CENTRUM MEDYCZNE KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO

Program specjalizacji w TOKSYKOLOGII KLINICZNEJ Program dla lekarzy posiadających II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty w anestezjologii i intensywnej terapii, chorobach wewnętrznych, medycynie pracy, pediatrii, toksykologii

Warszawa 2003

Program dla lekarzy posiadających II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty w anestezjologii i intensywnej terapii, medycynie ratunkowej, chorobach wewnętrznych, medycynie pracy, pediatrii

Program specjalizacji przygotował zespół ekspertów Prof. dr hab. n. med. Janusz Pach – konsultant krajowy Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Kołaciński – przedstawiciel konsultanta krajowego Dr n. med. Barbara Groszek – przedstawiciel konsultanta krajowego Dr n. med. Jan Kłopotowski – przedstawiciel Polskiego Towarzystwa Toksykologicznego Prof. dr hab. med. Wojciech Jeske – przedstawiciel CMKP Dr n. med. Ewa Kralkowska – przedstawiciel NRL

1.

Cele studiów specjalizacyjnych

Cele edukacyjne Celem studiów specjalizacyjnych w toksykologii klinicznej jest opanowanie wiedzy teoretycznej i praktycznej w diagnozowaniu, profilaktyce i leczeniu chorób na poziomie umożliwiającym samodzielne prowadzenie usług leczniczych według najwyższych standardów oraz przygotowanie lekarza do pracy w ośrodkach toksykologicznych, w ośrodkach leczenia ostrych zatruć oraz na stanowisku konsultanta toksykologii klinicznej w szpitalach wieloprofilowych. W dążeniu do tego celu zakłada się uzyskanie przez studiującego pełnego zakresu wiedzy nakreślonej przez niniejszy program oraz nabycie wymaganych umiejętności praktycznych. Ponad to założeniem studiów specjalizacyjnych jest doskonalenie osobowości specjalizującego się lekarza, kształtowanie postaw etycznych, wypracowanie obowiązku ciągłego samokształcenia, poszerzania i pogłębiania umiejętności teoretycznych i praktycznych, wprowadzania nowych osiągnięć do praktyki lekarskiej oraz dzielenia się swoim doświadczeniem zawodowym poprzez publikacje i udział w konferencjach medycznych. Uzyskane kompetencje Lekarz po ukończeniu studiów specjalizacyjnych i otrzymaniu tytułu specjalisty uzyska szczególne kwalifikacje w dziedzinie toksykologii klinicznej, umożliwiające, zgodnie ze współczesną wiedzą medyczną:  samodzielne rozwiązywanie wszystkich problemów klinicznych występujących w toksykologii klinicznej: diagnostykę, leczenie szpitalne i ambulatoryjne, konsultacje telefoniczne,  współudział w profilaktyce ostrych i przewlekłych zatruć substancjami chemicznymi, ze szczególnym uwzględnieniem profilaktyki uszkodzeń wielonarządowych dotyczących pojedynczych osób i populacji narażonej na działanie ksenobiotyków w miejscu pracy i bytowania. Ponadto lekarz uprawniony będzie do:  orzekania w sprawach sądowych, lekarskich, ubezpieczeniowych i innych,  orzekania o potrzebie rehabilitacji leczniczej, niezdolności do pracy, uszczerbku na zdrowiu oraz niepełnosprawności z powodu rozpoznanych i leczonych zatruć ostrych i przewlekłych,  wystawiania opinii, zaświadczeń i wniosków dotyczących chorych leczonych z powodu zatruć ostrych i przewlekłych,  udzielania konsultacji toksykologicznych lekarzom opieki podstawowej i innych specjalności medycznych, zarówno przy pacjencie jak i telefonicznie, © CMKP 2003

2

Program dla lekarzy posiadających II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty w anestezjologii i intensywnej terapii, medycynie ratunkowej, chorobach wewnętrznych, medycynie pracy, pediatrii 

udzielania informacji i porad toksykologicznych ogółowi społeczeństwa,

© CMKP 2003

3

Program dla lekarzy posiadających II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty w anestezjologii i intensywnej terapii, medycynie ratunkowej, chorobach wewnętrznych, medycynie pracy, pediatrii      

samodzielne kierowanie oddziałem klinicznym, szpitalnym albo przychodnią toksykologii klinicznej lub środowiskowej, samodzielne kierowanie Ośrodkiem Informacji Toksykologicznej, kierowanie specjalizacją w dziedzinie toksykologii klinicznej, doskonalenie zawodowe innych pracowników medycznych, kierowanie eksperymentem medycznym w dziedzinie toksykologii klinicznej, współudział w opracowaniu planów i realizowaniu zabezpieczenia ofiar katastrof chemicznych i aktów terroryzmu chemicznego.

Specjalizujący się będzie rozwijał i osiągał pożądane cechy osobowości:  kierowanie się w swoich działaniach wyłącznie dobrem chorego,  posiadanie społecznie akceptowanego sytemu wartości,  trafne ocenianie faktów, zjawisk, procesów i rozważne podejmowanie decyzji,  branie odpowiedzialności za postępowanie swoje i powierzonego zespołu,  umiejętność zorganizowania warsztatu pracy sobie i podległemu zespołowi,  umiejętność stworzenia dobrych relacji z chorym i jego rodziną, a zwłaszcza właściwej komunikacji i sposobu informowania.

2.

Wymagana wiedza

Oczekuje się, że lekarz po zakończeniu specjalizacji w toksykologii klinicznej wykaże się przedstawioną poniżej wiedzą:

A. Stany naglące w toksykologii klinicznej:     

 

Diagnostyka różnicowa stanów śpiączkowych. Zasady intensywnej opieki medycznej w toksykologii klinicznej. Przyczyny, diagnostyka i leczenie niewydolności oddechowej, wskazania i zasady prowadzenia wentylacji mechanicznej. Zaburzenia rytmu serca – przyczyny, diagnostyka, leczenie. Etiologia, diagnostyka różnicowa i leczenie stanów zagrażających życiu:  nagłe zatrzymanie krążenia,  wstrząs,  obrzęk płuc o różnej etiologii,  zaburzenia oddychania,  obrzęk mózgu,  zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej i gospodarki wodno-elektrolitowej,  ostra niewydolność nerek,  ostra niewydolność wątroby. Zasady prowadzenia chorych w oddziałach intensywnej terapii. Zasady postępowania leczniczego w ostrych zaburzeniach psychicznych.

