Psychosoziale Versorgung - Planung NEU

MATERIALIENSAMMLUNG Psychosoziale Versorgung Planung NEU Materialien zum Projektbericht: Stellungnahmen, inhaltliche Beiträge Modelle der Integrierte...
Author: Christa Frei
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MATERIALIENSAMMLUNG

Psychosoziale Versorgung Planung NEU Materialien zum Projektbericht: Stellungnahmen, inhaltliche Beiträge Modelle der Integrierten Versorgung

Inhalt 1

Einleitung ......................................................................................................... 1

2

Stellungnahme, inhaltliche Beiträge der Projektteilnehmerinnen und –teilnehmer (Geordnet nach dem Datum der Einbringung) ................................. 3

3

2.1

Kooperation intra- und extramuraler psychiatrischer Behandlungsteams für einen gelungenen Genesungsprozess (08. 06. 2011) ...................................................................................... 3

2.2

Community Care – ein neues Paradigma der Behindertenhilfe in Hamburg? (Juni 2011) ..................................................................... 23

2.3

Forderungskatalog zur psychosozialen Versorgung im Bundesland Salzburg (26. 07. 2011) ...................................................................... 33

2.4

Projekt KJP 1/2011: Ambulanz der UK für Kinderund Jugendpsychiatrie (09. 09. 2011) ................................................. 37

2.5

Versorgungskonzept Kinder- und Jugendpsychiatrie im Bundesland Salzburg inkl. Ambulanzkonzept UK Kinderund Jugendpsychiatrie (09. 09. 2011) ................................................. 53

2.6

Positionspapier 2011 „Versorgung psychisch kranker Menschen in Salzburg“ (21. 09. 2011) ................................................................. 71

2.7

Stellungnahme zur psychosozialen Versorgung für Frauen in der Stadt Salzburg (17. 10. 2011) ................................................... 81

2.8

Psychosoziale Versorgung neu: Zusammenschau vorhandener und notwendiger Einrichtungen im Drogenbereich (24. 10. 2011) ....... 85

2.9

Sozialarbeit an allgemeinbildenden Pflichtschulen (28. 10. 2011) ........ 89

2.10

Persönliche Assistenz für Kinder im Autismus-Spektrum (28. 10. 2011) .................................................................................... 93

2.11

Fehlende PatienInnenbetreuung nach Entlassung – Lücken in der psychosozialen Versorgung für psychisch Kranke im Bundesland Salzburg (Februar 2012) .............................................. 97

2.12

Notwendige Maßnahmen zur Erhaltung und Entwicklung der Ambulanten Krisenintervention (03. 02. 2012) ............................ 101

2.13

Assistenz zur Ermöglichung des Unterrichts (13. 02. 2012) .............. 105

2.14

Menschenrechtsstadt Salzburg, Psychotherapie barrierefrei (04. 04. 2012) .................................................................................. 117

2.15

Stellungnahme des Salzburger Netzwerks Frauenarmut (17. 04. 2012) .................................................................................. 121

2.16

Telefonseelsorge & kids-line Salzburg (31. 07. 2012) ....................... 125

2.17

Empfehlung des Vorstands zur Rehabilitation (30. 08. 2012) ............ 133

2.18

Bedarf an Betreuten Wohnformen (14. 09. 2012) ............................... 153

Ausarbeitung der GÖ FP zu Modellen der integrierten Versorgung ................. 157

1 Einleitung Der Bericht zum Projekt „Psychosoziale Versorgung – Planung neu“ besteht aus zwei

Teilen, dem Projektbericht und der Materialiensammlung. Die beiden Teile werden bewusst in zwei Dokumenten präsentiert, um eine bessere Lesbarkeit sowie Handhabbarkeit des Berichts zu gewährleisten. Inhalte der beiden Berichtsteile sind:

»

Projektbericht » Ist-Stand der stationären psychiatrischen Versorgung,

» » »

»

derzeitige fachärztliche, psychotherapeutische und klinisch-psychologische Versorgung im niedergelassenen Bereich,

Ist-Stand der außerstationären psychosozialen Versorgung in Salzburg, aufbauend auf der Entwicklung der letzten zehn Jahre,

Lösungsszenarien zur Weiterentwicklung der Versorgung, aufbauend auf den Ergebnissen der fünf themenbezogenen Arbeitsgruppen.

Materialiensammlung » Eingebrachte Stellungnahmen und inhaltliche Beiträge

»

von Projektteilnehmerinnen bzw. –teilnehmern, Modelle der “Integrierten Versorgung“ (Beitrag GÖ FP).

Die Materialiensammlung umfasst zwei Teile. Das Kapitel 2 enthält von den Projektteilnehmerinnen und –teilnehmern im Zuge des Projekts eingebrachte Stellungnahmen

und inhaltliche Beiträge. Diese werden nach dem Datum ihrer Einbringung geordnet wiedergegeben. Die Veröffentlichung der Unterlagen wurde von den Arbeitsgruppenmitgliedern beschlossen und bei einer nachfolgenden Anfrage von den einzelnen Autorinnen und Autoren bestätigt.

Dem beim zweiten Plenum mehrfach geäußerten Wunsch, Modelle integrierter Versorgung intensiver zu behandeln, wurde Rechnung getragen, indem ohne Anspruch auf Vollständigkeit von der GÖ FP ein knapper Überblick über die unterschiedlichen

Modelle erstellt wurde, der die unterschiedlichen Zugänge zu dieser Materie im deutschsprachigen Raum aufzeigt. Dieser Überblick findet sich in Kapitel 3 der Materialiensammlung.

1

2 Stellungnahme, inhaltliche Beiträge der Projektteilnehmerinnen und –teilnehmer (Geordnet nach dem Datum der Einbringung)

2.1 Kooperation intra- und extramuraler psychiatrischer Behandlungsteams für einen gelungenen Genesungsprozess Autor: Arbeitskreis psychosoziale Versorgung – Netzwerk Pongau, Juli 2007 Eingebracht von: Dr. Markus Masoner am 8. Juni 2011 Hintergrundinformation (Dr. Masoner): das Reformpoolprojekt wurde trotz vieler Gespräche vom Reformpoolgremium des Landes abgelehnt. Es läuft nunmehr seit 5

Jahren in einer „Schmalspurvariante“ – ohne Unterstützung von außen – da Klinik sowie außerstationäre Ärzte und Therapeuten vom Sinn überzeugt sind.

3

Kooperation intra- und extramuraler psychiatrischer Behandlungsteams für einen gelungenen Genesungsprozess

Juli 2007

AK psychosoziale Versorgung – Netzwerk Pongau Seite 1 von 17

ALLGEMEINES

3

Problemstellung

3

Theoretische Grundlagen

3

Ziel

6

Die Mittel

6

Die Struktur

6

Projekt

7

ZIELE DES REFORMPOOLPROJEKTS

7

METHODE UND MAßNAHMEN ZUR ZIELREALISIERUNG

7

Allgemeine Begründung:

8

Stichprobe:

8

Therapiegruppe:

8

Kontrollgruppe:

9

Untersuchungsplan:

9

Verwendete Testinstrumente (Messbarkeit des Vorhabens):

9

Fallzahlschätzung:

11

Statistische Verfahren:

11

ZEITRAHMEN

12

FINANZIERUNG AUS DEM KOOPERATIONSBEREICH

12

EVALUIERUNG

13

EIGNUNG UND AUSWAHLKRITERIEN FÜR VORHABEN DES REFORMPOOLS14 PROJEKTGRUPPE:

16

AK psychosoziale Versorgung – Netzwerk Pongau Seite 2 von 17

Allgemeines Problemstellung x Steigende Anzahl von (komplex ) psychisch Kranken x Steigende Anzahl von „DrehtürpatientInnen“ mit hoher stationärer Wiederaufnahmerate x Fehlende sozialpsychiatrische Basisprodukte x Mangel an fachlich abgestimmter Kooperation der BehandlerInnen x Steigende Anzahl von „jungen“ i.v. PensionistInnen und SozialhilfeempfängerInnen unter psychisch Kranken x Teufelskreis von Überforderung, Enttäuschung, Schuldgefühl und /oder Resignation unter PatientInnen, Angehörigen und BehandlerInnen x Hoher kostenintensiver Betreuungsaufwand Daraus resultierend x hohe Kosten/PatientIn x weniger Chance auf Rehabilitation ( durch ein regressionsförderndes Betreuungsangebot ) x höhere (krankheitsbegünstigende) Belastung für Angehörige Theoretische Grundlagen Um die Kooperation zwischen der psychiatrischen Abteilung des Krankenhauses Schwarzach und den niedergelassenen PsychiaterInnen und PsychotherapeutInnen Innergebirg aufzubauen, wurde das vorliegende Projekt als Pilotstudie entworfen. Als leitendes Theoriekonstrukt wurde die Systemtheorie (vgl. LUDEWIG 2005) 1 gewählt, welche es ermöglicht, einen integrativen Rahmen für einen Gesamtbe-handlungsplan im Netzwerk der therapeutisch Tätigen sowohl (teil)stationär als auch im Bereich der niedergelassenen Fachkräfte zu schaffen. Es wird von einem system- und kommunikationstheoretischen Verständnis psychiatrischer Symptome und die Notwendigkeit eines kollaborativen Dialogs zwischen PatientInnen, Angehörigen und BehandlerInnen ausgegangen 2.

1 2

LUDEWIG K (2005) vgl. u.a. RETZER A (2004)

AK psychosoziale Versorgung – Netzwerk Pongau Seite 3 von 17

Aufbauend auf bereits in Deutschland 3 und Italien 4 bestehenden Zusammenarbeits-modellen wurden folgende Prämissen und Grundannahmen der Systemtheorie für unser Projekt übernommen: x

Ressourcenorientierung

x

Ziel- und Zukunftsorientierung

x

KundInnenorientierung

x

Anerkennung der Patientin/des Patienten als die Expertin/ den Experten für ihr/sein Leben, das heißt auch ihrer/seiner Kompetenzen,

x

was Veränderungen im Bezug auf Verantwortlichkeiten bei PatientInnen und BehandlerInnen mit sich bringt, sowie

x

Erweiterung von Handlungsspielräumen bei den PatientInnen und Möglichkeiten, aus der Selbstbeschreibung von Hilflosigkeit zu einer Selbstbeschreibung von Handlungsoptionen zu gelangen.

x

Damit kann der „Selbstwirksamkeit“ (GROSSMANN 2006) 5 der PatientInnen Rechnung getragen werden. ¾ Es wird versucht psychische/psychiatrische Symptome als Lösungen für bestimmte Probleme zu verstehen und sie als solche auch wertzuschätzen. Die Veränderung der Symptomatik wird ebenso Thema der Behandlung sein wie die Nutzung und Beibehaltung als „sinnvolle“ Option. ¾ Durch systemische Fragetechniken wie zirkuläre, strategische 6 oder hypothe-tische Fragen, und natürlich vor allem durch Fragen nach Unterschieden in Gesprächen mit den PatientInnen (z.B. hinsichtlich des Zustandes bei der Aufnahme auf der Station zum Zeitpunkt der Entlassung; oder der Zeit vor der Erkrankung und jetzt) und deren Angehörigen werden die theoretischen Implikationen in Interventionen umgesetzt. ¾ Intensivere Einbeziehung der Familie und anderer wichtiger Bezugspersonen als KooperationspartnerInnen. ¾ Die Haltung von Wertschätzung und Empathie den PatientInnen und deren Angehörigen gegenüber, sowie der Neugier und der Gelassenheit im fachlichem Tun werden von allen BehandlerInnen angestrebt.

3

vgl. SCHWEITZER J u.a. (2005), GREVE N. (2002), HENDRISCHE A u.a. (2001), VOGT-HILLMANN M u.a. (1998) 4 vgl. FRUGGERI L. u.a. (2002) 5 GROSSMANN KP (2005): Die Selbstwirksamkeit von Klienten. Ein Wirkverständnis systemischer Therapie. Heidelberg: Carl-Auer-Systeme, Systemische Forschung.

AK psychosoziale Versorgung – Netzwerk Pongau

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Die subjektiven Krankheitstheorien der PatientInnen und ihrer Angehörigen werden versucht zu erkunden, um einen Zugang zu Wirklichkeitskonstruktionen der befragten Personen zu erhalten. Damit bietet sich eine Chance, problemaufrechterhaltende, sprich krankheitsunterstützende Ideen durch einen neuen Blickwinkel in Frage zu stellen. Durch eine Umorientierung, wie Arnold RETZER 7 vorschlägt, weg von der Konfrontation des Patienten mit seinem gesundheitlichen Missmanagement oder von der Belehrung der Patientin über ihr gesundheitliches Missmanagement hin zu einer Verhandlung über seine/ihre Lebenserzählung und die darin eingebettete Krankheitstheorie, kann Kooperation gefördert werden. Die Übernahme systemischer Theorie und Methodik bedeutet einen Paradigmen-wechsel in medizinischen Kontexten 8. Es erfolgt eine Umorientierung von defizitorientierten Beschreibungen krankheitsbedingten Erlebens und Verhaltens hin zu Erkundungen von Behandlungskontexten, der Suche nach symptom- und damit problemunterstützenden Bedeutungsgebungen, um diese durch lösungsorientierte, die Lebensqualität der PatientInnen erhöhende Sinngebungen zu ersetzen.

Daraus resultiert die Notwendigkeit einer Vermittlung systemischer Grundlagen für alle nicht systemisch ausgebildeten ProjektmitarbeiterInnen sowie ein Lernen am Modell mittels Liveoder Videodemonstrationen durch Deszö BIRKAS 9. PatientInnen werden als KundInnen definiert, deren Anliegen besonders bei den Übergängen zwischen „drinnen“ und „draußen“ ein zentraler Platz eingeräumt werden soll, entweder in Übergabegesprächen, an denen der Patient/die Patientin als „Expertin“ teilnimmt, oder durch einen selbstverfassten Brief über die Ziele und Wünsche, mit denen er/sie in die Klinik kommt oder die extramuralen Fachleute aufsuchen wird.

Referenzen: FRUGGERI L ua (2002): Beiträge zu einer Ökologie öffentlicher gemeindepsychiatrischer Dienste. In: GREVE N & KELLER T (Hg. 2005): Systemische Praxis in der Psychiatrie. Heidelberg: Carl Auer Systeme, S.296-314 GREVE N (2002): Sechs Vorschläge für professionelle HelferInnen in psychiatrischen Diensten und Einrichtungen. In: GREVE N & KELLER T (Hg. 2005): Systemische Praxis in der Psychiatrie. Heidelberg: Carl Auer Systeme, S. 278-295

6

vgl. BIRKAS D (2006): Handout zur Projektsupervision am 24.6.06 in Schwarzach/P. RETZER A (2002) 8 vgl. RETZER A (2004) 9 BIRKAS D., PhD Projektsupervisor, Psychiater und systemischer Therapeut an der Semmelweisklinik der Universität Budapest, Leiter der dortigen Phobieklinik. 7

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HENDRISCHKE A u.a. (2001): Multimodale Kooperation in der Behandlung einer Depression – ein familiensystemischer Ansatz. In: Psychotherapie im Dialog 4/2001, 2.Jg. S. 457-469 LUDEWG K (2005): Einführung in die theoretischen Grundlagen der systemischen Therapie. Heidelberg: Carl Auer, compact. RETZER A (2002): Passagen. Systemische Erkundungen. Stuttgart: Klett-Cotta, S. 127 f RETZER A (2004): Systemische Familientherapie der Psychosen. Göttingen: Hogrefe SCHWEITZER J u.a. (2005): Systemische Akutpsychiatrie: Ein Werkstattbericht. In: Psychotherapie im Dialog 3/2006, 6.Jg., S. 255-263 SCHWEITZER J u.a. (2007): Stationäre systemische Therapie. In: Psychotherapie im Dialog 1/2007, 8.Jg., S.2934 VOGT-HILLMANN M u.a. (1998): Lösungsorientierte Praxis in einem ambulanten Krisendienst der gemeindepsychiatrischen Grundversorgung. In: EBERLING W & VOGT-HILLMANN M (Hg.1998): Zum Stand lösungsorientierter Praxis in Europa. Dortmund: Borgmann, S. 167-184

Ziel Grundsätzliche Ziele, entsprechend dem Reformpool, sind

a) die Erhöhung der Effektivität des Gesundheitswesens (Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung, Erhöhung der Patientenorientierung, Qualitätsverbesserung, Verminderung von Zugangsbarrieren) sowie

b) die Erhöhung der Effizienz des Gesundheitswesens im gemeindepsychiatrischen Bereich.

Die Mittel ¾ Anstatt von Mitleid - Mitgefühl, Solidarität, Respekt ¾ Hilfe zur Selbsthilfe ¾ Seriöse sozialpsychiatrisch – psychotherapeutische Konzepte und systemische Modelle – von allen (regional) beteiligten BehandlerInnen verstanden, getragen und weiterentwickelt !!!! Die Struktur Verbindliche regelmäßige Personen (PatientInnen)zentrierte Kooperation der BehandlerInnen in Helferkonferenzen u.a i n seriöser, respektvoller, wertschätzender Atmosphäre: x Psychiatrische Krankenhausstation x Ausserstationäre BehandlerInnen (Sozialpsychiatrische Einrichtungen, PsychotherapeutInnen, Niedergelassenen Ärzte/innen...) AK psychosoziale Versorgung – Netzwerk Pongau Seite 6 von 17

Notwendige Strukturverbesserung ¾ Verbindliche regionale Kooperation der Inner und außerstationären BehandlerInnen ¾ Gemeinsam getragenes und entwickeltes sozialpsychiatrischpsychotherapeutisches Behandlungsmodell auf systemischen Theoriehintergrund ¾ Institutionalisierte realisierbare effiziente Helferkonferenzen Projekt ™ Organisationspsychologisch-systemisch, gecoachte Helferkonferenzen in einer hervorragend geeigneten Modellregion (Neuentstehung und dadurch Formbarkeit von Strukturen ) ™ Dauer 3 Jahre ™ Übernahme des Modells nahtlos in den Routinebetrieb ™ mit Modifikation im gesamten Land ™ Begleitende Theorieschulung (systemisch-konstruktivistisch, organisationspsychologisch…..) ™ Projektbegleitende wissenschaftliche Qualitätssicherung durch med. psychologisches Universitätsinstitut in Innsbruck.

Ziele des Reformpoolprojekts 9 Mit der psychischen Krankheit in weitestgehender persönlicher Autonomie Leben zu lernen 9 Umgang mit der Angst lernen Daraus resultierend ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

Weniger stationäre Aufenthalte Weniger Betreuungsaufwand / PatientIn Weniger iv PensionistInnen Kleinerer Behandlungsaufwand bei Krisen Kostenreduktion/PatientIn mit Erhöhung der Lebensqualität Verdrängung lokal krankheitsfördernder Kulturtechniken

Methode und Maßnahmen zur Zielrealisierung AK psychosoziale Versorgung – Netzwerk Pongau Seite 7 von 17

Allgemeine Begründung: Es sollen eine Gruppe depressiver PatientInnen, welche aus dem niedergelassenen Bereich von ProjektteilnehmerInnen an die Klinik zugewiesen werden im Vergleich mit einer Gruppe depressiver PatientInnen, welche auf anderen Zuweisungen hin oder selber in die Klinik kommen und dort aufgenommen werden konsekutiv verglichen werden, um eventuelle Unterschiede hinsichtlich der stationären Aufenthaltsdauer und der Verbesserung des Gesundheitszustandes der PatientInnen, sowie der Selbst- und Fremdeinschätzung der Qualität der extramuralen Betreuung seitens der PatientInnen sowie der Notwendigkeit einer Wiederaufnahme (bzw. der Dauer einer Wiederaufnahme) und der Einschätzung der eigenen Lebensqualität zu diesem Zeitpunkt zu ermitteln.

Hypothese ist, dass PatientInnen, welche über ProjektteilnehmerInnen nachbetreut

werden,

entsprechende

bessere

Werte

hinsichtlich

zugewiesen und Krankheitserleben,

Lebensqualität und Eigenbewältigungsfähigkeit ihres Krankheitsbildes aufweisen. Dies müsste sich im Weiteren auch auf die Anzahl der Behandlungstage der PatientInnen und den damit verbundenen Kosten auswirken.

Stichprobe: Einschlusskriterien: Alter: 18 bis 62 Jahre, Diagnose: F32.2 schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome Alternative: Diagnose F 32 mit mindestens einer Komorbidität aus dem Bereich F 4-6 (Ausschlusskriterien: Psychiatrische Komorbidität)

Therapiegruppe: PatientInnen aus dem Bereich der niedergelassenen ProjektmitarbeiterInnen (Psychiater, PsychotherapeutInnen) werden an die Klinik zugewiesen und erhalten ein Standardprozedere als stationäre oder Tagesklinische Behandlung. Die zuweisenden Fachkräfte aus dem niedergelassenen Bereich klären mit den PatientInnen mögliche Ziele für den stationären Aufenthalt ab, welche - schriftlich festgehalten - zur Aufnahme in die Klinik mitgebracht werden. Vor der Entlasstung aus dem stationären Bereich wird ein „Übergabegespräch“ unter AK psychosoziale Versorgung – Netzwerk Pongau Seite 8 von 17

Beteiligung des stationären Behandlungsteam und der nachbetreuenden Fachkräfte geführt (und dokumentiert).

Kontrollgruppe: PatientInnen,

die von anderen ÄrztInnen oder zufällig in die Klinik kommen und

aufgenommen werden. Diese erhalten ebenfalls die Standardbehandlung.

Untersuchungsplan: Alle Beteiligten erhalten/haben im Vorfeld eine systemische Schulung, treffen sich regelmäßig zu einem fachlichen Austausch (ca. 2x pro Monat, 11x im Jahr) sowie quartalsweise

zur Projektsupervision

mit einem unabhängigem Lehrtherapeut (SF) und

Psychiater (und weitere regelmäßige Supervision aus dem systemischen Verhalten, weil diese Konzepte die Komplexität des Geschehens besser berücksichtigen).

Der Reformpool verlangt, dass die Projekte Strukturveränderungen aufweisen (eben bessere Kommunikation der Beteiligten), die Effizienz zu erhöhen (Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung, Erhöhung der PatientInnenorientierung, Verminderung der Zuggangsbarrieren), Nachhaltigkeit etc.

Es soll daher die gesundheitsbezogene Lebensqualität, das Kohärenzgefühl und der Schweregrad depressiver Symptomatik zum Zeitpunkt der Aufnahme, zum Zeitpunkt nach Beendigung der stationären Behandlung, 12 und 24 Monate nach Beendigung der stationären Behandlung erhoben werden. Zusätzlich sollen zu den beiden Follow-Up Zeitpunkten Informationen über eventuelles Rezidiv erhoben werden. Parellel dazu soll im Bereich der ProjektmitarbeiterInnen aus dem niedergelassenen Bereich

Veränderungen in der

Selbstbeurteilung der KlientInnen und TherapeutInnen erhoben werden.

Verwendete Testinstrumente (Messbarkeit des Vorhabens): AK psychosoziale Versorgung – Netzwerk Pongau Seite 9 von 17

Entsprechend den Reformpoolvorschlägen für einzureichende Projekte gehen wir davon aus, dass sich eine Evaluation des Projektes besonders im Gesundheitserleben der PatientInnen und der damit verbundenen Anzahl an Behandlungen messbar machen lässt. Die Gesundheitseinschätzung der PatientInnen selbst, nur dieser ist das Kriterium, und damit die Verbindung des Qualitätskriterium lässt sich anhand der von uns vorgeschlagenen Evaluierungsmethoden mehrschichtig charakterisieren.

Insbesondere auch das Konzept der QALY (Quality adjustet life years) ermöglicht einen Rückschluss auf Behandlungskosten im Gesundheitssystem. Ebenso ermöglichen die Followup Bewertungen auch Aussagen hinsichtlich der Nachhaltigkeit des Projektes.

Die Messbarkeit des Vorhabens soll u.a. durch die Anwendung folgender Instrumente gewährleistet werden:

Soziodemographischer Fragebogen und ausführliche Anamnese.

Der Gesundheitsfragebogen SF-36 (MOS-36 Item Short Form Health Survey) ist ein krankheitsübergreifendes

Messinstrument

zur

Erfassung

der

gesundheitsbezogenen

Lebensqualität von PatientInnen und erfasst 8 Dimensionen, die sich in die zwei übergeordneten Bereiche „körperliche Gesundheit“ und „psychische Gesundheit“ einordnen lassen: Körperliche Funktionsfähigkeit, Körperliche Rollenfunktion, Körperliche Schmerzen, Allgemeine Gesundheitswahrnehmung, Vitalität, Soziale Funktionsfähigkeit, Emotionale Rollenfunktion und Psychisches Wohlbefinden (Versorgungskriterium).

Der EQ-5D ist ein standardisiertes Instrument zur Messung gesundheitsbezogenen Lebensqualität und hat vor allem als Messinstrument in der Gesundheitsökonomie Bedeutung erlangt. Insbesondere gibt die Möglichkeit der Rückrechnung auf sog. QALY Rückschlüsse auf gewonnene Lebensjahre und damit verbundene Kosten des Gesundheitssystems (Effizienzkriterium).

Die Sense of Coherence Scale (SOC-29) von Antonovsky dient zur Erfassung des zentralen Konzeptes des Kohärenzgefühls (sense of coherence). Antonovsky betrachtet das Kohärenzgefühl als Kern der Frage „Wie entsteht Gesundheit?“ und beinhaltet drei Subskalen: Verstehbarkeit, Handhabbarkeit und Sinnhaftigkeit des eigenen Lebens AK psychosoziale Versorgung – Netzwerk Pongau Seite 10 von 17

(Bewertbarkeit des Projektes hinsichtlich des Erlebens der eigenen Kontrolle über das Leben des Patienten).

Das Beck-Depressions-Inventar (BDI) ist ein Selbstbeurteilungsinstrument zur Erfassung des Schweregrades einer depressiven Symptomatik (Nachhaltigkeit entsprechend der gewählten Kriteriumsdiagnose).

Hinsichtlich der lokalen Gegebenheiten wird ein soziodemographischer Kurzfragebogen angeschlossen.

Bei Behandlungsende soll der Grund der Beendigung erfasst werden (Abbruch vs. normale Beendigung) sowie die Anzahl der stationären Tage.

Fallzahlschätzung: Als Basis für die Berechnung der Fallzahl wurden folgende Annahmen vorausgesetzt: Die Therapiegruppe hat eine um 0,5 Standardabweichungseinheiten kürzere stationäre Aufenthaltsdauer bei gleicher Verbesserung der Lebensqualität, des Kohärenzgefühles und des Schweregrades der depressiven Symptomatik. Alphafehler: 0,05 Betafehler: 0,20 Power: 80% N per Gruppe: 50

Statistische Verfahren: Mit Hilfe des Kolmogorov-Smirnov Test soll die Verteilung überprüft werden. Der Querschnittvergleich zwischen den beiden Gruppen erfolgt bei parametrischer Verteilung mit Hilfe des Student´s T-Test für unabhängige Stichproben und bei nicht-parametischer Verteilung mit Hilfe Mann-Whitney U Tests.

