Spis treści

Przedmowa

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IX

I. Ocena pacjenta przed znieczuleniem 1. Ocena pacjenta przed znieczuleniem . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mary Kraft i Stephanie L. Roundtree

3

2. Wybrane zagadnienia dotycza˛ce choro´b układu kra˛z˙enia . . . . . . . Johnica A. Eyvazzadeh i Hovig V. Chitilian

20

3. Szczego´lne aspekty poste˛powania anestezjologicznego w chorobach płuc Ricardo R. Rivera i Kenneth E. Shepherd

39

4. Szczego´lne problemy u pacjento´w z choroba˛ nerek . . . . . . . . . . Jason M. Isa i Ward Reynolds Maier

53

5. Znieczulenie a choroby wa˛troby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stacey Lynn Remchuk i Wilton C. Levine

74

6. Układ wydzielania wewne˛trznego – wybrane zagadnienia . . . . . . Robin Kelly Guillory, Robert A. Peterfreund, Stephanie L. Lee

88

7. Choroby zakaz´ne i kontrola zakaz˙en´ w anestezjologii . . . . . . . . Rebecca Aslakson i Judith Hellman

121

II. Sposoby podawania leko´w znieczulaja˛cych 8. Bezpieczen´stwo znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sara N. Goldhaber-Fiebert i Jeffrey B. Cooper

143

9. Aparat do znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Greg Ginsburg i Jane C. Ballantyne

153

10. Monitorowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arthur J. Tokarczyk i Warren S. Sandberg

168

11. Doz˙ylne i wziewne leki anestetyczne . . . . . . . . . . . . . . . . . Owais Saifee i Ken Solt

194

12. Blokada nerwowo-mie˛s´niowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jaianand S. Sethee i Peter F. Dunn

213

13. Ocena droz˙nos´ci dro´g oddechowych i poste˛powanie . . . . . . . . . Matthew W. Zeleznik i Peter F. Dunn

231

VI

Spis treści

14. Prowadzenie znieczulenia ogo´lnego . . . . . . . . . . . . . . . . Stuart A. Forman i Roy P.H. Yang ´ rodki znieczulaja˛ce miejscowo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15. S Ping Jin i Jeannie C. Min 16. Znieczulenie podpaje˛czyno´wkowe, zewna˛trzoponowe i krzyz˙owe Takefumi Nishida i May Pian-Smith 17. Znieczulenie regionalne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . George W. Pasvankas i Deepal S. Sidhu 18. Problemy podczas znieczulenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . Deborah Stadfelt i Keith Baker 19. Kontrola hemodynamiki podczas operacji . . . . . . . . . . . . . Vilma E. Ortiz i Phillip K. Lau 20. Znieczulenie ogo´lne do operacji w jamie brzusznej . . . . . . . . Marjorie A. Podraza i John J.A. Marota 21. Znieczulenie w torakochirurgii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jeanna D. Viola i Paul H. Alfille 22. Znieczulenie w chirurgii naczyniowej . . . . . . . . . . . . . . . Michael D. Kaufman i Edward A. Bittner 23. Znieczulenie w kardiochirurgii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . George A. Mashour i Edwin G. Avery, IV 24. Znieczulenie w neurochirurgii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . George A. Mashour i Michele Szabo 25. Znieczulenie do zabiego´w w obre˛bie głowy i szyi . . . . . . . . Tzuhao Harry Wu i Martin Andrew Acquadro 26. Znieczulenie do zabiego´w urologicznych . . . . . . . . . . . . . Ross Blank i William R. Kimball 27. Znieczulanie chorych w podeszłym wieku . . . . . . . . . . . . . Zhongcong Xie i Jill Lanahan 28. Znieczulenie do pilnych operacji u noworodka . . . . . . . . . . Jesse D. Roberts Jr., Ion Hobai i Jonathan H. Cronin 29. Znieczulanie dzieci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Susan A. Vassallo i Hemanth A. Baboolal 30. Znieczulenie w połoz˙nictwie i ginekologii . . . . . . . . . . . . . Ritu Kapoor, Jeannie C. Min i Lisa Leffert 31. Znieczulenie w ambulatorium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sissela Park i Lisa Warren 32. Znieczulenia poza sala˛ operacyjna˛ . . . . . . . . . . . . . . . . . John J.A. Marota 33. Znieczulenie w urazach i oparzeniach . . . . . . . . . . . . . . . Ala Nozari i Keith Baker 34. Terapia preparatami krwiopochodnymi i krwiozaste˛pczymi . . . Rae M. Allain i Jonathan E. Charnin

. .