B. Zagadnienia ogólne   

Drogi wchłaniania i wydalania, dystrybucja i metabolizm oraz mechanizmy działania trucizn (podstawy toksykokinetyki i toksykodynamiki). Zasady rozpoznawania zatruć ostrych i przewlekłych. Diagnostyka laboratoryjna zatruć:  podstawowe wiadomości o metodach laboratoryjnych pozwalających na identyfikację substancji toksycznej w materiale biologicznym,

© CMKP 2003

4

Program dla lekarzy posiadających II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty w anestezjologii i intensywnej terapii, medycynie ratunkowej, chorobach wewnętrznych, medycynie pracy, pediatrii 

umiejętność interpretacji uzyskanych wyników.

© CMKP 2003

5

Program dla lekarzy posiadających II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty w anestezjologii i intensywnej terapii, medycynie ratunkowej, chorobach wewnętrznych, medycynie pracy, pediatrii  

        

Następstwa i powikłania ostrych zatruć. Ocena uszkodzeń narządowych w zatruciach – znajomość metod diagnostycznych pomocnych w ocenie następstw zatruć (diagnostyka neurologiczna, psychiatryczna, podstawowe techniki obrazowania). Diagnostyka, prewencja i leczenie uzależnień od substancji psychoaktywnych. Znajomość problemów toksykologii przemysłowej, objawy zatruć, postępowanie diagnostyczne, lecznicze i orzecznicze. Znajomość problemów toksykologii środowiskowej, objawy zatruć, postępowanie diagnostyczne, lecznicze i orzecznicze. Organizacja ośrodków toksykologicznych w Polsce. Statystyka, epidemiologia ostrych zatruć, zasady prowadzenia badań naukowych. Telefoniczna informacja i konsultacja toksykologiczna. Aspekty społeczne, prawne i sądowo – lekarskie związane z leczeniem zatrutych pacjentów. Zasady organizacji i leczenia w przypadkach katastrof chemicznych. Organizacja i zasady leczenia zatruć masowych powstałych w wyniku katastrof i aktów terrorystycznych.

C. Zagadnienia szczegółowe 

Szczegółowa znajomość patofizjologii, objawów klinicznych i postępowania leczniczego w zatruciach różnymi grupami substancji chemicznych:  leki; o przeciwbólowe i przeciwzapalne, o działające na układ krążenia, o działające na autonomiczny układ nerwowy, o działające na OUN (nasenno-uspokajające, przeciwlękowe, przeciwdepre-syjne, przeciwdrgawkowe, neuroleptyczne, zwiotczające mięśnie), o działające na przewód pokarmowy, o działające miejscowo i stosowane doraźnie (dostępne bez recepty), o endokrynologiczne, witaminy, preparaty zawierające sole mineralne, stymulujące szpik kostny, przeciwnowotworowe, o przeciwbakteryjne i antyseptyczne,  substancje psychoaktywne,  alkohole i glikole,  gazy drażniące, duszące fizycznie i chemicznie,  rozpuszczalniki organiczne,  środki ochrony roślin,  substancje utleniające (methemoglobinotwórcze),  substancje żrące, środki gospodarstwa domowego,  metale ciężkie,  toksyny – grzyby, rośliny, jady zwierzęce.

D. Postępowanie terapeutyczne   

Ogólne zasady postępowania leczniczego w ostrych i przewlekłych zatruciach. Metody zapobiegania wchłanianiu się trucizn, zasady dekontaminacji zewnętrznej i wewnętrznej. Metody przyspieszające eliminację trucizn z ustroju.

© CMKP 2003

6

Program dla lekarzy posiadających II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty w anestezjologii i intensywnej terapii, medycynie ratunkowej, chorobach wewnętrznych, medycynie pracy, pediatrii 

Techniki pozaustrojowej eliminacji trucizn egzo- i endogennych.

© CMKP 2003

7

Program dla lekarzy posiadających II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty w anestezjologii i intensywnej terapii, medycynie ratunkowej, chorobach wewnętrznych, medycynie pracy, pediatrii   

Odtrutki i inne leki stosowane w leczeniu zatruć – farmakokinetyka leków, interakcje, zasady prowadzenia leczenia specyficznego. Wskazania i zasady żywienia do- i pozajelitowego w zatruciach. Wskazania do leczenia operacyjnego następstw zatruć (chirurgia przewodu pokarmowego, transplantacja wątroby).

3. Wymagane umiejętności praktyczne Oczekuje się, że lekarz po ukończeniu specjalizacji zademonstruje przedstawione niżej umiejętności praktyczne:                 

ocena stanu nieprzytomności wg Matthew i Lawsona oraz Glasgow Coma Scale (GCS – skala Glasgow), przeprowadzenie i interpretacja badania neurologicznego, przeprowadzenie badania dna oczu – ocena tarczy nerwu wzrokowego, prowadzenie akcji reanimacyjnej – intubacja dotchawicza, masaż pośredni serca, defibrylacja, kierowanie akcją reanimacyjną, pobranie krwi z tętnic obwodowych do badania gazometrycznego, cewnikowanie żył centralnych, wykonanie pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego, cewnikowanie pęcherza moczowego, wprowadzenie zgłębnika do żołądka – płukanie żołądka, prowadzenie pozaustrojowej eliminacji trucizn, interpretacja wyników badań analitycznych i biochemicznych, interpretacja wyników badań chemiczno-toksykologicznych, wykonanie i interpretacja badania elektrokardiograficznego z różną patologią, ustalenie wskazań do czasowej stymulacji endokawitarnej, interpretacja wyników badania radiologicznego klatki piersiowej i jamy brzusznej, tworzenie i korzystanie z toksykologicznych baz danych, udzielanie specjalistycznych konsultacji telefonicznych.