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Der Längsschnittvergleich zwischen den Zeitpunkten erfolgt bei parametrischer Verteilung mit Hilfe der Varianzanalyse mit Messwiederholung und bei nicht-parametrischer Verteilung mit Hilfe des Friedman Tests.

Die Kovariablen werden je nach Verteilung entweder varianzanalytisch oder mit Hilfe paarweise Gruppenvergleiche auf Einfluss überprüft.

Zeitrahmen 3 Jahre ab Beginn

Finanzierung aus dem Kooperationsbereich Standardbehandlung §2 Kassenverträge für die FÄ für Psychiatrie Standardbehandlung für Psychotherapie je nach Krankenkasse Standartbehandlung nach LKF Zusätzlich notwendige Mittel: Evaluation : Dateneingabe: Soziodemographischer Fragebogen 2min/Patient und Untersuchungszeitpunkt SF-36 1min/Patient und Untersuchungszeitpunkt EQ-5d 1min/Patient und Untersuchungszeitpunkt SOC-29 1min/Patient und Untersuchungszeitpunkt BDI 1min/Patient und Untersuchungszeitpunkt Summe 7min/Patient und Untersuchungszeitpunkt -> ergibt bei 100 Patienten und 4 Untersuchungszeitpunkten 46,67 Stunden SB-K u. SB-T 10 min Patient und Untersuchungszeitpunkt (50 Pat.)

Auswertung der Testinstrumente: SF-36 10min/Patient und Untersuchungszeitpunkt EQ-5d 10min/Patient und Untersuchungszeitpunkt AK psychosoziale Versorgung – Netzwerk Pongau Seite 12 von 17

SOC-29 10min/Patient und Untersuchungszeitpunkt BDI 5min/Patient und Untersuchungszeitpunkt

Summe 35min/Patient und Untersuchungszeitpunkt -> ergibt bei 100 Patienten und 4 Untersuchungszeitpunkten 233,33 Stunden SB-K u.SB-T 20 min Patient und Untersuchungszeitpunkt (50 Pat.)

Statistische Auswertung und Zusammenstellung der Ergebnisse: ca. 20 Stunden.

Gesamtstundenaufwand: 350 Stunden

Birkas Dezsoe: Projektsupervision 4x 8 Std + 1 Klausur 20 Std/ Jahr =

156Std

+ Reisespesen (350 € /Termin = x 5 =5250 € ) Projektabwicklung/ Dokumentation Psychologin ( In Ausbildung 40std / Woche ,500€ / Monat)

*

Zusatzkosten Niedergelassene Therapeuten u Ärzte / je 3 (Übergabebesprechungen , Projektsupervision ,Klausur soweit aus den Kassenhonoraren nicht gedeckt ) 3 Psychotherapeuten

70 Std /Jahr =

630 Std

3 Fachärzte

50 Std /Jahr =

450 Std

Gesamtstundenanzahl

1586 x 80 €( Stdsatz) 126880 €

PsychologIn *

18 000 €

Projektsupervision

5250 €

Gesamtsumme für 3 Jahre

150 130 €

Evaluierung AK psychosoziale Versorgung – Netzwerk Pongau Seite 13 von 17

Folgende Tests werden zur Evaluierung herangezogen: SF-36 , EQ-5d , SOC-29 ,BDI ,SB-K , SB-T

Statistische Auswertung durch : Univ. Doz. DDr. Salvatore Giacomuzzi Medizinische Universität Innsbruck Anichstr. 35 A-6020 Innsbruck Tel: 004351250424750 Fax: 004351250424764 Email: [email protected]

Eignung und Auswahlkriterien für Vorhaben des Reformpools 1. Einigung auf dieses Vorhaben im Voraus durch das jeweilige Land und die Sozialversicherung ergibt sich durch die Ausführungen im Folgenden: 2. Vorteile für das Land und die Sozialversicherung durch dieses Vorhaben: a) Einsparungen: Vorteile ergeben sich durch eine um 0,5 Standardabweichungseinheiten kürzere stationäre Aufenthaltsdauer bei gleicher Verbesserung der Lebensqualität des Kohärentsgefühles und des Schweregrades der depressiven Symptomatik. b) Qualitative Verbesserung der Behandlungskette stationär und außerstationär durch einen rationalen wiederholbaren neuen Behandlungsagarythmus c) Durch Empowerment der Patienten, effektivere Nutzung der vorhandenen Gesundheits-und Sozialeinrichtungen (PatientInnen haben höhere Kompetenz in der Bewältigung der Krankheit und effizienteren Nutzung der angebotenen Gesundheitsund Sozialeinrichtungen 3. Sicherstellung eines Nutzens bzw. keine Verschlechterung in der Versorgung für die Patientinnen und Patienten (Versorgungskriterium, Qualitätskriterium) Das Projekt läuft parallel zur allgemeinen Versorgung der Patienten aus der Region nach AK psychosoziale Versorgung – Netzwerk Pongau Seite 14 von 17

modernen psychiatrischen state-of-the-art Kriterien. Als Haupteffekt erwarten wir uns eine deutliche Verbesserung der Schnittstellenproblematik hin zu einer Kooperation zwischen Klinik und niedergelassenen Bereich. ..Speziell bei kostenintensiven Behandlungen und lang anhaltenden Krankeitsverläufen. 4. Mengen- und kostenmäßige Bewertbarkeit des Status quo und des Status post (Evaluierbarkeit) Kürzung der stationären Aufenthaltsdauer um 0,5 Standardabweichungseinheiten – (finanzielle Bewertung je nach LKF-Punktewert) 5. Menge und Kosten an voraussichtlich verschiebbarem Potenzial (Messbarkeit) Ca. 40 % der Patienten fallen potenziell in die untersuchte Gruppe. Nicht nur akutpsychiatrische sondern auch Folgekosten (Reha, IV-Pensionierung..) sollten vermindert werden. Eine genaue Messbarkeit bedarf weiterer Untersuchungen auch in Zusammenarbeit mit PVA. Auch impliziert das Projekt die vom ÖBIG geforderte Einrichtung einer Arbeitsgruppe zur Optimierung des Nahtstellenmanagements von psychiatrischen Patienten mit einer hohen Bereitschaft das gemeinsame (dem Patienten Nutzen bringende) vor das Trennende zu stellen (regionaler Strukturplan Gesundheit Salzburg 2010 3.7.1 und 3.7.2 Nahtstellenmanagement) 6. Möglichkeit des kalkulatorischen Nachweises von bisherigen und neuen Leistungserbringer. Der Hauptteil der Kosten für die (inhaltlich) neuen Leistungen kann aus laufenden Budgets bestritten werden. Geringfügige Zusatzleistungen (bei Psychotherapeuten und Niedergelassenen) können eindeutig ausgewiesen und ergänzt werden. 7. Gesamthöhe der notwendigen Finanzmittel für das Vorhaben: Gesamtsumme für drei Jahre (siehe detaillierte Kostenaufschlüsselung) € 150.130,-8. Darstellung einer allfälligen Übergangsfinanzierung. Zum Projektbeginn ist keine Übergangsfinanzierung notwendig. 9. Möglichkeit der Nachnutzung oder Reduktion der Ressourcen beim abgebenden Leistungserbringer. Projektziel ist insbesondere die hervorragende Nachnutzung des verbesserten Nahtstellenmanagements und dadurch Kosteneinsparungen im Bereich AK psychosoziale Versorgung – Netzwerk Pongau Seite 15 von 17

von Sozial-und Pensionsversicherungen und gegebenenfalls erhöhte Kapazität des stationären Bereiches durch Kürzung der stationären Aufenthaltsdauer. 10. Fristigkeit des Vorhabens d.h. Beginn und Abschluss bzw. Dauer des Vorhabens: Insgesamte Projektdauer 3 Jahre – 1.1.2008 bis 31.12.2010 11. Darstellung der weiteren Vorgangsweise nach Beendigung des Vorhabens (Nachhaltigkeit) Die im Projekt begonnene Arbeit kann übergangslos fortgeführt werden und auch auf andere außerstationäre Behandlerinnen und Krankenhausabteilungen im Land Salzburg bzw. Österreich übertragen werden 12. Prüfung und Darstellung der notwendigen Begleitmaßnahmen zur Zielerreichung 13. Beschreibung der projektbegleitenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (siehe Pkt. Ad 3 Methode und Maßnahme zur Zielrealisierung, ..prüfung, Evaluation und Qualitätssicherung erfolgt durch Univ. Doz. DDr. S. Giacomuzzi , Medizinische Universität Innsbruck, Anichstr. 35, A-6020 Innsbruck,Tel: 004351250424750, Fax: 004351250424764, Email: [email protected] 14. Darstellung der gemeinsamen Vorgangsweise für den finanziellen Ausgleich der allfälligen Leistungsverschiebungen zwischen Land und Sozialversicherungen (Prinzip „Geld folgt Leistung“) sowie der Aufteilung des durch die Leistungsverschiebung erzielten finanziellen Gesamtnutzens (Prinzip „Teilung des Gewinns/Verlustes“) Neben einer Verkürzung des stationären Aufenthaltes durch ein verbessertes Nahtstellenmanagement entsteht auch im außerstationären Bereich durch Empowerment der Patienten mehr Eigenkompetenz in Bewältigung der Krankheitssymptome. Dadurch mittelfristig verminderte Inanspruchnahme von kostenintensiveren Hilfsangeboten sowie höhere Compliance, Umgang mit Medikamenten etc.

Projektgruppe: Markus Masoner, Dr. Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin sowie für Psychiatrie und Neurologie, Kassenarzt, Premweg 6, 5600 St. Johann/Pg. [email protected] M.Brigitta Beghella, Dr. phil. Psychotherapeutin (SF, Lehrbeauftragte für Systemische Familientherapie im ÖAGG, Klinische und Gesundheitspsychologin, in freier Praxis in St. Johann und Salzburg [email protected] AK psychosoziale Versorgung – Netzwerk Pongau Seite 16 von 17

Marc Keglevic, Prim. Dr. Facharzt für Psychiatrie und Neurologie Psychotherapeut, Psychiatrische Abteilung am Kardinal-Schwarzenberg`schen Krankenhaus Schwarzach, Psychiatrische Sonderpflege LKH St. Veit [email protected] Birkas Dezsoe, PhD, Projektsupervisor, Psychiater und Systemischer Therapeut an der Semmelweisklinik der Universität Budapest, Leiter der Phobieklinik [email protected] Univ. Doz. DDr. S. Giacomuzzi , Medizinische Universität Innsbruck, Anichstr. 35, A-6020 Innsbruck,Tel: 004351250424750, Fax: 004351250424764, Email: [email protected]

AK psychosoziale Versorgung – Netzwerk Pongau Seite 17 von 17

2.2 Community Care – ein neues Paradigma der Behindertenhilfe in Hamburg? Autor: Michael Tüllmann, 2000 Eingebracht von: Sigrid Steffen im Juni 2011

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Community Care - ein neues Paradigma der Behindertenhilfe in Hamburg? In Hamburg wird ein neues Paradigma in der Behindertenhilfe diskutiert. Community Care, zu verstehen als fürsorgendes Gemeinwesen oder als Fürsorge in dem Gemeinwesen, soll die Vorherrschaft des Paradigmas Rehabilitation weitgehend ablösen. Das Rauhe Haus hat sich seit 1978 permanent für die Dezentralisierung, Flexibilisierung, Entformalisierung und Individualisierung von Hilfesystemen eingesetzt und die selbst verantworteten Systeme entsprechend gestaltet. Nun liegt ein weiterer Schritt vor uns. Es geht nicht mehr um die Auflösung von Institutionen, sondern um Neugestaltung der Orte, an denen wir alle leben. Mit jeder entscheidenden Neuorientierung sind Chancen und Risiken verbunden. Wir suchen daher eine konstruktive Fachdiskussion zu diesem Thema. Diese wollen wir erst im Internet und später auf einer Fachveranstaltung führen. Interessierte können sich unter folgender Adresse an der Diskussion beteiligen: www.rauheshaus.de Nach Definitionsversuchen der Begriffe Community Care und Hamburger Modell eröffne ich die Diskussion mit Blick

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auf die historisch gewachsene Ausgangslage der Hilfesysteme am Beispiel der Behindertenhilfe des Rauhen Hauses

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auf benachbarte Arbeitsfelder

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in die Vergangenheit

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über das Rauhe Haus hinaus.

Was bedeutet Community Care? Das Paradigma Community Care kommt aus dem englisch-sprachigen Raum und wurde im Zusammenhang mit den Auflösungsprozessen von Großeinrichtungen entwickelt. Es gibt keine festgelegte Definition dieses Begriffes. Dieser Handlungsansatz unterstellt, dass die behinderten Menschen Kontrolle über ihr eigenes Leben ausüben und die für ihre Unterstützung notwendigen Dienste bezüglich deren Qualität und Flexibilität beeinflussen können. Dabei sind Hilfeempfänger maßgeblich an Assessmentverfahren, der Entwicklung und Evaluation der Hilfeplanung beteiligt. Vertreter dieses Paradigmas gehen davon aus, daß die meisten behinderten Menschen in ihren eigenen Wohnungen und nicht in Einrichtungen leben sollen. Dies setzt entsprechende ambulante Hilfeformen voraus. In dem Status als Mieter sehen sie die Voraussetzung zur Reduzierung der Stigmatisierung ehemaliger Heimbewohner. Deren Einfluß auf das Gemeinwesen, das sie traditionell ausgrenzte, soll beständig wachsen. Es sind bisher vier sich gegenseitig ergänzende Annäherungen an dieses neue Paradigma festzustellen:

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Die erste konzentriert sich auf die kollektive Einwirkung der Nutzer auf ihre Hilfedienste. Die zweite stellt den Einfluß der Nutzer auf die politischen Rahmenbedingungen für Planungen im Gemeinwesen in den Mittelpunkt.

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Die Gestaltung der Versorgung mit allen notwendigen Diensten im Gemeinwesen ist der Schwerpunkt der dritten Annäherung.

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Die vierte Annäherung an Community Care ist der Aufbau von lokaler unterstützender bzw. fürsorgender Gemeinschaft.

Alle Annäherungen setzen auf Synergie, Kreativität, Selbstverantwortung und Nachbarschaftshilfe. Hierzu einige Beispiele aus der Praxis in England: In den Versorgungsregionen werden Beratungsstellen eingerichtet, in denen behinderte Menschen lernen, ihre Hilfebedarfe selbst einzuschätzen. Sozialarbeiter helfen diesen Personen, alle im Gemeinwesen geeigneten Dienste bei der Realisierung der Hilfeplanung zu beteiligen. Die Lösung von Problemen behinderter Menschen wie z.B. Isolation oder sexuelle Belästigung wird durch Beteiligung und Eigeninitiative der Betroffenen versucht. Sie werden unterstützt, indem man ihnen Versammlungsräume, professionelle Begleitung und ggf. Sachmittel zur Verfügung stellt. Diese Betroffenen bilden eine Steuerungsgruppe, die alle im Gemeinwesen für ihre Thematik

interessanten Personen und Organisationen anspricht und an der Problemlösung beteiligt. Eine behinderte Frau, die an einer Initiative für einen sicheren Rückzugsort für behinderte Frauen mit Gewalterfahrung teilnimmt, beschreibt das Verhältnis zwischen Eigeninitiative und Begleitung durch Professionelle so: Im Laufe der Realisierungsphase dieses Projektes, an dessen Ende eine Einrichtung für diese Frauen steht, beteiligen sich immer mehr Professionelle. Diese verpflichten sich, die Eigeninitiative der Betroffenen zu unterstützen und keine eigenen und fremden Themen in diesen Prozess einzubringen. Sie verpflichten sich auf folgende Kommunikationsregeln:

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Jeder sollte in kurzen Sätzen sprechen und für alle verständliche Wörter benutzen

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Es sollten Bilder verwendet werden für jede Art von Protokollen

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Jeder sollte respektieren was der andere sagt

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Respektiert werden alle Frauen

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In Meetings sollte zugehört werden

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Jeder hat die Verantwortung zu sagen, wenn er etwas nicht versteht

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Jeder sollte seine Ideen einbringen

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Jeder sollte Bescheid sagen, wenn er mit etwas nicht einverstanden ist

Nach der Einübung dieser relativ simplen Kommunikationsregeln wird bei allen Beteiligten Kreativität frei gesetzt, die Kommunikation verständlicher und leichter zu gestalten. Damit wachsen die Chancen zur Beteiligung und gegenseitigem Respekt. In diesem Beispiel sind Personen aktiv geworden, die sich selbst vertreten können. Ist dies nicht möglich, treten an ihre Stelle Personen, die sich für behinderte Menschen einsetzen. Dieser Ansatz liegt außerhalb der Institutionslogik professionell organisierter Versorgungssysteme. Er kann ihr Gegenüber in einem neu entstehenden Spannungsfeld werden, dessen Akteure die gleichen Ziele, aber unterschiedliche Rollen, Methoden und Schwerpunktsetzungen haben. Die Vertreter dieses Paradigmas unterstellen den stationären Einrichtungen, daß sie gerade in der Vernetzung mit allen formellen und informellen Unterstützungsmöglichkeiten großen Nachholbedarf haben und diese Leistung aus sich heraus ohne ihre Auflösung in das Gemeinwesen nicht erbringen können. Das Hamburger Modell und seine Perspektiven In Hamburg entwickelte sich in den neunziger Jahren in der Behindertenhilfe ein Angebotsspektrum, das als Hamburger Modell in der Bundesrepublik einen im Vergleich mit anderen Bundesländern hohen Standard aufweist. Wesentliche Merkmale dieses Modells sind ein hoher Grad angestrebter und zum großen Teil umgesetzter Dezentralisierung stationärer Einrichtungen, eine Träger - und damit Angebotsvielfalt sowie eine ambulante Versorgung mit pädagogischen Hilfen, die zum Erhalt der eigenen Häuslichkeit bei vielen behinderten Menschen führte. Diese strukturellen Voraussetzungen ermöglichen heute einen hohen Grad an Normalität und Integration. Die weitestgehende Auflösung spezialisierter Versorgungsinstitutionen der Behindertenhilfe in die vorhandene soziale Versorgungsstruktur der einzelnen Gemeinwesen ist der nächste Entwicklungsschritt, der schon in dem Hamburger Modell und seinen Zielen Normalisierung und Integration angelegt ist und von den einzelnen Einrichtungen mit unterschiedlicher Vehemenz angestrebt wird. Dieser weiterführende Schritt könnte die Landschaft so verändern: Diese Weiterentwicklung ginge in dieselbe Richtung wie Community Care, ohne, wie sollte sie auch, die Logik institutionellen Handelns und Planens zu verlassen. Community Care - die Hamburger Version als fünfte Annäherung? Durch leerer gewordene Kassen und die Vorherrschaft wirtschaftlicher Zielvorgaben droht dem Hamburger Modell ein Qualitätsverlust. Wille der Bürgerschaft ist es, die Behindertenhilfe im Rahmen der vorhandenen

Finanzen auf dem erreichten Stand weiterzuentwickeln. Für den Sozialhilfeträger ergibt sich daraus das Ziel, wirtschaftliche Hilfesysteme ohne Qualitätsverlust für die Nutzer der Hilfen zu entwickeln. Community Care bietet sich als Klammer entsprechender Entwicklungen an. Dieser die Wirtschaftlichkeit im Mittelpunkt habende Ansatz ist eine fünfte und damit eine neue Form der Annäherung an das hier diskutierte Paradigma. Community Care bedeutet für den Sozialhilfeträger einen Paradigmenwechsel. Integration und Selbstbestimmung sollen vorrangig vor Rehabilitation professionelle Angebotsstrukturen prägen. Behinderte Menschen werden nach Vorstellung der Sozialsenatorin ein integraler Bestandteil der Gesellschaft, in der sie als vollwertige Bürger mitbestimmen. Neben dieser Stärkung der gesellschaftlichen Position behinderter Menschen soll deren Lebensqualität durch folgende Veränderungsprozesse verbessert werden: Strukturelle Voraussetzung für diesen Ansatz ist die Bildung von Versorgungsregionen, die mit Planungskompetenz ausgestattet werden. Die mit der Planung beauftragten Institutionen tragen die Verantwortung für die Passgenauigkeit der Hilfeplanung. Flexible Finanzierungsinstrumente sollen maßgeschneiderte Hilfen ermöglichen. Die Gesamthilfeplanung nach §46 BSHG wird in Verbindung mit der individuellen Hilfeplanung der "Dienstleister" zum zentralen Steuerungsinstrument, das Selbstbestimmung unterstützen und unnötige Überversorgung und Institutionalisierung vermeiden hilft. Wesentliches Ziel dieser Neuorientierung ist neben der Rollenaufwertung des behinderten Menschen die Aktivierung und Beteiligung des primären und sekundären Netzwerkes des auf Hilfe angewiesenen Menschen. Vorrangige Kostenträger und die Stärkung von Selbsthilfepotenzialen entlasten den Sozialhilfeträger. Die Behörde ist sich klar darüber, dass sie für diese neue Orientierung eine Unterstützung auf breiter Ebene in der Stadt braucht. Dieses Programm muss sowohl politisch gewollt sein, als auch die Zustimmung der Betroffenen finden. Ein Blick auf die historisch gewachsene Ausgangslage der Hilfesysteme am Beispiel der Behindertenhilfe des Rauhen Hauses Historische Entwicklung Die Abteilung mit der längsten Tradition im Rauhen Haus ist die Kinder- und Jugendhilfe, die bis Anfang der neunziger Jahre Erziehungsabteilung hieß. In ihr wurden behinderte Kinder und Jugendliche gemeinsam mit nicht behinderten Kindern und Jugendlichen betreut. Seit 1991 hat sich diese Organisationsform in die beiden Abteilungen Kinder- und Jugendhilfe sowie Behindertenhilfe aufgelöst. Die Behindertenhilfe legt nunmehr ihren Schwerpunkt auf die Betreuung erwachsener geistig behinderter Menschen mit psychischen Auffälligkeiten. Mit dieser Struktur stellte das Rauhe Haus eine Analogie zu den Kostenträgerstrukturen her. Die Akteure in der Erziehungsabteilung hatten schon immer Kontakt zur Ev. Fachhochschule für Sozialpädagogik des Rauhen Hauses und damit zu Entwicklungen in anderen sozialen Bereichen. Sie erlebten mit, wie zu der gleichen Zeit, in der die Gemeinwesenarbeit aufgrund neuer städtebaulicher Strukturen in den siebziger Jahren zu einem Schwerpunkt des Studiums wurde, die Einführung koedukativer Gruppen sich gegen den entschiedenen Widerstand der Aufsicht führenden Behörden durchsetzte. Erst für Geschwisterkinder und dann für alle. Hieran wird deutlich, wie die Normalität außerhalb und innerhalb von Heimen auseinander klaffte. Wenig später entstand schon in der Ära, in der Prof. Jürgen Blandow Erziehungsleiter war, eine massive Kritik an dem starken institutionellen Charakter der Erziehungsanstalt, und Themen wie Pflegefamilien und Wochenendpatenschaften wurden diskutiert. Nach einer Phase der Therapeutisierung wurde dann die Auflösung der traditionellen Heimgruppen unter dem Erziehungsleiter Hermann Auer begonnen und von seinem Nachfolger Jochen Rössler wiederum gegen massiven Widerstand der Behörde die Dezentralisierung der gesamten Abteilung umgesetzt. 1988 war die Abteilung vollständig dezentralisiert. Es gab keine gruppenübergreifenden Versorgungsstrukturen mehr. Weder Großküchen, Wäschereien noch therapeutische Dienste sind seitdem in den nachfolgenden Abteilungen vorhanden. An ihre Stelle trat die Selbstversorgung in den dezentralen Wohnformen

und die Vernetzungen mit therapeutischen Einrichtungen in der Stadt. Die Ressourcen aus dem Pflegesatz gingen und gehen neben den Kosten für Verwaltung und Leitung direkt an die weitgehend selbstständigen Wohngruppen, die sich auf die Stadt und das Umland verteilten. Schon bald entstand die flexible Betreuung im Rauhen Haus mit der erstmaligen Einführung einer Fachleistungsstunde. Ambulante Betreuungsformen, die bis heute bestehen, entwickelten sich in dieser Tradition. In der Behindertenhilfe erfolgten ähnliche Entwicklungen etwa in einem Abstand von 10 Jahren. Zur gleichen Zeit, in der die Gemeinwesenarbeit ihre erste Blütezeit in den großen Neubaugebieten hatte, wurden aber Kinder und Jugendliche mit stärkeren Verhaltensauffälligkeiten immer noch in Heime eingewiesen. Behinderte und psychisch kranke Menschen wurden zu einem großen Teil weit entfernt ihrer Heimatstadt Hamburg in Anstalten untergebracht. In diesen ungleichen Entwicklungen innerhalb und außerhalb von Heimen entstand vor allem in einigen unserer Nachbarländer als Gegenreaktion das Paradigma Community Care. Aktuelle Reformen Mit dem Modellversuch "Individualisierung der Behindertenhilfe" in den Jahren 1996 und 1997 suchte die Behindertenhilfe des Rauhen Hauses Alternativen zu herkömmlichen heim - und gruppenorientierten Betreuungsformen. Drohenden institutionellen Verkrustungen in Form von Kleinheimstrukturen in den nunmehr etablierten Wohngruppen der zweiten Generation mit einer zum Teil überzogenen Mitarbeiterorientierung sollte entgegengewirkt werden. Nach der Vorstellung dieses - übrigens ausführlich dokumentierten Modellversuchs - begrenzen Hilfeplanverfahren, die von den Zielen des Einzelnen ausgehen, die institutionellen Interessen auf das notwendige Maß. Erprobt werden seitdem individuelle Wohnformen für erwachsene behinderte Menschen, die statt Heimbewohner Mieter wurden. Die Hilfen werden auf Betreuungskonferenzen individuell geplant. Auch Einrichtungen der Abteilung Behindertenhilfe verpflichteten sich selbst schon seit 1995, Hilfepläne in Betreuungskonferenzen unter Mitwirkung jedes Hilfeempfängers und ihm wichtigen Personen seines Umfeldes zu erstellen. Die entsprechenden Erfahrungen konnten in den Modellversuch einfließen. Die besondere Bedeutung des notwendigen Schutzes und der Sicherheit für darauf angewiesene Menschen machte die Grenzen ausschließlich ambulanter Einzelfallhilfe deutlich. An die verschiedenen Wohnformen gebundene Versorgungsstrukturen mußten die entstandenen Lücken schließen. Diese Nachbesserungen erfolgten und so konnten die behinderten Menschen weiterhin da leben, wo alle anderen auch wohnen und arbeiten. Die Behindertenhilfe des Rauhen Hauses hat Methoden und Dienste entwickelt, behinderten Menschen auf dem Weg aus dem Heim bzw. beim Erhalt ihres Wohnraums in vertrauter sozialer Umgebung die notwendige Unterstützung zu leisten. Beispiele hierfür sind im Jahresbericht des Vorstehers über die Arbeit der Stiftung im Jahr 1999 enthalten, der ab Anfang März auf der Website des Rauhen Hauses einsehbar ist. Grenzen der eigenen Heimreform Der Modellversuch machte deutlich, dass eine weitergehende Reform der Behindertenhilfe aus ihr selbst heraus nicht möglich war. Die Teilhabe behinderter Menschen in einem Stadtteil muss von dessen Versorgungseinrichtungen und Bürgern gewollt und konkret umgesetzt werden. Findet man in den einzelnen, für die behinderten Menschen relevanten Sozialräumen keine Form der Einführung des oben skizzierten Community Care Ansatzes, wird die Behindertenhilfe auf ihre überkommenen Institutionen zurück verwiesen. Dies bedeutet, dass die bereits eingeführten Kleinheimstrukturen der dezentralisierten Einrichtungen und eine Pädagogische Betreuung im eigenen Wohnraum für bereits selbstständige Menschen mit Behinderungen der Endpunkt der Reform des stationär geprägten Hilfesystems wären. Chancen und Risiken Die Erfahrungen in dieser Modellphase zeigten aber auch, dass Innovationspotenziale und Verfehlungen nahe beieinander liegen.

