PROGRAMA DE PRIMAS DE SEGURO DE SALUD (HIPP)

PAUTAS, NORMAS Y PROCEDIMIENTOS Actualizado el 1 de abril de 2018

ÍNDICE Sobre la American Kidney Fund. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Sección 1: Resumen del HIPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Sección 2: Proceso de aplicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Sección 3: Pagos de subvenciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Sección 4: Sistema de Gestión de Subvenciones (GMS) en línea de la AKF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Anexo 1 – Opinión consultiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Anexo 2 – Aviso legal de envío de subvención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Información de contacto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

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PROGRAMA DE PRIMAS DE SEGURO DE SALUD (HIPP) PAUTAS, NORMAS Y PROCEDIMIENTOS

SOBRE LA AMERICAN KIDNEY FUND Como la organización sin fines de lucro líder en el país que representa a 30 millones de estadounidenses con enfermedad de los riñones, la American Kidney Fund (AKF, por sus siglas en inglés) se dedica a garantizar que cada paciente renal tenga acceso a atención médica y que todas las personas con riesgo de enfermedad de los riñones estén facultadas para prevenirla.

La AKF cumple su misión al brindar una amplia gama de programas y servicios: alcance preventivo, recursos educativos de salud de primera categoría y asistencia financiera directa que permite a 1 de cada 5 pacientes de diálisis de Estados Unidos acceder a atención médica que salva vidas, lo que incluye diálisis y trasplantes. La AKF invierte en la investigación clínica para mejorar los resultados de los pacientes renales y lucha incansablemente en el Capitolio por legislaciones y políticas que respalden asuntos de importancia para los pacientes renales. Para abordar la enorme amenaza para la salud pública que representa la enfermedad de los riñones, la AKF ofrece materiales, cursos y seminarios web sobre educación de salud pública y profesional: Know Your Kidneys™, lo que incluye eventos de Kidney Action Day®, un programa de educación comunitaria y evaluación de salud gratuita; el Kidney Health Educator Program y una línea gratuita de información de salud HelpLine 866-300-2900). La comunidad de recaudación de fondos de la AKF, KIDNEYNATION, une a los estadounidenses que recaudan fondos para respaldar la misión de la organización. Nuestro Patronato de Fideicomisarios independiente está compuesto por voluntarios con una amplia gama de talentos y experiencia profesional, quienes se dedican a la misión de la AKF. Entre los miembros del patronato se encuentran filántropos, líderes empresariales, abogados, contadores públicos certificados, profesionales de los riñones y pacientes renales. Puede encontrar la lista completa del patronato en http://www.kidneyfund.org/about-us/#about_governance.

La AKF mantiene un Programa de Primas de Seguro de Salud (HIPP, por sus siglas en inglés) supervisado por un subcomité independiente del patronato. De acuerdo con la opinión consultiva emitida por la Oficina del Inspector General (OIG, por sus siglas en inglés) para el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHSOIG, por sus siglas en inglés), nos aseguramos de que ningún miembro del subcomité de supervisión del HIPP sea empleado, funcionario, accionista o propietario de cualquier proveedor de diálisis. Más de 62,000 personas, corporaciones y fundaciones apoyan nuestra misión a través de contribuciones benéficas. La AKF gasta más de 97 centavos de cada dólar donado en pacientes y programas. La AKF tiene las calificaciones más altas de los grupos de vigilancia de caridad de la nación, como Charity Navigator, que incluye a la AKF en su lista de las mejores 10 organizaciones sin fines de lucro con el registro histórico más grande de administración sobresaliente del dinero donado. Además, la AKF tiene una calificación de A+ de CharityWatch, adherida a los Estándares de Excelencia del Consejo Nacional de Salud, y es miembro de la Wise Giving Alliance del Buró de Buenas Prácticas Comerciales. Para obtener más información, visite KidneyFund.org.

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SECCIÓN 1: RESUMEN DEL HIPP El Programa de Primas de Seguro de Salud (HIPP) es uno de los programas de asistencia financiera basados en las necesidades de la AKF para pacientes de diálisis. En 1997 establecimos el HIPP, después de que el programa recibió una revisión favorable de la Oficina del Inspector General para el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS-OIG) en la opinión consultiva 97-1. Para obtener más información sobre la AO 97-1, consulte la sección “Información Adicional” de este documento.

El HIPP brinda asistencia de primera calidad a pacientes con enfermedad de los riñones en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) que son elegibles para la cobertura de seguro médico, pero que carecen de recursos financieros para pagar las primas. El HIPP está disponible para cada paciente de diálisis con ESRD en Estados Unidos que tenga necesidades financieras documentadas. Cada año, este programa ayuda a decenas de miles de pacientes renales de los 50 estados, el distrito de Columbia y territorios de EE. UU. a tener acceso a todos los beneficios vitales de atención médica cubiertos por sus planes de seguro.

Las subvenciones del HIPP están disponibles para cubrir primas de seguro de salud de la Parte B de Medicare, planes complementarios de Medicare (Medigap), planes de Medicare Advantage (Parte C), Medicaid o programas de seguro estatal (en los cuales los estados requieren que los residentes paguen primas), Planes de Salud Colectivos de Empleadores (EGHP, por sus siglas en inglés), planes de la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA, por sus siglas en inglés) y planes de seguro comercial, lo que incluye planes contenidos en los intercambios del Mercado de Seguros. El HIPP les permite a pacientes mantener la cobertura del seguro de salud y, por lo tanto, tener acceso a atención médica integral que está cubierta por su plan de salud. Esto puede incluir tratamiento de diálisis, hospitalización, consultas médicas, medicinas con receta, preparativos para un trasplante de riñón y trasplantes. Tener acceso a esta atención mejora resultados del tratamiento y reduce hospitalizaciones.