252

. .

264

. .

273

. .

301

. .

336

. .

361

. .

377

. .

404

. .

429

. .

450

. .

495

. .

522

. .

538

. .

547

. .

555

. .

583

. .

612

. .

638

. .

646

. .

662

. .

684

Spis treści

VII

III. Problemy okołooperacyjne 35. Sala wybudzen´ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dragos Diaconescu i Loreta Grecu 36. Okołooperacyjna niewydolnos´c´ oddechowa . . . . . . . . . . . . . . Amy C. Lu i Luca M. Bigatello 37. Resuscytacja osoby dorosłej, dziecka i noworodka . . . . . . . . . . Bradley E. Randel i Richard M. Pino 38. Bo´l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adrian K. Hamburger i Salahadin Abdi 39. Medycyna uzupełniaja˛ca i alternatywna . . . . . . . . . . . . . . . . Margaret Gargarian, P. Grace Harrell i Meraj M. Mohiuddin 40. Zagadnienia etyczne i kwestie zwia˛zane z kon´cem z˙ycia . . . . . . . Rae M. Allain i Aalok Agarwala Dodatek A. Uzupełniaja˛ce informacje o lekach . . . . . . . . . . . . . . Jonathan G. Hsiao i Eric Corey Matten Dodatek B. Prawidłowe wartos´ci laboratoryjnych badan´ krwi u oso´b dorosłych, zwykle zlecanych pacjentom w Massachusetts General Hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jonathan G. Hsiao i Eric Corey Matten Indeks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

707 732 750 778 807 815 823

863 865

15 Środki znieczulające miejscowo Ping Jin i Jeannie C. Min

I. Zasady ogo´lne ´ rodki znieczulaja˛ce miejscowo sa˛ słabymi A. Włas´ciwos´ci chemiczne. S zasadami, na kto´rych strukture˛ chemiczna˛ składaja˛ sie˛ cza˛stki aromatyczne, poła˛czone wia˛zaniami estrowymi lub amidowymi z podstawionymi aminami. Wartos´c´ pKa s´rodko´w znieczulaja˛cych miejscowo jest bliska wartos´ci fizjologicznego pH; w warunkach in vivo obecne sa˛ wie˛c zaro´wno formy zjonizowane, jak i niezjonizowane. Stopien´ jonizacji jest waz˙ny, gdyz˙ formy pozbawione ładunku sa˛ bardziej lipofilne i zdolne do uzyskania doste˛pu do aksonu. Kliniczna ro´z˙nica pomie˛dzy amidowymi a estrowymi s´rodkami znieczulaja˛cymi polega na tym, z˙e wywołuja˛ one ro´z˙ne objawy niepoz˙a˛dane i sa˛ ro´z˙nie metabolizowane. 1. Estry. Do zwia˛zko´w estrowych zaliczamy prokaine˛, kokaine˛, chloroprokaine˛ i tetrakaine˛. Wia˛zanie estrowe jest rozrywane przez cholinesteraze˛ osoczowa˛. Okres po´łtrwania estro´w w kra˛z˙eniu jest bardzo kro´tki (około 1 minuty). Produktem degradacji estro´w jest kwas para-aminobenzoesowy. 2. Amidy. Do amido´w zaliczamy lidokaine˛, mepiwakaine˛, bupiwakaine˛, etidokaine˛ i ropiwakaine˛. Wia˛zanie amidowe jest rozrywane przez proces N-dealkilacji, a naste˛pnie hydrolizy, kto´ra odbywa sie˛ przede wszystkim w wa˛trobie. Pacjenci z cie˛z˙kim uszkodzeniem wa˛troby moga˛ byc´ bardziej wraz˙liwi na wyste˛powanie działan´ niepoz˙a˛danych po zastosowaniu miejscowych anestetyko´w amidowych. Czas połowiczej eliminacji miejscowo znieczulaja˛cych anestetyko´w amidowych w kra˛z˙eniu wynosi od 2 do 3 godzin. B. Mechanizm działania 1. S´ rodki znieczulaja˛ce miejscowo blokuja˛ przewodzenie we wło´knach nerwowych poprzez upos´ledzenie rozchodzenia sie˛ potencjału czynnos´ciowego w aksonach. Nie maja˛ wpływu na potencjał spoczynkowy czy progowy, ale spowalniaja˛c tempo wzrostu potencjału czynnos´ciowego powoduja˛, z˙e nie jest osia˛gany potencjał progowy. 2. S´ rodki znieczulaja˛ce miejscowo wchodza˛ bezpos´rednio w interakcje˛ ze swoistymi receptorami w kanałach sodowych, hamuja˛c napływ jono´w Na+. Niezjonizowana cza˛steczka s´rodka znieczulaja˛-

