Psychiatrie Luxemburg Stand der Umsetzung der Empfehlungen der Planungsstudie 2005

Inhaltsverzeichnis 1
 Auftrag ....................................................................................................................5
 2
 Umsetzung des Auftrages ......................................................................................6
 2.1
 Dokumentationsunterlagen ..............................................................................6
 2.2
 Vorgehensweise der Überprüfung ...................................................................7
 3
 Versorgungsleitlinien – Neue Entwicklungen und Tendenzen ...............................9
 3.1
 Vorrang der ambulanten Versorgung...............................................................9
 3.2
 Normalisierung.................................................................................................9
 3.3
 Subsidiarität .....................................................................................................9
 3.4
 Personorientierte Versorgung ........................................................................11
 3.5
 Psychiatrische Versorgung für breite Bevölkerungsschichten .......................11
 4
 Stand der Versorgung und Defizitanalyse 2005 ...................................................14
 4.1
 Akutpsychiatrie...............................................................................................15
 4.2
 CHNP.............................................................................................................16
 4.3
 Kinder- und Jugendpsychiatrie ......................................................................17
 4.4
 Zwangseinweisungen ....................................................................................17
 4.5
 Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation .................................................18
 4.6
 Wohneinrichtungen ........................................................................................18
 4.7
 Ambulante (sozialpsychiatrische) Einrichtungen ...........................................19
 5
 Stand der Versorgung Ende 2008 ........................................................................21
 5.1
 Akutpsychiatrie...............................................................................................21


5.2
 CHNP (Centre Hospitalier Neuro-Psychiatrique) ...........................................22
 5.2.1
 Dezentralisierung und Enthospitalisierung ..............................................22
 5.2.2
 Aufbau ambulanter Versorgungsangebote..............................................23
 5.2.3
 Aufbau psychiatrischer Spezialangebote ................................................23
 5.2.4
 Aufbau einer Jugendpsychiatrischen Einheit ..........................................24
 5.3
 Kinder- und Jugendpsychiatrie ......................................................................25
 5.4
 Zwangseinweisungen ....................................................................................25
 5.5
 Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation .................................................26
 5.6
 Wohneinrichtungen ........................................................................................26
 5.7
 Ambulante (sozialpsychiatrische) Einrichtungen ...........................................27
 6
 Bewertung der bisherigen Entwicklungen ............................................................28
 6.1
 Allgemeine Trends .........................................................................................28
 6.2
 Akutpsychiatrie...............................................................................................28
 6.3
 CHNP.............................................................................................................29
 6.4
 Kinder- und Jugendpsychiatrie ......................................................................31
 6.5
 Zwangseinweisungen ....................................................................................32
 6.6
 Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation .................................................32
 6.7
 Wohneinrichtungen ........................................................................................33
 6.8
 Ambulante (sozialpsychiatrische) Einrichtungen ...........................................33
 7
 Empfehlungen für die weitere Entwicklung...........................................................35
 7.1
 Allgemeine Trends .........................................................................................35
 7.2
 Akutpsychiatrie...............................................................................................35
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7.2.1
 Stationäre Psychiatrie .............................................................................35
 7.2.2
 Aufbau integrierter Tageskliniken/Akuttageskliniken...............................35
 7.3
 CHNP.............................................................................................................37
 7.3.1
 Die Aufgabe der Rehabilitation................................................................37
 7.3.2
 Die Aufgabe der Betreuung alterspsychiatrischer Patienten und Patienten mit Substanzstörungen .......................................................................................38
 7.3.3
 Die Betreuung von Justizpatienten..........................................................38
 7.4
 Kinder- und Jugendpsychiatrie ......................................................................39
 7.5
 Zwangseinweisungen ....................................................................................40
 7.6
 Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation .................................................41
 7.7
 Wohneinrichtungen ........................................................................................42
 7.8
 Ambulante (sozialpsychiatrische) Einrichtungen ...........................................43
 8
 Übergeordnete Empfehlungen .............................................................................45
 8.1
 Engagement von Politik und Fachpersonen ..................................................45
 8.2
 Hinwendung zu einer personorientierten Versorgung....................................46
 8.3
 Psychosoziale Vorsorge und Versorgungsangebote für breite Bevölkerungsschichten...........................................................................................47
 8.4
 Intensivierung der Qualitätssicherung............................................................48
 8.5
 Aufbau einer Public Health Forschung ..........................................................49


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1 Auftrag
 Im Rahmen der Vorstellung der Planungsstudie 2005 war festgehalten worden dass dessen Autor deren Umsetzung gegen Ende der Legislaturperiode kritisch begutachten sollte. Demgemäss hat der Gesundheitsminister des Grossherzogtums, Mars di Bartolomeo Ende 2008 Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Wulf Rössler (Psychiatrische Universitätsklinik Zürich) beauftragt, den Stand der Umsetzung der Empfehlungen dieser Planungsstudie zu evaluieren und gegebenenfalls weitere Entwicklungsschritte zu empfehlen. Aufgrund des von vom Gesundheitsministerium dem Berichterstatter zur Verfügung gestellten Datenmaterials und anhand der Berichterstattungen seitens der PlateForme sollte der Beauftragte Gespräche mit relevanten Entscheidungsträgern auf den verschiedenen Ebenen der psychiatrischen Gesundheitsversorgung führen und mit ihnen den Stand der Umsetzung kritisch prüfen und diskutieren. Neue Erhebungen sollten zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht durchgeführt werden.

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2 Umsetzung
des
Auftrages
 2.1 Dokumentationsunterlagen
 Folgende Dokumentationsunterlagen wurden übermittelt: 

Document : Réponse du Ministre de la Santé à la question parlementaire n° 1058 de Monsieur le Députée Jean Huss sur la réforme de la psychiatrie.



Document : Réponse du Ministre de la Santé à la question parlementaire n° 1097 de Madame la Députée Claudia Dall’ Agnol.



Document : Réponse du Ministre de la Santé à la question parlementaire n° 2612 de Madame la Députée Claudia Dall Agnol Relative aux soins psychiatriques à domicile.



Document : Question parlementaire de Monsieur le Député Marc Spautz, retourné à M.R.Mousty, comme suite à sa demande d 16 mai, avec les éléments de réponse suivants



Document : Recommandations en matière de besoins nationaux en offres de prise en charge pour personnes toxicodépendantes (Groupe Chaîne Thérapeutique CT) novembre 2008



Power Point Présentation Plate-forme de psychiatrie (12/2008) RC/SH Coordination: La Psychiatrie institutionnelle au Grand-Duché : - Historique et chronologie de l’évolution d’une réforme en cours - état des lieux provisoire en 2008



Power Point Présentation : ATP a.s.b.l. association d’aide par le travail thérapeutique pour personnes psychotiques



Power Point Présentation : Comité de pilotage du 27 Novenbre 2008 ETAT DES LIEUX : La prise en charge de la santé mentale des enfants et des adolescents au GD

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

Power Point Présentation : Plate-forme Santé Mentale du 28/05/08 Service de pédopsychiatrie : bilan et nouveauté



Power Point Présentation : SDIP Service de prévention et d’intervention précoce Service de psychiatrie – Hôpital Kirchberg



Power Point Présentation : La Santé Mentale de Enfants et des Adolescents



Power Point Présentation : Plate-Forme de Coordination, 3.10.09 HSLEttelbruck ; Service de Psychiatrie : Les indicateurs de qualité en psychiatrie



Document : Plate-Forme de coordination Juillet 2008 Santé Mentale et Réforme de la Psychiatrie : Projet de loi relatif à l’hospitalisation sans leur consentement de personnes atteintes de troubles mentaux et modifiant la loi modifiée du 31 mai 1999 sur la police et l’inspection générale de la police - Avant-Projet de loi



Document :Synthèse du plan stratégique EHPS à l’attention d M. le Ministre de la Santé (23 november 2004)



Power Point Présentation : Présentation plate-forme Psychiatrique 14/12/2005 : CHNP – EHPS : Plan Stratégique 2006 – 2010



Document : Plate-forme de Coordination Santé Mentale et de la Réforme de la Psychiatrie : Projet de Compte-Rendu de la réunion du 28 mai 2008

2.2 Vorgehensweise
der
Überprüfung
 Auftragsgemäss wurden folgende Expertengespräche geführt mit  Vertretern der psychiatrischen Fachabteilungen CHL, Kirchberg, St. Louis und St. Thérèse (geplante psychiatrische Fachabteilung). Wegen diverser Terminüberschneidungen ergab sich kein Gespräch mit dem Centre Hospitalier Emile Mayrisch 7 von 49

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

dem CHNP (in separaten Gesprächen mit dem ärztlichen Direktor, dem Vorsitzenden des Verwaltungsrates und einer Gruppe delegierter Mitarbeiter des CHNP)



Vertretern der Institutionen der beruflichen Rehabilitation



Vertretern der ausserstationären Wohn- und ambulanten sozialpsychiatrischen Betreuungseinrichtungen



dem Präsidenten der Vereinigung der Psychiater des Grossherzogtums



Vertretern des Gesundheitsministeriums und



dem Minister Mars di Bartolomeo

Die zur Verfügung gestellten Dokumentationsunterlagen zusammen mit Besprechungsunterlagen, hervorgegangen aus den vorgenannten Gesprächen mit relevanten Entscheidungsträgern der psychiatrischen Versorgung waren die Grundlage für die nachfolgenden Ausführungen und weiter führenden Überlegungen.

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3 Versorgungsleitlinien
–
Neue
Entwicklungen
und
Tendenzen
 3.1 Vorrang
der
ambulanten
Versorgung
 Die Planungsstudie der psychiatrischen Versorgung in Luxemburg 2005 erfolgte vor dem Hintergrund eines deutlich geänderten Versorgungsverständnisses gegenüber der Häfner Studie in 1992. Insbesondere war die sogenannte „Ambulantisierung“ der Versorgung weit voran geschritten. Damit ist der Vorrang der ambulanten vor der (teil-)stationären Versorgung gemeint. Entgegen einer weithin (auch unter professionellen Helfern) verbreiteten Ansicht dient dieses Versorgungsprinzip nicht vorrangig der Kostenreduktion im Gesundheitswesen, sondern ist auf eine gute und wirksame Versorgung mit möglichst geringen Einschränkungen für die Betroffenen während einer erforderlichen Betreuung und Behandlung gerichtet.

3.2 Normalisierung
 In die gleiche Richtung weist auch das Prinzip der Normalisierung. Alle Versorgungsmassnahmen sollen darauf ausgerichtet sein, dass die betroffenen Menschen ein Leben so normal wie möglich führen können sollen. Konkret bedeutet dies z.B., dass Betroffene möglichst unabhängig wohnen sollen. Oder: Beschäftigung auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt ist Beschäftigungen auf dem Sonderarbeitsmarkt wo immer möglich vorzuziehen. Eine möglichst autonome Lebensführung entspricht auch den Wünschen der allermeisten Betroffenen.