Cuando evaluamos la elegibilidad de un paciente de diálisis para asistencia del HIPP, el único factor que consideramos es si tiene una necesidad financiera y cumple con los criterios de elegibilidad de nuestro programa. No tomamos en consideración la identidad del proveedor de diálisis del paciente. No basamos la aprobación de la subvención en la elección de la compañía o plan de seguro del paciente. No consideramos el estado de salud del paciente.

Para determinar la elegibilidad para participar en el HIPP, la AKF exige una aplicación para subvención y un formulario de certificación firmado por el paciente de ESRD que aplica para obtener asistencia. La aplicación exige que el paciente proporcione información financiera personal detallada. Las aplicaciones deben ser firmadas conjuntamente por un profesional de los riñones. Este requisito de firma conjunta nos ayuda a confirmar que el solicitante es un paciente con ESRD y cumple con todos los criterios de elegibilidad de la AKF detallados en page 8. Después de que recibimos la aplicación del paciente, la revisa un miembro del equipo de Servicios al Paciente de la AKF, quien puede exigir cualquier información adicional que se necesite para el proceso de aplicación. El miembro del equipo de la AKF luego determina si el paciente califica para asistencia de subvención de la AKF. En la mayoría de los casos, los pacientes a quienes se les aprueba el HIPP luego piden asistencia continua mediante el envío de una solicitud de subvención recurrente a la AKF. La elegibilidad continua se revisa, al menos, una vez cada dos años.

Cuando un paciente actual del HIPP recibe un trasplante, le proporcionamos asistencia con la prima del seguro de salud hasta el final del año del plan de cobertura de seguro. Por ejemplo, un paciente cuyo año de plan de salud es por calendario y que recibe un trasplante en mayo sería elegible para recibir asistencia del HIPP hasta fines de diciembre. Si el trasplante ocurre en el último trimestre del año de un plan o póliza y la AKF ya comenzó a pagar las primas para el próximo año del plan o póliza, entonces la AKF continuará con la asistencia de la subvención durante el nuevo año completo del plan o póliza. KidneyFund.org n Página 5

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Las personas elegibles para recibir la asistencia postrasplante deben haber sido beneficiarias del HIPP durante, al menos, tres meses consecutivos antes del trasplante. Esta disposición está diseñada para garantizar que la asistencia del HIPP se brinde a quienes tienen mayor necesidad económica. Es responsabilidad del paciente informarle a la AKF cuando cambie el estado de su tratamiento, y de asegurarse de que la AKF tenga la información de contacto precisa para que las subvenciones del HIPP se puedan procesar de manera oportuna. Los pacientes deben asegurarse de que su trabajador social de diálisis y el centro de trasplantes entiendan su cobertura postrasplante y las subvenciones de primas relacionadas con el seguro médico. Cuando un paciente recibe asistencia de subvenciones de la AKF, no importa dónde de dializan o qué tipo de diálisis eligen. No ayudamos a los pacientes a elegir una clínica de diálisis ni otros proveedores de atención médica. Si algún paciente cambia de centro, debe alertar a su nuevo profesional de los riñones de que estaba recibiendo asistencia a través del HIPP, y el profesional de los riñones deberá enviar un Formulario de Solicitud de Cambio de Centro para que podamos actualizar la información de contacto del paciente en nuestro sistema. Revisamos las solicitudes de subvención según el criterio de “orden de llegada”. Las subvenciones están sujetas a la disponibilidad de fondos en nuestra reserva de financiamiento del HIPP. Nos enorgullece proporcionar, en promedio, un plazo de 10 a 14 días hábiles para las aplicaciones para el HIPP que se completan de forma total y correcta. El programa del HIPP está completamente financiado a través de contribuciones voluntarias. Aunque la AKF trabaja enérgicamente para recaudar fondos para el programa, no podemos garantizar la disponibilidad de recursos del programa. En caso de que no tengamos recursos suficientes para financiar todas las solicitudes, nos reservamos el derecho de priorizarlas en función de factores como necesidad del paciente y estado financiero u otros factores. La AKF también puede optar por ayudar solo a pacientes actuales del programa, y suspenderlo para pacientes nuevos. A pesar de que ofrecemos subsidios para cubrir primas, sigue siendo responsabilidad del paciente cumplir con todos los términos de su contrato de seguro de salud.

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Cómo ayudamos: þþ Ayudamos a pacientes a mantener la cobertura de seguro de salud del plan que han seleccionado.

þþ Ayudamos a pacientes únicamente de acuerdo con su necesidad financiera y no a su estado general de salud. þþ Ayudamos a pacientes por orden de llegada, sin importar la elección del proveedor de diálisis del paciente (lo que incluye, por ejemplo, si el proveedor de diálisis hace contribuciones benéficas a la AKF) o la cobertura del seguro de salud.

þþ Continuamos la asistencia a pacientes con ESRD calificados durante un año completo del plan después de que califiquen para el programa, incluso si cambian de seguro, cambian de proveedor de diálisis o reciben un trasplante. þþ A través del HIPP, ayudamos a los pacientes a acceder a todos los servicios de atención médica que se ofrecen bajo su cobertura de seguro de salud, lo que incluye cobertura integral, preparativos para un trasplante y trasplantes.

Nosotros no:

ýý Ayudamos a ningún paciente a seleccionar una nueva cobertura de seguro ni a elegir entre sus opciones de seguro disponibles.

ýý Aconsejamos a los pacientes sobre la elección de clínica de diálisis, centro de trasplantes, tratamientos de atención médica y proveedores. ýý Concedemos asistencia financiera de acuerdo con el HIPP basándonos en algo que no sea necesidad financiera del paciente y elegibilidad del programa.

Mejora la libertad de elección del paciente de proveedores de atención médica Si un paciente inscrito en el HIPP decide cambiar de proveedor de diálisis durante el año del plan, este continuará recibiendo asistencia del HIPP de la AKF.