4. Formy i metody kształcenia A. Kursy specjalizacyjne Uwaga: Lekarze specjalizujący się uzyskają zaliczenie uczestniczenia tylko w tych kursach specjalizacyjnych objętych programem specjalizacji, które zostały pozytywnie zaopiniowane przez konsultanta krajowego oraz wpisane na prowadzoną przez CMKP listę kursów specjalizacyjnych organizowanych przez uprawnione do tego podmioty. Lista kursów podawana jest corocznie do wiadomości lekarzy na stronie Internetowej CMKP: www.cmkp.edu.pl .

1. Kurs wprowadzający: „Wprowadzenie do toksykologii klinicznej” Lekarz uczestniczy w kursie wprowadzającym w pierwszym roku specjalizacji. Treść kursu

© CMKP 2003

8

Program dla lekarzy posiadających II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty w anestezjologii i intensywnej terapii, medycynie ratunkowej, chorobach wewnętrznych, medycynie pracy, pediatrii Celem kursu jest zapoznanie lekarza z podstawami dobrej praktyki lekarskiej, z formalnoprawnymi aspektami działalności lekarskiej w dziedzinie toksykologii klinicznej, podstawami diagnostyki i postępowania terapeutycznego w zatruciach.

© CMKP 2003

9

Program dla lekarzy posiadających II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty w anestezjologii i intensywnej terapii, medycynie ratunkowej, chorobach wewnętrznych, medycynie pracy, pediatrii Zakres tematyczny powinien obejmować:  Zasady praktyki opartej na wiarygodnych i aktualnych publikacjach.  Formalno-prawne podstawy doskonalenia zawodowego lekarzy.  Aspekty społeczne, prawne i sądowo – lekarskie związane z leczeniem zatrutych pacjentów.  Zasady deontologii lekarskiej, ze szczególnym uwzględnieniem toksykologii.  Podstawy toksykokinetyki i toksykodynamiki – drogi wchłaniania i wydalania, dystrybucja i metabolizm oraz mechanizmy działania trucizn.  Zasady rozpoznawania i leczenia zatruć ostrych i przewlekłych.  Następstwa i powikłania ostrych zatruć.  Symptomatologia i postępowanie lecznicze w zatruciach:  lekami, alkoholami i glikolami, gazami, rozpuszczalnikami, środkami ochrony roślin, środkami methemoglobinotwórczymi, substancjami żrącymi, metalami ciężkimi, toksynami roślinnymi i zwierzęcymi,  Diagnostyka, prewencja i leczenie uzależnień od substancji psychoaktywnych.  Telefoniczna informacja i konsultacja toksykologiczna.  Zasady organizacji i leczenia zatruć masowych w przypadkach katastrof chemicznych i aktów terrorystycznych.  Zasady współpracy z laboratorium chemiczno-toksykologicznym - diagnostyka laboratoryjna zatruć. Forma zaliczenia kursu: kolokwium lub sprawdzian testowy z wiedzy objętej programem kursu przeprowadzone przez kierownika kursu. Czas trwania kursu: 10 dni (60 godzin) w pierwszym roku specjalizacji. Miejsce kształcenia: kurs o charakterze ogólnokrajowym w akredytowanym ośrodku toksykologii klinicznej (oddział toksykologiczny, klinika toksykologii), wyznaczonym przez konsultanta krajowego w dziedzinie toksykologii klinicznej, w porozumieniu z kierownikiem ośrodka.

2. Kurs: „Podstawy toksykologii przemysłowej i środowiskowej” Lekarz (z wyjątkiem posiadających specjalizację w medycynie pracy) zobowiązany jest do uczestniczenia w wymienionym kursie w drugim roku specjalizacji. Treść kursu: Celem kursu jest zapoznanie lekarza z podstawowymi zagrożeniami chemicznymi na stanowiskach pracy, zasadami rozpoznawania zatruć zawodowych, ich zgłaszania i orzekania o niezdolności do pracy i uszczerbku na zdrowiu oraz zapoznanie specjalizującego się z podstawami toksykologii środowiskowej i zagrożeniami dla populacji. Zakres tematyczny powinien obejmować:  Zasady rozpoznawania chorób zawodowych.  Ocena ryzyka zawodowego wywołanego działaniem substancji chemicznych.  Profilaktyka zatruć zawodowych.  Podstawy toksykometrii, najwyższe dopuszczalne stężenia.  Biomarkery i ich zastosowanie.  Podstawowe pojęcia toksykologii środowiska.  Skażenie środowiska naturalnego substancjami chemicznymi.

© CMKP 2003

10

Program dla lekarzy posiadających II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty w anestezjologii i intensywnej terapii, medycynie ratunkowej, chorobach wewnętrznych, medycynie pracy, pediatrii  Szacowanie ryzyka środowiskowego.

© CMKP 2003

zdrowotnego

dla

populacji

w

warunkach

narażenia

11

Program dla lekarzy posiadających II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty w anestezjologii i intensywnej terapii, medycynie ratunkowej, chorobach wewnętrznych, medycynie pracy, pediatrii Forma zaliczenia kursu: kolokwium lub sprawdzian testowy z wiedzy objętej programem kursu przeprowadzone przez kierownika kursu. Czas trwania kursu: 5 dni (30 godzin) w drugim roku specjalizacji. Miejsce kształcenia: kurs o charakterze ogólnokrajowym w akredytowanym ośrodku toksykologii klinicznej (oddział toksykologiczny, klinika toksykologii), wyznaczonym przez krajowego konsultanta w dziedzinie toksykologii klinicznej, w porozumieniu z kierownikiem ośrodka.

