Universitätsklinik für Frauenheilkunde Abteilung für Geburtshilfe und feto-maternale Medizin A-1090 Wien, Währinger Gürtel 18-20 DVR: 0000191

Prophylaxe einer vertikalen Transmission von HIV gültig ab:29.05.2012

FHK-GHFMM

Version 02

Seite 1 von 11

Diese Leitlinie wurde von der

Universitätsklinik für Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien, Abteilung für Geburtshilfe und feto-maternale Medizin

in Kooperation mit der Universitätsklinik für Universitätsklinik für Dermatologie, Abteilung für Immundermatologie und Infektiöse Hautkrankheiten

und der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Abteilung für Neonatologie, Intensivmedizin und Neuropädiatrie

erstellt.

Erstellt Erstellt Erstellt Erstellt Geprüft QM konform Geprüft QM konform Freigegeben/Klinik Freigegeben/Klinik Freigegeben/Klinik Einsichtnahme Einsichtnahme Einsichtnahme

Funktion

Name

QM-GHFMM

Dr. Petricevic Prof. Kiss Prof. Rieger Prof. Förster Prof. Kornek Mag. Wallner Prof. Leitich

AL AL AL Vizerektorin Ärztl. Direktor Rektor

Prof. Berger Prof. Stingl Prof. Husslein Dr. Druml Prof. Krepler Prof. Schütz

ASS OA OA OA QB

Datum

Unterschrift

Prophylaxe einer vertikalen Transmission von HIV gültig ab:29.05.2012

1

Version 02

FHK-GHFMM Seite 2 von 11

GELTUNGSBEREICH UND ZWECK AKH-MedUni Wien, Prophylaxe einer vertikalen Transmission von HIV

2

MITGELTENDE DOKUMENTE FHK-GHFMM-SOP FHK-GHFMM-SOP FHK-GHFMM-FM AKH-UKKJ-SOP

Praktisches Vorgehen bei der Geburt HIV-positiver Schwangerer Geburt bei Patientinnen mit blutübertragbaren Erkrankungen Aufklärungsbogen zur vaginalen Geburt HIV-positiver Schwangerer Praktisches Vorgehen zur Betreuung von Neugeborenen HIV-infizierter Mütter Siehe auch Literatur unter Punkt 7

3

VORBEREITUNG/VERBRAUCHSMATERIAL keine

4

VERWENDETE ABKÜRZUNGEN/ BEGRIFFE AIS AL ART ASS CART FA FG HAART LL MTCT NRTI OA PCR QB QM-GHFMM SOP SSW STD VL ZVD

5

Amnioninfektionssyndrom Abteilungsleiter Antiretrovirale Therapie Assistenzarzt/Assistenzärztin antiretrovirale Kombinationstherapie Facharzt/FachärztIn Frühgeburt Highly active antiretroviral therapy Leitlinie Mother-to-child-transmission Nukleosid Reverse Transkriptasehemmer Oberarzt/OberärztIn Polymerase Kettenreaktion Qualitätsbeauftragte(r) Qualitätsmanager der Abteilung für Geburtshilfe und feto-maternale Medizin der Universitätsklinik für Frauenheilkunde Standard Operating Precedure Schwangerschaftswoche Sexually Transmitted Disease Viruslast Zidovudin

VERANTWORTLICHKEIT Für den Inhalt verantwortliche(r) Autor/Autorin: Dr. Ljubomir Petricevic, a.o.Univ. Prof. Dr. Herbert Kiss, Abteilung für Geburtshilfe und feto-maternale Medizin, Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien, Ass.-Prof. Dr. Armin Rieger, Universitätsklinik für Dermatologie, Abteilung für Immundermatologie, a.o.Univ. Prof. Dr. Elisabeth Förster-Waldl, Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde

Prophylaxe einer vertikalen Transmission von HIV gültig ab:29.05.2012

FHK-GHFMM

Version 02

Seite 3 von 11

Für die Umsetzung der SOP sind die Abteilungsleiter der klinischen Abteilungen verantwortlich.

