Protocolo de investigación Segunda fase

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¿Cuáles son los principales factores de riesgo para el desarrollo de delirium postoperatorio en pacientes mayores de 65 años llevados a cirugía ortopédica mayor en el hospital Universitario de la Samaritana (HUS)?

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AUTORES Alejandro Marín Vélez. Residente de III año de Anestesiología y Medicina Perioperatoria Universidad de la Sabana.

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Jesús Eduardo Martínez Medina Residente de II año de Anestesiología y Medicina Perioperatoria Universidad de la Sabana.

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Coautor y asesor temático Jairo Pérez Cely. Medico Anestesiólogo e Intensivista. Coordinador del servicio de Anestesiología Hospital Universitario de la Samaritana. Coautor y asesor metodológico Carlos Javier Rincón Estadístico – MSc. Epidemiología clínica Coautor Gina Katherine González Serrano Medico Anestesióloga HUS

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Coautor Juliana Ortiz Restrepo Medico Anestesióloga, Fellow de cuidado critico Universidad de la sabana

Hospital Universitario de la Samaritana Área de Anestesiología Bogotá D.C. 2015

! ¿Cuáles son los principales factores de riesgo para el desarrollo de delirium postoperatorio en pacientes mayores 65 años llevados a cirugía ortopedica mayor en el Hospital Universitario de la Samaritana (HUS)?

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Alejandro Marín Vélez, Jesús Eduardo Martínez Medina

Resumen

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Las complicaciones perioperatorias del paciente adulto mayor han mostrado un crecimiento exponencial, ya que los avances del conocimiento científico y tecnológico han permitido que este grupo etario de pacientes se beneficien de planes terapéuticos médicos y quirúrgicos a los cuales previamente no tenían acceso, haciendo que el comportamiento demográfico mundial cambie, aumentando la población de adultos mayores y por consiguiente los profesionales de la salud nos encontremos más frecuentemente enfrentados a este tipo de complicaciones. Dentro de estas, encontramos el delirium, con una incidencia significativa en la población de adultos mayores que requieren manejo intrahospitalario, incluyendo, el cuidado del paciente critico en unidades de cuidado intensivo (UCI), el paciente quirúrgico y la población hospitalizada en general. (1)

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Nos referiremos específicamente al delirium postoperatorio, teniendo en cuenta los resultados encontrados en la primera fase de este estudio sobre la incidencia de esta entidad en la población mayor de 65 años que requirió cirugía ortopédica en el Hospital universitario de la samaritana (HUS). Donde se encontró una incidencia del 37% que va acorde a la referida en la literatura mundial (10% al 74%) Además de la identificación de variables durante la caracterización de la población con una probable relación directa en el desencadenamiento del delirium POP. (2-3)

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Posterior a la realización de la segunda fase de la investigación consistente en la determinación de los principales factores de riesgo que influyen en el desarrollo de delirium postoperatorio y que a su vez representan factores de riesgo modificables identificados, sobre una población total de 300 pacientes mayores de 65 años que fueron llevados a cirugía ortopédica mayor en el HUS son: las alteraciones electrolíticas como variables preoperatoria y la deshidratación y el uso de benzodiazepinas como variables intraoperatorias, posterior a la aplicación del CAM-ICU como herramienta validada en español.

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Justificación

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La literatura norteamericana reporta más de 10 millones de cirugías mayores no cardiacas, de las cuales más de 4 millones son en Pacientes mayores de 65 años, y se estima que en los próximos 10 a 20 años estas cirugías aumenten en un 25%. (4-5) De esta manera la identificación de factores modificables y no modificables del paciente adulto mayor en el perioperatorio impactan en la reducción de la morbi-mortalidad asociada al delirium (Hazard Ratio (HR) = 1.95) (6).

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Teniendo en cuenta a su vez el aumento en el uso de los recursos tanto humano, como económico, tecnológico, el aumento en la estancia intrahospitalaria, deterioro funcional del paciente, hospitalizaciones subsecuentes y como se mencionaba anteriormente un aumento en la mortalidad, la prevención e identificación de estos factores en el periodo perioperatorio, impactan de forma positiva en el pronóstico del paciente, en la optimización de los recursos y el cuidado general del sistema de salud.

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Específicamente los factores de riesgo asociados a la presentación del delirium POP en el Hospital Universitario de la Samaritana deben ser identificados y categorizados según el tipo de población mayor de 65 años que es llevada a cirugía ortopédica mayor, pues el número de procedimientos quirúrgicos en esta población es altamente representativo. Teniendo en cuenta la categorización de la población en la cual se determino la incidencia (fase 1) (ver tabla 1) y las variables para delirium POP dadas estas como factores de riesgo en la literatura mundial, se determinaran los principales factores de riesgo en la población a estudio.