´ rodki znieczulaja˛ce miejscowo Rozdział 15: S

265

Tabela 15.1. Klasyfikacja wło´kien nerwowych

Rodzaj wło´kien

Obecnos´c´ mieliny

´ rednica S (\m)

A-alfa

++

6–22

Eferentna ruchowa, aferentna proprioceptywna

Funkcja

A-beta

++

6–22

Eferentna ruchowa, aferentna proprioceptywna

A-gamma

++

3–6

Eferentna dla wrzecion mie˛s´niowych

A-delta

++

1–4

Aferentna w zakresie odczuwania bo´lu, temperatury i dotyku

B

+

!3

Autonomiczne przedzwojowe

C

–

0,3–1,3

Aferentna w zakresie odczuwania bo´lu, temperatury i dotyku, autonomiczne zazwojowe

cego musi przedostac´ sie˛ przez błone˛ komo´rkowa˛ w mechanizmie biernej niejonowej dyfuzji, a naste˛pnie w stanie naładowanym zwia˛zac´ sie˛ z kanałem sodowym. Ponadto, aktualne dane sugeruja˛, z˙e s´rodki znieczulaja˛ce miejscowo moga˛ takz˙e działac´ poprzez kanały K+ i Ca2+. 3. Na blokade˛ neuronalna˛ maja˛ wpływ włas´ciwos´ci fizykochemiczne s´rodko´w znieczulaja˛cych. a. Rozpuszczalnos´c´ w tłuszczach okres´la siłe˛ działania, gdyz˙ bardziej lipofilne s´rodki łatwiej przechodza˛ przez błone˛ wło´kna nerwowego. ´ rodki o wysokim stopniu wia˛zania z białkami cechuja˛ sie˛ b. S przedłuz˙onym czasem działania. c. pKa determinuje pre˛dkos´c´ rozpocze˛cia blokady nerwu. pKa jest wartos´cia˛ pH, w kto´rym 50% s´rodka wyste˛puje w formie ´ rodki z niz˙szym pKa cechuja˛ sie˛ szybszym niezjonizowanej. S pocza˛tkiem działania, poniewaz˙ w warunkach fizjologicznego pH 7,4 słabe zasady wyste˛puja˛ cze˛s´ciej w formie niezjonizowanej, co powoduje, z˙e łatwiej przechodza˛ przez błone˛ wło´kna nerwowego. d. Wyz˙sze pH roztworu s´rodka znieczulaja˛cego ro´wniez˙ przyspiesza rozpocze˛cie działania przez zwie˛kszenie ilos´ci cza˛steczek w formie niezjonizowanej. 4. Zro´z˙nicowanie blokady w zalez˙nos´ci od rodzaju wło´kien nerwowych a. Wło´kna nerwowe obwodowe sa˛ klasyfikowane według s´rednicy i funkcji (patrz: Tabela 15.1). Tradycyjnie uwaz˙ało sie˛, z˙e cienkie wło´kna sa˛ bardziej podatne na znieczulenie niz˙ grube; jednak wykazano przeciwna˛ zalez˙nos´c´. Wło´kna zmielinizowane sa˛ bardziej podatne na znieczulenie niz˙ niezmielinizowane, poniewaz˙ w tych pierwszych trzeba zablokowac´ tylko przewe˛z˙enia Ranviera. b. Zro´z˙nicowana blokada w zakresie odczuwania bo´lu, temperatury i funkcji ruchowych odzwierciedla zmienna˛ wraz˙liwos´c´ ro´z˙nych

