Dr. Luiz Carlos Bertoni - CRM-PR 5779 ______________________________________________________________________________________

PROGRAMA PARA CONTROLAR A ASMA SEGUNDA PARTE O cuidado apropriado com a asma pode ajudar o paciente a prevenir a maior parte das crises, a ficar livre de sintomas problemáticos diurnos e noturnos e a manter-se fisicamente ativo. Parte 4: ESTABELECER UM ESQUEMA MEDICAMENTOSO INDIVIDUAL PARA O MANEJO DE LONGO PRAZO EM CRIANÇAS E EM ADULTOS. Uma abordagem em etapas é usada para classificar a gravidade da asma e guiar o tratamento. O número e a freqüência dos remédios aumentam (passo acima) na medida em que a necessidade da medicação aumenta e diminui (passo abaixo) quando a asma está controlada. A asma persistente é mais efetivamente controlada pelo tratamento de longo prazo que suprime e reverte a inflamação do que tratando apenas a broncoconstricção aguda e os sintomas a ela relacionados. Agentes antiinflamatórios, particularmente os corticosteróides inalatórios, são, atualmente, a medicação preventiva a longo prazo mais efetiva, além de serem eficazes também na redução das crises de asma. Os tratamentos recomendados são apenas orientações gerais. Os recursos locais e as circunstâncias individuais dos pacientes determinam à terapia específica. • •

Ganhar o controle – Há duas maneiras de conseguir controlar a asma. A primeira é a preferida. Estabeleça prontamente o controle valendo-se de um esquema medicamentoso potente (por exemplo, associe um período curto de corticosteróide oral e/ou alta dose de corticosteróide inalável com corticosteróide inalável associado ao β2agonista de longa duração inalável ao esquema terapêutico que corresponde ao nível de gravidade da asma do paciente) e depois passe para a etapa abaixo.

ou • Comece o tratamento na etapa mais apropriada para o nível de gravidade da asma e siga os passos acima se necessário. •

•

•

Dê um passo acima se o controle não for atingido e mantido. Geralmente, a melhora deve ser alcançada dentro de um mês. No entanto, primeiramente, reveja a técnica de uso da medicação do paciente, a adesão e a prevenção dos fatores de risco. Dê um passo abaixo se o controle for sustentado por pelo menos 3 meses; dê passos graduais na redução do tratamento. O objetivo é reduzir a medicação ao mínimo necessário para manter o controle. Reveja o tratamento a cada 3 a 6 meses uma vez que a asma esteja controlada.

_______________________________________________________________________________________________ AV. BANDEIRANTES, 515 – TELEFONE (43) 3324-3303 – LONDRINA – PR www.alergiarespiratoria.com.br – [email protected]

Dr. Luiz Carlos Bertoni - CRM-PR 5779 ______________________________________________________________________________________

•

Consulte um especialista quando outras condições complicarem a asma (sinusite, por exemplo), quando o paciente não responder ao tratamento, ou quando as etapas (passos) 3 ou 4 forem necessárias.

Abordagem em etapas para o manejo a longo prazo da asma No Quadro 6 estão as abordagens em etapas (passos) do tratamento para atingir e manter o controle da asma em adultos. O sistema em etapas para classificar a gravidade da asma (Tabela 1) leva em consideração o tratamento que o paciente está recebendo no momento. Quadro 6 – Medicação recomendada segundo o nível de gravidade: Adultos e crianças maiores que 5 anos Todos os níveis: além da medicação diária de controle, β2-agonista inalável de ação rápida deve ser usado quando necessário para aliviar sintomas, mas não mais que 3-4 vezes ao dia. O esclarecimento ao paciente é essencial em todos os níveis. Nível de gravidade Medicação de controle diário Outras opções de tratamento Nível 1 Nenhuma intermitente Nível 2 Dose baixa de corticosteróide inalável Teofilina de liberação lenta Persistente leve Cromona ou antileucotrieno Nível 3 Dose baixa a média de corticosteróide Dose média de corticosteróide Persistente moderada inalável mais β2-agonista de ação inalável mais teofilina de prolongada liberação lenta ou Alta dose de corticosteróde inalável Ou Dose média de corticosteróide inalável mais leucotrienos Nível 4 Dose alta de corticosteróide inalável Persistente grave mais β2-agonista de ação prolongada um ou mais dos seguintes itens: - Teofilina de liberação lenta; - Antileucotrieno; - β2-agonista oral de ação prolongada; - Glicocorticosteróides oral; Todos os níveis: uma vez que o controle seja atingido e mantido por, pelo menos, 3 meses, uma redução gradual do tratamento de manutenção deve ser tentado para indicar o mínimo de terapia necessária para manter o controle.

