PROGRAMA DE LA ESPECIALIDAD DE APARATO DIGESTIVO

Última revisión: Enero de 2014

2 1. DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO. Nombre del Servicio: Departamento de Digestivo Nombre del Jefe del Servicio: Dr. Miguel Angel Muñoz Navas Nombre del Tutor/es de residentes: Dra. Maite Betés Ibáñez

Unidades Clínicas. Unidad clínica genérica:

Sí

1. Servicio de Aparato Digestivo, que incluye: 

Hospitalización



Consulta ambulatoria general



Consultas específicas por patología: -

Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofágico

-

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

-

Consulta de Alto Riesgo de Cáncer Digestivo

Unidades clínicas específicas: 1. Unidad de Hepatología (Dependiente de Medicina Interna), que incluye: 

Hospitalización



Consulta ambulatoria



Transplante hepático

Unidades de pruebas diagnósticas y/o terapéuticas: 1. Unidad de Endoscopias Digestivas, que incluye: 

Endoscopia diagnóstica y terapéutica.



Ecoendoscopia diagnóstica y terapéutica.



Pruebas Funcionales Digestivas.



Ecografía abdominal diagnóstica.



Biopsia Hepática.



Cápsula endoscópica.

3 2. ROTATORIOS QUE SE REALIZAN.

Lugar

Duración (meses)

1er. año 1. Hospitalización Unidad Hepatología 2. Hospitalización Digestivo 3. Area de Hospitalización Especial (Cuidados intermedios) 4. Hospitalización Digestivo

2 6 1 3

2º. año 1. Hospitalización Digestivo 2. Hospitalización Unidad Hepatología 3. Hospitalización Digestivo

6 5 1

3er. año 1. 2. 2. 3. 4º. año 1. 2. 3. 4. 5.

Endoscopia Digestiva Pruebas Funcionales Digestivas Biopsia Hepática Ecografía digestiva

Hospitalización Unidad Hepatología Rotación por áreas especializadas de Digestivo Rotación por Radiología Rotaciones externas (flexible, según residente) Consultas externas de Digestivo / hepatología

12 12 12 12

6 2 2 4 4

Simultáneo

Simultáneo

Simultáneo

El rotatorio externo y el de consultas externas pueden ajustarse a las necesidades del residente si desea pasar alguna estancia especial en otro hospital.

4 3. OBJETIVOS DOCENTES. UNIDAD CLÍNICA GENÉRICA. Hospitalización Aparato Digestivo ¿Existe hospitalización?

Sí

¿Existe consulta externa?

Sí

Nombres y cargos de los médicos de plantilla (Hospitalización): 1. Dr. Ramón Angós Musgo (Consultor Clínico) 2. Dra. Maite Betés Ibáñez / Dra. Maite Herráiz Bayod (Consultores Clínicos) Dra. Susana de la Riva Onandia / Dr. César Prieto de Frías (Colaboradores Clínicos)

Nombres y cargos de los médicos de plantilla (Consultas ambulatorias): Todos ellos asisten consultas ambulatorias de patología digestiva general, y se distribuyen en grupos con distintas áreas específicas de estudio. Si el residente quiere profundizar en alguna de estas áreas, puede hacerlo dedicando un tiempo específico al final de la residencia. 1.

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Dres: Ramón Angós Musgo, Cesar Prieto de Frías 2.

Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofágico

Dras: Maite Betés, Susana De la Riva 3.

Consulta de Alto Riesgo de Cáncer Digestivo

Dras: Maite Betés, Maite Herráiz, Cristina Carretero

Objetivos docentes generales: 1. Formación general en patología digestiva clínica. 2. Formación adecuada en orientación diagnóstica y terapéutica relacionada con la patología digestiva. 3. Conocimiento de las indicaciones y contraindicaciones de los procedimientos diagnósticos relacionados con la especialidad. 4. Aprendizaje de la metodología científica y de la medicina basada en la evidencia.

5

Niveles de responsabilidad: En cada período de formación el médico Residente debe realizar un mínimo de actividades que le permiten alcanzar una experiencia suficiente y así poder asumir con seguridad los distintos apartados del proceso médico. No obstante durante la formación el médico Residente no puede ni debe asumir responsabilidades que estén por encima de sus capacidades, por ello se deben establecer tres niveles de responsabilidad:

Nivel 1: son actividades realizadas directamente por el Residente sin necesidad de tutorización directa. El Residente ejecuta y después informa.

Nivel 2: son actividades realizadas directamente por el Residente bajo supervisión del tutor o personal sanitario del Centro/Servicio.

Nivel

3:

son

actividades

realizadas

por

personal

sanitario

del

Centro/Servicio

y

observadas/asistidas en su ejecución por el médico Residente.

Durante la rotación por la planta de hospitalización de Digestivo, el residente de primer año diariamente comenta la evolución de cada uno de los pacientes ingresados en la Sesión Clínica diaria del Servicio, donde se establece el plan a seguir con cada paciente. Todas sus decisiones relativas al seguimiento médico de los pacientes deben ser aceptadas por el especialista responsable de la planta de hospitalización antes de llevarse a cabo.