Los pacientes pueden elegir a cualquier proveedor de atención médica. La decisión de un paciente de cambiar de proveedor de atención médica no tiene ninguna relación con la asistencia que brindamos. Este concepto se destaca específicamente en la AO 97-1, la cual señala que “la cobertura de seguro adquirida por la AKF seguirá a un paciente independientemente de qué proveedor seleccione, lo que mejora la libertad de elección del paciente en proveedores de atención médica”. * Para garantizar que los pacientes reciban atención de calidad y que tengan una gama completa de opciones de atención médica, los proveedores que participan en el HIPP deben contar con la certificación de Medicare.

Elegibilidad para el programa El HIPP está disponible para pacientes con ESRD en diálisis que tienen medios limitados (con base en el ingreso mensual y gastos mensuales razonables) para pagar sus primas de seguro de salud primarias o secundarias y que perderían la cobertura en ausencia de asistencia del HIPP.

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Elegibilidad del paciente þþ Los solicitantes deben residir en EE. UU. o sus territorios

þþ Los solicitantes deben recibir tratamiento de diálisis regular para ESRD en EE. UU. o sus territorios. Los pacientes que reciben atención de diálisis por falla de los riñones aguda no son elegibles para recibir asistencia.

þþ Los solicitantes deben cumplir con los requisitos de elegibilidad de la cobertura de seguro para la cual se requiere asistencia de prima. þþ Los solicitantes deben demostrar que no pueden pagar la cobertura de salud. Actualmente, los criterios de elegibilidad son que los ingresos mensuales del hogar no excedan los gastos mensuales razonables en más de $600. Si un solicitante no tiene ingresos al momento de la aplicación, se le exigirá que proporcione una explicación. Los activos líquidos totales, como cuentas de ahorro y cuentas de inversión, no pueden exceder los $7,000 (las Cuentas Individuales de Retiro [IRA, por sus siglas en inglés] y otras cuentas de jubilación están excluidas y no cuentan para este monto). La AKF se reserva el derecho de exigir información y documentación adicionales, si esta se relaciona con ingresos presentados, gastos y toda información de la aplicación presentada, y puede cambiar los umbrales de elegibilidad financiera.

þþ Los ahorros de hasta $1,500 destinados formalmente para gastos funerarios en una cuenta bancaria, otro instrumento financiero o un acuerdo funerario prepago estarán exentos como activos.

þþ La elegibilidad continua para la asistencia del HIPP se revisa, al menos, una vez cada dos años. Para continuar recibiendo asistencia del HIPP, el paciente debe cumplir con los criterios de calificación del HIPP que estén vigentes en el momento de la revisión.

þþ No se realizarán pagos del HIPP relacionados con primas de un paciente fallecido, incluso si la factura de la prima es anterior a la muerte del paciente.

Elegibilidad del seguro

þþ Los pacientes deben revisar cuidadosamente todas las formas de cobertura de seguro de salud (Parte B de Medicare, Medicare Advantage (Parte C), Medicaid o planes de seguro estatales, Medigap, COBRA, EGHP, seguro comercial (incluye planes del Mercado de Seguros)) y asistencia disponible para pagar las primas de seguro de salud (Medicaid, asistencia estatal y local, organizaciones benéficas, etc.) y seleccionar la combinación que mejor cubre sus necesidades financieras específicas y su condición médica. El HIPP no ayuda con cobertura terciaria de ningún tipo ni con brecha de seguro. þþ Los pagos del HIPP no se pueden pedir para cubrir gastos de Medicaid ni gastos compartidos. Si una prima está asociada con una póliza de Medicaid del paciente, esta prima puede estar cubierta por el HIPP. þþ Los pagos del HIPP no se pueden utilizar para cubrir planes de medicamentos con receta, lo que incluye planes de la Parte D de Medicare. La asistencia de cobertura de medicamentos con receta puede estar disponible cuando se incluye como parte de la póliza del seguro médico principal del paciente.

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Responsabilidad del paciente þþ El paciente es responsable de solicitar asistencia del HIPP. Solo el paciente puede solicitar una subvención y firmar un formulario de certificación. Sin embargo, el profesional de los riñones puede ingresar la aplicación en el Sistema de Gestión de Subvenciones (GMS, por sus siglas en inglés) en nombre del paciente. La información contenida en la aplicación debe ser verificada por un profesional de los riñones, y las aplicaciones enviadas deben incluir la confirmación por parte de dicho profesional calificado de que el paciente tiene ESRD y está recibiendo tratamiento de diálisis. þþ Recibir ayuda financiera del HIPP no altera el hecho de que la cobertura de seguro de salud representa una relación contractual únicamente entre el paciente y su plan de seguro de salud, y no entre la AKF y el plan de seguro de salud. El paciente asume todas las responsabilidades correspondientes a los inscritos en el plan. El paciente es responsable de seleccionar el seguro de salud que mejor satisfaga sus necesidades financieras y médicas. þþ El paciente, como titular de la póliza, es el único responsable del pago de las primas de su seguro de manera oportuna. Si bien la AKF busca pagar las primas en o antes de las fechas de vencimiento, la AKF no es responsable si la cobertura del seguro de salud expira por alguna razón.

