TÍTULO PROPIO ESPECIALISTA EN COIDADOS PALIATIVOS

PRURITO EN EL PACIENTE PALIATIVO CASO CLÍNICO Alba Velo García

CASO CLÍNICO:

G. es un varón de 84 años diagnosticado a principios del 2015 de Hepatocarcinoma con lesiones satélites y afectación metastásica ganglionar sin posibilidad de tratamiento curativo. No candidato a CPRE por comorbilidad. Conocedor de su diagnóstico y pronóstico. Derivado a la Unidad de Cuidados Paliativos (UCP) para manejo sintomático. Otros antecedentes de interés: cirrosis hepática enólica (Child Pugh C10, MELD 17), miocardiopatía hipertrófica obstructiva, hipertensión pulmonar severa con insuficiencia respiratoria crónica, portador de marcapasos y fibrilación auricular crónica. Su situación socio familiar es de casado con 5 hijos. Convive con su esposa que es su cuidadora principal. No perciben dificultades económicas especiales ni problemas para el manejo del cuidado del paciente en domicilio. La familia es conocedora de la situación actual y del pronóstico. El tratamiento domiciliario en su primera visita a la UCP era: Omeprazol 20mg en el desayuno, Acenocumarol según pauta, Rosuvastatina 10mg en la cena, Furosemida 40mg en el desayuno y la comida, Doxazosina 4mg en el desayuno y la comida, Alopurinol 100mg en la cena, Bisoprolol 2.5mg en el desayuno, Olmesartan 40mg en el desayuno y Sevredol 10mg si precisa. Acude a consulta de UCP por picor intenso 6-7/10 que constituye su principal queja. A veces le impide el descanso nocturno. Lo describe como generalizado. Por dicho motivo se inició tratamiento con antihistamínicos: Hidroxicina dihidrocloruro (Atarax) hasta 3 comprimidos al día y resinas de intercambio iónico no absorbibles (Resincolesteramina 4g) tres veces al día. A pesar de mantenerse con dicho tratamiento durante diez días el prurito no mejora, por lo que acude de nuevo. En esta nueva consulta destaca además astenia e hiporexia. Dolor visceral leve abdominal especialmente en hemiabdomen derecho, presentándose de forma ocasional 2-3 días a la semana y que cede con analgesia puntual. Dispepsia no ulcus-like con digestiones pesadas. No refiere ansiedad 0/10 ni tristeza 0/10. No pregunta acerca de la enfermedad. PPS 80%. Según información familiar ausencia de semiología de deterioro cognitivo y de delirium. En la exploración física en ese momento destaca: frecuencia cardíaca de 65lpm, frecuencia respiratoria de 16rpm, saturación basal de O2 del 95%. Caquexia moderada, ictericia mucocutánea, consciente, orientado, tranquilo y colaborador. MEC 20/35. No flapping. Auscultación cardíaca: arrítmica sin soplos. Auscultación pulmonar: anodina. Abdomen: semiología ascítica no a tensión. No se palapa hígado. No peritonismo. Miembros inferiores con edemas hasta rodilla sin fóvea. Xerosis cutánea con lesiones de rascado generalizadas. En la analítica destaca: función renal sin alteraciones, patrón de colestasis, hemograma con trombopenia (90.000plaquetas), Hemoglobina de 10, patrón normocítico normocrómico. No otros datos.