6 Objetivos docentes específicos: 1. Formación general en patología digestiva clínica. -

Objetivos generales

1. Trato correcto con el paciente, adquiriendo unas mínimas habilidades sociales para iniciar la relación con éste de forma correcta, adecuándose a su nivel sociocultural y manteniendo una actitud de cercanía personal y distancia profesional. 2. Reconocer el motivo de la consulta/hospitalización/informe y consiguientemente los datos de la historia clínica imprescindibles que interesa conocer. Realizar una anamnesis ordenada, que de forma sistemática abarque los datos digestivos y por aparatos imprescindibles en una historia, y profundice dirigiendo las preguntas en los campos de interés. 3. Formarse una idea clínica inicial. En primer lugar, reconociendo a qué campo digestivo pertenece el trastorno que presenta el paciente (patología motora, ERGE, patología péptica, hepática, pancreatobiliar, malabsortiva, tumoral, inflamatoria intestinal...) y en segundo lugar, razonando una/s sospecha clínica. A medida que se avance en la rotación debe plantear un diagnóstico diferencial cada vez más razonado, amplio, ordenado y preciso. 4. Saber reconocer una situación de urgencia que debe ser planteada al colaborador responsable de forma inmediata. 5. Aprender a aplicar razonadamente las medidas de soporte básicas en función del paciente: dieta, necesidad de vía, fluidoterapia básica, balance de fluidos, cuidados de enfermería, medicación básica y situaciones en las que es necesario revalorar al paciente. 6. Conocer las pruebas analíticas, radiológicas, endoscópicas, funcionales o de otro tipo disponibles. Sus indicaciones, sus contraindicaciones y su disponibilidad. Saber utilizarlas de forma racional, en función de su sensibilidad, especificidad, VPP, VPN, coste, y situación del paciente. Saber razonar el motivo de petición, tanto al colaborador responsable como al médico que realizará la prueba. 7. Establecer un plan de actuación en función de la sospecha clínica, los problemas prioritarios y la disponibilidad de las pruebas. En un principio éste deberá ser discutido con el colaborador responsable de forma inmediata. Progresivamente se irá aprendiendo a ponerlo en práctica de forma provisional durante más tiempo (la tarde, el día siguiente, un fin de semana...). 8. Saber presentar al paciente en una sesión clínica. Obviar los datos innecesarios, hacer notar los importantes y saber centrar acertadamente el problema, proponiendo un juicio clínico apoyado en un diagnóstico diferencial razonable. Pensar antes de hablar. Prima la información sobre el lucimiento.

7 9. Durante el trabajo en planta actuar con diligencia y orden. Evolucionar diariamente de forma completa a los pacientes que lo necesiten. Intentar cumplir el horario: tan malo es irse sin el trabajo acabado como rellenar el tiempo con misiones innecesarias. Saber reconocer en qué situaciones hay que permanecer pendiente del paciente hasta la completa resolución del problema. 10. Manejar correctamente el sistema informático. Saber escribir las evoluciones y solicitar pruebas adecuadamente. 11. Durante el periodo de guardia, contestar a todas las llamadas del busca. Discriminar lo urgente de lo que puede esperar al equipo habitual de guardia. 12. Llevar al día los informes. Hacerlos BIEN. Proponer siempre un diagnóstico y un tratamiento. Tener en cuenta las correcciones del especialista responsable, y asumirlas después de una crítica constructiva. 13. Trato adecuado con los compañeros de trabajo. 14. Trato adecuado con las enfermeras y auxiliares. Aprender a dar ordenes, dialogar y saber buscar consejo.

Objetivos específicos 1. Conocimiento clínico de los trastornos funcionales digestivos y de los trastornos motores digestivos con capacidad para conocer las indicaciones, contraindicaciones e interpretar las principales pruebas funcionales digestivas. 2. Conocimiento clínico de las enfermedades relacionadas con el ácido, con la infección por H. pylori y con la toma de antiinflamatorios no esteroideos. 3. Capacidad para la orientación diagnóstica en la patología oncológica del tracto gastrointestinal superior. Estadificación. Tratamientos paliativos. 4. Conocimiento clínico de la patología bilio-pancreática aguda y crónica con capacidad para orientar las exploraciones diagnósticas. Orientación diagnóstico-terapéutica en patología bilio-pancreática benigna y maligna. 5. Conocimiento clínico y capacidad para la orientación diagnóstica ante un cuadro de diarrea, con su definición y caracterización. Capacidad para sentar el tratamiento. 6. Profundizar en el conocimiento de la inflamación gastrointestinal, bien infecciosa, idiopática o primaria. Adquirir el conocimiento clínico necesario para el enfoque diagnóstico y tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal, asi como sus indicaciones quirúrgicas.

8 Adquirir conocimientos en el manejo diagnóstico terapéutico de la enfermedad celíaca y de otras enteropatías. 7. Manejo correcto (proceso diagnóstico y tratamiento) de las hemorragias digestivas altas y bajas. 8. Conocimiento y tratamiento de las posibles complicaciones sépticas de las pacientes ingresados (abscesos, septicemias, colangitis...) con reconocimiento de las situaciones de gravedad. Uso racional de la antibioterapia. 9. Adquirir conocimientos básicos de manejo de fluidos y conocer la adecuación de los balances líquidos y energéticos de los pacientes. 10. Conocimiento y manejo de los problemas nutricionales en determinadas patologías (enfermedad inflamatoria intestinal, enteropatías, neoplasias, etc) 11. Conocer el proceso diagnóstico y tratamiento de las principales entidades clínicas digestivas. Saber obtener información para el estudio de las entidades menos frecuentes.

2.

Conocimiento

de

las

indicaciones

y

contraindicaciones

de

los

procedimientos

diagnósticos relacionados con la especialidad. -

En general, se trata de adquirir los conocimientos adecuados para solicitar la prueba diagnóstica más racional en cada momento, incluyendo:

Exploraciones analíticas o de laboratorio, pruebas funcionales digestivas, endoscopia digestiva alta y baja, biopsia hepática, pruebas endoscópicas más especializadas (colangiopancreatografía, ecoendoscopia, etc...), exploraciones de imagen radiológicas (ecografía abdominal, TAC abdominal, RNM abdominal y colangio RM, radiología baritada), pruebas diagnósticas de medicina nuclear relacionadas con la especialidad (PET, gammagrafía marcada). -

Deben conocerse las indicaciones y contraindicaciones de cada exploración y saber interpretar los resultados de las mismas.

