PROTOCOLO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO Dra. Liliana María Londoño Gómez Pediatra U. de Antioquia Docente UTP Septiembre 2009 Actualización 1: Agosto 2013 Actualización 2: Febrero 2014 Actualización 3: Agosto 2014 Actualización 4: Febrero 2015 Actualización 5: Agosto 2015

1. OBJETIVO GENERAL: Realizar una consulta de crecimiento y desarrollo adecuada y completa. 1. 1 OBJETIVOS ESPECIFICOS: 1.1.1 Aprender y aplicar en nuestros pacientes la toma correcta de las diferentes medidas antropómetricas. 1.1.2 Realizar un diagnóstico certero del crecimiento de cada niño(a) al que se le está haciendo la evaluación, teniendo en cuenta como medidas básicas el peso, la talla o altura, el perímetro craneano, la relación peso para la talla y/o el índice de masa corporal. 1.1.3 Evaluar adecuadamente el desarrollo de nuestros pacientes basándose en la escala abreviada del desarrollo utilizada en nuestro país. 1.1.4 Calificar cuantitativa y cualitativamente la escala abreviada del desarrollo. 1.1.5 Tomar la conducta adecuada según los datos arrojados de crecimiento y del desarrollo de nuestro paciente. 1.1.6 Dar instrucciones adecuadas acerca de higiene, conductas, alimentación. 1.1.7 Analizar el carnet de vacunación de nuestros niños(a) según la edad. 1.1.8 Conocer la periodicidad en la cual se deben realizar las diferentes consultas de crecimiento y desarrollo. 1.1.9 Conocer el esquema de vacunación que se lleva en nuestro país. 1.1.10 Realizar un examen físico completo a nuestros pacientes profundizando según su edad en algunos sistemas. 1.1.11 Graficar adecuadamente las diferentes medidas antropométricas en las curvas de crecimiento según el sexo. INTRODUCCION Y JUSTIFICACION Siempre debemos tener en cuenta que el crecimiento y el desarrollo son individuales. La mayoría de las causas de no crecer es la insuficiente alimentación y/o las infecciones. 5

El crecimiento somático es un indicador muy sensible de la salud y de la nutrición de una población. El grupo poblacional con menor peso y talla son los < 5 años y son los que tienen > mortalidad. 5 Al realizar una consulta de crecimiento y desarrollo adecuada podemos detectar que el crecimiento sea detenido o se ha enlentecido incluso mucho antes de que los signos de malnutrición sean clínicamente evidentes. 5 3. MARCO TEORICO 3.1 Definición de crecimiento. El crecimiento se define como el aumento del tamaño del cuerpo en peso, talla o altura, perímetro cefálico; perímetro torácico, perímetro braquial (no necesarios) y segmentos corporales. 1,5 El crecimiento normal en peso, talla y PC para la edad oscila entre menos dos desviaciones estándar (2 DE) y más dos desviaciones estándar (2 DE) a partir de la mediana.1 Y en peso para la talla o IMC para la edad entre menos una desviaciones estándar (1 DE) y más una desviaciones estándar (1 DE) a partir de la mediana. Lo mejor para determinar normalidad son las curvas no las fórmulas.1 3.1.1 Épocas de máxima aceleración del crecimiento. § § §

Las semanas 26 a 28 de la vida intrauterina. 17 Los 2 primeros años de vida postnatal. 17 Adolescencia. 5

3.1.2 Evaluación del crecimiento. §

Crecimiento Fetal: la valoración del crecimiento fetal se realiza mediante la edad gestacional (EG), la altura uterina (percentiles) y el aumento del peso materno (percentiles). Peso adecuado para la edad gestacional (PAEG) es de 2501 a 3999 y talla adecuada para la edad gestacional (TAEG) en niñas es de: 49.4 +/- 1.8 y en niños es 50 +/- 2. 16

§

Crecimiento postnatal (0-18años): Esta se realiza mediante la valoración del peso (DE), la talla (DE) y la maduración sexual (Tanner). Ahora se utiiza DE.