3.3 Subsidiarität
 Was die Inanspruchnahme von Gesundheitseinrichtungen betrifft, sollen bürger- und gemeindenähere Einrichtungen Vorrang vor staatlichen Einrichtungen haben (Prinzip der Subsidiarität). Subsidiarität ist eine politische und gesellschaftliche Leitlinie, die Selbstverantwortung vor staatliches Handeln stellt. Demnach sind bei einer staatlich zu lösenden Aufgabe zuerst die vorgeordneten, lokalen 9 von 49

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organisatorischen Einheiten wie Kommunen oder Städte oder im Hinblick auf übergeordnete Aufgaben private Vereinigungen oder wohlfahrtsstaatliche Vereinigungen für die Umsetzung zuständig, während übergeordnete, staatliche organisatorische Einheiten zurücktreten. Die Subsidiarität tritt unter der Bedingung ein, dass die untergeordnete organisatorische Einheiten in der Lage ist, die Probleme und Aufgaben eigenständig lösen zu können. Gleichwohl soll das vorgeordnete Einheit nicht überfordert werden und die übergeordnete, staatliche Ebene kann ggf. (z.B. finanziell) unterstützend tätig werden. Gemäss dem Prinzip der Subsidiarität tritt also der Staat nur dann und insoweit in die Versorgung ein als die vorgeordneten organisatorischen Einheiten nicht hinreichen. Das Prinzip der Subsidiarität ist eines der wesentlichen Organisationsmerkmale der Staaten Zentraleuropas, also auch in Luxemburg. Was die psychiatrische Versorgung betrifft, hat das Grossherzogtum viele dieser Aufgaben den Kommunen (z.B. im Hinblick auf die Spitäler und damit den Fachabteilungen) oder im extrahospitalieren Bereich privaten oder wohlfahrtsstaatlichen Einrichtungen wie z.B. der Caritas übertragen, beteiligt sich aber gleichwohl auf verschiedenen Ebenen an deren Finanzierung. Für Luxemburg bedeutet dies, dass Lösungsansätze der psychiatrischen Versorgung lokal recht unterschiedlich ausfallen können, je nachdem welche regionalen Institutionen und Vereinigungen jeweils in der Lage sind, bestimmte Aufgaben zu übernehmen. Insofern verbietet sich eine einfache Übertragung von Versorgungsprinzipien aus den Länder, die eine nationalstaatliche Wohlfahrts- und Gesundheitsversorgung haben, wie dies z.B. für Grossbritannien oder die skandinavischen Länder gilt. Wenn man also über die Grenzen des Grossherzogtums Vergleiche mit anderen Ländern anstellen möchte, bieten sich hierfür vorzugsweise föderal und den Prinzipien der Subsidiarität unterliegende Länder wie die Schweiz, Österreich oder auch Deutschland an. Das Engagement von Bürgern in der Organisation des Gemeinwesens ist prinzipiell wünschenswert und zu begrüssen. Für kleine Nationalstaaten wie Luxemburg stellt sich dabei allerdings das Problem, dass engagierte Bürger in vielen Einrichtungen und Organisationen tätig werden (müssen) mit möglicherweise sich teilweise überschneidenden Interessen.

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3.4 Personorientierte
Versorgung
 Ein Leben mit Behinderungen vollzieht sich meist mit Einschränkungen irgendwelcher Art. Art und Umfang der unabweisbaren Einschränkungen sollen aber nicht durch organisatorische oder verwaltungstechnische „Zwänge“ der Versorgungsanbieter dominiert werden, sondern sich möglichst an den (im Bereich der psychischen Erkrankungen zumeist funktionellen) Beeinträchtigungen orientieren. Eine solche „personorientierte“ Betrachtungsweise fragt nicht mehr vorrangig nach den erforderlichen, für die Betreuung notwendigen Institutionen, sondern orientiert sich vorrangig an den erforderlichen Behandlungs- und Betreuungsmassnahmen bzw. ob diese Massnahmen von den betreuenden Institutionen für die erkrankten Menschen vorgehalten werden können, ohne dass für die Betroffenen aus der Inanspruchnahme mehrerer Institutionen wesentliche Nachteile oder Erschwernisse resultieren. Insofern sind institutionelle Strukturen nur Gefässe, die die jeweils erforderliche Behandlung und Betreuung ermöglichen sollen. Die institutionellen Rahmenbedingungen sollen so gestaltet sein, dass sie eine Inanspruchnahme möglichst ohne Barrieren ermöglichen. Solche Barrieren können z.B. finanzieller Art sein, z.B. ein Selbstkostenbehalt der Behandlungskosten. Die Barrieren können auch in dem Stigma bestimmter Behandlungsinstitutionen liegen. Diese Überlegungen machen deutlich, dass die psychiatrischen Reformen nicht ausschliesslich strukturelle Reformen sind, sondern sich letztlich daran bemessen, ob die behandlungsbedürftigen Menschen eine adäquate Behandlung und Betreuung erhalten, die auch ihren eigenen Wünschen und Vorstellungen entgegen kommt.

3.5 Psychiatrische
Versorgung
für
breite
Bevölkerungsschichten
 Es ist abzusehen, dass die strukturellen Reformen der Psychiatrie in Luxemburg in naher Zukunft im Grossen und Ganzen abgeschlossen sein werden. Dabei geht es auch nicht darum, ob die vorgeschlagenen Massnahmen der Planungsstudie 2005 eins zu eins umgesetzt wurden sondern ausschliesslich darum, ob die angestrebte Behandlungsqualität mit diesen Massnahmen erreicht wurde. Die jetzt, in den folgenden Jahren erforderlichen Reformschritte zielen auf die Transparenz und die sich eventuell daraus ergebende Verbesserung der Qualität der 11 von 49

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Behandlung in den Institutionen, wie auch auf die Koordination und Qualität der Versorgung and den Schnittstellen der psychiatrischen Gesundheitsversorgung. Der Stand der Psychiatriereform in Luxemburg erlaubt jetzt auch eine weiter führende Diskussion, die unter den Schlagworten „Utilitarismus“ versus „Vorrang der Gesundheitsversorgung für benachteiligte Gruppen“ bekannt geworden ist. Psychiatriereformen zielen in der Regel auf die im Gesundheits- und Sozialwesen besonders benachteiligten Gruppen chronisch psychisch Kranker, die in vielen Ländern der Welt und insbesondere auch in den wohlhabenden Industrieländern trotz institutionalisierter Versorgungsangebote viele Jahrzehnte ein erbärmliches Leben führen mussten. Wenn die Lebens- und Betreuungsverhältnisse diese Menschen im Zuge der Reformen wesentlich verbessert werden können, wie dies in wenigen Jahren auch im Grossherzogtum der Fall sein wird, braucht es weitere Reformschritte, die nicht ausschliesslich auf diese (vergleichsweise kleine) Gruppe benachteiligter Menschen zielt, sondern breite Bevölkerungsschichten einbezieht. Dies beinhaltet, dass anzustrebende Reformschritte der grossen Mehrheit der Bevölkerung einen Vorteil (sogenannte Gesundheitsgewinne) bringen müssen (Utilitarismus). Dies bedeutet, dass der Bevölkerung verdeutlicht werden sollte, dass die psychiatrischen Versorgungsangebote sich nicht ausschliesslich auf eine kleine Gruppe schwer kranker Menschen bezieht, sondern auch zuständig ist für „Alltagsleiden“ und Krisen, wie sie fast jedem Menschen zustossen können. Dabei handelt es sich zum Beispiel um (teilweise schwere) Depressionen, die aus den Belastungen des Arbeitsalltags erwachsen können (gemeinhin bekannt unter dem Begriff „Burnout“). Oder psychische Störungen, die aus einer Elternschaft entstehen. Eltern müssen nach einer Geburt ihre Rolle als Eltern wie auch ihre Partnerschaft neu definieren. Gut bekannt sind auch Depressionen von Müttern direkt nach einer Geburt, die einerseits bedingt sind durch hormonelle Umstellungen aber auch durch Akzeptanzprobleme der (neuen) Mutterrolle. Zuletzt soll beispielhaft noch erwähnt werden, dass Menschen nach dem Verlust eines nahestehenden Menschen in den ersten Wochen nach einem Todesfall hoch suizidgefährdet sind, was besonderer Aufmerksamkeit durch Fachpersonen bedarf. Diese Beispiele lassen erkennen, was gemeint ist, wenn wir davon sprechen dass mehr als die Hälfte der Bevölkerung im 12 von 49

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Laufe ihres Lebens fachpsychiatrische Behandlung benötigt und langfristig auch erhalten sollte.

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4 Stand
der
Versorgung
und
Defizitanalyse
2005
 2004 wurde Prof. W. Rössler vom Gesundheitsminister des Grossherzogtums Mars di Bartolomeo beauftragt 

eine Bestandesaufnahme der Psychiatrischen Versorgungslandschaft 2004 innerhalb ihrer demographischen und gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen als auch in Anlehnung an Europäische Standards vorzulegen,



eine Analyse der bisherigen Schwierigkeiten im Transformationsprozess vorzunehmen,



Leitlinien für den weiteren Reformprozess aufzuzeigen,



Konkrete Empfehlung für eine fortschreitende Reform und Modernisierung der Psychiatrie in den nächsten 5 – 10 Jahren zu formulieren.

Diesem Auftrag waren eine Reihe verschiedener Reformschritte vorausgegangen, deren wichtigste der sogenannte Spitalplan 2001 war. Dieser „Plan Hospitalier“ sah dabei eine Reorganisation der Spitallandschaft in Anlehnung an die Planungsstudie 1992 vor. Dabei wurde ein besonderer Akzent auf die ambulante Behandlung und auf die Modernisierung der aktuellen Infrastrukturen gesetzt. Im psychiatrischen Bereich sah er hauptsächlich die Umwandlung des CHNP in eine Rehabilitationsklinik und eine damit verbundene Reduktion der Bettenzahl auf 237 vor. Alle Akutbehandlungen sollen demgemäss den vier grossen regionalen Krankenhäusern in Ettelbruck (Clinique St. Louis), Esch/Alzette (Centre Hospitalier Emil Mayrisch) und Luxemburg Stadt (Centre Hospitalier, Clinique Kirchberg) zufallen. Dafür waren jeweils 45 Akutbetten vorgesehen, davon je zwölf in „unités fermées“. Der Spitalplan sieht des Weiteren die Bildung von 50 Rehabilitationsbetten in so genannten „Foyers médicalisés“ zur Reintegration psychisch Kranker vor. Die Allgemeinkliniken sollten zudem ab Januar 2005 auch alle Zwangseinweisungen aufnehmen, wobei nur straffällig Gewordene auf untersuchungsrichterlichen Beschluss hin ins CHNP eingewiesen werden sollen. Nach der Implementierung des Plan Hospitalier 2001 nahmen die

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Reformbemühungen aus verschiedenen Gründen wieder ab. So wurden auch beispielsweise innerhalb des CHNP verschiedene Experten einberufen, die Entwicklungsmöglichkeiten für das CHNP skizzierten. Diese wurden jedoch nicht konkretisiert, blieben fragmentarisch und wurden nicht über das CHNP hinaus mit den anderen Partnern diskutiert. Bevor die Entwicklungen der psychiatrischen Versorgung seit 2005, also über einen Zeitraum von vier Jahren beschrieben werden, sollen summarisch die Ergebnisse der Planungsstudie 2005 dargelegt werden.

4.1 Akutpsychiatrie
 Ende 2004 teilten sich gemäss dem Spitalplan vier psychiatrische Fachabteilungen und eine psychiatrische Fachklinik die Zuständigkeit für die Vollversorgung psychiatrischer Patienten. Dafür standen insgesamt 446 Betten, d.h. 0.98 Betten pro 1000 Einwohner zur Verfügung. Von diesen entfielen 170 Betten auf kurz- und mittelfristige Behandlung in Allgemeinkrankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen. Hinzu kamen 36 Akutbetten (7.4 %) und 240 Betten (49.5 %) zur langfristigen Behandlung in der psychiatrischen Fachklinik CHNP. Somit ergab sich für die Akutbetten eine Bettenquote von 0.37 und für den Rehabilitationsbereich eine Quote von 0.53 pro 1000 Einwohner. Tendenziell wurden in den Fachabteilungen eher die „leichter Kranken“ mit sogenannten neurotischen Störungen, Anpassungsstörungen oder affektiven Erkrankungen und Essstörungen behandelt, während dem CHNP eher die Behandlung von Psychosekranken und Patienten mit Substanzstörungen zufiel. Nach der vollständigen Umsetzung des Plan Hospitalier 2001 waren für die Akutversorgung 180 Betten vorgesehen, was einen Bettenschlüssel von 0.4 Betten auf 1000 Einwohner entspricht. Die Planungsstudie 2005 hatte damit einen relativen Bettenmangel im Akutbereich festgestellt, der sich u.a. in einer grösseren Anzahl von Behandlungen (12.5 %) in Allgemeinkrankenhäusern ohne psychiatrische Abteilungen) widergespiegelt hatte.