3. Formación adecuada en tecnología diagnóstica y terapéutica relacionada con la patología digestiva. -

Capacidad de realización de una adecuada exploración por aparatos. Capacidad para realizar una exploración clínica abdominal reconociendo los datos semiológicos de interés: megalias, ascitis, flapping, masas, etc..

9 -

Capacidad para realizar una exploración proctológica básica adecuada reconociendo lesiones a la inspección y adquiriendo habilidades para la realización e interpretación del tacto rectal y de la anuscopia.

-

Aprendizaje de la realización de paracentesis en los pacientes con ascitis.

4. Aprendizaje de la metodología científica y de la medicina basada en la evidencia. -

Iniciación en la filosofía de la medicina basada en la evidencia

-

Reconocimiento de los diferentes tipos de artículos científicos y capacidad y aprendizaje de la metodología para su lectura crítica.

-

Conocimiento y comprensión de los niveles de evidencia.

-

¿Cómo buscar la mejor evidencia científica?

-

Introducción en las nuevas herramientas de búsquedas a través de internet.

10 OBJETIVOS DOCENTES. UNIDAD CLÍNICA ESPECÍFICA (1). Tipo de patología asistida: Unidad de hepatología ¿Existe hospitalización?

Sí

¿Existe consulta externa?

Sí

Nombres de los médicos de plantilla responsables: 1. Dr. Jorge Quiroga (Jefe de Servicio) 2. Dr. Bruno Sangro (Jefe de la Unidad) 3. Dr. José Ignacio Herrero (Consultor Clínico) 4. Dra. Mercedes Iñarrairaegui (Colaborador Clínico) 5. Dra. Delia D´Avola (Colaborador Clínico)

Objetivos docentes: Se adquirirán de forma gradual durante las dos rotaciones previstas durante el periodo de formación. En la primera rotación existirá supervisión directa de la labor del residente por parte del especialista correspondiente y por parte de un residente más experimentado (siempre coincidirán en la rotación un residente de segundo año de Digestivo con otro de cuarto o quinto año de Medicina Interna). (nivel de responsabilidad 2-3) En la segunda rotación el Residente de Digestivo debe supervisar la labor de los residentes más jóvenes (de Medicina Interna y/o digestivo), y su trabajo será supervisado directamente por el especialista correspondiente responsable de la Hospitalización en la Unidad de Hepatología (nivel de responsabilidad 1) Los objetivos de la rotación incluyen: -

Capacidad de realización de una adecuada exploración por aparatos.

-

Capacidad para realizar una exploración clínica abdominal reconociendo los datos semiológicos de interés en un paciente con hepatopatía: megalias, ascitis, flapping, masas, etc.

-

Conocimiento de la anatomía y patología básica del hígado y del sistema biliar.

-

Conocimiento clínico de las principales causas de hepatopatía crónica con criterio para iniciar un diagnóstico diferencial racional.

-

Diagnóstico y manejo de las hepatitis agudas y crónicas. Conocimiento de las causas de hepatopatía crónica. Uso de fármacos antivirales.

11 -

Reconocimiento de las principales complicaciones de la cirrosis hepática y su tratamiento: encefalopatía hepática, peritonitis bacteriana espontánea, síndrome hepatorrenal, hemorragia por varices esofágicas. Enfoque diagnóstico y terapéutico. Familiarización con los principios e indicaciones del TIPS.

-

Conocimiento de las causas de afección hepática no vírica ni etílica. Cirrosis biliar primaria, enfermedad de Wilson, hepatitis autoinmune, hemocromatosis etc. y su enfoque diagnóstico y terapéutico.

-

Reconocimiento de los pacientes cirróticos candidatos a trasplante. Manejo de las complicaciones que presentan los pacientes con hepatopatías agudas o crónicas en evaluación o en lista de espera de trasplante hepático.

-

El residente debe haber participado en la evaluación, presentación y discusión en el comité de trasplante de candidatos potenciales a trasplante hepático.

-

Aprendizaje del manejo y criterios de indicación de trasplante urgente en los pacientes con Insuficiencia hepática aguda grave. Familiarización con los principios e indicaciones del MARS.

-

Conocimiento de la evolución y complicaciones del período post-trasplante inicial.

-

Aprender el manejo adecuado de los fármacos inmunosupresores, incluyendo el reconocimiento precoz de los efectos secundarios de los mismos.

-

Conocimiento y manejo de los problemas nutricionales en pacientes cirróticos.

-

Conocimiento de las indicaciones y contraindicaciones de la biopsia hepática.

-

Aprendizaje de la realización de paracentesis en los pacientes con ascitis.

-

Hepatocarcinoma: proceso diagnóstico y valoración de alternativas terapéuticas (selección de pacientes), incluyendo: trasplante hepático, alcoholización, quimioembolización, radioembolización.