3. Kurs: „Uszkodzenia narządowe w ostrych zatruciach” Lekarz zobowiązany jest do uczestniczenia w wymienionym kursie w drugim roku specjalizacji. Treść kursu: Celem kursu jest zapoznanie lekarza z następstwami ostrych zatruć, ich diagnostyką, leczeniem oraz postępowaniem zapobiegającym wystąpieniu zmian narządowych. Zakres tematyczny powinien obejmować:  Mechanizm działania toksycznego w narządach krytycznych.  Diagnostyka uszkodzeń narządowych.  Zastosowanie technik obrazowania w diagnostyce uszkodzeń narządowych.  Etiologia, diagnostyka i postępowanie terapeutyczne i profilaktyczne w uszkodzeniach narządowych:  toksyczne uszkodzenie ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego,  toksyczne uszkodzenie narządu wzroku, słuchu i węchu,  toksyczne uszkodzenie układu krążenia,  toksyczne uszkodzenie układu oddechowego,  toksyczne uszkodzenie wątroby,  toksyczne uszkodzenie nerek,  toksyczne uszkodzenie układu krwiotwórczego,  toksyczne uszkodzenie mięśni szkieletowych.  Aspekty psychologiczne i psychiatryczne zatruć samobójczych. Forma zaliczenia kursu: kolokwium lub sprawdzian testowy z wiedzy objętej programem kursu przeprowadzone przez kierownika kursu. Czas trwania kursu: 5 dni (30 godzin) w drugim roku specjalizacji. Miejsce kształcenia: kurs o charakterze ogólnokrajowym w akredytowanym ośrodku toksykologii klinicznej (oddział toksykologiczny, klinika toksykologii), wyznaczonym przez krajowego konsultanta w dziedzinie toksykologii klinicznej, w porozumieniu z kierownikiem ośrodka.

4. Kurs: „Promocja zdrowia w toksykologii klinicznej” Lekarz zobowiązany jest do uczestniczenia w wymienionym kursie w drugim roku specjalizacji. Treść kursu: Celem kursu jest zapoznanie lekarza ze współczesnymi zasadami prewencji zatruć substancjami chemicznymi, ostrych i przewlekłych, szczególnie związanych z narażeniem środowiskowym. Zakres tematyczny powinien obejmować:  Zadania i organizacja ośrodków toksykologicznych w Polsce.  Epidemiologia zatruć.  Zagrożenia dotyczące zatruć – zapobieganie. © CMKP 2003

12

Program dla lekarzy posiadających II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty w anestezjologii i intensywnej terapii, medycynie ratunkowej, chorobach wewnętrznych, medycynie pracy, pediatrii  Toksykologia środowiska w aspekcie promocji zdrowia.  Patologie społeczne – uzależnienia. Forma zaliczenia kursu: kolokwium z wiedzy objętej programem kursu przeprowadzone przez kierownika kursu. Czas trwania kursu: 2 dni. Miejsce kształcenia: kurs o charakterze ogólnokrajowym w akredytowanym ośrodku toksykologii klinicznej (oddział toksykologiczny, klinika toksykologii), wyznaczonym przez krajowego konsultanta w dziedzinie toksykologii klinicznej, w porozumieniu z kierownikiem ośrodka.

5. Kurs: „Problemy onkologiczne w toksykologii klinicznej” Lekarz zobowiązany jest do uczestniczenia w wymienionym kursie w drugim roku specjalizacji. Treść kursu: Celem kursu jest zapoznanie lekarza z mechanizmami rakotwórczego działania substancji chemicznych, z międzynarodową klasyfikacją czynników rakotwórczych, najczęściej występującymi chorobami nowotworowymi w wyniku narażenia na związki chemiczne, działaniami profilakycznymi i problemami orzeczniczymi. Zakres tematyczny powinien obejmować:  Mechanizm działania rakotwórczego wybranych ksenobiotyków.  Międzynarodowa klasyfikacja czynników rakotwórczych.  Choroby nowotworowe związane z narażeniem na związki chemiczne oraz określone procesy technologiczne.  Umiejscowienie narządowe nowotworów związanych z narażeniem na ksenobiotyki.  Zasady orzekania o związku zachorowania z narażeniem.  Działania profilaktyczne. Forma zaliczenia kursu: kolokwium z wiedzy objętej programem kursu przeprowadzone przez kierownika kursu. Czas trwania kursu: 3 dni. Miejsce kształcenia: kurs o charakterze ogólnokrajowym w akredytowanym ośrodku toksykologii klinicznej (oddział toksykologiczny, klinika toksykologii), wyznaczonym przez krajowego konsultanta w dziedzinie toksykologii klinicznej, w porozumieniu z kierownikiem ośrodka.

© CMKP 2003

13

Program dla lekarzy posiadających II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty w anestezjologii i intensywnej terapii, medycynie ratunkowej, chorobach wewnętrznych, medycynie pracy, pediatrii

B.

Staże kierunkowe

Lekarz specjalizujący się w toksykologii klinicznej zobowiązany jest odbyć wymienione staże. Staże odbywają się w oddziałach posiadających akredytację i kończą się kolokwiami.