Tabla 1. Resumen Evaluación del crecimiento. Evaluación crecimiento

Crecimiento fetal

EG

AU (P)

Crecimiento postnatal

Aumento peso materno (P)

Peso (P)

Talla (P)

Maduración sexual

P = percentiles (o DE, q es lo que se usa ahora) Los requerimientos biológicos y psicosociales para el crecimiento y el desarrollo tienen un momento específico para ser satisfechos, de lo contrario lo comprometen. 5 El crecimiento ocurre en forma generalizada en todo el organismo, pero también hay variaciones en algunos sistemas, como lo indica la siguiente tabla: Tabla 2. Variaciones del crecimiento en los tejidos. Tipo de tejido

General (m. estriado, h, hígado, bazo, riñones y pulmones) Adiposo Linfoide Timo Cerebro Neural Genital

Mayor crecimiento

Cesa crecimiento

18 años Primeros 9 meses 12 años (200%) Primeros 2 años (1 Trimestre)

10 años 18 años 5 - 7 años 12 años

Primeros 7 años (90%) Adolescencia

18 años

El crecimiento del niño (aún del feto) no es constante es intermitente. 3 4. METODOLOGIA. 4.1 PERIODICIDAD CONSULTAS. Idealmente la inscripción debe hacerse desde el nacimiento e iniciarlo desde el primer mes vida, pero pueden ingresarse a cualquier edad. Con base a los criterios de la resolución 412 aprobada: Personal a realizarlo

Medico Enfermera

Periodicidad [(mes (m), año (a)]

Primer mes de vida (identificación, inscripción, TSH) < 1 año: cada 3 meses De 1 - 2 años: cada 4 meses De 2 a 3 a: , c/6 m De 3 años en adelante: c/año

Esta periodicidad es si el niño se encuentra sano: EF normal mas crecimiento normal mas desarrollo normal. De tener alguno de los 3 anormales, se citaran más pronto. 4.2 ASPECTOS QUE SE DEBEN EVALUAR Y ANALIZAR: § § § § § §

Curvas de crecimiento. Valoración del desarrollo. Examen físico: signos vitales, fontanelas, reflejo rojo, audición, ocular (RN, 6 8 semanas, 6 – 12 meses y 2 - 3 años), AV 4 años y de los 7 a 14 años, osteomuscular (caderas, MMII), signos de maltrato, genitales, etc. Estado nutricional. Esquema vigente de vacunación (acorde a la edad del niño) Educar sobre puericultura: afecto, higiene, alimentación (lactancia materna, alimentación adecuada), sueño, signos alarma AIEPI y estimulación. 10

4.2.1 Valoración del crecimiento * Una gráfica de crecimiento es un instrumento que se usa para separar los modelos de crecimiento normales de los anormales. §

Medición de la talla. En posición supina para menores de 2 años, su toma correcta debe ser totalmente estirado con la sutura sagital y los pies contactando con los dos planos perpendiculares, y rodillas y pies contra el infantómetro. 1,2

§

Medición de la altura. En posición de pies para mayores de 2 años. Con estadiómetro. La toma correcta se realiza sin zapatos ni medias, cabeza (canto orbital externo alineado con meato auditivo), espalda y talones adosados a pared. Si no hay estadiómetro colocar una escuadra encima de la cabeza de los niños.1 Alrededor de los 2 años se debe realizar las 2 medidas y graficarlas en la curva.

§

Medición del peso: se toma de manera correcta siempre calibrando la báscula en cero. Hasta los 24 meses el niño debe estar completamente desnudo y de los 2 a 18 años con ropa interior.1 El peso en el recién nacido a término (RNT) en los10 primeros días de vida se pierde el 10%, en el recién nacido pretermino (RNPT) esta pérdida es mayor y más duradera. 1 Luego del primer año de vida el aumento de peso es más lento. 5

§

Relación peso para la talla (P/T).