þþ La AKF busca pagar todas las subvenciones directamente a los planes de seguro de los pacientes siempre que sea posible. En algunas situaciones, sin embargo, la AKF debe enviar las subvenciones directamente a los pacientes. En esos casos, se le proporcionará una tarjeta de débito o un cheque al paciente. En esos casos, los pacientes son responsables de usar los fondos para pagar la factura de la prima de su seguro de salud de manera oportuna. El uso de los fondos para un propósito diferente al previsto tendrá como consecuencia la no elegibilidad para asistencia continua del HIPP. þþ Todos los Formularios de Certificación deben estar firmados por el paciente que pide asistencia del HIPP. Si el paciente no puede firmar el Formulario de Certificación, un representante legalmente autorizado por el paciente (p. ej., una persona que tenga un poder notarial) puede firmar en su nombre. En tal caso, se debe enviar una copia de la autorización (p. ej., una designación de poder notarial válida) junto con el Formulario de Certificación. El Formulario de Certificación firmado no puede tener más de 60 días desde la fecha de envío de la aplicación. þþ Los pacientes que reciben planes del Mercado de Seguros que incluyen un subsidio tributario son responsables de informarle a su aseguradora sobre cualquier cambio que pueda afectar estos subsidios o el monto total de la prima adeudada. La AKF no es responsable de ninguna multa que pueda imponer el Servicio de Impuestos Internos (IRS, por sus siglas en inglés), el asegurador del paciente ni cualquier otra entidad.

þþ Cualquier reembolso de prima en relación con cualquier póliza de seguro de salud pagada por la AKF de la reserva de financiamiento del HIPP es propiedad de la AKF y debe ser devuelta inmediatamente a la AKF. Estos reembolsos se depositan en la reserva de financiamiento del HIPP para respaldar el programa. Si un miembro inscrito en el HIPP fallece, se le debe notificar al plan de seguro, y el representante del paciente debe hacer una solicitud para reembolsarle a la AKF cualquier porción no utilizada del pago de la prima. Algunos planes reembolsan los cheques directamente al estado del paciente. En este caso, la familia del paciente o el representante del estado debe devolver esos reembolsos a la AKF para que se puedan incluir en la reserva de financiamiento del HIPP.

þþ La asistencia del HIPP no está disponible para “recargos de fumador” u otras tarifas. Los pacientes son responsables de garantizar que estas tarifas se paguen de manera oportuna, ya que, si no lo hacen, tendrá como consecuencia la cancelación de la póliza de seguro del paciente. Las cuotas sindicales no se pueden pedir a menos que sean parte de una prima de seguro “empaquetada” que no se puede desglosar. KidneyFund.org n Página 9

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þþ El seguro odontológico y oftalmológico no será elegible para asistencia del HIPP a menos que esas porciones de los planes sean inseparables del plan de seguro de salud del paciente. En otras palabras, si estos seguros dependen el uno del otro para mantener el seguro de salud del paciente, la asistencia del HIPP se puede usar para pagar estas primas. þþ No se reembolsarán primas que haya pagado el paciente u otra fuente (incluye familiares o amigos) antes de pedir asistencia del HIPP.

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SECCIÓN 2: PROCESO DE APLICACIÓN Envío de la aplicación Se debe enviar una aplicación completa para el HIPP a través del Sistema de Gestión de Subvenciones (GMS) del AKF para su consideración. Los pacientes que no pueden enviar una subvención a través del GMS se deben comunicar directamente con la AKF para obtener asistencia. La AKF no garantiza que se aprobará una aplicación debidamente completada ni, si se aprueba, que se otorgará asistencia de prima de seguro del HIPP. Por el contrario, la decisión de proporcionar asistencia en respuesta a una determinada aplicación está en todo momento sujeta a la exclusiva y absoluta discreción de la AKF. La adjudicación de una subvención del HIPP no crea un contrato entre la AKF y el paciente. Consulte el Anexo II.

A todos los nuevos solicitantes del HIPP se les proporcionará una copia de las Pautas del HIPP de la AKF, del Manual de Pacientes del HIPP, de la Declaración de Derechos de los Pacientes y de la Hoja de Trabajo del HIPP. Cuando el paciente firma su Formulario de Certificación, confirma que ha leído y comprende las Pautas del HIPP y estos otros documentos. Esta afirmación tiene la intención de garantizar que todos los posibles beneficiarios de asistencia del HIPP comprendan los beneficios, las responsabilidades y las limitaciones de la participación en el HIPP. Lo que es más importante, a los pacientes se les debe informar de que la asistencia del HIPP se limita a aquellos con ESRD y que existen posibles límites en la reserva de financiamiento disponible del HIPP. Las copias de cada documento están disponibles a través del Sistema Gestión de Subvenciones (GMS) de la AKF (gms.kidneyfund.org) y del sitio web de la AKF (KidneyFund.org) o al llamar a la AKF por el 1.800-795-3226. þþ Los pacientes pueden comenzar el proceso de aplicación por sí mismos completando una hoja de trabajo de la aplicación en papel. El paciente puede trabajar con su trabajador social de diálisis u otro profesional de los riñones para el envío en línea. Si un paciente no quiere o no puede trabajar con su trabajador social de diálisis, debe comunicarse con la AKF a través del 1-800-795-3226 o del correo electrónico [email protected]. Entonces los pacientes pueden registrar una cuenta en el GMS y seguir el estado de sus solicitudes de subvención en línea a través del GMS.

þþ Si un paciente trabaja con su trabajador social de diálisis, la AKF SOLO aceptará aplicaciones enviadas EN LÍNEA a través del Sistema de Gestión Subvenciones (GMS). Si el paciente hace la aplicación por sí mismo, la AKF trabajará con el paciente durante los procesos de aplicación y de envío de subvención. þþ Las solicitudes de subvención en línea se pueden enviar como peticiones recurrentes. Las solicitudes “únicas” se pueden enviar en situaciones en las cuales se produce un aumento de tarifa.

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Revisión y procesamiento de la aplicación •

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Permita que la AKF tenga, al menos, 2 semanas para procesar y enviar por correo postal los pagos de las primas. La mayoría de las solicitudes de pago de subvención, si se envían correctamente, se procesan entre 10 y 14 días hábiles (sujeto a disponibilidad de fondos). Puede seguir el proceso a través del GMS. Se considerarán solicitudes urgentes, de acuerdo con la siguiente norma: §§

Debe tener una fecha de terminación que ocurra dentro de los 10 días calendario posteriores a la fecha de solicitud de subvención del GMS.