1. Staż specjalizacyjny podstawowy w toksykologii klinicznej Program stażu W ramach stażu lekarz zapoznaje się z zasadami rozpoznawania i leczenia zatruć oraz uczestniczy we wszystkich wykonywanych procedurach. Zakres wiedzy teoretycznej: W czasie stażu lekarz powinien opanować poniższą wiedzę:  Diagnostyka różnicowa stanów śpiączkowych.  Diagnostyka i leczenie niewydolności oddechowej, wskazania i zasady prowadzenia wentylacji mechanicznej.  Zaburzenia rytmu serca – diagnostyka, leczenie.  Diagnostyka różnicowa i leczenie stanów zagrażających życiu:  nagłe zatrzymanie krążenia,  wstrząs,  obrzęk płuc o różnej etiologii,  obrzęk mózgu,  zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej i gospodarki wodno-elektrolitowej,  ostra niewydolność nerek,  ostra niewydolność wątroby,  Objawy kliniczne i postępowanie diagnostyczne i lecznicze w zatruciach różnymi grupami substancji chemicznych:  leki; o przeciwbólowe i przeciwzapalne, o działające na układ krążenia, o działające na autonomiczny układ nerwowy, o działające na OUN (nasenno-uspokajające, przeciwlękowe, przeciwdepresyjne, przeciwdrgawkowe, neuroleptyczne, zwiotczające mięśnie), o działające na przewód pokarmowy, o działające miejscowo i stosowane doraźnie (dostępne bez recepty), o endokrynologiczne, witaminy, preparaty zawierające sole mineralne, stymulujące szpik kostny, przeciwnowotworowe, o przeciwbakteryjne i antyseptyczne,  substancje psychoaktywne,  alkohole i glikole,  gazy drażniące, duszące fizycznie i chemicznie,  rozpuszczalniki organiczne,  środki ochrony roślin,  substancje utleniające (methemoglobinotwórcze),  substancje żrące, środki gospodarstwa domowego,  metale ciężkie,  toksyny – grzyby, rośliny, jady zwierzęce.  Metody zapobiegania wchłanianiu się trucizn, zasady dekontaminacji zewnętrznej i wewnętrznej. © CMKP 2003

14

Program dla lekarzy posiadających II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty w anestezjologii i intensywnej terapii, medycynie ratunkowej, chorobach wewnętrznych, medycynie pracy, pediatrii 

Metody przyspieszające eliminację trucizn z ustroju.

© CMKP 2003

15

Program dla lekarzy posiadających II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty w anestezjologii i intensywnej terapii, medycynie ratunkowej, chorobach wewnętrznych, medycynie pracy, pediatrii    

Techniki pozaustrojowej eliminacji trucizn egzo- i endogennych. Odtrutki i inne leki stosowane w leczeniu zatruć. Wskazania i zasady żywienia do- i pozajelitowego w zatruciach. Wskazania do leczenia operacyjnego następstw zatruć (chirurgia przewodu pokarmowego, transplantacja wątroby).

Umiejętności praktyczne: W czasie stażu lekarz powinien nabyć niżej wymienione umiejętności:  ocena stanu nieprzytomności,  rozpoznawanie zespołów objawów toksykologicznych („toksydromów”),  przeprowadzenie i interpretacja badania neurologicznego,  przeprowadzenie badania dna oczu – ocena tarczy nerwu wzrokowego,  prowadzenie akcji reanimacyjnej – intubacja dotchawicza, masaż pośredni serca, defibrylacja,  kierowanie akcją reanimacyjną,  pobranie krwi z tętnic obwodowych do badania gazometrycznego,  cewnikowanie żył centralnych,  wykonanie pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego,  cewnikowanie pęcherza moczowego,  wprowadzenie zgłębnika do żołądka – płukanie żołądka,  prowadzenie pozaustrojowej eliminacji trucizn,  interpretacja wyników badań analitycznych i biochemicznych,  interpretacja wyników badań chemiczno-toksykologicznych,  wykonanie i interpretacja badania elektrokardiograficznego z różną patologią, ustalenie wskazań do czasowej stymulacji endokawitarnej,  interpretacja wyników badania radiologicznego klatki piersiowej i jamy brzusznej,  tworzenie i korzystanie z toksykologicznych baz danych,  udzielanie specjalistycznych konsultacji telefonicznych. Forma zaliczenia stażu u kierownika stażu: a) kolokwia z wiedzy teoretycznej, b) sprawdzian umiejętności praktycznych – potwierdzenie, że lekarz wykonał samodzielnie zabiegi i stosował procedury wymienione w programie stażu lub asystował w ich wykonaniu. Czas trwania stażu: 12 miesięcy Miejsce stażu: akredytowany ośrodek (oddział) toksykologiczny

2. Staż kierunkowy w intensywnej terapii ogólnej Program stażu W ramach stażu lekarz ma obowiązek zapoznać się z patofizjologią i leczeniem stanów zagrożenia życia oraz uczestniczyć we wszystkich wykonywanych procedurach (z wyłączeniem specjalistów II stopnia z anestezjologii i intensywnej terapii lub specjalisty w podstawowej dziedzinie medycyny - anestezjologia i intensywna terapia) Zakres wiedzy teoretycznej: W czasie stażu lekarz powinien opanować poniższą wiedzę:  Diagnostyka i leczenie niewydolności oddechowej, wskazania i zasady prowadzenia wentylacji mechanicznej.  Zasady kwalifikacji do przewlekłej tlenoterapii domowej.

© CMKP 2003

16

Program dla lekarzy posiadających II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty w anestezjologii i intensywnej terapii, medycynie ratunkowej, chorobach wewnętrznych, medycynie pracy, pediatrii 

Diagnostyka i leczenie niewydolności krążenia, metody podtrzymywania funkcji układu krążenia.

© CMKP 2003

17

Program dla lekarzy posiadających II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty w anestezjologii i intensywnej terapii, medycynie ratunkowej, chorobach wewnętrznych, medycynie pracy, pediatrii   

Zasady kwalifikacji do doraźnej lub przewlekłej elektrostymulacji serca. Zasady opieki nad chorym w ciężkim stanie ogólnym – monitorowanie parametrów życiowych. Odrębności zasad prowadzenia leczenia w oddziałach intensywnej terapii toksykologicznej.