§

Medición del perímetro cefálico (PC): la valoración de esta medida es más importante en los dos primeros años de vida, el crecimiento del cráneo, es mayor en el primer año de vida. El perímetro cefálico es buen indicador del crecimiento del cerebro. A los 6 años de edad alcanza el 90% del PC del adulto y a los 12 años de edad se ha obtenido el PC definitivo. Se debe tomar en cada examen físico. 1,4 Toma correcta: cinta métrica metálica en el eje occipitofrontal máximo (sobre prominencias occipital, parietal y frontal), en los lactantes se toma acostado. Se debe medir tres veces y se debe registrar la mayor. 1,3

Tabla 1. Crecimiento PC en primer año de vida: Trimestre 1 2 3 4 2do año

§

Incremento cm/mes 2 1 0.5 0.5 2 cm

Velocidad de crecimiento: esta se mide en centímetros por año (cm/año), y en kilogramos/año. La velocidad de crecimiento es una prueba sensible del estado nutricional y hormonal. 2

Lo mejor para predecir estatura final del niño en vida adulta es la talla genética. Si al comparar la desviación estándar actual con el que va a tener por talla genética hay desviación puede ser por patrón de crecimiento anormal (recordar que un solo dato no es representativo). Un solo dato da información muy limitada. 1 Cuando una medición aislada está por encima del Percentil 95 o menor del Percentil 5 la probabilidad que sea anormal es de 1/20. 2 4.2.3 Especificaciones del examen físico. Las especificaciones para realizar el examen físico se realizan acorde con las edades de referencia del niño(a), teniendo en cuenta algunos aspectos críticos que son importantes para detectar de manera temprana alguna alteración: §

En menores de 1 mes: dar prioridad a la valoración del muñón umbilical, pulsos femorales, reflejo rojo. Ver si hay fisura palatina, ano imperforado y.alteraciones del tubo neural. 5

§

El primer mes de vida: la valoración del reflejo rojo en cada control durante el primer año vida, caderas hasta los 2 años edad, fontanelas en cada control hasta los 24 meses o hasta que cierren. Dientes erupción a los 6 meses y se deben evaluar en cada control: a los 24 meses el niño(a) debe de tener la dentición temporal completa (#20), a los 73 meses empiezan a salir los dientes permanentes. 10, 5

§

A los 12 meses en hombres ya debe de tener el descenso testicular. 5

§

Siempre tomar los signo vitales:

 

Recién nacido: FC: 140 +/- 50’ FR: 60’ PA: 100/65 Lactante menor: FC: 100 a 160´ FR: 30 a 50´ PA: 110/70 Lactante mayor: FC: 90 a 150´ FR: 20 a 40’ PA: 110/70 Preescolar: FC: 80 a 140’ FR: 22 a 35’ PA: 115/75 Escolar: FC: 60 a 120’ FR: 18 a 30’ PA: 120 /75 Adolescente FC 60 a 100´ FR 12 a 16´.

13

§

Valores de referencia de la agudeza visual normal en niños (as).

Edad: Nacer - 6 m 6m-3a 2a-5a

5a 7a

AV normal en niños: 20/400 - 20/80 20/80 - 20 /50 20/40 y diferencia < de 2 líneas entre OI y OD. 20/30 y diferencia < de 2 líneas entre OI y OD.