La AKF se reserva el derecho de verificar toda la información y de exigir documentos por escrito adicionales. La AKF se reserva el derecho de exigir documentación de respaldo adicional para validar la información de la aplicación.

La AKF se reserva el derecho de exigir nuevas aplicaciones anuales a todos los inscritos para garantizar precisión del sistema y elegibilidad del solicitante.

Siempre que el monto de la prima y el beneficiario sigan siendo los mismos, el paciente inscrito en el HIPP no tendrá que proporcionar otra factura de prima a la AKF hasta el comienzo del próximo año del plan de cobertura de seguro. En la mayoría de los casos, un año de plan de cobertura de seguro se rige por la fecha de vigencia de la póliza del seguro y puede no ser un año calendario. Los planes de intercambio se deben actualizar al final de cada año calendario debido a cambios frecuentes en las primas y números de pólizas. Los pagos recurrentes serán emitidos automáticamente por la AKF hasta el final del año de la inscripción del HIPP (sujeto en todo momento a la disponibilidad continua de fondos y otras restricciones señaladas anteriormente). Nota: Los enlaces del HIPP deben liberar todos los pagos posteriores antes de que la AKF emita un cheque de subvención o una tarjeta de débito. Esto ayuda a mitigar la posibilidad de realizar pagos de subvención innecesarios.

Se requiere una nueva solicitud en línea (junto con una factura actual) si el paciente tiene cualquier cambio en la cobertura de seguro o en el monto de la prima. Esto actualizará la información de pago automatizada. Si el paciente fallece, notifíquelo a la AKF inmediatamente para que su expediente se pueda actualizar. Si un paciente recibe un trasplante de riñón, el profesional de los riñones debe notificarlo a la AKF, y también debe informarle al paciente que se comunique con su centro de trasplantes para continuar con su cobertura del HIPP hasta el final del año de cobertura del seguro de la persona.

Para actualizar el plan de seguro de salud del paciente y los montos de las primas y para garantizar la información de contacto adecuada, se requiere un Formulario de Cambio de Centro cuando el paciente cambie permanentemente de residencia o centro de diálisis o centro de trasplantes.

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Documentación de facturación aceptable y requisitos asociados Las solicitudes de pago del HIPP deben ir acompañadas de una factura del seguro o de un cupón cuando se solicite inicialmente o si la solicitud se modifica a partir de entonces. Siga las siguientes pautas para envío de facturas: • • •

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Solo se aceptarán facturas o cupones del año en curso para la solicitud inicial. Las facturas posteriores no pueden tener más de tres (3) meses desde la fecha de envío de la solicitud de pago de la subvención. Todas las facturas deben hacer referencia al nombre del asegurado, el número de póliza y el período de cobertura. Esta información debe coincidir con la solicitud de pago en línea.

Siempre que sea posible, la AKF prefiere que las facturas enviadas incluyan el período de cobertura y el monto solicitado exactos dentro de la solicitud de subvención. Sin embargo, cuando los pacientes no pueden obtener estas facturas debido a limitaciones de tiempo, pueden usar otra factura emitida en los pasados 90 días y escribir manualmente las fechas de cobertura y montos de primas que corresponden a la solicitud de subvención. En estos casos, los pacientes no deberán “borrar” la información original de la factura. Los pacientes pueden simplemente dibujar una línea a través de la información original de la factura y agregar la nueva información. La AKF se reserva el derecho de exigir documentación adicional por escrito.

Se aceptarán facturas del seguro que muestren “saldo cero” o saldo de crédito, siempre que el paciente verifique con su aseguradora que la cobertura actual está actualizada y que se debe pagar una prima. La cobertura de la póliza pagada hasta la fecha también se debe incluir. Las facturas de este tipo solo se aceptarán para solicitudes de subvención únicas. Al solicitar la restitución de una póliza, se puede enviar una carta firmada por un agente o corredor autorizado de la aseguradora como último recurso en lugar de una factura. La carta se debe enviar en papelería con membrete de la aseguradora. En todos los casos, la carta debe hacer referencia al nombre del asegurado, al monto de la póliza y al período de cobertura. Se debe proporcionar una factura actual real para el próximo período de solicitud de pago. Las cartas de agentes o corredores solo se aceptarán para solicitudes de subvención únicas.

Se debe enviar una copia firmada y fechada de la nueva aplicación para el seguro cuando se solicite asistencia con una nueva póliza para la cual aún no se ha emitido la factura de la prima. La solicitud se debe enviar como una solicitud de pago único de subvención.

Si la prima se deduce del cheque de pago del paciente (o de un miembro de la familia), de la pensión anual, del cheque del Seguro Social o del cheque de jubilación, es permisible solicitar que el cheque sea pagadero al paciente (en lugar de a la aseguradora).

Sin embargo, en el caso de planes de salud colectivos de empleadores, se deben seguir los siguientes procedimientos: El paciente debe solicitar a su empleador que le facture directamente. Si el empleador no está dispuesto a hacerlo, debe proporcionar esto por escrito. Se debe proporcionar a la AKF una copia de esta declaración escrita.

Esta comunicación escrita del empleador debe acompañar los talones de pago más recientes para el período actual solicitado, e indicar la parte médica individual del seguro de ese paciente que se deduce del cheque del paciente.

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Se puede incluir una hoja de tarifas para confirmar el monto, pero no se considerará una factura. Esta información es necesaria cuando inicialmente se solicita asistencia a través del HIPP. Si no hay una hoja de tarifas disponible, puede enviar una carta del Departamento de Recursos Humanos del empleador en la que se indique el monto de la prima individual en una hoja con membrete de la empresa.

