. • Origen de genes responsables de R a vancomicina en Enterococo se ha relacionado con Paenibacillus sp (presentes en ambiente). • Reemplazo de D-Ala por D-Lac o D-ser • Reducción de afinidad en 1000 veces Antimicrob Agents Chemother 2005,49:4227-33

Principales mecanismos de resistencia en Enterococcus spp

3 “nuevas” prácticas a considerar: Baño clorhexidina Duración Precauciones de contacto Aseos - desinfección

• Multicéntrico randomizado en 9 UCI, evaluaron baño diario clorhexidina 2% v/s control, por 6 meses. • 7.727 pacientes • Infecciones por MR = 5,1 v/s 6,6 x 1000 pacientes día (p < 0.03) • Bacteriemia global = 4,78 v/s 6,6 x 1000 pacientes día (p 400 camas 584 (22,6%) • 1457 (56,5%) posee política de suspensión PC para ERV. • 77% de ellas por clearence microbiológico • 66% luego de 6 meses de ERV + (hisopeado rectal mas sitio infección) • Predomina: 3 hisopeados negativos tomados semanalmente: suspensión P Contacto

• Francia (Lorraine), Brote E faecium Van A, entre 2005 a 2009. • Monitoreo mensual de ERV +, sólo 300/ 1.080 • En 82 seguimientos: portación media 42 días, y P75 = 101, P90 = 221 días y máximo 708 días.

• Melbourne, 6 meses pre y 12 meses post implementación en salas UPC, trasplante y oncología. • “Programa” limpieza con hipoclorito de sodio 1000 ppm + detergente, incorporación supervisores de aseo. • Proporción colonizados al ingreso estable (2,6 a 3,6%) • Colonizados: 208/1.498 (10,6%) a 324/4.035 (8,0%) con reducción 24,8%, p=0.001 • Reducción contaminación ambiental en 66,4%, p=0.012 • Bacteriemias por ERV: 14/2935 ptes v/s 5/6194 ptes 0.48x 100 ptes v/s 0.08 x 100 ptes, p