20/20

4.2.2 Valoración del desarrollo. El desarrollo implica maduración, es la adquisición de funciones cada vez más complejas. Es continuo hasta la muerte. Además es dinámico, con variabilidad individual, por esto se debe evaluar en el tiempo. 1,5, 14 Las siguientes son variantes normales: pinza con pulgar y dedo medio, gateo sobre nalgas, marcha en puntas de los pies. 14 El desarrollo depende de la interacción entre la maduración y la estimulación. Los principales factores para el desarrollo normal del niño son la nutrición adecuada y la estimulación oportuna. 5 El resultado del desarrollo psicomotor es la capacidad de realizar movimientos voluntarios, este se mide cualitativamente. La edad normal para determinadas adquisiciones es la que dicho logro es alcanzado por el 90% de los niños. 5 La maduración del sistema nervioso (SN) es en dirección próximo distal y cefalocaudal. El desarrollo se evalúa con base a cuatro conductas: motricidad fina o adaptativa, motricidad gruesa, personal social y del lenguaje. Se realiza con base al test de Denver, que es de uso mundial o con la escala abreviada del desarrollo realizada por un neurólogo colombiano y que solo se aplica en este país. Esta permite estimar la integridad del sistema nervioso. Se evalúa en base a 4 conductas: motriz fina: adaptación sensorio motriz con objetos y situaciones motriz gruesa: movimientos personal social: indicadora de las reacciones ante la conducta lenguaje: toda comunicación audible y/o visible. 12 Es un buen predictor de la inteligencia. Primero se aprenden los sujetos y luego los verbos. 14 Primero desarrolla la lectura y luego la escritura. 14 Estas escalas solo sirven para tamizaje y seguimiento, no para diagnóstico. 14

Es particularmente importante en el recién nacido y lactante los reflejos primitivos, ya que pueden indicar trastorno neurológico: su ausencia, su persistencia o una intensidad anormal. 14 Los principales son: reflejo de Moro, succión, busqueda asimétrico del cuello, prehensión palmar y plantar, ellos deben disminuir de los 3 a los 5 meses de edad y es anormal que persistan despues de los 6 meses de edad, excepto el de prehension plantar que desaparece a los 9 meses de edad. 18 §

Evolución Intelectual. Según Jean Peaget la evolución intelectual tiene 4 etapas: § § § §

Inteligencia sensorio-motriz 0 - 2 años. Pensamiento preoperatorio 2 - 6 años. Pensamiento operatorio 6 - 12 años. Pensamiento formal 12 años en adelante.

La secuencia es inamovible, pero si puede cambiar la edad cronológica. 5 §

Inteligencia sensorio-motriz: (0 - 2 años)

Conocen el mundo por la boca. Es característico el juego funcional: repetirá las cosas por mero placer de hacerlas. Aparece la primera etapa en el desarrollo del lenguaje: balbucea sin intención de comunicarse, pero con intención de jugar. Aparecen las primeras palabras de los 12 - 18 meses. 5 § Pensamiento preoperatorio: (2 - 6 años) El niño usa el juguete para controlar situaciones penosas, difíciles y traumáticas, que se le crean con relación a objetos reales. Este juego simbólico evoluciona en 3 etapas: -

Juego solitario inicia a los 2 años, es típico de la deambulación, es el inicio de la simbolización, "inicia el baile", rueda pelota y espera que se la devuelvan, jugar con agua, tierra y arena para satisfacer simbólica/ el deseo de tocar y explorar sus evacuaciones y llegar a la capacidad de entregarlas voluntaria/. También juegan con loza y cubiertos para favorecer la autonomía en su propia alimentación. Se le debe permitir que explore el alimento y no esperar ni exigir precisión en la utilización de los cubiertos. 5

-

Juego paralelo inicia a los 3 años: juega con compañeros pero no interactua con ellos, encuentra placer cambiando de actividad, habla pero no espera respuesta de los otros sino que ellos mismos se contestan. Son típicos los juegos de roles de la vida familiar. Juegos con muñecos y animales. 5

-

Juego socializado a los 4 años: es la edad más rica en el juego de la fantasía, arma historias, busca compañeros para jugar y sus amistades son más duraderas. Son típicos los juegos al doctor, la enfermera, los novios ensayando

papeles sociales. Prefieren compañeros del mismo sexo. Aparecen los primeros líderes. 5 -