266

Część II: Sposoby podawania leko´w znieczulaja˛cych

wło´kien nerwowych na s´rodki znieczulaja˛ce. Moz˙e byc´ to spowodowane odmienna˛ budowa˛ kanało´w jonowych we wło´knach nerwowych i ich ro´z˙nym rozmieszczeniem w nerwach obwodowych. Roztwory anestetyko´w miejscowych nie zapewniaja˛ blokady zro´z˙nicowanej w sposo´b powtarzalny. 5. Kolejne fazy znieczulenia. Blokada obwodowych wło´kien nerwowych zwykle pojawia sie˛ w naste˛puja˛cej kolejnos´ci: a. Blok wspo´łczulny w poła˛czeniu z obwodowa˛ wazodylatacja˛ i podwyz˙szeniem temperatury sko´ry. b. Utrata odczuwania bo´lu i temperatury. c. Utrata czucia proprioceptywnego. d. Utrata czucia dotyku i ucisku. e. Blokada ruchowa. 6. Zagadnienia patofizjologiczne a. Spadek rzutu serca zmniejsza osoczowy i tkankowy klirens s´rodko´w znieczulaja˛cych miejscowo, zwie˛kszaja˛c tym samym ich ste˛z˙enie w osoczu i potencjalna˛ toksycznos´c´. b. Cie˛z˙kie schorzenia wa˛troby moga˛ przedłuz˙ac´ czas działania zwia˛zko´w amidowych. c. Choroby nerek maja˛ minimalny wpływ na działanie s´rodko´w znieczulaja˛cych. d. Pacjenci ze zmniejszona˛ aktywnos´cia˛ cholinesterazy (noworodki i pacjentki cie˛z˙arne) oraz chorzy z atypowa˛ cholinesteraza˛ moga˛ miec´ podwyz˙szone ryzyko toksycznos´ci ze strony anestetyko´w estrowych. e. Kwasica płodu moz˙e prowadzic´ do zwie˛kszonego przechodzenia s´rodko´w znieczulaja˛cych od matki przez bariere˛ łoz˙yskowa˛ i ich przedostawania sie˛ do organizmu płodu, co moz˙e nasilac´ toksycznos´c´ płodu. f. Stany chorobowe takie jak sepsa, nowotwo´r i niedokrwienie mie˛s´nia sercowego moga˛ zwie˛kszac´ ste˛z˙enie wia˛z˙a˛cego białka alfa1-kwas´nej glikoproteiny i przez to obniz˙ac´ ste˛z˙enie postaci wolnej anestetyko´w miejscowych w osoczu. C. Preparaty komercyjne 1. Aby zwie˛kszyc´ rozpuszczalnos´c´ w wodzie, roztwory preparato´w komercyjnych sa˛ doste˛pne pod postacia˛ soli hydrochlorkowych. Ponadto sa˛ zwykle zakwaszane, aby wzmo´c tworzenie postaci zjonizowanej rozpuszczalnej w wodzie. Zazwyczaj pH roztworo´w wynosi 6. Preparaty zawieraja˛ce adrenaline˛ maja˛ pH 4 ze wzgle˛du na labilnos´c´ cza˛steczek katecholamin w zasadowym pH. 2. Do fiolek wielorazowych dodawane sa˛ przeciwbakteryjne s´rodki konserwuja˛ce (pochodne parabenu). Aby unikna˛c´ efekto´w neurotoksycznych, do znieczulen´ podpaje˛czyno´wkowych, zewna˛trzoponowych i krzyz˙owych nalez˙y uz˙ywac´ jedynie roztworo´w niezawieraja˛cych s´rodko´w konserwuja˛cych. 3. Aby spowolnic´ rozkład s´rodko´w znieczulaja˛cych, do fiolek dodaje sie˛ ro´wniez˙ antyoksydanty (dwusiarczyn sodu, EDTA).