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Im Hinblick auf Tageskliniken war seit 2003/2004 ein starker Ausbau an tagesklinischen Plätzen zu konstatieren. Ende 2004 standen 54 Tagesklinikplätze für psychisch kranke Erwachsene zur Verfügung. Diese Tageskliniken sind entsprechend den Empfehlungen von 1992 organisatorisch und rechtlich an die jeweiligen Allgemeinspitäler angebunden. Hinzu kam noch eine Tagesklinik am CHNP. Die Tageskliniken entsprechen in Angeboten und Infrastruktur grundsätzlich den Europäischen Standards. Vorzuheben ist, dass das CHL nicht über eine allgemeine Tagesklinik sondern eine spezialisierte Tagesklinik vorwiegend für Angsterkrankungen verfügt.

4.2 CHNP
 Das Centre Hospitalier Neuro-Psychiatrique (CHNP) besteht bereits seit dem Jahre 1855. Seit 1998 ist das CHNP ein öffentlich-rechtlich geführtes psychiatrisches Fachkrankenhaus. Aus der nahezu 150 Jahre währenden alleinigen Zuständigkeit erwuchs dem CHNP eine zentrale Bedeutung für die Behandlung psychisch Kranker in Luxemburg. Aus dem CHNP heraus respektive durch die Initiative einiger seiner Mitarbeiter sind seit jeher eine Vielzahl von Aktivitäten im betreuten Wohn- und Arbeitsbereich oder im ambulanten sozialpsychiatrischen Bereich initiiert worden. Deshalb gibt es entsprechend zahlreiche persönliche Bindungen zwischen dem CHNP und dem ausserstationären Bereich. Das CHNP bestand 2004 aus acht Abteilungen bzw. abgestuften Behandlungsketten (Filières). Neben einer Aufnahmestation, gab es eine allgemeinpsychiatrische Station und vier diagnosespezifische Stationen (Psychosen, Alkohol, Drogen und Psychogeriatrie). Des Weiteren betrieb das CHNP bereits 2004 einen Hauspflegedienst (SPAD) und einen forensisch-psychiatrischen Dienst. Organisatorisch und rechtlich verfügte das CHNP weiterhin über zwei dezentrale Aussenstellen, nämlich das Centre Thérapeutique in Useldingen (CTU), eine Fachklinik zur Therapie von Alkoholkrankheiten, und das Centre Thérapeutique „Syrdallschlass“ in Manternach (CTM), eine Einrichtung zur Behandlung Drogenabhängiger.

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4.3 Kinder‐
und
Jugendpsychiatrie
 Im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie war in 2005 nur eine stationäre Einrichtung vorhanden und zwar eine Abteilung am Krankenhaus Kirchberg mit 15 Betten, deren Fokus vorwiegend im Bereich der Kriseintervention lag mit einer Aufenthaltsdauer von maximal zwei Wochen. Das CHL verfügte darüber hinaus über eine angegliederte pädo-psychiatrische Tagesklinik mit 6 Plätzen. Aus den Gesundheitsstatistiken sowie den Angaben der Fachkliniken und den Allgemeinspitälern war damals ersichtlich, dass ausser in der Klinik Kirchberg, Kinder und Jugendliche stationär eher selten behandelt werden. Da sonst keine stationären kinder- und jugendpsychiatrischen Dienste existieren, gab es Anlass zur Vermutung, dass ein nicht näher zu beziffernder Anteil der stationären psychiatrischen Versorgung kranker luxemburgischer Kinder und Jugendlicher im Ausland durchgeführt wurde. In 2005 wurde empfohlen der Abteilung in Kirchberg eine Tagesklinik anzugliedern, wie auch die Kapazitäten der pädo-psychiatrischen Tagesklinik am CHL auszubauen. Als eines der wesentlichsten Probleme der Versorgung psychisch kranker Kinder und Jugendlicher in Luxemburg wurde die mangelnde Vernetzung der bestehenden psychosozialen Einrichtungen und Dienste identifiziert.

4.4 Zwangseinweisungen
 Die Zahl der Zwangseinweisungen betrug im Jahr 2003 rund 545, was damals bald die Hälfte aller 1 200 Aufnahmen im CHNP ausmachte, die als einzige Institution Luxemburgs zwangseingewiesene Patienten aufnehmen durfte. Auf die Wohnbevölkerung Luxemburgs umgerechnet, ergab dies eine Rate von rund 100 Zwangseinweisungen pro 100 000 Einwohner. Damit lag Luxemburg im europäischen Vergleich neben Deutschland an der Spitze, wobei diese Daten mit Blick auf die unterschiedlichen Gesetze und Berechnungsarten betrachtet werden müssen.

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4.5 Einrichtungen
der
beruflichen
Rehabilitation
 2004 gab es in Luxemburg acht Einrichtungen, die im geschützten Rahmen ein therapeutisches Angebot angeboten haben und die speziell auf die Bedürfnisse psychisch Kranker ausgerichtet waren. Damit wurden in therapeutischen Werkstätten 236 Arbeitsplätze für psychisch Kranke und sozial Benachteiligte bereitgestellt. Davon entfielen 185 auf die vier gemeinnützig geführten Werkstätten des Trägervereins ATP und 50 auf die Werkstatt der Caritas. Die therapeutischen Werkstätten wurden damals im Rahmen von Konventionsverträgen mit den zuständigen Ministerien finanziert. Die Werkstätten boten 2004 ein diversifiziertes Angebot an Berufs- und Weiterbildungsmöglichkeiten und vielseitige Tätigkeitsfelder für die langfristige Beschäftigung an. Die Werkstätten deckten in ihrer regionalen Verteilung ganz Luxemburg ab. Bereits 2004 fehlten bei allen Einrichtungen konkrete Ansätze zur Integration auf den freien Arbeitsmarkt wie z.B. Arbeitstrainingszentren oder Angebote des Supported Employments. Die Werkstätten mit ihren auf die langfristige Beschäftigung ausgerichteten Angeboten waren deshalb eher parallele Angebote zum primären Arbeitsmarkt, die den unterschiedlichen Behandlungsphasen bzw. Krankheitsspektren der Patienten nur bedingt gerecht wurden.

4.6 Wohneinrichtungen
 Nach der Erhebung 2004 standen im Rahmen des geschützten Wohnens 138 Wohnplätze zur Verfügung. Davon entfielen allerdings 27 Plätze auf ausgegliederte Wohnangebote des CHNP, die sich auf 24 Plätze für Patienten mit Substanzerkrankungen und drei Einzelwohnplätze mit Betreuung durch den Heimpflegedienst SPAD aufteilen. Neben diesen gab es 111 Wohnplätze für allgemeinpsychiatrische Patienten. Obwohl seit 1992 grosse Bemühungen zum Ausbau der Wohneinrichtungen getätigt wurden, standen 2004 mit insgesamt 138 Wohnplätzen noch immer deutlich zu wenig begleitete Wohnmöglichkeiten zur Verfügung. In Anlehnung an die (noch heute gültigen) Richtlinien der WHO wurde 18 von 49

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bereits 1992 auf die Notwendigkeit von rund 300 Wohnplätzen hingewiesen. 2004 fiel darüber hinaus auf, dass abgestufte, den verschiedenen Schweregraden der Krankheit angepasste Wohnformen, auch unzureichend vorgehalten werden. Es fehlten dabei insbesondere vollzeitbetreute Einrichtungen, wie z.B. Foyers médicalisés. Der ungedeckte Bedarf an diversifizierten Wohnplätzen spiegelte sich in der überproportionalen und nicht wünschenswerten Betreuung chronisch Kranker in Einrichtungen der Obdachlosenhilfe und in Familienpensionen sowie einer grossen Anzahl Langzeitpatienten im CHNP wider.

4.7 Ambulante
(sozialpsychiatrische)
Einrichtungen
 2004 wurden 56 Psychiater in eigener Praxis, davon 5 Fachärzte für Kinder und Jugendpsychiatrie erfasst. Damit kam rund ein Psychiater auf 8 000 Einwohner der Bevölkerung, eine Massziffer, die bereits zum damaligen Zeitpunkt im Europäischen Vergleich weit überdurchschnittlich war. Es war allerdings dabei zu berücksichtigen, dass ein Teil der ambulant tätigen Psychiater gleichzeitig als Belegärzte für verschiedene Kliniken respektive für die psychiatrischen Fachabteilungen tätig war. Psychiatrische Klinikambulanzen betrieben das CHNP in Ettelbruck sowie das Centre Hospitalier in Luxemburg / Stadt, die festangestellte Ärzte haben. Die psychiatrischen Ambulanzen sind v.a. Vorschalt- bzw. Nachsorgeambulanzen bei Aufnahme in oder Entlassung aus stationärer Behandlung. Beide Ambulanzen sind mit Psychiatern aus dem Personalbestand des CHNP und des CHL besetzt, wodurch die Dienstzeiten in den Ambulanzen die ohnehin knappe fachärztliche Besetzung des stationären Bereichs beider Kliniken zusätzlich verringerte. In der Erhebung zur Planungsstudie 2005 wurden gesamthaft 14 sozialpsychiatrische Institutionen ermittelt, wobei aber nur sechs im engeren allgemeinpsychiatrischen Bereich tätig waren. Lediglich das Centre de Santé Mentale und das Centre Oppen Dir entsprachen dem Typus eines sozialpsychiatrischen Zentrums, da diese nebst Beratungsdienst über ein Tageszentrum (bzw. Kontaktzentrum) sowie ein betreutes Wohnangebot für psychisch Kranke verfügten. 19 von 49

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Die ambulanten sozialpsychiatrischen Angebote konzentrierten sich 2004 vor allem in den Ballungsräumen Luxemburg/Stadt und Esch. Durch die damals neuen Beratungsstellen Grevenmacher und Echternach wurde dann auch der Osten Luxemburgs abgedeckt. Grundsätzlich war v.a. in Hinblick auf das Prinzip der Gemeindenähe eine Unterversorgung des nördlichen Landesteils zu konstatieren. Dessen ambulante Versorgung wurde wahrscheinlich durch die verkehrstechnisch nächstgelegene Einrichtung, der Klinikambulanz des CHNP mitgetragen.

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Wulf Rössler – 16.04.2009

5 Stand
der
Versorgung
Ende
2008


5.1 Akutpsychiatrie
 Das Planziel des Plan Hospitalier von 2001 mit 180 Akutbetten wird in nächster Zukunft überschritten werden. Gleichermassen sind assoziierte Tageskliniken an den entsprechenden Fachabteilungen der Allgemeinen Krankenhäuser fest etabliert. Zum 15.12.2008 stehen in den vier vorgenannten Allgemeinkrankenhäusern psychiatrische Fachabteilungen zur Verfügung (Centre Hospitalier in Luxemburg Stadt, Hôpital Kirchberg, Centre Hospitalier Emile Mayrisch, Clinique St. Louis). Jede dieser Fachabteilungen umfasst 45 Betten (davon 12 geschlossene Betten), jeweils 12 Tagesklinikplätze sowie jeweils einen psychiatrischen Hauskrankenpflegedienst (SPAD), entweder in Form eines hauseigenen Dienstes (Clinique St. Louis, Centre Hospitalier Emile Mayrisch) oder in Form einer Konvention mit dem Hauskrankenpflegedienst des CHNP (Hôpital Kirchberg, CHL). Seit dem 1. Juli 2005 werden im Notdienst alle Aufnahmen mit psychiatrischen Diagnosen inkl. alle erforderlichen Zwangseinweisungen ausschliesslich in den oben genannten Akutkrankenhäusern mit Fachabteilung getätigt. Vorgesehen ist ein Ausbau von weiteren 20 Akutbetten (davon die Hälfte als geschlossene Betten) in der Clinique St. Therèse in Luxemburg, die einen entsprechenden Antrag 2007 eingereicht hat. Es ist keine Tagesklinik geplant. Eine Zusammenarbeit mit der sozial-psychiatrischen Einrichtung des Centre de Santé Mentale wird diskutiert. Allerdings hat eine solche Einrichtung eine andere Funktion als eine psychiatrisch geleitete Tagesklinik. Ausserdem ein weiterer Antrag für den Auf- und Ausbau einer Tagesklinik oder Tagesstätte in der Clinique Wiltz vor, die mit der Clinique St. Louis inzwischen fusioniert ist.