Ein Beispiel hierfür ist die Betreuungskonferenz. In ihr treffen sich der Nutzer der Hilfen, Professionelle, Kostenträger und gegebenenfalls der gesetzliche Betreuer und Verwandte des Hilfeempfängers. Diese Konferenz ermutigt den behinderten Menschen zu mehr Selbstbestimmung und Beteiligung, wenn sie ihren Schwerpunkt auf seine Ziele und Bedürfnisse legt und von ihrem Wesen her eine Netzwerkkonferenz ist. Versteht sie sich ausschließlich als Bewilligungsinstrument, beeinflussen Strategien die Kommunikation. Menschen mit Behinderungen können sich weder angemessen beteiligen, noch die Abläufe und Auswirkungen kontrollieren. Eine solche Nabelschau der persönlichen Entwicklung im Rehabilitationsprozess verunsichert sie, verstärkt ihre Angewiesenheit auf den Betreuer und verhindert Empowerment. kann aber genau an dem Ziel vorbei führen, eine akzeptierende und motivierende Beziehung zwischen einer Begleitung und Assistenz leistenden Person und dem auf Hilfe angewiesenen Menschen aufzubauen. Auf deren Grundlage kann der behinderte Mensch mehr Selbstbewußtsein erlangen. "Dienstleister" hingegen sorgen nur für die Kompensation der Behinderung durch Implementation von Serviceleistungen in den Alltag des behinderten Menschen. Der Rollenwechsel vom Betreuer zum "Dienstleister" In dem Modellversuch wurde eine Rollenverschiebung vom caritativen zum advokatorischen Begleiter, der sich an definierten sozialen Rechten orientiert, angestrebt. Diese Rollenveränderung ist nicht selbstverständlich im stationären Betreuungssystem angelegt. Entsprechende Personalentwicklungsprozesse müssen sie initiieren. Im Rauhen Haus entwickelten wir die Rolle eines individuellen Prozessbegleiters (Keyworker). Die ausschließliche face to face-Betreuung, wie sie von seiten der Behörde in der ambulanten Betreuung gefordert wird, führt die Begleitung geistig behinderter Menschen in die Enge. Die Weiterentwicklung von Selbsthilfepotentialen ist bei diesem Personenkreis oft relativ eng begrenzt und nur Veränderungen im sozialen Umfeld können die Teilhabe dieser Menschen am allgemeinen Leben vermehrt ermöglichen. Zur Vermeidung von Verfehlungen ist die Orientierung der geplanten Veränderungen an den grundsätzlichen Bedürfnissen der behinderten Menschen am besten geeignet. Diese machten in dem Modellversuch übereinstimmend und eindeutig klar, dass sie einen hohen Grad an Individualität bezogen auf die Wohnform und Alltagsstruktur bei gleichzeitiger Kontinuität von Abläufen und Beziehungen verlangten. Das Zusammenleben mit Menschen ohne geistige Behinderungen war vielen ein wesentliches Bedürfnis. Dieses bezog sich vor allem auf den erweiterten Familienkreis aber auch auf Freunde und Arbeitskollegen. Sind diese sozialen Kontakte nicht verfügbar, konzentriert sich dieses Bedürfnis auf die Kommunikation mit den Betreuern und Betreuerinnen. Unter diesen Umständen entsteht leicht Isolation. Diese kann zum Teil zu herausforderndem Verhalten und dieses wiederum zu Isolation führen. Wie man am Beispiel des Rauhen Hauses erkennt, erfolgten unter den Bedingungen stationärer Hilfesysteme viele Innovationen in Hamburg, die Voraussetzungen für das neue Paradigma sind. In den Entwicklungsgeschichten vieler anderer Einrichtungen der Behindertenhilfe in Hamburg liegen je nach Leistungsschwerpunkt vergleichbare Potenziale. Diese gilt es in die Diskussion einzubringen. Ein Blick auf benachbarte Arbeitsfelder Community Care setzt die Nutzung der gleichen Orte und Versorgungseinrichtungen in einem Stadtteil für alle Bewohner voraus. Damit ist das Ende einer strikten Trennung von Hilfesystemen nach Zuschreibungen von Behinderung und Krankheit oder Alter gegeben. Zum Rauhen Haus gehören neben der Behindertenhilfe die Abteilungen Altenhilfe/ Sozialpsychiatrie, Kinder- und Jugendhilfe, die Ev. Fachhochschule für Sozialpädagogik und Diakonie sowie die Wichern-Schule. In diesen Organisationen gemachte Erfahrungen gilt es in die Veränderungsprozesse zu integrieren. Erfahrungen in der Jugendhilfe und der Sozialpsychiatrie Für unser Thema ist es von besonderer Wichtigkeit, welche Erfahrungen die Jugendhilfe mit sozialräumlichen Ansätzen machte und wie diese in einen die Fachdisziplinen übergreifenden Ansatz Community Care eingebracht werden können.

Auf welche zentralen Themen und Fragestellungen werden uns Helga Treeß, Leiterin der Abteilung Kinder und Jugendhilfe, sowie Hans Hermann Gerdes, Leiter der Abteilung Sozialpsychiatrie und Altenhilfe, hinweisen? Auswirkungen auf die Ausbildung Jeder Paradigmenwechsel zieht Veränderungen der Schwerpunktsetzung in der Ausbildung nach sich. Wie wird Professor Dr. Michael Langhanky an der Fachhochschule des Rauhen Hauses die Schwerpunkte setzen? Michael Langhanky leitet seit Jahren die Zusatzausbildung "Subjektorientierte Beratung und Assistenz". An dieser Ausbildung haben viele Praktiker der Behindertenhilfe aus mehreren Einrichtungen teilgenommen. Vorbereitung in der Schule Community Care setzt aber auch voraus, daß die Bürger in den Stadtteilen mit den Behinderungen und Problemen ihrer Mitmenschen konfrontiert werden. Unsere Urlaubsreisen in skandinavische Länder machen uns darauf aufmerksam, wie dort behinderte Menschen viel selbstverständlicher zum Stadtbild gehören, als es bei uns der Fall ist. Eine Untersuchung im Fachbereich Rehabilitationspsychologie über Haltungen und Wertvorstellungen von Helfern im Bereich der Betreuung von behinderten Menschen zeigt, dass die Wertvorstellungen sich maßgebend auf die Form und Qualität der Betreuung auswirken. Dasselbe gilt auch in Begegnungen zwischen behinderten und nicht behinderten Menschen außerhalb von Hilfesystemen. Community Care hängt sehr stark von dem Menschenbild ab, auf das behinderte Menschen bei ihren nicht behinderten Mitbürgern treffen. Es ist daher interessant, wie der Schulleiter der Wichern - Schule, Herr Götz Jeran, die Möglichkeiten sieht, Jugendliche auf das Zusammenleben mit behinderten Menschen in einem Gemeinwesen vorzubereiten. Ein Blick in die Vergangenheit Verfehlungen? Wenn ich die Begriffe Gemeindeorientierung, Sozialraumbezug, Regionalisierung, Stadtteilarbeit, Community Care, Gemeinwesenarbeit und Netzwerkarbeit höre, löst dies u.a. bei mir auch nostalgische Gefühle und die Erinnerung an vor allem eine Person aus, die schon vor mehr als 20 Jahren behauptete, dass Irren menschlich und die Trennung der Lebenswelten der Produktiven von den sogenannten Sozialfällen seit der Industrialisierung eine permanente Verfehlung sei. Prof. Dr. Dr. Klaus Dörner arbeitet beharrlich an der Überwindung dieser falschen Entwicklungen und hat nicht zuletzt in seiner Zeit als leitender Arzt der Westfälischen Klinik die ganze Stadt Gütersloh an der Umsetzung seiner Planungen beteiligt. Wie beurteilt er die aktuelle gesellschaftliche Situation und die Planungen der Hamburger Behörde für die Integration behinderter Menschen in die Stadtteile und deren allgemeinen Versorgungseinrichtungen? Bürgerengagement zur Verbesserung der Lebensqualität von behinderten Menschen? Nostalgische Gefühle entstehen bei mir, weil ich selbst Anfang der 70er Jahre Sozialarbeit und Diakonie mit dem Schwerpunkt Gemeinwesenarbeit studierte und lange Zeit in Wilhelmsburg und im Osdorfer Born mit entsprechenden Aufgaben befasst war. In den neu entstandenen Wohnquartieren außerhalb der Stadt gab es eine Entwicklung, die typisch für Neugründungen in einem für alle Akteure unbekannten Feld ist. Man rückt zusammen, überwindet Fremdheit. Ähnliche Zusammenschlüsse nennt man heute Trägerverbünde. Der Unterschied der heutigen Verbünde zu den damaligen ist, dass sich die in der Vergangenheit liegenden in einem Kontext von Bürgerinitiativen und der dazu gehörigen Dynamik entwickelten. Die heutigen hingegen werden in zähen Verhandlungen errungen und haben eine besondere institutionelle Bedeutung. Natürlich verbindet man mit ihnen nicht nur wirtschaftliche Vorteile, sondern auch mehr Nutzerfreundlichkeit. Die Frage entsteht, ob die professionellen Dienste mit verminderten Ressourcen neben ihren Betreuungsleistungen eine Bürgerbewegung für mehr Integration von behinderten Menschen in den Stadtteilen

ins Leben rufen können und sich anschließend durch dieses Bürgerengagement entlasten bzw. in dieser Bewegung ihre eigene Isolation aufheben können. Aus den sogenannten Wohnsilos auf der grünen Wiese sind mehr oder weniger anerkannte Wohngebiete der Stadt geworden. Sie haben in der Regel eine gute Verkehrsanbindung und sind soweit zur Ruhe gekommen, dass die dort vorhandenen Probleme keine Schlagzeilen in der Boulevardpresse mehr füllen. Hans-Bernd Zöllner, in den 70er Jahren Dozent für Soziologie und Theologie an der Fachhochschule des Rauhen Hauses und heute nach langem Auslandsaufenthalt Pastor in der Kirchengemeinde Osdorfer Born, spricht von der Vergangenheit der gemeindlichen Aktivitäten in diesem ehemaligen Neubaugebiet von einem auslaufenden Projekt. Das Typische an Projekten ist, dass sie einen Anfang und ein Ende haben, so Zöllner. Er beschäftigt sich zur Zeit aus Gründen der immer kleiner werdenden Kirchengemeinde und der zurück gehenden Kirchensteuermittel mit der Auflösung des Gemeindezentrums. Dieses Zentrum wurde damals an Stelle einer traditionellen Kirche gebaut und sollte Symbol und Ort für ein lebendiges Gemeinwesen sein. Wie beurteilt Pastor Zöllner die Bereitschaft der Bevölkerung und deren Vereine und Verbände im Stadtteil, mit Menschen umzugehen, die offensichtlich behindert sind und für viele zum Teil befremdendes Verhalten zeigen? Der Blick über das Rauhe Haus hinaus Bisher haben wir dieses Thema aus Sicht des Rauhen Hauses und seinem Umfeld beleuchtet. Dies möge den Einstieg erleichtern, indem Zustimmung und Widerspruch herausgefordert sind. Zweck der Übung ist es aber vor allem, die Meinungen von behinderten Menschen, deren Interessenvertretungen und Angehörigen sowie der Professionellen in Einrichtungen, Behörden und Ausbildungsstätten zu hören. Herr Dr. Klaus von Lüpke, Behindertenreferent des evangelischen Stadtkirchenverbundes Essen, ist einer der wesentlichen Initiatoren der Aktion "Menschenstadt". Sein Thema ist die Stärkung des Bürgerengagements in seiner Stadt. Über welche Erfahrungen und Modelle wird er im Kontext des Aufbruchs zu der neuen Entwicklung in Hamburg berichten können? Der Anfang der Diskussion ist gemacht und ich freue mich über die Beiträge aller, die diesem Thema ebenfalls große Bedeutung zumessen und zur Zeit vielleicht auch noch mehr Fragen als Antworten haben. Michael Tüllmann Diskussionsbeiträge

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Helga Treeß - Jugendhilfe

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Klaus Dörner - Sozialpsychiatrie

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Tizard-Institut - Praxisforschung

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Hans-Bernd Zöllner - Kirchengemeinde

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Klaus von Lüpke - Stadt-Kirchenverband Essen

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Michael Langhanky

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Karl Stengler

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Stellungnahmen von Betroffenen

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Kai-Uwe Schablon

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Michael Tüllmann

2.3 Forderungskatalog zur psychosozialen Versorgung im Bundesland Salzburg Autor: Plattform Psychiatrie, 2011 Eingebracht von: Dr. Mercedes Zsifkovics am 26. Juli 2011 Hintergrundinformation (Dr. Zsifkovics): Der Forderungskatalog wurde in zwei Klausuren im Jahre 2010 erarbeitet und von einer breit gefächerten Arbeitsgruppe redaktionell bearbeitet.

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2.4 Projekt KJP 1/2011: Ambulanz der UK für Kinderund Jugendpsychiatrie Autoren: Prim. Univ. Prof. Dr. Leonhard Thun-Hohenstein, Mag. Corinna Fritz, Mag (FH)

Romana Wieder und Dr. Florian Huber, März 2011

Eingebracht von: Prim. Univ. Prof. Dr. Leonhard Thun-Hohenstein am 9. September 2011

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Projekt KJP 1/2011

Ambulanz der UK für Kinder- und Jugendpsychiatrie MitarbeiterInnen: Mag.Corinna Fritz, Psychologin/Psychotherapeutin i.A. u.S. Mag (FH) Romana Wieder, Soziale Arbeit Dr.Florian Huber, FA KJP Verantwortlich: Prim.Univ.Prof.Dr. Leonhard Thun-Hohenstein  Universitätsklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie   Christian-Doppler-Klinik Salzburg  Ignaz-Harrer-Straße 79  A-5020 Salzburg

Inhaltsübersicht Seite Einleitung

3

Beschreibung der Klinik

4

Epidemiologie

4

Personalbedarf

6

Ambulanzkonzept Strukturell

9

Inhaltlich

9

Räumlich

12

Umsetzung

13

Literatur

13

2

Einleitung Die Universitätsklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie ist ein Versorgungs- und Kompetenzzentrum für psychische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen aus Stadt und Land Salzburg, sowie den angrenzenden Regionen. Auftrag Gemäß Salzburger Landes Kranken- und Kuranstaltengesetz 2000 (Anstaltsordnung CDK § 3) besteht folgender Auftrag: Versorgungsauftrag und Aufgaben •(1) Die CDK hat, entsprechend den Zielvorgaben des Rechtsträgers, für psychisch Kranke, geistig Behinderte, Suchtkranke, Patienten mit akuten und chronischen Störungen des zentralen und peripheren Nervensystems, geriatrische Kranke sowie

Patienten,

die

einer

neurochirurgischen

oder

einer

neuro-

traumatologischen Behandlung bedürfen, die zur Prävention, Diagnose, Therapie, Pflege und Rehabilitation notwendigen Krankenhausdienstleistungen nach den Grundsätzen und anerkannten Methoden der medizinischen Wissenschaft und nach Maßgabe ihrer Einrichtungen sicherzustellen (Versorgungsauftrag). Dabei ist

auf

eine

weitgehende

Kooperation

mit

anderen

Einrichtungen

des

Gesundheitswesens Bedacht zu nehmen. •(2)

Die

CDK

hat

im

Rahmen

ihres

Versorgungsauftrages

öffentliche

Krankenanstaltenpflege sicherzustellen. •(3) Den Patienten ist die bestmögliche Behandlung, unter Berücksichtigung des letzten wissenschaftlichen und technischen Standes der Medizin, Pflege und Versorgung mit dem Ziel angedeihen zu lassen, • einen weitestmöglichen Heilerfolg • in angemessener Zeit • unter Beachtung der Grundsätze - der Zweckmäßigkeit, - Wirtschaftlichkeit und - Sparsamkeit herbeizuführen. Dementsprechend ist den Patienten alle nötige ärztliche Hilfe und Pflege zu gewähren und dafür zu sorgen, dass sie unter Beachtung des Gebotes voller Hilfsbereitschaft und Höflichkeit untergebracht und betreut werden. Dies gilt in Analogie natürlich auch für die Universitätsklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie. 3

Ein spezieller Auftrag erging am 9.11.2010 (Auftraggeber: LR Scharer, DI van der Vorst und HR.Dir.Fartacek) an den Klinikleiter: Erstellung eines Konzeptes für den Aufbau einer Ambulanz an der UK für Kinder- und Jugendpsychiatrie ab 2011.

Beschreibung der Klinik Die UK f. Kinder- und Jugendpsychiatrie besteht aus einer 20-Betten-Station mit vier geschlossenen Betten, fünf Betten für Kinder zwischen 6 und 14 Jahren und 11 Betten

für

Jugendliche

ab

14

Jahren.

Weiters

gehört

zur

Kinder-

und

Jugendpsychiatrie eine Tagesklinik mit 10 Plätzen (4 Plätze für Vorschulkinder, 6 Plätze für Kinder und Jugendliche). Mit diesen 30 Behandlungsplätzen ist das vom ÖSG (Österreichischen Strukturplan Gesundheit) vorgegebene Soll für die Gesundheitsregion Nord fast erfüllt (Soll 34). Weiters verfügt sie bereits bisher über eine psychotherapeutische, eine Nachsorgeund eine Notfallambulanz. Diese steht für die Akut-Versorgung der Kinder und Jugendlichen und ihrer Familien gemeinsam mit der Universitätsklinik für Psychiatrie I + II i.S. eines 24-Stunden-Dienstes zur Versorgung zur Verfügung. Im ÖSG 2008 ist ebenfalls eine Ambulanz auf 250.000 EW vorgesehen. Grundsätzlich ist die Arbeit der UK-KJP Salzburg mit den Kindern+Jugendlichen sowie

deren

Familien

an

einem

systemisch-ressourcen+lösungsbezogenen

Grundverständnis orientiert. Dazu wurde ein spezielles Therapiesetting geschaffen, wie dies im Handbuch der UK f. Kinder+Jugendpsychiatrie niedergelegt wurde. Dieses gilt in gleicherweise für alle neu zu schaffenden Teilbereiche.

Epidemiologie Hintergrund des großen Versorgungsbedarfes ist die Häufigkeit psychischer Auffälligkeiten bzw. Erkrankungen im Kindesalter. Nach neuesten Studien (KIGGS und BELLA-Studie BRD 3) und auch entsprechend eigenen Daten (1,2) ist von einer Häufigkeit psychischer Symptome von ca. 20 % auszugehen, wovon 8-10 % als pathologisch und der Rest als auffällig bezeichnet wird. Von den 8-10 % pathologischen Kindern+Jugendlichen haben lt,. BELLA-Studie 65 % dringenden Behandlungsbedarf.

4

Altersgruppe

Bevölk. Zahl

Pathol (8,2 %)

Auff (12,7 %)

< 6Jahre

45.503

3.731

5.778

9.509

6 – 10 Jahre

32.652

2.677

4.146

6.823

10 – 18 Jahre

50.723

4.159

6.441

10.600

Summe

128.878

10.567

16.365

26.932

Summe auff+patho l(20,7 %)

Tabelle 1 Bevölkerungszahlen Salzburg und Berechnung der potentiellen Inanspruchnahmepopulation und den Ergebnissen der Salzburger Studien [4,5]

In Tabelle 1 sind die Bevölkerungszahlen der unter 19 Jährigen sowie die absoluten Zahlen psychisch pathologischer und auffälliger Kinder+ Jugendlicher dargestellt. Vorausgesetzt, 73 % der pathologischen Gruppe sind behandlungsbedürftig [3], dann resultiert daraus die Zahl der Behandlungsbedürftigen : 7.714. Davon sind etwa 10 % stationär zu behandeln, was bei einer durchschnittlichen Behandlungsdauer von 28 Tagen den Bedarf an ca. 58 Betten ergibt, was in etwa dem angestrebten Ziel von 46 Betten im Bundesland Salzburg entspricht. Die restlichen Kinder- und Jugendlichen (n=6943) bleiben für den ambulanten Versorgungssektor, wobei davon ausgegangen werden kann, dass bei einer Vollversorgung (niedergelassene Kinder- und JugendpsychiaterInnen, PsychotherapeutInnen) ca. 50 % eine Diagnostik und Behandlung an einer Klinik benötigen, das sind in etwa 3.471 Kinder und Jugendliche. Verteilt man diese Kinderund Jugendliche auf Nord und Süd , dann bleiben für Nord ca. 2.300 und Süd 1.200 Kinder+Jugendliche pro Jahr aus der Gruppe der „Pathologischen“. Da aber mit Sicherheit auch aus der Gruppe der „Auffälligen“ sinnvollerweise Abklärungs- und Behandlungsnotwendigkeit besteht, ist mit deutlich mehr Pateinten pro Jahr zu rechnen. Die KJP-Abteilung in Tulln ist mit ähnlichen stationären Strukturen für ein ähnlich großes Einzugsgebiet zuständig und hat 3000 ambulante Patienten im Jahr.

5

Personalbedarf 1. Berechnung der Versorgung entsprechend WHO /ÖSG Vorgaben Laut WHO sollte eine Ambulanz, die für die Versorgung 250.000 EW zuständig ist, mindestens über folgendes Personal verfügen: 2 FÄ f. Kinder+Jugendpsychiatrie, 2 Psychologen/Psychotherapeuten sowie 1 Sozialabeiterin und 1 Ergotherapeutin. Bezogen auf das Einzugsgebiet Salzburg Nord (ca. 360.000 EW) bedeutet das mindestens 2.7 ÄrztInnen 2.7 PsychologInnen/PsychotherapeutInnen, 1.3 Sozialarbeiterin und 1.3 Ergotherapeutin. Weiters ist mindestens eine Ambulanzschwester nötig (inklusive Vertretung= 2 VZÄ nach Auskunft Pflegedirektion). Für das Jahr 2011 wurden bereits folgende Stellen bewilligt: 1 VZÄ Kinder+Jugendpsychiaterin, 1 VZÄ Psychologin/Psychotherapeutin und 1 VZÄ Sozialarbeiterin. Für das Jahr 2012 sind daher die übrigen Stellen (siehe unten) vorzusehen. 2. Bedarfsberechnung anhand der epidemiologischen Zahlen: Zieht man die Epidemiologie heran und die zu erwartenden Patientenaufkommen (siehe oben) dann können wir von ca. 2.500 - 3.000 Patientinnen im Jahr ausgehen, die die allgemeine Ambulanz aufsuchen werden. Davon werden etwa 500 die Akutambulanz aufsuchen und großteils aufgenommen werden ((2009:413 und 2010:442 Aufnahmen / Jahr). Daraus resultieren ca. 400 Betreuungsstunden (=0.2 VZÄ ÄrztInnen). Diese Ambulanz wird wegen der Synergieeffekte mit Station oder Tagesklinik weiterhin von den an Station und Tagesklinik arbeitenden KollegInnen durchgeführt. Die Nachsorgeambulanz betreut die Patientinnen nach dem Aufenthalt: bei ca. 400 Aufnahmen pro Jahr, ergibt das in etwa 400 Betreuungsstunden / Jahr = 0.2 VZÄ. In der allgemeinen Ambulanz ist von 1,5 Stunden Erstkontakt sowie 1 Stunde Diagnostik und 1 Stunde Diagnosegespräch und Therapieplanung sowie mindestens 1-2 x 0,5 Stunden Kontrolle auszugehen, d.h. pro Patient 4,5 Stunden Aufwand / pro Jahr. Bei den zu erwartenden 2.700 Patientinnen ergibt das zuzüglich 0,5 Stunden 6

Arztbriefverfassung und Dokumentation, einen Bedarf von insgesamt 13.500 Betreuungsstunden, das ergäbe 8 VZÄ-Kräfte aus dem ärztlichen und psychologischpsychotherapeutischen Personal. Ungefähr 10-15 % dieser Patientinnen werden auch ergotherapeutische und sozialarbeiterische Betreuung benötigen, entsprechend jeweils 0.8-1.2 VZÄ. Bezüglich der Pflege sind pro Patientin im Durchschnitt 15 Minuten zu veranschlagen (Aufnahme, Gewicht/Länge-Messung, Blutabnahmen, Wundversorgung etc.), das ergibt 0,8 VZÄ. Zugerechnet Dokumentation, Aufklärungsgespräche und Psychoedukative Massnahmen bedarf es hier mindestens einer vollen Stelle, die zwischen 8-16.30 immer anwesend sein muss. Um Weiterbildung, Krankenstände und Urlaube abzudecken, muss daher eine Ersatzkraft als Vertretung zur Verfügung stehen (=0,25 VZÄ). Im Sinne der Aufwertung des pflegerischen Angebotes könnten hier psychoedukative Gruppenangebote, Elternberatung etc. angeboten werden. Aktueller Stand: Im Rahmen der Schaffung der Tagesklinik wurde bereits 0,5 VZÄ Ärztin berechnet für die Ambulanz, für das Jahr 2011 ist eine weitere Stelle bewilligt und ab 1.3.2011 besetzt. Weiters wurden eine Psychologen/Psychotherapeutenstelle und eine Sozialarbeiterinnenstelle mit 1.1.2011 bewilligt und besetzt. Problem: Im konkreten Fall wird die fachärztliche Versorgung in den nächsten Jahren nur im Sinne fachärztlicher Aufsicht diensttuender AusbildungsassistentInnen zu lösen sein. Für das Jahr 2012 sind – bei Annahme dieses Konzeptes durch Landesregierung, SALK/CDK - jeweils eine weitere Arzt-, Psychologen/Psychotherapeutenstelle und eine Ergotherapiestelle vorgesehen. Die Pflegestellen müssen ebenfalls erst beantragt werden. Differenz Soll zum Stand 1.1.2011: SOLL1 nach WHO:

IST

DIFF

2,7 ÄrztInnen

1,5

1,3

2,7 PsychologInnen/PsychotherapeutInnen

1,0

1,3

1,4 Sozialarbeiterin

1,0

0,4

1,4 Ergotherapeutin

0,0

1,4

1,25 GKK-Pflege

0,0

1,25 7

SOLL2 nach epidemiologischer Berechnung 4 ÄrztInnen

1,5

2,5

4 PsychotherapeutInnen

1,0

3,0

2 Sozialarbeiterinnen

1,0

1,0

2 Ergotherapeutinnen

0,0

2,0

Festzuhalten

ist

auf

jeden

Fall,

dass

die

Kinder+Jugendpsychiatrie

ein

personalintensives Fach ist, da das wesentliche therapeutische Agens die Beziehung und das Gespräch sind, sowohl mit den PatientInnen selbst als auch mit deren sozialer Umgebung. Je besser ausgestattet die KJP aufgestellt wird, umso besser sind

die

Voraussetzungen

eine

gute

Versorgung

zu

leisten.