12 OBJETIVOS DOCENTES. UNIDAD DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS y/o TERAPÉUTICAS 1. Nombre de la Unidad: Unidad de Endoscopias Digestivas

Nombres de los médicos de plantilla responsables: 1. Dr. Miguel Muñoz-Navas (jefe) 2. Dr. José Carlos Súbtil Iñigo (consultor de endoscopias) 3. Dr. Ramón Angós Musgo (consultor medico) 4. Dra. Maite Betés Ibáñez (consultor médico) 5. Dra. Maite Herráiz Bayod (consultor médico) 6. Dra. Susana de la Riva Onandia (colaborador clínico) 7. Dra. Cristina Carretero Ribón (colaborador clínico) 8. Dr. César Prieto de Frías (colaborador clínico)

Objetivos docentes generales: 1. Deben conocer correctamente qué exploraciones endoscópicas son las más adecuadas para cada situación clínica, con sus indicaciones específicas, contraindicaciones y las alternativas diagnóstico / terapéuticas. 2. Deben saber practicar correctamente los procedimientos endoscópicos que se hayan establecido en el nivel básico, así como la preparación previa del paciente y de los equipos técnicos adecuados para llevarlos a cabo. 3. Interpretar correctamente los hallazgos y saber integrarlos en la terapéutica médica, endoscópica o quirúrgica. 4. Identificar los factores de riesgo de cada procedimiento, conocer cómo minimizarlos y reconocer y tratar las complicaciones cuando éstas ocurren. 5. Conocer las limitaciones de los procedimientos endoscópicos y las personales, para saber pedir ayuda a personal más experto.

13 Objetivos docentes específicos. 1. Deben conocer todas las técnicas endoscópicas diagnóstico/terapéuticas validadas, para saber indicarlas cuando el paciente las precisa, conociendo su lugar en la toma de decisiones diagnóstico/terapéuticas. Debe conocer sus limitaciones, contraindicaciones y las alternativas. 2. La formación en las técnicas endoscópicas ha de ser escalonada, progresiva y siempre tutelada hasta alcanzar la destreza adecuada para su realización en solitario. 3. Debe aprender el fundamento tecnológico y el manejo de la instrumentación necesaria para llevar a cabo los procederes. Conocer la instalación y puesta en marcha, su limpieza, desinfección y detección de anomalías del funcionamiento. Incluso debe conocer cómo resolver pequeñas disfunciones o averías leves. 4. Al finalizar la rotación debe saber practicar correctamente las técnicas endoscópicas del llamado “nivel basal” según la Comisión Nacional de la Especialidad, que contempla los siguientes procedimientos:  Ser capaz de realizar, de forma autónoma, al final de la formación MIR: (nivel de responsabilidad final: 1) 1. Esófago-gastroscopia con biopsias 2. Colonoscopia total e ileoscopia 3. Polipectomías 4. Colocación de clips hemostáticos  Colaborar activamente en: (nivel de responsabilidad final: 2)  Hemostasia no varicosa  Hemostasia de varices (esclerosis, cianoacrilato, ligadura con bandas)  Dilataciones esofágicas  Colocación de prótesis enterales  Extracción de cuerpos extraños  Colocación de gastrostomía percutánea  Colocación de sondas de nutrición nasoyeyunales  Todos los procedimientos incluidos en el apartado anterior si se consideran complejos, por tratarse de pacientes con alta comorbilidad (ASA III) o por requerir técnicas de endoscopia avanzada (por ejemplo mucosectomía). El número de cada una de las exploraciones a realizar para alcanzar la competencia, variará en función de factores personales (destreza). 5. Debe saber interpretar los resultados y tomar las medidas adecuadas para ratificar los diagnósticos (tomas de biopsias, cepillados, fotografías, registro en vídeo, etc) de las exploraciones que practique por sí mismo.

14 6. Debe conocer las posibles complicaciones, factores de riesgo y las limitaciones de los procedimientos. Conocer cómo identificarlos y reconocerlos, cómo prevenirlos y cómo tratarlos si se producen. El médico que realiza los procedimientos, sea inexperto o senior, debe ser siempre prudente y responsable para reconocer las limitaciones. Debe ser cauto en la toma de decisiones que pueden entrañar riesgos y no perder la perspectiva de que lo que se busca siempre es el beneficio del enfermo y no el lucimiento personal.

Supervisión del residente durante su rotación en Endoscopia Digestiva: La sala de exploraciones en la que trabaja el residente se adjudica cada día a un especialista que es el responsable de las endoscopias que se realicen en ella. Se asume que residente estará bajo la supervisión directa de un especialista que es el responsable de la exploración. En función de la destreza de cada residente, comenzará participando en las labores accesorias relacionadas con cada procedimiento, e irá participando activamente en al realización de la prueba, de forma progresiva, (pasando del nivel 3 al nivel 2 de responsabilidad) hasta que los especialistas que le supervisan consideren que puede ser autónomo (en principio, hacia la mitad del tiempo programado para la rotación debería pasar al nivel de responsabilidad 1 para pruebas no complejas, pero dependiente de la destreza personal de cada explorador). Cuando se considere que el residente es autónomo, se le adjudicará una sala de exploraciones, y tendrá todos los días un especialista de referencia al que consultar en el momento las dudas que puedan surgirle durante la realización de las exploraciones. En los últimos 2 meses de rotación se adjudicará al residente la sala en la que se realizan exploraciones especiales, de mayor complejidad técnica, que son llevadas a cabo por especialistas dedicados a tiempo completo a endoscopia, de modo que pueda adquirir habilidades específicas junto a estos especialistas. Las exploraciones de endoscopia avanzada nunca serán realizadas por el residente de forma autónoma.

15 OBJETIVOS DOCENTES. UNIDAD CLÍNICA ESPECÍFICA (2). Tipo de patología asistida: Enfermedad Inflamatoria intestinal Aunque existen especialistas dedicados preferentemente a esta patología, no se ha diferenciado como unidad específica, por lo que los conocimientos se adquirirán de forma simultánea al aprendizaje de la patología general digestiva incluida en el apartado previo. Se indican en este apartado objetivos específicos relacionados con esta patología y especialistas responsables de la docencia en este punto concreto. Estos conocimientos deben adquirirse durante la rotación en la planta de hospitalización de Digestivo. Nombres de los médicos de plantilla responsables: 1. Dr. Ramón Angós Musgo. 2. Dr. César Manuel Prieto de Frías.