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In Planung ist auch eine Allgemeine Tagesklinik im CHL, die die spezialisierte Tagesklinik des CHL ergänzen soll, um ein breiteres Diagnosespektrum als bisher behandeln zu können. Für die also gegenwärtig zur Verfügung stehenden 180 Akutbetten und 60 Tagesklinikplätze für psychisch kranke Erwachsene sind mit mindestens 20 weiteren Akutbetten und 12 Tagesklinik-Plätzen (bei Berücksichtigung der Klinik Wiltz mit 24 Tagesklinikplätzen) in der nächsten Zukunft zu rechnen.

5.2 CHNP
(Centre
Hospitalier
Neuro‐Psychiatrique)
 Das CHNP hat 2006 einen “Plan Stratégique“ für die Jahre 2006 – 2010 vorgelegt. In dem Plan wurden fünf Zielsetzungen thematisiert: 

Enthospitalisierung



Dezentralisierung



Aufbau ambulanter Versorgungsangebote



Aufbau psychiatrischer Spezialangebote



Aufbau einer Jugendpsychiatrischen Einheit

5.2.1 Dezentralisierung
und
Enthospitalisierung
 Im Hinblick auf Dezentralisierung obliegt die Akutversorgung inzwischen den regionalen Fachabteilungen. Was die Enthospitalisierung betrifft, sieht sich das CHNP modernen Versorgungsgrundsätzen verpflichtet, nämlich dass Psychiatrische Kliniken keine geeigneten Orte für den langfristigen Aufenthalt betroffener psychisch kranker Menschen darstellen. Das CHNP möchte ausserstationäre Strukturen ohne Unterbruch der sozialen Beziehungen der betroffenen Menschen fördern. Soweit intensivere Rehabilitationsansätze benötigt werden, die durch ambulante Angebote nicht abgedeckt werden, zielen die neuen Angebote des CHNP neben dem 22 von 49

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zentralen stationären Angebot (Rehaklinik „Un der Uelzecht“) auf teilstationäre Massnahmen bzw. auf eine intensivere Betreuung in den “Foyers Médicalisés“ oder den “Foyers d’hébergement“. Ein “Centre Thérapeutique“ im Sinne der “Foyer Médicalisés“ wird voraussichtlich im Mai 2009 in Diekirch eröffnet werden. Geplant sind zwei weitere “Centres Thérapeutiques“ als “Foyers Médicalisés“ in Esch-Sur-Alzette wie in Luxemburg/Pfaffenthal. Die entsprechenden Immobilien hierzu sind bereits erworben. Die therapeutischen Konzepte für die zwei letztgenannten Institutionen werden gegenwärtig in Zusammenarbeit mit den regionalen Anbietern ausgearbeitet. Im Rahmen der Enthospitailsierung sollten laut ursprünglichem Plan Stratégique des CHNP gesamthaft bis 2010 sechs “Foyers Médicalisés“ und neun “Foyers d’hébergement“ aufgebaut werden. 5.2.2 Aufbau
ambulanter
Versorgungsangebote
 Darüber hinaus sollten im Rahmen der Dezentralisierung auch ambulante Nachbehandlungsangebote eröffnet werden. Die im „Plan Stratégique“ aufgeführten ambulanten Angebote richteten sich vornehmlich auf ein neues sozialpsychiatrisches Betreuungszentrum für den Nordteil Luxemburgs wie auch auf die weitere Ausbauentwicklung der ambulanten Betreuung zu Hause bei den Betroffenen. Ein entsprechendes sozialpsychiatrisches Zentrum ist inzwischen in Ettelbruck entstanden, allerdings nicht unter der Trägerschaft des CHNP. Die Zuständigkeit des SPAD sollte ausgeweitet werden von der exklusiven Zuständigkeit für die Region Nord auch auf eine Zuständigkeit im Zentrum und der Region Süd. Konventionen wurden inzwischen zwischen dem SPAD des CHNP und dem CHL und dem Hôpital Kirchberg abgeschlossen. Der CHEM und die Clinique St. Louis haben einen eigenen SPAD aufgebaut. 5.2.3 Aufbau
psychiatrischer
Spezialangebote
 Das CHNP verfügte bereits 2004 über verschiedene Angebote zur Behandlung von Substanzstörungen. Die Angebote waren dabei untergliedert in eine “Filière polytoxicomanie“ und eine “Filière alcoologie“. Für diese zwei Filières gab es 23 von 49

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vorbestehend ausserhalb des CHNP institutionelle Strukturen in Manternach und Useldingen. Das Zentrum in Manternach verfügt über 25 Betten wie über eine Einheit zur mittelfristigen Behandlung mit 15 Betten am CHNP. Für die Behandlung Drogenabhängiger existiert weiter eine Beratungsstelle “Alternativ Berodungsstell“ in Luxemburg-Stadt, Heimplätze zur Nachbehandlung in Rosport und in Moersdorf mit Gesamthaft 15 Plätzen. Ausserdem sind betreute Appartements in Grevenmacher vorhanden. Ebenfalls vorhanden ist ein Behandlungsprogramm für psychisch kranke Straftäter mit Drogenproblemen. Geplant ist eine Einheit mit niedriger Zugangsschwelle mit 15 Betten. Das “Centre Thérapeutique“ in Useldingen verfügt über aktuell 40 Betten. Geplant ist ein Ausbau auf 58 Betten. Ausserdem verfügt das “Centre Thérapeutique in Useldingen über 3 Pflegeeinheiten mit spezifischen Behandlungskonzepten. 18 Plätze für eine stationäre Wohnbetreuung werden in Useldingen und Ettelbruck vorgehalten. Eine stationäre Behandlungseinheit am CHNP mit 22 Betten für die Behandlung von Korsakov-Kranken wird geschlossen werden. Im Zusammenhang mit den obengenannten Zentren ist, im Rahmen der PlateForme, eine konzeptuelle Diskussion, zusammen mit den akutpsychiatrischen und psycho-sozialen Partnern, im Sinne einer „filière thérapeutique“ Drogen respektiv Alkohol, in die Wege geleitet worden. Der “Filière Psycho-Gériatrie“ ist eine stationäre Einheiten am CHNP mit 20 Betten zugeordnet. In dem Zusammenhang alter Menschen ist vor allem die Eröffnung des neuen “Centre Pontalize“ im Juli 2007 zu erwähnen. Dieses Zentrum auf dem Gelände des CHNP umfasst 145 Betten wie auch 25 Plätze in einem Tageszentrum. Die “Filière Socio-Judicaire/Medico-Legal“ besteht aus einem Dienst, der direkt im Gefängnis tätig ist und einer stationären Einheit am CHNP, wo psychiatrische Patienten gemeinsam mit Massnahmepatienten behandelt werden. 5.2.4 Aufbau
einer
Jugendpsychiatrischen
Einheit
 Aufgebaut wurde inzwischen ein Zentrum für psychisch kranke Jugendliche, das vor dem Hintergrund eines Berichtes der „Kommission für die Rechte des Kindes“ auf 24 von 49

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Anregung des Minister Mars Di Bartolomeo eingerichtet wurde, weil eine wachsende Zahl betroffener Jugendlicher aufgrund mangelhafter Angebote vorzugsweise im Gefängnis untergebracht wurde. Dieses spezialisierte Zentrum für psychisch kranke Jugendliche umfasst z.Z. eine geschlossene Abteilung mit 12 Betten, die ihre Zuweisungen überwiegend durch die Justiz erhält. Ein stationäres therapeutisches Nachsorgezentrum (Bauernhof Pütscheid mit 16 Plätzen) im Sinne eines pädagogischen Heims ist in Entstehung, d.h. die entsprechende Immobilie ist gekauft und ein therapeutisches Konzept steht zur Umsetzung bereit.

5.3 Kinder‐
und
Jugendpsychiatrie
 Seit 2005 wurden die Kapazitäten der kinder- und jugendpsychiatrischen Einrichtungen und Dienste kontinuierlich ausgebaut. In diesem Zusammenhang ist die vorgenannte jugendpsychiatrische Einheit am CHNP zu erwähnen wie auch eine kinderpsychiatrische Fachabteilung mit 8 Betten am CHL. Die Tagesklinik für psychisch kranke Kinder am CHL wurde auf 14 Plätze erweitert. Seit November 2008 gibt es darüber hinaus eine Interims-Tagesklinik am Hôpital Kirchberg. Ein Antrag zum weiteren Ausbau der stationären Bettenkapazität am Hôpital Kirchberg wurde eingereicht.

5.4 Zwangseinweisungen
 Da die Zuweisungen gegen den Willen der Betroffenen seit Mitte 2005 ausschließlich in die Fachabteilungen vorgenommen werden, ist es (entsprechend den kurzen Aufenthaltszeiten freiwillig aufgenommener Patienten) zu einer deutlichen Verkürzung der Aufenthaltszeit zwangsweise aufgenommener Personen gekommen. Der rechtlich mögliche Beobachtungszeitraum von 2x15 Tagen wird in den meisten Fällen nicht mehr ausgenutzt. Die Zahl der angeordneten (zwangsweisen) Beobachtungen ist allerdings auch im Steigen begriffen (2006: 438; 2007: 473; 2008: 573) und übertrifft die Zahl der Zwangseinweisungen die noch 2003 in das CHNP getätigt wurden.

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Positiv hervorzuheben ist, dass es eine Anlaufstelle für Beschwerden gibt, die von circa 5% der Betroffenen angerufen wird. Diese Anlaufstelle, die bereits im Gesetz von 1988 vorgesehen war, wurde 2006 vom Minister geschaffen. Zweifellos trägt diese Anlaufstelle zur Rechtssicherheit bei und schafft Vertrauen in die staatlichen Institutionen.

5.5 Einrichtungen
der
beruflichen
Rehabilitation
 Der in einer nationalen Struktur zusammengefasste therapeutische Arbeitsbereich ist Ende 2005 durch ein zusätzliches Angebot, das „Haff Dittgesbaach“ ergänzt worden. Die für 2006 geplante Eröffnung des „Ferme Therapeutique Moufort“ mit 50 weiteren Plätzen ist für Mitte 2009 vorgesehen. Gesamthaft stehen dann 285 Plätze zur Verfügung. Seit 2003 ist es den arbeitstherapeutischen Werkstätten möglich auf gesetzlicher Grundlage, „Travailleurs handicapés“ mittels eines Arbeitsvertrages zu beschäftigen, was von vielen Klienten dieser Einrichtungen auch in Anspruch genommen wird. Besonders positiv hervorzuheben ist, dass 2008-2010 im Rahmen eines Modellprojektes ein sogenannter Job Coach zur Verfügung steht mit der Massgabe, Klienten aus den arbeitstherapeutischen Einrichtungen wo immer möglich auf Stellen des ersten Arbeitsmarktes zu vermitteln.

5.6 Wohneinrichtungen
 Der betreute Wohnbereich war in der Planungsstudie quantitativ als einer der defizitärsten Bereiche der psychiatrischen Versorgung identifiziert worden. Die Umsetzung erfolgte relativ zögerlich: Jetzt sind inzwischen 165 (Stand Januar 2009) betreute Wohnplätze vorhanden, also nur ein Zuwachs von rund 55 Wohnplätzen seit 2004. Inzwischen hat sich eine neue Situation ergeben, insofern als die Krankenkassen neu zusätzlich zur Finanzierung des Staatsbudgets die Personalkosten für die Betreuung 26 von 49

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in geschützten Wohneinrichtungen übernimmt. Es wird geschätzt, dass dies die Möglichkeit eröffnet, rasch zusätzlich rund weiter 200 betreute Wohnplätze einzurichten, was dann in etwa den Leitlinien der WHO entsprechen bzw. etwas über den Leitlinien liegen würde. Davon könnten dann vorzugsweise psychisch kranke Personen in der Obdachlosenhilfe, aus den nach wie vor fort bestehenden Familienpensionen und viele der Langzeitpatienten aus dem CHNP profitieren. Ein kurzfristiges Ziel muss es zumindest sein, dass keine neuen Patienten in Familienpensionen vermittelt werden.