8

Ambulanzkonzept Organisationstruktur $PEXODQ]HQG8.I.-3

3V\FKRWKHUDSHXW$PE

3V\FKRWKHUDSLH

1RWIDOO DPEXODQ]

6SH]LDO$PEXODQ]HQ

$OOJHPHLQH$PEXODQ]

1DFKVRUJH $PE

=HQWUDODPEXODQ]

$XVVHQVWHOOHQ

'LDJQRVWLN

2EHUQGRUI

$PEXODQ]I (VVVW|UXQJHQ

$PEI /HUQVW|UXQJHQ $PEI SV\FKRWXQG DIIHNWLYH (UNUDQNXQJHQ

6HHNLUFKHQ &OHDULQJ

7KHUDSLH 3V\FKR HGXNDWLRQ (LQ]HO *UXSSH

$PEI 7LHIJUHLIHQGH (QWZLFNOXQJV VW|UXQJHQ .LQGHUSV\FKLVFK NUDQNHU(OWHUQ

6WG 6R]LDOYHUKDOWHQV 6XFKWHUNUDQNXQJHQ

Struktur der KJP-Ambulanzen ab 2013

Inhaltliche Struktur Psychotherapeutische Ambulanz Diese besteht bereits seit über 20 Jahren und ist ein wesentlicher Bestandteil der psychotherapeutischen Versorgung von Jugendlichen. Sie wurde von Prim.Biebl gegründet mit dem Ziel als niederschwellige Ambulanz psychisch kranken Jugendlichen kostenfrei zur Verfügung zu stehen, damals ein außerordentlich zukunftsweisender Schritt. Sie leistet mit insgesamt 1,3 VZÄ ca. 1.400 psychotherapeutische Kontakten/Sitzungen im Jahr. Notfallambulanz Die Notfallambulanz ist die Anlaufstelle für akute krisenhafte Entwicklungen bei Kindern, Jugendlichen oder ihren Familien bzw. ihren sozialen Systemen (WGs, Schulen, Internate etc.). Sie dient zur Krisenintervention einerseits und andrerseits 9

zur Triagierung, inwieweit eine unmittelbare Selbst- oder Fremdgefährdung vorliegt und ob eine Aufnahmeindikation für eine stationäre Behandlung besteht. Seit 1.1.2010 existiert ein Dienstrad zwischen 8-16 Uhr mit einer entsprechenden Zuständigkeit der an der KJP-Abteilung arbeitenden ÄrztInnen. In der Zeit zwischen 16 Uhr und 8 Uhr existiert ein gemeinsames Dienstrad mit den UK für Psychiatrie I und II. Die Begutachtung durch einen Kinderpsychiater ist daher während der Nachtdienstzeit nicht gewährleistet. Diese Lösung wird im Moment beibehalten, bis ausreichend ÄrztInnen resp. FachärztInnen an der UK.f.Kinder+Jugendpsychiatrie vorhanden sind, um einen eigenen 24-Stundendienst zu gewährleisten (siehe auch Bundeslandkonzept). Allgemeine KJP-Ambulanz Die Ambulanz wird sich aus der schon bestehenden Nachsorgeambulanz und zu schaffenden Teilbereichen (Standardambulanz, Diagnostik, Clearing) zusammensetzen. Die Arbeitsweise dieser Ambulanz soll sich stark an den Bedürfnissen der Betroffenen aber auch an denen der Zuweiser orientieren. Dies bedeutet im Vorfeld die Schaffung einer diagnostischen online-Hilfe mit Ampelsystem (dingend an der Klinik vorzustellen, im Niedergelassenen Bereich oder gar nicht;) mit Hilfe des Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ; http://www.sdqinfo.org/ ) sowie dem Aufbau eines raschen und effizienten Rückmeldesystems an die niedergelassenen Ärzte. Ein weiterer inhaltlicher Schritt wird die Etablierung eines Case Managements sein, das sowohl die Kosten senken soll (Prädiagnostik, Verteilung der Leistungen zwischen extra- und intramuralen Diensten etc.) als auch den personenbezogenene Service auf Basis der Evidenz-basierten Medizin sicherstellen soll. 1. Nachsorgeambulanz diese dient der kinder+jugendpsychiatrischen Nachbetreuung nach stationärer oder teilstationärer Behandlung. Im Durchschnitt werden die Patientinnen 2 (1-5) mal nach einem stationären Aufenthalt von ihrem/ihrer behandelnden Ärztin ambulant gesehen. Eine entsprechende Nachsorge ist eine wesentliche Voraussetzung für einen prognostisch günstigen Verlauf nach teil- und /oder vollstationärer Behandlung .

10

2. KJP-Zentralambulanz (Nord): sie stellt im Bundeslandkonzept eine der beiden zentralen ambulanten Anlaufstellen dar. Diese wird eine Terminambulanz mit dem Ziel der KJP-Abklärung sein. Sie soll all jenen PatientInnen und ihren Familien dienen, die ein schwerwiegendes psychiatrisches Problem aufweisen, aber keiner akuten oder stationären Versorgung bedürfen oder bei denen dies noch nicht klar ist (Clearing). Das Leistungsangebot umfasst kinder+jugendpsychiatrische Anamnese, Diagnostik und Behandlungsplanerstellung sowie den Clearingprozess. Ergänzt wird diese Diagnostik durch das an der CDK vorgehaltene medizinische Diagnostikpotential und durch die psychologische und neuropsychologische Diagnostik und Beratung. Ebenfalls wird bei entsprechender Indikation eine Sozialarbeiterische Diagnostik und Beratung erfolgen. Im zweiten Ausbauschritt der Ambulanz soll dann die psychologische Diagnostik erweitert werden und auch eine ergotherapeutische Diagnostik das Angebot ergänzen (siehe Arbeitspakete I und II). Eine Behandlung soll nur dann an der UK f. KJP erfolgen, wenn die Störung ausreichend schwerwiegend ist und keine ausreichenden Therapiemöglichkeiten außerhalb der Klinik bestehen. Diese Entscheidung ist Teil des Clearingprozesses. 3.Aussenstellen Im vorliegenden Konzept erfüllt die Zentralambulanz die Versorgungsaufgaben für die GR Nord und ist daher für den gesamten Einzugsbereich Flachgau und Stadt zuständig. Für den Flachgau werden 2 Aussenambulanzen aufgebaut, die eine mindestens wöchentliche Präsenz eines Kinder- und Jugendpsychiaters wohnortnahe garantieren. Ihre Aufgabe ist eine leicht zu erreichende und rasche Kinder+Jugendpsychiatrische Abklärung und bei Bedarf auch Krisenintervention. eine weitere Aufgabe ist die Indikationsstellung und Triagierung bezüglich der weiteren Behandlung. Je nach Bedarf und finanzieller Ausstattung kann diese Ambulanz auch auf die Aufgabengebiete der Zentralambulanz erweitert werden. Spezialambulanzen In den Spezialambulanzen sollen spezifischen Angebote für Kinder und Jugendliche mit komplexen Krankheitsbilder entstehen. Im Moment wird das vorhandene Know-How für die Diagnostik und Behandlung von Essstörungen Anlass der ersten Spezialambulanz sein (in Koop. mit der UK f. Psychiatrie II, siehe Arbeitspaket VI a). Spezialambulanzen sollen immer einen klinischen und einen 11

wissenschaftlichen Schwerpunkt aufweisen (siehe Arbeitspaket VI a). Eine weitere kleine Ambulanz für Lernstörungen wird von der Universität Salzburg, Psychologisches Institut, im Ausmaß von 5 Wochenstunden zur Verfügung gestellt werden. Ein Teil dieser Spezialambulanz sollte auch der Versorgung von Wohngemeinschaften (in erste Linie von Akut/Kriseneinrichtungen Krisen-WGs, EXIT-7 u.ä.) in Salzburg dienen. Solange ein Aussendienst nicht finanziert wird , können diese Kontakte nur in der Ambulanz stattfinden. Falls vom Land Salzburg (via Jugendwohlfahrt, GKK oder andere Ansätze) finanziert (Honorarregelung o.ä) , ist darüber hinaus auch eine Versorgung mittels Konsiliar- und / oder Liäsondienst vor Ort (d.h. in den WGs/Krisenstellen) mehr als sinnvoll und von diesen dringend erwünscht (siehe Mobile Dienste im Bundeslandkonzept). Zukünftig zu entwickelnde Spezialambulanzen (siehe Arbeitspaket VI b) sind solche für Psychotische Erkrankungen und deren Prävention (Koop. mit UK f. Psychiatrie I) , Kinder psychisch kranker Eltern (in Kooperation mit den UK f. Psychiatrie, JOJO [Kindheit im Schatten von AHA] und der Kinderseelenhilfe), Trauma-Ambulanz, (Tiefgreifende) Entwicklungsstörungen (Koop.mit Amb.f.Lernstörungen der Uni.Salzburg; in Bezug auf Autismus, evtl. in Koop. mit dem Ambulatorium der Lebenshilfe) ) und Störungen des Sozialverhaltens (idealerweise in Kooperation mit Jugendwohlfahrt und Schulbehörden) sowie eine Ambulanz für Suchterkrankungen (in Koop. mit der UK f. Psychiatrie II). Für einige dieser Spezialambulanzen bedarf es wahrscheinlich auch einer besonderen Finanzierung (z.B.: Suchterkrankungen, St.d.Sozialverhaltens), da hier die intensive Kooperation mit anderen Einrichtungen in diesem Feld berücksichtigt werden muss (Gerichte, Bewährungshilfe, Polizei, Jugendwohlfahrt, Schulbehörde etc.)

Räumliche Struktur Die momentane Situation der KJP verteilt sich auf 3 Häuser: Haus 6 (erster Stock Station und DG Therapie und Leitung), Haus 4 (Tagesklinik und Heilstättenschule) sowie Haus 15 (Psychotherapeutische Ambulanz). Ideal wäre eine Zusammenführung aller Teile in eine architektonisch zusammenhängende Einheit (siehe Arbeitspaket V), was den PatientInnen die

12

Orientierung wesentlich erleichtern würde. Zusätzlich ist die Lösung für einen Teil der Ambulanz (DG des Hauses 6) nicht behindertengerecht. Raumbedarf für die Ambulanz (Soll) : Warteraum: kinder- und jugendgerecht eingerichtet,

ca. 50-70 m2

Ambulanzschalter / Schwesternstützpunkt

ca. 25 m2

Med.Untersuchungsraum/Blutabnahme/Messen/Wiegen

ca. 15 m2

Behandlungsräume pro VZÄ-Kraft 1 Raum á ca. 20 m2 für Einzel und Familiengespräche

?

1 Ergotherapieraum

ca. 35 m2

1 Raum für Soziale Arbeit,

ca. 20 m2

1 Raum f. psychologische Diagnostik,

ca. 20 m2

Umsetzung Die Ambulanzplanung wurde in die SALK-interne Projektstruktur eingepfleget und wird entsprechend dieser Struktur abgearbeitet, vorausgesetzt der Auftrag wird in diesem Sinne erteilt.

Literatur 1. The self-report version of the Strengths and Difficulties Questionnaire in an Austrian field sample. Altendorfer-Kling U, Ardelt-Gattinger E, Thun-Hohenstein L. Z Kinder Jugendpsychiatr Psychother. 2007 Jul;35(4):265-71 2. The predictive value of the pediatric symptom checklist in 5-year-old Austrian children. Thun-Hohenstein L, Herzog S. Eur J Pediatr. 2008 Mar;167(3):323-9. 3. Prevalence of mental health problems among children and adolescents in Germany: results of the BELLA study within the National Health Interview and Examination Survey. Ravens-Sieberer U, Wille N, Erhart M, Bettge S, Wittchen HU, Rothenberger A, HerpertzDahlmann B, Resch F, Hölling H, Bullinger M, Barkmann C, Schulte-Markwort M, Döpfner M; BELLA study group. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2008 Dec;17 Suppl 1:22-33.

13

2.5 Versorgungskonzept Kinder- und Jugendpsychiatrie im Bundesland Salzburg inkl. Ambulanzkonzept UK Kinder- und Jugendpsychiatrie Autor: Prim. Univ. Prof. Dr. Leonhard Thun-Hohenstein, März 2011 Eingebracht von: Prim. Univ. Prof. Dr. Leonhard Thun-Hohenstein am 9. September 2011

53

Versorgungskonzept Kinder- und Jugendpsychiatrie im Bundesland Salzburg inkl. Ambulanzkonzept UK f.Kinder- und Jugendpsychiatrie

Prim.Univ.Prof.Dr. Leonhard Thun-Hohenstein   Universitätsklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie   Christian-Doppler-Klinik Salzburg  Ignaz-Harrer-Straße 79

A-5020 Salzburg

Inhaltsübersicht Seite Einleitung Hintergrund

3

Versorgung in der KJP

4

SOLL-IST Analyse Stationäre Versorgung

5

Teilstationäre Versorgung

6

Mobile Einheiten (inkl. Liaison+Konsiliardienst)

7

Ambulante Versorgung

7

Dezentrale Netzwerke

9

Lösungsvorschlag Versorgung KJP in SBG Stationäre Versorgung

10

Ambulante Versorgung

12

Mobile Einheiten (inkl. Liaison+Konsiliardienst) + Dezentrale Netzwerke

13

Komplementäre Versorgung

14

Literatur

15

Bild/Titelseite: Mosaik A.Drioli, Courtesy Galerie Seywald ___________________________________________________________________________ Verfasser: L. Thun-Hohenstein, UK f.Kinder- und Jugendpsychiatrie, 4.3.2011 2

Einleitung Hintergrund Im Vergleich zu anderen Europäischen Ländern ist Österreich auf dem Gebiet der Kinder- und Jugendpsychiatrie um Jahrzehnte der Entwicklung hinten nach. Erst seit 2007 ist sie in Österreich ein eigenes Sonderfach, das den bis dahin gültigen Zusatzfacharzt für Kinder- und Jugendneuropsychiatrie ablöste. Aus diesem Grunde gibt

es

erst

seit

diesem

Zeitpunkt

für

die

Gesundheitspolitik

und

Versorgungsdiskussion einen rechtlich verbindlich-relevanten Handlungsbedarf, d.h. die Notwendigkeit entsprechende Abteilungen und Fachärzte vorzuhalten (ÖSG 2010 [1]). Der wesentlichere Hintergrund ist aber die prekäre Situation psychisch kranker Kinder und Jugendlicher und ihrer Familien, denen in Österreich zurzeit keine ausreichende Versorgung zur Verfügung steht Versorgungsbedarfes

ist

die

Häufigkeit

[2].

Hintergrund des großen

psychischer

Auffälligkeiten

bzw.

Erkrankungen im Kindesalter. Nach neuesten Studien (KIGGS und BELLA-Studie BRD [3]) und auch entsprechend eigenen Daten [4,5]

ist von einer Häufigkeit

psychiatrischer Symptome von ca. 20 % auszugehen, 8-10 % werden als pathologisch und der Rest als auffällig bezeichnet. Von der Gruppe pathologischer Kinder und Jugendliche haben in der BELLA-Studie [3] insgesamt 5,6 % (73 % der 7,3 % pathologischen Gruppe) in der Elterneinschätzung eine signifikante Beeinträchtigung der Lebensqualität und sind somit behandlungsbedürftig.

Altersgruppe

Bevölk. Zahl

Pathol (8,2 %)

Auff (12,7 %)

< 6Jahre

45.503

3.731

5.778

9.509

6 – 10 Jahre

32.652

2.677

4.146

6.823

10 – 18 Jahre

50.723

4.159

6.441

10.600

Summe

128.878

10.567

16.365

26.932

Summe auff+patho l(20,7 %)

Tabelle 1: Bevölkerungszahlen Salzburg (Statistik Austria 2009) und Berechnung der potentiellen Inanspruchnahmepopulation nach den Ergebnissen der Salzburger Studien [4,5]

___________________________________________________________________________ Verfasser: L. Thun-Hohenstein, UK f.Kinder- und Jugendpsychiatrie, 4.3.2011 3

Für die Salzburger Situation bedeutet dies die zwingend notwendige KJPVersorgung für 7.714 Kindern und Jugendlichen (73 % von 8.2% pathologischen, siehe Tab. 1) auf allen Ebenen. Dass die übrigen 27 % und auch die „nur“ auffälligen von einer therapeutischen und/oder präventiven Betreuung profitieren könnten, erscheint ebenfalls klar. Nicht zuletzt aus volkswirtschaftlicher Sicht sollte dieser präventiv-therapeutische Aspekt in Zukunft viel mehr Beachtung finden. KJP-Versorgung Der Aufbau von Kinder- und Jugendpsychiatrischen Versorgungsstrukturen soll sich laut Leitlinien der Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie (ÖGKJP; [6]) an folgenden Prinzipien orientieren: •

Integrativ

unter

weitgehender

Vermeidung

von

Prozessen

der

Diskriminierung und des sozialen Ausschlusses und vor allem nahe dem Lebensumfeld • Niederschwellig leicht zugänglich, aber auch unabhängig von der sozialen Lage • Kooperativ in Zusammenarbeit mit benachbarten Institutionen • Fachkompetent auf hohem fachlichen Ausbildungsniveau • Ambulant vor stationär • Freiwilligkeit vor Zwang (UbG) Die ÖGKJP hat aufbauend auf diesen Grundlagen fünf Strukturelemente als Bausteine

der

Versorgung

definiert

und

empfohlen,

diese

bundesweit

in

ausreichendem Umfang zu entwickeln: 1. Krankenhausabteilungen für Kinder- und Jugendpsychiatrie 2. Konsiliar und Liaisondienste der KJP 3. Teilstationäre Einheiten der KJP, insbesondere Tageskliniken 4. Ambulante und mobile Einheiten der KJP 5. Niedergelassene FachärztInnen und PsychotherapeutInnen

___________________________________________________________________________ Verfasser: L. Thun-Hohenstein, UK f.Kinder- und Jugendpsychiatrie, 4.3.2011 4

Der ÖSG 2010 [3] baut auf diesen Überlegungen auf und sieht in einem erweiterten Konzept folgende Versorgungsstrukturen vor, an denen sich die weitere Darstellung orientieren wird: ‡

Krankenhausabteilungen für KJP

‡

Teilstationäre Einheiten

‡

Mobile Einheiten

‡

Ambulant versorgungswirksame FÄ. f. KJP (niedergelassen oder in Einrichtungen)

‡

dezentrale, gemeindenahe interdisziplinäre Netzwerke

IST und SOLL Analyse Salzburg: ad Punkt Krankenhausabteilungen für KJP: Abteilungssituation IST

SOLL

in Salzburg existiert die UK f. Kinderund Jugendpsychiatrie mit 30 Behandlungsplätzen. Diese liegt in der Stadt Salzburg, ist also teilweise deutlich über eine Stunde von Teilen des Bundeslandes entfernt (Pinzgau, Lungau).

Laut ÖSG 2010 [1] sollte pro 300.000 EW mindestens eine Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie (Salzburg ca. 1,7 Abteilungen) zur Verfügung stehen, mit einer maximalen Erreichbarkeit innerhalb 1 Stunde mit mindestens 30 Behandlungsplätzen resp. Betten.

Bettensituation im Akutbereich IST

SOLL

In Salzburg existiert an der Christian Doppler Klinik eine Universitätsklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie mit Vollversorgungsauftrag, welche über 20 stationäre und 10 tagesklinische Behandlungsplätze verfügt. In Summe 30 Betten. Die übrigen 16 Betten für die GR Süd wurden noch nicht verortet. Von Seiten des KH Schwarzach wurde eine eigene Abteilung für KJP mangels betriebswirtschaftlicher Effizienz und von fachlicher Seite eine Unterordnung der KJP-Betten unter die Pädiatrie von

Für das Bundesland Salzburg wurden im ÖSG 2006/8 50 Akutbetten empfohlen, von der Salzburger Landesregierung wurde diese Empfehlung auf 46 Betten reduziert. Diese Zahl ist nun auch im ÖSG 2010 zu finden. Entsprechend der Einwohnerzahl der Gesundheitsregionen (GR Nord, Süd) wurden diese Akutbetten aufgeteilt: 30 GR Nord und 16 GR Süd.

___________________________________________________________________________ Verfasser: L. Thun-Hohenstein, UK f.Kinder- und Jugendpsychiatrie, 4.3.2011 5

der UK für KJP abgelehnt. Dies deshalb, weil die KJP ein eigenes Sonderfach ist und KJP-Ärzte über spezielles Knowhow verfügen, über das die Pädiater aber nicht verfügen.

Bettensituation im Rehabilitationsbereich Auch in der Kinder- und Jugendpsychiatrie ist die Nachbetreuung nach stationärem Aufenthalt und Abklingen der Akutsymptomatik prognostisch relevant und damit zwingend notwendig. Bundesweit wurde diese Tatsache mittlerweile zur Kenntnis genommen

und

im

Rahmen

der

vom

BM

f.

Gesundheit

stattfindenen

Gesundheitsplanung („Gesundheitsdialog“) für Kinder als eigene Arbeitsgruppe Kinderrehabilitation etabliert. Von Seiten der Gesundheit Österreich gibt es mittlerweile auch Bedarfsberechnungen für den kinder- und jugendpsychiatrischen Bereich, nach ersten Informationen beträgt diese Zahl 190 Plätze für ganz Österreich. Entsprechend den Vorschlägen des Vorstandes der ÖGKJP [7] könnten 1/3 dieser Plätze zentralisiert werden und mindestens 2/3 sollten dezentral lokalisiert sein. Unter Berücksichtigung der Bevölkerungszahlen könnten 63 Betten zentral sein, 126 dezentral, davon 95 in Ost-Österreich (Wien, NÖ, OÖ, Burgenland, Stmk) und 31 in West-Österreich (übrige Bundesländer). IST

SOLL

Keine Betten/Plätze

Im Salzburger Raum könnten in etwa 15 Plätze Rehabilitation eingeplant werden.

ad Punkt Teilstationäre Einheiten der KJP, insbesondere Tageskliniken Nach ÖSG-Planung sind die Bedarfszahlen für tagesklinische Einrichtungen dem Akutbereich zugeordnet und damit in den vorgegebenen Bettenrichtzahlen inkludiert. Folglich sind im Gesamtkontingent der 46 Betten tagesklinische Betten einzuplanen. IST

SOLL

10 Plätze an der UK. f. KJP Salzburg

nicht im ÖSG angegeben

___________________________________________________________________________ Verfasser: L. Thun-Hohenstein, UK f.Kinder- und Jugendpsychiatrie, 4.3.2011 6

ad Punkt mobile Einheiten (inkl. Konsiliar- und Liaisondienst der KJP) a) stationär IST

SOLL

Einen KJP-Konsiliar und Liaisondienst 24-Stunden-Facharztdienst an der UK f. gibt es an der UK f. KJP sowohl für die Kinder- und Jugendpsychiatrie/CDK CDK als auch für das LKH. CDK: der Konsiliardienst wird vom jeweils zuständigen Notfallsdienst zwischen 8.00 und 16.30 Uhr wahrgenommen. Außerhalb der Arbeitszeit gibt es keine reguläre KJPVersorgung (Konsiliardienst, Nachtdienst o.ä.) LKH: es versieht ein von der UK. f. KJP zugeordneter Arzt/Ärztin den Liaisondienst am Department für Psychosomatik der UK f. Kinder und Jugendheilkunde (KJHK) und den Konsiliardienst für das Kinderspital, die Kinderchirurgie und alle übrigen LKHAbteilungen gemeinsam mit den ÄrztInnen des Departments für Psychosomatik/UK f. KJHK.

b) ambulant Laut ÖSG 2010 vorgesehen zur „wohnortnahen (Nach-)Betreuung. Der ÖSG macht aber keine Vorgaben, wie diese Dienste zu organisieren, auszustatten und finanzieren sind. IST

SOLL

Kein Dienst vorhanden

1. KJP-Konsiliardienst für die Einrichtungen der Jugendwohlfahrt (Wohngemeinschaften, Krisenstellen, EXIT-7 etc.) und/oder 2. Mobile Einheiten bestehend aus FÄ f.KJP, PsychotherapeutIn, Diplomsozialarbeiterin oder Ergotherapeutin: mindestens je eine in den GR Nord und Süd, diese könnten stationiert sein an den zentralen Ambulanzen; evtl. auch unter Integration niedergelassener KJPFachärzte (Rufbereitschaft)

___________________________________________________________________________ Verfasser: L. Thun-Hohenstein, UK f.Kinder- und Jugendpsychiatrie, 4.3.2011 7

ad ambulant versorgungswirksame FachärztInnen für KJP 1. an Einrichtungen: IST

SOLL

a) im Rahmen von entsprechenden Fachambulanzen (GR Nord, Süd); an der UK f.KJP zur Zeit je 1 FA-Stelle, PsychotherapeutIn und Sozialarbeiterin. Im Rahmen der KinderseelenhilfeAmbulanzen 3,33 Stellen Psychotherapie/Ergotherapie, aber keine KJP-Stunden (wegen nicht ausreichender Verträge z.Zt. nicht finanzierbar) b) in Einrichtungen des Landes: Institut für Heilpädagogik 1 Facharzt mit Ambulanzberechtigung c) im Ambulatorium der Lebenshilfe: 2 FachärztInnen für KJP im Rahmen des Ambulatoriums, in erster Linie aber für geistig und körperlich behinderte Kinder und Jugendliche zuständig d) im Rahmen der Kinderseelenhilfe Pro Mente im Moment nur psychotherapeutische Leistung

die Gesamtzahl der aktiven KJPÄrztInnen (Summe Bundesland Salzburg) sollte beim Vergleich mit einem gut versorgten Nachbarland 1:3000 (CH, [8]) Fachärzte zu Kinder/Jugendlichen betragen, das wären ca 42 Fachärzte für Salzburg. In Tab. 1 sind die aktuellen Zahlen der Salzburger Ärztekammer im Vergleich zu KinderärztInnen und PsychiaterInnen dargestellt. Auch in Relation zu diesen erscheint die Zahl von bis zu 42 FachärztInnen für KJP passend.