Objetivos docentes generales: 1. Conocimiento etiopatogénico de la enfermedad inflamatoria intestinal. 2. Capacidad para la orientación diagnóstica. 3. Capacidad para indicar tratamientos racionales. 4. Conocimiento de la característica multidisciplinar de esta entidad.

Objetivos docentes específicos: -

Conocimiento de las bases fisiopatológicas de la enfermedad inflamatoria intestinal para comprender sus mecanismos patogénicos y las posibles implicaciones terapéuticas de los mismos.

-

Conocimiento de la nomenclatura de la enfermedad, de las nuevas clasificaciones y de las concretas definiciones clínico-evolutivas para la tipificación de un paciente concreto.

-

Adecuación de las pruebas diagnósticas para su uso racional. Conocer las indicaciones y contraindicaciones de los estudios radiológicos, endoscópicos, marcadores serológicos, ... Saber interpretar los resultados de las mismas.

-

Capacidad para aplicar índices clínicos.

-

Capacidad para reconocer las especiales complicaciones evolutivas (manifestaciones extraintestinales, abscesos, enfermedad perianal, estenosis, perforaciones, megacolon...) y su manejo.

16 -

Adquirir conocimientos sobre las situaciones terapéuticas complejas: corticodependencia, corticorresistencia y tener capacidad para sentar las indicaciones del tratamiento inmunosupresor y de los productos biotecnológicos.

-

Conocer las indicaciones quirúrgicas electivas y urgentes.

-

Detectar y tratar los problemas nutricionales de los pacientes.

17 7. OBJETIVOS DOCENTES. UNIDAD DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS y/o TERAPÉUTICAS (2). Nombre de la Unidad: Unidad de Pruebas Funcionales y Ecografía Digestiva. Servicio de Digestivo. Aunque existen especialistas dedicados preferentemente a estas exploraciones, no se ha diferenciado como unidad específica, por lo que los conocimientos se adquirirán de forma simultánea al aprendizaje de la endoscopia general digestiva incluida en el apartado previo. Se indican en este apartado objetivos específicos relacionados con esta patología y especialistas responsables de la docencia en este punto concreto. Estos conocimientos deben adquirirse durante la rotación en la Unidad de Endoscopias y/o en consultas externas al finalizar la residencia. Nombres y cargos de los médicos de plantilla responsables 1. Maite Betés Ibáñez. 2. Susana de la Riva Onandia. 3. César Prieto de Frías.

Objetivos docentes generales: 1. Conocimiento clínico de los trastornos funcionales digestivos. 2. Conocimiento clínico de las alteraciones motoras digestivas. 3. Conocimiento clínico de las enfermedades relacionadas con el ácido. 4. Conocimiento de las indicaciones, contraindicaciones, realización e interpretación de las principales pruebas funcionales digestivas. 5. Ecografía abdominal: principios básicos y realización de exploraciones diagnósticas poco complejas.

Objetivos docentes específicos: 1. Conocimiento clínico de las alteraciones motoras digestivas. a. Trastornos motores esofágicos. - Disfagia orofaríngea: búsqueda etiológica, evaluación de las alteraciones motoras, riesgo de aspiración y tratamiento. - Acalasia: diagnóstico, alternativas terapéuticas existentes y selección del tratamiento. - Espasmo difuso esofágico: diagnóstico y tratamiento.

18 -

Otras alteraciones motoras esofágicas: diagnóstico, significado clínico y tratamiento.

b. Incontinencia fecal. -

Causas y valoración objetiva. Indicaciones, pautas de realización y efectividad del biofeedback. Otras alternativas terapéuticas.

c. Estreñimiento funcional. -

Causas y valoración objetiva. Indicaciones, pautas de realización y efectividad del biofeedback. Otras alternativas terapéuticas.

2. Conocimiento clínico de la enfermedad por reflujo gastro-esofágico. -

Recursos diagnósticos y alternativas terapéuticas. Pauta. Complicaciones: su manejo diagnóstico y terapéutico. Esófago de Barrett: diagnóstico, seguimiento, opciones terapéuticas.

3. Conocimiento de las indicaciones, contraindicaciones, realización e interpretación de las principales pruebas funcionales digestivas. Los informes serán elaborados por el residente, y siempre revisados y firmados por el especialista responsable. Adicionalmente a estos objetivos generales, en algunas de las pruebas se requieren conocimientos específicos: a. -

Manometría esofágica. Identificación de los patrones motores más significativos Trascendencia clínica de los patrones motores. Papel en la enfermedad por reflujo gastroesofágico

b. PHmetría esofágica. - Detección de reflujo ácido anormal. - Papel en el reflujo alcalino. - Importancia de los registros de pH a múltiple nivel. - Los índices sintomáticos. c. -

Manometría ano-rectal. Estudio de incontinencia Estudio de estreñimiento. Anismo Método de biofeedback.

19 d. -

Impedanciometría esofágica. Indicaciones. Significado de los diferentes tipos de reflujo (ácido, débilmente ácido, alcalino) Los índices sintomáticos.

e. Ecografía abdominal: principios básicos y realización de exploraciones diagnósticas poco complejas. Este aprendizaje se completará con la participación en el curso de ecografía digestiva del Dr. Segura Cabral. f. Biopsia hepática: - Dra. Susana de la Riva Onandia -

Dra. Cristina Carretero Ribón

Conocimiento de las indicaciones y contraindicaciones de la técnica de la biopsia hepática. g. Cápsula endoscópica: - Dra. Cristina Carretero Ribón -

Dr. César Prieto de Frías

Conocimiento de las indicaciones y contraindicaciones de la técnica, preparación para la exploración. Interpretación de resultados. Este aprendizaje se completará con la participación en un curso anual sobre cápsula endoscópica para residentes cuya primera edición tuvo lugar en Febrero de 2012.