5.7 Ambulante
(sozialpsychiatrische)
Einrichtungen
 Die Zahl niedergelassener Psychiater ist deutlich im Steigen begriffen. Waren Ende 2006 bereits 71 Psychiater und sechs Kinder- und Jugendpsychiater tätig, hat sich in 2008 die Zahl weiter auf 81 liberale Psychiater und 8 Kinder- und Jugendpsychiater erhöht. Unter den Ärzten zeigen die liberalen Psychiater die stärkste Zunahme aller medizinischer Disziplinen. Im ambulanten sozialpsychiatrischen Bereich steht inzwischen ein flächendeckendes Netz sozialpsychiatrischer Zentren zur Verfügung („Reseau Psy - Psychesch Hellef Dobaussen“ im Süden, zwei Angebote im Zentrum „Ligue d’Hygiene Mentale“ und „CERMM“ sowie ein neues Angebot im Norden „Liewen Dobaussen“). Alle diese Zentren bieten im Sinne Sozialpsychiatrischer Zentren Beratung, Tagesstruktur und niedrigschwellige Begegnungseinrichtungen an. Diese Zentren sind ebenfalls mit betreuten Wohneinrichtungen assoziiert.

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6 Bewertung
der
bisherigen
Entwicklungen
 6.1 Allgemeine
Trends
 Das Grossherzogtum Luxemburg hat in wesentlichen Teilen einen Versorgungsstandard erreicht der anderen (west-)europäischen Ländern durchaus vergleichbar, in einzelnen Bereichen eher überdurchschnittlich ist. Gleichwohl bedarf es kontinuierlicher Anstrengungen, das Erreichte nicht nur zu halten, sondern dynamisch weiter zu entwickeln.

6.2 Akutpsychiatrie
 Die qualitative und quantitative Ausstattung der Fachabteilung ist gut bis sehr gut und durchaus vergleichbar mit den Standards in den andern Europäischen Ländern, wenn nicht gar überdurchschnittlich. Die Standards der Fachabteilungen orientiert sich an den Standards der anderen Abteilungen eines Allgemeinspitals in Luxemburg, was ein Beitrag zur Entstigmatisierung der Psychiatrie ist. Soweit dies von aussen erkennbar ist, scheinen die psychiatrischen Fachabteilungen im Verbund der Abteilungen an den Allgemeinspitälern weitgehend akzeptiert zu sein. Während in der Planungsstudie 2005 noch konstatiert wurde, dass eine relativer Mangel an Akutbetten herrsche, hat sich zu Ende 2008 die Versorgungssituation im stationären Akutbereich deutlich stabilisiert, was auch von den meisten Vertretern der psychiatrischen Fachabteilungen so gesehen wird. Dies ist vor allem aber auch daran zu erkennen, dass die Zahl psychiatrischer Behandlungen in nicht-psychiatrischen Betten anderer Allgemeinkrankenhäuser deutlich zurückgegangen ist. Diese Situation wird sich noch einmal deutlich verbessern, wenn die geplante Abteilung in der Clinique St.Therèse, die bis anhin schon eine grössere Zahl psychiatrischer Patienten versorgt hat, eröffnet werden wird. Hinzu kommt, dass in der internationalen Diskussion zukünftig eher von noch geringeren Bettenzahlen ausgegangen wird als dies noch in der Planungsstudie 2005 zum Ausdruck kam. Dies hat sich allerdings noch nicht in offiziellen Empfehlungen niedergeschlagen. 28 von 49

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In diesem Zusammenhang ist eine Besonderheit der Luxemburgischen Spitallandschaft zu erwähnen: das Belegarztsystem, d.h. mit wenigen Ausnahmen werden die Spitäler fachlich von Medizinern geführt, die gleichzeitig als liberale Ärzte tätig sind. Hierbei sind die Vor- und Nachteile dieses Systems sorgfältig miteinander abzuwägen. Ein Nachteil z.B. ist, dass die liberalen Ärzte ihre Arbeitskraft dem Spital nicht voll zur Verfügung stellen (können). Ein wesentlicher Vorteil hingegen ist die enge Verknüpfung des ambulanten und stationären Bereichs, wobei die Krisenpunkte einer Behandlung bei Ein- oder Austritt durch die kontinuierliche Behandlung in der Person eines Arztes oder einer Ärztin vermieden werden können. Diese Behandlungskontinuität senkt allerdings auch die Schwelle für stationäre Eintritte, was in der im internationalen Vergleich hohen Hospitalisationsrate und gleichzeitig kurzer Aufenthaltsdauer abzulesen ist. Trotz hohen Aufnahmedrucks sollte die vollumfängliche Verantwortung für Akutbehandlungen bei den Fachabteilungen verbleiben. Es hat den Anschein, dass vereinzelt aber regelmässig akut Erkrankte relativ frühzeitig zur Weiterbehandlung an das CHNP verwiesen werden. Zur Vermeidung einer Zwei-Klassen-Psychiatrie, wo schwierig zu behandelnde Patienten rasch an nachgeordnete Spitäler verwiesen, ist diese Aufgabentrennung zwischen Akut- und Rehabilitationsbehandlung so weit wie irgend möglich einzuhalten. In diesem Sinne ist auch die Akutbehandlung von Asylanten und Wohnsitzlosen prinzipiell eine Aufgabe der Fachabteilungen Eine Unterscheidung zwischen Akut- und Rehabilitationsbehandlung ist daran fest zu machen, inwieweit sich die Behandlung entweder vorwiegend auf (akute) Symptome oder auf gestörte Funktionsbereiche (z.B. reduzierte Arbeitsfähigkeit, gestörte Kommunikation etc.) richtet.

6.3 CHNP
 Das CHNP hat seit rund 20 Jahren nicht weniger als den Wandel von einem Asyl zu einem modernen Rehabilitationsspital zu bewerkstelligen. Erschwerend kommt hinzu, dass diese Aufgabe in einem nicht immer wohlwollend gesinntem Umfeld stattfindet.

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Das Misstrauen, das dem CHNP entgegen gebracht wird, ist zum Einen eingebettet in die breite Öffentlichkeit der Allgemeinbevölkerung einschliesslich den Medien und zum Anderen in die engere Fachöffentlichkeit. Dem CHNP ist es in den letzten Jahren gelungen, in der Öffentlichkeit ein günstigeres und offeneres Bild von der Psychiatrie zu zeichnen, was sich gesamthaft in einer wohlwollenderen Haltung der Medien gegenüber dem CHNP äussert. Gleichwohl ist diese Bild brüchig, wie sich am Beispiel des kürzlich entwichenen Massnahmepatienten (placé judicaire) zeigte. Teilweise schwierig gestaltet sich die Zusammenarbeit des CHNP mit Fachpersonen aus anderen Sektoren der psychiatrischen Versorgung. In geordnete Bahnen ist das Verhältnis zu den Fachabteilungen eingemündet, weil die jeweiligen Aufgaben für diese Spitäler im Prinzip klar geregelt sind. Spannungen können gelegentlich dort entstehen, wo die Übergänge z.B. von einer Akutbehandlung in eine Rehabilitationsbehandlung (s.o.) nicht klar definiert sind. Häufiger ungeklärt sind auch die Beziehungen des CHNP zu den freien Träger, die wesentliche Teile der extrahospitalieren Versorgung zu verantworten haben. Hier gab es teilweise Interessenkonflikte, was die institutionelle Weiterentwicklung des ausserstationären Bereiches und deren Zuständigkeit betraf. Dort, wo die Zuständigkeiten inzwischen geregelt wurde, ist im Wesentlichen die Basis für eine gute Zusammenarbeit gelegt. Seit der Veröffentlichung der Planungsstudie 2005 hat das CHNP zahlreiche Initiativen gestartet. Das CHNP hat verschiedene Tätigkeitsfelder definiert, in denen es aktiv werden möchte. Diese Aktivitäten wurden von der Plate-Forme, ein von dem Minister Bartolomeo geleiteten Expertengremium mit institutionellen Vertretern verschiedener Versorgungssektoren Luxemburgs, prinzipiell gutgeheissen. Die in den vergangenen Jahren erzielten Ergebnisse können aber nicht darüber hinweg täuschen, dass wichtige Ziele noch nicht erreicht wurden: 

So ist beispielsweise bis heute die Enthospitalisierung von circa 60 Langzeitpatienten nicht gelungen. Das CHNP ist mit dem Gesundheitsministerium überein gekommen, dass dieser Prozess bis

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spätestens 2012 abgeschlossen sein muss. Gleichwohl ist die Enthospitalisierung aber die Voraussetzung, dass das CHNP in seine ihm zugeordnete Kernaufgabe als Rehabilitationsklinik eintreten kann. 

Das CHNP führt auf verschiedenen Ebenen noch Akutbehandlungen durch, für die die Zuständigkeit des CHNP nicht hinreichend geklärt ist.



Dem CHNP wurden Aufgaben im Zusammenhang der Behandlung von psychisch kranken Straftätern übertragen, wofür es infrastrukturell nicht ausgestattet ist.

Es wäre falsch, das CHNP für all diese Entwicklungen alleine in die Verantwortung zu nehmen. Hierfür gibt es viele, u.a. administrative, technische oder rechtliche Gründe und v.a. viele andere Beteiligte ausserhalb des CHNP, die zu dieser Entwicklung beigetragen haben und hier in die Verantwortung genommen werden müssen. In ihrem „Plan Stratégique“ hat das CHNP die in der Planungsstudie 2005 aufgezeichneten Entwicklungslinien nicht entschieden aufgegriffen. Das CHNP hat die Grundideen der Planungsstudie nur dort und insoweit aufgegriffen als der Rahmen dieser Zentren durch die vorbestehenden Filières z. B. im Substanzbereich oder im Bereich der Psychosen schon vorgezeichnet war. Verblieben ist damit dem CHNP die Rolle einer Institution, die besonders schwierige und in der Normalversorgung nicht besonders geschätzte Patientinnen und Patienten betreuen soll und will. Das CHNP ist damit in der institutionellen Planung stecken geblieben, ohne neue konzeptionelle Rahmenbedingungen damit zu verknüpfen. Der Aufbau neuer Institutionen oder die Enthospitalisierung von Langzeitpatienten ist keine hinreichende Vision. Neue Institutionen sind allenfalls die Gefässe in denen die erhofften neuen Konzepte realisiert werden könnten.

6.4 Kinder‐
und
Jugendpsychiatrie
 Die Kinder- und Jugendpsychiatrie in Luxemburg durchlebt zur Zeit ein Phänomen, das im Zusammenhang des Ausbaus der Gesundheitsversorgung bestens bekannt 31 von 49

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ist: Mit dem Ausbau geht in der Regel eine stark erhöhte Inanspruchnahme einher, sodass die vorgesehenen Behandlungskapazitäten nie ausreichend erscheinen. Das hat zum Einen mit stark gestiegenen Ansprüchen an die Gesundheitsversorgung im Allgemeinen zu tun aber auch mit dem Bewusstsein, dass kinder- und jugendpsychiatrische Problemstellungen heute erfolgreich behandelt werden können. Die neuen Einrichtungen und Dienste werden gewissermassen von ihrem eigenen Erfolg eingeholt.

6.5 Zwangseinweisungen
 Die Revision der Gesetze wird gegenwärtig abgeschlossen. Es ist damit zu rechnen, dass im Rahmen des Gesetzgebungsprozesses die Neufassung der Rahmenbedingungen einer zwangsweisen stationären Behandlung bis 2010 geregelt sind. Wesentliche Eckpfeiler des neuen Gesetzes entsprechen Europäischen Standards in diesem Bereich. Es ist aber zu beachten, dass trotz stark verkürzter zwangsweiser Aufenthaltszeiten, die Gesamtzahl der zwangsweise aufgenommenen Patienten wieder deutlich im Anstieg ist.