Entre otros diagnósticos, el motivo de consulta principal es un caso de prurito resistente secundario a colestasis intrahepática por enfermedad de base sin respuesta a tratamiento con colesteramina y antihistamínicos. INTRODUCCIÓN: El prurito ha sido descrito como uno de los síntomas de difícil control en Cuidados Paliativos ya que sus mecanismos fisiopatológicos son variados y no siempre comprendidos. No es uno de los síntomas más prevalentes pero sí tiene un gran impacto en la calidad de vida del paciente. Se estima que puede estar presente hasta en el 27% de los pacientes con tumores y hasta en el 80% si cursan con colestasis. Se define como una sensación desagradable que provoca el deseo de rascado. Puede afectar a piel, mucosas y tracto respiratorio superior. El sustrato anatómico que lo sustenta es similar al del dolor mediante fibras nociceptivas aferentes de tipo C. La estimulación de estas fibras está mediada por la presencia de mediadores químicos como la histamina, la serotonina, los opioides, citoquinas, neuropéptidos, etc. Los pacientes en Cuidados Paliativos pueden presentar prurito por diversas etiologías. Entre ellas nos encontramos con prurito secundario a dermatosis primarias, alguna de ellas producidas por radioterapia o fármacos (eczema, urticaria, micosis, piel seca, etc.), prurito directamente relacionadas con tumores primarios o metastásicos y cuadros de prurito generalizados asociados a síndromes paraneoplásicos, colestasis, insuficiencia renal avanzada, y el inducido por fármacos, especialmente por los opioides. DISCUSIÓN: En nuestro caso, antes de continuar con otras medidas terapéuticas tendremos que descartar causas iatrogénicas de prurito en un paciente aparentemente polimedicado ya que casi todos los fármacos pueden causar prurito. Entre las medicaciones de G. destacan como más posiblemente implicados: el Alopurinol, la Rosuvastatina, la Doxazosina y el Olmesartan. Como primer paso en el abordaje de nuestro prurito debemos analizar el beneficio del mantenimiento versus la suspensión de dichos fármacos. Los opioides también pueden ser una causa de prurito, aunque dicho cuadro es más común con opioides espinales que con opiáceos sistémicos. El mecanismo exacto del prurito inducido por opioides es desconocido; sin embargo, se cree que está mediado a nivel central por receptores Mu y se inhibe por los receptores opioides Kappa. Para abordar este tipo de prurito lo recomendable es realizar una rotación de opioides. En el caso de G., que está a tratamiento con morfina oral 10mg de forma puntual, podría plantearse la rotación a otro opioide mayor o puesto que el tratamiento es intermitente, continuar con el mismo si el prurito cede con otro tipo de abordaje como los descritos más adelante. Antes de considerar un abordaje farmacológico activo, en la bibliografía actual se considera básico tratar los factores agravantes. En el caso de G. deben darse recomendaciones para evitar la xerosis cutánea: baños cortos tibios con jabones suaves sin detergente y cremas hidratantes. Además, deben tomarse medidas no farmacológicas destinadas a evitar las lesiones de rascado: cortar uñas, prendas de algodón, permitir tiempos de friega suave (no

rascado) y frío local. La evidencia acerca de los agentes tópicos es escasa. Puede utilizarse loción de calamina o polvos con mentol al 0,25-2%. Los corticoides tópicos pueden emplearse en casos de prurito localizado, por lo que no serían útiles para G., que presenta un prurito generalizado. Una vez ajustadas las medicaciones y tomado en cuenta el abordaje no farmacológico, buscaremos la etiología del prurito. Descartadas otras causas nos encontramos ante un paciente con una cirrosis enólica avanzada y hepatorcarcinoma con una marcada colestasis intrahepática. La colestasis es una de las etiologías principales de prurito aunque su patogénesis no está clara. Parece que su presencia implica un aumento de los opioides endógenos. Para el abordaje del prurito secundario a dicha entidad se han propuesto los siguientes tratamientos farmacológicos, aunque los estudios realizados y los mecanismos de acción continúan siendo limitados: 1. Resinas de intercambio iónico no reabsorbibles (Colestiramina, colestipol y colesevalan): son resinas poliméricas con capacidad para fijar los ácidos biliares y aumentar su excreción intestinal. Hoy por hoy se ha visto que no hay correlación entre el nivel de ácidos biliares y el grado de prurito, por lo que la rentabilidad de estos fármacos es escasa. Un mecanismo eficaz pero temporal es el de la colestiramina que aumenta los niveles de colecistoquinina (hormona conocida por su efecto antiopioide), por lo que la administración de esta substancia podría inhibir la transmisión opioide y contribuiría a la mejora del prurito. 2. Antihistamínicos: el papel de la histamina en la patogenia del prurito de la colestasis no ha sido confirmado. Sin embargo, los antihistamínicos anti-H1, probablemente debido a su efecto sedante, son ampliamente empleados, con mejoría del prurito en algunos pacientes. 3. Antagonistas opiáceos (naltrexona y naloxona): otro mecanismo postulado en el prurito por colestasis es que se altera la transmisión opioidérgica central. Por esta razón, los antagonistas opiáceos pueden ser utilizados. Sin embargo, en este caso no es una opción ya que nuestro paciente está a tratamiento opioide activo para el dolor. 4. Antagonistas serotoninérgicos (Paroxetina, Mirtazapina y Ondansetrón): otra de las posibles etiologías que se postula en el prurito de la colestasis es el incremento en la liberación de serotonina. El empleo de fármacos que la antagonicen ha demostrado su utilidad para el alivio del prurito en varias series de pacientes. 5. Inductores del metabolismo hepático (fenobarbital y rifampicina): se ha postulado que la inducción del metabolismo hepático que producen ambos podría implicar un aumento del aclaramiento de pruritógenos desconocidos. Por otro lado, el mecanismo de acción del fenobarbital contra el prurito podría estar debido, al menos en parte, a su acción sedante. En el caso de la rifampicina, además, podría tener actividad antiopiode. Según un metanálisis reciente, este fármaco parece ser efectivo y seguro en pacientes con prurito asociado a colestasis crónica, siendo el riesgo de hepatotoxicidad bajo en cursos cortos de tratamiento.