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Tabla 1. Caracterización de la población

N

Porcentaje

Femenino

168

56%

Masculino

132

44%

>6 Medicamentos en hospitalización

78

26%

Alt. Electrolítica

54

18%

Ayuno >6h

256

85%

Deshidratación

99

33%

Uso benzodiacepinas

69

23%

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Marco teórico y estado del arte

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La definición para el DSM-IV actual de delirium, describe una alteración aguda y fluctuante del estado de conciencia con disminución de la capacidad para concentrarse, mantener o cambiar la atención, acompañada de cambios cognitivos y trastornos de la percepción secundaria a una condición médica general.

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La etiología del delirum como tal no se ha dilucidado por completo pero por lo estudiado hasta el momento se puede determinar que es de origen multifactorial. Una de las teorías mas aceptadas es una deficiencia colinérgica aguda, donde la habilidad de las células colinergicas para sintetizar y liberar acetilcolina se reduce, lo que lleva a desorientación y alteración de la memoria; y el aumento en la liberación de dopamina puede causar agitación y alucinaciones. También una disminución de la actividad gabaergica, alteración en la síntesis de melatonina y anomalías en las vías donde interviene la serotonina o hiperactividad noradrenérgica, lo que puede explicar la sintomatología presentada por los pacientes. Otro papel importante lo juegan los mediadores inflamatorios IL-1 e IL-6 que conduce a daño neuronal, e hipoperfusión cerebral. (15-16-17)

! Los criterios Diagnósticos del DSM-IV son: !

1. Alteraciones de la conciencia con reducción en la habilidad de enfocar, sostener o cambiar la atención. 2. Cambio en la cognición (déficit memoria, desorientación, alteraciones del lenguaje) o desarrollo de una alteración perceptible que no puede ser explicada por una demencia preexistente. 3. La alteración se desarrolla en un corto período de tiempo (horas a días) y tiende a fluctuar durante el curso del día. 4. Hay evidencia en la historia clínica, en el examen físico o en los laboratorios, que esta alteración es causada por una consecuencia fisiológica directa de una condición médica general (9).

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El delirio postoperatorio es una forma de delirio que se manifiesta en los pacientes que han sido sometidos a procedimientos quirúrgicos y de anestesia, por lo general alcanzando un máximo entre uno y tres días después de la intervención. Existen diferentes test o métodos para realizar el diagnostico de delirium. Dentro de estos los más utilizados son el Confusion Assessment Method (CAM), MiniMental State Examination (MMSE), y Organic Brain Syndrome Scale, dentro de los cuales el que ha demostrado una sensibilidad 94% al 100%, y especificidad de 90% a 95%, es el CAM en comparación al Gold Standard (diagnóstico por psiquiatría). Para pacientes en unidad de cuidado intensivo se ha modificado como CAM-ICU, con una sensibilidad 93%-100%, demostrándose así que es una de las mejores herramientas para el abordaje y la detección del paciente con delirium POP (9) instrumento utilizado para la determinación de la incidencia en la población mayor de 65 años llevados a cirugía ortopédica en el HUS [37% (IC 29 a 46%)] de la primera fase de este estudio, un instrumento

validado, confiable y reproducible que puede aplicarse satisfactoriamente para el diagnóstico de delírium en pacientes de habla hispana. (20)

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En los últimos 20 años el delirium POP se ha convertido en una entidad que ha llamado la atención de un gran número de clínicos desde el punto de vista interdisciplinario, pues han logrado corroborar implicaciones directas de morbi-mortalidad y uso desbordados de recursos intra y extra hospitalarios, con gastos que alcanzan los 38 billones de dólares en cuidados de la salud con más de 17.5 millones de días en estancia hospitalaria. (6-9-10)

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Desde entonces la identificación de la incidencia, los factores de riesgo y las intervenciones preventivas y curativas han sido motivo de estudio. Sin embargo dentro de la literatura se ha podido encontrar un sin número de estudios que no cuentan con un adecuado método científico. (11). Por otro lado encontramos estudios con validez estadística, donde se ha reconocido la incidencia de esta entidad que puede variar desde un 10% hasta un 74% en pacientes mayores de 65 años dependiendo de los factores de riesgo desencadenantes, presentes en el periodo perioperatorio.