Fach

Angestellte Praxis

Gesamt

Psychiatrie

41

44

68

Kinder- und Jugendheilkunde

42

28

66

Kinder- und Jugendpsychiatrie

8

4

11

Tabelle 2: Fachärzte f. KJP, Psychiatrie und Kinderheilkunde, gemeldet bei der SÄK Stand 3.3.2011 für den Versorgungsbereich des Bundeslandes Salzburg; Gesamtzahl ist ungleich der Summe, da manche Kollegen im Angestelltenverhältnis auch eine Praxis haben

2. Niedergelassene KollegInnen IST

SOLL

zurzeit gibt es keinen einzigen Facharzt Nach Auskunft des für Kinder- und Jugendpsychiatrie mit Fachgruppenobmannes Kinder- und Kassenvertrag im Bundesland Salzburg. Jugendpsychiatrie der Salzburger Ärztekammer werden für den Vollausbau Weiters 3 Wahlärztinnen (Stadt 4 Kassenstellen vorgeschlagen. ___________________________________________________________________________ Verfasser: L. Thun-Hohenstein, UK f.Kinder- und Jugendpsychiatrie, 4.3.2011 8

Salzburg) und 2 Kinder- und JugendfachärztInnen mit Zusatzfach (Hallein, Oberndorf). ad dezentrale, gemeindenahe interdisziplinäre Netzwerke Dieser im ÖSG vorgeschlagene Terminus technikus wird dort nicht weiter erläutert. An sich ist anzunehmen, dass er sich auf die Tatsache bezieht, dass KJP-Tätigkeiten idealerweise im multiprofessionellen Team erledigt werden und daher auch im extramuralen Bereich dieses Setting entsprechenden Niederschlag finden soll. Um dieses Konzept umzusetzen, bräuchte es eine Finanzierung von Besprechungs- und Telefonzeiten,

Fahrtkosten

und

gleichzeitiger

Therapie

(z.B.

Arzt

und

Psychotherapeut) vor Ort, akuter Einsätze in WGs etc. und vieles mehr. Im Falle der Schaffung von 2 Zentralambulanzen könnten an diesen mobile Teams installiert werden (z.B. Bubble-Truck-Konzept der Kinderseelenhilfe). Diese sollten die KrisenWGs und andere Jugendwohlfahrtseinrichtung unterstützen i.S. eines Konsiliar und Liäsondienstes. Ein weiteres interdisziplinäres Netzwerk könnte eine interprofessionelle (Medizin, Jugendwohlfahrt,

Schule,

Arbeit)



dringend

benötigte



therapeutische

Wohngemeinschaft für psychisch kranke Kinder und Jugendliche darstellen (siehe auch. Ein ähnliches Konzept wurde bereits im „Bedarfs- und EntwicklungsplanLeistungen für psychisch kranke Menschen“ (10) der Salzburger Landesregierung zur Planung vorgelegt. Eine andere dringend nötige Netzwerkeinrichtung (Jugendwohlfahrt, Kinder- und Jugendpsychiatrie)

ist

eine

rehabilitative

Tagesbetreuungsstätte

(von

niederschwelligst i.S. von Aufenthalt/Bewirtung bei Bedarf bis zu höherschwellige Angebote wie Arbeitsrehabilitation und Therapie) für schwierigste Jugendliche, die zur Zeit nur in der Notschlafstelle der Caritas (EXIT 7) betreut werden. Bezüglich einer derartigen Einrichtung gab es bereits mehrere Vernetzungstreffen mit Jugendwohlfahrt, verschiedenen Trägern (KOKO, Caritas etc.) und der Kinder- und Jugendpsychiatrie, allerdings wurden alle daraus resultierenden Vorschläge bisher schubladiert.

___________________________________________________________________________ Verfasser: L. Thun-Hohenstein, UK f.Kinder- und Jugendpsychiatrie, 4.3.2011 9

LÖSUNGSVORSCHLAG für die Versorgungsplanung Kinder- und Jugendpsychiatrie im Bundesland Salzburg GR Nord (360.000 EW)

Betten Einheiten

/

Behandlungsplätze

Abteilung

1

Stationen

1

Rehab

Station

Tagesklinik Ambulanz

GR Süd (140.000)

Betten Einheiten

Behandlungs -plätze

Abteilung

0

20

Station

1

6+6*

1

15

-

-

-

Station

1

10

Station

1

10

zentral

1

-

zentral

1

-

dezentral

2

-

dezentral

2

-

mobil

1

-

mobil

1

-

stationär

1

6 Tagesplätze

mobil

1

-

Niedergel. FÄ

2,0

-

2,0

-

WG

1

6+6**

1

6+6**

Stationär

Mobiles Team interdiszipl. Netzwerke

/

Tabelle 3: Lösungsvorschlag für die Versorgungsplanung K&P im Bundesland Salzburg * 6 Betten kommen von der existierenden Kinderpsychosomatik ** Binnendifferenzierung Kinder und Jugendliche hellblau = vorhandene Einrichtungen

ad Krankenhausabteilungen und Tageskliniken: GR NORD: Vollversorgung durch UK f. Kinder- und Jugendpsychiatrie CDK Zur Vollversorgung einer autarken Abteilung fehlen noch einige personelle (eigenes Dienstrad) und räumliche Voraussetzungen. Personell: Es fehlen FachärztInnen (u.a. ein Chefstellvertreter), um den dringend notwendigen Facharztbereitschafts-/Nachtdienst zu gewährleisten. Zurzeit werden in der Zeit von 16 – 8 Uhr die Patientinnen vom Dienst der Erwachsenenpsychiatrien betreut.

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Räumlich: Die Räumlichkeiten sind zu eng und zu klein und entsprechen nicht mehr den heute üblichen Standards, insbesondere ist der UBG zu klein und zu unflexibel in der Nutzung. Für den Ambulanzausbau (Stufe 2) fehlen die Räume völlig. Rehabilitationseinheit: 12-15 Plätze (6 Kinder/ 9 Jugendliche) entsprechend Empfehlung ÖGKJP (5) bzw. nach den noch nicht veröffentlichten Vorgaben der Gesundheit Österreich/BM für Gesundheit (Gesundheitsdialog 2010)

Abb.1 Übersicht Vorschlag Bundeslandversorgung stationäre Behandlung (grün), tagesklinische Behandlung (orange) und Rehabilitation (blau).

GR SÜD: 6 der im ÖSG vorgesehenen 16 KJP-Betten werden den an der Pädiatrie Schwarzach vorhandenen 6 Psychosomatik Betten zugeordnet. Damit übernimmt dieser Bereich die Aufgabe - neben der Behandlung psychosomatisch kranker Kinder und Jugendlicher - psychisch kranke Kinder und Jugendliche zu versorgen, soweit dies im pädiatrisch-psychosomatischen Rahmen möglich ist. Das heißt, es kommt vor Ort zu einer Triagierung, welche Patientinnen ambulant oder stationär zu behandeln sind, ob sie an der Psychosomatik Schwarzach behandelt werden können oder an die UK.f.KJP weitervermittelt werden müssen. Die 10 übrigen Betten könnten in 2 Versionen verwendet werden: 1. Zuordnung zur UK. f. Kinder- und Jugendpsychiatrie: Verwendung als mittelfristige Therapiestation für Kinder und Jugendliche. Begründung: zurzeit werden in erster ___________________________________________________________________________ Verfasser: L. Thun-Hohenstein, UK f.Kinder- und Jugendpsychiatrie, 4.3.2011 11

Linie akut kranke Kinder bzw. Kinder- und Jugendliche in Krisensituationen eher kurzfristig behandelt (durchschnittl.Verweildauer 15 Tage). Nachhaltig therapeutisch wirksam sind aber erst mittelfristige Behandlungen von mehreren Wochen Dauer. 2. Verortung als Tagesklinik im GR Süd: Bei Umsetzung dieses Vorschlages am besten mit angeschlossener Ambulanz und einer interdisziplinären Wohneinrichtung für psychisch kranke Kinder und Jugendliche. ad ambulant versorgungswirksame FachärztInnen für KJP In der Bundesland – Übersicht (Abb 2) sieht man eine mögliche niedergelassenen Außenstellen

FachärztInnen,

derselben.

Vom

der

Zentralambulanzen

Verhältnis

der

EW-Zahlen

Verteilung der

sowie

etwaiger

müssten

die

niedergelassenen FÄ Nord 2,5:1,5 Süd verteilt sein wie auch die Besetzung der Zentralambulanz Nord : Süd in ähnlichem Verhältnis stehen sollte. Die WHO sieht auf 250.000 EW eine Ambulanz mit 2 FÄ f. KJP, 2 Psychotherapeuten und 2 SozialarbeiterInnen vor. In unseren Breiten ist eine dieser Sozialarbeiterinnen besser durch eine Ergotherapeutin zu ersetzen. Die Aufteilung auf die GR Nord und SÜD wäre daher: 2,7 Ärzte resp. PsychotherapeutInnen und je 1,3 Sozialarbeiter und Ergotherapeutin für Nord und je 1,3 Ärzte resp. PsychotherapeutInnen, je 0,7 Sozialarbeiterin und Ergotherapeutin für GR Süd zuzüglich der Pflegekräfte und Verwaltung. Außenstellen wären im Norden in Oberndorf und Seekirchen geplant, bei Vollausbau der niedergelassenen bräuchte es in der GR Süd nur die Außenstelle im Lungau.

Abb. 2 Übersicht Bundeslandversorgung ambulant versorgungswirksamer KJP-ÄrztInnen (rot Ambulanzen; blau niedergelassene Fachärzte))

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An der UK f. KJP entsteht gerade der erste Teil der Zentralambulanz Nord, deren Konzept beiliegt. ad mobile Teams und Netzwerke GR Nord: 1. Fachärztlicher Nachtdienst an der UK f. KJP/CDK 2. Mobiles Team für den Einsatz in WGs und ähnlichen Einrichtungen: a) Liaisondienst: grundsätzlich sollte über das (mobile) Ambulanz-Team auch ein Liaisondienst für WGs vorgehalten werden und regelmäßige Besprechungen

mit

einem Kinderpsychiater in den jeweiligen Einrichtungen abgehalten werden, um über aktuelle Probleme des Klientels zu sprechen. Es gibt diesbezüglich sehr positive Vorerfahrungen mit EXIT 7 und Krisen-WG. b) Mobiles Team: dies könnte für die GR Nord an der UK. f .KJP vorgehalten werden; Finanzierung fallbezogen über JW/GKK o.ä. Bei Bedarf Anforderung über Ambulanz,

Besuch

der

Einrichtung

zum

Clearing

therapeutischen Bedarfs (was, wer und wie lange).

und

Abschätzung

des

In Folge Umsetzung mit

regelmäßigen Reflexionen zur Überprüfung des Erfolges. Nur sinnvoll bei Kooperation der jeweiligen Einrichtung. 3. Netzwerk: Etablierung eines Interdisziplinären Runden Tisches zur Versorgung psychisch kranker Kinder und Jugendlicher auf Landes- und Bezirksebene zum Austausch und Abgleich zwischen den verschiedenen Bereichen: Kindergarten, Schule, AMS, Polizei, Jugendwohlfahrt, Familien- und Freizeitbereich, Kinder- und Jugendpsychiatrie etc. (evtl. Medien). GR Süd: 1. fachärztlicher Bereitschaftsdienst KJP: zurzeit ist die Versorgung außerhalb der Dienstzeiten nur durch Erwachsenenpsychiater gegeben bzw. geplant. Da die Versorgung der KJP-Betten durch einen KJP-Arzt gewährleistet sein muss (Triageaufgabe), sollte in Zukunft auch eine fachärztliche Bereitschaft überlegt und die ärztliche Ausstattung ___________________________________________________________________________ Verfasser: L. Thun-Hohenstein, UK f.Kinder- und Jugendpsychiatrie, 4.3.2011 13

entsprechend angedacht bzw. etwaige niedergelassene Kollegen in diese Bereitschaft integriert werden. 2. Mobiles Team: siehe oben; könnte an der zu schaffenden Zentralambulanz Süd vorgehalten werden.

Komplementäre Versorgung Jugendwohlfahrt Im Bereich der Versorgung der psychisch kranken Kinder und Jugendlichen durch die Jugendwohlfahrt sind dringend Therapeutische Wohngemeinschaften zu schaffen. Zur Zeit werden diese Patienten nicht nach ihrem Betreuungsbedarf, sondern mehrheitlich je nach freien Plätzen im In- und Ausland untergebracht. Diese WGs sollten interdisziplinär geführt und auch personell ausreichend strukturiert sein und neben den sozialpädagogischen auch psychotherapeutische und psychiatrische Angebote bzw. zwingende Koorperationen beinhalten. Wesentlich wäre auch ein Ausbau der Ambulanten Familientherapie sowie der Möglichkeit der Einzelbetreuung. Psychotherapie Die Situation der Psychotherapie für Kinder und Jugendliche ist in Österreich [9] und auch in Salzburg prekär, da sie kostenfrei nicht zu haben ist. Es sind mehr oder weniger hohe Selbstbehalte zu zahlen, die die Familien abhalten Psychotherapie in Anspruch zu nehmen. Da die Psychotherapie ein wesentliches Standbein in der Behandlung psychisch kranker Kinder und Jugendlicher darstellt, muss bei Ausbau der Kinder- und Jugendpsychiatrie auch dieser Bereich ausgebaut werden. Dabei geht es um Finanzierung, Kapazitäten und Qualität. Es ist leider in Salzburg kaum möglich Evidenz-basierte Therapieformen für die jeweiligen Krankheitsbilder zu bekommen. So zum Beispiel gibt es zu wenig Verhaltenstherapeuten, DialektischBehaviorale-Therapie, Traumatherapie für Kinder und Jugendliche, Multisystemische Therapie oder z.B. spezifische Autismusbehandlungen. Auch Therapeutisches Klettern, Voltigieren etc. werden z.Zt. nicht finanziert.

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Literatur 1. Österreichischer Strukturplan Gesundheit 2010. Gesundheit Österreich http://www.goeg.at/de/Bereich/OeSG-2010.html 2. Die Versorgungssituation psychisch auffälliger und kranker Kinder in Österreich. L.ThunHohenstein (2008) In: Kerbl/ /Thun-Hohenstein/Vavrik/Waldhauser (Hrsg.) Kindermedizin: Werte versus Ökonomie. Springer Verlag Wien New York. 3. Prevalence of mental health problems among children and adolescents in Germany: results of the BELLA study within the National Health Interview and Examination Survey. Ravens-Sieberer U, Wille N, Erhart M, Bettge S, Wittchen HU, Rothenberger A, HerpertzDahlmann B, Resch F, Hölling H, Bullinger M, Barkmann C, Schulte-Markwort M, Döpfner M; BELLA study group. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2008 Dec;17 Suppl 1:22-33. 4. The self-report version of the Strengths and Difficulties Questionnaire in an Austrian field sample. Altendorfer-Kling U, Ardelt-Gattinger E, Thun-Hohenstein L. Z Kinder Jugendpsychiatr Psychother. 2007 Jul;35(4):265-71 5. The predictive value of the pediatric symptom checklist in 5-year-old Austrian children. Thun-Hohenstein L, Herzog S. Eur J Pediatr. 2008 Mar;167(3):323-9. 6. Kinder+Jugendpsychiatrische Versorgung in Österreich. E.Berger,W.Aichhorn, M.H.Friedrich, S. Fiala-Preinsperger, W.Leixnering, B.Mangold, G.Spiel, L.Thun-Hohenstein et al. Neuropsychiatrie (2006) 20(2),86-90 7. Kinder- und Jugendpsychiatrische Rehabilitation. (2011, in Vorbereitung) L.ThunHohenstein, G.Spiel 8. Zur kinderpsychiatrischen Versorgung in der Schweiz. R.Zollinger (2011; in Vorbereitung) in: Kerbl,Damm,Thun-Hohenstein,Vavrik (Hrsg.) Das beste Gesundheitssystem der Welt – eine kritische Analyse. Springer Verlag Wien New York 9. Beträchtliche therapeutische Unterversorgung in Österreich. (2011) Püspöck R., Brandstetter F., Menz W. Pädiatrie & Pädologie 46(1):18-21 10.Leistungen für psychisch kranke Menschen – Bedarfs- und Entwicklungsplan (2002). Prucher H. und Redaktionsteam der Abteilung 3; Land Salzburg

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2.6 Positionspapier 2011 „Versorgung psychisch kranker Menschen in Salzburg“ Autoren: Reinhold Fartacek, Mark Keglevic, Markus Masoner, Christian Meusburger,

Christoph Stuppäck, Renate Schöler–Stelzig, Manfred Stelzig, Leonhard Thun Hohenstein und Patrick Weihs, Jänner 2011 Eingebracht von: Dr. Christian Meusburger am 21. September 2011 Hintergrundinformationen (Dr. Meusburger): Es handelt sich um ein Papier der Fachgruppe Psychiatrie, das sich mit der Psychosozialen Versorgung des Bundeslandes beschäftigt. Dies ist bereits das vierte Update, indem sich die psychiatrischen Experten mit Verbesserungen der strukturellen und inhaltlichen Versorgung psychisch Kranker in dem Bundesland Salzburg befasst haben. Das Papier wurde vom Vorstand der

Salzburger Ärztekammer beschlossen und bereits an Fr. Landeshauptfrau Burgstaller und die LR Scharer übermittelt.

71

Positionspapier 2011 „Versorgung psychisch Kranker Menschen in Salzburg“ Reinhold Fartacek, Mark Keglevic, Markus Masoner, Christian Meusburger, Christoph Stuppäck, Renate Schöler–Stelzig, Manfred Stelzig, Leonhard Thun Hohenstein, Patrick Weihs (in alphabetischer Reihenfolge) Präambel: Psychische Störungen werden immer wichtiger in der Betrachtung der Gesundheits- und Sozialpolitik. Mehr als ein Drittel der Bevölkerung leidet irgendwann einmal im Leben an psychischen Störungen. Diese sind heute mittels der verfügbaren Systeme verlässlich zu diagnostizieren und zunehmend effektiv zu behandeln. Neben dem jahre- bzw. jahrzehntelangen Leid der Betroffenen und deren Angehörigen resultieren für die Kommunen vor allem hohe volkswirtschaftliche Belastungen durch Produktivitätsverlust, Arbeitslosigkeit, vorzeitige Pensionierung und Tod, welche die direkten Kosten der Behandlung und Betreuung übersteigen. In der Behandlung psychisch Kranker wurden in den letzten 10 Jahren im Land Salzburg einige wichtige Weichen gestellt 1. Beginn der Dezentralisierung psychiatrischer Betten (Krankenhaus Schwarzach ) 2. Psychotherapievertragsregelung mit der GKK 3. Schaffung von bislang 12 Kassenpsychiaterstellen 4. Beginn des Ausbaus der Krisenintervention und der Suizidprävention 5. Beginn des Aufbaus einer stationären psychosomatischen Versorgung (Psychosomatische Tagesklinik ) 6. ÖBIG: Regionaler Strukturplan Gesundheit Salzburg 2010 Trotz dieser wichtigen Maßnahmen stiegen die Sozialausgaben für IVPensionen, Krankenstandstage, Betreuungsaufwendungen und vor allem stationäre Behandlungen weiter deutlich. Vor diesem Hintergrund ist es dringend notwendig, die Bemühungen um ein lückenloses psychiatrisches Gesamtbehandlungskonzept zu intensivieren, um die Ineffizienz des derzeitigen Systems, insbesondere des Schnittstellenmanagements, zu verbessern. Aus diesem Grunde versuchen die Autorinnen und Autoren mit diesem Papier von fachlicher Seite zum politischen Prozess der Umsetzung der Maßnahmen beizutragen. Das letzte Update der Vorschläge zu diesem Thema seitens der Ärztekammer für Salzburg liegt 5 Jahre zurück, was es notwendig macht, die fachlichen Positionen zu aktualisieren.

Die unten genannten Maßnahmen sind der Beitrag der Ärztekammer für Salzburg zur Wahrung der gesundheitspolitischen Verantwortung im psychiatrischen Versorgungsfeld. Anhand des - aus der Sicht der medizinischen Basisversorger (Ärzte für Allgemeinmedizin, niedergelassene Fachärzte für Psychiatrie und Psychiatrische Kliniken) ersichtlichen - Bedarfs möchten wir im Folgenden unser integratives, therapiezentriertes und organisatorisches Fachkonzept darstellen. Folgende Planungsgrundsätze wurden dabei berücksichtigt (Quelle Deutsche Gesellschaft f. Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde – DGPPN. „Die Behandlung psychischer Erkrankung in Deutschland“ Positionspapier zur aktuellen Lage und zukünftigen Entwicklung, Springer Verlag 1997, ab Seite 34 siehe dazu auch ANHANG 1): 1. Patientenzentrierung vor Institutions- und Methodenzentrierung. 2. Regionale Versorgungsverpflichtung 3. Weitest reichende Integration stationärer u. außerstationärer psychiatrischer Versorgungseinrichtungen in die allgemeinen Strukturen des Sozial- u. Gesundheitswesen 4. Gemeindenähe von psychiatrisch, psychotherapeutisch, psychosomatischen Behandlungsangeboten. 5. Vorrang ambulanter vor stationärer Therapie 6. Wohnortnahe flächendeckende Verteilung von Institutionen 7. Kooperation und Koordination multiprofessioneller Behandlungsangebote 8. Qualitäts- u. Effizienzkontrolle Die Basisversorger der vielen psychisch Leidenden – niedergelassene Allgemeinmediziner und nichtpsychiatrische Fachärzte – sollten zusätzliche Unterstützung erfahren (zeitliche und finanzielle Verbesserung der Gesprächsmedizin, Strukturverbesserungen in Kooperation, Supervisionsund Intervisionsangeboten...) Zur Effizienzsteigerung der Behandlung komplex bzw. schwer psychisch oder psychosomatisch Kranker sind folgende Brennpunkte des Versorgungsbedarfs herausgegriffen: A) Kinder- u. Jugendpsychiatrische Versorgung. 1. Dringend ist die möglichst rasche (in den nächsten 5 Jahren) Dezentralisierung des stationären und ambulanten Behandlungsangebots gemäß Planungspapier des ÖBIG. A) im stationären Bereich: 0,1 Bett auf 100.000 EW= 50 stationäre Betten für KJP B) im ambulanten Bereich: je 1 Ambulanz auf 250.000 EW: entsprechend verteilt auf 1 x Nord= ca. 360.000 EW, 1x Süd = ca. 160.000 EW C) rehabilitative Einrichtungen für psychisch kranke Kinder und Jugendliche (siehe ÖBIG 2010)

2. Eckpfeiler der Basisversorgung in der ambulanten Versorgungsstruktur sind Kinder- u. JugendpsychiaterInnen mit Kassenvertrag (1/Bezirk) – ggf. in strukturschwachen Gebieten in Zusammenarbeit mit stationären Einrichtungen. Um hier eine zeitgemäße diagnostische und therapeutische Arbeit zu gewährleisten. Dies in möglichst schnittstellenfreier multiprofessionelle Zusammenarbeit mit Ergotherapie, Psychotherapie, Psychologie (unter einem Dach – Abrechnung). 3. Die bestehenden psychosozialen Versorgungseinrichtungen für Kinder und Jugendliche sind in dieses Basisbehandlungs- u. Rehabilitationskonzept in Form von enger Kooperation (Vernetzung reicht nicht aus!) zu integrieren. 4. Dies verhindert Doppelgleisigkeiten, erhöht die psychiatrischpsychotherapeutische Kompetenz im Behandlungs- Rehabilitationsu. Betreuungsprozess, steigert dadurch die Effizienz des Rehabilitationserfolgs und spart langfristig Kosten pro Patient. 5. Bundesweit muss die Ausbildungssituation (= mehr Ausbildungsstellen) für Kinder und Jugendpsychiater dringend verbessert werden B) Gruppe der schwerkranken Jugendlichen bzw. jungen Erwachsenen (15 bis 25. LJ) Eine Besonderheit stellt die Gruppe der jungen Erwachsenen dar, die in der Jugendzeit erkranken und deren Behandlungsverlauf sich in das Erwachsenenalter hinein erstreckt. Strukturdefizite fördern das hohe Risiko einer Chronifizierung. Um in vielen Fällen eine notwendige IV-Pensionierung bei dieser besonders gefährdeten Gruppe abzuwenden sind besondere Rehabilitationsmaßnahmen angebracht. Um rehabilitationshemmende, administrative, finanztechnische und behandlungsstrukturelle Schnittstellen zu verhindern, empfehlen wir ein Reformpool Pilotprojekt für das Bundesland Salzburg. C) Psychiatrische Behandlung im Erwachsenenalter. 1. Leicht und mittelschwer Erkrankte Qualitativ reichen hier die Behandlungsangebote im Land Salzburg (Ärzte für Allgemeinmedizin, niedergelassene Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapeuten) bereits aus, um den betroffenen leicht und mittelschwer Erkrankten eine vollständige Genesung zu ermöglichen. Allerdings gibt es sowohl in der Quantität der Behandlungsplätze als auch bezüglich des Zugangs zu den fachspezifischen Behandlern (Fachärzten f. Psychiatrie, Psychotherapeuten) erhebliche Probleme. Wartezeiten bei niedergelassenen Fachärzten und Psychotherapeuten im Rahmen mehrerer Monate bergen die Gefahr von Verschlechterungen des

Gesundheitszustandes, von Chronifizierung und Rückfällen (Krankenstandstage, IV-Pensionen, stationäre Aufnahmen ...). An vorderster Stelle zur Verbesserung dieser Situation stehen a) Vereinfachung des Zugangs zur Psychotherapie: • Beschleunigung und Vereinfachung der Kassenbewilligung. • Änderung der Kriterien der Bemessungsgrundlage, Stichwort Haushaltseinkommen = häufig Benachteiligung für Frauen und Jugendliche. • Schaffung zusätzlicher Vertragstherapeutenstellen in ländlichen Gebieten b) Aufstockung der psychiatrischen Kassenstellen • Mindestschlüssel 1/ 20 000 EW c) Obligate Psychiatrieausbildung im Ausbildungscurriculum zum Arzt für Allgemeinmedizin und Stärkung der Gesprächsmedizin für niedergelassene Allgemeinmediziner sowie nichtpsychiatrische Fachärzte 2. Patienten mit komplexem psychiatrischem Behandlungsbedarf. Unter komplex psychisch erkrankten Menschen verstehen wir Patienten mit schweren und/oder meist chronifizierten psychischen Leiden, die ein hohes medizinisches ambulantes und stationäres Behandlungsangebot, ein hohes Maß an psychosozialer Betreuung und Rehabilitation benötigen. Während der qualitative und quantitative Ausbau des stationären, psychiatrischen Behandlungsangebots (Stichworte: Multiprofessionelle Kooperation auf psychotherapeutischer Basis, Dezentralisierung) im gesamten Bundesland zeitgemäß voran schreitet, besteht im außerstationären Bereich ein immer größerer Bedarf an fachlich kompetenten Behandlungsangeboten. Von zentraler Bedeutung ist hier die Schaffung regionaler, außerstationärer, der jeweiligen Infrastruktur angepasster sozialpsychiatrischen Zentren mit integrierter Behandlungs- u. Betreuungskompetenz sowie Versorgungsverpflichtung. Für komplex psychisch Kranke ist eine möglichst schnittstellenfreie Kooperation stationärer und außerstationärer Strukturen notwendig. Es wird deshalb ein Pilotprojekt mit Poolfinanzierung und qualitätssichernder Evaluation über 3 Jahre vorgeschlagen. Um zeitgemäßen psychiatrischen Qualitätskriterien Genüge zu tun, sind folgende Qualitätsstandards zu erfüllen:

• Patienten und Angehörige sind gleichberechtigt in die Entwicklung sowie in die Behandlungs- und Betreuungsdynamik zu integrieren. • Inhaltlich ist die Einrichtung angehalten nach einem klar definierten, störungsspezifischen, psychotherapeutischen Konzept vor zu gehen. • Im multiprofessionellen Team müssen folgende Behandlungs- u. Betreuungsqualitäten vorgehalten werden : o Fachärzte für Psychiatrie o Arzt für Allgemeinmedizin o Psychotherapeuten (conditio sine qua non) o Psychologen o Dipl. psychiatrische Gesundheits- u. Krankenpflegepersonal o Ergotherapeuten o Sozialarbeiter o Physiotherapeuten o dipl. Spezialtherapeuten entsprechender Schwerpunktsetzung der Einrichtung. Bezüglich des detaillierten Leistungsangebots siehe Empfehlungen für Strukturqualitätskriterien psychiatrische Rehabilitation Tabelle 37 – ab Seite 46, ÖBIG Rehabilitationsplan 2009 3. Psychosomatik Ein sofortiger dezentraler Ausbau stationärer (auch tagesklinischer) Behandlungsplätze sollte darauf abzielen die Patienten mit somatoformen Störungen adäquat zu behandeln. Es ist hierbei zu erwarten, dass die ÖbigPlanung die Zahl der Behandlungsplätze in den nächsten Jahren nach oben korrigiert. So haben etwa Studien gezeigt, dass traditionelle Schmerzambulanzen ohne psychiatrisches know-how bei der großen Gruppe der oft unerkannten somatoformen Schmerzstörungen keinen Behandlungserfolg erzielen. Viele dieser Patienten neigen ebenfalls zur Chronifizierung mit o.g. Folgen (Krankenstandstage, Invaliditäts-Pensionen...) Psychische Störungen erhöhen auch das Risiko an körperliche Erkrankungen zu entwickeln, wie z. B. koronaren Herzerkrankungen, Schlaganfall oder Diabetes. Die psychiatrische und psychotherapeutische Mitbehandlung der psychischen Ausgangserkrankung gehört zu den wichtigsten Schritten im Gesamtbehandlungskonzept dieser Störungen. Dazu ist jedoch notwendig, dass die psychiatrische Diagnose gestellt wird, was nach vorliegenden Studien nur in höchstens 50% der Fälle passiert. Auf der anderen Seite bewirken schwere körperliche Erkrankungen die Ausbildung von psychischen Störungen, vor allem von Depressionen und Angstzuständen. Auch diese, in dieser Weise ausgelöste psychische Erkrankung ist losgelöst von der organischen zu behandeln, da selbst bei Krebserkrankungen oder auch nach Herzinfarkten eine sehr gute Behandlung mit Stimmungsaufhellung möglich ist, auch wenn der Laie meint, dass es kein Wunder ist, wenn ein Krebskranker in eine Depression verfällt.