22 Znieczulenie w chirurgii naczyniowej Michael D. Kaufman i Edward A. Bittner

I. Ocena i poste˛powanie przed operacja˛ powinny byc´ nakierowane na ujawnienie choro´b wspo´łistnieja˛cych, optymalizacje˛ swoistej terapii oraz przewidywanie problemo´w s´ro´d- i pooperacyjnych. A. Układ kra˛z˙enia. U 40% do 80% pacjento´w skierowanych na operacje naczyniowe moz˙na stwierdzic´ chorobe˛ wien´cowa˛, kto´ra takz˙e stanowi gło´wne z´ro´dło powikłan´ i s´miertelnos´ci. Zawał mie˛s´nia sercowego (MI – myocardial infarction) jest odpowiedzialny za mniej wie˛cej połowe˛ wczesnych zgono´w po tych operacjach. Ws´ro´d innych sercowych przyczyn ryzyka nalez˙y wymienic´ zastoinowa˛ niewydolnos´c´ kra˛z˙enia, zawał mie˛s´nia sercowego, nadcis´nienie te˛tnicze, wady zastawkowe, chorobe˛ wien´cowa˛ i zaburzenia rytmu serca (patrz: Rozdz. 2). 1. Wspo´łistnieja˛ce schorzenia w rodzaju chromania przestankowego, inwalidztwo po przebytym udarze oraz rozedma ograniczaja˛ moz˙liwos´c´ przeprowadzania testo´w wysiłkowych, kto´re sa˛ sposobem oceny czynnos´ci serca. 2. Pomoca˛ w ocenie ryzyka kardiologicznego sa˛ specjalistyczne testy, takie jak testy z obcia˛z˙eniem wysiłkowym, testy z obcia˛z˙eniem farmakologicznym, poła˛czone lub niepoła˛czone z nuklearnymi badaniami obrazowymi, echokardiografia i cewnikowanie serca, jak to szerzej omo´wiono w Rozdziale 2. 3. Z uwagi na powszechne wyste˛powanie zmian miaz˙dz˙ycowych, dos´c´ cze˛sto stwierdza sie˛ spore ro´z˙nice w wartos´ciach cis´nienia te˛tniczego mie˛dzy obydwoma ramionami i trzeba to stwierdzic´ przed operacja˛. 4. Podział pacjento´w na grupy ryzyka moz˙e byc´ pomocny przy podejmowaniu decyzji o poste˛powaniu okołooperacyjnym. Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka moga˛ zyskiwac´ na dodatkowej farmakoterapii przedoperacyjnej, wczes´niejszej rewaskularyzacji naczyn´ wien´cowych i/lub zminimalizowaniu zakresu operacji. Z niedawno przeprowadzonych badan´ wynika, z˙e rewaskularyzacja kra˛z˙enia wien´cowego nie poprawia przez˙ywalnos´ci po planowych operacjach naczyniowych u pacjento´w ze stabilna˛ choroba˛ wien´cowa˛, natomiast agresywna farmakoterapia lekami blokuja˛cymi receptory beta obniz˙a pooperacyjna˛ zachorowalnos´c´ i s´miertelnos´c´.