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Es así como autores como Dasgupta y Drumbell 2006 (7-8) han categorizado los factores de riego en factores dependientes del paciente y en factores dependientes de la intervención quirúrgica, estos últimos con incidencias hasta del 4% para cirugía de bajo riesgo (Milstein y cols 2002) Vs cirugías de alto riesgo como la cirugía vascular con un 36% independientemente (Marcantonio y cols 2002). Por otro lado los factores de riesgo dependientes del paciente juegan un papel importante, pues el grupo etario en estudio suele presentar comorbilidades asociadas a la patología quirúrgica y tener un comportamiento sumatorio para la presentación del delirium POP (Macantonio y cols 1994) dentro de estos los más relevantes son la edad, la presencia de patologías sistémicas como la falla cardiaca, la enfermedad renal, la demencia previa, los desordenes electrolíticos, deshidratación, volumen circulante efectivo y los relacionados con el manejo medico como la polifarmacia. (12-16-17) Dentro de los fármacos identificados como factores de riesgo se encuentran los opioides, sedantes, hipnóticos, antihistamínicos, anticolinérgicos, la digoxina y los antidepresivos triciclicos y dentro del acto anestésico los más relacionados son el sevofluorane, las benzodiacepinas y los narcóticos. (9) Teniendo así como recomendación general evitar medicamentos con efecto anticolinérgico. (19)

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Cuando los narcóticos son usados para el manejo del dolor, no hay diferencia en los resultados cognitivos cuando se comparan fentanilo, morfina e hidromorfona; la meperidina es el único narcótico que ha sido asociado con delirium. Cuando se comparan la administración epidural e intravenosa de opioides, no se encuentra diferencia en resultados, sin embargo algunos estudios sugieren que los pacientes que reciben como manejo del dolor posoperatorio opioides orales, tienen menos riesgo de desarrollar delirium que aquellos que reciben analgesia controlada por el paciente (PCA). (9)

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Tabla 2. Procedimiento quirúrgico.

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Incidencia (%)

1. Trasplante pulmonar.

73%.

2. Cardiaca.

13.5 – 21%.

3. Urológica.

5.7%.

4. Cirugía general laparoscópica.

2%.

5. Cirugía general abierta.

17%.

6. Cirugía AAA electiva.

33%.

7. Reemplazo de cadera electiva.

7.3 – 14,7%.

8. Reemplazo de rodilla electiva.

11%.

Tomado de Frederick E. Sieber, MDa,b, Postoperative Delirium in the Elderly Surgical Patient.

Anesthesiology Clin 27 (2009) 451–464

Con el reconocimiento claro de estas entidades y el conocimiento de la variabilidad existente entre poblaciones estudiadas se ha recomendado la identificación específica de estos para cada población, tipo de cirugía, terapia farmacológica disponible y de esta manera plantear intervenciones sean estas preventivas o curativas pero desde el punto de vista de múltiples componentes, como lo es el Hospital Elder Life Program (HELP) (programa de vida para pacientes mayores de su traducción al español) entre otros que han mostrado la capacidad de reducción en la prevalencia del delirium POP pero han fracasado en la reducción de la morbi-mortalidad y reducción de consumo de recursos. (13-14).

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Como resultado final de la revisión de la literatura se puede concluir que para la reducción de la incidencia y por consiguiente el aumento de la morbi-mortalidad en conjunto con el uso de los recursos es de suma importancia la identificación de los factores de riesgo en la población a estudio, pues la prevención ha mostrado ser una intervención efectiva y en fases posteriores (fase 3) se implementaran protocolos de manejo para pacientes con el diagnostico de delirium POP.

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Pregunta de Investigación

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¿Cuáles son los principales factores de riesgo para el desarrollo de delirium postoperatorio en pacientes mayores de 65 años llevados a cirugía ortopédica mayor en el hospital Universitario de la Samaritana (HUS)?

! Objetivos ! • Objetivo General: !

Identificar las principales variables y sus relaciones para el desarrollo de delirium POP dentro de las primeras 72 horas en pacientes mayores de 65 años llevados a cirugía ortopédica en el Hospital Universitario de la Samaritana.

! • Objetivos Específicos: !

1. Determinar mediante la asociación de variables el impacto sobre el desenlace 2. Caracterizar la población en termino de las variables preoperatorias involucradas en el desarrollo de delirium POP 3. Caracterizar la población en términos de variables intra operatorias involucradas en el desarrollo de delirium POP 4. Caracterizar la población en termino de variables postoperatorias involucradas en el desarrollo de delirium POP

! Diseño Metodológico ! Metodología !