1- Outras opções de medicação de alívio são (em ordem crescente de custo) teofilina de ação rápida, anti-colinérgico inalável e β2-agonista de ação rápida. 2- Veja Tabela 2: Doses diárias comparativas estimadas para os glicocorticosteróides inalatórios. 3- Outras opções de tratamento listadas em ordem crescente de custo. Os custos relativos da medicação podem variar de país para país. _______________________________________________________________________________________________ AV. BANDEIRANTES, 515 – TELEFONE (43) 3324-3303 – LONDRINA – PR www.alergiarespiratoria.com.br – [email protected]

Dr. Luiz Carlos Bertoni - CRM-PR 5779 ______________________________________________________________________________________

4-Pacientes com asma intermitente, mas com exacerbações graves deveriam ser tratados como tendo asma persistente moderada. Parte 5. ESTABELECER ESQUEMAS INDIVIDUAIS PARA MANEJAR AS CRISES DE ASMA. 1- Exacerbações da asma (crises de asma) são episódios de aumento progressivo da falta de ar, da tosse, dos sibilos ou da opressão torácica, ou a combinação desses sintomas. • Não subestime a gravidade de uma crise; crise grave de asma pode ter risco de morte. (Quadro 8) 2- Pacientes com alto risco de morrer de asma incluem aqueles com: • História de asma quase-fatal. • Hospitalização ou ida ao Pronto-Socorro no ano anterior, ou entubação prévia por asma. • Uso atual, ou suspensão recente de corticosteróide oral. • Superdependência em β2-agonista inalatório de ação rápida. • História de problemas psicossociais ou de negação da asma ou de sua gravidade. • História de não-adesão ao plano de tratamento da asma. 3- Pacientes deveriam buscar ajuda médica imediatamente se: • A crise é grave: – O paciente está dispnéico em repouso, inclina-se para a frente, fala pausadamente sem conseguir formar frases completas (bebês param de mamar), está agitado, sonolento ou confuso, tem bradicardia, ou freqüência respiratória maior que 30 por minuto; – Sibilos baixos ou ausentes; – Pulso mais rápido que 120/minuto (maior que 160/minuto em bebês); – PFE é menor que 60% do predito ou do melhor valor pessoal mesmo antes do tratamento inicial; – O paciente está exausto; - A resposta ao tratamento broncodilatador inicial não é imediata ou sustentada por pelo menos 3 horas. - Não há melhora dentro de 2 a 6 horas depois que o tratamento com corticosteróide oral é iniciado. - A deterioração progride. 4- A crise de asma requer tratamento imediato: - β2-agonista inalatório de ação rápida em doses adequadas são essenciais. Se a medicação inalatória não estiver disponível, broncodilatadores orais podem ser considerados. - Corticosteróides orais introduzidos precocemente durante uma crise moderada ou grave ajudam a reverter a inflamação e a acelerar a recuperação. - Oxigênio deve ser dado em Centros de Saúde ou em hospitais se o paciente estiver hipoxêmico. - As metilxantinas não são recomendadas se usadas em adição a altas doses de β2agonista inalatório. Entretanto, a teofilina pode ser usada se os β2-agonistas inalatórios não _______________________________________________________________________________________________ AV. BANDEIRANTES, 515 – TELEFONE (43) 3324-3303 – LONDRINA – PR www.alergiarespiratoria.com.br – [email protected]

Dr. Luiz Carlos Bertoni - CRM-PR 5779 ______________________________________________________________________________________

estiverem disponíveis. Se o paciente já estiver tomando teofilina em regime diário, a concentração sérica da droga deve ser medida antes de adicionar uma teofilina de ação rápida. - A epinefrina (adrenalina) pode estar indicada para o tratamento agudo da anafilaxia e do angioedema.

Parâmetro

1

Dispnéia

Quadro 8: Gravidade das crises de asma Leve Caminhar Consegue deitar

Moderada

Grave

Prefere sentar-se (criança pequena que fala – choro baixo e curto – dificuldade de alimentar) Frases Usualmente agitado Aumentada

Encurvado para frente. (em repouso, a criança para de se alimentar)

Parada respiratória iminente

Fala. Frases Palavras Tonto ou confuso Grau de alerta Pode estar agitado Usualmente agitado Freqüência Aumentada Geralmente Paradoxal respiratória > 30/minuto Guia para a freqüência respiratória associada com insuficiência respiratória em crianças acordadas. Idade Freqüência normal < 2 meses < 60/min 2-12 meses < 50/min 1-5 anos 25 mmHg - adulto; 20-40mmHg - criança 95 % 91-95% < 90% SaO2 % (no ar) Hipercapnia (hipoventilação) desenvolve-se mais rapidamente em crianças pequenas do que em adultos e adolescentes. 1 Nota: a presença de vários parâmetros, mas não necessariamente todos, indica a classificação geral da crise; * Quilopascais também são usados internacionalmente: a conversão deve ser apropriada nesse contexto.