Umiejętności praktyczne: W czasie stażu lekarz powinien nabyć niżej wymienione umiejętności:  Samodzielne pobranie krwi tętniczej do badania gazometrycznego i interpretacja wyników.  Ustawienie i zmiana parametrów wentylacji w respiratorze, zgodnie ze stanem klinicznym i wynikami badania gazometrycznego krwi.  Intubacja dotchawicza.  Cewnikowanie żył centralnych.  Wykonanie pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego.  Ustalanie i korygowanie dawek leków izotropowych. Forma zaliczenia stażu u kierownika stażu: a) kolokwium z wiedzy teoretycznej, b) sprawdzian umiejętności praktycznych – potwierdzenie, że lekarz wykonał samodzielnie zabiegi i stosował procedury wymienione w programie stażu. Czas trwania stażu: 2 tygodnie. Miejsce stażu: akredytowany oddział intensywnej terapii ogólnej.

3. Staż kierunkowy w zakresie intensywnej opieki kardiologicznej Program stażu W ramach stażu lekarz ma obowiązek zapoznać się z patofizjologią i leczeniem stanów nagłych w kardiologii oraz uczestniczyć w wykonywanych procedurach. Zakres wiedzy teoretycznej: W czasie stażu lekarz powinien opanować poniższą wiedzę:  Patofizjologia, metody diagnostyczne i leczenie zaburzeń przewodzenia i rytmu serca zagrażających życiu.  Patofizjologia ostrej niewydolności krążenia, diagnostyka i leczenia.  Diagnostyka różnicowa i leczenie ostrych stanów wieńcowych. Umiejętności praktyczne W czasie stażu lekarz powinien nabyć niżej wymienione umiejętności:  Samodzielna interpretacja zapisów ekg (zaburzenia przewodzenia, zaburzenia rytmu, ostre zmiany niedokrwienne).  Samodzielna interpretacja wyników badań laboratoryjnych w ostrych stanach wieńcowych.  Znajomość wskazań do elektrostymulacji serca – uczestniczenie w zabiegach zakładania elektrody endokawitarnej. Forma zaliczenia stażu u kierownika stażu: a) kolokwium z wiedzy teoretycznej, b) sprawdzian umiejętności praktycznych – potwierdzenie, że lekarz wykonał samodzielnie zabiegi i stosował procedury wymienione w programie stażu. Czas trwania stażu: 1 tydzień. Miejsce stażu: akredytowany oddział intensywnej opieki kardiologicznej.

© CMKP 2003

18

Program dla lekarzy posiadających II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty w anestezjologii i intensywnej terapii, medycynie ratunkowej, chorobach wewnętrznych, medycynie pracy, pediatrii

4. Staż kierunkowy w zakresie intensywnej opieki neurologicznej Program stażu W ramach stażu lekarz ma obowiązek zapoznać się z patofizjologią i leczeniem stanów nagłych w neurologii. Zakres wiedzy teoretycznej: W czasie stażu lekarz powinien opanować poniższą wiedzę:  Patofizjologia, metody diagnostyczne i leczenie stanów nagłych w neurologii.  Diagnostyka różnicowa stanów nieprzytomności.  Ogólne zasady rozpoznawania i diagnostyki uszkodzenia ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Umiejętności praktyczne: W czasie stażu lekarz powinien nabyć niżej wymienione umiejętności:  Przeprowadzenie samodzielnego badania neurologicznego ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego.  Interpretacja wyników obrazowych badań diagnostycznych. Forma zaliczenia stażu u kierownika stażu: a) kolokwium z wiedzy teoretycznej, b) sprawdzian umiejętności praktycznych – potwierdzenie, że lekarz wykonał samodzielnie badanie neurologiczne. Czas trwania stażu: 1 tydzień. Miejsce stażu: akredytowany oddział intensywnej opieki neurologicznej.

5. Staż kierunkowy w oddziale hemodializ Program stażu W ramach stażu lekarz ma obowiązek zapoznać się ze patofizjologią i leczeniem ostrej niewydolności nerek oraz uczestniczyć w wykonywanych procedurach. Zakres wiedzy teoretycznej: W czasie stażu lekarz powinien opanować poniższą wiedzę:  Patofizjologia, metody diagnostyczne i leczenie ostrej niewydolności nerek.  Wskazania do stosowania metod dializy pozaustrojowej, hemodializy, hemoperfuzji, plazmaferezy i innych.  Wskazania do transplantacji nerek. Umiejętności praktyczne: W czasie stażu lekarz powinien nabyć niżej wymienione umiejętności:  Samodzielna interpretacja wyników badań laboratoryjnych w ostrej niewydolności nerek.  Znajomość wskazań do hemodializy – uczestniczenie w zabiegach hemodializy. Forma zaliczenia stażu u kierownika stażu: a) kolokwium z wiedzy teoretycznej, b) sprawdzian umiejętności praktycznych – potwierdzenie, że lekarz wykonał samodzielnie stosował procedury wymienione w programie stażu. Czas trwania stażu: 1 tydzień. Miejsce stażu: akredytowany oddział hemodializ.

© CMKP 2003

19

Program dla lekarzy posiadających II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty w anestezjologii i intensywnej terapii, medycynie ratunkowej, chorobach wewnętrznych, medycynie pracy, pediatrii

6. Staż kierunkowy w okulistyce Program stażu W ramach stażu lekarz ma obowiązek zapoznania się z zasadami oftalmoskopii. Zakres wiedzy teoretycznej:  Diagnostyka różnicowa zmian w obrębie tarczy nerwu wzrokowego. Umiejętności praktyczne: W czasie stażu lekarz powinien nabyć niżej wymienione umiejętności:  Samodzielne wykonanie i interpretacja badania dna oka.  Ocena tarczy nerwu wzrokowego. Forma zaliczenia stażu u kierownika stażu: a) kolokwium z wiedzy teoretycznej, b) sprawdzian umiejętności praktycznych – potwierdzenie, że lekarz wykonał samodzielnie zabiegi i przeprowadził diagnostykę różnicową. Czas trwania stażu: 1 tydzień. Miejsce stażu: akredytowany oddział okulistyczny.