Tres fases: 1. Incidencia de delirium POP en pacientes mayores de 65 años llevados a cirugía de ortopedia en el HUS

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2. Identificación de los principales factores de riesgo para el desarrollo de delirium POP en pacientes mayores de 65 años llevados a cirugía ortopédica mayor en el HUS

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3. Implementación de un protocolo de manejo preventivo para delirium POP en pacientes mayores de 65 años llevados a cirugía de ortopedia en el HUS y evaluación de su impacto en cuanto a disminución incidencia.

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Segunda fase (Actual): Identificación de los principales factores de riesgo para el desarrollo de delirium POP en pacientes mayores de 65 años llevados a cirugía ortopédica mayor en HUS

! Tipo de Estudio ! Estudio descriptivo Observacional - Cohorte Prospectiva ! Población !

Pacientes mayores de 65 años llevados a cirugía ortopédica en Hospital Universitario de la Samaritana, con hospitalización en el post-operatorio en piso o unidad de cuidado intensivo sin requerimiento de soporte ventilatorio invasivo.

! Tamaño de muestra ! 300 pacientes ! Criterios de Inclusión: !

• Pacientes mayores de 65 años • Llevados a cirugía ortopédica mayor en el HUS • Estancia hospitalaria mayor o igual a 72 horas post quirúrgicas

! Criterios de Exclusión: ! • • • •

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Diagnostico de delirium preoperatorio Pacientes que requieran ventilación mecánica Pacientes con limitación para la aplicación de la escala CAM-ICU Déficit cognitivo previo (evaluado con el test MoCA)

Definición de Variables Tabla 3 Variable

Definición

Ayuno > de 6 horas

Pacientes con ayunos prolongados (>6h).

Si o No

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2.69; 95%; IC: [1.38-5.24]; P=0.004

Finn M. Radtke et al. Duration of fluid fasting and choice of analgesic are modifiable factors for early postoperative delirium. Eur J Anaesthesiol 2010;27:411–416

Medicamentos nuevos iniciados durante la hospitalización.

Si o No

2.96; 95%; IC: [0.83-10.57]

Patrizia Galanakis et al. Acute confusional state in the elderly following hip surgery: Incidence risk factors an complications. Int J Geriatr Psychiatry 2001; 16: 349-355

Benzodiacepinas

El uso en intraoperatorio.

e l Si o No

BZD de larga accion Vs corta Variable cualitativa, accion ordinal, dicotómica. 5.4; 95%; CI: [1.0-29.2]; vs 2.6; 95%; CI:[1.1 to 6.5], altas dosis Vs bajas dosis 3.3; 95%; 95%; CI: [1.0-11.0]; vs 2.6; 95%; CI:[0.8-9.1]

Marcantonio ER. Et al. The relationship of postoperative delirium with psychoactive medications. JAMA. 1994 Nov 16;272(19):1518-22.

Alteracion electrolítica

Trastornos electrolíticos. Na (145)

Si o No

Más de 6 fármacos

Dolor perioperatorio Los pacientes con inadecuado control del dolor en el postoperatorio medido por Escala Visual Análoga.

Valores Tipo de Variable

Variable cualitativa, ordinal, dicotómica

!

Variable cualitativa, ordinal, dicotómica

OR

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Bibliografía

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4.2; 95%; IC: [1.01-18.38]; P=0.05

Patrizia Galanakis et al. Acute confusional state in the elderly following hip surgery: Incidence risk factors an complications. Int J Geriatr Psychiatry 2001; 16: 349-355

Si o No

Dolor POP en reposo (VAS 1–4 versus VAS _ 0) 2.19; 95%; IC: [1.20–4.01]! Dolor POP en reposo (VAS _5 versus VAS _ 0) 3.72; 95%; IC: [1.54–8.96]

Linnea E. Vaurio et al. Postoperative Delirium: The Importance of Pain and Pain Management.

Variable cualitativa, ordinal, dicotómica

!

Variable cualitativa, ordinal, dicotómica.

Anesth Analg 2006;102:1267–73

Deshidratacion

Paciente con cualquier grado de deshidratación.

Sí o No

!

Variable cualitativa, ordinal, dicotómica

Deshidratación 2.9; IC:95% [0.72–1.85]

Kees J. Kalisvaart et al. Risk Factors and Prediction of Postoperative Delirium in Elderly Hip-Surgery Patients: Implementation and Validation of a Medical Risk Factor Model

! ! Recolección de datos ! Se realizó con cada paciente el diligenciamiento del CAM-ICU, con el fin de unificar la recolección de datos de todos los pacientes dependiendo, si estos se encontraban hospitalizados en piso o unidad de cuidados intensivos, respectivamente.