All diese Erkrankungen benötigen ein psychiatrisches Wissen und können nicht nur im Rahmen der Primärversorgung behandelt werden. 4. Gerontopsychiatrie Um eine bedarfsgerechte Versorgung der rasch zunehmenden Zahl psychisch kranker Patienten in Senioren und Pflegeheimen zu erreichen sind neben der etablierten Grundversorgung durch Ärzte für Allgemeinmedizin multiprofessionelle psychiatrische Teams mit folgenden Spezifizierungen aufzubieten: o o o o

Fachärzte für Psychiatrie Psychologen Psychotherapeuten (conditio sine qua non) Diplomiertes psychiatrisches Gesundheits- u. Krankenpflegepersonal o Ergotherapeuten Hier würde sich auch die Einbindung der Teams der sozialpsychiatrischen Zentren anbieten. 5. Schlussbemerkungen Von den Kostenträgern sind ehestens Finanzierungsmodelle zu entwickeln die eine am individuellen Bedarf orientierte bei erforderlichen Institutionswechsel möglichst nahtlose Patientenbehandlung erlauben - integrierte auf Behandlungskontinuität angelegte Versorgungsstrukturen sind zu bevorzugen. Die sachgerechte und kostengünstigere institutionelle Nachbehandlung bei psychischen Erkrankungen mit mittel- bis längerfristigem Verlauf muss in einer mehrdimensionalen psychiatrisch- psychotherapeutischensozialpsychiatrischen Behandlungskette erfolgen! Ausgewogen zusammengesetzte Fachgremien, zu denen auch Vertreter von Psychiatrieerfahrenen und ihren Angehörigen gehören, sollten möglichst gemeinsam einen Konsens über die optimale Versorgung in ihrer Region finden. Eine Einbindung in die regionale Bedarfsplanung und Pflichtversorgung von FachärztInnen für Psychiatrie ist unabdingbar nötig. Um die Planungs- und Umsetzungsqualität zu sichern ist ein unabhängiger Projektkoordinator oder -beirat notwendig, wie er von unserer Seite bereits seit vielen Jahren eingefordert wird. Dieser kann die fachliche Expertise für die notwendigen politischen Entscheidungen liefern und die Umsetzung durch die Verwaltungsstrukturen begleiten und zu einer Ökonomisierung der Abläufe beitragen. Salzburg , Jänner 2011

Anhang: (bezugnehmend auf die Planungsgrundsätze S.2) (Quelle Deutsche Gesellschaft f. Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde – DGPPN. Die Behandlung psychischer Erkrankung in Deutschland, Positionspapier zur aktuellen Lage und zukünftigen Entwicklung, Springer Verlag 1997, ab Seite 34)

1. Individuelle Behandlungswünsche, Erwartungen u. soziokulturelle Besonderheiten der

2.

3. 4.

5. 6. 7.

8.

Patienten (z. B. von Migranten) sind grundsätzlich und soweit als möglich zu berücksichtigen. Dies kommt auch in einer zunehmenden Anwendung patientenorientierter (z. B. Lebensqualität) zusätzlich zu institutionszentrierter Evaluationskriterien (z. B. Wiederaufnahmerate) zum Ausdruck. Eine überwiegend methodenschweregrad oder prognoseorientierte Patientenselektion birgt in besonderem Maß die Gefahr einer Zweiklassenbehandlung und Stigmatisierung psychisch Kranker, da die Tendenz besteht Patienten mit schweren und prognostisch ungünstigen (chronischen) Verläufen oder solche die mit dem Eigenmethodeninventar nicht ausreichend behandelbar sind abzuweisen! Selbstverständlich davon unberührt ist die freie Institutions- u. Therapeutenwahl der Patienten, die Bedarfsdeckung muss jedoch dadurch garantiert werden dass für jeden Behandlungsbedürftigen in einer Region ein Behandlungsplatz vorgehalten werden muss. Dies ist ein zentraler Punkt zur Antistigmatisierung und Benachteiligung psychisch Kranke. Psychisch Kranke sollen nur so kurz wie unbedingt nötig von Familie und Arbeit getrennt werden um ihnen gute Voraussetzungen für die Wiedereingliederung zu geben. Als Kriterium der Wohnortnähe sollte eine Erreichbarkeit innerhalb von 30 bis max. 60 Minuten mit öffentlichen Verkehrsmitteln gelten. Sowohl für akute wie rehabilitative Maßnahmen andererseits ist gerade bei psychische Erkrankungen die therapeutisch oft indizierte innere Entlastung von Patienten und Angehörigen durch äußere Distanzierung gegen das vorgenannte Prinzip abzuwägen. Flächendeckung und gleichmäßige Verteilung von Versorgungsinstitutionen ist in ambulanten, komplementären und teilstationären Bereichen anzustreben. Fehlplatzierungen und Mehrfachbetreuungen müssen vermieden und die Kontinuität der Behandlung über mehrere Institutionen hinweg gewährleistet werden. Diese erfordert eine funktionale Kooperation stationärer, teilstationärer, komplementärer und ambulanter Einrichtungen. Gegenüber kleindimensionierten Fragmentierungen des regionalen Versorgungssystems mit z.B. Fehldoppelbetreuung wurde das Konzept der gemeindepsychiatrischen Verbünde (aufsuchend ambulanter Dienst, Kontaktstelle , Tagesstätte) entwickelt, das in Form sozialpsychiatrischer Zentren unter einheitlicher Trägerschaft arbeitet. Das in diesem Zusammenhang angesiedelte koordinative Betreuungskonzept des „Case Managements“ hat keine einheitliche Überlegenheit gezeigt und steht im Widerspruch zu einer patientenzentrierten Versorgung ! Nicht zuletzt unter den zunehmenden finanziellen Restrektionen des öffentlichen Gesundheitswesens müssen Behandlungs- u. Versorgungsformen einer fortlaufenden Effektivitäts- u. Effizienzbegutachtung im Sinne einer Kosten Nutzenanalyse unterzogen werden. Derartige Überprüfungen gelten für Institutionen wie für Professionen und sind durch entsprechende interne und externe Maßnahmen der Qualitätssicherung zu gewährleisten. Dies gilt auch für einige der genannten Grundprinzipien.

2.7 Stellungnahme zur psychosozialen Versorgung für Frauen in der Stadt Salzburg Autoren: Mag. Andrea Solti und Mag. Doris Schober für den Frauentreffpunkt, Frauenberatung Salzburg, 14. Oktober 2011

Eingebracht von: Mag. Doris Schober am 17. Oktober 2011

81

Frauentreffpunkt Frauenberatung Salzburg Paris-Lodron-Str. 32 5020 Salzburg www.frauentreffpunkt.at An den AK Planungsprozess Psychosoziale Versorgung z.H.: Mag. Joachim Hagleitner Salzburg, 14.10.2011

Betreff:

Stellungnahme zur psychosozialen Versorgung für Frauen in der Stadt Salzburg

Sehr geehrte TeilnehmerInnen, liebe Kolleginnen und Kollegen,

der Verein Frauentreffpunkt wird seit vielen Jahren auch von Frauen aufgesucht, die an psychischen Erkrankungen leiden. Im Jahr 2010 hatten 28% unserer Klientinnen Psychiatrieerfahrung. Als Beratungsstelle nehmen wir aktuell am Planungsprozess Beratung teil. In diesem Rahmen haben wir bereits unsere Erfahrungen und Anliegen deponiert. Wir wurden mit diesem Thema auf den Planungsprozess psychosoziale Versorgung verwiesen. Aufgrund der begrenzten TeilnehmerInnenanzahl können wir nicht persönlich an den Besprechungen teilnehmen. Stattdessen wurde uns vorgeschlagen, Themen und Problembereiche, welche aus unserer Sicht im Rahmen des Prozesses bearbeitet werden sollten, in schriftlicher Form zu übermitteln. Aktuelle Situation im Frauentreffpunkt: Uns ist es sehr wichtig, dass auch Frauen mit psychischen Erkrankungen einen Platz haben, wo sie sich angenommen und ernst genommen fühlen. Aus unserer Sicht ist die Integration der Betroffenen in die Beratungsstelle eine wichtige Präventionsarbeit. Durch unser ganzheitliches Beratungsangebot finden Frauen in Krisensituationen schnell Entlastung und Stabilisierung. Damit können soziale Schäden, wie längere Krankenhausaufenthalte, Jobverlust, Verlust der Erziehungsfähigkeit, etc. vermieden werden. Eine Besonderheit im Frauentreffpunkt ist der niedrigschwellige Zugang. Ein Aufenthalts- und Kommunikationsraum für Frauen ist direkt von der Straße aus begehbar und täglich vier Stunden geöffnet. Hier machen Frauen die Erfahrung, dass sie miteinander – egal ob gesund oder krank – Kontakte knüpfen können. Für psychisch erkrankte Frauen ist der Aufenthalt im Kommunikationsraum und die

gemeinsame Nutzung mit „normalen“ Frauen eine wichtige integrative und entstigmatisierende Erfahrung. Zu uns kommen Frauen mit schweren Persönlichkeitsstörungen, traumatisierte Frauen, aber auch Frauen mit wahnhaften und chronischen Psychosen. Es kann zu lautstarken emotionalen Ausbrüchen und aggressiven Attacken kommen, die andere wartende Frauen sehr erschrecken. Unser Anliegen, eine tolerante Atmosphäre für Frauen aus unterschiedlichen Schichten und Lebenssituationen zu schaffen, stellt einen zentralen Wert im Frauentreffpunkt dar. Wo brauchen wir Unterstützung? Notwendig ist eine mobile Psychiaterin, die regelmäßig Sprechstunden in der Beratungsstelle anbietet. Damit können auch Frauen, die keinen Zugang zu einer psychiatrischen Behandlung haben (wegen zu langer Wartezeiten, schlechten Erfahrungen mit dem Kliniksystem, Traumatisierung, etc.) in einer vertrauensvollen Umgebung ärztliche Unterstützung bekommen. Wichtig ist uns dabei, dass die Psychiaterin die frauenspezifischen Problemlagen im Austausch mit der Klientin berücksichtigen kann. Wo sehen wir zusätzlichen Bedarf? Die Erfahrung mit der Nutzung des Kommunikationsraumes zeigt uns, dass dieses Angebot den Bedürfnissen von ausgegrenzten Frauen sehr entgegen kommt. Die Ressourcenlage (räumlich und personell) als auch die Art unseres Auftrages setzt uns jedoch Grenzen. Wir brauchen daher einen zusätzlichen größeren personell ausreichend besetzten Frauen-Raum, der für alle Frauen frei und niederschwellig zugänglich ist. Für Rückfragen steht Ihnen Frau Mag.a Andrea Solti unter der TelNr. 881542/12 zur Verfügung. Wir bitten Sie um Ihre geschätzte Unterstützung für unsere Anliegen und verbleiben Mit freundlichen Grüßen für den Verein Frauentreffpunkt Mag.a Andrea Solti Mag.a Doris Schober

2.8 Psychosoziale Versorgung neu: Zusammenschau vorhandener und notwendiger Einrichtungen im Drogenbereich Autor: Experten des Landesverbandes für Psychohygiene Eingebracht von: Dr. Peter Römer am 24. Oktober 2011

85

Psychosoziale Versorgung neu: Zusammenschau vorhandener und notwendiger Einrichtungen im Drogenbereich 1) Vorhandene Einrichtungen 2) Einrichtungsbedarf 3) Nahtstellen 1) Zentralraum: ƒ

Drogenberatung

ƒ

Sozialmedizinischer Dienst

ƒ

Substitutionsstelle/SUST

ƒ

Drogenambulanz CDK

ƒ

Entgiftungs-/Akutstation CDK (2 + 2 Betten)

ƒ

Jugendpsychiatrie Aufnahme.

Pinzgau: Bezirk Zell am See: Drogenberatung, Pongau: St. Johann: Drogenberatung, Tennengau: Hallein: Drogenberatung; Lungau: Tamsweg: Drogenberatung; !Erhalt des Status Quo unbedingt notwendig! 2) Nach Maßgabe des state of the art ausreichender Versorgung von Drogenabhängigen fehlt in Salzburg: ƒ

Niedrigschwellige Einrichtung - ein Konzept liegt seit Jahren vor (NISCHE), und die Umsetzung wurde bereits im Drogenbeirat 2009 zugesagt;

ƒ

Der weitere Ausbau der Drogenberatung ist von der weiteren Entwicklung der Betreuungsnotwendigkeiten abhängig (- vgl. u.a. den durch Gesetzesänderungen bedingten Mehrzulauf, z.B. §39- Veränderung: Begrenzung der Kostenübernahme für stationäre Entwöhnung auf sechs Monate – ev. erhöhter weiterer Betreuungsbedarf). Durch die Schaffung von Substitutionsmöglichkeiten in den Regionalstellen im Pinzgau und Pongau kann der Bedarf nach einer Erweiterung der Betreuungsstunden entstehen. Aktuell besteht in den Drogenberatungsstellen ein ausreichendes Stundenangebot.

ƒ

Qualifizierte Entzugsbehandlung – Es werden mehr Drogenentzugsbetten benötigt, da bis dato die Abwanderung zu Entgiftender in andere Bundesländer groß ist (Wagner-Jauregg, Hall i. T., Mauer-Öhling), und neuerdings die dort vorhandenen Entzugsbetten für Salzburger limitiert werden, um die Personen des eigenen Bundeslandes ausreichend betreuen zu können. Die Notwendigkeit eines eigenständigen, vom Alkoholentzug abgekoppelten, Drogenentzugs ergibt sich durch die längere Verweildauer der Drogenabhängigen in der Einrichtung und dem damit

einhergehenden erweitertem möglichkeiten, etc.

Ausstattungsbedarf

bezüglich

Beschäftigungs-

ƒ

Entwöhnungsbehandlung: Mit Ausnahme vom Burgenland und Salzburg verfügt jedes Bundesland über ein eigenes Entwöhnungsangebot. Da es in Salzburg keine Entwöhnungsbehandlung vor Ort gibt, fehlt es für die KlientenInnen auch an den nötigen Nachbetreuungsmöglichkeiten, die meist direkt an den Ort der Entwöhnungsbehandlung gekoppelt sind. Das heißt, es gibt keine adäquaten Übergänge von der Behandlung ins „normale“ Leben, keine adäquaten Transfers (ÜbergangsWGs, Qualifizierungsmaßnahmen, etc.)

ƒ

Tagesstruktur /Freizeitgestaltungsmöglichkeiten (vgl. u.a. NISCHE); Taglöhnerstruktur/Beschäftigungsmöglichkeiten auch für akut Konsumierende – Tagesarbeitsverträge; Arbeitstraining (vgl. ATZ, Samba Hallein, Per Consult – Aufnahme von Substitutionspatienten und akut Konsumierenden); adäquate Qualifizierungsmöglichkeiten für Drogenabhängige: überschaubare Einheiten/Module, die Teilabschlüsse ermöglichen, sodass eine krankheitsbedingte Unterbrechung nicht gleichbedeutend mit völligem Versagen ist, und ein umfassender Abschluss je nach Phasenverlauf der Krankheit auch später ermöglicht wird.

ƒ

Unterkunft: Eigene Notschlafstelle für Drogenabhängige (vgl. Mentl-Villa in Innsbruck) die den besonderen Bedürfnissen der Konsumenten Rechenschaft trägt; Eigenständige Notschlafmöglichkeit für Frauen – Missbrauchsvorbeugung im problematischen Umfeld. Notunterkunft in Zusammenhang mit Nische. Pensionszimmer: Die derzeitige Lösung ist unzureichend: die Vermieter verlangen zum Tarif des Sozialamtes von den Mietern ca. 20% dazu. D.h. die KlientenInnen sind gezwungen, noch einen Teil ihrer Mindestsicherung für die Wohnversorgung aufzubringen. Betreutes Übergangswohnen nach dem Modell SOALP für Drogenabhängige: rechtliche und psychologische/psychotherapeutische Begleitung in die Abstinenz. Unterstützung in Fragen der Arbeits- und Wohnungssuche, Krisenintervention.

3) All die Maßnahmen, die für einen Drogenabhängigen notwendig sind, um die Abstinenz zu erreichen (Abstand zur Szene, Entgiftung und Entwöhnung, Qualifizierung am Arbeitsmarkt, Wohnversorgung, Schuldenregulierung, Arbeitsplatzsuche, usw.) gehören koordiniert, z.B. in Form eines übergreifenden Case-Managements. Bei einigen KlientenInnen übernimmt diese Aufgabe die Reha-Abteilung des AMS, bei anderen das Sozialamt, Neustart oder das ATZ, partiell auch die Substitutionsstelle oder die Drogenberatung. Die Nische könnte als Brücke zwischen Szene und „regulärem“ Leben (Körper- und Wäschepflege, Essensversorgung, etc.) fungieren. ʇWas fehlt ist eine Vereinheitlichung, so dass es für den Klienten/die Klientin übersichtlicher wird. Z.B. ist Neustart nur für die Haftentlassenen zuständig, die Substitutionsstelle nur für Personen die sich aktuell in Substitution befinden. Was passiert im Übergang zwischen Sucht und Abstinenz? Wer sind potentielle Ansprechpersonen nach abgeschlossener Behandlung??? Kann man sich auf eine Koordinierungsstelle einigen? ʇAbsprachen mit Verbindlichkeit zwischen den Einrichtungen sind Grundvoraussetzung.

2.9 Sozialarbeit an allgemeinbildenden Pflichtschulen Autor: LSI Dipl. Päd. Rudolf Mair Eingebracht von: LSI Dipl. Päd. Rudolf Mair am 28. Oktober 2011

89

AG Psychosoziale Versorgung im Bundesland Salzburg Sozialarbeit an allgemeinbildenden Pflichtschulen Sozialarbeit an allgemeinbildenden Pflichtschulen hat präventiven Charakter und ist ein eigenes andlungsfeld. Präventionsarbeit ist dann effektiv und nachhaltig, wenn sie über Einzelmaßnahmen hinausgeht und als Teil von Schulentwicklung verstanden wird. Im Bundesland Salzburg gibt es zum jetzigen Zeitpunkt zwei Anbieter von Schulsozialarbeit: Neustart setzt Sozialarbeiter/innen in Sonderpädagogischen Zentren und Polytechnischen Schulen in der Stadt Salzburg und im Flachgau ein. Der Verein Spektrum beschäftigt im Auftrag des Landesschulrates seit dem Schuljahr 2010/2011 im Pilotprojekt "jetzt" zwei Sozialarbeiter/innen (1 Vollzeitäquivalent) an der Neuen Mittelschulen Lehen und Liefering sowie der sozialpädagogischen VS/HS Laufenstraße. „jetzt“ verfolgt einen aktivierenden, ressourcenorientierten und niederschwelligen Ansatz. Im Laufe des ersten Jahres des Pilotmodells haben sich folgende Kernziele für eine standortbezogene, integrierte Schulsozialarbeit heraus kristallisiert: • Präsenz an der Schule • Schnittstelle zwischen Schule und der Lebenswelt der Schüler/innen (umfasst auch außerschulische Angebote) • Konstantes Beziehungsangebot für die primäre Zielgruppe • Entlastung des Systems (durch zusätzliche pädagogische und sozialarbeiterische Angebote) • Vernetzung mit der Jugendwohlfahrt, Projektpartnern, Bildungs- und Sozialeinrichtungen sowie Angeboten im Gemeinwesen Das Pilotprojekt wird vom Ludwig Boltzmann Institut evaluiert und gilt auch auf Bundesebene als Vorzeigemodell. Die Pilotphase von "jetzt" läuft mit 31.8.2012 aus. Der standortbezogene, kontinuierliche Einsatz von Sozialarbeiter/innen an Schulen dient der primären Prävention bzw. Gesundheitsförderung und ist neben dem Einsatz von Beratungslehrer/innen und Schulpsycholog/innen ein wichtiger Bestandteil eines interdisziplinären Unterstützungssystems für Schulen. Deshalb ist es eine wichtige Maßnahme im Präventionsbereich die bereits bestehenden Projekte zur Sozialen Arbeit an Pflichtschulen abzusichern und in weiterer Folge auszubauen. Bei einer flächendeckenden Umsetzung müssten nach Erfahrungswerten aus der Schweiz (Kanton Bern) ca. 50-60 Vollbeschäftigungsäquivalente gerechnet werden.