6

ARBEITSABLAUF/TÄTIGKEITSBESCHREIBUNG

6.1

Einleitung:

Ohne jegliche Maßnahmen zur Vermeidung der Mutter-Kind-Transmission von HIV1/2 werden bis zu 40%

der

Kinder

HIV1/2-positiver

Mütter

mit

HIV1/2

infiziert, wobei

der

Grossteil

der

wissenschaftlichen Evidenz aus Studien HIV1 infizierter Frauen stammt. Seit 1995 konnte bei HIV1positiven Schwangeren mit bekannter HIV1-Infektion die Mutter-Kind-Transmissionsrate bei HIV1exponierten Kindern auf 1-2% reduziert werden (1). Diese niedrige Übertragungsrate wurde erreicht durch die Kombination einer antiretroviralen Behandlung bzw. Prophylaxe der Schwangeren, einer elektiven Sektio vor Beginn der Wehen, der antiretroviralen Postexpositonsprophylaxe des Neugeborenen und Stillverzicht. (2,3,4)

6.2

Routinekontrollen: o

Bei unbekanntem HIV-Status routinemäßige Blutuntersuchung (HIV Elisa IV Generation) im I. Trimenon in Rahmen der Mutter-Kind-Pass-Untersuchung.

o

Bei negativem Erstbefund und fortbestehendem Infektionsrisiko Testwiederholung zu Beginn des III. Trimenons.

o

Bei bereits bekannter

HIV-Infektion:

CD4-Zellzahl + Viruslast (VL) zumindest alle 2

Monate.

6.3

Antiretrovirale Therapie:

Prinzipiell erhalten Schwangere antiretrovirale Kombinationstherapien (cART) ungeachtet ob eine mütterliche Behandlungsindikation besteht oder „nur“ eine prophylaktische Indikation verfolgt wird. In Ausnahmesituationen (sehr niedrige Viruslast der Mutter) kann eine antiretrovirale Monotherapie mit Zidovudine (Retrovir®) sinnvoll sein. Ziele eines optimalen initialen Therapieregimes in der Schwangerschaft sind neben der Hemmung der Virusreplikation bei der Mutter eine wirksame Prophylaxe der HIV-Transmission bei möglichst guter Verträglichkeit für die Schwangere und den Feten, sowie die Vermeidung einer Beeinträchtigung zukünftiger Behandlungsoptionen bei der Mutter. (2,3,4). Nach Implementierung von cART in der Betreuung von Schwangeren konnte die vertikale HIV Transmission (mother-to-child-transmission, MTCT) auf 1-2%. gesenkt (5,6)

Prophylaxe einer vertikalen Transmission von HIV gültig ab:29.05.2012

FHK-GHFMM

Version 02

Seite 4 von 11

Bei Vorstellung einer HIV-positiven Patientin in der Schwangerenambulanz, sollte (sofern die Schwangere nicht schon im Bereich 4 Süd der Universitätsklinik für Dermatologie bekannt ist) unbedingt Kontakt mit der Ambulanz 4 Süd (AKH-Klappen: 4235, 4236, 4237) oder mit Prof. Dr. Rieger persönlich aufgenommen werden.

6.4

Normale Schwangerschaft

Therapie oder Prophylaxe, nach Rücksprache mit 4 Süd.

Weitere empfohlene Untersuchungen: o

Diagnostik und Therapie genitaler Infektionen und STDs.

o

Zu Beginn der Schwangerschaft Zytologie der Cervix, bei auffälligem Pap-Befund Vorstellung in

der Dysplasieambulanz

der

Universitätsklinik für

Frauenheilkunde,

Untersuchung auf HPV High-risk Typen o

Ultraschalkontrollen lt. Mutter-Kind-Pass

o

Oraler Glukosetoleranztest lt. Mutter-Kind-Pass

o

Monatliches Monitoring des Blutbildes, Laktatspiegels, Leberwerte, LDH, Amylase und Lipase zu Beginn der Schwangerschaft, nach Beginn Therapie/Prophylaxe, bei Klinik (4 Süd ).