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Dicha recolección fue realizada por el residente de alto riesgo que se encontraba rotando por este servicio. Se encargo de diligenciar el formato con cada uno de los pacientes mayores de 65 años que fueron llevados a cirugía ortopédica mayor en el HUS. La información referente al estado cognitivo, paraclínicos y medicamentos se tomaron de la información consignada en la historia clínica, tanto por los servicios de enfermería como el de medicina especializada.

!

Para la escala de CAM-ICU, el interrogatorio se realizo en compañía de familiares y en el caso en que estos no se encontraran presentes, se realizo en compañía del servicio de enfermería, para consignar los datos referentes a fluctuación del estado de consciencia.

!

A todos los pacientes se les realizo una valoración al ingreso a salas de cirugía donde se les diligencioó todos los datos referentes a las variables del perioperatorio. En el posoperatorio se aplico la escala CAM-ICU, la cual se realizo 2 veces al día a las 24h, 48h y 72h horas. Cada uno de los formatos una vez diligenciados en su totalidad completadas las 72 horas, se registraron en un archivo de Excel.

! Análisis de datos !

Para el análisis de resultados se evaluó por separado en un análisis univariado, teniendo en cuenta cada una de las 6 variables definidas anteriormente, (variables cualitativas, ordinales, dicotómicas) para lo cual se calcularon las frecuencias absolutas (número de casos) y relativas (porcentajes) de las variables, así como la presencia o ausencia de la alteración, de este mismo modo se determinaron medidas de asociación entre 2 o más variables. Para el análisis de la edad se utilizó el test de Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney).

!

Adicionalmente se realizo un análisis bivariado en el que se evaluaron las relaciones entre las variables categóricas. Se utilizaron para este análisis las pruebas de asociación de Pearson para analizar si dos variables dicotómicas tenian asociación entre sí.

!

Por último se construyo un modelo de regresión logística con el cual se analizaron las variables binominales y y su interdependencia (multivariado).

! Consideraciones éticas y disposiciones legales vigentes: !

Este estudio se manejó con el mayor respeto a la dignidad humana y a los derechos de los pacientes. Teniendo en cuenta que la única forma de hallar el objetivo de este estudio mediante la presente investigación, es el diligenciamiento de la herramienta seleccionada en el formato presentado con anticipacion directamente por cada uno de los pacientes. Cada uno de los diligenciamientos de los formatos se realizó por personal médico graduado, profesional y éticamente competente respetando ante todo la voluntad del paciente y el familiar. Cada uno de los datos acá consignados se mantienen en secreto, guardando el derecho a la privacidad de cada uno de los mismos.

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De acuerdo a la Resolución No. 008430 de 1993 del Ministerio de Salud y en la Ley 84 de 1989 es una investigación sin riesgo dado, donde no se realizara ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, psicológicas o sociales de los individuos que decidan participar. Sin embargo debido que se requerirá de la respuesta a un interrogatorio para la realización de la escala, se les explicara detalladamente a cada uno de los pacientes y familiares, el mínimo riesgo del estudio, el objetivo de la investigación y la metodología de la misma, así como también se solicitara su respectivo consentimiento firmando el correspondiente consentimiento informado.

!

En cuanto a la propiedad intelectual dejamos explícito que nos acogemos al reglamento de propiedad intelectual de la Universidad de La Sabana tanto en lo relacionado con derechos de autor como con propiedad industrial.

! Resultados !

El estudio se realizó en dos fases, una fase inicial en la que se identificó la incidencia de Delirium Postoperatorio en pacientes mayores de 65 años llevados a cirugía ortopédica mayor en el Hospital Universitario de La Samaritana (HUS), con una muestra de 132 pacientes, encontrando una incidencia del 37%. Esta segunda fase buscó identificar los principales factores de riesgo asociado al desarrollo de Delirium postoperatorio para lo cual se completó una muestra de 300 pacientes y se evaluaron variables preoperatorias dentro de las que encontramos el uso de mas de 6 medicamentos, alteraciones electrolíticas y el ayuno mayor de 6 horas; como variables intraoperatorias la presencia de deshidratación y el uso intraoperatorio de Benzodiazepinas; en el postoperatorio se evaluó el dolor a las 24, 48 y 72 horas de postoperatorio y así mismo se aplicó el CAM-ICU para el diagnostico de Delirium. La duración de la toma de muestra fue entre agosto de 2014 y Marzo de 2015. Se realizó un

análisis univariado, bivariado y multivariado (modelo de regresión logística). Tablas relacionadas a continuación.