Si un paciente tiene un plan de seguro nuevo o actual que requiere que la prima se pague con giro bancario o se debite de un cheque, los pacientes solo pueden solicitar el reembolso de la prima de la AKF para el mes calendario actual y los meses subsiguientes. Las solicitudes de meses anteriores serán denegadas. Del mismo modo, también pueden ser denegadas las solicitudes de meses “saltados” debido a la falta de envío adecuado de una subvención para el pago por la AKF o al ingreso una nueva subvención dentro del GMS. En el caso de una póliza familiar “empaquetada”, la AKF solo pagará la tarifa individual para el paciente. Una hoja de tarifas o una carta del empleador, si corresponde, debe acompañar la solicitud para verificar la póliza empaquetada y las tarifas. En caso de que una tarifa individual no esté disponible, la AKF pagará solo la parte de la prima del paciente (por ejemplo: 50% para una familia de dos integrantes).

Si la tarifa de la prima es la misma para la cobertura individual y familiar, la AKF pagará el monto total de la prima. Si el paciente es el cónyuge del empleado, la AKF solo pagará el monto de la prima del cónyuge.

Cuando un paciente tiene un Permiso para Ausentarse (LOA, por sus siglas en inglés) o está cubierto por la Ley de Ausencia por Razones Médicas y Familiares (FMLA, por sus siglas en inglés), se requiere una carta del empleador del asegurado, con su membrete, en la que se explique la fecha en la que el paciente comienza su LOA o FMLA. Alternativamente, puede enviar los formularios de Recursos Humanos aprobados con la firma del paciente indicada en el documento. Esto se debe ingresar como una solicitud única en el GMS, debido a la incertidumbre de la longitud de la FMLA o del LOA del paciente.

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SECCIÓN 3: PAGOS DE SUBVENCIONES Procesamiento del pago de la subvención de la prima Para garantizar la eficiencia y el pago puntual de las primas, es muy importante que la AKF pague todas las subvenciones directamente a las compañías de seguros de los pacientes, siempre que sea posible. Sin embargo, algunas compañías de seguros no aceptan pagos de terceros. En esos casos, para garantizar que un paciente reciba su subvención, la AKF enviará por correo postal cheques o tarjetas de débito al centro de diálisis del paciente a la atención de su trabajador social. Está disponible para su descarga una lista de compañías de seguros que no aceptan pagos de terceros directamente de la AKF, a través de la ventana Important Messages (Mensajes Importantes) del GMS.

Si la compañía de seguros acepta pagos de terceros, en aquellos casos en los que el paciente haya deducido previamente la prima de su cuenta bancaria, la AKF requiere que el paciente cambie a facturación directa antes de solicitar asistencia del HIPP para que el pago se pueda realizar directamente a la compañía de seguros.

Una vez aprobados para el HIPP, los pacientes pueden optar por ingresar una solicitud de subvención recurrente o una única. Una solicitud de subvención recurrente generará pagos en cada período de facturación por un monto idéntico a la solicitud inicial.

Aplicaciones para programas Los pacientes cuyas aplicaciones iniciales del programa son aprobadas seguirán siendo elegibles para recibir asistencia durante un año completo, sujeto a fondos disponibles en la reserva del HIPP y a los otros criterios establecidos anteriormente. La AKF se reserva el derecho de exigir nuevas aplicaciones anuales a todos los inscritos para garantizar precisión del sistema y elegibilidad del solicitante.

Solicitudes de subvención

Una vez que se aprueba la aplicación para el programa del paciente, este debe enviar una solicitud de pago de subvención para que se le hagan pagos a la aseguradora o al paciente cuando la compañía de seguros no acepte pagos de terceros. El paciente puede optar por ingresar una solicitud única o una recurrente en el GMS. Si el paciente opta por ingresar una solicitud recurrente de subvención, el enlace del HIPP del paciente debe enviar una solicitud de pago de subvención cada trimestre para que el paciente continúe recibiendo la asistencia.

Si un paciente solicitó de forma individual la AKF, se le asignará un contacto de la AKF. Este contacto guiará al paciente a través del proceso de aplicación.

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PROGRAMA DE PRIMAS DE SEGURO DE SALUD (HIPP) PAUTAS, NORMAS Y PROCEDIMIENTOS

Revisar el estatus de una solicitud Pacientes y profesionales de los riñones se pueden registrar para utilizar el GMS de la AKF para revisar el estatus "en tiempo real" de las aplicaciones para programas y solicitudes de subvenciones. Además, los pacientes pueden revisar el estatus de su solicitud de subvención al comunicarse con Servicios al Paciente por teléfono al 1-800-795-3226 o al enviar un correo electrónico a [email protected]. También está disponible el historial de subvención de los pacientes. Espere al menos dos (2) semanas después de enviar una solicitud de subvención de prima antes de revisar el estatus de su pago. Para evitar la posibilidad de pagos duplicados, los pacientes no deben volver a enviar una solicitud de pago sin antes revisar en línea o hablar con un trabajador social (u otro profesional de los riñones) en su centro de diálisis. Como paciente, si no tiene un trabajador social asignado, hable con el administrador en su centro antes de volver a enviar una solicitud de pago o comuníquese con Servicios al Paciente por el 800-638-8299.

Los pagos de las primas se emitirán según el cronograma de facturación (mensual, bimestral, trimestral, semestral y anual) del plan del paciente. La AKF prefiere emitir pagos trimestralmente, idealmente según los trimestres calendario (es decir, enero-marzo, abril- junio, etc.). Sin embargo, no intente forzar que una solicitud de pago se ajuste a un trimestre calendario si normalmente no se factura de esta manera. Algunos planes de seguro se facturan cada dos meses. En este caso, solicite un pago de subvención de 2 o de 4 meses. Como recordatorio, una vez que se emita el pago inicial de la subvención de una solicitud recurrente, los pacientes deben trabajar con su profesional de los riñones (o su contacto de la AKF asignado) para garantizar que las cuotas de subvención posteriores se liberen para el pago dentro del GMS. La AKF emite tres tipos de pagos de subvenciones:

þþ Cheques a nombre de la compañía de seguros, del administrador de la COBRA o del empleador. þþ Cheques a nombre del paciente, enviados al centro de diálisis del paciente, a la atención de su profesional de los riñones.