20 OBJETIVOS DOCENTES.

ROTATORIOS EXTERNOS

Las rotaciones externas están contempladas en el último año de la residencia, de modo que el conocimiento de la especialidad por parte del Residente permita que el aprovechamiento de estas rotaciones sea el máximo. Se trata de rotaciones flexibles, cuya realización está a disposición de todos los residentes pero que depende de sus características personales (no se contemplan como rotaciones obligatorias, sino un complemento de la formación recibida en la Clínica Universitaria). ROTATORIOS EXTERNOS 1 Nombre del Servicio o de la Unidad: Servicio de Digestivo Hospital: Hospital Provincial de Navarra Médico responsable Dr. Jose Manuel Zozaya Urmeneta. Carácter de la rotación: Aconsejada, Opcional. Objetivos docentes generales: 1. Conocimiento general de la actividad asistencial en un hospital de la red sanitaria Pública. 2. Puede incluir la asistencia a consultas externas, que por su estructura son diferentes a las que se llevan a cabo en la Clínica Universitaria.

ROTATORIOS EXTERNOS 2 Nombre del Servicio o de la Unidad: Servicio de Digestivo Hospital: Hospital Clínico Universitario de Zaragoza Médico responsable Dr. Fernando Gomollón Carácter de la rotación: Opcional, Aconsejada (mínimo una semana). Objetivos docentes generales: 1. Conocimiento general del seguimiento clínico de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal en un hospital de referencia nacional (aspecto difícil de conseguir en nuestro Centro debido al escaso número de pacientes atendidos con esta patología).

21 ROTATORIOS EXTERNOS 3 Nombre del Servicio o de la Unidad: Servicio de Digestivo Hospital: Hospital Rio Hortega de Valladolid Médico responsable Dr. Manuel Perez-Miranda Carácter de la rotación: Opcional, en función de las aptitudes y preferencias de cada residente. Objetivos docentes generales: 2. Conocimiento general de la actividad endoscópica en un hospital de la red sanitaria Pública. 3. Aprendizaje de la realización de Colangiografía Retrógrada Endoscópica, difícil de conseguir en nuestro Centro debido al escaso número de estas exploraciones que se realizan y la complejidad de las mismas.

22 OBJETIVOS DOCENTES.

ROTATORIOS INTERNOS (1)

Nombre del Servicio o de la Unidad: Area de Hospitalización Especial Hospital: CUN Duración: 1 mes Médico responsable Dr. Felipe Lucena Carácter de la rotación: Obligatoria Objetivos docentes generales: 1. Manejo de fluidoterapia en pacientes con diferentes patologías. 2. Gasometría. Utilidad y aplicaciones prácticas. 3. Soporte respiratorio en pacientes no intubados. 4. Manejo de antibióticos en pacientes sépticos. 5. Manejo de drogas vasoactivas.

ROTATORIOS INTERNOS (2)

Nombre del Servicio o de la Unidad: Radiología (OPCIONAL) Este rotatorio se realizará en los últimos meses de la residencia. Se alternará la rotación (realizada por las tardes) con el aprendizaje de endoscopia avanzada y ecoendoscopia (durante las mañanas, de 9 a 13 horas). Hospital: CUN Duración: 2 meses Médico responsable: Dr. Jesús Pueyo Villoslada. Carácter de la rotación: Aconsejada, Opcional. Objetivos docentes generales: 1. Capacidad para interpretar la TAC, RM y Colangio-RM abdominal. 2. Determinar la conducta radiológica que deba seguirse ante un determinado problema clínico, estableciendo un orden lógico de las pruebas de imagen.

23 3. Utilizar los hallazgos radiológicos para establecer un diagnóstico diferencial y emitir un juicio diagnóstico. Estar familiarizado con la terminología radiológica para describir adecuadamente sus observaciones en un documento clínico. 4. Conocer las indicaciones del TAC para las distintas entidades nosológicas. Conocimiento de las limitaciones y errores de la técnica. 5. Conocer las distintas técnicas de TAC/RM que permiten obtener resultados adecuados para la patología a estudiar.

ROTATORIOS INTERNOS (3, OPCIONAL)

Nombre del Servicio o de la Unidad: Cirugía Hospital: CUN Médico responsable: Dr. Carácter de la rotación: Opcional, según aptitudes y preferencias de cada residente. Objetivos docentes generales: 1. Realizar una aproximación al enfoque general del paciente quirúrgico. 2. Adquirir conocimientos básicos sobre los protocolos quirúrgicos relacionados con la patología digestiva, especialmente en equipos de cirugía esofago-gástrica, coloproctología y cirugía bilio-pancreática y cirugía hepática.

ROTATORIOS INTERNOS (4, OPCIONAL)

Nombre del Servicio o de la Unidad: Cuidados Intensivos Hospital: CUN Médico responsable: Dr. Javier Pueyo Villoslada Carácter de la rotación: Opcional, según aptitudes y preferencias de cada residente. Objetivos docentes generales: 1. Manejo de la parada cardio-respiratoria. 2. Manejo del paciente con shock.

24 3. Introducción en técnicas y habilidades tales como la colocación de vías centrales y la intubación endotraqueal. 4. Adquirir los conocimientos para el tratamiento de la pancreatitis aguda grave y de la insuficiencia hepática aguda grave.

