Public Mental Health:  An overview of challenges, approaches and  measurement  Sarah Stewart‐Brown  Professor of Public Health, Warwick Medical School  Co‐Chair Faculty of Public Health Mental Health Committee 

Challenge Number One:  Mental, emotional and psychological  health matter   • Mental health underpins everything we do in  public health • Psychological distress is fundamental cause of  illness  – Descartes got it wrong  – Mind body links are fundamentally important for  health  – Health related lifestyles  all related to mental health  – Capacity for self care in chronic illness dictated by  mental health 

Policy 

2011

2010

Our Strategy for Public Health in  England

– Improving mental as well as physical health   – Promoting wellbeing  as well  as preventing disease

2004 Explicitly recognises  NHS  should promote physical  and mental health and  prevent illness Parenting support School programmes in  assertiveness and conflict  resolution  Stress at work Strengthening  communities  Employment practices 

2008

Government  Sponsored Initiative From Chief Scientist Draws attention to  great burden of ill  health caused by  mental illness Clearly  demonstrates  economic case for  investment in  mental health  promotion 

Percent of people (18‐64yrs) reporting problems with work or  other regular daily activity as a result of their health over  4 wks (SF‐36) 16 14 12 10

%

8 6 4 2 0 Physical health

Emotional health

Both

Postal questionnaire survey of 9332 adults in old Oxford Region Stewart‐Brown S Layte R J Epid Comm Health 1997

Global Burden of Disease 2001 DALYS: Developed World  Comm Dis etc. Injuries Common Cancers CVD Mental Health Other

Mental illness underpins many public health  problems   • People with serious mental illness die on  average 25 years earlier than normal  populations   • Almost 50% of tobacco is now smoked by  people with serious mental illness • Mental illness is the main determinant of  social inequalities in health 

Challenge Number Two  Understanding that:  •Mental wellbeing is more than the absence of  mental illness •Promoting mental wellbeing prevents mental  illness; but preventing mental illness does not  promote mental wellbeing  •The determinants of mental wellbeing are not  the reciprocal of the determinants of mental  illness 

Policy 

2011

2010

Our Strategy for Public Health in  England

– Improving mental as well as physical health   – Promoting wellbeing  as well  as preventing disease

1999 Std 1: Mental Health  Promotion • Exercise Modern Standards and Service Models

National  Service  Framework

• Stress management • Workplace mental health  • Good care in pregnancy and  childhood • High risk groups • Prison • Homelessness • Dom vio,  sexual abuse  • D&A misuse • Racism 

Distribution of Mental Health 

No of  People

Poor mental health/  mental illness

Good mental health/  mental well being

Distribution of Mental Health 

No of  People

Poor mental health/  mental illness

Good mental health/  mental well being

Distribution of Mental Health 

No of  People

Poor mental health/  mental illness

Good mental health/  mental well being

Distribution of Mental Health 

No of  People

Poor mental health/  mental illness

Good mental health/  mental well being

What is mental wellbeing ?   • Feeling good – Life satisfaction  – Happiness 

• Functioning well, flourishing    – – – – – –

Confidence,  Optimism  Autonomy,  Agency,  Good relationships with others,  Purpose in life. 

Contributions  • Philosophers  – Western: Aristotle Epicurus – Eastern: Buddhism, Hindu, Islam 

• Psychologists  – Psychological  functioning,  – Positive psychology – Flourishing

Wellbeing is something that is  cultivated by the individual

Contributions  • Social Scientists  Wellbeing is something that is  determined by social conditions –GDP  –Income, wealth, poverty   –Government  –Services • Education  • Health  • Social 

Life Satisfaction and GDP in the UK 1973‐2011 

By Kind Permission of Ewen Mckinnon  Cabinet Office  Nov 2012 

Gudmundsdottir D.G.  The impact of economic downturn on happiness  Social Indicators Research 2013;110:1083‐1101 Iceland Banking Crisis:  Happiness scores declined marginally, but almost as many people  had an increase in happiness as a decrease  Decline in happiness Not predicted by education, unemployment, income or   financial difficulties Increase in happiness  Predicted by education and social relationships

Social determinants of mental health  adjusted for age sex, employment status, marital status, ethnicity religion  Odds of Mental Illness   relative to highest category of  income or education 

Odds of Mental Wellbeing  relative to highest category of  income or education 

*

Income

Education 

Mental illness  Mental wellbeing  

Educational failure  Poverty   Unemployment Educational success Wealth Employment 

