Lindauer Psychotherapie-Module

Psychotherapie der Psychosen von Frank Schwarz, Christian Maier 1. Auflage

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Thieme 2001 Verlag C.H. Beck im Internet: www.beck.de ISBN 978 3 13 126431 2

Inhaltsverzeichnis: Psychotherapie der Psychosen – Schwarz / Maier

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Geleitwort der Reihenherausgeber Durch die Fortschritte in der Pharmakotherapie und Sozialtherapien der affektiven und schizophrenen Psychosen in den letzten Jahrzehnten war es sehr ruhig um die Psychotherapie der Psychosen geworden. Obwohl die Psychoanalyse und die psychodynamische Psychotherapie im Rahmen ihrer theoretischen Modelle und therapeutischen Ansätze die Psychodynamik von psychotischen Prozessen beschrieben und zu beeinflussen versucht haben, blieben die Behandlungsergebnisse deutlich hinter den Erwartungen zurück. Psychodynamisch orientierte Vorzeigekliniken wie „Chestnut Lodge“ bei Washington stellten ihre Behandlungskonzepte um und orientierten sich auch an der biologischen Psychiatrie. Dass die psychotherapeutischen Behandlungsansätze bei Psychosen in den letzten Jahren wieder verstärkt in den Vordergrund des klinischen Interesses rückten, hat mehrere Gründe. Einerseits hat die biologische Psychiatrie durch die Konzentration auf die psychopharmakologische Therapiekonzepte die Einbeziehung von psychodynamischen und interpersonellen Faktoren vernachlässigt. Auch haben die in der biologisch orientierten Psychiatrie gängigen phänomenologisch orientierten, kathegorialen Klassifikationssysteme die dynamisch-strukturelle Persönlichkeitsentwicklung, die Beziehungsstörungen und die Konflikte der Patienten, die im Kontext der Symptomatik wirksam sind, zu wenig Berücksichtigung gefunden. Die jüngst sich abzeichnende Unzufriedenheit der amerikanische Psychiatrie mit einer vorwiegend phänomenolisch biologisch bestimmten Sichtweise und die erneute Hinwendung zu einer psychodymischen Psychiatrie und Psychotherapie scheint sich vor diesem Hintergrund entwickelt zu haben. Die mit strukturierten diagnostischen Manualen festgelegten deskriptiven Diagnosen sind für komplexere therapeutische Handlungsanleitungen zu eng und bieten z.B. für eine psychotherapeutische Fokusformulierung und für störungsorientierte psychodynamische Therapiekonzepte zu wenig Ansatzpunkte. Andererseits ist zu betonen, dass sich das Fachgebiet der Psychotherapie in den letzten Jahrzehnten stark weiterentwickelt hat. Neuere Verfahren wie die Systemischen Therapien zeigen andere, eher ressourcenorientierte Ansatzpunkte für die Behandlung auf. Durch Modifikationen der psychoanalytischen und psychodynamischen Therapien und eine deutlichere Störungsorientierung in der Anwendung bei Patienten mit schweren Störungen sind jetzt Therapieerfolge zu erreichen, die vielen Psychotherapeuten Mut machten, sich auch auf eine Behandlung schwer gestörter Patienten einzulassen. In der kognitiven Verhaltenstherapie wurden therapeutische Methoden erarbeitet, die auch in Gruppen oder im stationären Setting eingesetzt werden können. Den guten Ergebnissen in der sog. „Expressed Emotion“-Forschung ist es zu verdanken, dass die Familiendynamik der Familien mit einem psychotischen Mitglied wieder in das klinische Blickfeld geriet. Für den Patienten sich nachteilig auswirkende heftige negative Affekte in der Familie können durch familientherapeutische Interventionen erfolgversprechend beeinflusst werden, sodass sich der Verlauf psychotischer Erkrankungen positiv verändern lässt. Gerade wegen dieser Innovationen in der Psychotherapie freuen wir uns besonders über dieses Buch, für das G. Benedetti in seinem Geleitwort vor allem die therapeutische Haltung mit der Fähigkeit zur affektiven Nähe und intersubjektiven Distanz hervorhebt und das er als ein „Lehrbuch“ bezeichnet. Der Band fasst den aktuellen Wissenstand über die „Psychotherapie der Psychosen“ zusammen. Die Vermittlung der Kenntnisse und Fertigkeiten zur Psychotherapie der Psychosen erfolgt, wie in dieser Reihe üblich, praxisorientiert und fallbezogen. Das Buch entspricht insofern den aktuellen Anforderungen an