6.5

Invasive pränatale Diagnostik

Nur unter strenger Indikationsstellung, unter antiretroviraler Therapie/Prophylaxe nach Rücksprache mit 4 Süd

6.6

Entbindungsmodus

Der primäre Entbindungsmodus ist die Sectio cesarea. Eine vaginale Geburt ist nur bei Vorliegen der in Punkt 6.6.2 beschriebenen optimalen Bedingungen und auf ausdrücklichen Wunsch der Patientin möglich.

6.6.1

Primäre Sectio cesarea

am wehenlosen Uterus unter Verwendung einer möglichst blutarmen Operationstechnik, zwischen Schwangerschaftswoche 37+0 bis 37+6.

Prophylaxe einer vertikalen Transmission von HIV gültig ab:29.05.2012

FHK-GHFMM

Version 02

Seite 5 von 11

Aus Studien der Vor-HAART-Ära ist eine deutliche Reduktion der vertikalen Transmissionsrate durch eine primäre Kaiserschnittentbindung bekannt. Die Transmissionsrate konnte allein durch die primäre

Kaiserschnittentbindung

von

16,8%

auf

8,4%

gesenkt

werden

(7,8,9).

Prophylaxe-Schema (zusätzlich zur bestehenden oralen Therapie von Süd B!): Bei geplanter Sectio prä- und intraoperative intravenöse Zidovudin-Gabe ( Retrovir ®), mit Beginn 3h vor dem Hautschnitt. (10)

Intravenöse Therapie ( über Motorpumpe ): A. Ladedosis über 1 Stunde lang 2 mg/kg Körpergewicht /h Zidovudin ( Retrovir ® ), Wenn trotz bekannter HIV-Infektion bis zum Geburtstermin keine Transmissionsprophylaxe durchgeführt wurde, zusätzlich Nevirapine (Viramune ®): Einmaldosis 200 mg per os spätestens 120 Min. vor Hautschnitt (11,12) B. danach 1 mg/kg/h Retrovir ® bis zur Entwicklung des Kindes

Verabreichungsschema: 1 Ampulle Retrovir ® (200 mg) in 50 ml 5 % - iger Glukose auflösen und via Motorpumpe i.v. verabreichen. Patientin mit 60 kg: 30 ml/h (entspricht 120 mg/h), ab Stunde 2: 15 ml/h (entspricht 60 mg/h) Patientin mit 80 kg: 40 ml/h (entspricht 160 mg/h), ab Stunde 2: 20 ml/h (entspricht 80 mg/h) Patientin mit 100 kg: 50 ml/h (entspricht 200 mg/h), ab Stunde 2: 25 ml/h (entspricht 100 mg/h)

6.6.2

Vaginale Geburt

Nur auf ausdrücklichen Wunsch der Patientin wird in der Ambulanz „Risikobetreuung Maternal“ spätestens in der SSW 33+0 eine Besprechung über den Geburtsmodus durchgeführt. Der Wunsch einer vaginalen Geburt ist schriftlich zu dokumentieren (FHK-GHFMM-FM Aufklärungsbogen zur vaginalen Geburt HIV-positiver Schwangerer). Die Viruslast muss danach in 2-wöchigem Abstand kontrolliert werden. Der protektive Effekt der primären Kaiserschnittentbindung ist nach neueren Untersuchungen bei Frauen, die in der Schwangerschaft eine cART erhalten haben und deren Viruslast gegen Ende der Schwangerschaft unter der Nachweisgrenze liegt, allenfalls minimal (13,14,15,16). Eine vaginale Entbindung ist deshalb unter diesen optimalen Bedingungen (cART, Viruslast zeitnah zur Geburt unter der Nachweisgrenze) vertretbar, wenn die Frau dies wünscht und keine geburtshilflichen Risiken dagegen sprechen.

Prophylaxe einer vertikalen Transmission von HIV gültig ab:29.05.2012

FHK-GHFMM

Version 02

Seite 6 von 11

Bei einer angestrebten Spontangeburt sollten keine invasiven Überwachungsmaßnahmen wie Mikroblutuntersuchung oder Hon-Elektrode (Skalp-Elektrode) verwendet werden. Eine Amniotomie sollte so spät wie möglich durchgeführt werden. Die

Indikation zu einer sekundären Sectio ist

großzügig und früh zu stellen.