Mental Wellbeing prevents Death  Chida Y, Steptoe A. 2008 

Meta‐analysis to 2008 •Positive affect: (emotional wellbeing, positive  mood, joy, happiness, vigour, energy) and •Positive dispositions:  (life satisfaction,  optimism, sense of humour)  Are equally predictive   •35 Studies in healthy populations  •Hazard Ratio for dying ‐ 0.82 (0.76‐0.89)

Positive Relationships Prevent Death Holt‐Lunstad J. Smith TB, Layton JB 2010

Meta‐analysis  •148 Studies •OR 1.50 (1.42‐1.59) favouring stronger social  relationships  •Measures of social integration OR 1.91(1.63‐ 2.23)  were more strongly predictive than  measures of social networks OR 1.19 (0.99‐ 1.44) 

Challenge Number Three:  Infancy and parenting • The most important determinant of mental  health is parenting because  • The infant’s emotional and social brain is very  plastic and it is the relationship with parents  that shapes it  • This dictates risk and resilience for mental  illness and psychological distress throughout  life 

Life Course Influences  50  % of all diagnosed mental illness  has emerged by 14 years of age 

Parenting shapes the  emotional and social brain  • Neuroscience  •Animal studies  •Human studies •Stress response •Gene expression 

•Epidemiological/ sociological studies •‘Attachment’ based studies •

Findings from Animal Models •Stress due to neglectful care-giving disturbs the higher and mid brain circuits that regulate response to psychosocial threat •Neglectful care-giving produces offspring who as adults are more fearful and exhibit persistent physiological abnormalities •As a consequence they have difficulties learning and problems trusting others and making healthenhancing relationships throughout life

Mechanisms Mirror Neurons 

Epigenetic phenomena •DNA Methylation •Modification of  transcriptome 

Parenting and brain development ¾ The infant brain is very plastic   ¾ The emotional and social brain is developed in  the context of the parent infant relationship  ¾ Parenting therefore sets ¾the thermostat on the stress response  influencing a range of physiological processes  and increasing the risk of disease ¾the scene for future relationships with others  including partners and peers ¾and parents’ relationships with their own  children ¾enables the capacity to learn and remember

Challenge Number Three (b):  • The risk factors for poor parenting are:  – Parental mental illness – Parental drug and alcohol misuse – Parents who were in care or abused as children  – ?? Teenage parenting  – ?? Poverty  – ?? Educational underachievement 

Parent  Hostility, depression,  anxiety, anger

Infant fear Distress, crying,  withdrawal

Adult who is   prone to  fight, flight  or freeze  responses 

Sets thermostat on  HPA stress response 

What reduces stress and increases  resilience in adulthood ?  • Breathing (Keltner 2009) • Relaxation exercises and mindfulness – Horowitz 2010 ; Shapiro Carlson 2010 

• Bodywork: Yoga, Tai Chi, Qi Gong – Sandlund Norlander 2000

• Natural environment (FPH 2010) • Heart rate coherence – (McCraty et al 2008)

• Positive social contact and touch – (Uvnas‐Moberg 1998) 

• Smiling and laughter (Keltner 2009)  • Sleep (Diekelmann and Bom 2010)

Challenge Number Four:  Systems thinking   • Public health operates in a complex system • Our primary research methods in public  health are:  – Deterministic: aiming to isolate a single cause and  single effect 

• Regression models are not a good way to  identify the impact of determinants • RCTs are not a good way of working out what  works 

A systems approach  Parent 

Adult  Social and fiscal  policy

Mental health  of societies 

Infant 

Systems Thinking: Complexity   Unpredictable Outcomes Emergent Phenomena   Everything is connected

Systems Thinking 

Unpredictable outcomes Emergent Phenomena   Everything is connected

Systems Thinking 

Unpredictable outcomes Emergent Phenomena   Everything is connected

Systems Thinking 

Unpredictable outcomes Emergent Phenomena   Everything is connected

Systems Thinking 

Unpredictable outcomes Emergent Phenomena   Everything is connected

Systems Thinking 

Unpredictable outcomes Emergent Phenomena   Everything is connected

Systems Thinking 

Unpredictable outcomes Emergent Phenomena   Everything is connected

Systems Thinking 

Unpredictable outcomes Emergent Phenomena   Everything is connected

Systems Thinking 

Unpredictable outcomes Emergent Phenomena   Everything is connected

Randomised Controlled Trials  Aim to isolate the effect of a single  therapeutic action or causal factor on a  single problem, condition or disease Are not well suited to estimating effects  when 

•

• – – –

complex causal pathways are involved  effects of intervention are holistic several different agents or conditions need to  interact together to create the conditions for  change 

Settings and approaches in which  mental health promotion is ‘evidence‐ based’ Very well  •Schools  •Parenting  Quite well  •Workplaces  •Communities  – – – –

Asset based approaches  Physical activity promotion  Debt management  Time banks

•Elderly  – Physical activity, social engagement, new learning

Challenge Number Five:  Measurement  • Almost all public health data relates to illness • Data related to mental illness is poor quality 

Office of National Statistics:  Approach to measuring wellbeing   • Overall how satisfied are you with your  life nowadays? • Overall how  happy did you feel  yesterday ? • Overall how anxious did you feel  yesterday ? • Overall, to what extent do you feel things  you do in your life are worthwhile ? 