430

Część II: Sposoby podawania leko´w znieczulaja˛cych

B. Układ oddechowy. U wielu pacjento´w z chorobami naczyn´ w wywiadzie stwierdza sie˛ istotne obcia˛z˙enie paleniem tytoniu, kto´re pogarsza ich czynnos´ci oddechowe (patrz: Rozdz. 3). C. Nerki. Cze˛stym zjawiskiem w tej grupie pacjento´w jest niewydolnos´c´ nerek. Ws´ro´d gło´wnych przyczyn nalez˙y wymienic´ miaz˙dz˙yce˛, nadcis´nienie te˛tnicze, cukrzyce˛, zaburzenia perfuzji, zmniejszenie obje˛tos´ci wewna˛trznaczyniowej, a takz˙e ostra˛ martwice˛ kanaliko´w na tle stosowania radiologicznych s´rodko´w cieniuja˛cych (patrz: Rozdz. 4). D. Os´rodkowy układ nerwowy. U pacjento´w trzeba poszukiwac´ szmero´w nad te˛tnicami szyjnymi oraz wypytac´ o ewentualne przejs´ciowe napady niedokrwienne (TIA – transient ischemic attack) i przebyte udary naczyniowo-mo´zgowe. Jes´li stwierdza sie˛ je w wywiadzie, nalez˙y pogłe˛bic´ ocene˛ stanu pacjenta kierowanego do duz˙ej operacji naczyniowej. E. Układ wydzielania wewne˛trznego. Cukrzyca moz˙e prowadzic´ do rozlanych i przyspieszonych zmian miaz˙dz˙ycowych, jak i do schorzenia obwodowych drobnych naczyn´ krwionos´nych. Długo trwaja˛ca cukrzyca moz˙e byc´ przyczyna˛ neuropatii wegetatywnej, bezobjawowego niedokrwienia mie˛s´nia sercowego, nefropatii cukrzycowej i zmniejszonej opornos´ci na zakaz˙enia. W Rozdziale 6 omo´wiono przedoperacyjne zalecenia dotycza˛ce podawania insuliny i inne zwia˛zane z tym problemy. Pacjenci leczeni metformina˛ (np. Glucophage) powinni ja˛ odstawic´ na co najmniej 48 godzin przed doz˙ylnym podaniem s´rodka cieniuja˛cego z uwagi na moz˙liwos´c´ rozwinie˛cia sie˛ cie˛z˙kiej kwasicy mleczanowej. F. Układ krwiotwo´rczy. Pacjenci z choroba˛ naczyn´ cze˛sto otrzymuja˛ leki przeciwkrzepliwe (heparyne˛ niefrakcjonowana˛ lub drobnocza˛steczkowa˛, warfaryne˛, dipirydamol, klopidogrel, tiklopidyne˛ lub kwas acetylosalicylowy). Podczas przeprowadzania wywiadu nalez˙y zapytac´, czy łatwo tworza˛ sie˛ siniaki, wybroczyny lub podbiegnie˛cia krwawe; badania laboratoryjne powinny obejmowac´ czas protrombinowy, cze˛s´ciowy czas protrombinowy i liczbe˛ płytek krwi. U pacjento´w z wczesnymi zakrzepami i ich nawrotami poszukuje sie˛ cech nadkrzepliwos´ci. U pacjento´w, kto´rzy wczes´niej otrzymywali heparyne˛, trzeba wykonac´ testy na obecnos´c´ przeciwciał heparynowych. Istnienie koagulopatii moz˙e miec´ wpływ na wybo´r sposobu znieczulenia i na s´ro´doperacyjna˛ utrate˛ krwi. G. Zakaz˙enie. Ws´ro´d pacjento´w po przeszczepianiu naczyn´ wyste˛puje wysoka s´miertelnos´c´ zwia˛zana z zakaz˙eniami. Przy jakichkolwiek oznakach zakaz˙enia nalez˙y przed operacja˛ przeprowadzic´ odpowiednia˛ antybiotykoterapie˛; trzeba zastanowic´ sie˛ nad odłoz˙eniem operacji, kto´ra ma byc´ poła˛czona z uz˙yciem przeszczepu heterogennego. II. Przygotowanie famakologiczne A. Podawanie leko´w kardiologicznych kontynuuje sie˛ az˙ do poranka w dniu operacji (patrz: Rozdz. 2). Szczego´lnie waz˙ne jest upewnienie sie˛, z˙e nie przerwano podawania leko´w adrenolitycznych, kto´re pacjent dota˛d otrzymywał. Jes´li nie były one u niego stosowane, ich podawanie moz˙na rozpocza˛c´ jeszcze na sali przedoperacyjnej, pod warunkiem, z˙e nie ma po temu przeciwwskazan´.

