SECTOR ZARAGOZA II
ID. PROTOCOLO
Z2-042
PROTOCOLO DE MANEJO PERIOPERATORIO DE ANTIAGREGANTES Y ANTICOAGULANTES EN LA FRACTURA DE CADERA UNIDAD EMISORA
Servicio de Anestesiología y Reanimación (Sección de CRTQ)
FECHA (mm/aaaa)
ELABORADO POR REVISION “A”
APROBADO POR
C. Cassinello Ogea, J. F. Lucia, A. Peguero Bona, V. Canales Cortes, A. Herrera Rodríguez, J. A. Garcia Erce, I. Calvo Cebollero, M.MorenoVernis
4/2007
Comisión de Tecnología
4/2007
FECHA PRÓXIMA REVISIÓN
4/2008
REGISTRO DE REVISIONES ID REVISION
“B”
FECHA
ACTUALIZADO POR
7/2009
PROXIMA REVISION (mm/aaaa)
(mm/aaaa)
C. Cassinello Ogea, J. F. Lucia, A. Peguero Bona, Pablo Ortega Lahuerta, S. Laglera Trébol, A. Herrera Rodríguez, J. A. Garcia Erce, I. Calvo Cebollero, R. Alarcia Alejos, J G. Galache Osuna, S. Gallego Montañes, M.Moreno Vernis, A. Lobo Escolar
7/2011
Pº Isabel la Católica, 1-3 50009 ZARAGOZA Tel.: 976 765500
ID. PROTOCOLO
Z2-042
Índice
1- Introducción
3
2- Criterios de inclusión
3
3- Indicadores de aplicación
3
4- Indicadores de seguimiento
4
5- Objetivos
4
6- Metodología para establecer el nivel de evidencia y el grado de recomendación
4
7- Disminución de eventos trombóticos con ácido acetil salicílico (AAS) 100 mg
5
8- Riesgo trombótico por suspender los antiagregantes plaquetarios (AA) y los anticoagulantes orales (ACO)
5
9- Riesgo hemorrágico de sustituir los AA por AAS 100mg y los ACO por HBPM
6
10- La fractura de cadera aumenta el riesgo de trombosis arterial y venosa
7
11- Sangrado asociado a la fractura de cadera
7
12- Anestesia locorregional
7
a. HBPM y técnicas regionales b. Fondaparinux y técnicas regionales c. Heparina no fraccionada intravenosa iv d. Anticoagulantes orales y técnicas regionales 13- Pacientes con doble antiagregación: clopidogrel y aspirina
11
Bibliografía
13
Anexo I. Documento de Consenso
15
Anexo II. Stents cardíacos
16
Anexo III. Características de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
17
Anexo IV. Características del fondaparinux
18
Anexo V. Tablas de Actuación
19
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1.- Introducción: Aproximadamente el 60% de los pacientes que ingresan con fractura de cadera están previamente antiagregados, y el 10% anticoagulados. Pese a esta alta incidencia, no existe consenso sobre el manejo de los antiagregantes (AA) y anticoagulantes (ACO) en el perioperatorio de estos pacientes. La decisión de suspender, mantener o sustituir los AA y ACO en el periodo perioperatorio debe basarse en: • el riesgo trombótico que la suspensión comporta, dependiente de: o la patología por la que se indicaron los AA o ACO, o del fármaco suspendido y o del riesgo trombótico perioperatorio asociado a la fractura y a su cirugía • el riesgo hemorrágico asociado a mantener el AA o el ACO, dependiente de o el tipo de fractura y de su tratamiento • la eficacia y seguridad de los tratamientos sustitutivos • los beneficios de la anestesia neuroaxial y en que • en la fractura de cadera la demora quirúrgica parece asociarse con una mayor morbilidad.
2.- Criterios de inclusión: Pacientes con fractura osteoporótica del fémur proximal producida por caída, se excluyen los accidentes de tráfico y las fracturas patológicas.
3.- Indicadores de aplicación: 1.
Nº de pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios intervenidos con la demora quirúrgica y sustitución perioperatoria propuesta / nº total de pacientes incluidos
2.
Nº de pacientes que al alta mantienen la antiagregación preoperatoria / nº total de pacientes con antiagregación ambulatoria previa
3.