6.6 Einrichtungen
der
beruflichen
Rehabilitation
 Die Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation haben sich auf hohem Niveau konsolidiert. Die Zufriedenheit der Inanspruchnehmer mit deren Angeboten ist hoch. Kritisch ist unter Umständen anzumerken, dass die knappen Ressourcen besser bewirtschaftet werden sollten: Viele der Betreuten sind nur stunden- oder tageweise anwesend oder fallen krankheitsbedingt öfters aus. Während dieser Zeit werden viele der vorgehaltenen Arbeitsplätze nicht alternativ genutzt. Die Gesetzgebung, die es ermöglicht, Arbeitsverträge mit (psychisch) behinderten Menschen abzuschliessen, verfestigt die Tendenz, die vorgehaltenen Arbeitsplätze auf Dauer zu besetzen. Vor diesem Hintergrund ist die Beschäftigung eines Job Coaches, der die Klienten der Ateliers auf den ersten Arbeitsmarkt vermitteln soll, nachhaltig zu fördern. 32 von 49

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6.7 Wohneinrichtungen
 Die Entwicklung des betreuten Wohnbereiches ist in den letzten Jahren nicht entsprechend den Erfordernissen vorangekommen. Die neuen Absprachen mit den Krankenkassen, die separat die Personalkosten für die Betreuung der Klienten in betreuten Wohneinrichtungen übernehmen werden, wird voraussichtlich den Ausbau wesentlich befördern.

6.8 Ambulante
(sozialpsychiatrische)
Einrichtungen
 Der überwiegende Teil von Personen mit psychischen Erkrankungen ist bei Hausärzten in Behandlung. Dies ist insoweit gerechtfertigt als es sich bei diesen Störungen zumeist um leichtere Störungsbilder mit einer natürlichen Tendenz zur Besserung handelt. Begünstigt wird die Behandlung durch Hausärzte dadurch, dass viele der Störungen im sozialen Netzwerk der Betroffenen entstehen mit dem Hausärzte in der Regel gut vertraut sind. Eine Überweisung zur fachärztlichen psychiatrischen Behandlung erfolgt zumeist bei therapieresistenten Störungen oder Störungen mit komplexerem Behandlungsbedarf z.B. einer psychotherapeutischen Behandlung. Die Zahl der liberalen Psychiater hat in den vergangenen vier Jahren um rund 40% zugenommen, die Zahl der liberalen Kinder- und Jugendpsychiater verzeichnet mit einem Anstieg von fünf auf acht eine proportional noch höhere Zuwachsrate. Diese Zuwachsraten machen die Attraktivität des Standortes Luxemburg für in- und ausländische Ärzte deutlich. Behandlungsengpässe sollte es bei dieser Dichte liberaler Psychiater nicht geben. Vorhandene Engpässe resultieren eher aus Verteilungsschwierigkeiten, denen sich die Vereinigung liberaler Psychiater in Luxemburg als Thema annehmen sollte (s.u.). Wenn auch der Grossteil der Bevölkerung mit psychischen Störungen in diesem System von ambulanten Gesundheitseinrichtungen gut aufgehoben ist, gibt es eine 33 von 49

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kleine Gruppe von Personen mit komplexem Behandlungs- und Versorgungsbedarf, die spezialisierter Behandlungseinrichtungen bedürfen. Erforderliche Komplexbehandlungen können und sollen in der Regel in den Sozialpsychiatrischen Zentren vorgehalten werden. Nach der Eröffnung des Zentrums „Liewen Dobaussen“ in Ettelbruck, ist auch der nördliche Landesteil von Luxemburg in dieser Hinsicht prinzipiell abgedeckt. Sozialpsychiatrische Zentren sollen in verschiedenen Lebensfeldern der betroffenen aktiv sein. Neben Beratung und gegebenenfalls Behandlung bieten sich Tagesstrukturen und eventuell beschützte Wohnmöglichkeiten an. Das heisst natürlich nicht, dass damit die Entwicklung dieses Versorgungsangebots abgeschlossen ist. Es ist denkbar, dass die Zentren auch noch Aufgaben der Arbeitseingliederung übernehmen. Es muss die vornehmste Aufgabe der Zentren sein, psychisch beeinträchtigten Menschen zu einem Maximum an Autonomie in der Lebensführung und der weiteren Lebensgestaltung zu verhelfen. In diesem Zusammenhang ist auch noch zu erwähnen, dass die lange vertretene Fachmeinung, dass psychisch Kranke wegen einer drohenden Rückfallgefährdung in der Rehabilitation nicht übermässig gefordert werden dürften, in grossen Teilen überholt ist. Psychisch kranke Menschen wollen in der Regel gefördert aber auch gefordert werden.

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7 Empfehlungen
für
die
weitere
Entwicklung
 7.1 Allgemeine
Trends
 Die bisherige Entwicklung der Luxemburger Psychiatrie ist vor dem Hintergrund einer langen Phase wirtschaftlicher Prosperität zu gewichten. Dies waren ungewöhnlich günstige Rahmenbedingungen, die Rückstände in der Angebotsstruktur, wie sie in den meisten (west-)europäischen Ländern heute vorgehalten werden, zu kompensieren. Für die weitere Entwicklung geht es vorrangig darum, transparente Strukturen im Hinblick auf Vergleichbarkeit der Qualitätsstandards verschiedener Institutionen, Transparenz ihrer Zielsetzungen, auf ihre Vernetzung etc, zu richten. Die Fachleute sollten ausserdem darauf achten, neue Angebotsentwicklungen kontinuierlich in ihre Angebotsstrukturen zu integrieren. Bürger- und Kundennähe müssen prioritäre Zielsetzungen sein, um dem nach wie vor negativen Bild von der Psychiatrie in der Allgemeinbevölkerung entgegen zu wirken.

7.2 Akutpsychiatrie
 7.2.1 Stationäre
Psychiatrie
 Wie bereits beschrieben, ist die Entwicklung im Bereich der Fachabteilungen an Allgemeinspitälern in Wesentlichen abgeschlossen. Dort wo noch weitere Akutbetten im Aufbau begriffen sind wie z.B. an der Clinique St. Therèse, werden sich die jeweiligen Verantwortlichen an den etablierten Strukturen und Vorgaben der anderen Fachabteilungen orientieren (können). 7.2.2 Aufbau
integrierter
Tageskliniken/Akuttageskliniken
 Spielraum für konzeptuelle Überlegungen verbleiben in diesem Bereich für zwei Teilinstitutionen, nämlich der geplanten Tagesklinik am CHL und einer Tagesklinik der Clinique Wiltz im Norden, die inzwischen mit der Clinique St. Louis in Ettelbruck fusioniert ist.

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Die Tagesklinik am CHL ist in den vergangenen Jahren v.a. wegen diverser Gesamtumbaumassnahmen nicht in Gang gekommen, die die Eröffnung dieser Tagesklinik vermutlich noch weiter hinauszögern wird. Die Abteilung selbst ist inzwischen in neue und moderne Räumlichkeiten umgezogen. Es böte sich deshalb an, unter Nutzung der alten Räumlichkeiten eine sogenannte „integrierte Tagesklinik“ am CHL aufzubauen. Der Begriff „integriert“ bezieht sich darauf, dass diese Tagesklinik flexibel auch Patienten mit akuten Erkrankungen aufnehmen kann, gegebenenfalls bei Bedarf auch (wieder) in vollstationäre Behandlung übernehmen kann. Die Betreuung/Behandlung erfolgt immer durch das gleiche Personal. Eine integrierte Tagesklinik kommt dem Ideal einer personorientierten Behandlung sehr viel näher als die traditionellen Strukturen, da sie entsprechend den wechselnden Bedürfnissen der Patienten institutionell flexibel reagieren kann. Einerseits wird dieser Behandlungsansatz dem Grundsatz gerecht, dass ein Patient immer die Behandlung erhält, die er/sie benötigt aber auch nicht mehr als nötig. Andererseits entspricht dieses Angebot auch dem Grundsatz, dass einem Patienten die erforderliche Behandlung mit den wenigsten für diese Person damit verbundenen Einschränkungen gewährt wird. Eine integrierte Tageskilink erlaubt schliesslich eine kostengünstige Bewirtschaftung der knappen Ressource „stationäre Einheit“. In eine ähnliche Richtung könnte man bei der geplanten Tagesklinik in Wiltz denken. Die Tagesklinik in Wiltz würde sich gut als Modell für eine Akuttagesklink eignen. Bei einer Akuttagesklinik werden akut erkrankte Personen aufgenommen, die ein tragfähiges soziales Netz haben und zum Zeitpunkt der Aufnahme kein übermässiges Risiko im Hinblick auf Eigen- oder Fremdgefährdung darstellen. Nach internationalen Analysen wird geschätzt, dass circa ein Drittel der gegenwärtig stationär Behandelten auch akuttagesklinisch behandelt werden könnte. Bei dem gegenwärtigen Diagnosespektrum der Fachabteilungen in Luxemburg ist eventuell sogar noch mit einem höheren Anteil zu rechnen. Eine solche Akuttagesklinik würde den verkehrstechnisch schwierigeren Nordteil des Landes auch in Bezug auf Akutbehandlungen besser abdecken. Für eventuell erforderliche vollstationäre Behandlungen stände die Clinique St. Louis als Trägerklinik im Hintergrund zur Verfügung. 36 von 49

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7.3 CHNP
 7.3.1 Die
Aufgabe
der
Rehabilitation
 Es ist dem CHNP angeraten, den 2006 vorgelegten „Plan Stratégique“ zu evaluieren. Gegenwärtig steht die institutionelle Betrachtung im Vordergrund des „Plan Stratégique“. Die dahinter stehenden Behandlungskonzeptionen sind nicht immer klar zu erkennen. So begründet z.B. der Aufbau von Heimstrukturen noch kein inhaltliches Rehabilitationskonzept. Rehabilitation ist vorrangig ein individueller Behandlungsansatz und kein institutioneller Strukturansatz. Der Kernbereich, auf den gegenwärtig die meisten Aktivitäten des CHNP fokussieren, bezieht sich vor allem auf die Enthospitalisierung ihrer Langzeitpatienten und die Dezentralisierung ihrer Angebote. In diesem Bereich ist kein zugeordnetes Team zu erkennen, das sich dieser Aufgabe widmet. Auch ist soweit erkennbar keine Führungsperson benannt, die für diesen Prozess steht. Teambildung, Benennung einer Führungsperson und Konzeptausarbeitung, wohin das CHNP mit dem Prozess der Enthospitalisierung möchte, sind vordringlich. Es gilt zu bedenken, dass das CHNP nicht in seine Kernaufgabe der stationären Rehabilitation eintreten kann, in dem Ausmass wie die stationären Rehabilitationsbetten durch Langzeitpatienten belegt sind. Für das Funktionieren einer Rehabilitationskette ist es wichtig, dass die abgestuften Glieder der Kette ineinander greifen. D.h. zum Beispiel für Patienten, die aus der stationären Rehabilitation entlassen werden, kann gegebenenfalls eine weitere Betreuung in einem Foyer médicalisés erforderlich werden. Dies kann aber nur gelingen, wenn in den Foyers médicalisés auch immer wieder Platz geschaffen wird und diese Patienten ins betreute Wohnen oder weiterführend in eigenständiges Wohnen entlassen werden. Aus dem Blickwinkel einer funktionalen Betrachtung sollte dem vorgenannten Rehabilitationsteam auch noch der SPAD zugeordnet werden, der Patienten in autonomere Wohnformen begleiten kann. Hier ist der SPAD allerdings auch gefordert, seine Konzepte zu überprüfen z.B. im Hinblick auf eine