Rozdział 22: Znieczulenie w chirurgii naczyniowej

431

B. Leki przeciwkrzepliwe. U pacjento´w, u kto´rych stosowana jest przewlekła terapia antykoagulacyjna, warfaryne˛ odstawia sie˛ na co najmniej 3 dni przed operacja˛, a w razie potrzeby rozpoczyna sie˛ podawanie heparyny. Przed planowanym znieczuleniem regionalnym heparyne˛ niefrakcjonowana˛ zwykle odstawia sie˛ na 4 godziny przed operacja˛, w porozumieniu z zespołem operacyjnym. Podawanie heparyny drobnocza˛steczkowej nalez˙y wstrzymac´ na 24 godziny przed przysta˛pieniem do znieczulenia regionalnego. Klopidogrel odstawia sie˛ na tydzien´ przed operacja˛, a tiklopidyne˛ na 10–14 dni przed planowym zabiegiem (patrz: Rozdz. 16). C. S´ rodki sedacyjne. Cel i sposo´b premedykacji lekami sedacyjnymi jest w zasadzie taki sam, jak u pacjento´w w podeszłym wieku, poddawanych innym duz˙ym zabiegom (patrz: Rozdz. 1). III. Endarterektomia te˛tnic szyjnych A. Problemy ogo´lne. Endarterektomie˛ te˛tnic szyjnych wykonuje sie˛ w przypadku zmian zwe˛z˙aja˛cych lub wrzodzieja˛cych te˛tnicy szyjnej wspo´lnej lub jej gałe˛zi wewne˛trznej lub zewne˛trznej. Zmiany te cze˛sto powoduja˛ u pacjento´w wyste˛powanie szumu nad te˛tnica˛ i moga˛ prowadzic´ do TIA lub udaro´w. 1. Cze˛sto u pacjento´w wyste˛puja˛ rozległe zmiany miaz˙dz˙ycowe (zwłaszcza naczyn´ wien´cowych). 2. Na podstawie historii choroby pacjenta trzeba ustalic´ wyjs´ciowe podstawowe cis´nienie te˛tnicze i rytm serca. 3. Nalez˙y udokumentowac´ wczes´niej istnieja˛ce ubytki neurologiczne, aby moz˙na było ustalic´, czy po operacji nie pojawiły sie˛ nowe. Pacjenci moga˛ miec´ objawy neurologiczne przy skrajnych ułoz˙eniach szyi co wymaga odpowiedniego ułoz˙enia w czasie zabiegu. B. Monitorowanie 1. Korzysta sie˛ z kaniuli umieszczonej w te˛tnicy jako uzupełnienia typowego monitorowania. Raczej rzadko wprowadza sie˛ cewnik do te˛tnicy płucnej (patrz: Rozdz. 10). Moz˙na go wprowadzic´ przez te˛tnice˛ podobojczykowa˛, jedna˛ z z˙ył zgie˛cia łokciowego lub przez z˙yłe˛ szyjna˛ zewne˛trzna˛ po stronie przeciwległej do operowanej. 2. Podczas znieczulenia ogo´lnego korzysta sie˛ z elektroencefalografii (EEG) jako sposobu oceny, czy perfuzja mo´zgu podczas nałoz˙enia zacisku na te˛tnice˛ szyjna˛ jest dostateczna oraz w celu wyodre˛bnienia pacjento´w, u kto´rych moz˙e byc´ konieczne wykonanie czasowego przepływu omijaja˛cego dla utrzymania przepływu mo´zgowego (patrz: Rozdz. 24). C. Technika anestezjologiczna 1. Znieczulenie regionalne a. Znieczulenie regionalne wykonuje sie˛ metoda˛ powierzchownej lub głe˛bokiej blokady splotu szyjnego (patrz: Rozdz. 17), oba sposoby nie sa˛ jednak pozbawione potencjalnych powikłan´. b. Technika ta wymaga, aby kontakt z pacjentem był dobry, pacjent był che˛tny do wspo´łpracy, by tolerował skre˛cenie głowy na bok po okryciu pola operacyjnego serwetami. Duz˙ego znaczenia nabiera włas´ciwe ułoz˙enie pacjenta i dobre jego osłonie˛cie,