The Warwick‐Edinburgh Mental Well‐being Scale            (WEMWBS)  STATEMENTS

None of Rarely Some of Often All of the time the time the time

I’ve been feeling optimistic about the future I’ve been feeling useful I’ve been feeling relaxed I’ve been feeling interested in other people I’ve had energy to spare I’ve been dealing with problems well

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

I’ve been thinking clearly I’ve been feeling good about myself

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

I’ve been feeling close to other people

1

2

3

4

5

I’ve been feeling confident I’ve been able to make up my own mind about things I’ve been feeling loved I’ve been interested in new things

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

I’ve been feeling cheerful

1

2

3

4

5

Distribution of WEMWBS scores: student  and population samples

Student sample: median score: 50        Population sample: median score: 51 

WEMWBS vs CESD‐D

Pearson correlation .842 

WEMWBS  • Validated in  – 13 years ‐elderly  – English speaking Pakistani and Chinese populations – Italian, Spanish French, Iceland Setswana, 

• Sensitive to change in diverse health  promoting interventions  – – – – –

Healthy lifestyle interventions Parenting  Complementary and alternative medicine Elderly physical activity  School mental health programmes  

The Short Warwick‐Edinburgh Mental Well‐being Scale (SWEMWBS) Below are some statements about feelings and thoughts. Please tick the box that best describes your experience of  each over the last 2  weeks

STATEMENTS I’ve been feeling optimistic about the future I’ve been feeling useful I’ve been feeling relaxed I’ve been dealing with problems well I’ve been thinking clearly I’ve been feeling close to other people I’ve been able to make up my own mind about things none of the time, rarely, some of the time, often always  “W

i k Edi b

hM

t l W ll B i

S l (WEMWBS)

Its: • ‘woolly’ •‘soft, fluffy’ • ‘all subjective’

‘Tree huggers’

‘They thought we were nuts’

Before WEMWBS,  mental wellbeing was not  credible as a goal for publicly funded services   ‘You could see 

‘What’s this got to  do with us? … yeah..  bewilderment I  suppose’

‘The key  indicator was  the suicide  rate’

[the effect of  {mental health  promotion], you  could feel it, but  you couldn’t  measure it’

‘It makes  [MWB] more  solid,  Tangible’ WEMWBS has  changed that 

‘Raised  profile of  MWB’

Gave  •‘confidence’ •‘credibility’

[it helps people]  ‘relate to the concept  [of MWB} and  address it’ ‘Enabled us to pull  down money;  increased investment’

Direct Impact  WEMWBS APP Ignite your life (Halton)  

WEMWBS as  overarching  outcome in  Wellbeing  APP  commissioning   (Halton, Sandwell)

Use in JSNAs  (N West) Measuring, monitoring  MWB  (N. West, Coventry) 

10 Ways to  Wellbeing (Coventry)  

WEMWBS as  outcome in  effectiveness  research/ evaluation     

Mental wellbeing measures  • Measures of mental wellbeing should: – Focus on the positive  – Cover feelings and functioning  – May be superseded as understanding of MWB develops

• Currently available measures vary, but are good  enough for: – Monitoring population wellbeing – Evaluating interventions – Studying determinants

• We have focused for too long on the negative and  therefore know more about the determinants of  illness

Challenges in Public Mental Health  • Mental health underpins all of public health  • Focusing on the positive makes a difference  • Understanding the implications of infant  development • Allowing systems thinking to inform our  approach to research  • Measuring what matters  

¾ We are part of the  problem and part of the  solution ¾ Exploring and improving  our own mental  wellbeing is part of the  practice   ¾ Rushing doesn’t  work 

FPH : Better Mental Health for All  • Better Mental Health for All Website  http://www.fph.org.uk/better_mental_health_for_ all • FPH Special Interest Group You can join here: http://www.fph‐ groups.org.uk/members/members_registration.p hp.Then, when you want to send an email to the  group, from your own email you send an email to  mentalhealth@fph‐groups.org.uk.