Rudolf Mair Landesschulinspektor

2.10 Persönliche Assistenz für Kinder im AutismusSpektrum Autor: LSI Dipl. Päd. Rudolf Mair Eingebracht von: LSI Dipl. Päd. Rudolf Mair am 28. Oktober 2011

93

AG Psychosoziale Versorgung im Bundesland Salzburg Persönliche Assistenz für Kinder im Autismus-Spektrum Im Rahmen der Erstellung des Masterplan Integration mit dem Ziel der Erhöhung der Integrationsquote im Bundesland Salzburg stellt die Beschulung von Kindern mit Autismus-SpektrumStörungen in manchen Fällen eine besondere Herausforderung dar, die alleine durch den Einsatz von Lehrer/innen nicht abzudecken ist. Autismus kann in drei für die Schule relevanten Dimensionen der Erscheinungsform gesehen werden: 1. Dimension Intelligenz Bewältigung durch die Schule 2. Dimension medizinische Zusatzprobleme Bewältigung durch zusätzlich eingesetzte Pflegepersonen 3. Dimension Interaktionsstörung, Sozialstörung, Kommunikationsstörung Bedarf an Unterstützung. Das etablierte System der Schulassistenz hilft hier teilweise mit, indem Assistent/innen zugeteilt werden. Der Bedarf ist jedoch größer, als das Schulassistenzsystem Ressourcen bereitstellen kann. Diesbezüglich fand am 4.3.2011 ein fachliches Gespräch mit den folgenden Teilnehmer/innen am LSR für Salzburg statt: LSI Rudolf Mair BSI Ursula Moser SD Hannes Liegle Mag. Kinzl-Wallner (Behindertenhilfe, Abt 3 des Amtes der Sbg LR) Dr. Heimo Greilinger (GF des Vereins für Körper und mehrfachbehinderte Kinder) Dr. Klaus Kranewitter (Ambulatorium für Entwicklungsdiagnostik der Lebenshilfe Sbg) Ziel des fachlichen Gespräches war, den Bedarf auch in Abgrenzung zu den Leistungen die die Schule bereitstellen kann, zu erörtern und Unterstützungsmöglichkeiten im Rahmen der Behindertenhilfe auszuloten. Ausmaß des Unterstützungsbedarfs: Im Bundesland Salzburg wurden im Schuljahr 2010/11 gesamt 52 Schüler/innen mit der Diagnose Autismus beschult, wobei nur jene Schüler/innen gezählt wurden, die eine Kinder-u. Jugendpsychiatrische oder klinisch-psychologische Diagnose aufweisen. Davon wurden an Sonderschulen beschult: 32 Schüler/innen. Integrative Beschulung: 20 Schüler/innen. Ein besonderer Unterstützungsbedarf – über eine Doppelbesetzung in Integrationsklassen oder Sonderschulklassen hinaus - ergab sich an Sonderschulen für 5 Schüler/innen und in der Integration für 8 Schüler/innen, wobei dieser Bedarf teilweise über Lehrkräfte, teilweise über Pflegepersonal und teilweise nicht abgedeckt werden konnte. An Sonderschulen wurde der Bedarf für die 5 Schüler/innen abgedeckt durch: 1 Pflegeperson mit 21 Stunden 1 Schulassistentin mit 10 Stunden, (Bedarf 2011/12: ca 20 Stunden) 1 Schulassistentin 28 Stunden 1 Schulassistentin mit 13 Std 1 Schulassistentin mit 28 Stunden Summe: 79 Stunden Schulassistent/innen 21 Stunden Pflegepersonen In der Integration wurde der Bedarf für die 8 Schüler/innen abgedeckt durch:

Zusätzliche Lehrerin mit 17 Stunden, (Bedarf 2011/12: ca 25 Stunden) Zusätzliche Pflegeperson mit 20 Stunden Zusätzliche Pflegeperson mit 16 Stunden Keine Versorgung (Bedarf 2011/12: ca 25 Stunden) Individualförderung der Beh.hilfe mit 24 Stunden Zusätzliche Pflegeperson mit 14 Stunden Keine Versorgung (Bedarf 2011/12: ca 22 Stunden) Zusätzliche Lehrerin mit 14 Stunden (Bedarf 2011/12: ca 22 Stunden) Summe: 31 Stunden Lehrer/innen 50 Stunden Pflegepersonen 24 Stunden Beh.hilfe (Individualförderung) 63 Stunden keine Versorgung (incl Bedarf 2011/12) Gesamt wurden im Bundesland Salzburg für die Betreuung im Sinne einer Autistenassistenz verwendet: Lehrer/innen und Assistent/innen: 110 Stunden Pflegepersonen: 74 Stunden Mengengerüst: Der zusätzliche Bedarf für 2011/12 im Sinne einer Autistenassistenz beträgt 150 Stunden, wobei hier 47 Stunden für nicht betreute Kinder, ein Ersatz für 31 Lehrerstunden, der zusätzliche Bedarf von derzeit bereits betreuten Kindern und 56 Schulassistent/innenstunden includiert ist. Aus fachlicher Sicht wäre für AutistenassistentInnen eine einschlägige Ausbildung (Vorschlag: Umfang ca 5 Tage) mit notwendig, die über die Qualifikation von BehindertenbetreuerInnen und SchulassistentInnen hinausginge. Diese Ausbildung könnte durch die Lebenshilfe Salzburg erfolgen und müsste gesondert budgetiert werden (Referent/innen für 5 Tage i.S. einer Grundausbildung und für weitere 2-4 Fortbildungstage jährlich). Aus fachlicher Sicht wäre für AutistenassistentInnen auch Supervision notwendig. Diese Supervision müsste gesondert budgetiert werden (10 x pro Jahr 3 Einheiten = 30 Einheiten/Jahr) Rudolf Mair Landesschulinspektor

2.11 Fehlende PatientInnenbetreuung nach Entlassung – Lücken in der psychosozialen Versorgung für psychisch Kranke im Bundesland Salzburg Autor: DSA Marija Velickovic, DSA Paul Weidinger, 2. Februar 2012 Eingebracht von: Prim. Univ.-Prof. Dr. Christoph Stuppäck, Februar 2012

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Christian-Doppler-Klinik Salzburg Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie I Sozialarbeit Fehlende PatientInnenbetreuung nach Entlassung – Lücken in der psychosozialen Versorgung für psychisch Kranke im Bundesland Salzburg (Stand 2008) Problemstellung: Viele chronisch-kranke PatientInnen mit Betreuungsbedarf („heavy user“ der Klinik) haben de facto keine oder zu wenig Betreuung nach der Entlassung aus der Klinik. Die Stationen bemühen sich mit den SozialarbeiterInnen, eine Weiterbetreuung zu organisieren, was öfters an mangelnden Angeboten und Ressourcen der psycho-sozialen Versorgung scheitert und zur baldigen Wiederaufnahme in der Klinik führt. Die „heavy user“ benötigen als kleiner Teil der PatientInnen einen großen Teil der Ressourcen, sowohl materiell als auch an Aufmerksamkeit und Energie des Personals – die über Jahre ständig wiederkehrenden Klinikaufenthalte ohne sichtbaren Therapieerfolg führen zu Frustration beim Personal und vergrößern die Burnoutgefahr. Die Reduzierung der Klinikaufenthalte durch ausreichende psycho-soziale Betreuung vermindern den Leidensdruck bei PatientInnen und Personal genauso wie die volkswirtschaftlichen Kosten. IST-Zustand: -

Sozialmedizinischer Dienst des Landes: zu wenig Kapazität für regelmäßige Hausbesuche und öftere Kontakte. Bei Überweisung an den SMD müssen PatientInnen in der Regel einen Termin vereinbaren und das SMD-Büro aufsuchen, was viele überfordert.

-

Übergangspflege: zu wenig Kapazität, nicht alle zugewiesenen PatientInnen werden übernommen.

-

Mobile Soziale Dienste: nur für Weiterführung des Haushalts, kein Fachpersonal für psychosoziale Betreuung oder keine Genehmigung durch Landesregierung.

-

Mobiler Hilfsdienst-Psychosoziale Rehabilitation: Pro Patient maximal 1,5 Jahre im Leben! Danach keine vergleichbare Betreuungsmöglichkeit mehr.

-

Betreutes Wohnen laube-wege: teilbetreute Wohngemeinschaft – passt nicht für PatientInnen mit erhöhtem Betreuungsbedarf. Bei geringem Betreuungsbedarf wäre oft auch eine mobile Betreuung (die nicht angeboten wird!) in der eigenen Wohnung ausreichend und damit keine Übersiedlung in eine WG nötig.

-

Intensiv betreutes Langzeitwohnen Pro Mente (Tauernhof/Südhof): zu wenig Kapazität: 30 Plätze, Warteliste mit 100 PatientInnen!

SOLL-Zustand: 1. kurzfristige Entlastung durch Kapazitätserweiterungen: -

Übergangspflege (psychiatrisches Pflegepersonal)

-

Weiterführung des Haushalts und Hauskrankenpflege für psychisch Kranke durch Fachpersonal (neues Angebot bzw. „Produkt“)

-

Vollbetreutes Langzeitwohnen (10-15 neue Plätze für „heavy user“ der Klinik)

2. langfristige Reduzierung von Klinikaufenthalten: -

mobile psychosoziale Betreuung mit Hausbesuchen (bei Bedarf auch mehrmals pro Woche)

-

mehr Fachärzte für Psychiatrie mit Kassenvertrag

-

gerontopsychiatrisches Pflegeheim

11.12.2007 Ergänzung 2012: SOLL-Zustand: Aus den Erfahrungen der Sozialen Arbeit an der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie I sind folgende Einrichtungen am dringendsten nötig, um oftmalige Klinikaufenthalte zu reduzieren (Finanzierung aus Behindertenhilfe): - für selbständig wohnende chronisch kranke PatientInnen: mobile aufsuchende psychosoziale Wohnbetreuung - für junge Erwachsene mit Schizophrenie/wahnhaften Störungen: kleine 24-h-betreute Wohngemeinschaft, in der Alltagskompetenzen trainiert werden (ähnlich Aktive Großfamilie oder Tauernhof in kleinerer Form) - für junge PatientInnen mit Persönlichkeitsstörungen/Borderliner: betreutes Wohnen mit Intensivbetreuung und Psychotherapie - für schwer Alkoholkranke: betreute Wohn- und Pflegeeinrichtung, die Alkolholkonsum toleriert - für pflegebedürftige psychisch Kranke: Pflegeheim (auch für niedrige Pflegestufen, auch für unter 60-jährige) (ähnlich Caritas-Altenpension Glasenbach) Aus heutiger Sicht (Anfang 2012) sind Pflegeheimplätze am dringendsten. Zur Zeit warten mehrere pflegebedürftige Bewohner/innen der ProMente auf Plätze in der Altenpension Glasenbach, wodurch wiederum im Tauernhof und Südhof keine Wohnplätze nachbesetzt werden können. 2.2.2012

2.12 Notwendige Maßnahmen zur Erhaltung und Entwicklung der Ambulanten Krisenintervention Autor: Josef G. Demitsch, Jänner 2012 Einbracht von: Josef G. Demitsch am 3. Februar 2012

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Stellungnahme zum Ergebnisprotokoll: Psychosoziale Planung – neu Sehr geehrte Frau Landesrätin Maga. Schmidjell, sehr geehrte Frau Maga. Wallner – Kinzl In der Durchsicht des Ergebnisprotokolls über die Planung der psychosozialen Versorgung in Salzburg habe ich keinerlei Hinweis auf den weiteren Ausbau der Ambulanten Krisenintervention gefunden (Lungau, mobile Krisenintervention landesweit bzw. Erweiterung der Kapazitäten in der bestehenden Krise.) Mit zuletzt ca. 15.000 Kontakten im Jahr vermittelt die Ambulante Krisenintervention Salzburg Menschen nach entsprechender Problemanalyse punktgenau an die zuständigen Fachstellen des sozialen und psychosozialen Versorgungssystems und macht für viele Betroffene dieses erst verfügbar (Schnittstellenmanagement). Damit wird nicht nur eine mögliche Problemlösung für betroffene Menschen rasch und effizient initiiert. Damit werden auch unnötige Beratungsstunden in nicht problemrelevanten Einrichtungen eingespart. Ein wesentlicher Anteil kriseninterventiver Arbeit liegt in der Prävention, d.h. in der aktuellen Krisensituation die Voraussetzungen zu initiieren, dass künftige Krisen aus den gleichen Ursachen nicht mehr eintreten, dass latente psychosoziale Belastungen nicht zu manifesten psychischen Erkrankungen führen, dass bei chronisch psychisch Kranken stationäre Aufenthalte vermieden werden können usw.. Hierin liegt der volkswirtschaftliche Nutzen der Ambulanten Krisenintervention und der effizienzsteigernde Effekt im Hinblick auf das psychosoziale Versorgungsangebot (Subsidiarität). Die Notwendigkeit der Arbeit der Krisenintervention zeigt sich eindrucksvoll an den ständig steigenden Inanspruchnahmezahlen. Meine nachdrückliche Bitte richtet sich daher auf die Aufnahme der weiteren Entwicklung der Krisenintervention in den aktuellen Planungsprozess der psychosozialen Versorgung. Notwendige Maßnahmen zur Erhaltung und Entwicklung der Ambulanten Krisenintervention: Sicherung der Finanzierung des Status quo: Im Zuge der Sparmaßnahmen der letzten Jahre wurden die Sachkosten im Budget auf das Allernotwendigste reduziert; die zu erwartende Steigerung der Personalkosten nach BAGS können über Einsparungen aus dem Budget nicht mehr kompensiert werden. Die telefonische Inanspruchnahme steigt nach wie vor, ebenso wie die ambulante Inanspruchnahme. Krisenhotline: Hier wurden in den letzten Jahren Maßnahmen gesetzt, die eine ungebremste Kostenentwicklung verhindert haben. Trotzdem bleibt die Krisenhotline ein dynamischer Kostenfaktor, dessen Entwicklung nicht abgeschlossen ist. Lösungsperspektiven: x Ausdehnung der Ambulanten Öffnungszeiten in den frühen Vormittag und Unterstützung des bestehenden Ambulanten Personals durch Mitbeschäftigung von AusbildungskandidatInnen der Klinischen Psychologie und Psychotherapie (Konzept und Kostenaufstellungen wurden dem Land übermittelt, mit der Zusage, dies beim nächsten Planungsprozess zu bearbeiten) x Generelle Reduktion des Hotlinedienstes auf weniger als 24 Stunden (nicht wirklich erstrebenswerte Lösungsmöglichkeit, da gerade die Krisenhotline nicht an Öffnungszeiten gebunden sein sollte - den Zeitpunkt der Suizidalität kann man nicht planen.)

Ambulante Krisenintervention: Auch hier ist eine ständige Zunahme der Inanspruchnahme dokumentiert, die ebenso dynamisch von Umgebungsvariablen wie konjunkturellen oder gesellschaftlichen Entwicklungen abhängt. Anhand der Statistik ist klar zu erkennen, dass mittlerweile ein Gutteil der KlientInnen aufgrund von privaten Informationen (von Personen die bereits in der AKI in Betreuung waren, bzw. von jemanden der jemanden kennt...) um Gesprächstermine ersuchen; je mehr Personen nun in Betreuung waren, umso mehr Menschen werden über die Möglichkeiten der Krisenintervention persönlich informiert werden, was weitere Zunahmen der Inanspruchnahme erwarten lässt ; Kostengünstige Lösungsperspektive: x Unterstützung durch eine 20 Stunden MitarbeiterIn zur Übernahme administrativer Tätigkeiten (Sekretariat); Leitung und MitarbeiterInnen werden dadurch von administrativen Tätigkeiten entbunden; sich daraus ergebende Zeitressourcen erhöhen das quantitative Gesprächsangebot. Natürlich würden wir auch eine Erweiterung der fachlichen Stunden begrüßen, allerdings könnte man durch die Anstellung einer Sekretärin Kosten sparen. Kriseninterventive Versorgung des Lungau: Trotz vielfacher Forderung von Betroffenen und Fachleuten ist der Lungau noch nicht adäquat hinsichtlich kriseninterventiver Möglichkeiten versorgt; die Anreise nach St. Johann ist für Betroffene nicht zumutbar (Strecke von St. Michael im Lungau nach St. Johann entspricht der Strecke von Salzburg Stadt nach St. Johann = 72 km), das wenig ausgebaute psychosoziale Versorgungsangebot im Lungau erhöht zusätzlich die Notwendigkeit einer Ambulanten Krisenintervention; Lösungsperspektive: x Errichtung einer Zweigstelle der Ambulanten Krisenintervention im Lungau, die der Bevölkerungsgröße angepasst ist (z.B. Sprechstunden: Mo, Mi, Fr 13-19 Uhr) nur um etwas Konkretes angeboten zu haben); Mobile Krisenintervention: Auch wenn die Realisierung einer mobilen Krisenintervention unter den gegebenen Umständen mittelfristig nicht möglich scheint, sollte doch die langfristige Planung einer solchen im Rahmen der psychosozialen Versorgungsplanung – neu nicht zurückgestellt werden, weil nachgehende Krisenintervention in jedem psychosozialen Versorgungssystem notwendig und sinnvoll ist; Gerne bin ich auch persönlich bereit meine Anliegen im Rahmen zum Beispiel der nächsten Sitzung des Schnittstellenmanagement darzustellen und würde mich über die Aufnahme diesbezüglicher Gespräche im Sinne aller Betroffenen sehr freuen. Salzburg, Jänner 2012 J. Demitsch Leitung Ambulante Krisenintervention Salzburg

2.13 Assistenz zur Ermöglichung des Unterrichts

Auszug aus der Masterarbeit

Autor: Josef Christian Wimmer Eingebracht von: LSI Dipl. Päd. Rudolf Mair am 13. Februar 2011

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Universität Salzburg Fachbereich Erziehungswissenschaft

Auszug aus der Masterarbeit

Assistenz zur Ermöglichung des Unterrichts

Josef Christian Wimmer Markt 339 5431 Kuchl

Mit Unterstützung des Österreichischen Jugendrotkreuzes

1

Der Landesschulrat für Salzburg hat ein Modell entworfen, bei dem Assistentinnen und Assistenten gefährdeten Kindern und Jugendlichen zur Seite gestellt werden, um einen Ausschluss aus dem Regelschulwesen zu verhindern. Dieser Assistenzeinsatz hat positive Auswirkungen auf den Unterricht, die Schülerinnen und Schüler können großteils im Klassenverband gehalten werden und Klassenlehrerinnen und –lehrer bemerken eine positive Entwicklung bei den betreuten Kindern und Jugendlichen. Schlüsselwörter: Schule, Schulausschluss, Schulassistenz, Verhaltensauffälligkeiten, störungsfreier Unterricht, The local education authorithy of Salzburg has designed a model to provide personal assistants for endangered children and juveniles in order to avoid an exclusion from regular school system. This assignement of assistants shows a positive impact on school instruction. The students can be kept in large part in their class association and form teachers perceive a positive development on supervised children und juveniles. Keywords: school, school exclusion, assistance at school, challening behaviour, interference-free instuction

Assistenz zur Ermöglichung des Unterrichts Im gesamten Pflichtschulbereich steigt die Zahl der Schülerinnen und Schüler, die vom Unterricht ausgeschlossen werden, da sie sich oder andere gefährden. Durch die unterrichtenden Lehrerinnen und Lehrer bzw. durch die Schulen ist dieses Verhalten nicht mehr bewältigbar. Diese Schülerinnen und Schüler wechseln häufig die Schule, vorhandene Verhaltensmuster werden aber nicht abgelegt und die Probleme wiederholen sich und treten auch in der nächsten Schule wieder auf. Deshalb hat der Landesschulrat für Salzburg ein Modell entworfen, bei dem Assistentinnen und Assistenten besagten Kindern und Jugendlichen zur Seite gestellt werden, um sie wieder in den schulischen Alltag zu integrieren und einen möglichen Ausschluss aus dem Regelschulwesen zu verhindern. Die zentrale Frage der Evaluation ist: Wird ein störungsfreier Unterricht durch die Begleitung des Assistenten bzw. der Assistentin möglich? Mit Hilfe eines Fragebogens gaben die Assistentinnen und Assistenten über drei Monate wöchentlich ihre Einschätzungen bezüglich Unterricht und Verhalten ab. Klassenlehrerinnen und Klassenlehrer beantworteten am Ende des Evaluationszeitraums ebenfalls einen Fragebogen zu diesen Themen. Es stellte sich heraus, dass auf Grund dieser Begleitung die Schülerinnen und Schüler in der Klasse gehalten werden konnten und dass sie den Großteil der Unterrichtszeit in der Klasse verbrachten. Der Assistenzeinsatz hatte überdies für die meisten Klassenlehrerinnen und Klassenlehrer sehr positive Auswirkungen auf den Unterricht. Für viele betreuten Schülerinnen und Schüler ist es aber notwendig, diese Begleitung über einen sehr langen Zeitraum aufrechtzuerhalten, da ihr Verhalten sich zwar bessert, eine vollständige Reintegration aber nach Meinung der unterrichtenden Lehrerinnen und Lehrer sehr oft als nicht realisierbar erscheint.

2

Fragestellungen der Evaluation Neben der zentralen Frage nach dem geordneten Unterricht wurde in der Arbeit auch den Fragen nachgegangen, inwieweit sich das aggressive Verhalten der Schülerinnen und Schüler geändert hat und ob ihre Wiedereingliederung in den Schulalltag möglich ist.

Fragestellung – geordneter Unterricht x

Ist geordneter Unterricht auf Grund der Assistenzbegleitung wieder möglich?

x

Wie lange kann der Schüler bzw. die Schülerin im Unterricht bleiben, welche Zeit verbringt er oder sie nicht mit seinen bzw. ihren Mitschülerinnen und Mitschülern?

Schülerinnen und Schüler, denen der Ausschluss aus der Klasse drohte, wird eine Assistenzbegleitung zur Seite gestellt, um dadurch für die unterrichtenden Lehrerinnen und Lehrer wieder einen geordneten Unterricht zu ermöglichen, der vorher, vor allem auf Grund des ausagierenden Verhaltens eine Einzelnen bzw. eines Einzelnen nicht möglich war. Hat sich durch die besondere Betreuung einer Einzelnen bzw. eines Einzelnen die Situation in der Klasse nun wesentlich verbessert? Damit diese Frage positiv beantwortet werden kann, ist es notwendig, dass die betreute Schülerin bzw. der betreute Schüler zum einen im Unterricht gehalten werden kann, das heißt, dass sie bzw. er den Großteil der Unterrichtszeit in der Klasse absolviert, zum anderen aber auch die unterrichtenden Lehrerinnen und Lehrer die Frage nach einer Verbesserung der Unterrichtssituation durch die Assistenzbegleitung eindeutig bejahen. Optimal wären zusätzlich eine positive Mitarbeit der betreuten Kinder und Jugendlichen und das gemeinsame Verbringen der Pausen mit den Mitschülerinnen und Mitschülern. Zusätzlich sollte der Anteil der Zeit die die Schülerinnen und Schüler im Klassen- und Gruppenunterricht sind steigen, oder wenn der Anteil bereits sehr hoch ist, nicht abfallen.

Fragestellung – aggressives Verhalten x

Ändert sich das aggressive Verhalten bzw. die Aggressionsbereitschaft der Schülerinnen und Schüler, wenn sie von Assistenten oder Assistentinnen begleitet werden?

Bei den meisten betreuten Schülerinnen und Schülern waren externalisierende, aggressive Verhaltensweisen ein Hauptgrund für die Bewilligung der Assistenzbegleitung. Durch die Betreuung kam es bei vielen Schülern zu einer Änderung ihres Verhaltens. Durch diese Untersuchung sollte festgestellt werden, ob sich diese aggressiven Verhaltensmuster aufrecht erhalten haben, die Schülerin bzw. der Schüler nach wie vor ständig in Konflikt mit seinen bzw. ihren Mitschülerinnen und Mitschüler sowie seinen bzw. ihren Lehrerinnen und Lehrern geriet, ob diese Situationen seltener werden oder auf einem gleich bleibenden, niedrigen Niveau bleiben.

3

Fragestellung – Reintegration Welche Chancen sehen die unterrichtenden Lehrerinnen und Lehrer, dass bei den betreuten Schülerinnen und Schülern die Assistenzbegleitung in absehbarer Zeit wieder beendet werden kann? In dieser Untersuchung wurden die Klassenlehrerinnen und Klassenlehrer um eine Einschätzung bezüglich des „Ausschleichens“ des Assistenzeinsatzes gebeten. Ein Ziel der Assistenzbegleitung ist die Reintegration in den Klassenverband. Da es sich bei dieser Untersuchungsgruppe um lauter Einzelfälle handelt und jeder gesondert betrachtet wurde, war es sehr schwierig festzulegen, ab wann man von einem erfolgreichen Modell sprechen kann. Jedes einzelne Kind wurde bereits unterschiedlich lang von einer Assistentin oder einem Assistenten betreut und bereits in der Vergangenheit wurde bei Schülerinnen und Schülern die Assistenzbegleitung abgesetzt, worauf sie wieder in den Regelunterricht integriert wurden. Dies beweist bereits, dass eine Wiedereingliederung möglich ist.

Auswertung der Lehrerfragebögen Am Ende des Untersuchungszeitraums haben alle Klassenlehrer und Klassenlehrerinnen einen Fragebogen ausgefüllt, in dem sie ihre Einschätzung zum Assistenzeinsatz abgegeben haben. Dabei wurde abgeklärt, inwieweit die Angaben der Assistenten und Assistentinnen mit den Einschätzungen der Klassenlehrer bzw. Klassenlehrerinnen übereinstimmten, aber auch wie diese den Assistenzeinsatz und seine Auswirkung auf den Unterricht bewerteten. Anwesenheit in der Regelklasse: Mit ganz wenigen Ausnahmen haben die Schüler und Schülerinnen den Unterricht regelmäßig besucht, wobei die Assistenten und Assistentinnen im Unterricht etwa zur Hälfte anwesend waren Allerdings ist bei der Assistenzbegleitung festzustellen, dass einige Schülerinnen und Schüler fast immer begleitet wurden und andere bereits große Teile des Unterrichts allein besuchten. Die Entwicklung der Schülerinnen und Schüler wurde von den unterrichtenden Lehrerinnen und Lehrern überwiegend positiv bewertet. Nur bei einem Jugendlichen wurde eine sehr negative Entwicklung während der Assistenzbegleitung festgehalten, bei einigen weiteren verlief sie gleich bleibend. Die Mitarbeitsleistung wurde überwiegend mittelmäßig eingestuft. Allgemein wurde die Auswirkung des Assistenzeinsatzes am positivsten bewertet und mit einer Ausnahme die Lehrerinnen und Lehrer den Einsatz als positiv bis sehr positiv sahen. Zum Item „normales Unterrichten“ bzw. geordneter Unterricht ist anzumerken, dass hier vor allem zum Tragen gekommen ist, dass sich die betreuten Schülerinnen und Schüler jeweils in unterschiedlichen Schulformen befanden und in sonderpädagogischen Zentren der Unterricht oft anders abläuft als in „Regelschulen“ und die dort arbeitenden Lehrerinnen und Lehrer auch angaben, dass auf Grund dieser besonderen Situation kein „normales Unterrichten“ möglich wäre. In den übrigen Schulen wurde durch den Einsatz ein mit anderen Klassen wieder vergleichbarer Unterricht möglich. Etwa die Hälfte der Lehrerinnen und Lehrer gab an, dass für sie durch die Einzelbetreuung wieder ein „normales Unterrichten“ realistisch wurde und ihre Unterrichtsziele wieder umgesetzt werden könnten. Sehr unterschiedlich bewerteten die Klassenlehrerinnen und Klassenlehrer die Chancen auf eine Wiedereingliederung ohne Begleitung in die Klasse. Bei einem Teil 4

der Schülerinnen und Schüler wurden sie als sehr hoch bis hoch gesehen, bei anderen war für die Lehrerinnen und Lehrer eine Reintegration nicht vorstellbar. Bei Kindern und Jugendlichen, die im Untersuchungszeitraum schon sehr lange Phasen den Unterricht allein besuchten, wurden die Chancen auf ein „Ausschleichen“ des Assistenzeinsatzes aber als sehr realistisch erachtet. Zu Unterrichtsunterbrechungen durch die betreuten Schülerinnen oder Schüler kam es gelegentlich bis oft. Diese Meldungen deckten sich weitgehend mit ihren Angaben über Ermahnungen. Konflikte mit ihren Mitschülerinnen und Mitschülern traten gelegentlich auf, es fällt aber auf, dass die meisten auf einer rein verbalen Ebene stattfanden und sich selten handgreifliche Auseinandersetzungen ereigneten. Dies ist bemerkenswert, da die hohe Aggressionsbereitschaft bei vielen Schülerinnen und Schülern ein wesentliches Kriterium für die Zuteilung des Assistenzeinsatzes war. Nur bei drei begleiteten Schülerinnen und Schülern wurde angegeben, dass bei ihnen die Konflikte oft bzw. sehr oft zu handgreiflichen Auseinandersetzungen führten. Zum Item über die Einhaltung der Verhaltensvereinbarungen ist zu sagen, dass die Schülerinnen und Schüler Regeln meist akzeptierten, ihnen ihre Einhaltung aber immer noch schwer fällt. Tabelle 1: Lehrerfragebögen

