PROPUESTA DE UN NUEVO ESTANDAR DE EVALUACION NUTRICIONAL EN EMBARAZADAS

PROPUESTA DE UN NUEVO ESTANDAR DE EVALUACION NUTRICIONAL EN EMBARAZADAS. Atalah E, Castillo C, Castro R, Aldea A. Propuesta de un nuevo estándar de e...
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PROPUESTA DE UN NUEVO ESTANDAR DE EVALUACION NUTRICIONAL EN EMBARAZADAS.

Atalah E, Castillo C, Castro R, Aldea A. Propuesta de un nuevo estándar de evaluación nutricional en embarazadas. Rev Méd Chile 1997; 125: 1429-36.

Financiado por proyecto FONDECYT 1961073 1

Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

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Unidad de Nutrición, División Programas de Salud, Ministerio de Salud.

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Programa de Salud de la Mujer, División Programas de Salud, Ministerio de Salud.

RESUMEN Se propone una nueva tabla de referencia para evaluar el estado nutricional de la embarazada basada en el índice de masa corporal. Se definió la tabla en forma teórica utilizando el criterio de

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normalidad propuesto por FAO para adultos y los incrementos de peso observados en estudios nacionales e internacionales asociados a menor morbilidad materna y fetal. En una cohorte de 665 embarazadas se midió en condiciones estandarizadas peso, talla, perímetro braquial y pliegues cutáneos. Se calculó el índice de masa corporal, área grasa y muscular braquial según Frisancho y masa grasa y magra según Durnin. Se analizó la composición corporal en cada categoría nutricional determinada por el IMC y la clasificación de Rosso-Mardones. De acuerdo a la nueva tabla las mujeres enflaquecidas presentan menor masa grasa y perímetro braquial (p < 0,05) y las mujeres con sobrepeso y obesas mayor peso, pliegues cutáneos y masa grasa (p < 0,001) que el grupo homólogo definido por Rosso-Mardones. La referencia propuesta puede ser una herramienta útil para corregir las distorsiones de la actual norma de evaluación nutricional de la embarazada del Ministerio de Salud. Sin embargo deberá ser validada analizando la sensibilidad, especificidad y valor predictivo en relación a variables maternas y fetales. Palabras claves : embarazada, estado nutricional, indice de masa corporal, composición corporal.

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INTRODUCCION. Diversos antecedentes sugieren que el criterio de evaluación nutricional utilizado por el Ministerio de Salud en mujeres embarazadas lleva a una sobreestimación de los problemas nutricionales. Entre ellos se puede destacar la mayor prevalencia de déficit y exceso de peso en mujeres embarazadas en relación a mujeres en edad fértil y la discordancia existente entre una proporción relativamente alta de madres enflaquecidas y la baja proporción de recién nacidos de bajo peso al nacer (1,2). Un estudio reciente basado en el Sistema de Información Perinatal del Ministerio de Salud demostró que existe también una baja concordancia entre el diagnóstico nutricional de la embarazada obtenido con las normas actuales (gráfica de Rosso-Mardones) y otros criterios de clasificación nutricional (3). Ello plantea la necesidad de diseñar y evaluar un estándar de referencia que corrija las distorsiones observadas con las normas vigentes. Una adecuada clasificación nutricional permitiría una mejor identificación de los riesgos asociados a desnutrición y obesidad materna : bajo peso al nacer, patologías del embarazo, distocias y complicaciones del parto y puerperio (4-7). También puede contribuir a evitar un incremento de peso en la gestante mayor al necesario, a reducir el riesgo de obesidad que se ha duplicado en los últimos 8 años en las embarazadas y a contribuir a una asignación más eficiente de los recursos de atención primaria (1,8). Para evaluar el estado nutricional del adulto tradicionalmente se ha utilizado la relación peso/talla, indicador que también fue incorporado al diagnóstico nutricional de la embarazada en la actual norma ministerial (9). La relación peso/talla se obtiene comparando el peso real con un peso de referencia o "ideal" para la talla, derivado de los datos de la Sociedad de Actuarios de EEUU (Metropolitan Life Insurance Company) que fueron generados hace más de 70 años. En los últimos años FAO y OMS han propuesto evaluar el estado nutricional del adulto por medio del índice de masa corporal (IMC), que se obtiene dividiendo el peso (kg) por la talla al cuadrado (m). Este indicador ha demostrado una buena asociación con el grado de adiposidad y con el riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles y tiene la ventaja de ser fácil de calcular y de no requerir un estándar de referencia (10,11). En base a las consideraciones anteriores hemos construído un nuevo estándar de evaluación nutricional de la embarazada basado en el IMC. El propósito de esta comunicación preliminar es dar a conocer este instrumento de evaluación y analizar la composición corporal de las madres en el primer control prenatal en función de la la clasificación nutricional determinada por el IMC y por Rosso-Mardones. Por medio de un estudio prospectivo en embarazadas de la Región Metropolitana se espera su validación, analizando el valor predictivo, sensibilidad y especificidad de cada categoría nutricional en relación a bajo peso al nacer, macrosomía fetal, patologías del embarazo y complicaciones del parto. MATERIAL Y METODOS. Se definió en forma teórica una tabla de referencia basada en el índice de masa corporal, desde la 10ª a la 42ª semana de gestación. Se calculó el índice de masa corporal de acuerdo a la siguiente fórmula = peso(kg)/talla(m)2. En las primeras semanas del embarazo se utilizó el criterio de