HIV-PCR

quantitativ

gleichbedeutend:

(Viruslast)

im

< 20 Kopien/ml

Plasma

unter

der

Nachweisgrenze

ist

derzeit

(Befunde werden in Zehnerpotenzen angegeben,

Erläuterung siehe Befundausdruck, 10 hoch 1 = 10, 10 hoch 2 = 100, u.s.w.)

Prophylaxe-Schema (zusätzlich zur bestehenden oralen Therapie von 4 Süd!): Sofort bei Wehenbeginn intravenöse Zidovudin-Gabe ( Retrovir ® ), bis zu Geburt. (10)

Intravenöse Therapie ( über Motorpumpe ): siehe Abschnitt 6.6.1 Primäre Sectio caesarea. A. Ladedosis über 1 Stunde lang 2 mg/kg/h Körpergewicht Zidovudin ( Retrovir ® ), B. danach 1 mg/kg/h Retrovir ® bis zur Entwicklung des Kindes

6.7

Komplizierte Schwangerschaft:

Therapie oder Prophylaxe, nach Rücksprache mit 4 Süd.

Schwangerschafts-

Komplikationslose VL kurz vor

Vorzeitige

AIS,

Viruslastanstieg am

komplikation:

Mehrlings-

Geburt 3000-

Wehen,

vorzeitiger

Ende Schwangerschaft

schwangerschaft

10 000

Frühgeburt

Blasensprung

>10 000 HIV-Kopien/ml

und VL kurz vor

Kopien/ml

zwischen der

> 4h,

z.B. auch wegen

Geburt < 3 000

SSW 33+0 und

Frühgeburt
10 000 HIV-Kopien/ml, Frühgeburt vor der SSW 34 Bei diesen geburtsmedizinischen Ausnahmesituationen ist das Transmissionsrisiko stark erhöht. Der präpartale Teil der Prophylaxe sollte - sofern nicht bereits eine ART gegeben wird - durch eine

Prophylaxe einer vertikalen Transmission von HIV gültig ab:29.05.2012

Version 02

FHK-GHFMM Seite 8 von 11

(zusätzliche) Gabe von Nevirapin an die Schwangere präpartal (soweit zeitlich noch sinnvoll) gesteigert werden (17). Einen besonders schwierigen Ausnahmefall stellt der Blasensprung zwischen der 24. und der 28. SSW dar. Die zu diesem Zeitpunkt erforderlichen Maßnahmen zur Induktion der Lungenreifung wirken erst nach mindestens 24 Stunden und geraten damit in Konflikt mit den Maßnahmen zur Verhinderung der HIV-Transmission. In einem solchen Fall muss das hohe Risiko bleibender kindlicher Schäden auf Grund der fehlenden Lungenreife gegen das Risiko einer erhöhten HIVTransmissionsrate abgewogen werden. Sectio cesarea innerhalb von 4 Stunden. Intraoperative intravenöse Zidovudin-Gabe (Retrovir ®) laut Schema. (10)

6.7.7

Vorzeitiger Blasensprung SSW 34+0 – 36+6 unabhängig von Viruslast.

Sectio cesarea innerhalb von 4 Stunden nach einem Blasensprung. Sofortige intravenöse Zidovudin-Gabe ( Retrovir ®) laut Schema (10). Über Geburtseinleitungen und Spontangeburten unter optimalen Bedingungen (cART, Viruslast unter der Nachweisgrenze) sind keine verlässlichen Daten verfügbar (vgl.6.7.4).