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7tägige Wochenbereitschaft und eine Rufbereitschaft ausserhalb der regulären Dienststunden. 7.3.2 Die
Aufgabe
der
Betreuung
alterspsychiatrischer
Patienten
und
Patienten
mit
 Substanzstörungen
 Andere Versorgungsbereiche z.B. was die Betreuung von Patienten mit Substanzstörungen betrifft, sind im Hinblick auf Teamstruktur und Behandlungskonzepte betrifft, deutlich besser aufgestellt. Die beiden zentralen stationären Behandlungseinheiten (Alkohol und Drogen) am CHNP sollten perspektivisch den entsprechenden dezentralen Einheiten in Manternach und Useldingen auch räumlich zugeordnet werden. Was den alterspsychiatrischen Bereich betrifft ist längerfristig zu überlegen, ob die stationäre Einheit im CHNP in das Centre Pontalise verlagert wird, was Synergien zwischen dem alterspsychiatrischen Pflege- und medizinischen Behandlungsbereich frei setzen würde. Insbesondere für den Bereich der Substanzstörungen und den alterspsychiatrischen Bereich sollte noch einmal konzeptuell überlegt werden, wie sich die bisherigen Behandlungsangebote in das Gesamtsystem der psychiatrischen Versorgung Luxemburgs einordnen und wie aus einer personorientierten Betrachtungsweise heraus die vorhandenen Angebote Luxemburgs tatsächlich die Bedürfnisse betroffener Menschen abdecken. Die Fachleute des Landes sollten sich hier eines externen Beraters bedienen. 7.3.3 Die
Betreuung
von
Justizpatienten
 Eines der gewichtigsten Probleme des CHNP sind zur Zeit die Justizpatienten. Infrastrukturell unzureichend für diese Patientengruppe ausgerüstet, ist dieser Versorgungsbereich prinzipiell medienträchtig und setzt die psychiatrische Versorgung des Landes unnötig in ein schlechtes Licht. Ohne wirkliches eigenes Verschulden ist das CHNP hier in einer schwierigen Lage. Für die Versorgung dieser Patientengruppe stehen drei Lösungswege offen:  Eröffnung einer Einheit für psychisch kranke Straftäter im Gefängnis 38 von 49

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 Zuordnung einer stationären Einheit im CHNP unter Berücksichtigung erforderlicher infrastruktureller Massnahmen  Eröffnung eines neuen Instituts mit eigener Verantwortung aber im Rahmen der Holding des CHNP Jeder Vorschlag hat Vor- und Nachteile. Die Variante einer Einheit im Gefängnis wäre vermutlich im Rahmen eines Gefängnisneubaus zu realisieren, stellt aber psychisch kranke Rechtsbrecher auf eine Stufe mit anderen Rechtsbrechern. Es war eine Errungenschaft der Aufklärung im 19. Jahrhundert die Zucht- und Tollhäuser voneinander zu separieren. Diese Variante wäre eine Rückkehr zu diesem Prinzip in modernisierter Form. Die Zuordnung einer stationären Einheit im CHNP selbst wäre vermutlich machbar, identifiziert aber die Psychiatrie mit diesem Tätigkeitsfeld übermässig. In Tat und Wahrheit ist die forensische Psychiatrie ein marginales Arbeitsfeld dieser Disziplin, findet aber in der Öffentlichkeit und entsprechend in den Medien übermässige Aufmerksamkeit. Das Gesundheitsministerium plant für den Bereich der forensischen Psychiatrie zunächst eine Übergangslösung, die dem CHNP erlaubt, unter den gegebenen Rahmenbedingungen verantwortungsvoll dieses Tätigkeitsfeld auszufüllen. Unter den vorgestellten längerfristigen Varianten erscheint die dritte Variante, also die Eröffnung eines neuen Instituts mit eigener Verantwortung aber im Rahmen der Holding des CHNP, noch am Günstigsten, weil sie die forensische Psychiatrie als eigenständiges Arbeitsgebiet definiert und auch dementsprechend in der Öffentlichkeit auch so erscheinen lässt. Gleichzeitig kann dieses Institut von der Mutterorganisation CHNP strukturell und administrativ profitieren.

7.4 Kinder‐
und
Jugendpsychiatrie
 Die Kinder- und Jugendpsychiatrie in Luxemburg durchlebt zur Zeit ein Phänomen, das im Zusammenhang des Ausbaus der Gesundheitsversorgung bestens bekannt ist: Mit dem Ausbau geht in der Regel eine stark erhöhte Inanspruchnahme einher, sodass die vorgesehenen Behandlungskapazitäten nie ausreichend erscheinen. Das hat zum Einen mit stark gestiegenen Ansprüchen an die Gesundheitsversorgung im 39 von 49

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Allgemeinen zu tun aber speziell auch mit dem Bewusstsein, dass kinder- und jugendpsychiatrische Problemstellungen heute erfolgreich behandelt werden können. Die neuen Einrichtungen und Dienste werden gewissermassen von ihrem eigenen Erfolg eingeholt. Es ist verständlich, dass die entsprechenden Fachinstitutionen nach einem weiteren Ausbau streben. Diesem Ausbau ist aber in jedem Fall eine bessere Koordination und Abstimmung der vorhandenen Angebote vorgeordnet. Die Notwendigkeit hierfür wurde bereits in der Planungsstudie 2005 erwähnt, ohne dass von aussen erkennbar seitdem wesentliche Initiativen gestartet worden wären. Hierfür sind vermutlich verschiedene Ursachen auszumachen. In diesem Arbeitsfeld sind viele Berufsgruppen tätig, die zumeist keine gemeinsame Sprache sprechen, wie auch jeweils berufsgruppenspezifische Interessen vertreten. Ausserdem sind in Versorgung psychisch kranker Kinder und Jugendlicher verschiedene Ministerien involviert mit jeweils sehr unterschiedlich Verantwortlichkeiten. Dies Alles macht dies Feld sehr unübersichtlich und komplex. Diese Probleme sind primär nicht mit einem weiteren Ausbau zu lösen.

7.5 Zwangseinweisungen
 Wenn auch in naher Zukunft Zwangseinweisungen und Zwangsbehandlungen gesetzlich auf eine neue Grundlage gestellt werden wird, ist den Fachgesellschaften und den involvierten Institutionen angeraten, sich fortdauernd mit diesem Problembereich zu beschäftigen. Nachdem die Pflicht, zwangseingewiesene Patienten aufzunehmen von dem CHNP auf die Fachabteilungen übergegangen ist, hat sich die Aufenthaltsdauer zwangseingewiesener Patienten deutlich verkürzt. während die Zahl zwangseingewiesener Patienten zunächst rückläufig war, ist sie inzwischen wieder auf dem früheren Niveau angekommen. Es wird sich weisen müssen, ob das neue Gesetz zu einer deutlichen Reduktion von Zwangseinweisungen führt, und damit Luxemburg nicht mehr einen „Spitzenplatz“ in dieser Hinsicht in Europa einnimmt. Es gibt kaum eine andere medizinische Disziplin, die bei vielen Patienten weniger beliebt ist als die Psychiatrie. Dies gilt insbesondere für die schwerer Kranken mit 40 von 49

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komplexem und anhaltendem Versorgungsbedarf. Die Gründe liegen unter anderem in häufig divergierenden Krankheits- und Behandlungsvorstellungen. In diesem Zusammenhang hat sich ein neues Forschungsfeld eröffnet, das sich mit dem sogenannten informellen Zwang beschäftigt. Wünsche von Patienten oder erwartete Vergünstigungen werden nur gewährt „im Austausch“ gegen „Wohlverhalten“. Über die gesetzlichen Erfordernisse hinaus, ist die Psychiatrie heute gefordert, sich intensiver mit ihrer Beziehung zu ihren Patienten zu beschäftigen und neue nichtpaternalistische Beziehungsstrukturen zu entwickeln.

7.6 Einrichtungen
der
beruflichen
Rehabilitation
 Die Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation sind fachlich auf einem hohen Niveau. Gleichwohl muss ihre Öffnung im Sinne einer Weitervermittlung der betroffenen Personen möglichst auf Arbeitsplätze in der freien Wirtschaft ein vorrangiges Ziel der Einrichtungen werden. Da die Einrichtungen teilweise über hochqualifiziertes Personal verfügen, könnten die Einrichtungen Lehrstellen für jüngere Klienten anbieten, um ihre Chancen auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt zu verbessern. Es wurde vorgängig bereits darauf hingewiesen, dass (unbefristete) Arbeitsverträge u.U. die Tendenz fördern können, betroffene Personen langfristig in den Werkstätten zu belassen. Positiv könnten sich (insbesondere befristete) Arbeitsverträge in den Werkstätten auswirken, wenn sie die Betroffenen motivieren, sich auf den allgemeinen Arbeitsmarkt vorzubereiten. Arbeitsverträge sichern nicht nur die Existenz Betroffenen, sondern regeln auch die Pflichte, die für die Arbeitnehmer damit verbunden sind. Sofern Klienten auf den ersten Arbeitsmarkt vermittelt werden, sollte ihnen nicht zwangsläufig die ganze Invalidenrente entzogen werden. Arbeit soll sich auf für behinderte Arbeitnehmer mit einer Teilzeitbeschäftigung lohnen. In jedem Fall sollte die Teilinvalidenrente zusammen mit dem Lohn aus einer Teilzeitbeschäftigung eine höhere Gesamtsumme als die vorgängige Rentenzahlung ergeben.

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Zur besseren Bewirtschaftung der vorhandenen Ressourcen der Einrichtungen ist zukünftig auf eine bessere Auslastung der Arbeits- und Trainingsplätze zu achten. Viele andere Institutionen des psychosozialen Bereichs erbringen Leistungen der Arbeitsrehabilitation und der Arbeitsintegration. Es wird den Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation empfohlen, diese Schnittstellen zu anderen Einrichtungen auszubauen bzw. Klienten gegebenenfalls zu diesen Einrichtungen zu vermitteln.

7.7 Wohneinrichtungen
 In der Planungsstudie 2005 war nicht nur ein Mangel an betreuten Wohneinrichtungen kritisiert worden, sondern auch ein Mangel an hinreichend abgestuften Angeboten in diesem Bereich. Tatsächlich gibt es europaweit kaum ein Versorgungsgebiet, das ein ganzes System abgestufter Wohneinrichtungen vorhalten würde. Das neue Finanzierungssystem von Wohneinrichtungen in Luxemburg ermöglicht nun unter Umständen ein Versorgungsmodell, das europaweit in diesem Bereich als Vorbild dienen könnte: das sogenannte „Supported Living“. Damit ist gemeint, dass die Betreuung separat von den eigentlichen Wohnformen und in unterschiedlicher Intensität erbracht wird. Dieses Modell wird den wechselnden Bedürfnissen vieler Betroffener viel eher gerecht als ein Betreuungsmodell mit fixen Betreuungszeiten unabhängig von dem jeweiligen Bedarf. Dieses Modell kommt nicht nur den Betroffenen in ihren Wünschen und Erfordernissen entgegen, sondern erlaubt ein wesentlich bessere Ressourcennutzung als die bisher der Fall ist. Sofern Luxemburg zukünftig dem eher traditionellen Modell gestufter Wohneinrichtungen folgt, ist in den vorhandenen Wohneinrichtungen unabdingbar für einen konstanten Wechsel unter den (betreuten) Mietern Sorge zu tragen. Es gibt eine in den meisten Versorgungsregionen zu beobachtende Tendenz zu Dauerwohnplätzen. Unter solchen Rahmenbedingungen ist ein fortdauernder Mangel an betreuten Wohnplätzen programmiert.