þþ Tarjetas de débito, enviadas al centro de diálisis del paciente, a la atención de su profesional de los riñones.

Cambios en el estatus del paciente

Se le debe notificar a la AKF de cualquier cambio en el estatus del paciente (fallecimiento, finalización del seguro, estado financiero y elegibilidad, etc.). En el caso de la muerte del paciente, el profesional de los riñones del paciente puede indicar dentro del GMS que el paciente murió.

Reembolsos

Si un paciente o profesional de los riñones recibe un reembolso de la subvención del HIPP, el reembolso se le debe devolver puntualmente a la AKF. Estos fondos se agregan de nuevo la reserva del HIPP para futuros solicitantes de subvenciones.

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Solicitar una nueva emisión o copia de un cheque •

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Para evitar incurrir en comisiones bancarias, la AKF generalmente no volverá a emitir cheques ni tarjetas de débito a menos que hayan transcurrido al menos 45 días desde la fecha de emisión inicial. Cuando un paciente o profesional de los riñones solicita que se anule una tarjeta de débito o un cheque, la AKF exige que se incluya un motivo por escrito.

El GMS proporciona información sobre las subvenciones del paciente, como número de cheque, dirección postal, estado de un cheque enviado a la compañía de seguros, si se ha cobrado y la fecha en la que se pagó. También puede obtener esta información al comunicarse con su representante de la AKF por correo electrónico a [email protected] o al llamar a Servicios al Paciente por el 1-800-795-3226. En caso de que no se haya cobrado un cheque, comuníquese con un representante de la AKF para obtener asistencia. No vuelva a ingresar una solicitud de pago nueva ni duplicada para solicitar una nueva emisión, a menos que lo solicite un representante de la AKF.

La AKF no vuelve a emitir automáticamente cheques sin cobrar. Las reemisiones deben ser solicitadas específicamente. Asegúrese de devolver el cheque sin cobrar a la AKF o al enlace del HIPP de la compañía de diálisis. Los cheques no cobrados se anulan automáticamente después de 180 días. Si se descubre que el plan del seguro de salud no acreditó correctamente la cuenta y el cheque se cobró, la AKF puede proporcionar una copia del cheque cancelado. Espere al menos 10 días hábiles a partir de la fecha de emisión del cheque antes de solicitar una copia. Una vez que hayan transcurrido 10 días hábiles, se pueden solicitar copias de cheques con una llamada a Servicios al Paciente al 800-638-8299 o comunicándose con su representante de la AKF por correo electrónico a [email protected].

Pagos de tarjetas de débito En algunos casos, la AKF emite subvenciones en forma de tarjetas de débito. Se proporcionan tarjetas de débito a los pacientes para pagar las primas de su seguro y no se pueden utilizar para ningún otro propósito. Con cada pago de subvención, los pacientes recibirán una tarjeta de débito de plástico vigente, una carta de explicación y una infografía paso a paso en inglés y español. Para usar su tarjeta de débito, los pacientes primero deben activar la tarjeta según las instrucciones incluidas. Las preguntas relacionadas con una subvención con tarjeta de débito (incluye las extraviadas o las no recibidas) se deben dirigir a la AKF a [email protected] o llamar al 1-855-541-0950.

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PROGRAMA DE PRIMAS DE SEGURO DE SALUD (HIPP) PAUTAS, NORMAS Y PROCEDIMIENTOS

Solicitar el reemplazo de una tarjeta de débito • •

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La AKF no emite automáticamente el reemplazo de tarjetas de débito que no han sido usadas. Las tarjetas de débito se anulan automáticamente 180 días después de su emisión.

Si un paciente no recibe una tarjeta de débito emitida por la AKF, o si el paciente pierde la tarjeta, el paciente o su profesional de los riñones pueden comunicarse con la AKF por teléfono (1-855-5410950) o por correo electrónico ([email protected]) para pedir que se anule dicha tarjeta. A continuación, se puede ingresar una nueva solicitud de subvención en el GMS para que se pueda emitir una nueva tarjeta de débito y enviarla por correo postal al centro del paciente. La AKF no tiene acceso a la información de la tarjeta de débito (número de tarjeta, etc.) y no puede proporcionárselo al paciente si la pierde o se la roban. Como se indicó anteriormente, se deberá ingresar una nueva solicitud de subvención para recibir una tarjeta de débito de reemplazo.

Está prohibido que el paciente o su profesional de los riñones solicite una nueva tarjeta directamente a nuestro proveedor de tarjetas de débito Comdata. La emisión de tarjetas de débito solo se debe solicitar a través de la AKF.

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SECCIÓN 4: SISTEMA DE GESTIÓN DE SUBVENCIONES (GMS) EN LÍNEA DE LA AKF ¿Qué es el GMS? El GMS es un portal en línea para solicitar y gestionar subvenciones de pacientes de la AKF.

¿Quién se puede registrar para usar el GMS?

Tanto pacientes como profesionales de los riñones pueden usar el GMS.

Para pacientes:

Al registrarse para usar el GMS, le será más fácil solicitar asistencia del HIPP y hacer un seguimiento del estatus de sus solicitudes de subvención. Puede usar su dirección de correo electrónico personal para registrarse.

