PUENTES y TUNELES en la REHABILITACION PSICOSOCIAL II Congreso Nacional de la FEARP Congreso Regional Europeo de la Asociacion Mundial de
PUENTES y TUNELES en la REHABILITACION PSICOSOCIAL II Congreso Nacional de la FEARP Congreso Regional Europeo de la Asociacion Mundial de Rehabilitaci...
PUENTES y TUNELES en la REHABILITACION PSICOSOCIAL II Congreso Nacional de la FEARP Congreso Regional Europeo de la Asociacion Mundial de Rehabilitacion Psicosocial 5, 6 y 7 de Junio 2008
Tratamiento de primera elección
Psicoterapia.
Componentes de apoyo:
Terapias orientadas al sistema. Farmacoterapia Terapias no verbales
Los tratamientos cognitivos y psicodinamicos son igualmente eficaces (Leischering 2003).
La complejidad de la psicopatologia de los TP’s exige abordajes multicomponentes (Mirapeix 2004)
Estamos en los comienzos de la investigacion sobre tratamiento de los TP’s (Clarkin 2006)
Hay datos orientativos, fundamentados empiricamente, que permiten aproximarnos a la seleccion Terapeutica Diferencial (Verheul 2006)
Estudio
Foco terapeutico
Procedimiento
DBT (Linehan)
Inestabilidad emocional Impulsividad
Entrenamiento en habilidades Validacion de la experiencia
MBT (Bateman)
Deficit de mentalizacion
Incremento de la auto-obsevacion
TFP (Kernberg)
Diadas relacionales internalizadas
Intervenciones relacionales
TE (Young)
Esquemas disfuncionales
Reestructuracion cognitiva
CBT (Davidson)
Deficit de habilidades
Entrenamiento en habilidades
Dosificación: Tratamientos que son relativamente largos en cuanto a la duración y que requieren una dosificación elevada en cuanto a la intensidad y componentes. Los cuidados después del alta son recomendables hasta la recuperación total.
Estructura: Claridad sobre las condiciones y expectativas. Metas explicitas, seeting concreto y monitorización. Integración con otros componentes terapéuticos (por ejemplo: farmacoterapia, terapia familiar, terapias no verbales).
Pacientes susceptibles de mejorar con psicoterapia:
Psicoterapia sí, pero no aún:
Psicoterapia con modificaciones mayores.
Trastornos psiquiátricos severos o agudos, agresión, o baja motivación. Retraso mental, problemas de lenguaje.
Psicoterapia con modificaciones menores: Crisis. Bajo nivel de psicologizacion, intentos permanentes de suicidio, consumo de sustancias adictivas no controlado.
Seguridad: intervenciones que garantizan la seguridad del paciente y de los otros. Contencion: intervenciones que primariamente estan basadas en estrategias terapeuticas generales para contener la inestabilidad conductual y afectiva, con el suplemento de la medicacion cuando es necesario. Control y regulacion: intervenciones farmacologicas, conductuales y cognitivas para reducir los sintomas y mejorar la regulacion del self, de impulsos y afectos. Exploracion y cambio: intervenciones cognitivas, interpersonales y psicodinamicas para cambiar los factores cognitivos afectivos y situacionales que contribuyen a los problemas conductuales. Integracion y sintesis: intervenciones diseñadas para abordar la patologia nuclear y crear un nuevo sentido del self y un sistema mas integrado y adaptativo de los sistemas interpersonales y del self.
Subtipos de TLP y especificidad de la intervencion
clusterizacion sintomatica
Esquizoide
Afectivo
Narcisita
Histrionico
Variables psicologicas intervinientes
Deficit neuropsicolgico
Impulsividad
Deficit metacognitivos
Historia de abusos
Decisiones Nivel
estadio de cambio
Tipo
Nivel
micro terapéuticas:
R o Tipo S (Tyrer 2003)
de directividad en la terapia.
Alta
o baja reactancia (Beutler 2001)
Adecuación
en la selección terapeuta
paciente. Manejo adecuado de la distancia vincular. Resolucion
de las amenazas a la ruptura de la alianza (Safran 2002)
NIVEL DE EXPRESIVIDAD Y DURACION
Alta severidad Baja fortaleza yoica
Largo plazo
Alta severidad Alta fortaleza yoica
Apoyo Baja severidad Baja fortaleza yoica
Expresiva Baja severidad Alta fortaleza yoica
Corto plazo
NIVEL
TIPO Y SUS COMPONENTES
OBJETIVOS Y SUS COMPONENTES
DURACIÓN DE LA ESTANCIA
IV
Hospital Medicación Psicoeducación
Manejo de la crisis Evaluación Plan de tratamiento
2-10 días
III
Hospitalización parcial/residencial Noche Día
Rehabilitación social Habilidades para la vida cotidiana Habilidades sociales Construccioón de una alianza (relacional)
2 semanas – 3 meses 2 semanas – 6 meses 2 semanas – 6 meses
II
Tratamiento ambulatorio intensivo Grupo de autoevaluación Manejo de casos Terapia Conductual dialéctica Prescripción familiar
Adaptación social (conductual) Socialización Anticipación, planificación Control de impulsos/emociones Construcción de una alianza (relacional)
1-3 meses 6-18 meses 6-12 meses 2-6 meses
I
Tratamiento ambulatorio Prescripción de grupo Psicoterapia
Crecimiento psicológico Habilidades interpersonales Cambio intrapsíquico Construcción de una alianza
1-2 años 1-6 años 6 meses-4 años
CSM UTP CRPS Case Magament H. Dia LARGA ESTANCIA AGUDOS Comunidad T
CSM
UTP
H. Dia
CRPS
CT
Deben de estar bien estructurados.
Deben dedicar un esfuerzo considerable al cumplimiento del tratamiento y a la adhesión terapéutica.
Han de tener focos claros, en los cuáles pueden estar problemas conductuales como las autolesiones o problemas relativos a las relaciones interpersonales.
Deben de tener un modelo teórico coherente y que sea claramente compartido por el paciente y el terapeuta.
En términos generales, son tratamientos de media, y larga duración.
Hay que hacer un hincapié especial en el establecimiento de relaciones de apego y de una alianza terapéutica sólida entre el terapeuta y paciente, estimulando en términos generales al terapeuta a mantener unas actitudes más activas que pasivas.
Este tipo de tratamiento deben de estar bien integrados con otros dispositivos y servicios disponibles para el paciente.
Services for People with Personality Disorder:The Thoughts of Service Users. Rex Haig in: http://www.nimhe.org.uk/whatshapp/downloads/Rex%20Haigh.doc
A nivel macro
Tratamientos ambulatorios: CBT + DBT + PD. Psicoterapia de grupo: Tratamientos psicodinamicos de larga duración y cognitivo conductuales en Evitativos. Hospitales de día: Tratamientos a corto plazo y tratamientos psicodinamicos + grupos de continuación post alta. Tratamientos hospitalarios con abordajes secuencial tipo step-down.
A nivel micro
La alianza terapeutica es el mejor predictor evolutivo Sin motivacion y nocion de conflicto, la psicoterapia no alcanza una “absorcion” eficaz. Las intervenciones han de ser flexibles y adaptarse al paciente y no a la inversa. Debe de haber un marco teorico coherente que guíe las intervenciones. El entusiamo del terapeuta es eficaz en si mismo (Karterud 2004)