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clasificación nutricional recomendado por FAO y OMS para mujeres no gestantes: enflaquecida < 20,0; normal 20,0-24,9; sobrepeso 25,0-29,9; y obesidad >=30,0. De acuerdo a los datos de Thomson y Billewicz se estimó que el incremento promedio de peso acumulado en las primeras 10 semanas de gestación es de 600 grs, lo que equivale a 0,25 kg/m2 para una mujer de 1,55 m (12). El incremento de peso "ideal" para mujeres normales se estimó en 20% del peso inicial, cifra que se asocia con menor morbimortalidad materna y fetal en la mayor parte de los estudios (12-18). Ello equivale a 11 kg para una mujer de 1,55 m con un IMC de 23,0 (aproximadamente 4,5 kg/m2). La pendiente de la curva a lo largo del embarazo se estableció en función de los datos de la literatura que presentan una forma sigmoídea, con mayor incremento entre la 20ª y 30ª semana (12-18). Se consideró además que la pendiente debía ser mayor en mujeres enflaquecidas y menor en embarazadas con sobrepeso y obesidad. La validación de la tabla se está realizando en una cohorte de embarazadas seleccionadas en 6 Consultorios de la Región Metropolitana: a) La Faena y Carol Urzúa (Servicio de Salud Oriente); b) Los Quillayes y San Jerónimo (Servicio de Salud Sur-Oriente); y c) Scroggie y Colina (Servicio de Salud Norte). Hasta marzo de 1997 se habían incorporado a la cohorte 665 embarazadas seleccionadas de acuerdo a los siguientes criterios : edad 18 a 35 años, paridad inferior a 4, embarazo único, ausencia de patologías orgánicas crónicas que afecten el crecimiento fetal, primer control prenatal antes de la 14a. semana de gestación y consentimiento materno para participar en el estudio. Al ingreso al control prenatal se mide en condiciones estandarizadas peso, talla, perímetro braquial y pliegues cutáneos tricipital, bicipital y subescapular, siguiendo técnicas aceptadas internacionalmente (19, 20). Las mediciones son realizadas por las Matronas de atención primaria de cada uno de los Consultorios, las que fueron previamente capacitadas. Los equipos (balanzas de palanca, antropómetros y calibradores de pliegue) son regularmente calibrados. A partir de estos datos se calcularon indicadores de composición corporal siguiendo las definiciones de Frisancho (21) y Durnin (22). Las fórmulas utilizadas fueron las siguientes: a) área muscular braquial (AMB mm2) = ((P braquial - (3,1416 * P tricipital))2/ (4 * 3,1416); b) área braquial (AB mm2) = (3,1416/4) * (P braquial/3,1416)2; c) área grasa braquial (AGB mm2) = AB - AMB 3 d) masa grasa corporal % = ((4.95/densidad ) - 4.5) * 100 e) masa grasa kg = (masa grasa % * peso)/100 f) masa magra = peso - masa grasa kg. Según el IMC y la actual norma ministerial se clasificó el estado nutricional en cuatro categorías : enflaquecida, normal, sobrepeso y obesa. En cada una de ellas se analizó la composición corporal y se evaluaron las diferencias por análisis de varianza y el test de Bonferroni. Se analizaron además las diferencias en la composición corporal comparando grupos homólogos determinados por cada una de las tablas de referencias. Se consideraron significativas diferencias con un p < 0,05 (23, 24).

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Densidad (d) = C - (m - log sumatoria de pliegues cutáneos). Existen diferentes valores de de C y m según edad y sexo.