Auswertung Lehrerfragebögen Kategorie

Kriterium1

Schüler

U-Teilnahme

1 2 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

5 5 4 4 5 5 5 3 4 5 4 5 2 5 5 4 4 2

Kriterium2

Kriterium3

U-ohneAss. Entwicklung

3 4 3 3 4 5 4 1 1 3 3 3 1 2 2 4 1 1

4 4 5 5 4 3 4 3 5 4 4 4 4 1 4 4 3 4

Kriterium4

Kriterium5

Kriterium6

Kriterium7

Kriterium8

Kriterium9

Kriterium10

Mitarbeit

U-Auswirkung

NormalesU

Reintegration

U-Störung

M-Konflikte

Vereinbarung

4 4 4 4 4 3 4 1 4 3 3 3 3 2 3 2 2 2

5 5 5 5 4 2 4 4 5 4 5 4 4 4 4 4 5 5

5 5 3 3 4 4 3 4 4 3 3 1 3 3 4 2 5 2

2 5 3 3 3 4 3 1 0 3 2 5 1 1 3 2 2 1

3 2 3 3 2 3 2 4 3 5 4 3 5 4 4 3 3 5

3 1 1 1 3 2 3 5 3 4 4 5 5 4 4 3 3 4

4 4 4 4 4 3 4 2 3 4 3 2 3 2 3 3 3 3

*Anmerkung: Kriterium 1: Unterrichtsteilnahme – wie viel Prozent nimmt der Schüler am Klassenunterricht teil (5 = 100 %, 4 = 75 %, 3 = 50 %, 2 = 25 %, 1 < 25 %);

5

Kriterium 2: Unterrichtsteilnahme ohne Assistenzbegleitung – wie viel Prozent der Unterrichtszeit ist der Schüler allein ohne Assistenzbegleitung (5 = 100 %, 4 = 75 %, 3 = 50 %, 2 = 25 %, 1 < 25 %); Kriterium 3: Entwicklung der Schülerin bzw. des Schülers – wie bewertet der Klassenlehrer die Entwicklung des Schülers im Betreuungszeitraum (5 = sehr positiv, 4 = positiv, 3 = gleich bleibend, 2 = negativ, 1 = sehr negativ); Kriterium 4: Mitarbeitseinschätzung – wie bewertet der Klassenlehrer die Mitarbeit des Schülers (5 = sehr gut, 4 = gut, 3 = mittelmäßig, 2 = schlecht, 1 = sehr schlecht); Kriterium 5: Auswirkung des Assistenzeinsatzes – wie bewertet der Klassenlehrer die Auswirkungen des Assistenzeinsatzes auf den Unterricht (5 = sehr positiv, 4 = positiv, 3 = kein Einfluss, 2 = negativ, 1 = sehr negativ); Kriterium 6: Normales Unterrichten – zu wie viel Prozent ist für den Klassenlehrer im Vergleich zu anderen Klassen in dieser Klasse „normales Unterrichten“ möglich (5 = 100 %, 4 = 75 %, 3 = 50 %, 2 = 25 %, 1 = weniger); Kriterium 7: Möglichkeit der Reintegration – wie bewertet der Klassenlehrer die Chancen auf ein Absetzen der Assistenzbetreuung und auf eine Reintegration (5 = sehr hoch, 4 = hoch, 3 = mittel, 2 = niedrig, 1 = sehr niedrig, 0 = keine Angabe); Kriterium 8:Unterrichtsunterbrechungen – kommt es auf Grund des Verhaltens Unterrichtsunterbrechungen (5 = sehr oft, 4 = oft, 3 = gelegentlich, 2 = selten, 1 = nie);

des

betreuten

Schülers

zu

Kriterium 9: Konflikte mit Mitschülern – treten Konflikte zwischen Schüler und Mitschüler auf (5 = sehr oft, 4 = oft, 3 = gelegentlich, 2 = selten, 1 = nie); Kriterium 10: Einhalten der Verhaltensvereinbarungen – halten sich die Schüler an die mit ihnen getroffenen Verhaltensvereinbarungen ((5 = immer, 4 = meist, 3 = gelegentlich, 2 = selten, 1 = nie);

Schülerauswertung gesamt Zum Abschluss der Auswertung werden alle Schülerinnen und Schüler nach den drei untersuchten Hauptkriterien bewertet, wobei sowohl die Antworten der Assistentinnen und Assistenten als auch der Klassenlehrerinnen und Klassenlehrer ausgewertet werden: x

Klassenunterricht: Hat sich die Situation in der Klasse durch die Assistenzbegleitung wesentlich gebessert und konnten die Schülerinnen und Schüler im Klassenunterricht gehalten werden?

x

Aggressives Verhalten: Haben sich externalisierende, aggressive Verhaltensweisen bei den betreuten Kindern und Jugendlichen gehalten oder treten diese seltener auf und Konflikte mit ihren Mitschülerinnen und Mitschülern kommen kaum mehr vor?

x

Wiedereingliederung: Ist es gelungen betreute Schülerinnen und Schüler wieder in den Schulbetrieb rückzuführen bzw. ist es bei ihnen in absehbarer Zeit vorstellbar?

6

Tabelle 2: Schülerauswertung nach untersuchten Fragestellungen Schüler 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Kriterium Klassenunterricht + + Keine Angabe + + ż + + Keine Angabe + + + ż ż ż + ż + ż

Kriterium Aggressives Verhalten + + Keine Angabe + + + + + ż Keine Angabe ż ż ż ż ż ż ż ż ż +

Kriterium Wiedereingliederung + + ż ż ż + ż Keine Angabe Keine Angabe ż + ż -

*Anmerkung: + = Kriterium wurde erfüllt; ż = Kriterium wurde nur zu einem Teil erfüllt oder ist auf einem mittleren Level stagnierend; - = Kriterium wurde nicht erfüllt

Zum Kriterium Klassenunterricht wurden achtzehn Schülerinnen und Schüler ausgewertet. In elf Fällen kann von einer eindeutigen Verbesserung der Unterrichtssituation berichtet werden. Bei sechs betreuten Heranwachsenden ist nur zum Teil von einer verbesserten Situation auszugehen, in diesen Fällen werden vor allem die Auswirkungen des Assistenzeinsatzes auf den Unterricht als positiv beschrieben, eine wesentliche Änderung im Klassenunterricht aber nicht festgestellt. Nur bei einem begleiteten Jugendlichen sind keine bzw. negative Auswirkungen auf den Unterricht beobachtbar. Zum Kriterium aggressives Verhalten ist festzustellen, dass sich hier in etwa der Hälfte der Fälle das Verhalten sehr gebessert hat bzw. bei den Schülerinnen und Schülern nicht und wenig aggressive Verhaltensweisen vorherrschen. In zehn Fällen hat sich das Verhalten zwar verändert, aggressives Verhalten ist aber nach wie vor des Öfteren beobachtbar bzw. in einem Fall richtet sich dieses gegen den betreuenden Erwachsenen. In keinem Fall hat sich durch die Begleitung aggressives Verhalten verstärkt. Dass eine vollständige Wiedereingliederung in den Schulbetrieb möglich ist, zeigen die Beispiele, in denen diese bereits erfolgt ist. In drei weiteren Fällen wird diese Reintegration derzeit vorbereitet. Bei sechs betreuten Schülerinnen und Schülern ist ein „Ausschleichen“ zwar vorstellbar, aber zum Zeitpunkt der Befragung wurde ein Beginnen dieser Phase noch nicht in Betracht gezogen. In acht Fällen war es für die 7

Klassenlehrerinnen und Lehrer undenkbar auf den Assistenzeinsatz zu verzichten, da laut ihrer Einschätzung die Kinder und Jugendlichen unbedingt weiterhin betreut und begleitet werden müssen, um sie im Klassenverband zu belassen.

Diskussion Ziel dieser Evaluation war in erster Linie festzustellen, ob geordneter Unterricht durch die Assistenzbegleitung wieder ermöglicht werden konnte. Dies ist eindeutig zu bejahen. Schülerinnen und Schüler, denen der Ausschluss aus dem Regelschulwesen drohte, nehmen wieder am Unterricht teil und Klassenlehrerin und Klassenlehrer sehen ihre Arbeit durch die Hilfe von außen wesentlich erleichtert. Da diese Kinder und Jugendlichen vor allem auf Grund ihrer externalisierenden Verhaltensweisen Schwierigkeiten im Klassenverband hatten, wurde ihnen mit dem Assistenten oder der Assistentin eine Begleitung zur Seite gestellt, die in schwierigen Situationen sofort reagieren kann, diese entschärft, bespricht und wenn es geht auch aufklärt. Fonagy (2004, S. 476) schreibt, dass bereits „eine einzige sichere/verständnisvolle Beziehung die Entwicklung von Reflexionsprozessen ermöglichen und das Kind ‚retten’ kann“. Diese Beziehung versuchen die Begleitpersonen aufzubauen und das Kind bzw. den Jugendlichen aus dieser schwierigen Situation herauszuführen. Sie bemühen sich, Probleme, die im schulischen Umfeld auftreten, aufzuarbeiten, obwohl diese oft außerschulisch begründet sind. Natürlich sind ihnen auch Grenzen gesetzt: familiäre Gegebenheiten lassen sich oft schwer verändern, Erziehungsberechtigte nehmen gebotene Hilfen nicht an oder verweigern überhaupt den Kontakt zur Schule. „Verhaltensstörungen werden weder einseitig als Resultate organischer Bedingungen oder Entwicklungsbedingungen eines Individuums noch der Umweltbedingungen, sondern als das Ergebnis eines Interaktionsprozesses (Wechselwirkungsprozesses) zwischen dem genetisch einzigartigen Kind oder Jugendlichen mit seinen individuellen Tendenzen und ganz spezifischen Gegebenheiten in der Umwelt auf verschiedenen Systemebenen aufgefasst.“ (Myschker 2005, S. 118f) Das bedeutet, dass das Erziehungsverhalten der Bezugpersonen ein sehr entscheidender Faktor ist. Die Schulassistentinnen und -assistenten versuchen eine Beziehung mit den von ihnen betreuten Schülerinnen und Schülern aufzubauen, um so ein stabiler, vertrauter Ansprechpartner zu sein, der sie in kritischen Situationen begleitet und berät. Redlich und Schley (1981, S. 9) schreiben davon, dass gerade Lehrerinnen und Lehrer diese Rolle für Außenseiter und auffällige Kinder im Schulalltag oft nicht übernehmen können und dass sie über Etikettierungsprozesse abweichende Verhaltensweisen sogar ungewollt fördern. Deshalb kann hier durch die Assistenzbegleitung für die Lehrerin und den Lehrer eine spürbare Entlastung und für die Schülerinnen und Schüler die notwendige Hilfe im schulischen Alltag bereitgestellt werden. Schülerinnen und Schüler mit aggressivem Verhalten sehen die Notwendigkeit einer Hilfestellung nicht ein, da sie sich mit ihrem Verhalten oft durchsetzen, Erfolgserlebnisse damit verbinden und sie selbst dabei nicht viel einstecken müssen. (vgl. Gasteiger Klicpera & Klicpera 2000, S. 653) Aufgabe der Schulassistenz ist hier, dieses für die Schülerinnen und Schüler so erfolgreiche Verhaltensmuster in Zusammenarbeit mit der ganzen Klasse und der Klassenlehrerin bzw. dem Klassenlehrer in ein assertives kooperatives Verhalten zu wandeln. Dies gelingt bei vielen betreuten Kindern und Jugendlichen sehr gut, bei einem Schüler gelang sogar eine „Ausschleichung“ und Reintegration in den Klassenverband und bei einigen ist 8

diese vorstellbar bzw. in naher Zukunft geplant, bei wenigen ist aber auch keine positive Entwicklung sichtbar und es sind trotz Assistenzbegleitung keine nennenswerten Verhaltensänderungen eingetreten. Durch die Betreuung ist es aber möglich, sie teilweise im Klassenverband zu halten. Deshalb ist auch das Unterrichten in der Klasse bei allen Kindern und Jugendlichen durch die besondere Betreuung wieder ermöglicht worden, viele nehmen an allen Unterrichtsstunden teil und der Anteil der Schülerinnen und Schüler, die stundenweise aus dem Unterricht genommen werden müssen, ist als gering anzusehen. Die Frage der Reintegration in den Klassenverband ohne Assistenzbegleitung ist durch die Untersuchung nicht zu beantworten, da sie zu sehr unterschiedlichen Ergebnissen führte. Trotz langer Betreuungszeit sehen die Lehrerinnen und Lehrer bei etwa der Hälfte der begleiteten Schülerinnen und Schüler kaum Chancen auf eine Wiedereingliederung und nur bei einem Sechstel werden diese von ihnen als groß bis sehr groß bezeichnet. Das bedeutet, dass trotz positiver Entwicklung der Kinder und Jugendlichen bei den meisten der Assistenzeinsatz über einen sehr langen Zeitraum aufrecht erhalten werden muss, die Begleitung dabei, wenn möglich, schrittweise reduziert werden soll und erst dann über eine „Ausschleichung“ beraten werden kann. Das aggressive Verhalten der begleiteten Schülerinnen und Schüler ist bei den meisten auf einem sehr konstanten Wert geblieben. Während des Evaluationszeitraums gab es zwar in den einzelnen Wochen immer wieder Phasen, in denen es zu Abweichungen gekommen ist, aber bei den meisten Kindern und Jugendlichen kam es eher selten zu Auseinandersetzungen mit ihren Mitschülerinnen und Mitschülern. Da sich alle Schülerinnen und Schüler bereits in der Phase der Assistenzbegleitung befanden, war es auch nicht feststellbar, ob sich durch die Betreuung das aggressive Verhalten im Regelunterricht verändert hat, es fiel nur auf, dass Konflikte, wenn überhaupt, dann meist auf verbaler Ebene stattfanden und Aggressionsausbrüche, wie sie in den Schülerinnen- und Schülerbeschreibungen geschildert wurden, kaum mehr vorgekommen sind. In einem Fall wurde allerdings berichtet, dass sich das aggressive Verhalten nun gegen den Betreuer richtet und Mitschülerinnen und Mitschüler nicht mehr angegriffen werden. In der betreuten Gruppe finden sich vorwiegend Kinder und Jugendliche mit extrem externalisierendem, aggressiv-ausagierendem Verhalten. Schülerinnen und Schüler mit internalisierendem, ängstlich-gehemmtem Verhalten werden kaum betreut, sie sind aber mittelfristig genauso gefährdet und im Schulbereich sollten auch für sie Hilfen und Interventionen getätigt werden, um ihre sozialen Beziehungen und Kompetenzen zu fördern. Bei ihnen ist der Wunsch nach therapeutischer Hilfe oft gegeben, wird aber von den unterrichtenden Lehrerinnen und Lehrern nicht als dringend erachtet. (vgl. Gasteiger Klicpera & Klicpera 2000, S. 653).

9

Literatur Fonagy, P. (2004). Affect regulation, mentalization and the development of the self. Affektregulierung, Mentalisierung und die Entwicklung des Selbst. Aus dem Engl. von Elisabeth Vorspohl. Stuttgart. Klett-Cotta Gasteiger Klicpera, B. & Klicpera, Ch. (2000). Zur Therapiemotivation bei Schülern: Der Wunsch nach pädagogisch-therapeutischer Hilfe. In Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie 49 (2000) 9, S. 641-655. Myschker, N. (20055). Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen. Stuttgart. Verlag W. Kohlhammer Redlich, A. & Schley, W. (1981). Kooperative Verhaltensmodifikation im Unterricht. München. Urban & Schwarzenberg

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2.14 Menschenrechtsstadt Salzburg, Psychotherapie barrierefrei Autorin: Ursula Sargant-Riener, 24. November 2011 Eingebracht von: Edeltraud Fehringer am 4. April 2012 Hintergrund: Zusammenfassung eines Berichtes vom "Runden Tisch Menschenrechte" bezüglich "Psychotherapie - barrierefrei".

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2.15 Stellungnahme des Salzburger Netzwerks Frauenarmut Autor: Salzburger Netzwerk Frauenarmut Eingebracht von: Mag. Alexandra Schmidt am 17. April 2012

121

Frauenbüro Schloss Mirabell Postfach 63 5024 Salzburg Tel. +43 662 8072 2043 Fax +43 662 8072 2066 [email protected] Bearbeitet von Mag.a Alexandra Schmidt Tel. +43 662 8072 2044

Zahl (Bitte bei Antwortschreiben anführen) MD/01

12.4.2012

Stellungnahme Sehr geehrte Damen und Herren, danke für die Möglichkeit der Stellungnahme zu den Arbeitsgruppenergebnissen des Planungsprozesses "Psychosoziale Versorgung - Planung NEU". Folgende Anmerkungen gibt es seitens des Salzburger Netzwerks Frauenarmut: Arbeitsgruppe Runde 1 Ad 4.4. Bedarfsgerechtheit der Angebote ƒ Besonders Mütter mit psychischen Erkrankungen haben einen besonderen Bedarf der Betreuung mit ihren Kindern – dieser Ansatz fehlt Ad 6.3. Kapazitäten der Wohneinrichtungen ƒ Positiv ist, dass Frauen als besonders betroffene Zielgruppen identifiziert und erwähnt werden Arbeitsgruppe Runde 2 Ad 2.3. Entlassungsmanagement ƒ Besonders für Mütter mit psychischen Erkrankungen besteht eine spezielle Bedarfslage, diese ist unter „Für wen“ noch nicht berücksichtigt Ad 4.2. Aufbauendes Arbeitstraining ƒ Frauen mit Betreuungsplichten sind explizit als Zielgruppe genannt – dies werten wir als positiv und notwendig Ad 5.2. Durchlässigkeit in der Wohnversorgung ƒ Frauen haben hier besondere Bedürfnisse, vor allem wenn sie Kinder haben. Ad 5.3. Abgestufte Wohnversorgung ƒ Positiv ist, dass Frauen hier explizit als Zielgruppe identifiziert werden. Arbeitsgruppe Runde 3 Ad 3.6. Psychotherapie und ad 5.3. Abgestufte Wohnversorgung ƒ Auch hier ist positiv, dass Frauen mit geringem Einkommen und Frauen mit psychischen Problemen insgesamt als explizite Zielgruppe genannt sind Seite 1 von 2 http://www.stadt-salzburg.at, UID:ATU36768002, DVR:0089443 Salzburger Sparkasse BLZ 20404, Kto 17004, IBAN: AT772040400000017004, BIC: SBGSAT2S

Zahl: XX/XX/

Zusätzlich stellen wir zwei Modelle, die aus Sicht des Salzburger Netzwerks Frauenarmut für die psychosoziale Versorgung insbesondere von armutsbetroffenen oder armutsgefährdeten Frauen notwendig wären dar und ersuchen, sie in die Planung mit aufzunehmen:

ƒ

Stationäre Nachbetreuungseinrichtungen für Mütter mit psychischen Problemen und sozialpädagogische Wohnform für psychisch kranke Mütter Es gibt keine generelle Nachbetreuung nach dem Aufenthalt in der Psychiatrie (wenn nur gemischtgeschlechtlich) für psychisch beeinträchtigte Frauen mit kleinen Kindern. Wünschenswert wäre eine Einrichtung nach dem Vorbild Simbach.

ƒ

„Mobile Psychiaterin“ Installierung einer mobilen Psychiaterin. Sie soll Beratungen vor Ort anbieten und frauenspezifisch geschult sein. Die Psychiaterin soll mit niederschwelligen Einrichtungen kooperieren: z.B. (Frauenhaus, AHA, Frauentreffpunkt, Notschlafstelle, Verein Viele etc.) Aufgabenbereich: -

Hausbesuche

-

Nachgehende Betreuung

-

aufsuchende Psychiatrie in Sinne von Sprechstunden

-

evl. Psychiaterin aus der Klinik um Schwellenangst zu verringern

Bsp. München: „Mobile Psychiaterin“ wird von der Klinik finanziert. Die Abrechnung erfolgt über E-card wie ein normaler Besuch bei einer niedergelassenen Fachärztin.

Mit freundlichen Grüßen Für das Salzburger Netzwerk Frauenarmut Maga Alexandra Schmidt

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2.16 Telefonseelsorge & kids-line Salzburg Autor: Telefonseelsorge, kids-line Eingebracht von: Gerhard Darmann am 31. Juli 2012

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Telefonseelsorge & kids-line Salzburg 



Vorbemerkung An der Schnittstelle von „nieder schwellig“ zu „höher schwellig“ sind die Telefonseelsorge und kids-line angesiedelt. Unsere Erfahrung zeigt: Das Gespräch ist den Menschen sehr wichtig - jung wie alt - und der gute Kontakt. „Kann ich mit Ihnen reden?“ „Haben Sie Zeit für mich?“ Diese beiden exemplarischen Gesprächseinstiege bei der Telefonseelsorge zeigen, dass wir es hier mit „Mangelerscheinungen“ zu tun haben, unter denen viele Menschen leiden: Wer hört mir zu, wer hat Zeit für mich? Die basalen Bedürfnisse der Menschen nach Beachtung und Wertschätzung sollen in der Neuplanung der psychosozialen Versorgung ausreichend berücksichtigt werden. Wie sich die Telefonseelsorge und kids-line darin selber verstehen, ist im folgenden kurz skizziert.

Telefonseelsorge und kids-line: Wichtige Daten im Überblick x Seit 1978 sind ehrenamtliche MitarbeiterInnen in der Telefonseelsorge Salzburg tätig - bei Tag und bei Nacht. Start: 6. 11. 1978 x 1998 erfolgte die regionale Erweiterung durch die beiden Außenstellen der Telefonseelsorge Pinzgau und Telefonseelsorge Lungau. x Seit 1998 ist die Telefonseelsorge in ganz Österreich über die Notrufnummer 142 erreichbar. x Seit 1999 ist die kids-line im Einsatz, als „Rat für junge Leute“. Start: 18. 10. 1999 x Seit 2012 ist die Online Beratung der Telefonseelsorge aktiv – als gemeinsame Plattform der Telefonseelsorge Österreich. Erreichbar über www.telefonseelsorge.at bzw. www.ts142.at. Start: 12. 01. 2012 x „help for kids“ ist in Planung: Gemeinsam mit kija Salzburg und in Abstimmung mit dem Kinderschutzzentrum Salzburg soll unter Nutzung der „neuen social media“ Beratung und Hilfe angeboten werden.



Es gibt viele Gründe, zum Hörer zu greifen und bei der Telefonseelsorge anzurufen …

  x x x x x x x x x

Wunsch nach einem „offenen Ohr“: „Kann ich mit Ihnen reden?“ Einsamkeit: „Ich fühle mich so allein.“ Krankheit: „Ich mache mir solche Sorgen …“ Probleme in der Beziehung: „Wir streiten nur mehr …“ Berufliche Sorgen: „Sie haben mich gekündigt …“ Ängste: „In der Nacht ist es ganz schlimm …“ Depressionen: „Ich fühle mich so leer …“ Sucht – Alkoholprobleme: „Mein Sohn trinkt so viel …“ Suizidgedanken: „Ich kann nicht mehr …“ 

x „Reden hilft.“ Die Telefonseelsorge ist zum Gespräch bereit – bei Tag und bei Nacht, auch an Wochenenden. Die Gespräche sind vertraulich, die Telefonseelsorge ist zur Verschwiegenheit verpflichtet. Viele Menschen, die bei uns anrufen, machen die Erfahrung: Reden hilft.

x „…da möchte ich anrufen“ Wir möchten zum Gespräch ermutigen. Mit der Notrufnummer 142 ist die Telefonseelsorge leicht erreichbar: ohne Vorwahl im jeweiligen Bundesland, gebührenfrei, vom Festnetz und vom Handy.

x „Aus Worten können Wege werden …“ Immer wieder – „nicht nur zu den heiligen Zeiten“ – machen wir in der Telefonseelsorge die Erfahrung, dass in den Gesprächen etwas in Gang kommen kann, dass sich größere oder kleinere Probleme zu lösen beginnen, dass aus Worten Wege werden … In der Telefonseelsorge Salzburg werden jährlich ca. 14.000 längere Beratungsgespräche geführt. Das Spektrum reicht von der Entlastung in einer akuten Not- und Krisensituation bis hin zur regelmäßigen Begleitung über einen längeren Zeitraum.

x „Ihre Sorgen haben ein Netz.“ Die Sorgen und Anliegen der Anrufenden sind auf viele Ohren und Schultern verteilt – ein „Geheimrezept“ der Telefonseelsorge: Über 130 Telefonseelsorger/innen sind in Salzburg und in den beiden Außenstellen im Pinzgau und Lungau tätig. In ganz Österreich leisten über 700 Mitarbeiter/innen Tag und Nacht ehrenamtlich Dienst bei der Telefonseelsorge.

x „Der Qualität verpflichtet“ Die Qualität des Telefonseelsorge Dienstes liegt in der zweijährigen Ausbildung, die zur Mitarbeit bei der Telefonseelsorge und kids-line befähigt verbunden mit der regelmäßigen Supervision und der laufenden Weiterbildung der MitarbeiterInnen. Das zeitlich begrenzte Engagement ermöglicht eine hohe Präsenz in den Gesprächen, ein gutes Dasein und Zuhören können.  

x „Schreiben tut der Seele gut“ Seit 2012 ist über die Plattform www.telefonseelsorge.at bzw. www.ts142.at der Zugang zur Online Beratung der Telefonseelsorge Österreich möglich. Sie können uns Ihre Anliegen schreiben und erhalten innerhalb von 48 Stunden eine erste Antwort.     





kids-line

Rat für junge Leute. Telefonische Beratung für Kinder und Jugendliche. Niederschwellig und präventiv.

kids-line

Erreichbar täglich von 13.00 – 21.00 Uhr, auch an Wochenenden und Feiertagen.

kids-line

Der direkte Draht für Sorgen aller Art: Fragen zur Liebe und Sexualität Probleme in der Familie, mit Freunden oder in der Schule Erfahrungen von Gewalt oder Sucht. Manches zum ersten Mal angesprochen. Vertraulich und anonym.

kids-line

Geschulte „Ohren“ am anderen Ende der Leitung. Ehrenamtliche Berater/innen. Kompetent durch spezielle Ausbildung und Berufserfahrung.

kids-line

Kleine und große Sorgen werden ernst genommen! Jeder Anruf ist willkommen. Keine Sorgen sind zu klein, um darüber zu reden. Gemeinsames Erarbeiten von Lösungsmöglichkeiten. Regional sehr gut vernetzt. Bei Bedarf wird weiter verwiesen.

kids-line

Das Land Salzburg übernimmt die Finanzierung. Die Telefonseelsorge Salzburg ist verantwortlich für die Qualität und Durchführung. Seit 18. 10. 1999. Mit Unterstützung durch A1.

kids-line

braucht Ihre / Deine Unterstützung. Geplant. „help for kids“: Erweiterung der Telefonberatung auf Online- und Chatberatung - gemeinsam mit kija Salzburg. Nutzung der neuen „social media“.

© Mag. Gerhard Darmann Leiter der Telefonseelsorge und der kids-line Salzburg Kontakt: 5010 Salzburg Postfach 85 Telefon: 0662 / 62 77 03 Mail: [email protected] Homepage: www.ts142.at; www.kids-line.at

Mag.a Luisa Grabenschweiger und Katja Schweitzer Koordinatorinnen der kids-line Salzburg Telefon: 0662 / 62 77 03 /18 Mail: [email protected] Homepage: www.kids-line.at

Salzburg, 31. 7. 2012

2.17 Empfehlung des Vorstands zur Rehabilitation AutorInnen: Österreichische Gesellschaft für Kinder und Jugendpsychiatrie Eingebracht von: Prim. Univ. Prof. Dr. Leonhard Thun-Hohenstein am 30. August 2012

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