Nº de pacientes que han seguido la pauta sustitutiva de anticoagulación preoperatoria propuesta/ nº total de pacientes con anticoagulación ambulatoria
4.
Nº de pacientes intervenidos que han seguido la terapia puente de anticoagulación propuesta / nº total de pacientes incluidos
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4.- Indicadores de seguimiento: 1.
Nº de pacientes con insuficiencia cardiaca, síndrome coronario agudo, ingreso por la fractura/ nº total de pacientes incluidos
o ICTUS, en el
2.
Nº de pacientes fallecidos por evento trombótico isquémico en el ingreso por la fractura / nº total de pacientes incluidos
3.
Nº de pacientes con trombosis venosa profunda o embolia de pulmón documentada al menos con una elevación excesiva de dímero D en el ingreso hospitalario por la fractura / nº total de pacientes incluidos
4.
Nº de pacientes con hemorragia digestiva en el ingreso hospitalario por la fractura / nº total de pacientes incluidos
5.
Nº de pacientes con hemorragia cerebral en el ingreso por la fractura / nº total de pacientes incluidos
6.
Nº de pacientes con hematoma perimedular postoperatorio / nº total de pacientes intervenidos
7.
Nº de pacientes rechazados en quirófano por motivos relacionados con los antiagregantes y anticoagulantes/ nº total de pacientes que llegan a quirófano
8.
Nº de pacientes rechazados en quirófano por falta de cama de REA/ nº total de propuestos para REA
5.- Objetivo: 1. Disminuir la estancia preoperatoria. 2. Disminuir los eventos tromboembólicos arteriales y venosos 3. Disminuir la variabilidad clínica. 4. Disminuir al 0% los pacientes rechazados en quirófano por motivos relacionados con los antiagregantes y anticoagulantes. 5. Realizar un seguimiento informatizado real
6.- Metodología: Las recomendaciones se han graduado con categorización de acuerdo a la metodología Delphi. Los artículos se han seleccionado a través de Medline. Tras valorar la metodología de los estudios se les ha dado un nivel de evidencia científica (NE). Los grados de recomendación (GR) se deducen del NE de los estudios. Las recomendaciones de tratamiento de esta guía están consensuadas entre los especialistas implicados, y se acompañan del GR que las avala.
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Niveles de evidencia (NE)
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Grados de recomendación (GR)
I. Estudios aleatorizados, controlados, con muestras amplias, objetivos claros y escasos falsos positivos y negativos, metaanálisis y revisiones Cochrane II. Estudios aleatorizados, controlados, con muestras pequeñas, resultados inciertos y moderados falsos positivos y negativos III. Estudios no aleatorizados, con controles no contemporáneos IV. Estudios no aleatorizados, con controles históricos y opinión de expertos V. Casos aislados, estudios no controlados y opinión de expertos
A. B. C. D. E.
Sustentado Sustentado Sustentado Sustentado Sustentado
por por por por por
dos estudios de nivel I un estudio de nivel I estudios de nivel II estudios de nivel III estudios de nivel IV o V
7.- Disminución de eventos trombóticos con ácido acetil salicílico (AAS) 100 mg En pacientes con trombosis arterial demostrada (prevención secundaria) el tratamiento con ácido acetil salicílico 100 mg reduce el riesgo de eventos trombóticos arteriales (infarto de miocardio, ictus y muerte por causa trombótica) en 10 a 20 pacientes por cada 1000 pacientes tratados y año. El beneficio conseguido con AAS 100 mg en profilaxis secundaria en pacientes ambulatorios supera el riesgo por el sangrado (NE I- GR: A)1. En profilaxis primaria, el AAS 100 mg también reduce los eventos trombóticos, pero no está claro si el beneficio conseguido supera o no el mayor riesgo por el sangrado1. Por otra parte dosis de AAS mayores de 100 mg se relacionan con mayor sangrado a nivel ambulatorio (NE: I)2.