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RESULTADOS Con estos criterios prestablecidos se construyó una tabla y una gráfica (figura 1), la que que permite monitorear la evolución nutricional durante el embarazo. La tabla 1 presenta los valores límites de cada categoría nutricional de acuerdo al IMC : a) enflaquecida : IMC menor al valor de la columna enflaquecida; b) normal : IMC comprendido entre el valor de la columna enflaquecida y normal; c) sobrepeso : IMC entre la columna normal y sobrepeso; y d) obesidad : IMC mayor que el valor de la columna sobrepeso. Para facilitar el cálculo del índice de masa corporal se propone el mismo nomograma que el Ministerio de Salud emplea en el programa de salud de la mujer (figura 2). Uniendo con una regla transparente las columnas A (peso) y C (talla) se obtiene el IMC en el punto de intersección en la columna B. Las características del grupo estudiado reflejan los criterios de selección de la cohorte. En general se trata de mujeres jovenes (25,6 ± 4,7 años), con una escolaridad promedio relativamente alta (9,4 ± 2,8 años), baja paridad (1,0 ± 0,9), control prenatal precoz (9,2 ± 2,0 semanas de gestación) y amplio espacio intergénesico (40,8 ± 40,6 meses). El 30% de la madres son primígestas y el 85% no fumaba en el momento de la encuesta. Los valores antropométricos promedio según la clasificación nutricional obtenida con el IMC en el primer control se presentan en la tabla 2. Todos los valores aumentan en forma consistente en los grupos con mayor IMC, ubicándose en un rango esperado de acuerdo a las normas de referencia. La excepción la constituye la talla, que disminuye levemente en mujeres obesas. El mismo análisis en relación a la clasificación de Rosso-Mardones se presenta en la tabla 3, observándose también diferencias significativas en cada categoría nutricional. La comparación de las mediciones antropométricas en cada categoría nutricional según ambos criterios de clasificación se presenta en la tabla 4. Las mujeres enflaquecidas según RossoMardones presentan mayor peso/talla, IMC, perímetro braquial y masa grasa que aquellas diagnosticadas por IMC (p 30.0 > 30.1 > 30.2 > 30,2 > 30,3 > 30,3 > 30,4 > 30,5 > 30,6 > 30,7 > 30,8 > 30,9 > 30,9 > 31,0 > 31,1 > 31,2 > 31,3 > 31,5 > 31,6 > 31,7 > 31,8 > 31,9 > 32,0 > 32,1 > 32,2 > 32,3 > 32,4 > 32,5 > 32,6 > 32,7 > 32,8 > 32,9 > 33,0 > 33,1 > 33,2 > 33,2

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TABLA 2. CARACTERISTICAS ANTROPOMETRICAS MATERNAS EN EL PRIMER CONTROL PRENATAL SEGUN INDICE DE MASA CORPORAL ENFLAQ x

NORMAL x

SOBREP x

OBESA x

F p

Talla cms

156,1

155,1

155,0

153,7

0,02

Peso kg

46,6

55,1

66,2

78,6

< 0,000

Perimetro braquial cm

23,4

26,9

30,3

33,0

< 0,000

Pl iegues cutáneos mm *

30,1

42,8

54,4

66,4

< 0,000

Perimetro muscular braquial cm

19,7

21,8

24,2

25,9

< 0,000

Area muscular braquial mm2

3099

3829

4709

5420

< 0,000

Area grasa braquial mm2

1291

2007

2721

3543

< 0,000

Masa grasa Kg

10,4

15,4

21,0

26,5

< 0,000

Masa grasa %

22,3

27,9

31,6

34,9

< 0,000

Peso/talla %

86,0

102,3

123,7

149,1

< 0,000

IMC Kg/talla2

19,1

22,9

27,5

33,2

< 0,000

¡Error! Marcador no definido.VARIABLE

TABLA 3. CARACTERISTICAS ANTROPOMETRICAS MATERNAS EN EL PRIMER CONTROL PRENATAL SEGUN CLASIFICACION DE ROSSO-MARDONES ENFLAQ x

NORMAL x

SOBREP x

OBESA x

F p

Talla cms

156,1

155,1

155,0

153,7

0,02

Peso kg

47,5

55,1

62,0

72,6

< 0,000

Perimetro braquial cm

23,9

26,9

29,5

32,1

< 0,000

Pl iegues cutáneos mm *

32,2

43,0

50,6

60,5

< 0,000

Area muscular braquial mm2

3154

3785

4475

5111

< 0,000

Area grasa braquial mm2

1406

2002

2496

3127

< 0,000

Masa grasa Kg

11,1

15,4

19,0

24,2

< 0,000

Masa grasa %

23,3

27,9

30,6

33,3

< 0,000

Peso/talla %

88,4

103,2

115,5

136,4

< 0,000

¡Error! Marcador no definido.VARIABLE

11

IMC Kg/talla2

19,7

23,0

25,7

30,4

< 0,000

Tabla 4. Diferencia porcentual promedio en el peso y composición corporal según el diagnóstico nutricional definido por Rosso-Mardones y por IMC

Indicador Peso Perimetro braquial Pliegues cutaneos ** Area Muscular Braquial Area grasa braquial Masa grasa Kg Masa grasa % Peso/talla % IMC Kg/talla2

Enflaquecida Dif porcentual * 1,9 NS 2,1 < 0,05 7,3 NS 1,8 NS 8,9 NS 6,7 < 0,05 4,5 NS 2,8 < 0,01

Normal Dif porcentual * 0,0 NS -0,4 NS 0,2 NS -1,1 NS -0,2 NS 0,0 NS 0,0 NS 0,3 NS

Sobrepeso Dif porcentual * -6,3 p

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