7. Staż kierunkowy w psychiatrii Program stażu W ramach stażu lekarz ma obowiązek zapoznania się z zasadami rozpoznawania i leczenia ostrych stanów psychotycznych oraz zasadami rozpoznawania uzależnień. Zakres wiedzy teoretycznej: W czasie stażu lekarz powinien opanować poniższą wiedzę:  Patofizjologia, diagnostyka i leczenie ostrych stanów psychotycznych.  Patofizjologia, podstawowa diagnostyka i leczenie uzależnień od substancji psychoaktywnych.  Ogólne zasady leczenia odwykowego. Umiejętności praktyczne: W czasie stażu lekarz powinien nabyć niżej wymienione umiejętności:  Rozpoznanie ostrego stanu psychotycznego, stanowiącego zagrożenie dla życia pacjenta i zagrożenie dla otoczenia, zaproponowanie postępowania.  Rozpoznanie wstępne uzależnienia od substancji psychoaktywnych. Forma zaliczenia stażu u kierownika stażu: a) kolokwium z wiedzy teoretycznej, b) sprawdzian umiejętności praktycznych – potwierdzenie, że lekarz samodzielnie przeprowadził diagnostykę i zaproponował postępowanie. Czas trwania stażu: 2 tygodnie. Miejsce stażu: akredytowany oddział psychiatryczny.

8. Pozostały staż specjalizacyjny Pozostały staż specjalizacji lekarz odbywa w ośrodku toksykologicznym (oddziale leczenia ostrych zatruć) lub w podstawowym miejscu pracy według programu ustalonego i sprawdzonego przez kierownika specjalizacji. Czas trwania stażu: 8 miesięcy.

© CMKP 2003

20

Program dla lekarzy posiadających II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty w anestezjologii i intensywnej terapii, medycynie ratunkowej, chorobach wewnętrznych, medycynie pracy, pediatrii

C.

Kształcenie umiejętności wykonywania zabiegów oraz procedur medycznych

Zabiegi i procedury wykonywane samodzielnie pod nadzorem lub z asystą specjalisty (kod A):  Prowadzenie postępowania reanimacyjnego – co najmniej 15 zabiegów.  Prowadzenie wentylacji z użyciem respiratora – co najmniej u 20 pacjentów.  Intubacja dotchawicza – co najmniej 30 zabiegów.  Nakłucie tętnic obwodowych w celu pobrania krwi do badań gazometrycznych – co najmniej 20 zabiegów.  Cewnikowanie żyły centralnej – co najmniej 15 zabiegów.  Wykonanie pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego – co najmniej 15 zabiegów.  Wprowadzenie zgłębnika do żołądka i płukanie żołądka – co najmniej 30 zabiegów.  Cewnikowanie pęcherza moczowego - co najmniej 15 zabiegów.  Samodzielna interpretacja zapisów ekg z zaburzeniami przewodzenia, rytmu serca oraz ostrymi zmianami niedokrwiennymi – co najmniej 100 zapisów.  Udzielania telefonicznych informacji i konsultacji toksykologicznych w czasie podstawowego stażu specjalizacyjnego w ośrodku toksykologicznym – co najmniej 30 konsultacji. Zabiegi i procedury w których lekarz uczestniczy jako pierwsza asysta (kod B)  podłączenie i prowadzenie hemodializy – 3 zabiegi. Zabiegi i procedury w których lekarz uczestniczy jako druga lub trzecia asysta (kod C)  wprowadzenie elektrody endokawitarnej do stymulacji zewnętrznej serca – 2 zabiegi.

D.

Formy samokształcenia

Studiowanie piśmiennictwa Specjalizujący się jest zobowiązany do studiowania literatury fachowej: Monografie: 1. Ellenhorn’s Medical Toxicology. Diagnosis and Treatment of Human Poisoning: nd Ellenhorn M.J. (Ed): 2 edition. Williams &Wilkins. A Wawerly Company. Baltimore, Philadelphia. 1997. 2. Medical Toxicology. Diagnosis and Treatment of Human Poisoning: Ellenhorn M.J., Barceloux D.G. (Ed):. Elsevier, New York, 1988. 3. Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose: Haddad L.M., Shannon rd M.W., Winchester J.F.:. 3 edition, W. B. Saunders Company, USA, 1998. 4. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies: Goldfrank L.R., Flomenbaum N.E., Lewin th N.A. et al.(eds):. 6 edition, Appleton & Lange, Stanford, 1998. 5. Leksykon ostrych zatruć: J. Szajewski, R. Feldman, M. Glińska-Serwin, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2001 6. Choroby zawodowe: K. Marek (red), Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2001 7. Toksykologia: W. Seńczuk (red), Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2001 8. Toksykologia kliniczna: T. Bogdanik (red), PZWL, Warszawa 1988 © CMKP 2003

21

Program dla lekarzy posiadających II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty w anestezjologii i intensywnej terapii, medycynie ratunkowej, chorobach wewnętrznych, medycynie pracy, pediatrii

© CMKP 2003

22

Program dla lekarzy posiadających II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty w anestezjologii i intensywnej terapii, medycynie ratunkowej, chorobach wewnętrznych, medycynie pracy, pediatrii Czasopisma Acta Poloniae Toxicologica Medycyna Pracy Przegląd Lekarski (szczególnie numery poświęcone toksykologii klinicznej) Journal of Toxicology Clinical Toxicology Archives of Toxicology Human and Veterinary Toxicology Journal of Pharmacology and Experimental Therapy Uczestniczenie w działalności towarzystwa naukowych Lekarz specjalizujący się powinien systematycznie kształcić się poprzez uczestniczenie w konferencjach, seminariach, zjazdach, posiedzeniach naukowych Sekcji Toksykologii Klinicznej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego, Polskiego Towarzystwa Toksykologicznego i Polskiego Towarzystwa Medycyny Pracy. Przygotowanie publikacji Specjalizujący się zobowiązany jest do napisania pracy poglądowej, oryginalnej lub kazuistycznej wiążącej się ściśle z toksykologią kliniczną.