6.8

Versorgung des Neugeborenen in Kreißsaal

Praktisches Vorgehen im Kreißsaal: Bei der Erstversorgung wird die Verwendung steriler Handschuhe empfohlen. Noch vor dem Absaugen sind Mundhöhle und Naseneingang mit sterilen, in 0,9%-iger NaCl-Lösung getränkten Tupfern von eventuell HIV-1-kontaminiertem Fruchtwasser zu reinigen. Nach Stabilisierung der Vitalfunktionen sind alle Körperöffnungen (Ohren, Augen, Anus und Genitale) in gleicher Weise zu säubern. Vor der endgültigen Versorgung der Nabelschnur sind die Handschuhe zu wechseln, um eine HIVKontamination zu vermeiden.

Aus der Nabelschnur sollen folgende Untersuchungen durchgeführt werden: 1. HIV-PCR: dazu sollen 7 ml EDTA-Blut (BG-Röhrchen ) abgenommen werden; Auf Virologieschein HIV RNA quantitativ ankreuzen. Unmittelbar nach der Abnahme per Träger ad 4 P Virologie schicken.

Prophylaxe einer vertikalen Transmission von HIV gültig ab:29.05.2012

FHK-GHFMM

Version 02

Seite 9 von 11

Zu beachten ist, daß die Nabelschnur nicht mit mütterlichem Blut kontaminiert sein darf, da sonst ein falsch positiver HIV-PCR Befund möglich ist. Um dies zu vermeiden ist es notwendig die Nabelschnur entsprechend mit einem Desinfektionsmittel zu reinigen. Zusätzlich werden von der Neonatologie zur Feststellung eventuell bestehender Nebenwirkungen beim Neugeborenen bzw. für eine eventuelle weiterführende Infektionsdiagnostik die folgenden zusätzlichen Untersuchungen aus dem Nabelschnurblut benötigt (siehe AKH-UKKJ-SOP Praktisches Vorgehen zur Betreuung von Neugeborenen HIV-infizierter Mütter): 2. 1 x EDTA-Röhrchen: BB, Diff-BB 3. 1 x Serum-Röhrchen: AST, ALT, gGT 4. 1 x Serum-Röhrchen: Reserve für eventuelle Infektionsdiagnostik

6.9

Postpartale Massnahmen

Vor Entlassung: Kontrolluntersuchung 4 Süd. Falls eine Impfung erforderlich ist, CAVE immunologische Kompetenz des Impflings, insbes. CD4Zahl (Rückfrage 4 Süd!).

6.9.1

Therapie des Kindes

entsprechend AKH-UKKJ-SOP Praktisches Vorgehen zur Betreuung von Neugeborenen HIVinfizierter Mütter nach Absprache mit der Neonatologie und 4 Süd Im Folgenden wird der Minimalstandard beschrieben. 1:

Zidovudin

2:

ZVD 4 x 1,3 mg/kg i.v. über 10 Tage (innerhalb von 6 Stunden nach der Geburt beginnend )

6.9.2

(

Retrovir

®

)

ZVD

4

x

2mg/kg

p.o.

über

2-4

Wochen

oder

Stillen:

Die Patientin muss medikamentös abgestillt werden.

Absoluter Stillverzicht ist sehr effektiv in der Prävention der vertikalen Transmission von HIV. Gestillte Kinder HIV-1-positiver Mütter sind doppelt so häufig HIV-1-infiziert wie ungestillte Kinder HIV-1-positiver Mütter. Die in Muttermilch nachweisbaren HI-Viren und HIV-infizierten Lymphozyten sowie Entzündungen/Verletzungen der Mamille mit Austritt von infektiösem Wundsekret/ Blut tragen zu dieser erhöhten Infektionsrate bei. (18)