6. Agentes anticolestásicos (ácido ursodesoxicólico y S-Adenosilmetionina): han sido utilizados en el tratamiento del prurito de la colestasis intrahepática gestacional. No existen estudios que demuestren su eficacia. 7. Dronabinol: se trata de un aceite de semillas de delta-9-tetrahidrocannabinol. Una dosis de 5 mg de dronabinol antes de dormir ha sido eficaz en un estudio aislado con 3 pacientes afectados de colestasis y prurito intratable. Según se observó en un modelo animal posterior, el mecanismo de acción del fármaco es debido a un aumento del umbral nociceptivo. 8. Anestésicos: el uso de propofol a dosis subhipnóticas ha sido utilizado con éxito pero de forma aislada en pacientes con prurito de la colestasis. 9. Fototerapia: aunque la fototerapia UVB se ha utilizado en la práctica clínica en el tratamiento del prurito de la colestasis, se desconoce su mecanismo de acción y no existen estudios que evalúen su papel real en el tratamiento de estos pacientes. 10. Otros: la administración de corticoides orales ha sido utilizada de forma aislada en el tratamiento del prurito de la colestasis. Hipotéticamente, estos fármacos producirían un aumento en el metabolismo o detoxificación de algunas sustancias, que podría explicar la respuesta observada. También han sido empleados los andrógenos (metilestosterona o danazol), aunque no existen demasiadas publicaciones al respecto. En el caso de G. se decidió emplear Ondansetrón a dosis de 8 mg/día hasta el control de los síntomas, con respuesta satisfactoria a la semana del tratamiento. En la actualidad se encuentra libre de sintomatología. Durante este periodo no han existido cambios en los niveles de transaminasas del paciente y, como efecto secundario, presentó un cuadro de mareo inespecífico que se autolimitó a los tres primeros días pero que no ha obligado a suspenderlo. CONCLUSIONES: El manejo inicial de la persona con prurito consiste en identificar y, si es posible, tratar específicamente las causas subyacentes, con especial hincapié en los fármacos. Deben evitarse los factores agravantes y proporcionar indicaciones para cuidados generales de la piel que incluyan una hidratación suficiente y prevención de lesiones de rascado. Si a pesar de dichas medidas el cuadro no se resuelve, será necesario administrar tratamientos farmacológicos según la etiología desencadenante. En el caso del prurito secundario a la colestasis, los fármacos que mayor utilidad han demostrado son la naltrexona, ondansetrón, andrógenos, mirtazapina, paroxetina y rifampicina. Un pequeño paso en mejorar el prurito en estos pacientes es un gran paso en su calidad de vida.

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