Para profesionales de los riñones:

Para utilizar el portal del GMS, los profesionales de los riñones deben tener una cuenta de correo electrónico corporativa individual válida. Las cuentas de correo electrónico corporativas son cuentas de correo electrónico que están restringidas solo a usuarios (p. ej., empleados) autorizados por su empresa y, generalmente, terminan en alguna forma del nombre de su empresa. Además, no puede usar una cuenta de correo electrónico corporativa general compartida; la cuenta de correo electrónico debe estar asignada específicamente a usted. Las cuentas de correo electrónico personales asociadas con el acceso a Internet a disposición del público (como, entre otras, Gmail, Yahoo, AOL, etc.) no se pueden usar en conexión con el GMS. Estas normas están diseñadas para ayudar a proteger la confidencialidad y seguridad de la información del paciente. A través del GMS, los profesionales de los riñones pueden: • • • •

Iniciar sesión para enviar el certificado de una aplicación para subvención o para ayudar a pacientes con las aplicaciones. Obtener actualizaciones de estatus de aplicaciones para subvenciones, así como de historiales de subvención del paciente.

Cargar la aplicación para el HIPP que se exige o documentos de respaldo de la solicitud de subvención. Recibir correos electrónicos automáticos cuando una aplicación de subvención esté incompleta o exija atención.

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ANEXO 1 – OPINIÓN CONSULTIVA De acuerdo con la AO 97-1, la AKF estableció el HIPP con el propósito de ayudar a pacientes con enfermedad de los riñones en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) de bajos ingresos a mantener su cobertura de seguro de salud existente u obtener un seguro para el cual califiquen. La AO 97-1 describe el amplio modelo de financiamiento y funcionamiento bajo el cual opera el programa hasta ese día, y establece principios y directrices fundamentales de protección para garantizar la integridad y objetividad del programa. Las pautas 97-1 se han incorporado a la operación del HIPP y ayudan a garantizar que el programa continúe operando de manera justa y ética. De acuerdo con la AO 97-1, la AKF depende de contribuciones benéficas voluntarias de proveedores de diálisis y otros entes. Estas contribuciones se hacen a la AKF sin ninguna restricción ni condición en el uso de las donaciones, y la AKF tiene la única y absoluta discreción de utilizar las contribuciones que consideremos apropiadas.

Un principio básico de protección del HIPP, según la AO 97-1, es el cortafuego que separa nuestras subvenciones para pacientes con ESRD de las contribuciones benéficas que recibimos de los proveedores de diálisis. Proporcionamos subvenciones a pacientes con ESRD sin considerar si el proveedor de un paciente contribuyó con la AKF o, si el proveedor ha contribuido, con el monto de dicha contribución. De hecho, el personal de la AKF que aprueba y procesa las aplicaciones para subvenciones no tiene idea de qué proveedores contribuyen con la reserva del HIPP. Este sistema de "caja negra", cuyas líneas generales se explican en la AO 97-1, garantiza que otorguemos subvenciones a pacientes basándose únicamente en la necesidad financiera y otros criterios objetivos de elegibilidad (que se describen a continuación). Este sistema asegura además que, como una organización benéfica 501 (c)(3), mantenemos un cortafuego de donaciones, y que la AKF tiene el control absoluto para decidir cómo gastar nuestros fondos donados.

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ANEXO 2 – AVISO LEGAL DE ENVÍO DE SUBVENCIÓN La adjudicación de una subvención del HIPP no crea un contrato entre la AKF y el paciente ni entre la AKF y el plan del seguro. La asistencia del HIPP no está garantizada. No hay “derecho” a una subvención ni asistencia financiera, ni inicialmente ni por ningún período determinado. La AKF se reserva el derecho de modificar o retirar en cualquier momento cualquier compromiso en cuanto a cualquier subvención o asistencia financiera. Sin limitar lo anterior, un hallazgo de elegibilidad no garantiza asistencia financiera continua que, entre otras variables, depende de fondos disponibles en la reserva del HIPP. La AKF se reserva el derecho, a su exclusivo y absoluto criterio, de revisar los criterios de elegibilidad, cada cierto tiempo, y hacer que dichos cambios entren en vigor a partir de cualquier fecha seleccionada por la AKF. La AKF no garantiza ni declara que las aplicaciones serán revisadas dentro de un cierto período. Si se aprueba una aplicación, la AKF no garantiza ni declara que se otorgará una subvención del HIPP ni un pago dentro de un determinado período. La AKF no es responsable de errores ni demoras, independientemente de la causa, ya sea en la revisión de las aplicaciones debidamente completadas o en la emisión de cheques, tarjetas de débito u otras formas de pago. En ningún caso la AKF será responsable de presuntos daños que hayan sido causados por denegaciones de aplicaciones; errores o retrasos en revisión de aplicaciones; errores o retrasos en emisión de cheques, tarjetas de débito u otras formas de pago; retrasos en el sistema postal de EE. UU. o en servicios comerciales de entrega; o denegación de cobertura por parte de compañías de seguros de salud. Todas las aplicaciones del HIPP se consideran irrevocablemente enviadas con la aceptación total de lo anterior por parte del paciente.

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INFORMACIÓN DE CONTACTO Si tiene preguntas específicas relacionadas con el HIPP, comuníquese con el Departamento de Servicios para Pacientes de la AKF por el 1-800-795-3226 o por correo electrónico a [email protected]. Si es nuevo en el HIPP y no está seguro de por dónde comenzar, el Departamento de Servicios para Pacientes de la AKF programará una orientación para revisar el programa, así como una introducción al GMS.

Para obtener más información o para aprender sobre el GMS, visite el sitio web de la AKF en KidneyFund.org. Para obtener asistencia con el GMS, comuníquese con Soporte del GMS por el 1-800-795-3226 o por correo electrónico a [email protected]. Para preguntas relacionadas con una subvención con tarjeta de débito (incluye las extraviadas o las no recibidas), comuníquese con la AKF por el 1-800-795-3226 o por correo electrónico a [email protected].

Esperamos que estas pautas sean de utilidad. Si tiene preguntas adicionales, no dude en comunicarse con nosotros. Para obtener nuestra información de contacto, consulte la información proporcionada anteriormente.

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11921 Rockville Pike Suite 300 Rockville, MD 20852 Teléfono: 800-638-8299

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