Dibujo: por medio de él recrea y retiene los objetos ausentes. 5 Garabato desordenado: 18 meses, trazo sin sentido, no intenta reproducir la realidad sino satisfacer su necesidad kinestésica. Corresponde al estadio de inteligencia sensorio-motriz. 5 Garabato controlado: 24 meses, descubre vínculo entre sus movimientos y los trazos que aparecen en el papel, tiene cierto control visual sobre ellos, adquiere más seguridad en la prensión del lápiz. 5 Garabato con nombre: 3,5 años dice que es lo que dibuja aunque no se le parezca.5 Cuando el niño inicia a representar la realidad que lo rodea surge la figura humana:

-

A los 3 años: "renacuajo o cabezón" = cara con ojos y/o boca. Luego a la figura redonda le agrega líneas verticales = tronco, ojos superiores y boca inferior = monigote. 5 Después aparecen brazos y piernas saliendo de la cabeza con manos y pies con pocos dedos grandes. 5 Posteriormente la figura humana tiene 2 núcleos indivisibles: cabeza y tronco. 5 A los 6 años: se perfecciona la cara, piernas bidimensionales, tronco dividido en tórax y abdomen, con cintura; diferenciando el sexo a través del vestido. 5

-

Lenguaje. Palabras y frases son palabras únicas, generalmente sustantivos, que sintetizan una oración: por ejemplo agua = "yo quiero tomar agua". Con una palabra se expresan deseos, emociones, sensaciones, necesidades y acciones. Hay gran interés en conocer el nombre de las cosas. 5 A los 3 años se usan los verbos en regular y se refiere a él mismo por su nombre propio: "Juan quere agua", no usa pronombres. 5 A los 4 años entienden lo que un adulto les dice sino es muy complejo o abstracto, comunican sus pensamientos y deseos, mantienen una conversación sencilla sobre temas cotidianos. 5 La amplitud y la precisión del lenguaje están fuertemente condicionadas por el nivel socio-cultural de la familia. 5

El lenguaje y el pensamiento están íntimamente relacionados; ya que el leguaje expresa la estructura del pensamiento y ayuda a ordenar las ideas. 5 Al finalizar la etapa del pensamiento preoperatorio se debe controlar la agudeza visual y auditiva, ya que son necesarios para la alfabetización. 5

§ Pensamiento operatorio (6-12 años). Es un pensamiento lógico, se caracteriza por ser reversible. El aprendizaje de las operaciones numéricas y de la lecto-escritura indica el desarrollo intelectual del niño. Aparece el juego de reglas, la rayuela = golosa, los juegos de mesa, el juego en equipo y el interés por el deporte. Tabla 3. Evolución del juego, del lenguaje y del dibujo. Etapa evolución intelectual Inteligencia sensorio-motriz 0 - 2 años Construye esquemas en acción

Juego

Lenguaje

Dibujo

Funcional

Balbuceo Primera palabra

Garabato desordenado 18 m Garabato controlado 24 m Garabato con nombre 42 m

Solitario 2a Pensamiento preoperatorio 2 - 6 años Construcción símbolos de objetos ausentes

Juego simbólico

Monigote Paralelo 3a Socializado 4a

Pensamiento operatorio 6 - 12 años

Palabras-frases sustantivos

Juego con reglas, en equipo, deportes

Monólogo colectivo Lenguaje social

Lenguaje comunicativo

Aprendizaje de la la escritura y del

Figura humana

Cabezatronco Cintura 6a Varón Mujer

lectura, cálculo

Tabla 4. Desarrollo grueso estudio OMS 2008: Logro Sentarse sin apoyo Parase con ayuda Gatear Caminar con ayuda Parase solo Caminar solo

Edad mínima y máxima en meses 3,5 a 9,5 4,5 a 11,5 5,5 a 14 6 a 14,5 7 a 11,5 8.5 a 18,5