Prophylaxe einer vertikalen Transmission von HIV gültig ab:29.05.2012

7

Version 02

FHK-GHFMM Seite 10 von 11

LITERATUR 7.1 Gingelmaier A., Hollwitz B., Casteleyn S. et al. Schwangerschaftsverlauf und kindliches Outcome bei 599 HIV-exponierten Schwangerschaften an deutschen Schwerpunktzentren 19992003. Geburtshilfe und Frauenheilkunde 2005, 65: 1058-1063 7.2 Coll O, Fiore S, Floridia M et al.: Pregnancy and HIV infection: A european consensus on management. AIDS 2002; 16 (Suppl 2):S1-18 7.3 CDC Public Health Service Task Force: Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant Women Infected with HIV-1 for Maternal Health and for Reducing Perinatal HIV1 Transmission in the United States. MMWR 1998; 47/ RR2 7.4 CDC: Report of the NIH Panel to Define Principles of Therapy of HIV Infection and Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-Infected Adults and Adolescents. MMWR 1998; 47/ RR-5 7.5 Volmink J et al.: Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD003510 7.6 Volmink J et al.: Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD003510. 7.7 The International Perinatal HIV Group: The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1 - a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. N Eng J Med 1999; 340: 977-87 7.8 Brocklehurst P et al. Interventions for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD000102. 7.9 Read JS et. Efficacy and safety of cesarean delivery for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD005479. 7.10 CDC: Recommendations of the U-S. Public Health Service Task Force on the Use of Zidovudine to Reduce Perinatal Transmission of Human Immunodeficiency Virus. MMWR 1994; 43/RR-11 7.11 Moodley D, Moodley J, Coovadia H et al.: A multicenter randomized controlled trial of nevirapine versus a combination of zidovudine and lamivudine to reduce intrapartum and early postpartum mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1. J Infect Dis 2003; 187: 725-35 7.12 Flys T, Nissley DV, Claasen CW et al.: Sensitive drug-resistance assays reveal long-term persistence of HIV-1 variants with the K103N nevirapine (NVP) resistance mutation in some women and infants after the administration of single-dose NVP: HIVNET 012. J Infect Dis 2005; 192(1): 24-9 7.13 European Collaborative Study. Mother-to-child transmission of HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. 2005 Feb 1;40(3):458-65. 7.14 Warszawski J. Tubiana R, Le Chenadec J et al. Mother to child HIV transmission despite antiretroviral therapy in the ARNS French Perinatal Cohort: AIDS 2008; 22: 289-299 7.15 Mofenson LM. Efavirenz reclassified as FDA pregnancy category D. AIDS Clin Care. 2005; 17(2):17. 7.16 S. Islam, V. Oon, , P. Thomas Outcome of pregnancy in HIV-positive women planned for vaginal delivery under effective antiretroviral therapy. Journal of Obstet Gyn: 2010, 30(1):38-40 7.17 Lallemant M, Jourdain G, Le Coeur S et al. Perinatal HIV Prevention Trial (Thailand) Investigators: Single-dose perinatal nevirapine plus standard zidovudine to prevent mother-to-child transmission of HIV-1 in Thailand. N Engl J Med. 2004; 351(3): 217-28. 7.18 Horvath T et al. Interventions for preventing late postnatal mother-to-child transmission of HIV. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD006734.

Prophylaxe einer vertikalen Transmission von HIV gültig ab:29.05.2012

8

FHK-GHFMM

Version 02

Seite 11 von 11

ERLÄUTERUNGEN Die Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur HIV-Therapie in der Schwangerschaft und bei HIVexponierten Neugeborenen bilden die Grundlage dieser Leitlinie. Diese sind eine gemeinsame Erklärung der Deutschen AIDS-Gesellschaft (DAIG), der Österreichischen AIDS-Gesellschaft (ÖAG) des Kompetenznetzes HIV/AIDS sowie des Robert-Koch-Institutes Berlin (RKI), der Deutschen Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Ärzte in der Versorgung von HIV- und AIDSPatienten (DAGNÄ), der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin (DGKJ), der Pädiatrischen Arbeitsgemeinschaft AIDS Deutschland (PAAD), der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), des Nationalen Referenzzentrums für Retroviren (NRZ) und der Deutschen AIDS-Hilfe (DAH)

9

ÄNDERUNGEN

Datum

Version

12.06.2006

01 02

Änderung Erstellung, erste Freigabe Aktualisierung der Punkte 6.8 und 6.9, Änderung der Lokalisation der Bereichs 4 Süd der Universitätsklinik für Dermatologie, Änderung der Nachweisgrenze für die HIV-PCR auf < 20 Kopien/ml, Klärung einzelner Bestimmungen, Layoutänderung