8.- Riesgo trombótico por suspender los antiagregantes plaquetarios (AA) y los anticoagulantes orales (ACO): La suspensión ambulatoria del ácido acetil salicílico (AAS) sin sustitución, causa el 10% de las complicaciones cardiovasculares ambulatorias agudas (infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular agudo (ACVA), oclusión arterial periférica) (NE I)3-5. El síndrome coronario agudo aparece aproximadamente a los 8 días de suspender el AAS, el ictus aparece tras 14 días sin aspirina, y la isquemia arterial periferica tras 25 días3. La suspensión ambulatoria del AAS multiplica por 3 veces la incidencia de trombosis coronaria y por 90 veces la trombosis de un stent4 (NE I) La suspensión ambulatoria del clopidogrel multiplica por 2 veces la incidencia de trombosis coronaria6 (NE III) La doble antiagregación AAS + clopidogrel en pacientes con stents coronarios liberadores de fármacos reducen las trombosis intra-stents a menos del 2% anual. La retirada del Clopidogrel en
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estos pacientes causa un 5% de IAM anual 8 (NE II). La retirada perioperatoria de la doble antiagregación tiene un riesgo de trombosis coronaria de 90/19 (NE II) La suspensión ambulatoria de la anticoagulación eleva el riesgo anual de embolia al 8% en los pacientes con fibrilación auricular, o prótesis mecánica cardíaca (NE II). Entre los anticoagulados por enfermedad tromboembólica venosa, suspender la anticoagulación eleva el riesgo de TVP/TEP al 40% si se suspenden durante el 1º mes de tratamiento, al 10% si se suspenden tras el 2º-3º mes, y al 5% anual después de los 3 meses 10 (NE I).
9.- Riesgo de sangrado por sustituir los AA por AAS 110 mg y los ACO por HBPM La mayoría de los estudios no han encontrado más necesidades transfusionales en los pacientes que han continuado el AAS 100 mg durante el perioperatorio de la cirugía de fractura de cadera intraarticular, o de prótesis de cadera1,11 (NE I GR-A). Respecto al Clopidogrel, los pacientes que continúan el clopidogrel hasta el día previo12 de cirugía coronaria, presentan un sangrado un 25-40% mayor que los que lo suspenden los 5 días previos (NE I). En el seguimiento de 3 años, la sustitución del clopidogrel por AAS 100 mg durante los 5 días previos a la intervención no se ha acompañado de mayor anemia ni transfusión que cuando se suspendía 7 días sin sustitución. Basados en que el riesgo de trombosis por suspender los antiagregantes sin sustitución en la fractura de cadera supera al riesgo de sangrado, recomendamos sustituir las dosis de AAS mayores 150 mg y de clopidogrel 75 mg por AAS 100 mg en el perioperatorio de la fractura de cadera. Basados en que todos los antiagregantes plaquetarios son gastroerosivos13 y en que en el perioperatorio de la fractura de cadera se asocian con antiinflamatorios y con anticoagulantes para profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa, tanto el AAS 100 mg como el clopidogrel 75 mg se deben asociar a un inhibidor de la bomba de protones. Recientemente se ha visto que entre los pacientes tratados con clopidogrel e inhibidores de la bomba de protones había un incremento de infartos de miocardio, y que solo con el pantoprazol no existía esta asociación, porque permite una absorción y metabolismo adecuado del clopidogrel (NE-II)14. Por ello en pacientes tratados con clopidogrel solo recomendamos el pantoprazol. La HBPM utilizada a dosis anticoagulantes, es eficaz para sustituir los ACO, durante periodos cortos de tiempo15-17 (NE I, GR- A). Es mandatario cumplir los tiempos de seguridad refrendados por las Sociedades de Anestesia respecto a las HBPM18-19. La HBPM debe iniciarse cuando el INR del paciente sea ≤ 2, antes está anticoagulado con sintron. Tras la cirugía debe haber un intervalo libre de HBPM de 24 horas y utilizarla a dosis anticoagulantes.
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10.-La fractura de cadera aumenta el riesgo de trombosis arterial y venosa: Las trombosis arterial y venosa se inician por mecanismos fisiopatológicos distintos. La fractura de cadera y la cirugía, aumentan el riesgo de trombosis venosa20 y arterial21.
