PROCEDIMIENTO DE TOMA DE MUESTRAS

COD: PTM – 01 PROCEDIMIENTO DE TOMA DE MUESTRAS FORMATO GENERAL DE CONSENTIMIENTO INFORMADO FR. PTM 01-01 FECHA día / mes / año: - - A QUIEN CORR...
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COD: PTM – 01

PROCEDIMIENTO DE TOMA DE MUESTRAS

FORMATO GENERAL DE CONSENTIMIENTO INFORMADO FR. PTM 01-01 FECHA día / mes / año:

-

-

A QUIEN CORRESPONDA: En mi calidad de representante / apoderado del niño/a ________________________________________ línea de Uso exclusivo para menores de edad

Declaro libre y voluntariamente que mi nombre es ______________________________________ y que acepto

se

me

realice

(se

realicen)

los

siguientes

ensayos:

________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Se me ha informado explícitamente que soy libre de optar por la no realización de este examen y que se respetará la privacidad de mi identidad. Además sé que explícitamente los resultados serán entregados exclusivamente a mi persona o a la persona solicitante de los mismos _________________________. En caso los resultados no puedan ser entregados a mi persona o al médico solicitante, autorizo a que los retire en mi nombre a __________________________________ Estoy consciente de que puedo solicitar mayor información acerca del presente análisis si así lo deseo. Además de mi persona firma como testigo _________________________________.

DATOS DEL PACIENTE

DATOS DEL TESTIGO

NOMBRE: __________________

NOMBRE: _________________

DIRECCION: ________________

DIRECCION: ______________

TELEFONO: _________________

TELEFONO: _______________

FIRMA: _____________________

FIRMA: ___________________

Pd.- Adjuntar copia de cédula de identidad o pasaporte de la persona sometida a estudio, en caso de menores de edad del representante legal.

Emisor: Gerencia de Calidad

Aprobado por: Gerente General

Fecha: 08/10/2015

Versión: 2 Revisión: 6

PROCEDIMIENTO DE

COD: PTM – 01

TOMA DE MUESTRAS FORMATO DE INFORMACIÒN ESPECÍFICA HIV/SIDA (ANEXA A CONSENTIMIENTO) FR. PTM 01-02 FECHA día / mes / año:

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A QUIEN CORRESPONDA: Declaro libre y voluntariamente que he leído (o me han leído) la información relacionada a los ensayos de laboratorio para pruebas de screening de VIH/SIDA: o

Para realizar el estudio, se requiere una muestra de sangre u otro líquido corporal.

o

Los resultados de este (os) ensayo (s) son confidenciales.

Un resultado NO REACTIVO, esto significa que NO SE HA ENCONTRADO UNA INFECCIÓN POR VIH EL MOMENTO DE REALIZAR EL ESTUDIO Un resultado REACTIVO significa que existe la POSIBILIDAD de que la persona sea portadora del virus del VIH, por lo que REQUIERE PRUEBAS CONFIRMATORIAS que permitan CONFIRMAR o DESCARTAR la presencia de la infección. En caso de que se CONFIRME la infección por VIH-SIDA, esta será reportada al Ministerio de Salud Pública del Ecuador, dado que se trata de una patología de Reporte Obligatorio.

DATOS DEL PACIENTE

DATOS DEL TESTIGO

NOMBRE: ___________________________

NOMBRE: _______________________________

DIRECCION: ________________________

DIRECCION: _____________________________

TELEFONO: _________________________

TELEFONO: _____________________________

FIRMA: ____________________________

FIRMA:

__________________________________

Pd.- Adjuntar copia de cédula de identidad o pasaporte de la persona sometida a estudio, en caso de menores de edad del representante legal.

Emisor: Gerencia de Calidad

Aprobado por: Gerente General

Fecha: 08/10/2015

Versión: 2 Revisión: 6

PROCEDIMIENTO DE

COD: PTM – 01

TOMA DE MUESTRAS FORMATOS DE REMISIÓN DE MUESTRAS NETLAB

Formato de Pedido de Único – Netlab– Uso General (Anverso)

Formato de Pedido de Único – Netlab– Histopatología-Citología (Anverso)