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Vorwort der Herausgeber

eine intensive psychotherapeutische Weiterbildung, wie wir sie auch für die schulenübergreifenden und störungsorientierten Module der Lindauer Psychotherapiewochen konzipiert haben. Schulenübergreifend werden in diesen Modulen psychodynamische, verhaltenstherapeutische, systemische und körperorientierte Ansätze zum Verständnis und zur Behandlung von seelischen Störungen so dargestellt, dass den Therapeutinnen und Therapeuten Kriterien für differentielle Indikationsentscheidungen zu einer Psychotherapie an die Hand gegeben werden. Ansatzweise wird in einer Synopsis die Integration von unterschiedlichen Behandlungskonzepten für ein bestimmtes Störungsbild im Sinne einer multimodalen Therapie erarbeitet. Jeder Band in dieser Reihe widmet sich der Psychotherapie eines Krankheitsbilds. Die therapeutischen Ansätze, die sich für die Behandlung dieser psychischen Störungen bewährt haben, werden von sehr erfahrenen Experten so dargestellt, dass jeder Blick auf den Patienten und seine Krankheit die Vielgestaltigkeit des Beschwerdebilds widerspiegelt. Es geht uns also um eine Vertiefung von Wissen und Erfahrung und nicht um eine Darstellung einer spezifischen Behandlungstheorie. Wir wünschen dem Buch „Psychotherapie der Psychosen“, das von F. Schwarz und Ch. Maier herausgegeben wird, eine gute Resonanz. Wir danken Frau M. Ueckert vom Thieme-Verlag für ihr Engagement bei der Umsetzung unserer Weiterbildungsmodule in eine Reihe von Fort- und Weiterbildungstexten. Heidelberg und München, im Januar 2001