Sosten cefálico se logra a los 3 meses se mantienen sentados a los 6 meses18 Tabla 5. Índices de problemas cognitivos: Indican problemas cognitivos No atender con interés a la mamá No buscar objetos que se le cayeron

Edad (meses: m, años: a) 2-3m 6-7m

No interesarse al juego de un adulto de esconderse/aparecerse No buscar un objeto oculto No interés juegos de causa/efecto No clasificar por categorías (vehículos, animales, etc) No diferenciar entre línea más corta y más larga No contar en secuencia No reconocer colores o ninguna letra No saber cuándo es su cumpleaños o su casa

12 m

13

12 m 18 m 2a 4a 4.5 a 5a 5.5 a

Tabla 6. Signos que indican retraso lenguaje: Signos que indican retraso lenguaje:

Rta ausente o inconsistente a voces o sonidos Dejar balbucear o no hacerlo No entender o no responder al "no" o al saludo Ninguna palabra a mas de "dada y mama" No frases de 2 palabras Repeticiones excesivas o jerga personal Habla incomprensible por parte de flia No decir oraciones sencillas Error pronunciación ctes (excepto r, s y l) Estructuras mal construidas Tartamudeo cte. Dificultades para expresarse, confusiones inusuales Error al hablar Hiper o hiponasalidad cte., tono monótono o ronquera

Edad (meses: m, años: a)

6m 12 m 15 m 18 meses 2a >2a 2,5 a 3.5 a 4a 5a > 5,5 a 6a >7a A cualquier edad

Siempre que haya una alteracion del lenguaje se debe descartar hipoacusia con pruebas objetivas como son potenciales evocados auditivos del tronco encefalico (BERA) o emisiones otoacusticas 18 § Factores de riesgo: En menor de 3 meses de edad: No realiza 1 o más actividades para su edad. PC < P10 o > P 90 o estacionario. Uno o más factores de riesgo: embarazo, parto, peso al nacer, AP + como meningitis, encefalitis, convulsiones, DNT y TEC, problemas al nacer, consanguinidad, AF +.

3 o más de las siguientes alteraciones fenotípicas al EF: hendidura palpebral oblicua, hipertelorismo, implantación baja de las orejas, labio leporino, hendidura o fisura palatina, cuello corto o largo, pliegue palmar único, 5º. dedo de la mano corto y curvo. 15 En mayor de 3 meses de edad: No realiza ninguna actividad para su edad. No realiza una actividad del rango de edad anterior. PC < P10 o > P 90 o estacionario. Uno o más factores de riesgo: embarazo, parto, peso al nacer, AP + como meningitis, encefalitis, convulsiones, DNT y TEC, problemas al nacer, consanguinidad, AF +. 6 3 o más de las siguientes alteraciones fenotípicas al EF: hendidura palpebral oblicua, hipertelorismo, implantación baja de las orejas, labio leporino, hendidura o fisura palatina, cuello corto o largo, pliegue palmar único, 5º. dedo de la mano corto y curvo. 15

§

Qué hacer cuando un niño(a) no ha conseguido alguno de los logros típicos de su edad:

1. Reinterrogar sobre factores de riesgo: perinatales (embarazo, parto, peso al nacer (< 2.000 gramos), sufrimiento fetal agudo, consanguinidad de los padres), antecedentes personales y/o antecedentes familiares más importantes. 6 2. Determinar si el retraso es en una sola área o generalizado. 14 3. Tomar perímetro cefálico. 6 4. Exploración de la relación niño-familia-medio ambiente. 5 5. Los padres deben aumentar los juegos y las conversaciones durante los cuidados diarios. 5 6. Si no realiza un logro para su edad citar a un próximo control al mes siguiente. 5

7. Si en el control el atraso persiste se debe remitir. 5 8. También se remite pero inmediatamente si no realiza ningún logro para su edad en el mayor de 3 meses de edad, no realiza una actividad de su edad anterior en el mayor de 3 meses de edad, no realiza alguna actividad de su edad en el menor de 3 meses de edad, tiene 3 alteraciones fenotipicas, PC > P 10 o > P 90 o estacionario, o más de un factor de riesgo. 5. INDICACIONES PARA REMITIR. § § §

Paciente con peso o talla o PC en menos de - 2 DE. Paciente con PC mayor de 2 DE. Paciente con peso o talla o PC estacionario.