Emisor: Gerencia de Calidad

Aprobado por: Gerente General

Fecha: 08/10/2015

Versión: 2 Revisión: 6

PROCEDIMIENTO DE

COD: PTM – 01

TOMA DE MUESTRAS

FORMATOS DE INSTRUCCIONES GENERALES PARA TOMA DE MUESTRAS PACIENTES CON CONVENIO FR. PTM 01-05 Las instrucciones que se presentan a continuación son de carácter general. En caso existiese alguna recomendación específica del médico o laboratorio, esta deberá seguirse aunque contradiga las recomendaciones aquí señaladas De lunes a viernes acudir al laboratorio entre las 07:30 y 9:30 AM, los sábados entre 8:00 y 9:30 AM

MUESTRAS DE SANGRE Acudir al laboratorio previo ayuno 10 – 12 horas (solo se puede tomar agua o los medicamentos indicados por el médico). No se debe alterar la dieta habitual. Para estudio de lípidos (colesterol, triglicéridos), la dieta debe mantenerse al menos durante los tres días previos al examen.

MUESTRAS DE ORINA La primera orina de la mañana es la MEJOR MUESTRA Previo a la recolección de muestra debe realizarse un aseo genital externo SOLO CON AGUA Tome la muestra luego de haber desechado el PRIMER CHORRO Debe ser recogida DIRECTAMENTE EN EL ENVASE (no es necesario llenarlo). Evite el contacto de la piel con el envase o la tapa Tape bien el frasco, coloque su nombre en la etiqueta adhesiva y péguela en el envase. Evite recolectar la muestra si está menstruando o si ha mantenido relaciones sexuales el día anterior.

ORINA DE 24 HORAS -Para la recolección se necesita un frasco de 3 litros, desechable y limpio (envases de agua envasada) - El día de recolección se debe descartar completamente la primera orina de la mañana, a partir de la segunda micción recolectar la totalidad de la orina de 24 horas, incluida la primera orina de la mañana del siguiente día. Notas.Recolectar la totalidad de las micciones sin sobrepasar las 24 horas y evitar pérdidas de orina. En el caso en que no se colecte alguna micción durante las 24 horas se debe iniciar la recolección de la orina en un recipiente diferente

MUESTRAS DE HECES Tome una porción de heces del área que más le llame la atención, utilice el aplicador que se encuentra adjunto a la tapa o con una espátula de madera. Coloque su nombre en la etiqueta adhesiva y péguela en el envase. En caso de que le soliciten el examen de INVESTIGACIÓN DE SANGRE OCULTA, NO CONSUMIR carne roja, rábanos o suplementos de hierro durante las 48 horas previas a la toma de muestra

CULTIVOS Secreción faríngea: Previo a la toma de la muestra únicamente enjuague su boca con agua. Secreción nasal: Previo a la toma de la muestra no utilice gotas nasales. Secreción vaginal: No se realice duchas vaginales ni emplee pomadas ni óvulos vaginales antes de la toma de la muestra

ESPERMATOGRAMA Solicitar instrucciones en el laboratorio.

PACIENTES IESS (Favor entregar previo al examen los siguientes documentos) TODOS: Original y copia de pedido de exámenes y dos copias de la cédula de identidad del afiliado o jubilado MENORES DE EDAD : Adjuntar dos copias de cédula del menor o dos copias de la partida de nacimiento. AFILIADOS JUBILADOS :Adjuntar dos copias de del carnet de jubilación en caso de tenerlo. AFILIADOS MONTEPIO: Adjuntar dos copias del carnet de Montepío.

Emisor: Gerencia de Calidad

Aprobado por: Gerente General

Fecha: 08/10/2015

Versión: 2 Revisión: 6

COD: PTM – 01

PROCEDIMIENTO DE TOMA DE MUESTRAS

FORMATO DE REGISTRO DE TOMAS DE MUESTRAS SECUENCIALES PACIENTES DE CONVENIO NETLAB

MES / AÑO:

FR. PTM 01-06

FECHA

PACIENTE

Nº ORDEN

Hora 1ra. TOMA

Emisor: Gerencia de Calidad

Responsable

Hora 2da. TOMA

Responsable

Hora 3ra. TOMA

Responsable

Hora 4ta. TOMA

Responsable

Hora 5ta. TOMA

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Aprobado por: Gerente General