P. Buchheim, M.Cierpka

Vorwort der Herausgeber

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Vorwort der Herausgeber In diesem Buch wird eine systematische Darstellung von psychotherapeutischen Methoden bei psychotischen Störungen ausgeführt. Der aktuelle Stand der Psychotherapie der Psychosen ermöglicht es, diese Psychotherapie systematisch als Lehrinhalt zu vermitteln. Gegenwärtig kommt es darauf an, die mittlerweile vorliegenden differenzierten Therapieangebote mit ihren spezifischen Indikationen zu betrachten und auch die komplizierten Wechselbeziehungen zwischen psychotherapeutischen und psychopharmakologischen Wirkungen zu untersuchen. Um auf die doch erheblichen seelischen Beeinträchtigungen sowohl bei den schizophrenieartigen wie auch bei den affektiven Psychosen möglichst umfassend einzugehen, in erster Linie jedoch um den Patienten, die deswegen zur Behandlung gelangen, annähernd gerecht zu werden, wurde von den Herausgebern eine schulenübergreifende Darstellung psychotherapeutischer wie auch psychosozialer Vorgehensweisen gewählt. Zu Wort kommen in diesem Buch die wichtigsten und wissenschaftlich am besten untersuchten psychotherapeutischen Behandlungskonzepte für Psychosen sowie die ihnen zugrunde liegenden theoretischen Modelle: Die psychoanalytische Therapie, die kognitiv-verhaltenstherapeutische Methode und der systemisch-familientherapeutische Ansatz. Es ist den Herausgebern durchaus bewusst, dass es für die Behandlung von Psychosen zahlreiche weitere therapeutische Ansätze, u.a. Gestalttherapie, Psychodrama, klientenzentrierte Psychotherapie, Transaktionsanalyse gibt, die jedoch nicht in dem Maße wie die hier behandelten Therapieformen Eingang in die Anwendung ambulanter und stationärer Behandlungen gefunden haben. Es steht außer Zweifel, dass die Fortschritte der Psychopharmakotherapie, die seit Mitte der fünfziger Jahre stattgefunden haben, das Leiden psychotischer Patienten erheblich gelindert und die Prognose dieser schweren Erkrankungen entscheidend verbessert haben. Ebensowenig kann bezweifelt werden, dass die biologisch-pharmakologische Therapie für sich alleine für diese Patienten nicht ausreicht, weil erstens Entstehung und Auslösung dieser Störungen mit der seelischen Entwicklung aufs Engste verbunden sind und weil zweitens jede Psychose immer Auswirkungen und Beeinträchtigungen bedingt, die durch Psychotherapie positiv beeinflußt werden können. Die inzwischen in der Psychiatrie mehrheitsfähig gewordene wissenschaftliche Position, dass Patienten mit schizophrenen und affektiven Psychosen von einer Psychotherapie profitieren können, ja dass eine auf die Bedürfnisse des psychotischen Patienten abgestimmte psychotherapeutische Behandlung dann, wenn der Patient dazu motiviert ist, unbedingt notwendig ist, hat bislang die therapeutische Praxis in den psychiatrischen Institutionen, sei es in den psychiatrischen Landeskrankenhäusem, in den sozialpsychiatrischen Einrichtungen und nicht zuletzt auch in der universitären Psychiatrie leider noch nicht entscheidend zu beeinflussen vermocht. Obwohl die Zeiten hinter uns liegen, in denen sich dezidierte Vertreter unterschiedlicher Behandlungsmöglichkeiten wie Psychotherapie und Pharmakotherapie oder Repräsentanten verschiedener psychotherapeutischer Schulrichtungen in fruchtlosen Streitereien gegenseitig abzugrenzen und zu profilieren versuchten, gibt es auch heute noch psychiatrische Lehrbücher, welche die Ansicht vertreten, psychodynamische oder familientherapeutische Psychotherapien sollten bei Patienten mit Psychosen nicht eingesetzt werden. Es ist bedauerlich, feststellen zu müssen, dass theoretische Kenntnisse und praktische Erfahrungen mit der Psychotherapie von psychotischen Patienten in den relevanten psychotherapeutischen Methoden noch nicht zur selbstverständlichen Weiterbildung von Psychiatern, klinischen Psychologen und Psychotherapeuten gehören. Wenn man davon ausgeht, dass das Life-