11.- Sangrado asociado a la fractura de cadera El sangrado asociado con la fractura de cadera depende de las condiciones hemostáticas del paciente, del tratamiento antiplaquetario-anticoagulante que tomaba, del típo de fractura y de su osteosíntesis22 . En las primeras 24h, la fractura extracapsular ( intertrocantérica, pertrocanterea y subtrocantérea) sangra de 300 a 500mL, mientras que la intracapsular (subcapital, basicervical y transcervical) apenas sangra, porque la cápsula articular limita el sangrado. Respecto al tratamiento quirúrgico, las fracturas subcapitales tratadas con atornillado percutáneo apenas sangran (< 100ml). Las fracturas pertrocantéricas tratadas con enclavado medular percutáneo provocan una hemorragia intraoperatoria moderada (200-300ml), que es mayor en las siguientes 24 horas (300-500ml), mientras que las subtrocantéricas y las tratadas con placa atornillada por requerir una reducción abierta y fijación interna asocian un mayor sangrado intraoperatorio (400-700ml) y en las siguientes 24 horas (400-700ml). Las fracturas subcapitales tratadas con artroplastia parcial o total presentan un alto sangrado intraoperatorio (500-700ml) y en las siguientes 24 horas (500-600ml).
12.- Anestesia locorregional: En los pacientes con fractura de cadera, la anestesia regional neuroaxial parece más ventajosa que la anestesia general (NE I). Disminuye la incidencia de TVP23, de neumonía, y de confusión postoperatoria (NE I)24-25, y ocupa menos tiempo de quirófano, que los intervenidos bajo anestesia general. Pero el tipo de anestesia no afecta a la mortalidad25. En todos los casos en que se realiza una anestesia locorregional en pacientes con tratamientos que alteran la hemostasia, se preconizan las medidas de prevención de hematoma perimedular (Tabla 4)18. La anestesia neuroaxial, intradural o epidural, en pacientes tratados con AAS no se asocia con mayor número de hematomas espinales (NE II) 24. El AAS asociado a HBPM, no se asocia con mayor número de hematomas espinales, siempre que se respete el tiempo mínimo que debe transcurrir entre la administración de HBPM y la cirugía (NE IV) 11.
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No hay estudios publicados sobre el riesgo de realizar una anestesia intradural o epidural, en pacientes tratados con clopidogrel. Durante 2 años de seguimiento en los cuales se ha realizado la punción intradural tras suspender el clopidogrel 4 o 5 días sustituyendolo por AAS 100mg, no hemos tenído ningún hematoma espinal clínico11,21. En los pacientes previamente tratados con ACO que se suspende y sustituye por HBPM a dosis anticoagulante, con un INR de 1.5 o 1000mL en 6 h reinfundirlo (debe llevar equipo reinfusor desde quirófano) o
Valorar transfusión de plaquetas sino se realizó anteriormente.
o
Colocar bomba plantar o CNI hasta que se pueda poner HBPM o fondaparinux sino presenta insuficiencia renal
o
El adiro 100 mg no se interrumpe ni el día de la cirugía
o
Cuando cese el sangrado por drenajes y apósitos: o
Enoxaparina (clexane) a dosis profiláctica
o
Clopidogrel 75mg/24h, desde que ceda el sangrado. Si han pasado 5-7 días desde que se suprimió la dosis e deben dar 150mg/24h (2 comprimidos de 75 mg) por dos días.
o
El único inhibidor de la bomba de protones que parece no interaccionar con clopidogrel es el pantoprazol (Anagastra), se debe pautar
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ANEXO I. DOCUMENTO DE CONSENSO (1)
El protocolo con el título …………………………………………….. ha sido consensuado por los servicios de:
Sº de Anestesia (C. Cassinello Ogea)
Sº de Traumatología (A. Peguero Bona)
Sº de Hematología (J. F. Lucia)
Sº de Neurología (R. Alarcia Alejos)
Sº de Cardiología Intervencionista (J G. Galache Osuna)
Sº de Digestivos (S. Gallego Montañes)
Sº de Documentación y Archivo (M.Moreno Vernis)
………………
Firmado Fecha
(1)
En el formato electrónico únicamente deben figurar los nombres de los Servicios que han consensuado el protocolo. En formato papel incluir firmas del responsable del Servicio, Unidad o profesional en el que se ha delegado la facultad de consenso.