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7.8 Ambulante
(sozialpsychiatrische)
Einrichtungen
 Ungleich der stationären Versorgung unterliegt die ambulante Versorgung durch liberale Ärzte keiner staatlichen Planung. Daraus erwächst den liberalen Ärzten eine gewisse Eigenverpflichtung, die ambulante Versorgung in eigener Verantwortung sicherzustellen. So gibt es beispielsweise trotz der hohen Dichte liberaler Psychiater häufig einen Mangel an freien Psychotherapieplätzen. Es ist deshalb den liberalen Psychiatern angeraten, eine Meldestelle für freie Psychotherapieplätze einzurichten. Ausserdem ist den liberalen Psychiatern angeraten, nach einem Plan Notfalltermine freizuhalten und dies entsprechend in den Medien bekannt zu geben. Gegenwärtig erfolgt eine Notfallinanspruchnahme häufig über die Notfallambulanzen der Kliniken. Dies erhöht aber das Risiko einer stationären Aufnahme. Zuletzt wird den ärztlichen Fachgesellschaften Luxemburgs empfohlen, gemeinsame Weiter- und Fortbildungen für Hausärzte und Psychiater zu organisieren. Eine solche Empfehlung wird vor dem Hintergrund abgegeben, dass Psychiatrie nicht zu den bevorzugten Weiterbildungsfächern in der Hausarztmedizin gehört trotz der grossen Fallzahlen von Personen mit psychischen Störungen in der hausärztlichen Praxis. Gemeinsame Weiter- und Fortbildungen verbessern nicht nur den fachbezogenen Kenntnisstand, sondern fördern das gegenseitige Vertrauen und Verständnis füreinander. Was den engeren sozialpsychiatrischen Bereich betrifft, ist aufgrund der eher schwierigen verkehrstechnischen Erreichbarkeit die Planung einer weiteren dezentralen Tagestätte für den Nordteil Luxemburgs in der Verantwortung von Liewen Dobaussen ins Auge zu. Hierfür bieten sich die Räumlichkeiten der Klinik Wiltz an, wenn die Schaffung einer ärztlich geleiteten Tagesklinik in der Klinik Wiltz nicht favorisiert wird. Ausserdem ist zu empfehlen, dass es zu keiner weiteren Verdichtung (sozial)psychiatrischer Einrichtungen in Ettelbruck selbst kommen sollte. Wenn auch die Akzeptanz (sozial-)psychiatrischer Einrichtungen in der Bevölkerung inzwischen gestiegen ist, kann ein Übermass diesbezüglicher Einrichtungen auch einmal schnell 43 von 49

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wieder den Unwillen der Bevölkerung hervorrufen, was dem Prozess der Entstigmatisierung der Psychiatrie nicht zuträglich wäre.

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8 Übergeordnete
Empfehlungen
 8.1 Engagement
von
Politik
und
Fachpersonen
 Die Psychiatriereform in Luxemburg ist ein gutes Beispiel dafür, dass allein mit Geld keine Reformen zu bewerkstelligen sind. Luxemburg hat schon seit vielen Jahren beträchtliche Investitionen in den Psychiatriebereich getätigt, ohne dass das Land dadurch qualitativ Anschluss an die Entwicklungen im Bereich der Psychiatrie anderer Europäischer Länder gefunden hätte. Neben finanziellen Mitteln ist es v.a. der langfristige politische Wille, gemeinsam verabredete Zielsetzungen und eine geführte Zusammenarbeit, die Veränderungen in diesem Bereich begünstigen. Dies ist durch das persönliche Engagement des Ministers Mars di Bartolomeo hier gegeben. Mars die Bartolomeo hat auch den Vorsitz der Plate-Forme übernommen und so sein langfristiges Interesse an der Psychiatriereform demonstriert. Die Plate-Forme hat sich zu einem wichtigen Steuerungsinstrument der Reform entwickelt. Alle Entscheidungsträger der verschiedenen Institutionen sind hier vertreten. Es ist bemerkenswert, dass die Mitglieder der Plate-Forme sich häufig zu einem gemeinsamen Handeln gefunden haben unter Zurückstellung ihrer jeweiligen Partikularinteressen. Die Plate-Forme übernimmt jetzt in etwa Aufgaben, wie sie in der Planungsstudie 2005 für den wissenschaftlichen Beirat vorgesehen war. In den damaligen Empfehlungen war auch vorgesehen, einen Reform-Manager mit der praktischen Umsetzung der Reform zu beauftragen. Diese Funktion hat der Koordinator der PlateForme als entsprechender Referent des Ministers auf Wunsch der Mitglieder der Plate-Forme übernommen und zur grossen Zufriedenheit dieses Gremiums auch erfüllt. Die Aufgaben, die mit dieser Funktion verbunden sind, haben aber inzwischen so einen grossen Umfang angenommen, dass die Beauftragung eines separaten Reform-Managers noch einmal überlegt werden sollte. Bei diesem Reform-Manager sollten gegebenenfalls verschiedene Aufgaben des Gesundheitsministeriums in Sonderheit Aufgaben der Prävention, der Koordination und Aufsicht der extrahospitalieren Strukturen, der Planung der Kliniken soweit sie 45 von 49

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die Psychiatrie betreffen und der Qualitätssicherung in einer übergreifenden Struktur mit den entsprechenden Ressourcen zusammen gefasst werden. Die Plate-Forme ist ein Gremium auf oberster Entscheidungsebene. Probleme mit einzelnen Patienten in der Versorgung können und sollen in der Plate-Forme nicht besprochen werden. Entsprechende Gremien, die sich institutionsübergreifend mit den Versorgungsproblemen einzelner Patienten beschäftigen sind noch nicht institutionalisiert. Unter der Aufsicht der nationalen Plate-Forme wird empfohlen regional entsprechende psychosoziale Arbeitsgemeinschaften zu initiieren, die Einzelfälle exemplarisch besprechen und diskutieren können. Neben der Klärung von Einzelproblemen dienen solche Arbeitsgemeinschaften auch dazu gegenseitiges Verständnis auf Institutionsebene wie auch berufsgruppenübergreifend zu entwickeln.

8.2 Hinwendung
zu
einer
personorientierten
Versorgung
 Angebote und Betreuungsleistungen im System psychiatrischer Einrichtungen und Dienste sind ohne eine individuelle Hilfeplanung nicht mehr vorstellbar. Nachdem in den vergangenen Jahren in der Luxemburger Psychiatrie die strukturellen Reformen im Vordergrund standen, ist die institutionsübergreifende funktionelle Betrachtungsweise, d.h. die Versorgungsnotwendigkeiten aus der Sicht der Patienten (personorientierte Versorgung) zu betrachten, zwangsläufig zu kurz gekommen. In den vergangenen Jahren hat sich in Deutschland diesbezüglich die Individuelle Hilfeplanung zu dem wichtigsten Instrument entwickelt, um einer personorientierten Betrachtungsweise gerecht werden zu. Eine umfassende und systematische Planung der Leistungserbringung für die einzelnen Betroffenen als Nutzer dieser Einrichtungen und Dienste ist unerlässlich, um Hilfen qualitätsgeleitet und fachgerecht erbringen zu können. Individuelle Hilfeplanung erfüllt insbesondere folgende Ziele:

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 das Leistungsangebot auf die einzelne Person zu beziehen und auf der Grundlage individueller Bedürfnisse zu vereinbaren  die Wünsche und Bedürfnisse der betroffenen Personen zu verstehen, mit ihnen Ziele zu vereinbaren und die einzelnen Umsetzungsschritte abzusprechen  auf besondere komplexe Bedürfnisse aufgrund der Schwere der Behinderung zu reagieren  Tendenzen einer Pauschalversorgung entgegenzuwirken  individuelle Schwerpunkte durch Zielvereinbarungen zu setzen und gleichzeitig erforderliche Leistungen passgenau sicherzustellen. Es wird empfohlen, dass Einrichtungen und Dienste der psychosozialen Versorgung in Luxemburg dieses Planungsinstrument übernehmen. Dieses Instrument dient auch der Qualitätssicherung (s.u.).

8.3 Psychosoziale
Vorsorge
und
Versorgungsangebote
für
breite
 Bevölkerungsschichten
 Das CHNP hat darauf verzichtet, das in der Planungsstudie 2005 vorgeschlagene Zentrum für die Früherkennung, Frühbehandlung und Prävention in Angriff zu nehmen. Diese Arbeitsfelder sind die zur Zeit zukunftsträchtigsten Betätigungsfelder der Psychiatrie. Dieses Zentrum wäre in besonderem Masse geeignet gewesen, dazu beizutragen, das Image der Psychiatrie als „chronisch Kranken Psychiatrie“ zu überwinden helfen. Es sei auch daran erinnert, dass es an der Zeit ist, sich im Rahmen der Psychiatriereform nicht nur den sozial benachteiligten Personengruppen zuzuwenden sondern dass es breiten Bevölkerungsschichten deutlich werden sollte, dass sie von den Angeboten einer modernen Psychiatrie profitieren kann. Vermutlich würde keine andere Massnahme mehr zur Entstigmatisierung der Psychiatrie beitragen. Es wird dem Gesundheitsministerium empfohlen zu prüfen, welche Einrichtungen und Dienste oder Organisationen dieses Tätigkeitsfeld zu übernehmen in der Lage und dazu Willens sind. Potentielle Arbeitsfelder liegen im Bereich der psychischen 47 von 49

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Gesundheit in Schulen und am Arbeitsplatz oder auch an diversen Lebensübergängen (z.B. Eintritt in das Berufsleben, Arbeitslosigkeit, Elternschaft, Pensionierung etc.).

8.4 Intensivierung
der
Qualitätssicherung
 Die strukturellen Reformen sind im Kern bald abgeschlossen, bzw. ist deren Ende absehbar. Die nächsten Schritte liegen in der Objektivierung respektive der Verbesserung der Behandlungsqualität. Damit ist weniger die individuelle als vielmehr die institutionelle Behandlungsqualität gemeint. Patientinnen und Patienten haben Anspruch auf eine transparent nachvollziehbare und gleichbleibende Behandlungsqualität über verschiedene Einrichtungen und Dienste hinweg. Hier sind jetzt weniger die Politiker als die Fachpersonen gefordert. In den letzten Jahren hat sich in diesem Zusammenhang eine Kultur des Qualitätsmanagements entwickelt. So hat beispielsweise die Clinique St. Louis seit 2006 eine Qualitätssicherungsdokumentation in die Routinedokumentation ihrer Klinik eingeführt (International Quality Indicator Project), die den anderen Kliniken bzw. Fachabteilungen dringend zur Übernahme empfohlen. Routineindikatoren der Qualitätssicherung können beispielsweise „Zahl der Suizidversuche“, „unvorhergesehene Abgänge“, „Wiederaufnahmen innerhalb von 15 Tagen nach Entlassung“ etc.. Speziell für Psychiatrische Kliniken hat sich in den letzten Jahren auch ein sogenanntes „Critical Incidence Reporting System“ entwickelt. Diese Indikatoren dienen dem Quervergleich zwischen den Institutionen (Benchmarking). Es ist den extrahospitalieren Einrichtungen in diesem Zusammenhang auch empfohlen, Qualitätssicherungsstrukturen in ihre Routinedokumentationen zu implementieren. Qualitätssicherung kann in den verschiedenen Einrichtungen, seien es Klinken oder extrahospitaliere Einrichtungen, auf unterschiedlichen Stufen und mit unterschiedlicher Intensität durchgeführt werden. Es ist den Institutionen angeraten, sich hierfür einer externen Beratung zu versichern.

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Aufnahmekriterien für Einrichtungen des gleichen Typus’ sollten vereinheitlicht werden, was auch das Vertrauen der Inanspruchnehmer erhöht. Denkbar wären auch zentrale Aufnahmeverfahren oder Wartelisten über verschieden Institutionen hinweg. Viele der Institutionen insbesondere des extrahospitalieren Bereichs werden sich damit auseinander setzten müssen, dass sie zukünftig erheblich detaillierter über ihre Leistungen werden Auskunft geben und Rechenschaft ablegen müssen, wie das für die medizinischen Institutionen schon lange gilt.

8.5 Aufbau
einer
Public
Health
Forschung
 Das Grossherzogtum hat in den vergangenen Jahren erhebliche Anstrengungen unternommen, die psychiatrische Versorgung auf allen Ebenen zu verbessern. Wenn auch Luxemburg nicht über aussergewöhnliche universitäre Strukturen oder Forschungsstrukturen verfügt, wäre es angeraten den Transformationsprozess wissenschaftlich zu begleiten. Auch verfügt Luxemburg über wenig wissenschaftliche Erkenntnisse was Art und Umfang der psychischen Störungen in der Allgemeinbevölkerung betrifft. Mit der Erforschung dieser Eckpfeiler für die Planung der Gesundheitsversorgung könnte Luxemburg eine Vorreiterrolle und eine Vorbildfunktion für andere Europäische Länder übernehmen. In diese Aufgabenstellung könnte das Centre de Recherche Public Santé (CRP) eingebunden werden.

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