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Análisis Univariado Tabla 4. Diferencias entre los que presentaron delirium Vs. los que no lo presentaron Variables

Población General

Con Delirium

Sin Delirium

Edad

n=300 (100%)

n=109 (36.33%)!

n=191 (63.67%)!

79 (71,5 - 85)

73 (66 - 81)

F n=168 (56%)

n=64 (39.10%)

n=104 (61.90%)

0,474

M n=132 (44%)

n=87 (65.91%)

n=45 (34.09%)

0,474

> 6 medicamentos

n=78 (26%)

n=36 (46.15%)

n=42 (53.85%)

0,036

Alteración electrolítica

n=54 (18%)

n=34 (62.96%)

n=20 (37.04%)

0,000

Ayuno

n=256 (85.3%)

n=99 (38.67%)

n=157 (61.33%)

0,042

Deshidratación

n=99 (33%)

n=54 (54.55%)

n=45 (45.45%)

0,000

Benzodiazepinas

n=69 (23%)

n=39 (56.52%)

n=30 (43.48%)

0,000

Dolor 24 horas

n=207 (69%)

n=83 (40,1%)

n=124 (59.9%)

0,043

Dolor 48 horas

n=158 (52,6%)

n=71 (44.94%)

n=87 (55.06%)

0,001

Dolor 72 horas

n=99 (33%)

n=49 (49.49%)

n=50 (50,51%)

0,001

Sexo

P

! ! Análisis Bivariado ! Pruebas de asociación CHI2 Pearson entre variables y CAM-ICU ! Tabla 5 Comparación entre Sexo y Delirium POP CAM ICU SEXO

NO

M

SI 87

65.91% F

TOTAL 45

34.09% 104

132 100%

64

168

0,0001

61.90% TOTAL

39.10% 191

63.67%

!! !

PEARSON CHI2: 0,5124

100% 109

300

36.33%

100%

P: 0.474

Del análisis bivariado expuesto en esta tabla, en la que evaluamos el Sexo y del desarrollo de Delirium podemos concluir que NO existe asociación estadísticamente significativa entre el sexo y la aparición de Delirium Postoperatorio.

! Uso de más de 6 medicamentos y Delirium POP ! Tabla 6

Comparación entre el uso de mas de 6 medicamentos y Delirium POP CAM ICU > 6 MEDICAMENTOS

NO

NO

SI 149

67.12%

73

222

32.88%

SI

42 53.85%

TOTAL

TOTAL

100% 36

78

46.15% 191

63.68%

100% 109

300

36.33%

100%

!! !

PEARSON CHI2: 4.3945 P:0.036

Del análisis bivariado expuesto en esta tabla, en la que evaluamos el uso de más de 6 medicamentos y del desarrollo de Delirium podemos concluir que SI existe asociación en el uso de más de 6 medicamentos y la aparición de Delirium en el Postoperatorio.

! Alteración electrolítica y Delirium POP ! Tabla 7

Comparación entre alteración electrolítica y Delirium POP CAM ICU ALT. ELECTROLITICA

NO

SI

TOTAL

NO

171 69.51%

SI

75 30.49%

20 37.04%

TOTAL

246 100%

34

54

62.96% 191

63.67%

100% 109

300

36.33%

100%

! ! !

PEARSON CHI2: 20.1880 P: 0.000

Del análisis bivariado expuesto en esta tabla, en la que evaluamos la presencia de alteración electrolítica y el desarrollo de Delirium podemos observar que el 62.96% de los pacientes con alteración electrolitica desarrollaron delirium POP con un valor de P:0.000 De esto podemos concluir que SI existe asociación entre la alteración electrolítica y la aparición de Delirium en el Postoperatorio.

! Ayuno y Delirium POP ! Tabla 8

Comparación entre Ayuno y Delirium POP CAM ICU AYUNO

NO

NO

SI 34

77.27% SI

22.73%

61.33%

PEARSON CHI2:4.1265

38.67%

256 100%

109 36.33%

44 100%

99

191 63.67%

!! !

10

157

TOTAL

TOTAL

300 100%

P:0.042

De la tabla anterior evaluamos el ayuno preoperatorio y el desarrollo de delirium podemos concluir que SI existe asociación estadísticamente significativa entre estas dos variables.

! Deshidratación y Delirium POP ! Tabla 9

Comparacion entre deshidratacion y delirium POP CAM ICU DESHIDRATACIÓN

NO

NO

SI 146

72.64% SI

55

201

27.36% 45

45.45% TOTAL

TOTAL

100% 54

99

54.55% 191

63.67%

100% 109

300

36.33%

100%

! ! !