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Anexo II. Stents cardíacos
Stents cardíacos convencionales: Vision, Minivision, Liberte, Titan, Prokinetic, Crono, Driver, Minidriver. Stents cardíacos recubiertos liberadores de fármacos: Taxus, Cypher, Endeavor, Costar
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Anexo III. Características de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
Fármaco
Nombre comercial
Vida Dosis Pico Relación media profiláctica/24h de AntiXa/antiIIa (horas) acción sc
Dosis anticoagulante
Bemiparina
Hibor
>5h
3-6h
8/1
2500-3500/24h
70Kg: 10.000/24h
Enoxaparina
Clexane
2.5-3h
2-4h
3.8/1
20-40mg
20-40mg/12h
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Anexo IV. Características del fondaparinux
Fármaco
Nombre comercial
Vida Media (horas)
Pico de acción
Relación AntiXa/AntiIIa
Dosis profiláctica sc
Dosis anticoagulante
Fondaparinux
Arixtra
15h
2h
Sólo AntiXa
2.5mg/24h
no
Sustitución perioperatoria de ACO por HBPM: Sintron: día ingreso: Vitamina K 5 mg y supresión de acenocumarol (Sintron) o Warfarina (Aldocumar). -Cuando el INR sea de 2 o menor se pone HBPM a dosis anticoagulante (enoxaparina 1,5 mg/Kg/24h), -Cirugía • Programarla al día siguiente de un INR de 3 o menor, • Con estudio de coagulación preoperatorio, la cirugía sólo se realiza con INR de 1,5 o menor. • El intervalo libre de HBPM a dosis anticoagulante preoperatoria debe ser de 24 h La 1ª dosis postoperatoria se debe pautar a las 24 horas de la cirugía a dosis anticoagulante..
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Anexo V. Tablas de Actuación Tabla 1
Tto con 1 antiagregante por profilaxis Cardiovascular y / o cerebral CIRUGÍA URGENTE DIFERIBLE: OK - Atornillado de cadera: - Realizar en primeras 24 h - Mantener su antiagregante pero: Si es clopidogrel: A General - Intermedio riesgo hemorrágico - AAS perioperatorio debe ser sustituido por AAS 100 mg, pero no se debe demorar la cirugía - 5 días pre- cirugía sustituir clopidogrel por AAS 100 mg y no interrumpir
- Alto riesgo hemorrágico
- Actuar como en riesgo intermedio pero en el perioperatorio valorar ácido tranexámico (Amchafibrin)
Tto con 2 antiagregantes por Alto riesgo cardiovascular y cerebral MUY ALTO RIESGO TROMBÓTICO QUE EXCEDE AL DEL SANGRADO
(< 3 meses de: SCA, IAM, ACVA, Stent convencional o by pass coronario o < 12 meses Stent fármaco activo, SCA sin elevación ST ) Si es posible realizar una prueba de agregación (PFA -100) el día previo a la cirugía Anestesia General en todos los casos Cirugía con reserva de plaquetas, no ponerlas profilácticas Valorar Ácido tranexámico perioperatorio ATORNILLADO DE CADERA -Realizar en primeras 24 h con A. General -Valorar PFA-100, A. Tranexámico y minurin preoperatorios OSTEOSÍNTESIS DE CADERA Intermedio y alto riesgo hemorrágico Mantener AAS 100 mg e interrumpir 2-3 días clopidogrel Vigilancia REA 48 horas
- Reiniciar los AAP entre 6 y 24 horas tras la cirugía, siempre que la hemostasia quirúrgica sea aceptable. - El AAS se reinicia con 100 mg o con 1/3 de inyesprin. El clopidogrel es importante para evitar la trombosis stent. - Los pacientes antiagregados y tratados con HBPM y/o antiinflamatorios deben recibir un inhibidor de la bomba de protones, en el caso del clopidogrel solo es válido el pantoprazol. - Considerar dosis de carga (clopidogrel: 300 mg) si alto riesgo trombótico + clopidogrel interrumpido ≥ de 7 días - La HBPM profiláctica se inicia no antes de las 6 horas de postoperatorio y con un intervalo de 24 horas respecto a la anterior HBPM, en alto riesgo hemorrágico no antes de las 12h de postoperatorio y la primera a mitad de dosis habitual , utilizar en REA bomba plantar o CNI -Se consideran de alto riesgo hemorrágico las fracturas periprotésicas
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Tabla 2