Paciente que baja 2 percentiles en peso (excepto por enfermedad aguda como EDA que se haría control a los 30 días, si en dicho control no mejora remitir). § Paciente con P/T DE menor a 1 DE. § IMC o P/T mayor a más 1 DE § IMC o P/T menor de menos 1 DE § T/E más de 3DE § Alteración al EF. § Paciente que persiste con el atraso en un logro para su edad en el control realizado al mes. § También remitir pero inmediata/: 1. Niño(a) que no realiza ningún logro para su edad en el mayor de 3 meses de edad. 6 2. No realiza una actividad de su edad anterior. En el niños mayor de 3 meses de edad. 5 3. Niño (a) con más de un FR para alteración del desarrollo. 6 4. Niño menor de 3 meses de edad que no realiza 1 actividad de su edad. 6 5. Tener 3 o mas alteraciones fenotipicas que indiquen riesgo del desarrollo. 15 §

Conductas a seguir según el diagnóstico: 1. No se pueden hacer diagnostico nutricionales con un solo dato de medidas, sin datos previos en estos casos se debe dar recomendaciones principalmente nutricionales y control en un mes para definir diagnóstico. 2. Si una sola área en alerta seguir al mes dando instrucciones de estimulación, si al mes continua en alerta remitir al pediatra 3. Si 2 áreas en alerta remitir al pediatra, dando instrucciones de estimulación. 4. DESNUTRICION: SI P/E MENOS DE -2 DE •

En DNT aguda moderada complicada (infecciones o deshidratación) (P/T entre menos 2 DE a menos 3 DE) y en DNT aguda severa, (P/T menor de menos 3 DE o edemas o caquexia) remitir para hospitalizar.

•

En los otros: dar instrucciones de alimentación, remitir al pediatra y previa remisión al pediatra y solicitar: creatinina, glicemia, HLG, parcial de orina, 3 coprológicos por concentración y directos interdiarios e iniciarle vitamina A, ácido fólico, hierro y multivitamínico. Y remitir a nutricionista.

•

A todos los DNT agudos control médico cada mes hasta recuperasen y mantenerse.

•

A todos los DNT crónicos control con medico cada 2 meses.

5. RIESGO DE DESNUTRICION: SI PESO O TALLA ESTACIONARIAS O EN P 10 O MENOS, SI CUALQUIERA DE LAS 2 DISMINUYEN 2 PERCENTILES O NO LOGRA LA VELOCIDAD DE CRECIMIENTO Tratar de identificar la causa y corregirla, dar instrucciones de alimentación adecuada, control al mes, si al mes no ha mejorado remitir al pediatra. 6. OBESIDAD: IMC O P/T MAYOR DE MAS 2 DE Dar instrucciones de alimentación y de aumento de actividad física, solicitar transaminasas, glicemia, perfil lipídico, remitir a nutricionista y al pediatra. 7. SOBREPESO: IMC O P/T EN MAS DE 1 DE Y MENOS DE 2 DE . Dar instrucciones de alimentación y de aumentar actividad física, solicitar glicemia y perfil lipídico, control al mes y remitir al pediatra. 8. PC ALTO: MAS DE 2 DE O MAS DEL P 90 Remitir al pediatra. 9. PC BAJO: MENOS DE 2 DE O MENOS DEL P 10 Remitir al pediatra. 10. Talla baja (menos de – 2 DE): Remitir al pediatra. 11. Talla mayor a 3 DE Remitir al pediatra

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