PEARSON CHI2: 21.1867 P:0.000

Existe asociación estadísticamente significativa entre estas dos variables. (Deshidratación y Delirium) con una P con un valor de 0.000

! Benzodiazepinas y Delirium POP ! Tabla 10

Comparacion entre benzodiazepinas y delirium POP CAM ICU BENZODIAZEPINAS

NO

NO

SI 161

69.70% SI

30.30%

43.48%

56.52%

69 100%

109 36.33%

231 100%

39

191 63.67%

! ! !

70

30

TOTAL

TOTAL

300 100%

PEARSON CHI2:15.7887 P:0.000

Del análisis bivariado expuesto en esta tabla, en la que evaluamos el uso de benzodiazepinas y el desarrollo de Delirium podemos observar que el 56.52% de los pacientes en los que se usó

Benzodiazepinas en el intraoperatorio, desarrollaron delirium POP con un valor de P:0.000 De esto podemos concluir que SI existe asociación entre estas dos variables.

! Dolor 24 horas y Delirium POP ! Tabla 11

Comparacion entre dolor a las 24 horas y delirium POP CAM ICU DOLOR 24 HORAS

NO

NO

SI 67

72.04% SI

26

93

27.96% 124

59.90% TOTAL

TOTAL

100% 83

207

40.10% 191

63.67%

100% 109

300

36.33%

100%

!! !

PEARSON CHI2:4.0881 P:0.043

Del análisis bivariado expuesto en esta tabla, en la que evaluamos la presencia de dolor a las 24 horas postoperatorio y el desarrollo de Delirium podemos observar que el 40.10% de los pacientes los que tenían dolor a las 24 horas POP desarrollaron delirium POP con un valor de P:0.043 De esto podemos concluir que SI existe asociación entre la presencia de dolor y la aparición de delirium.

! ! Dolor 48 horas y Delirium POP ! Tabla 12

Comparacion entre dolor a las 48 horas y delirium POP CAM ICU DOLOR 48 HORAS

NO

NO

SI 104

73.24% SI

38 26.76%

87 55.06%

TOTAL

100% 71

44.94%

142

158 100%

TOTAL

191 63.67%

109

300

36.33%

100%

! ! !

PEARSON CHI2: 10.6810 P:0.001

Del análisis bivariado expuesto en esta tabla, en la que evaluamos la presencia de dolor a las 24 horas postoperatorio y el desarrollo de Delirium podemos observar que el 44.94% de los pacientes los que tenían dolor a las 48 horas POP desarrollaron delirium POP con un valor de P:0.001 De esto podemos concluir que SI existe asociación entre la presencia de dolor y la aparición de delirium.

! Dolor 72 horas y Delirium POP ! Tabla 13

Comparacion entre dolor a las 72 horas y delirium POP CAM ICU DOLOR 72 HORAS

NO

NO

SI 141

70.15% SI

29.85%

50.51%

49.49%

99 100%

109 36.33%

201 100%

49

191 63.67%

! ! !

60

50

TOTAL

TOTAL

300 100%

PEARSON CHI2: 11.0653 P:0.001

Del análisis bivariado expuesto en esta tabla, en la que evaluamos la presencia de dolor a las 24 horas postoperatorio y el desarrollo de Delirium podemos observar que el 49.49% de los pacientes los que tenían dolor a las 72 horas POP desarrollaron delirium POP con un valor de P:0.001 De esto podemos concluir que SI existe asociación entre la presencia de dolor y la aparición de delirium.

!! !! !! !! !! !

Análisis multivariado (Modelo de Regresión Logística)

!

Tabla 14 Estimación de OR ajustados por Análisis de Regresión logística Odds Ratio

P

[95% Conf. Interval]

Edad

1.059

0,000

1.02574 - 1.09336

> 6 medicamentos

1.322

0,376

0.7127559 - 2.452922

Alt. electrolítica

3.342

0,001

1.667477 - 6.69814

Ayuno

1.535

0,317

0.6627837 - 3.555699

Deshidratación

2.245

0,005

1.274506 - 3.956959

Bezodiazepinas

3.275

0,000

1.788528 - 5.997275

Dolor 24 horas

1.222

0,524

0.6590331 - 2.267878

! ! Conclusiones ! El Delirium postoperatorio presente en pacientes mayores de 65 años es una entidad frecuente, con una incidencia mundial de 10-74%. En nuestro medio la incidencia es acorde a la mundial, con una incidencia de delirium postoperatorio en el Hospital Universitario de La Samaritana de 36,33% evaluado en una muestra de 300 pacientes. La media de la edad en los paciente que presentaron delirium fue de 79 años (p=0.0001).No existe asociación estadísticamente significativa entre el sexo y el desarrollo de delirium postoperatorio. (F=168, M=132, P=0,474).