432

Część II: Sposoby podawania leko´w znieczulaja˛cych

zapewniaja˛ce jednoczes´nie anestezjologowi doste˛p do głowy i moz˙liwos´c´ wykonywania zabiego´w woko´ł dro´g oddechowych, kto´re moga˛ sie˛ okazac´ niezbe˛dne w czasie operacji. Trzeba miec´ zawczasu przygotowana˛ maske˛ krtaniowa˛ włas´ciwego rozmiaru. c. Gdy pacjent zachowuje przytomnos´c´ podczas operacji, łatwiejsza jest jego cia˛gła ocena neurologiczna. d. W naszej instytucji preferuje sie˛ powierzchowna˛ blokade˛ splotu szyjnego, w razie potrzeby uzupełniana˛ przez chirurga. Sprowadza to do minimum potencjalne powikłania zwia˛zane z głe˛boka˛ blokada˛ splotu, a w szczego´lnos´ci z poraz˙eniem nerwu przeponowego. 2. Znieczulenie ogo´lne a. Znieczulenie ogo´lne zapewnia kontrole˛ wentylacji, dobre natlenienie i zmniejszenie metabolicznego zapotrzebowania mo´zgu. b. Przed indukcja˛ zapisuje sie˛ wyjs´ciowe EEG. c. Cis´nienie te˛tnicze nalez˙y utrzymywac´ w normalnym dla danego pacjenta zakresie, co moz˙e wymagac´ stosowania leko´w naczynioskurczowych, takich jak fenylefryna. d. Podczas indukcji konieczne jest powolne i miareczkowane podawanie anestetyku, aby nie zaburzyc´ perfuzji mo´zgowej i sprowadzic´ do minimum wahania hemodynamiki. Wentylacje˛ ustawia sie˛ tak, aby nie dopus´cic´ do hipokapnii, kto´ra wia˛z˙e sie˛ ze zwe˛z˙eniem naczyn´ mo´zgowych. Jednak hiperkapnia ro´wniez˙ nie ma korzystnego wpływu na przebieg kliniczny. e. „Płytkie” znieczulenie ogo´lne na wyro´wnanym poziomie na ogo´ł nie utrudnia monitorowania EEG, a przy tym ułatwia wczesne badanie neurologiczne po zakon´czeniu operacji. Bardzo ostroz˙nie nalez˙y sie˛ posługiwac´ s´rodkami zwiotczaja˛cymi, aby minimalizowac´ moz˙liwos´c´ poruszania sie˛ pacjenta, poniewaz˙ moz˙e to utrudniac´ interpretacje˛ EEG. D. Zacis´nie˛cie te˛tnicy szyjnej 1. Pocia˛ganie przez operatora za zatoke˛ szyjna˛ moz˙e byc´ intensywnym bodz´cem wagalnym, co prowadzi do spadku cis´nienia te˛tniczego i zwolnienia czynnos´ci serca. Odruch ten moz˙na wyeliminowac´, nasa˛czaja˛c te˛ okolice˛ s´rodkiem znieczulaja˛cym miejscowo. Czasem niezbe˛dne jest uwolnienie od pocia˛gania i podanie leko´w antycholinergicznych. Profilaktyczne nasa˛czenie s´rodkami znieczulaja˛cymi ma uzasadnienie u pacjento´w z powaz˙nymi zaburzeniami przewodnictwa w sercu, z krytycznym zwe˛z˙eniem aorty lub z niestabilna˛ choroba˛ wien´cowa˛, u kto´rych zastosowanie leku antycholinergicznego mogłoby zaostrzac´ niedokrwienie mie˛s´nia sercowego. 2. Przed zacis´nie˛ciem te˛tnicy podaje sie˛ doz˙ylnie 5000 j. heparyny. 3. Okresowe kra˛z˙enie omijaja˛ce zakłada sie˛, gdy znieczulenie regionalne powoduje zmiany w stanie neurologicznym pacjenta, gdy dochodzi do zmian w EEG lub rutynowo, gdy nie korzysta sie˛ z monitorowania neurologicznego.