E. Pełnienie dyżurów lekarskich Lekarz specjalizujący się w toksykologii klinicznej zobowiązany jest do pełnienia, co najmniej 3 dyżurów w miesiącu w izbie przyjęć i oddziale ostrych zatruć (toksykologicznym).

5.

Metody oceny wiedzy i umiejętności praktycznych

A. Kolokwia Kolokwia z podstawowych dziedzin toksykologii klinicznej powinny być zdawane u kierownika specjalizacji lub u osoby przez niego wyznaczonej sukcesywnie w trakcie trwania specjalizacji. Zakres tematyczny: 1. Stany naglące w toksykologii klinicznej. 2. Podstawy toksykokinetyki i toksykodynamiki. 3. Diagnostyka laboratoryjna zatruć. 4. Następstwa i powikłania zatruć. 5. Patofizjologia, objawy kliniczne i postępowanie terapeutyczne w zatruciach różnymi grupami substancji chemicznych. Kolokwia na zakończenie staży kierunkowych powinny być zdawane u kierownika stażu: 1. Kolokwium po zakończeniu stażu w ośrodku toksykologicznym (oddziale toksykologicznym, klinice toksykologii). 2. Kolokwium po zakończeniu stażu w oddziale intensywnej terapii ogólnej. 3. Kolokwium po zakończeniu stażu w oddziale intensywnej opieki kardiologicznej. 4. Kolokwium po zakończeniu stażu w oddziale intensywnej opieki neurologicznej. 5. Kolokwium po zakończeniu stażu w oddziale hemodializ. 6. Kolokwium po zakończeniu stażu w oddziale okulistycznym. 7. Kolokwium po zakończeniu stażu w oddziale psychiatrii. Kolokwia na zakończenie kursów doskonalących zaliczane u kierownika kursu 1. Kolokwium po kursie wprowadzającym „Wprowadzenie do toksykologii klinicznej”. © CMKP 2003

23

Program dla lekarzy posiadających II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty w anestezjologii i intensywnej terapii, medycynie ratunkowej, chorobach wewnętrznych, medycynie pracy, pediatrii 2. Kolokwium po kursie doskonalącym: „Podstawy toksykologii przemysłowej i

środowiskowej”. po kursie doskonalącym: „Uszkodzenia narządowe w ostrych zatruciach”. 4. Kolokwium po kursie doskonalącym: „Promocja zdrowia w toksykologii klinicznej”. 5. Kolokwium z prawa medycznego w wojewódzkim ośrodku kształcenia u osoby wyznaczonej przez okręgową izbę lekarską. 3. Kolokwium

B. Sprawdziany umiejętności praktycznych Wykaz sprawdzianów praktycznych zaliczanych u kierownika specjalizacji lub kierownika odpowiedniego stażu kierunkowego:  Zebranie wywiadu od chorego i otoczenia.  Badanie przedmiotowe – zespoły objawów.  Badanie ekg i interpretacja zapisów.  Prowadzenie reanimacji krążeniowo-oddechowej.  Prowadzenie wentylacji zastępczej.  Prowadzenie zabiegów dekontaminacji zewnętrznej i wewnętrznej.  Prowadzenie zabiegów przyspieszających eliminację trucizn.  Przeprowadzenie badania neurologicznego.  Badania dna oka – i ocena tarczy nerwu wzrokowego. C. Ocena przygotowanej publikacji Oceny i zaliczenia pracy dokonuje kierownik specjalizacji.

6. Czas trwania specjalizacji Specjalizacja szczegółowa z toksykologii klinicznej trwa 2 lata i 2 miesiące (26 miesięcy). Czas trwania specjalizacji dzieli się na czas spędzony na stażach kierunkowych i kursach obowiązkowych (15 miesięcy); pozostały staż specjalizacji lekarz może odbywać w ośrodku toksykologicznym (oddziale leczenia ostrych zatruć) lub w podstawowym miejscu pracy według programu ustalonego i sprawdzonego przez kierownika specjalizacji, w tym 2 miesiące urlopu.

7. Państwowy egzamin specjalizacyjny Studia specjalizacyjne w toksykologii klinicznej kończą się państwowym egzaminem specjalizacyjnym, złożonym z części teoretycznej i części praktycznej. Kolejność zdawania poszczególnych części egzaminu: 1. egzamin testowy (zestaw pytań testowych z zakresu wymienionej w programie wymaganej wiedzy), 2. egzamin praktyczny;  samodzielna analiza przypadku: - badanie przedmiotowe i podmiotowe pacjenta, - zaplanowanie koniecznych badań, - analiza wyników dostępnych badań, - ustalenie rozpoznania i przeprowadzenie różnicowania, - zaplanowanie leczenia,  samodzielna analiza wyników badań toksykologicznych; 3. egzamin ustny – pytania problemowe z zakresu wymienionej w programie specjalizacji wymaganej wiedzy. © CMKP 2003

24

Program dla lekarzy posiadających II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty w anestezjologii i intensywnej terapii, medycynie ratunkowej, chorobach wewnętrznych, medycynie pracy, pediatrii

8. Ewaluacja programu studiów specjalizacyjnych Program studiów specjalizacyjnych będzie okresowo poddawany ewaluacji i w razie potrzeby modyfikowany przede wszystkim w związku z postępami wiedzy medycznej i koniecznością ciągłego doskonalenia procesu specjalizacji lekarskich - po zasięgnięciu opinii nadzoru specjalistycznego, samorządu lekarskiego, towarzystw naukowych, CMKP i Ministerstwa Zdrowia. Specjalizujący się lekarze oraz ich kierownicy specjalizacji zobowiązani są śledzić i uwzględniać zmiany programowe i odpowiednio korygować proces własnych studiów specjalizacyjnych. Aktualna, obowiązująca wszystkich specjalizujących się lekarzy wersja programu studiów specjalizacyjnych w toksykologii klinicznej, jest dostępna na stronie Internetowej CMKP: www.cmkp.edu.pl

© CMKP 2003

25