25 4. ACTIVIDADES DOCENTES Y DE INVESTIGACIÓN

SESIONES (Presentadas por los residentes, bajo supervisión directa de los especialistas responsables en cada caso). FRECUENCIA

DÍA/HORA

CONTENIDO

1.

Diaria

08:30

Revisión pacientes ingresados

2.

1/ 5 semanas

Jueves, 16:30

Endoscopia, casos especiales

3.

1/ 5 semanas

Jueves, 16:30

Revisión de temas digestivos

4.

1/ 5 semanas

Jueves, 16.30

Revisión de casos con Dpto. AP.

5.

1/ 5 semanas

Jueves 16.30

Sesión morbi-mortalidad

6.

1/ 5 semanas

Jueves 16:30

Protocolos clínicos. (Revisión y actualización)

7.

1/semana

Jueves 17:45

Interhospitalaria (1)

8.

1/semana

Viernes 09:00

Med. Interna: Casos clínicos

(1) Participan: Clínica Universitaria, Complejo Hospitalario de Navarra (antiguos Hospital Provincial de Navarra y Hospital Virgen del Camino). Comprende exposición de un caso clínico y la revisión de un tema relacionado con la especialidad. 

Los residentes de Digestivo colaborarán activamente en la exposición de seminarios prácticos a las enfermeras en especialización.



Durante los 4 años de formación, el residente participará activamente en la formación de alumnos de 5º curso de Medicina que realicen la Pasantía en el Departamento de Digestivo, Unidad de Endoscopias y Unidad de Hepatología. Asimismo participarán en los seminarios que se impartan en la Asignatura de Aparato Digestivo a alumnos de 5º curso de Medicina.



Asimismo el residente participará activamente en la revisión y actualización de los protocolos de práctica clínica existentes en el Servicio de Digestivo, la Unidad de Endoscopia y la Unidad de Hepatología, supervisado por los especialistas correspondientes.

26 CURSOS DE FORMACIÓN PARA RESIDENTES OFERTADOS POR LA CUN (Comisión de Docencia) • Curso de Introducción a la Residencia en la Clínica Universitaria (Obligatorio, al inicio de la formación en CUN) • Curso de Bioestadística Básica (aconsejado en los primeros años de MIR) • Curso de Bioestadística Avanzada (aconsejado en los úlltimos años de MIR) • Curso de Bioética • Curso de Electrocardiografía • Curso de Presentación de Comunicaciones en Inglés • Curso de Internet y Medicina • Curso de Médico de Urgencias Basado en Casos Clínicos • Curso de Medicina Basada en la Evidencia • Curso de Radiología Torácica • Curso de RCP Básica (Obligatorio) • Curso de RCP Avanzada • Curso de Morbimortalidad • Curso de Fluidoterapia y Alteraciones Hidroelectrolíticas • Curso de Utilización del Banco de Sangre • Curso de Farmacología Cardíaca Aplicada • Curso de Utilización de los Recursos Bibliográficos • Curso de Radioprotección

ACTIVIDAD INVESTIGADORA PROGRAMAS DE DOCTORADO Durante los primeros años de residencia se aconseja vivamente al MIR que se inscriba en los programas de doctorado, de forma que pueda obtener la suficiencia investigadora durante el periodo de residencia de forma paralela a la recogida de datos en su proyecto de tesis doctoral. ASISTENCIA A CURSOS Y CONGRESOS Se apoya la asistencia a un mínimo de cursos / congresos, que se detallan a continuación: R1:

Semana de las Enfermedades Digestivas.

R2:

Congreso anual de la Asociación Española para el Estudio del Hígado. Reunión anual de la Sociedad Vasco-Navarra de Patología Digestiva.

R3:

Congreso anual de la Sociedad Española de Endoscopia. Reunión Anual de la Asociación Española de Gastroenterología. Reunión anual de la Sociedad Vasco-Navarra de Patología Digestiva.

27 La asistencia a otros congresos puede plantearse siempre que se disponga de un estudio realizado mayoritariamente por el residente que haya sido aceptado para este congreso. Se aconseja la asistencia a aquellos cursos ofertados por la Comisión de Docencia del Centro que mejor se adecuen a la situación profesional del residente en cada año. La asistencia a otros cursos puede plantearse siempre que sean de interés científico reconocido y traten de algún tema concreto en el que el residente esté (o haya estado) involucrado de forma específica, por ejemplo si tiene relación con el tema de su tesis doctoral o con algún trabajo de investigación en el que esté involucrado activamente. Otros cursos aconsejados durante el periodo de formación MIR: -

Curso de Nacional de Emergencias en Gastroenterología (bienal, Huesca, última edición en 2011).

-

Curso

de

cápsula

endoscópica

para

residentes

(pendiente

definir

periodicidad, primera edición en 2012). -

Curso parra Residentes sobre diagnóstico y tratamiento de enfermedades hepáticas (bienal, última edición – III- en Noviembre de 2011).

-

Cursos anuales para residentes organizados por GETECCU (grupo español para el tratamiento de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa)

-

Curso Internacional de Endoscopia Digestiva y Terapéutica (bienal, última edición en Abril de 2010).

LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN. Principales líneas de investigación del departamento, en las que el residente puede participar: APARATO DIGESTIVO Líneas prioritarias de investigación   

Screening de cáncer de colon en población asintomática. Seguimiento de pacientes con cáncer de colon hereditario. Endoscopia de alta definición / NBI.

Otras líneas de investigación 

Tolerancia en la colonoscopia. Preparación intestinal.

28 HEPATOLOGIA Líneas de investigación Complicaciones de la cirrosis Daño hepático agudo y crónico Hepatitis crónicas virales Terapia génica.