Fecha: 08/10/2015

Versión: 2 Revisión: 6

Responsable

PROCEDIMIENTO DE

COD: PTM – 01

TOMA DE MUESTRAS

Emisor: Gerencia de Calidad

Aprobado por: Gerente General

Fecha: 08/10/2015

Versión: 2 Revisión: 6

PROCEDIMIENTO DE TOMA DE MUESTRAS FORMATO DE INFORMACION PACIENTES IESS

Emisor: Gerencia de Calidad

Aprobado por: Gerente General

Fecha: 08/10/2015

C

PROCEDIMIENTO DE TOMA DE MUESTRAS FORMATO DE REGISTRO DE SCREENING PRENATAL FR. PTM 01-09 DOBLE TEST (11.5 - 13.5 SEMANAS) TRIPLE TEST (14 - 22 SEMANAS)

Datos Generales Nombre: __________________________________________

Orden: ____________ Cod:_________



Fecha de nacimiento de la madre:

-

-

día/ mes / año



Fecha de última menstruación:

-

-

día/ mes / año



Peso de la madre: ____________ Kg.



Etnia:



Fecha de toma de muestra:

Mestiza

Indígena

Afro ecuatoriana -

-

Blanca

Otra

Cual ________

día/ mes / año

Datos Clínicos 

Número de embriones: ______



Tiempo de Gestación en el momento de la toma de muestra: Semanas: _______ Días: _______



Método de estimación: Última menstruación



Ultrasonido

Tiempo de Gestación en la fecha del ultrasonido Semanas: _______ Días: _______



Fecha de último eco:



Translucencia nucal: _______mm



Fertilización: Natural



Abortos o mal formaciones en embarazos anteriores: Si



Observaciones:

-

-

día/ mes / año

Asistida No

__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Otros datos 

Paciente fumadora :

Si

No



Paciente Diabética:

Si

No



Insulino dependiente:

Si

No

Emisor: Gerencia de Calidad

Aprobado por: Gerente General

Fecha: 08/10/2015

C

COD: PTM – 01

PROCEDIMIENTO DE TOMA DE MUESTRAS FORMATO DE ANALISIS DE PATERNIDAD

FR. PTM 01-10 DATOS GENERALES CÓDIGO ASOCIADO_________

FECHA___________________

El motivo del estudio es determinar: Paternidad

Hora de toma de muestra: ___________________

Maternidad

Otros__________________________

INFORMACIÓN SOBRE LOS MIEMBROS: Codificación de los participantes en la prueba: N°

Relación (siglas)

Sexo (siglas)

Etnia (siglas)

1 2 3 4

N°: número asignado a la muestra Relación: SP: supuesto padre, Ho: hijo, Ha: hija. M: madre; de ser otro el vínculo familiar, definirlo. Sexo: M: masculino, F: femenino Etnia: AF: africano-americano, CA: caucásico-americano, HA: hispano-americano Muestra: S: sangre, HB: hisopo bucal; de ser otro definirlo.

Algún miembro ha sido sometido a transfusión de sangre en un periodo anterior no mayor a 90 días? SI NO A continuación detalle la relación filial y la fecha de transfusión RELACION

FECHA

INFORMACIÓN PARA LA COMUNICACIÓN DE RESULTADOS Resultado físico en sobre cerrado. Nombre del Director o Jefe de Laboratorio___________________ Correo electrónico. Dirección del Director o Jefe de Laboratorio_____________________________

Emisor: Gerencia de Calidad

Aprobado por: Gerente General

Fecha: 08/10/2015

Versión: 2 Revisión: 6

PROCEDIMIENTO DE

COD: PTM – 01

TOMA DE MUESTRAS FORMATO DE ANALISIS CITOGENETICO FR. PTM 01-11 DATOS GENERALES Nombre: _______________________________ Edad: ____ ________ Hora de toma de muestra: _____

Sexo: ____

F.

de

nacimiento:

Cód. Asociado: _________

DATOS CLINICOS: Muestra: Sangre periférica

Médula Ósea

Líquido amniótico

Tumor

Restos placentarios Información del paciente: Diagnostico presuntivo: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Enfermedad previa diagnosticada:

Motivo de realización del examen: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

Llenar en los casos de muestras de líquido amniótico y restos placentarios: Edad materna a la gestación: _______________

Embarazo de riesgo:

Semanas gestacionales: _____

Tipo de Parto:

Emisor: Gerencia de Calidad

Aprobado por: Gerente General

Fecha: 08/10/2015

SI Normal

Versión: 2 Revisión: 6

NO Cesárea