Paciente anticoagulado con fractura de cadera ACTITUD EN URGENCIAS: Inmediatamente a su llegada administrar 5 gotas de Konakión oral y suspender ACO CIRUGA VERIFICANDO INR < 1,5 DIGITAL
Atornillado de cadera: - Se debe realizar en las primeras 24 horas - Tras dar Konakión realizar E. de coagulación - Si INR ≤ 1,5: CIRUGIA - Si INR > 1,5 programar al día siguiente con nuevo E. Coagulación y realizar la reversión que precise con Complejo protrombínico - Enoxaparina a 1 mg/Kg/24 h solo si el INR es < de 2 y la cirugía se va a demorar al día siguiente
Riesgo hemorrágico intermedio o alto Sustituir sintrom 3 días y aldocumar 5 días pre-cirugía - sustituir ACO por Enoxaparina desde que INR sea < 2, no si es mayor -1mg/Kg/24 h si tiene Insuficiencia Renal -1,5 mg/Kg/24 h sin Insuficiencia Renal El día previo a cirugía: HBPM a mitad de dosis y realizar INR, si INR es mayor de 1,5, dar 5 gotas de Konakión oral; la última HBPM debe ponerse 24 h antes de la cirugía Reiniciar HBPM anticoagulante a las 24 h de la cirugía, pero si continúa el sangrado, iniciarla a dosis profilácticas El ACO se inicia sobre el 3º día post-cirugía, junto a la HBPM El puente de ACO + HBPM se utiliza durante 2-3 días y siguiendo las recomendaciones de hematología En pacientes con antecedente de TVP en los últimos 3 meses se aconseja combinar la profilaxis tromboembólica venosa con dispositivos mecánicos: CNI o bomba plantar durante las primeras 24-48h
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Tabla 3
Anestesia neuroaxial y/o retirada del cateter epidural y tto con antiagregantes o anticoagulantes Fármaco
Actitud
Observaciones
NE
Trifusal, AINE
SI
No evidencia de > riesgo de hematoma espinal
IV
AAS
SI
No evidencia de > riesgo de hematoma espinal
II
Clopidogrel
En electiva, 5 -7 d previos stop y sustituir x AAS 100 mg, protocolo de prevención de riesgo de hematoma espinal
Estudios farmacocinéticos sugieren que la hemostasia es suficiente con una interrupción de 5 días, se debe valorar el riesgo/ beneficio individualmente
IV
AAS 100 + clopidogrel
NO
Se desaconseja ALR neuroaxial y los bloqueos profundos, si el beneficio supera al riesgo se permiten bloqueos en el triángulo de Scarpa
IV
Acenocumarol, Warfarina
Suspender 3 días sintron y 5 aldocumar
ALR neuroaxial solo si INR es ≤ 1,5 No simultánear con cateter epidural
II
HNF < 4h y ratio TTPA >1,5
Suspender ≥ 4 h antes
ALR solo si TTPA ≤ 1,5 veces control y plaquetas normales.
II
Enoxaparina - Profiláctica - Anticoagulante
Intervalo con última dosis - ≥12 h prepunción - ≥ 24 h prepunción
-En insuficiencia renal con diálisis el intervalo debe ser de 24 h, y la dosis anticoagulante se reduce a la mitad el día previo, si hay duda solicitar niveles de FXa - Con cateter epidural no se permiten dosis anticoagulantes de: HBPM, HNF
IV
Fondaparinux 2,5mg
Última dosis ≥ 36 h prepunción
En caso de insuficiencia renal el intervalo debe ser mayor, riesgo de HE posiblemente >
IV
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Tabla 4
Protocolo de prevención de hematoma espinal en situaciones de riesgo
- Informar del posible riesgo adicional - Realizar bloqueo periférico frente a neuroaxial - Realizar bloqueo subaracnoideo frente a epidural - Realizar técnica de punción única frente a epidural con catéter - Utilizar la aguja de menor diámetro posible - Practicar abordaje medial frente a lateral - Si analgesia contínua neuroaxial utilizar bajas dosis de anestésicos locales -Respetar intervalos de seguridad de las HBPM y dejarlas pautadas y explicadas -Si punción hemática demorar la HBPM a 24 horas tras la cirugía - Realizar evaluación neurológica precoz y repetida (aconsejable cada 2 horas) durante el periodo de riesgo estimado
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