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Vorwort der Herausgeber

Time-Risiko, d.h. der Gefährdungsgrad, zumindest einmal im Leben an einer schizophrenen Psychose zu erkranken, für die Durchschnittsbevölkerung etwa 1% beträgt (entsprechend bei den affektiven Psychosen ca. 0,8 %) und sich die Prävalenz, d.h. die Häufigkeit des Auftretens zu einem bestimmten Untersuchungszeitpunkt, bei beiden Gruppen von Psychosen jeweils auf 0,3 % beläuft, bedeutet das, dass die medizinisch-psychotherapeutische Versorgung für einen beachtlichen Teil der Bevölkerung als unteroptimal, d.h. nicht genügend zu bezeichnen ist. Wie groß das Bedürfnis der mit psychotischen Patienten befassten Fachleute ist, sich in der für diese Patienten angemessenen Psychotherapie Kenntnisse und Kompetenzen zu erwerben, haben die Herausgeber als Dozenten der Überregionalen Weiterbildung in analytischer Psychosentherapie, die seit 1992 regelmäßig in München angeboten wird, erfahren. In der fachlichen Begegnung und als Folge der Diskussionen und Lehrveranstaltungen mit Psychiatern, Psychoanalytikern, Psychologen, Psychotherapeuten aller Richtungen, Soziotherapeuten, Sozialpädagogen und Krankenschwestern/-pflegern entstand die Idee, ein Lehrbuch der Psychotherapie für Patienten mit psychotischen Störungen zu schreiben. Wichtig erschien uns, nicht nur die schizophrenen, ebenso auch die affektiven Psychosen zu behandeln, auch wenn in Literatur und Praxis der Psychotherapie schizophrener Patienten eine größere Bedeutung zukommt. Dieses Lehrbuch soll sowohl das praktische psychotherapeutische Vorgehen wie auch das den jeweiligen therapeutischen Techniken zugrunde liegende theoretische Modell erläutern. Den theoretischen Kapiteln wird in diesem Buch deshalb ein relativ großer Raum zugestanden, weil die psychiatrische Krankheitslehre, die in der Deskription und Klassifikation unverzichtbare Basisarbeit geleistet hat, noch keine adäquaten psychologischen Modelle für die psychotischen Störungen zu entwickeln vermochte. Ohne ein tragendes theoretisches System jedoch ist eine fundierte, systematische Psychotherapie nicht denkbar. Die Psychoanalyse und die psychoanalytische Therapie beanspruchen in diesem Lehrbuch einen relativ großen Raum für sich, was sicherlich auch daran liegt, dass erstens die Psychoanalyse die größten und differenziertesten Anstrengungen auf sich genommen hat, um eine fundierte psychologische Theorie psychotischer Störungen zu entwickeln, und weil zweitens die Psychoanalytiker und die tiefenpsychologisch orientierten Psychotherapeuten und Psychiater die Mehrheit der in der psychotherapeutischen Praxis von Patienten mit psychotischen Störung tätigen Therapeuten stellen. Diese Gegebenheiten haben auch dazu geführt, dass die Überregionale Weiterbildung in analytischer Psychosentherapie in München entstand. In den theoretischen Veranstaltungen und den kasuistisch-technischen Seminaren dieser Weiterbildung, in denen es zu einem intensiven praktisch-therapeutischen wie wissenschaftlichen Austausch von Dozenten und Teilnehmern kam, nahm der Wunsch nach einer systematischen Darstellung psychotherapeutischer Behandlungskonzepte für Patienten mit psychotischen Störungen Gestalt an. Abgesehen vom technisch-psychotherapeutischen Handwerkszeug, das der einzelne Therapeut erwirbt und das methodenspezifisch ausgestaltet ist, was zu recht unterschiedlichen Formen von psychotherapeutischen Vorgehensweisen führt, finden sich doch alle Therapeuten von Patienten mit psychotischen Störungen in ihrer Haltung diesen Patienten gegenüber geeint. Diese Haltung ist dadurch gekennzeichnet, dass sie sich von der isolierten psychopathologischen Einschätzung distanziert und die psychotischen Symptome als sinnvolle seelische Schöpfungen wertschätzt. Das feinsinnige Geleitwort von Gaetano Benedetti, das die therapeutische Haltung zum zentralen Thema nimmt und auf die überragende Bedeutung von neuen positiven Beziehungserfahrungen der psychotischen Patienten in der therapeutischen Begegnung verweist, ist deshalb die geeignetste Einführung zu den darauf folgenden Beiträgen dieses Buches.

Vorwort der Herausgeber

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Wir danken allen Autoren für ihre Bereitschaft, an diesem, zumindest für den deutschen Sprachraum, in dieser Form für die Psychosentherapie neuen Projekt mitzuwirken und für ihr hohes Engagement, mit dem sie ihre fachliche Kompetenz in dieses Buch einbrachten. Unser besonderer Dank gilt auch den Reihenherausgebem, Peter Buchheim und Manfred Cierpka, deren Interesse dieses Buch ermöglichte und deren Begleitung in der Realisierung des Projekts äußerst hilfreich war. Wir danken auch Frau Ursula BiehlVatter und Frau Marion Ueckert, den für dieses Projekt verantwortlichen Mitarbeiterinnen des Georg Thieme Verlags für ihren nie ermüdenden Einsatz und ihre organisatorische Tüchtigkeit in der Vorbereitung zur Veröffentlichung dieses Buches. Die Herausgeber schicken dieses Buch mit dem Wunsch auf den Weg, dass es dem Leser, dem Anfänger in der Psychiatrie, ebenso dem schon Erfahrenen wie auch dem ausgewiesenen Fachmann, letztlich also jedem auf diesem weiten und wichtigen Gebiet noch Lernenden Kenntnisse, Anregungen und auch Motivation geben kann, damit die Beiträge der Autoren ihr Ziel erreichen: eine bessere Behandlung der psychotischen Patienten. München, Bonn

Frank Schwarz und Christian Maier