OFERTA DE INVESTIGACIÓN PARA LOS RESIDENTES. Se animará a los residentes a la participación activa en los proyectos de investigación del Departamento, aconsejando la presentación de algún estudio desarrollado preferentemente por el /ella en congresos de nacionales de la Especialidad de Digestivo, comenzando por foros locales (Reunión vasco-navarra de patología Digestiva). Se aconsejará completar la presentación de alguno de los estudios con su publicación en una revista de interés científico. Se procurará favorecer el establecimiento de un tema de tesis doctoral y su desarrollo durante el periodo de formación MIR (al menos recogida de datos y planteamiento general del estudio). Se considerará la posibilidad de alargar el tiempo de residencia al finalizar la misma con el objeto de afianzar capacidades adquiridas en los años previos y finalizar la tesis doctoral.

29 DESARROLLO LONGITUDINAL DEL PROGRAMA 1.

PRIMER AÑO  Rotación en la planta de Hepatología: 2 meses. Dado que en la CUN la Unidad de Hepatología está dirigida por especialistas en Medicina Interna, esta rotación permitirá recibir formación respecto a aspectos básicos de manejo del paciente hospitalizado.  Rotación en la planta de Aparato Digestivo: 10 meses Alas 8:45 horas el residente debe presentar al resto del departamento los pacientes ingresados cada día, comentando la evolución y las complicaciones que hayan podido surgir desde el día anterior, así como el plan de seguimiento que propone, y que será discutido por el conjunto de especialistas. Los cambios ocurridos durante el periodo de guardia serán expuestos por el médico responsable. Todos los días se realiza un pase de visita a los pacientes hospitalizados, en el que el residente está acompañado por el especialista responsable. Durante el día las complicaciones que surjan son valoradas en primer lugar por el residente, que debe consultar con el especialista responsable (o con el especialista de guardia) antes de decidir los cambios a realizar. Una vez completados los primeros 6 meses de rotación en la Planta de Aparato Digestivo, se contempla una rotación interna de 1 mes en el Area de Hospitalización Especial (Cuidados Intermedios), bajo la dirección del Dr. Lucena.

2.

SEGUNDO AÑO Rotación en la planta de Aparato Digestivo: 2 meses, para completar los 12 meses continuados de formación en planta. En esta segunda parte de la rotación en la planta de Digestivo (desde la rotación en la Unidad de Hospitalización Especial), se espera una participación más activa y crítica del residente en el proceso diagnóstico y terapéutico de los pacientes ingresados. 



Rotación en la Unidad de Hepatología: 6 meses

 Rotación en la Unidad de Endoscopias: 4 meses En esta primera parte de la rotación en la Unidad de Endoscopias, el residente conocer las distintas técnicas que se emplean en la Unidad, tanto diagnósticas como terapéuticas, así como el funcionamiento básico de los endoscopios.

3.

TERCER AÑO

Rotación en la Unidad de Endoscopias: 8 meses, para completar los 12 meses continuados de formación endoscópica. Durante esta segunda parte de la rotación el residente debe adquirir las habilidades suficientes para realizar de forma autónoma las exploraciones consideradas de Nivel I, que 

30 incluyen: gastroscopias, colonoscopias e ileoscopias, polipectomías, biopsias y obtención de material para estudio citológico, ecografía abdominal diagnóstica, interpretación de pHmetría e impedanciometría esofágicas, metodología e interpretación de resultados con cápsula endoscópica. 

Curso de formación en ecografía abdominal digestiva: curso teórico-práctico de iniciación en ecografía abdominal digestiva, patrocinado por la SEPD y de una semana de duración



Rotación en la Unidad de Hepatología: 4 meses

4.



CUARTO AÑO

Rotación en la Unidad de Hepatología: 2 meses, hasta completar el segundo periodo de 6 meses de formación específica en Hepatología (incluyéndose 1 mes de consulta ambulatoria de Hepatología).

 Rotaciones libres (incluyendo rotaciones internas y externas): Con el Tutor de residentes se valorarán las rotaciones más importantes a realizar teniendo en cuenta las capacidades y preferencias del residente: consulta ambulatoria específica de Digestivo y/o Hepatología, Ecografía abdominal básica, Ecoendoscopia, UCI, Radiología, Formación en ERCP (Hospital Rio Hortega), Hospitalización en la Red Pública (Hospital Provincial de Navarra), centro de referencia en Enfermedad Inflamatoria Intestinal... Las diferentes rotaciones de cada residente en el último periodo de su formación deben ser aprobadas por la Junta de Departamento, debidamente informada por el Tutor de residentes, antes de enviar la solicitud a la Comisión de Docencia.

31 GUARDIAS Los residentes de Aparato Digestivo realizan guardias de presencia localizada de Departamento (se realiza por días, excepto los fines de semana que se realizan agrupados, aproximadamente 1 semana al mes), guardias de presencia física en Urgencias (aproximadamente una mensual), y guardias localizadas de Hepatología (se realizan por días, siempre coincidentes con guardias de Digestivo, y repartidas entre los residentes de Medicina Interna – actualmente 7 residentes, Neumología – 4 residentes, y Digestivo – 4 residentes). Los residentes comienzan a realizar guardias aproximadamente a los seis meses de su incorporación. Todas las guardias son supervisadas por los especialistas correspondientes de Digestivo y de la Unidad de Hepatología. Las endoscopias realizadas de Urgencia exigen siempre la presencia del especialista correspondiente, aunque en los últimos meses de la especialidad, puede comenzar la exploración el residente de guardia, o participar activamente en algún momento durante el procedimiento.