!

El riesgo de presentar delirium postoperatorio es mayor en los pacientes con alteración electrolítica (OR=3.342 P=0,001 IC=1.667477 6.69814 ). Así mismo en pacientes con Deshidratación (OR=2.245 P=0,005 IC=1.274506 - 3.956959) y uso intraoperatorio de Benzodiazepinas (OR=3.275 P=0,000 IC=1.788528 - 5.997275).

!

No se encontró asociación estadísticamente significativa entre el desarrollo de delirium postoperatorio y el uso de mas de 6 medicamentos (OR=1.322 P=0,376 IC=0.7127559 - 2.452922), el ayuno (OR=1.535 P=0,317 IC=0.6627837 - 3.555699) y el dolor postoperatorio (OR=1,222 P=0,524 IC=0.6590331 - 2.267878).

!

Los principales factores de riesgo que influyen en el desarrollo de delirium postoperatorio y representan factores de riesgo modificables son las alteraciones electrolíticas como variable preoperatoria y la deshidratación y el uso de benzodiazepinas como variables intraoperatorias.

!

Discusión La incidencia de delirium postoperatorio en el hospital Universitario de La Samaritana (HUS), fue del 36,33% cuando se aplicó la escala CAM-ICU, valor acorde con la incidencia mundial reportada en la literatura. Se conoce al delirium postoperatorio como una entidad multifactorial de fisiopatología no dilucidada por completo en la que intervienen multiples factores que desde el punto de vista perioperatorio se dividen en variables preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias.

!

En Colombia existe un estudio realizado en el hospital Militar Central para determinar la incidencia de déficit o disfunción cognitiva postoperatoria en los pacientes con trauma militar sometidos a múltiples intervenciones bajo anestesia. encontrando una incidencia del 16,6%. Sin embargo el grupo de pacientes objeto de estudio difiere respecto a nuestra muestra, las diferencias radican en los grupos etáreos al igual que las escalas de evaluación (mini-mental y MoCA).(22) No encontramos en literatura colombiana un estudio que identifique la incidencia ni tampoco la identificación de los principales factores de riesgo para el desarrollo de delirium.

!

Encontramos que el uso de más de 6 medicamentos en el intraoperatorio no se asocia con el delirium postoperatorio con (OR=1.322 P=0,376 IC: 0.71 - 2.45), contrario a lo encontrado por Finn M. Radtke et al. en la que se identificó que si existe asociación estadísticamente significativa (OR=2.69; P=0.004 IC:1.38-5.24) estas diferencias pueden ser debidas principalmente según lo expuesto por el autor y nuestra observación en el presente estudio al tipo de farmacos administrados, tiempo de duración de la polifarmacia y comorbilidades de la población estudiada.

!

El dolor por otro lado no se asocia a la aparición de delirium evaluando la regresión logística sin embargo nosotros pensamos que si es un factor de riesgo importante y contribuyente para el delirium pues estudios adecuadamente estructurados como el de Linnea E. Vaurio et al. Publicado en el 2006 donde se estudiaron 333 pacientes con un seguimiento de la escala visual análoga hasta el tercer dia POP reportó una relación directa con el desenlace. Estas diferencias pueden depender específicamente del control del dolor en cada una de la institución, concluyendo que es una variable fácilmente modificable con impacto directo sobre el desarrollo del delirium POP en esta población.

!

Las variables evaluadas que si tienen asociación con el desarrollo de delirium postoperatorio fueron la alteración electrolítica (OR=3.342 P=0,001 IC=1.66 - 6.69) la cual se encuentra acorde con lo revisado en la literatura, comparando con el estudio de Patrizia Galanakis et al. en la que se encontró una asociación estadísticamente significativa entre estas 2 variables (OR=4.2; P=0.05 IC:1.01-18.3).

! !

De forma general al evaluar los OR de la tabla 3 y compararla con el análisis multivariado de nuestro estudio encontramos que los factores de riesgo identificados por nuestro grupo de investigación y los reportados en la literatura universal, en un alto porcentaje guardan un comportamiento simililar indicando que en momentos posteriores de la presente investigación se podrán plantear manejos específicos de estas variables que por sus características pueden ser modificables generando estrategias de prevención.

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!

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