_______________________________________________________________________________________________ AV. BANDEIRANTES, 515 – TELEFONE (43) 3324-3303 – LONDRINA – PR www.alergiarespiratoria.com.br – [email protected]

Dr. Luiz Carlos Bertoni - CRM-PR 5779 ______________________________________________________________________________________

5- Tratamentos não recomendados para tratar as crises incluem: - Sedativos (estritamente evitáveis) - Drogas mucolíticas (podem piorar a tosse) - Fisioterapia respiratória (pode aumentar o desconforto do paciente) - Hidratação com grandes volumes de fluidos para adultos e para crianças maiores (pode ser necessário para crianças menores e para bebês) - Antibióticos (não tratam as crises, mas estão indicados para pacientes que também tenham pneumonia ou infecção bacteriana, tal como sinusite). 6- Crises leves podem ser tratadas em casa, se o paciente estiver capacitado e tiver um plano pessoal de manejo da asma que inclua as etapas de ações (Quadro 9).

Quadro 9 – Manejo de uma crise de asma: tratamento domiciliar Gravidade da asma Tosse, dispnéia, sibilos, opressão torácica, uso da musculatura assessória, retração supraesternal e distúrbios do sono. PFE menor que 80% do melhor valor pessoal ou do predito. Tratamento inicial Até 3 inalações de β2-agonista de ação rápida em 1 hora. Paciente com alto risco de morte por asma devem contactar o médico imediatamente após o tratamento inicial. A resposta do tratamento inicial é Imcompleta se... Fraca se...

Boa se...

Sintomas desaparecem após o β2-agonista inicial e o alívio é sustentado por 4 horas.

Sintomas diminuem, mas reaparecem em menos de 3 horas após o tratamento inicial com β2-agonista.

Sintomas persistem ou pioram apesar do tratamento inicial com β2-agonista.

PFE é maior que 80% do predito ou do melhor valor pessoal.

PFE está entre 60-80% do predito ou do melhor valor pessoal.

PFE é menor que 60% do predito ou do melhor valor pessoal.

AÇÕES:

AÇÕES:

AÇÕES:

Pode continuar o β2-agonista a cada 3-4 horas por 1-2 dias.

Acrescentar glicocorticóide oral.

Acrescentar glicocorticóide oral.

Acrescentar inalável.

Repetir o imediatamente.

Contactar o médico instruções de seguimento.

para

anticolinérgico

Continuar com o β2-agonista. Consultar o médico com urgência para instruções.

Acrescentar inalável.

β2-agonista

anticolinérgico

Transporte imediato Pronto Socorro.

para

o

7- Crise moderadas podem requerer, e crises graves usualmente requerem, tratamento numa clínica ou num hospital (Figura 1). _______________________________________________________________________________________________ AV. BANDEIRANTES, 515 – TELEFONE (43) 3324-3303 – LONDRINA – PR www.alergiarespiratoria.com.br – [email protected]

Dr. Luiz Carlos Bertoni - CRM-PR 5779 ______________________________________________________________________________________

8- Monitorar a resposta ao tratamento Avalie os sintomas e, tanto quanto possível, meça o PFE. No hospital, também avalie a saturação pelo oxigênio; considere a medida dos gases sanguíneos em pacientes com suspeita de hipoventilação, exaustão, desconforto respiratório grave, ou PFE entre 30 e 50% do predito.

Parte 6. PROVIDENCIAR SEGUIMENTO REGULAR. Pacientes com asma necessitam de supervisão regular e suporte de um profissional de saúde que esteja capacitado para tal. O monitoramento contínuo é essencial para assegurar o alcance dos objetivos terapêuticos. Uma vez que o controle da asma esteja estabelecido, consultas regulares de seguimento, com 1 a 6 meses de intervalo de acordo com o apropriado, continuam a ser essenciais. Durante essas consultas, deve-se monitorar e rever o plano de tratamento, a medicação e o nível de controle da asma.

O texto acima é parte do “MANUAL DE BOLSO PARA MANEJO E PREVENÇÃO DA ASMA” publicada pela GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA (GINA). Para maiores informações acesse o website da GINA em www.ginasthma.org

AS DÚVIDAS E PERGUNTAS DEVERÃO SER LEVADAS AO SEU ALERGISTA PARA ESCLARECIMENTO.

IMPORTANTE As informações disponíveis no site www.alergiarespiratoria.com.br possui caráter informativo e educativo. No caso de consulta procurar seu médico de confiança para diagnóstico e tratamento.

Dr. Luiz Carlos Bertoni Alergista - Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia (ASBAI) Membro - World Allergy Organization (WAO) CRM-PR 5779

_______________________________________________________________________________________________ AV. BANDEIRANTES, 515 – TELEFONE (43) 3324-3303 – LONDRINA – PR www.alergiarespiratoria.com.br – [email protected]